Anda di halaman 1dari 60

MANAJEMEN REHABILITASI UNTUK KOMPLIKASI MIKRO- DAN MAKROVASKULAR KAKI DIABETIK

Dr. Ronald E. Pakasi, SpKFR SMF Rehabilitasi Medik RSUP Fatmawati

PENYAKIT VASKULAR PERIFER


DIABETES MELITUS NEUROPATI PERIFER KOMPLIKASI KAKI DIABETIK MANAJEMEN PEDORTHIK UMUM

MANAJEMEN PEDORTHIK KHUSUS

DIABETES MELITUS
Prevalensi (Indonesia): + 1,5 2,3% penduduk >15 th Komplikasi:
Mikrovaskular: nefropati, retinopati, neuropati Makrovaskular: PJK, stroke, PVP (PAP)

Komplikasi pada tungkai: mempengaruhi struktur muskuloskeletal & performa fungsional

Penyakit Vaskular Perifer


Prevalensi (RSCM): 22% pasien DM Sifat: oklusif / fungsional Onset: iskemia akut / kronik

Fatty Streak

Stable Plaque

Unstable Plaque

Advanced/ Unstable Lesion

PVP pada DM
Hiperglikemia glikasi protein advanced glyaction end products (AGEs) Glikasi protein fungsi protein hilang Protein komplemen regulatorik PD: hCD59 Glikasi inhibisi hCD59 deposit membrane attack complex (MAC) kerusakan dinding PD DM: pbtk antibodi hCD59 fungsi hCD59

Tanda dan Gejala


Penurunan fungsi tungkai Klasifikasi Fountaine
Stage I: asimtomatik Stage II: klaudikasio intermiten
IIa: jarak sebelum onset nyeri >200 m Iib: jarak sebelum onset nyeri <200 m

(kecepatan jalan <3,2 km/jam & jarak tempuh )

Stage III: nyeri saat istirahat Stage IV: gangren, hilangnya jaringan

Klasifikasi ABI
0,91 1,30 = normal 0,70 0,90 = obstruksi ringan 0,40 0,69 = obstruksi moderat (sedang) >0,40 = obstruksi berat >1,3 = non-kompresibel / kompresibilitas buruk

Neuropati Perifer

Polineuropati simetrik generalisata


Sensorik akut Sensorimotor kronik Autonomik

Neuropati fokal dan multifokal


Kranial Trunkal Ekstremitas fokal Motorik proksimal (amyotrophy) CIDP ko-eksisten

[CIDP = chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy)

Tanda dan Gejala

DAMPAK TERHADAP STRUKTUR KAKI PENDERITA DM

Rantai Destruksi pada Komplikasi Diabetes Melitus


Trauma Inflamasi Ulserasi Infeksi Absorpsi Deformitas Disabilitas
Berbagai perubahan: Deformitas Perubahan pola jalan Ulkus Amputasi

Dampak
Kelemahan otot-otot intrinsik kaki (intrinsic minus foot) Atrofi otot-otot intrinsik perubahan posisi relatif MTP dasar patologi deformitas Deformitas tissue breakdown + callous formation perdarahan sub-callus dasar patologi ulkus Deformitas perubahan distribusi tekanan predisposisi ulkus

Deformitas
Hammer toe Claw toe Kaput MT prominens Pes cavus Hallux rigidus Hallux valgus

Degenerasi Charcot
Meliputi: subluksasi & dislokasi sendi fraktur Impuls aferen neuronal protektif proteksi thd trauma destruksi sendi progresif tanpa nyeri Usia >50 tahun (DM lama + neuropati perifer) Sendi weight-bearing (lutut, ankle, kaki)

Perubahan Pola Jalan

(A) Fase heel strike foot-flat (FF): gaya yang menyebabkan deformasi kecil, karena tendon Achilles dalam keadaan kendur. (B) Pada fase midstance (MS), tendon Achilles menegang, sehingga mulai menahan gerakan ke depan dari tibia. (C) Pada fase late stance (sudah terjadi heel-off [HO]), momentum tubuh yang bekerja sepanjang tendon akan cenderung membengkokkan kaki menjadi 2 bagian pada lokasi defek (gaya deformasi).

Ulkus

(A). Kulit utuh, Wagner grade 0. (B). Ulkus superfisial, Wagner grade 1. (C). Ulkus lebih dalam hingga tendon atau tulang, Wagner grade 2. (D). Ulkus dengan abses atau osteomielitis, Wagner grade 3. (E). Gangren pada forefoot, Wagner grade 4. (F). Gangren pada sebagian besar kaki, Wagner grade 5.

Amputasi
Amputasi tunggal atau multipel 86% amputasi dapat dicegah: edukasi pasien & pemberian alas kaki yang tepat Pencetus: perubahan sensitivitas, pergerakan sendi, dan produksi gaya-otot disfungsi Faktor lain: gangguan nutrisi 90% amputasi o.k. gangren (90%), 71% o.k. infeksi (71%), 65% o.k. ulkus yg tidak sembuh

MANAJEMEN PEDORTHIK

Prinsip Umum
Proteksi thd weight-bearing : dini & agresif Lesi forefoot: lebih sedikit memerlukan proteksi Lesi hindfoot: perlu penghindaran-beban absolut (non weight-bearing) pd fase resorptif Sendi Charcot: proteksi WB hingga r menunjukkan penyembuhan ke arah stabilitas tulang

Modalitas Pedorthik Umum


In-depth shoes Inserts protektif Orthosis custom-molded foot Modifikasi sepatu dengan biomekanik yang sesuai
Rocker soles Stabilisator medial atau lateral (buttress) Sol lebar untuk mencakup daerah plantar yang lebih luas Dorsum vamp balloon patches

Sepatu custom-molded shoes dengan orthosis custom-foot

Manajemen Kategori Risiko


Kategori 0
Risiko:
Tdp penyakit yg dpt menyebabkan insensitivitas Masih ada sensasi protektif Belum pernah mendapat ulkus plantaris

Manajemen:
Edukasi dan konseling Proper fitting shoe Proper shoe style

Kategori 1
Risiko:
Sensasi protektif Belum pernah mendapat ulkus plantaris Tidak ada deformitas kaki

Manajemen:
In-depth shoes / proper fit Inserts protektif dan akomodatif

Kategori 2
Risiko:
Sensasi protektif (-) Belum pernah mendapat ulkus plantaris Deformitas kaki (+)

Manajemen:
In-depth shoes / proper fit Orthosis custom foot Rocker soles Sepatu custom (bila mungkin)

Kategori 3
Risiko:
Tidak memiliki sensasi protektif Memiliki riwayat ulkus plantaris (termasuk deformitas & amputasi)

Manajemen:
In-depth shoes / proper fit Orthosis custom foot Rocker soles Sandal custom Extended steel shank (atau bahan carbon fiber rigid) Sepatu custom yang memungkinkan

MATERIAL DAN MODALITAS

Inserts
3 faktor utama: akomodasi, pengurangan shear stress, shock absorption Material: harus kompresibel min ketebalan awal (u/ akomodasi pressure relief) selama gait Material: busa polyethylene selular (Aliplast, Plastazote, Pelite) Busa polyethylene: massa gelembung dalam fase plastik dan fase gas, tdd. ribs / strands & windows

Fisika Bahan
Sistem sel: closed cell vs. open cell pergerakan gas (tidak bebas vs. bebas) Plastazote: sistem closed cell Dinding sel tidak sepenuhnya impermeabel Pada tekanan tertentu gas terdorong keluar Pada tekanan berulang & lama fraktur sel
Windows Strands

Busa polyethylene selular: temperatur cetak rendah, non-toksik, water resistance, tidak menyerap air Plastazote murni: masa kompresi efektif 2 hari Penambahan Poron (PPT) 6 9 bulan Aliplast/Plastazote: + 1 tahun

Berdasarkan konsistensinya:
Lunak: cushioning/akomodasi & me shock absorber Semirigid: cushioning/akomodasi & pressure relief Rigid: (lapisan plastik tunggal) u/ kontrol gerakan kaki abnormal

Sepatu
Bahan harus kulit halus Dapat menyesuaikan permukaan dorsal kaki Memungkinkan modifkasi shoe depth u/ membuat insert akomodatif Pada dorsal forefoot tidak boleh tdp jahitan Sepatu bertali kontrol lebih baik Kaus kaki: acrylic / katun tidak boleh ada jahitan pd bony prominences

Shoe Fitting
Panjang sepatu: jarak + - inchi dari jari kaki terpanjang Lebar ball: saat WB pegang vamp dan jepit bahan atasnya: bila kulit tidak dapat dijepit artinya terlalu sempit.
Ball bagian sepatu terlebar Ukur jarak tumit caput MT 1 & 5 Tekuk sepatu & ulangi pengukuran di atas hasil kedua pengukuran harus mendekati / sama

Panjang heel ball:


Total Contact Casting


Tekanan plantar daerah ulkus o.k. WB tungkai bawah secara keseluruhan Durasi fase stance << o.k. pasien dipaksa melakukan strides pendek Indikasi: ulkus plantaris grade 1 tanpa tanda infeksi Penyembuhan ulkus rata2: 6 minggu Dpt untuk pasien dengan/tanpa PVP

Aplikasi Cast
Pasca casting: ambulasi 33% dari AKS biasa ditingkatkan bertahap 24 jam pertama tidak berdiri / jalan dengan cast Cast I: diganti stl 5-7 hari Cast ke-2 dst diganti tiap 2-3 minggu Hindari pembuatan windows utk observasi ulkus

Cast Shoe - Alternatif


Sepatu cast I: diganti dalam 3 hari Cast ke-2 dst: diulang tiap 10 hari Penyembuhan ulkus dapat << hingga 39 hari Kontraindikasi:
tanda2 infeksi (kemerahan, bengkak, rasa panas, demam) kulit hipotrofik (tipis, tampak berkilat, dan edema)

Posterior Splint Alternatif


Tidak seefektif TCC Bagian posterior tungkai bawah & permukaan plantar kaki ditutup, dan disatukan dengan verband elastis Splint: u/ melindungi permukaan plantar Indikasi:
Terdapat gangguan sirkulasi tungkai Tidak dapat mentoleransi cast

Orthotic Dynamic System Splint


ODS splint: pengembangan metode TCC Custom-molded insert dapat dilepas / dimodifikasi untuk mengurangi tekanan Keuntungan = TCC (+)
ulkus dpt diinspeksi tiap hari pembersihan/perawatan luka atau pergantian kassa/debridemen dapat dilakukan rutin dapat dimodifikasi tiap saat u/ daerah2 bertekanan atau friksi

Aplikasi ODS
Insert: Plastazote/Aliplast yg mengikuti permukaan plantar (+) inchi dari jari Total-contact: bahan fiberglass, bivalved di(+) strap Setelah cast selesai insert dilepas & dimodifikasi untuk mengurangi tekanan pd ulkus, kemudian dipasang kembali Base: rocker bottom Kelemahan ODS: compliance pasien penyembuhan ulkus

Neuropathic Walker
Kombinasi AFO & sepatu bot dng desain seperti TCC Bagian ankle dikunci u/ mengurangi gaya pd sendi Lisfranc dan/atau ankle Indikasi:
sendi Charcot daerah tarsal & ankle penyakit Charcot rekurens ulserasi kronik

Aplikasi Neuropathic Walker


Dapat dipasang & dilepas Insert dapat dilepas & diset u/ mengatur WB daerah plantar / mengikuti daerah2 kulit yg pecah Dasar: rocker sole Sepatu sisi kontralateral: perlu shoe lift Permukaan plantar: akomodatif hindari tekanan pd bony prominences Ujung distal ditambah inchi Pemeriksaan kulit u/ tanda2 kemerahan / pecah harus rutin

Total Contact AFO


Kombinasi AFO (anterior & posterior) yg dibtk di atas total contact insert Indikasi:
Hampir sama dng neuropathic walker Resultan ukuran kaki mendekati normal Trauma midfoot / hindfoot

Tdd. Custom insert yg dapat dilepas, dan dilapisi Plastazote Orthosis kemudian dimuat dalam sepatu (tdk bisa u/ sepatu standar)

Axial-Resist / PTB AFO


Untuk mengurangi gaya pada permukaan WB plantar pedis Transmisikan gaya aksial dari lutut pada cast Indikasi a.l.: calcanectomy, plantar skin graft, ulserasi tumit, & sendi Charcot yg mulai tdp perbaikan Pemakaian + 1 th hingga scr radiologis tanda2 osteopenia perbaikan & terjadi rekonstitusi tulang

Aplikasi PTB AFO


PTB double upright Ankle unit yang dapat disetel Extra-depth shoe Insert akomodatif, steel shank, & roller sole Kontraindikasi: gangguan vaskular popliteal

Short Leg Walkers & Orthopedic Walkers


Indikasi: fraktur pedis & ankle, sprain, kelainan ligamen/otot akut, dan imobilisasi pasca operasi Sifat: non-custom tidak ada total-contact Cukup bermanfaat u/ mengurangi gerakan tungkai dalam walker Fungsi walker dng rocker sole & custom off-loading insert

Prosthosis
Pengganti orthosis u/ komplikasi amputasi, namun bukan kandidat u/ prosthesis Prosthosis dapat membantu transfer & proteksi tungkai Desain prosthosis selalu mrpk desain kreatif (individual) tidak ada 2 prosthosis yang sama

Postoperative Shoe & Cast Shoe


Salah satu alternatif murah u/ off-loading luka/ulkus Jenis: postoperative shoe (rigid sole) / cast shoe (roller sole) u/ akomodasi kaki yang memiliki ulkus & offloading insert Keuntungan: penyesuaian volume verband mudah Kelemahan: fitting kurang sempurna u/ kontrol gerakan kaki

Wedged Shoe
Kontak total pada permukaan plantar, namun mengurangi ground force Sudut sol: memindahkan WB menjauhi daerah ulkus Kontraindikasi:
LGS << u/ menyesuaikan dengan sudut sol Sensasi proprioseptif buruk

Untuk suspensi daerah ulkus off-loading sempurna pada daerah tersebut Forefoot half shoe: daerah bebas tekanan pada forefoot & ulkus pada hallux Heel relief shoe: suspensi tumit tidak terjadi kontak

HalfShoe

Kontraindikasi:
keterbatasan LGS ankle gangguan keseimbangan

gangguan proprioseptif

Perlu penambahan gait aids

MANAJEMEN PEDORTHIK KHUSUS

Ulkus Pedis
Perlu kombinasi dengan modalitas lain (selain orthosis) Terbatas untuk grade 0 2 Grade >3 perlu manajemen operatif

PATOLOGI
Claw toes

JENIS ORTHOSIS
Accomodative insert

APLIKASI
Depth / leather soft toe box

KETERANGAN
Claw toes yang berat akan memerlukan sepatu custom Pasien akan mengurangi WB saat timbul nyeri, sehingga mencegah trauma lebih lanjut Insert tidak memiliki daya korektif, sedangkan akomodasi & relief punya

Grade 0 (sensasi proteksi intak)

Cushion insole

Sepatu dalam ukuran & lebar yang tepat, dengan peredam-kejut (shock absorption)

Grade 0 (sensasi proteksi hilang)

Accomodative dng relief untuk kalus & trauma

Depth shoes

Ulkus grade 1 (superfisial)

Accomodative insert / relief

ODS splint

ODS splint memiliki insert yang dapat dimodifikasi


Cast harus diganti dalam 5-7 hari, kemudian tiap 1-2 minggu

TCC

PATOLOGI Ulkus grade 2 (tendon / tulang)

JENIS ORTHOSIS Accomodative insert / relief

APLIKASI ODS splint

KETERANGAN Mungkin memerlukan reseksi pada daerah penonjolan tulang untuk mencapai penyembuhan setingkat grade 1 Intervensi bedah / medik

Ulkus grade 3 5

Tidak dapat diaplikasikan

Tidak dapat diaplikasikan

Ulkus tumit kronik atau calcanectomy

Neuropathic walker

Tidak memerlukan sepatu

Memerlukan relief tumit pada insert integralnya; serta shoe lift untuk sepatu kontralateral Kontraindikasi untuk gangguan vaskular

PTB orthosis (axial resist AFO)

Memerlukan sepatu besar untuk memuat AFO

Degenerasi Sendi Charcot


Sendi yang sering:
Tarsometatarsal (30%) Metatarsophalangeal (30%) Tarsus (24%) Interphalangeal (4%)

Fase akut: temperatur >5 -100F (+ 2,5 5,50C) Waktu penyembuhan rata-rata:
Hindfoot (12 bulan) Midfoot (9 bulan) Forefoot (6 bulan)

Manajemen
Mempertahankan alignment & minimalisasi deformitas cast Fase akut TCC Cast diganti dlm 1 minggu akomodasi perubahan volume Setelah stabil ganti tiap 2 3 minggu Bila temperatur sudah sama (+30F / +1,50C) weaning splint sepatu

Manajemen
Imobilisasi lama: kaki pada posisi netral (dorsifleksi ankle 00 & inversi 00) u/ mempertahankan fungsi kaki jalan plantar grade Perbaikan (+): double upright PTB orthosis + double adjustable ankle dilekatkan pd sepatu extradepth dng inlay akomodatif, steel shank & roller sole
Orthosis digunakan sedikitnya 1 th

Kaki Parsial
Perlu pemasangan blok mengurangi migrasi kaki parsial & medial / lateral shear Blok hanya untuk amputasi jari ke-1 atau -5 Semua blok
harus memiliki ruang dari lokasi amputasi ke ujung sepatu harus merupakan bagian integral dari insert tidak boleh merupakan tambahan u/ orthosis yang sudah pernah dibuat sebelumnya blok forefoot perlu rigid rocker sole

BENTUK KAKI PARSIAL Amputasi jari 1 atau 5

JENIS ORTHOSIS Insert akomodatif dengan blok jari (toe block) Insert akomodatif tanpa blok atau spacer Insert akomodatif

APLIKASI Depth shoe

KETERANGAN Blok jari akan mengurangi gaya regang (shear) Bila diberikan blok: tekanan rendah yang konstan dapat menyebabkan iskemia Memperbaiki karakteristik weightbearing

Amputasi jari sentral (2,3, atau 4)

Depth shoe

Amputasi distal seluruh jari (transmetatarsal)

Short shoe

Dengan forefoot block

Full-length shoe

Umumnya dipilih pasien amputasi unilateral dengan alasan kosmetik

BENTUK KAKI PARSIAL

JENIS ORTHOSIS

APLIKASI

KETERANGAN

Amputasi Lisfranc

Accomodative dengan forefoot block

Sepatu dengan shank, rocker bottom, dan high top Sepatu dengan shank, rocker bottom, dan high top

Untuk kaki yang pendek, maka masalah suspensi menjadi perhatian utama Untuk kaki yang pendek, maka masalah suspensi menjadi perhatian utama

Amputasi Chopart

Accomodative dengan forefoot block

Neuropathic walker

Tidak memerlukan Custom AFO / boot sepatu Perlu sepatu berukuran besar

TCAFO

Limited prosthesis

Sepatu standar untuk akomodasi

Stasis Vena
Dengan ulkus: Unna Boot Tanpa ulkus: pressure graduated stocking Kompresi umumnya pd tungkai bawah & paha Tekanan kompresi + 30 40 mmHg pada kaki dan pergelangan Hindari peletakan kelim jahitan di atas daerah bony prominence

Simpulan
DM komplikasi mikro- & makrovaskular Komplikasi perubahan struktur muskuloskeletal deformitas amputasi Tujuan utama manajemen pedorthik:
pencegahan primer & sekunder minimalisasi kecacatan meningkatkan/mengembalikan f(X) ambulasi

Tatalaksana kaki diabetik komprehensif (tidak cukup intervensi pedorthik saja)

TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai