Anda di halaman 1dari 27

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS -

Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Status Pernikahan Suku Pekerjaan

: Ny. Y : Perempuan : 55 tahun : Bogor : Menikah : Jawa : PNS

Pendidikan Terakhir : D3 Tanggal Masuk RS : 19 mei 2012

II. ANAMNESA Keluhan Utama: Nyeri pinggang sejak 2 minggu SMRS Perjalanan Penyakit: Pasien merasakan nyeri pada pinggang sejak 2 minggu SMRS. Nyeri terasa seperti ditusuktusuk, hilang timbul dan dirasakan terutama bila pasien mengangkat benda berat, tidur miring ke arah kanan atau kiri, dan berkurang bila pasien duduk atau berbaring. Nyeri tidak menjalar dan tidak terasa baal pada pinggangnya. Pagi hari setelah bangun tidur, terkadang pasien mengalami kaku-kaku pada daerah pinggang dan hilang jika sudah beraktivitas. Pasien juga mengeluh terasa panas pada punggung bagian atas yang dirasakan bila mengangkat beban berat. Pasien mengatakan sering merasa kesemutan pada telapak kaki kanan dan kiri setelah duduk lama. Kesemutan tidak disertai dengan baal. BAK pasien lancar, tidak nyeri dan
1

berwarna kuning jernih. BAB pasien lancar, tidak cair, 1x/hari. Pasien menyangkal pernah jatuh atau cedera pada pinggangnya.
-

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku memiliki riwayat maag sejak 3 tahun yang lalu. Pasien menyangkal memiliki penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal, maupun alergi terhadap makanan maupun obat.

Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki gejala penyakit yang sama sepertinya. Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal maupun alergi terhadap makanan atau obat.

III. STATUS INTERNA SINGKAT 1. Keadaan Umum: Tampak sakit ringan 2. Tanda Vital: a. Kesadaran : GCS E4M6V5

b. Tekanan darah : 120/80 mmHg


c. Nadi d. Suhu e. Pernapasan f. BB g. TB 3. Jantung 4. Paru 5. Abdomen 6. Extremitas

: 80x/menit : 360C : 16x/menit : 60 kg : 162 cm : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) : Datar, supel, bising usus (+) 4x/menit : Akral hangat (+/+/+/+), oedem (-/-/-/-)

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT


-

Emosi dan Afek Proses Berpikir Kecerdasan

: stabil, serasi : baik : baik

V. STATUS NEUROLOGI

Kesan Umum Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5 Pembicaraan Disartri: tidak Monoton Scanning Afasia Kepala Besar Asimetris Tortikolis : normocephali : tidak : tidak : tidak : tidak : tidak

Mask (topeng) : tidak Fullmoon Lain-lain : tidak : tidak

Pemeriksaan Khusus 1. Rangsang selaput otak Kaku kuduk : (-)

Kernig Brudzinski I

: 1350/1350 : -/-

Brudzinski II : -/2. Saraf Otak NI Hyp/anosmia : (-) N II Visus : 6/60 6/60

Campus warna : tidak dilakukan Melihat warna : baik Funduscopi N III, IV, VI Kedudukan bola mata: ortoforia/ortoforia Pergerakan bola mata Ke atas Ke temporal Ke bawah : (+)/(+) : (+)/(+) : (+)/(+) : tidak dilakukan

Ke temporal bawah: (+)/(+) Eksopthalmus Celah mata (ptosis) Pupil Bentuk Lebar Anisokoria : bulat/bulat : 3mm/3mm : tidak : +/+ : (-)/(-) : (-)/(-)

Reaksi cahaya langsung

Reaksi cahaya konsensuil Reaksi akomodasi Reaksi konvergensi NV Cabang motorik Otot masseter Otot temporal Otot pterygoidus int./eks. Cabang sensorik I II III Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensuil N VII Waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Waktu gerak Mengerut dahi Menutup mata Bersiul

:+/+ :+/+ :+/+

: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

: baik : baik : baik : +/+ : +/+

: simetris : simetris : simetris : simetris : simetris

: simetris : simetris : simetris

Memperlihatkan gigi Pengecapan 2/3 depan lidah Hiperakusis Sekresi air mata N VIII Vestibular Vertigo Nistagmus Tinnitus aureum Cochlear Weber Rinne Schwabach N IX, X Bagian motorik : (-)

: simetris : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

: (-) : tidak dapat dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Suara biasa/ parau/ tidak bersuara Kedudukan arcus faring Kedudukan uvula Pergerakan arcus faring/ uvula Detak jantung Bising usus Menelan Bagian sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Refleks muntah Refleks palatum molle N XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala N XII Kedudukan lidah waktu istirahat Atrofi Fasikulasi/tremor : baik : baik

: biasa : simetris : di tengah : simetris : reguler, murmur (-), gallop (-) : (+) : dapat : tidak dilakukan : tidak dilakukan

: tidak dilakukan

: di tengah : tidak : tidak


6

Kekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi: baik 3. Sistem motorik Kekuatan otot Tubuh Otot perut Otot pinggang Gerak Istirahat Lengan M. deltoid (adduksi lengan atas) M. biceps (fleksi lengan atas) Fleksi sendi pergelangan tangan Ekstensi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Tungkai Fleksi artic. Coxae Ekstensi artic. Coxae Fleksi sendi lutut Ekstensi sendi lutut Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari Besar otot Atrofi Pseudoatrofi Respon terhadap perkusi Myoedema Reaksi myotonik Palpasi otot Nyeri : (-)
7

: baik : baik : simetris : simetris : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5

Kedudukan difragma :

: (-) : (-) : (-) : (-)

Kontraktur Konsistensi Tonus otot Tonus otot Hipotoni Spastik Rigid Rebound phenomen Gerakan involunter Tremor Chorea Athetose Myokloni Ballismus Fasikulasi Myokymia Koordinasi Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

: (-) : baik Lengan (-) (-) (-) (-) Tungkai (-) (-) (-) (-)

Torsion spasme: (-)

: baik : baik : tidak dilakukan : baik : baik

Ibu jari kaki-jari tangan Tumit-lutut Pronasi-supinasi Station Romberg test: jatuh ke: tidak 4. Sistem sensorik Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superfisial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan Rasa propioseptif Rasa getar Rasa tekan

Tapping dengan jari-jari tangan: tidak dilakukan

: baik : tidak dilakukan : baik : tidak dilakukan : baik


8

Rasa nyeri tekan Rasa enteroseptif Referred pain 5. Gangguan fungsi luhur Apraksia Alexia Agraphia Fingeranogsia Membedakan kanan dan kiri Acalculia 6. Refleks Refleks tendon/periost Refleks biceps Refleks triceps Refleks patella Refleks achilles Refleks patologik Tungkai Babinski Chaddock Oppenheim Rossolimo Gonda Gordon Schaefer Lengan Hoffman-tromer Leri Mayer 7. SSO : -/: +/+ : +/+ : +/+ : +/+

: baik

Rasa gerak dan posisi lengan tungkai: baik : tidak dilakukan

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Miksi Defekasi Sekresi keringat Salivasi Gangguan vasomotor

: baik : baik : baik : baik : tidak ada

Gangguan tropic kulit, kuku, rambut : tidak ada 8. Columna vertebralis Kelainan lokal Skoliosis Khyposis Khyposkoliosis Nyeri tekan/ketok lokal Gerakan cervical vertebrae Fleksi Ekstensi Lateral deviasi Rotasi Gerakan dari tubuh Membungkuk Ekstensi Lateral deviasi : baik : nyeri : nyeri : baik : baik : baik : baik : (-) : (-) : (-) : (-)

9. Tes Provokasi DS -

Tes Valsava Tes Distraksi Tes Kompresi Naffziger Tes Laseque Tes Patrick

: (-) : (-) : (-) : (-) : 700/700 : (-)


10

Tes Contra Patrick

: (-)

VI. RESUME Pasien wanita usia 55 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggang sejak 2 minggu SMRS. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul dan dirasakan terutama bila pasien mengangkat benda berat, tidur miring ke arah kanan atau kiri, dan berkurang bila pasien duduk atau berbaring. Pasien tidak memiliki halangan pada saat rukuk maupun sujud saat shalat. Nyeri tidak menjalar, tidak terasa baal pada pinggang atau anggota badan lainnya. Pasien juga mengeluh terasa panas pada punggung bagian atas yang dirasakan bila mengangkat beban berat. Pasien mengatakan sering merasa kesemutan pada telapak kaki kanan dan kiri setelah duduk lama. Kesemutan tidak disertai dengan baal. Pasien memiliki riwayat sakit maag sejak 3 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan: Keadaan Umum: Tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tanda Vital: Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi Suhu Pernapasan Status generalis : 80x/menit : 360C : 16x/menit : dalam batas normal.

Status neurologis : GCS E4M6V5 Tanda Rangsang Meningeal: dalam batas normal Saraf kranialis Sistem motorik : dalam batas normal : dalam batas normal

11

Sistem sensorik

: dalam batas normal

Refleks fisiologis : dalam batas normal Refleks patologis : (-) Columna vertebralis: Gerakan dari tubuh Membungkuk Ekstensi Lateral deviasi : baik : nyeri : nyeri

Test provokasi: dalam batas normal

VII.

DIAGNOSIS Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi : Low Back Pain : Vertebra lumbalis : Spondilosis lumbalis dan osteoporosis

12

VIII.
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto rontgen lumbosakral AP-lateral

13

14

IX. PENATALAKSANAAN Non medikamentosa: Edukasi Fisioterapi: o TENS paralumbal kanan dan kiri
o

: hindari faktor resiko dan ubah kebiasaan hidup

Massage paralumbal kanan dan kiri

Medikamentosa:

Analgesik Asam mefenamat 3x500mg Ranitidin 2x150 mg

X. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

15

TINJAUAN PUSTAKA LOW BACK PAIN

I. DEFINISI Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP yang lebih dari 6 bulan disebut kronik. II. ETIOLOGI Penyebab LBP dapat dibagi menjadi: 1. Diskogenik (sindroma spinal radikuler). Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak sarafsaraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan, yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan kompresi akar saraf. 2. Non-diskogenik Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis, yang mengiritasi n. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis, daerah iritasi ataupun

16

pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. iskiadikus (neuritis n. iskiadikus).
III. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko terjadinya LBP adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.
IV. ANAMNESIS

Harus dilakukan anamnesis yang teliti yang biasanya nantinya akan dilengkapi oleh pemeriksaan fisik, disertai pemeriksaan radiologis dan elektrodiagnosis. Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu: 1. Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen. 2. Iritasi pada radiks Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis. 3. Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial. 4. Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang. 5. Nyeri karena iskemia

17

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis. 6. Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi. Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.

18

Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada. Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi secara umum.
V. PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi : Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus. juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
o

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila

ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
o

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai

bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
o

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan

ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
o

Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan

kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

19

Palpasi : Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan.

Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya. Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. Test Provokasi : Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.

20

Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4), dimana tes ini hanya positif pada 73,3% penderita. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP, maka bila tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP. Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP. Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign) : Tes ini dapat menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi, terutama pada lumbal bagian tengah dan atas. Bila tes ini positif, maka dicurigai adanya ketegangan pada radiks L2, L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan mengekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior. Tanda Neri (Neris sign) : bisa ditimbulkan bila pasien membungkuk ke depan dan dikatakan positif bila akan terjadi fleksi lutut pada sisi yang terkena.

21

VI. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari LBP yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Patient Disease or condition Back strain age Location of Aggravating or Quality of pain relieving factors Ache, spasm Increased with Signs Local tenderness, (years) pain 20 to 40 Low back, buttock, posterior Acute disc herniation thigh 30 to 50 Low back to Sharp, shooting Decreased with lower leg paresthesia in with bending or Osteoarthritis or spinal stenosis >50 leg sitting Low back to Ache, shooting Increased with lower leg; often bilateral Spondylolisthesis Any age Back, posterior thigh needles" sensation Ache up an incline; decreased with sitting Increased with Positive straight leg asymmetric reflexes Mild decrease in may have weakness or asymmetric reflexes Exaggeration of the "step off" (defect between spinous processes), tight Ankylosing spondylitis Infection 15 to 40 Sacroiliac joints, lumbar spine Any age Lumbar Sharp pain, spine, sacrum ache Varies Ache hamstrings Morning stiffness Decreased back motion, tenderness over sacroiliac joints Fever, percussive tenderness; may have neurologic abnormalities or Malignancy >50 Affected Dull ache, Increased with decreased motion May have localized
22

activity or bending limited spinal motion

or burning pain, standing; increased raise test, weakness,

pain, "pins and walking, especially extension of spine;

activity or bending lumbar curve, palpable

bone(s)

throbbing pain; recumbency or slowly progressive cough

tenderness, neurologic signs or fever

VII.

TES DIAGNOSTIK

Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. Pungsi Lumbal (LP) : LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal. Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila:
o o o

vertebra dan level neurologis belum jelas kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

23

o kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat

berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus

pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak, dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif.

Elektromiografi (EMG) : Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :


o o o

Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

Elektroneurografi (ENG) Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti Fwave dan H-reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan.

Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP) Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik. VIII. PENATALAKSANAAN

Penanganan konservatif Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional. Harus diberikan penerangan yang jelas tentang perjalanan penyakitnya, tes-tes diagnostik, cara-cara pencegahan, peran pembedahan sehingga pasien dapat menilai keadaan dirinya dan mengerti tindakan yang diambil oleh dokter dengan konsekuensi dari terapi yang dipilih. Dalam penanganan umum penderita diberikan informasi dan edukasi tentang hal-hal seperti: sikap badan, tirah baring dan mobilisasi. Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri yaitu dengan analgetika. Cara pemberian analgetik mengacu
24

seperti pada petunjuk tiga jenjang terapi analgetik WHO. Sering obat yang sesuai untuk penanganan dimulai dengan asetaminofen dan/atau nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID). Untuk LBP akut secara fakta didapatkan bahwa tidak terdapat NSAID spesifik yang lebih efektif terhadap yang lainnya. Medikasi lain yang dapat diberikan sebagai tambahan adalah relaksan otot, antidepresan trisiklik, dan antiepileptika seperti fenitoin, karbamazepin, gabapentin, dan topiramat. Dari segi rehabilitasi, modalitas penanganan penderita HNP tergantung dari stadium dampak dari penyakit tersebut yang dibedakan atas:
o o o

Stadium impairment; fisioterapi Stadium disabilitas; latihan penguatan otot Stadium handicap; analisa sifat pekerjaan dan diikuti penyesuaian cara bekerja/alih pekerjaan.

Penanganan operatif Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
o

Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/intractable/ menetap/ progresif.

o Defisit neurologik memburuk o Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal; setelah terapi konservatif tak berhasil. o Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.

IX.

PROGNOSIS

Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. Menurut Anderson, faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik, usia lanjut, pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak pasti. Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan, penderita nyeri pinggang bawah dengan iskialgia
25

membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia. Dari penelitian Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak, pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan. Alasan penanganan non operatif didukung oleh penelitian secara klinis dan otopsi yang memperlihatkan protrusi dan ekstrusi dari material diskus dapat diabsorbsi dikemudian hari. Dimana 90% dari pasien yang sudah diagnosis definitif herniasi diskus lumbal secara agresif dan medikamentosa. dan radikulopati, adanya kriteria jelas untuk operasi, berhasil ditangani dengan cara rehabilitasi

26

DAFTAR PUSTAKA
1. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisiologi dan

penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167. 2. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354:581-5.
3. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004) Available

from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm . 4. Sidharta P. Anamnesa kasus nyeri di ekstermitas dan pinggang. Sakit pinggang. In: Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta : Pustaka universitas, 1980: 64-75. 5. Fieldman DE, Rossignol M, Shrier I, Abenheim L. Smoking a risk factor for development of low back pain in adolescents. Spine 1999: 24; 2492.
6. Feske SK, Greenberg SA. Degenerative and compressive structural disorders. In: Textbook of

Clinical Neurology. 2nd Ed., Ed. Goetz CG. Philadelphia: Saunders 2003; 583-600.

27