CAPTULO VI

Infecciones Osteoarticulares
JOS BARBERN LPEZ Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Central de la Defensa.Madrid

ARTRITIS INFECCIOSA
Concepto
La artritis infecciosa es una reaccin inflamatoria del espacio articular producida, generalmente, por bacterias de carcter pigeno (artritis sptica), capaces de originar una rpida destruccin del cartlago articular, lo que hace que constituya una urgencia mdica. Bajo este trmino se agrupan varias entidades clnicas que presentan diferencias en su etiologa, patogenia y evolucin.

Etiopatogenia
La artritis por Neisseria gonorrhoeae es hoy poco frecuente en nuestro medio, por lo que la clasificacin que distingua entre artritis gonoccica y no gonoccica en la poblacin sexualmente activa, carece de inters. La etiologa de las artritis infecciosas vara fundamentalmente con la edad y las enfermedades de base del paciente (Tabla 1). Staphylococcus aureus es en la actualidad el microorganismo que con ma201

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Tabla 1. Etiologa de las artritis infecciosas.

Edad menor de 5 aos: Staphylococcus aureus. Streptococcus spp. Haemophilus influenzae del grupo B. Bacilos Gram negativos. Neisseria meningitidis. Edad 5-60 aos: Staphylococcus aureus. Neisseria gonorrhoeae (antecedente de contacto venreo previo). Streptococcus spp. Edad mayor de 60 aos,artropata previa,inmunosupresin,usuarios de drogas por va parenteral Staphylococcus aureus. Bacilos gramnegativos. Streptococcus spp. Antecedente de mordedura: Eikenella corrodens. Fusobacterium nucleatum. Pasteurella multocida. Streptobacillus moniliformis. Antecedente de picadura de garrapata y eritema migratorio: Borrelia burgdorferi. Borrelia garinii. Borrelia azfelii. Artritis crnica: Micobacterias. Hongos. Brucella spp Borrelia burgdorferi . Afectacin poliarticular: Rubola. Parotiditis. Hepatitis B. Coriomeningitis linfocitaria. Neisseria spp Artritis postinfecciosa: Enteritis: Shigella,Yersinia enterocolitica,Campylobacter jejuni,y Salmonella spp. Uretritis: Chlamydia trachomatis. Amigdalitis: Streptococcus pyogenes. 202

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yor frecuencia ocasiona artritis infecciosas en los adultos,incluidos los jvenes sexualmente activos, en los diabticos, en los que padecen artritis reumatoide y en los usuarios de drogas por va parenteral (UDVP). Los bacilos Gram negativos (enterobacterias y sobre todo Pseudomonas aeruginosa) causan un gran nmero de artritis en el adulto, particularmente en ancianos, pacientes inmunodeprimidos, enfermos con alteraciones articulares previas o UDVP. En nuestro medio hay que destacar Brucella spp.,endmica en algunas regiones espaolas. Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni y Salmonella spp. causantes de infecciones intestinales, Chlamydia trachomatis de uretritis y S. pyogenes de amigdalitis y algunos virus (rubola, parotiditis, hepatitis B, coriomeningitis linfocitaria y el VIH) producen artritis reactivas. En el desarrollo de las lesiones interviene el microorganismo productor y sus toxinas, la respuesta inflamatoria y la presin que el lquido articular ejerce sobre el propio cartlago. Las bacterias que llegan a la articulacin proceden,la mayora de las veces, del tor rente circulatorio (artritis hematgena) en el curso de bacteriemias transitorias o persistentes. Tambin pueden alcanzar el espacio articular desde un foco infeccioso prximo seo o de partes blandas (artritis contigua), o ser introducidas directamente por un traumatismo abierto o durante procedimientos diagnsticos o teraputicos. Las artritis reactivas constituyen un tipo particular de mecanismo patognico no totalmente aclarado, relacionadas con una infeccin activa o reciente de otros aparatos o sistemas como el gastrointestinal o genitourinario. Predominan en personas con antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 positivo. El lquido si novial es estril,pero se han aislado antgenos microbianos en el mismo, por lo cual no se ha establecido con seguridad si el origen de la inflamacin articular est mediado inmunolgicamente o se trata de una infeccin crnica.
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Algunas bacterias,como N. gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi o Brucella spp.,son capaces de producir artritis tanto por un mecanismo inmunolgico como por la presencia del microorganismo en el espacio articular, sin que por el momento se conozca la razn de esta variedad patognica.

Diagnstico
El diagnstico de la artritis sptica debe establecerse lo antes posible, ya que un tratamiento precoz permite limitar la lesin cartilaginosa. Es importante hacer la toma de muestras antes del inicio de la antibioterapia. La sospecha clnica (fiebre, dolor, calor, tumefaccin, impotencia funcional, etc.) debe ir seguida del anlisis urgente del lquido articular obtenido mediante artrocentesis,que puede necesitar una gua radiogrfica cuando se trata de la cadera o el hombro. Es importante observar el aspecto macroscpico del lquido y realizar un estudio de laboratorio que incluya recuento celular, bioqumica,investigacin de microcristales, tincin de Gram y cultivo en medios aerobios y anaerobios (positivos en el 50 y 80%, respectivamente, de las artritis spticas no gonoccicas y en el 25% de las gonoccicas. Estos resultados mejoran al introducir el lquido en botellas para hemocultivos). Un lquido turbio y un recuento celular de 50-150 clulas x 109/l con predominio de polimorfonucleares es muy sugerente de artritis sptica. La glucosa en el lquido sinovial suele estar descendida y la concentracin de cido lctico y de LDH elevada, pero se han observado valores similares en casos de artritis inflamatorias.
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La presencia de cristales en el lquido articular nos puede orientar a otra causa, aunque tanto la gota como la pseudogota pueden coexistir con una infeccin articular. En las articulaciones axiales (esternoclavicular, condrocostal, sacroilacas y snfisis pubiana) el acmulo de lquido articular es mnimo, por lo que el diagnstico debe apoyarse en otras exploraciones complementarias como los hemocultivos. La leucocitosis y el aumento de la velocidad de sedimentacin y de la protena C reactiva son hallazgos casi constantes (Figura 1). Figura 1. Procedimiento diagnstico de la artritis sptica.

Sospecha clnica
(Fiebre, dolor, calor, tumefaccin...)

Anlisis bsicos

Puncin articular

Hemocultivos

Pruebas de imagen

Hemograma VSG PCR

Recuento celular Glucosa, protenas, cido lctico, LDH Gram Cultivo Microcristales

Rx simple TC o RM

En las artritis por micobacterias y hongos, adems del estudio del lquido sinovial, se recomienda el cultivo de la membrana sinovial cuya rentabilidad supera el 90%.
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En el caso de sospecha de infeccin gonoccica diseminada es recomendable hacer hemocultivos y cultivos de las lesiones de la piel y de las mucosas supuestamente infectadas,que son las que aportan un mayor porcentaje de casos positivos. Ante una probable enfermedad de Lyme, la serologa puede ayudarnos a confirmar el diagnstico. En la artritis por Brucella spp.,el cultivo del lquido sinovial es positivo en casi la mitad de los casos y la serologa es muy til para el diagnstico. La radiografa convencional tiene poco valor en el diagnstico por la tardanza en mostrar alteraciones. Inicialmente slo puede apreciarse el aumento de las partes blandas y el ensanchamiento del espacio articular. A partir de la primera semana empiezan a aparecer erosiones seas, zonas de osteolisis y esclerosis reactiva. La ecografa detecta derrames articulares en la cadera que no se aprecian en la exploracin clnica. La tomografa computadorizada (TC) es de gran ayuda para la obtencin de lquido sinovial de las articulaciones axiales y junto con la resonancia magntica (RM) pueden mejorar la sensibilidad y la especificidad en el diagnstico (Figura 1). El diagnstico de las artritis reactivas es clnico y no existe ninguna prueba complementaria que permita realizarlo con certeza absoluta. El estudio del lquido sinovial con cultivo estril y 1030 clulas x 109/l ayuda a hacer el diagnstico diferencial con la artritis sptica y la artritis por cristales. Los cultivos de heces y exudados vaginales y uretrales, los estudios serolgicos y la determinacin del antgeno HLA B-27 pueden resultarnos tiles para apoyar el diagnstico de artritis reactiva.
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Tratamiento
El tratamiento de la artritis sptica comprende el drenaje, la administracin de antimicrobianos,la inmovilizacin y la rehabilitacin. El drenaje del lquido articular reduce los productos proinflamatorios y la presin intraarticular, tan deletreos para el cartlago articular. Por esta razn,la actitud teraputica emprica inicial debe incluir el mximo drenaje posible mediante puncin evacuadora o incluso por artroscopia o artrotoma si el diagnstico es firme. La artrotoma puede ser necesaria en las articulaciones profundas como la cadera,en artritis crnicas,en infecciones por bacilos Gram negativos o clostridios,o si existe una enfermedad articular previa. El uso de punciones repetidas debe reservarse para casos seleccionados: evolucin clnica corta,infecciones producidas por microorganismos poco pigenos y en los que el lquido es fluido y de fcil evacuacin. La eleccin emprica de la antibioterapia se basar por una parte en la tincin de Gram del lquido articular y por otra en las caractersticas del husped (Figuras 2 y 3). La confirmacin microbiana debe hacer reconsiderar la antibioterapia instaurada, buscando la adecuacin con el microorganismo aislado y su sensibilidad antimicrobiana in vitro.

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Figura 2.Tratamiento antibitico sin tincin de Gram o Gram negativo.

Sospecha clnica de artritis sptica

< 5 aos Adulto sin contacto venreo Adulto con contacto venreo >65 aos o inmunodeprimido UDVP* Amox-clav o cefa 2-3 Cloxacilina o cefa 1 o 2 Ceftriaxona Cloxacilina + cefa 3 Cloxacilina + gentamicina

Sospecha clnica de gonococia sistmica Antecedente de mordedura

Ceftriaxona

Amoxcilina-clavulnico
*UDVP:usuarios de drogas va parenteral

Figura 3.Tratamiento antibitico con tincin de Gram y/o cultivo positivo.

Tincin Gram
Cocos Gram (+) Cloxacilina Cefa 1 o 2 Amoxicilina+ clavulnico Vancomicina Teicoplanina Ceftriaxona Piperacilina-tazobactam Cefa 3 o 4 Aztreonam Carbapenmicos Fluorquinolona Antibitico segn sensibilidad

Cocos Gram (-)

Bacilos Gram (-)

Cultivo
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+ (90%)

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Para el tratamiento de la infeccin estafiloccica, la cloxacilina a dosis altas por va endovenosa es de eleccin.En los casos de artritis sptica estafiloccica nosocomial debe tenerse presente el problema de la resistencia a la meticilina y puede requerir un tratamiento con vancomicina u otras alternativas, como linezolid. En las artritis por bacilos Gram negativos son tiles los betalactmicos (piperacilina-tazobactam, las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin, los carbapenmicos y las fluorquinolonas (levofloxacino y ciprofloxacino), que tienen la ventaja de su administracin intravenosa y oral y la posibilidad de terapia secuencial. En las infecciones producidas por P. aeruginosa es aconsejable inicialmente la asociacin de un betalactmico (piperacilina-tazobactam,cefepima, ceftazidima o un carbapenmico) y un aminoglucsido (gentamicina o amikacina), si no hay contraindicaciones, para obtener un efecto sinrgico e intentar reducir el desarrollo de resistencias. Si los cultivos son negativos,pero el recuento celular en el lquido articular es mayor de 50 clulas x 109/l y se han excluido otras enfermedades reumticas, o bien no se dispone de recuento celular y existe una alta sospecha clnica, el diagnstico debe mantenerse y, por tanto, el tratamiento antibitico. En los casos restantes con cultivos negativos, el diagnstico debe considerarse poco probable y, por tanto, retirarse el tratamiento antibitico si se haba iniciado empricamente. La duracin recomendada de la antibioterapia depende del tipo de microorganismo implicado, las caractersticas del husped y la evolucin clnica observada.Las infecciones por N. gonorrhoeae o N. meningitidis suelen curar en 7 a 10 das, las producidas por Streptococcus spp o Haemophilus spp, en 2 a 3 semanas y las ori209

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ginadas por S. aureus o bacilos Gram negativos requieren un mnimo de 4 semanas.Estos periodos deben alargarse a 6 semanas ante la sospecha de osteomielitis acompaante. Las artritis por micobacterias y hongos deben recibir el mismo tratamiento que el establecido para la infeccin por estos patgenos en otras localizaciones. Lo mismo ocurre con las artritis que aparecen en el curso de la enfermedad de Lyme y en la brucelosis. En el caso de la infeccin gonoccica diseminada,el tratamiento inicial de eleccin es la administracin parenteral de cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima). Las artritis reactivas pueden tratarse sintomticamente con antiinflamatorios no esteroideos,pero es controvertido el papel de los antibiticos. La inmovilizacin de la articulacin en posicin funcional es muy til para disminuir el dolor y la inflamacin.Pasada la primera semana,cuando la situacin inicial est controlada,debe iniciarse la rehabilitacin mediante movimientos pasivos. La hospitalizacin del paciente depende de la gravedad, de los factores de riesgo y de las condiciones psicosociales; no obstante, como norma general, es conveniente a todas las artritis spticas.

Bibliografa recomendada
Barbern J, Gomis M. Tratamiento de las artritis infecciosas. En: Garca Snchez JE,Lpez R,Prieto J.Antimicrobianos en Medicina.Prous Science, Barcelona 1999; 517-523. Carreo Prez L.Artritis spticas en las ltimas dcadas.Rev Clin Esp 1997; 197:537-539. Guerrero A,Ariza J,Gomis M,et al.Infecciones osteoarticulares y de partes blandas.En: Aguado JM,Almirante B, Fortn J.Eds.Protocolos clnicos de la SEIMC. http://www.seimc.org/protocolos/clinicos/index.htm 210

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Goldenberg DL.Bacterial arthritis.Curr Opin Rheumatol 1995;7: 310-314. Ryan MJ,Kavanaugh R,Wall PG,et al.Bacterial joint infectious in England and Wales:analysis of bacterial isolates over a four year period.Br J Rheum 1997; 36:370-373. Shirtliff ME,Mader JT.Acute septic arthritis.Clin Microbiol Rev 2003; 15:527544. Sibilia J. Limbach FX. Reactive arthritis or chronic infectious arthritis? Ann Rheum Dis 2002; 61:580-587. Smith JW. Piercy EA.Infectious arthritis.Clin Infect Dis 1995;20:225-231.

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OSTEOMIELITIS
Concepto
La osteomielitis es una infeccin de la cortical y medular del hueso, generalmente de origen bacteriano, aunque puede estar producida por cualquier microorganismo. La clasificacin se puede hacer segn un gran nmero de criterios (etiologa,patogenia,localizacin, evolucin, etc.), pero las ms utilizadas son la patognica de Waldvogel, que considera tres clases: hematgena, por contigidad y asociada a insuficiencia vascular (Tabla 1); y la de Cierny y Mader que establece doce grupos combinando la localizacin anatmica y la situacin del husped, y cuyo propsito es estandarizar el tratamiento.

Tabla 1. Clasificacin patognica de la osteomielitis y factores predisponentes.

Hematgena UDVP Dilisis Inmunodeprimidos Otras infecciones Contigidad Fracturas abiertas Infeccin partes blandas lceras de decbito Ciruga Insuficiencia vascular Pie diabtico

UDVP:usuarios de droga por va parenteral.

Etiologa
Staphylococcus aureus es el agente causal que con mayor frecuencia infecta el tejido seo. Los bacilos Gram negativos tienen una gran incidencia en las osteomielitis postquirrgicas,postraumticas, de evolucin crnica, muy manipuladas y de desarrollo nosocomial,donde el 20-40% de los casos suelen ser polimicrobianos.
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Pseudomonas aeruginosa est principalmente vinculada a los UDVP a las heridas por puncin en los pies, a las infecciones de , la herida quirrgica, as como a las de las extremidades inferiores de los diabticos. Staphylococcus epidermidis se asocia con la presencia de material de implante . La participacin de anaerobios probablemente sea ms alta de lo considerado, debido al incorrecto transporte y procesamiento de las muestras,siendo conveniente sospechar su participacin,aunque no se aslen,en las osteomielitis de los huesos de la cara y en los pies de los diabticos.

Diagnstico
El diagnstico clnico debe ser precoz para evitar el paso a la cronicidad,lo cual es determinante desde el punto de vista pronstico de la infeccin. Las manifestaciones clnicas (dolor, fiebre, etc.) y las alteraciones biolgicas (leucocitosis, aumento de VSG y PCR) carecen de especificidad en las formas agudas. La radiografa simple es de poca ayuda en los primeros das ya que las alteraciones seas iniciales no aparecen, al menos, antes de una semana. Las tcnicas gammagrficas detectan en los primeros das la infeccin con una elevada sensibilidad (90%), pero slo una aceptable especificidad (73%) por la posibilidad de falsos positivos y negativos. El 99mTc MDP es el radiotrazador ms empleado y en las fases 3 y 4 permite diferenciar las lesiones seas de las de partes blandas.La asociacin con citrato de 67Ga mejora la especificidad y es til en el control del tratamiento.
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Otras tcnicas,como los leucocitos marcados con 111In o 99mTc HMPAO, parecen ser ms especficas. La TC y la RM superan a las anteriores pruebas en todos los aspectos, ya que tienen una excelente resolucin y revelan edema,dao medular, reaccin periostal, destruccin cortical y afectacin de las partes blandas, aun cuando la radiografa simple y la gammagrafa son todava normales. No obstante, en la TC es comn la degradacin de la imagen por artefactos debidos al hueso o al metal, y la RM est contraindicada cuando el paciente porta cuerpos extraos de tipo ferromagntico.A pesar de la disponibilidad de todo este conjunto de tcnicas diagnsticas, a veces es necesaria la confirmacin histopatolgica mediante fragmentos seos obtenidos durante la ciruga o por biopsia (Algoritmo 1). En el diagnstico microbiolgico, las nicas muestras fiables para el aislamiento del agente causal son el tejido seo obtenido por biopsia o en el acto quirrgico, el material extrado por puncin de abscesos cerrados y los hemocultivos. Las tomas de lceras o fstulas son a menudo engaosas, ya que pueden corresponder a una infeccin superficial o a una contaminacin. El valor predictivo positivo del exudado de la fstula es aproximadamente del 50% y algo superior para S. aureus. La determinacin del verdadero agente causal y su sensibilidad es esencial para hacer un correcto tratamiento antimicrobiano (Algoritmo 1).

Tratamiento
Est condicionado por el tipo evolutivo de osteomielitis.La aguda es meramente un proceso infeccioso supurativo con edema, congestin vascular y trombosis de pequeos vasos que conducen a la micronecrosis y puede ser tratada slo con antibiticos.
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Algoritmo 1. Diagnstico de la osteomielitis

DIAGNSTICO CLNICO DIAGNSTICO MICROBIANO

Manifestaciones clnicas agudas Rx simple

Cultivo

Hemocultivo

Cultivo absceso

(+) (-) Gammagrafa sea

(+) (-) Tomografa computadorizada y/o resonancia magntica

(+) (-) Biopsia sea

Por el contrario, la cronificacin (ms de dos semanas de evolucin) supone la adicin de isquemia con macronecrosis, zonas desvitalizadas y secuestros, y va a necesitar una actuacin quirrgica,adems de los antibiticos para la curacin. La osteomielitis aguda requiere un tratamiento precoz emprico, previa recogida de muestras adecuadas, para evitar la cronificacin.Una vez conocido el agente causal se modificar de acuer215

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do a su sensibilidad. En la osteomielitis crnica es preferible aguardar a conocer el diagnstico etiolgico. La duracin de la antibioterapia no debe ser inferior a las 4 a 6 semanas. En las infecciones por S. aureus sensibles a meticilina, cloxacilina es el antibitico de eleccin. En caso de alergia a los betalactmicos se puede usar cotrimoxazol, clindamicina o levofloxacino con o sin rifampicina.Si la osteomielitis est producida por estafilococos resistentes a meticilina se deben emplear glucopptidos, cotrimoxazol o combinaciones de fluorquinolonas y rifampicina. La terapia secuencial intravenosa-oral se puede hacer en la mayora de las ocasiones,excepto con los glucopptidos,aunque la presentacin intramuscular de teicoplanina y su dosis nica diaria han permitido mantener tratamientos ambulatorios prolongados con escasos efectos adversos. Linezolid es un nuevo frmaco activo sobre estos estafilococos y los que, adems, son resistentes a los glucopptidos. Alcanza unas concentraciones seas elevadas (60%) y se puede administrar por va intravenosa y oral, lo que permite hacer terapia secuencial. El principal inconveniente es la aparicin de trombopenia en tratamientos prolongados (Tabla 2). En el caso de los bacilos Gram negativos aerobios o facultativos y en la formas polimicrobianas,son muy tiles las cefalosporinas de tercera o cuarta generacin,las penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas, los carbapenmicos y aztreonam. Piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepima y los carbapenmicos tienen actividad sobre P. aeruginosa, por lo que estaran indicadas en los UDVP, inmunodeprimidos y en las infecciones localizadas en los pies de los diabticos.Las fluorquinolonas tienen la ventaja de la terapia secuencial (intravenosa-oral) y permitir
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tratamientos ambulatorios, total o parcialmente. Sin embargo, las tasas de resistencia en algunos microorganismos como P. aeruginosa, obliga a usarlas con sensibilidad demostrada y a vigilar la seleccin de cepas resistentes (Tabla 2).

Tabla 2.Tratamiento antimicrobiano en la osteomielitis .

S. aureus SM Staphylococcus RM Cloxacilina Cotrimoxazol Clindamicina BGN Anaerobios Penic + inhi. asas Amoxi-clavulnico Piper-tazobactam Carbapenmicos Imipenem Meropenem Clindamicina Metronidazol

Glucopptidos Cefalosporinas 3 G Teicoplanina Cefotaxima Vancomicina Ceftriaxona Cotrimoxazol o Levofloxacino + Rifampicina Linezolid? Cefalosporinas 4 G Cefepima Fluorquinolonas Ciprofloxacino Ofloxacino Levofloxacino Penic + inhi. asas Amoxi-clavulnico Piper-tazobactam Aztreonam Carbapenmicos Imipenem Meropenem

Penic + inhi. asas:penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas. amoxi-clavulnico:amoxicilina clavulnico.Piper-tazobactam:piperacilina-tazobactam. SM:sensible a meticilina.RM: resistente a meticilina.BGN:bacilos Gram negativos.

Los aminoglucsidos no son recomendables en esta situacin si tenemos en cuenta que el foco de infeccin tiene un pH cido, un potencial redox bajo y una tensin de oxgeno reducida,condiciones que inactivan a estos antibiticos.
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PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

La ciruga est generalmente indicada en las osteomielitis crnicas y suele ser opcional en las formas agudas. Su finalidad es eliminar los tejidos desvitalizados,obliterar los espacios muertos y lograr la estabilidad funcional.La eleccin del momento oportuno y la tcnica ms apropiada tambin tiene una gran importancia. La hospitalizacin es necesaria en los pacientes con osteomielitis aguda para inicio de una terapia por va pare n t e r a l .E n las crnicas slo es preciso si hay que hacer manipulaciones quirrgicas o la antibioterapia slo se puede realizar por va intravenosa.

Bibliografa recomendada
Aliabadi P, Nikpoor N. Imaging osteomyelitis. Arthritis & Rheumatism 19 9 4 ;3 7 : 617-622. Barbern J, Rolln E. Fluorquinolonas en el tratamiento de la osteomielit i s .E n : Picazo JJ, Bouza E (eds). Infeccin 2002. Servisistem 2000 SL. Bilbao 2002; 71-81. Cierny D, Mader JT. Adult chronic osteomyelitis. Orthopaedics 1984; 7: 1557-1564. Gomis Gaviln M, Ledesma Martn-Pintado F, Lpez Snchez F. Tratamiento de la osteomielitis crnica. An Med Intern 1995; 12 (Supl. 1): 115-121. Javaloyas de Morlins M, Monreal Portella M. Tratamiento antibitico por va oral de la osteomielitis bacteriana del adulto: resultados tras dos aos de seguimiento. Med Clin (Barc) 1999; 113 :4 8 8 - 4 8 9 . Lew DP, Waldvogel FA .O s t e o myelitis. N Engl J Med 19 9 7 ;3 3 6 :9 9 9 -1007. Mader JT, Shirtliff M, Calhoun JH. Staging and staging application in osteomyelitis. Clin Infect Dis 19 9 7 ;2 5 : 1303-1309.

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Infecciones Osteoarticulares

Rissing JP.Antimicrobial therapy for chronic osteomyelitis in adults: Role of the quinolones. Clin Infect Dis 19 9 7 ;2 5 : 1327-1333. Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects (First of three p a rt s ) .N ew Engl J Med 19 7 0 ;2 8 2 : 198-206.

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PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

INFECCIN DE PRTESIS ARTICULAR

Concepto
En las infecciones de prtesis articulares hay que distinguir la del implante, la de la interfase implante-hueso y la del propio hueso que rodea al cuerpo extrao. Su clasificacin es de tipo cronolgico basada en el tiempo que tarda en aparecer la infeccin tras la ciruga. Aunque los tiempos no estn totalmente definidos,en general se acepta como: 1. Infeccin precoz:la que aparece en el primer mes. 2. Infeccin intermedia: la que sucede entre el segundo y sexto mes. 3. Infeccin tarda:la que tiene lugar a partir del sexto mes.

Etiopatogenia
En la etiologa de estas infecciones predominan los cocos Gram positivos (50% de los casos),en particular los del gnero Staphylococcus. Aunque tambin hay un nmero importante de casos por bacilos Gram negativos (enterobacterias y P. aeruginosa) y anaerobios. La infeccin se suele originar durante el acto quirrgico a partir de la flora cutnea del propio paciente, del personal que interviene en la ciruga y del medio ambiente del quirfano, suponiendo ms del 60% de los casos. El resto se produce por bacteriemias desde un foco distante, por contigidad desde uno vecino, por implantacin directa en un procedimiento diagnstico o teraputico y, ms raramente, por
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infecciones quiescentes del hueso previas al implante que se reactivan por el traumatismo que conlleva su colocacin.

Diagnstico
El diagnstico de estas infecciones slo es seguro cuando existen fstulas por las que sale supuracin procedente de la articulacin o ante la presencia de pus en la apertura quirrgica de la cavidad articular afectada (Algoritmo 1). Las manifestaciones clnicas,los datos de laboratorio y las pruebas de imagen slo sugieren la infeccin, pero ninguno de ellos la afirma por s mismo. La fiebre es poco frecuente y los signos inflamatorios locales (eritema,calor e induracin de la piel) pueden ser ms o menos manifiestos,dependiendo de la localizacin de la prtesis.Su presencia tiene tanto ms valor predictivo de infeccin en la medida en que se presenten como una manifestacin tarda y no inmediatamente postoperatoria. La leucocitosis y el aumento de la VSG y PCR tampoco son especficos. Aunque en la mayora de los pacientes la VSG y la PCR suelen volver a la normalidad dentro de las 3 semanas siguientes a la intervencin,su elevacin puede persistir hasta un ao despus. Su valor se incrementa cuando se descartan otras enfermedades inflamatorias. La radiografa simple no es til para hacer un diagnstico precoz de la infeccin, pues los signos ms caractersticos (radiotransparencia de la interfase cemento-hueso mayor de 2 mm, ostelisis periprotsica, reaccin periostal y modificaciones en la posicin de los elementos del implante) tardan en mostrar221

PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Algoritmo 1. Manejo de infecciones agudas asociadas

a las prtesis articulares infectadas.
Dolor, fiebre y piel enrojecida, caliente e indurada

Supuracin

No supuracin

Ecografa

Lesin drenable

Lesin no drenable

Desbridamiento quirrgico

Aislamiento e identificacin del microorganismo

Diagnstico etiolgico con puncin

Tratamiento especfico o emprico*

Curacin Estabilidad del implante

Recurrencia o aflojamiento

Retirada de prtesis

*En caso de no aislamiento del microorganismo causal

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se al menos 6 meses y son los mismos que aparecen en el aflojamiento, por lo que ni siquiera permite hacer la distincin entre ambos procesos. La gammagrafa sea con 99mTc-MDP (tecnecio 99 metaestable metiln difosofonato) tiene una gran sensibilidad pero carece de tanta especificidad ya que no distingue entre infeccin y aflojamiento, y es positiva en al menos los 6 primeros meses tras la intervencin en ausencia de complicaciones. Los leucocitos marcados con In111 o 99mTc HMPAO (tecnecio 99 metaestable hexametilpropilenamina oxima) slo mejoran la sensibilidad y son relativamente insensibles a las infecciones de bajo grado. La utilidad de la gammagrafa sea radica en su alto valor predictivo negativo, por lo que la ausencia de captacin es muy indicativa de que no haya infeccin.La ecografa permite la localizacin de hematomas y abscesos,y sirve de gua para la aspiracin percutnea con una aguja. La TC y la RM no son gran utilidad en el diagnstico de estas infecciones. El diagnstico microbiolgico se basa en la tincin de Gram (positiva slo en una cuarta parte de los casos) y, fundamentalmente en el cultivo del material obtenido de la articulacin afectada, bien por puncin-aspiracin o tras apertura quirrgica. El valor predicativo positivo aumenta cuando se asla el mismo microorganismo en ms de tres muestras.No se aconsejan cultivos de la secrecin eliminada por las fstulas.Las biopsias intraoperatorias parecen tener una elevada sensibilidad y especificidad (mayor del 90%). El criterio de infeccin se basa en el hallazgo de ms de cinco polimorfonucleares por campo de 400 aumentos en cinco campos diferentes.

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PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tratamiento
El tratamiento es mdico y/o quirrgico, dependiendo de la estabilidad de la prtesis y del tipo evolutivo de la infeccin (Tabla 1). La ciruga basada en el recambio de la prtesis, en uno o dos tiempos, est indicada siempre que el implante no est anclado y en la mayora de la infecciones intermedias y tardas. La prtesis nueva debe ser fijada con cemento impregnado de antibiticos. Si el recambio se hace en dos tiempos, entre la retirada y el reimplante, se aconseja un tratamiento antimicrobiano acorde a la sensibilidad del microorganismo causal durante 4 a 6 semanas. El tratamiento antimicrobiano con conservacin de la prtesis slo se debe llevar a cabo siempre que sta sea funcional. Se aconseja en las infecciones precoces, en las de aparicin tarda con diagnstico precoz y en algunas de las intermedias,donde la ciruga no se pueda realizar. En el tratamiento emprico inicial siempre hay que cubrir los estafilococos resistentes a meticilina con un glucopptido, siendo preferible teicoplanina por su fcil manejo y la mayor concentracin que alcanza en el hueso. Los mejores resultados se han obtenido en las infecciones estafiloccicas con pautas orales prolongadas (6 a 9 meses) basadas en la administracin de una fluorquinolona o cotrimoxazol y rifampicina, siempre que el estafilococo no sea resistente a estos antibiticos. En los dems microorganismos,el antibitico se basa en el estudio de su sensibilidad (Tabla 1). La hospitalizacin siempre es necesaria en las infecciones precoces y tardas con deteccin rpida para evaluacin y tratamiento antibitico intravenoso inicial. Las infecciones intermedias y dems tardas slo precisan ingreso si se va a realizar una actuacin quirrgica.
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Infecciones Osteoarticulares

Tabla 1.Tipos de tratamiento y sus indicaciones.

1. Antibioterapia prolongada + desbridamiento Infecciones precoces,algunas intermedias y tardas con prtesis estable: A) Infeccin por estafilococos. Fluorquinolona (levofloxacino, ofloxacino o ciprofloxacino) + rifampicina Cotrimoxazol + rifampicina. B) Infeccin por otros cocos Gram positivos,BGN o anaerobios. Segn la sensibilidad del microorganismo. 2. Retirada de prtesis + implante Infeccin intermedia con prtesis aflojada y la mayora de las tardas: A) Un tiempo (antibitico en cemento antibioterapia sistmica). B) Dos tiempos (antibioterapia sistmica segn etiologa iv 4-6 semanas entre retirada y reimplante).

Bibliografa
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