LAPORAN KASUS

Oleh : Lia Novianty Pongkala 05.48862.00263.09

Pembimbing : dr. Dalidjo, Sp. KJ

Lab/SMF KESEHATAN JIWA Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda 2011

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Pemeriksaan dilakukan pada hari Jumat, 25 April 2011 pukul 21.00 WITA, di IGD Atma Husada Mahakam Samarinda. Sumber heteroanamnesis dengan ibu pasien dan autoanamnesis dengan pasien sendiri.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Status Perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Dikirim oleh : Tn. I : Laki-laki : 48 tahun : Belum Kawin : Islam : Banjar : SD (tidak tamat sampai kelas 2 SD) : Jaga Malam (Wakar) : Jl. R.E. Martadinata Gg. Tukang : Keluarga Pasien

STATUS PRAESENS 1. Status Internus Keadaan Umum Kesadaran : rapi, kooperatif, tenang : CM, orientasi (+) baik waktu, nama dan tempat, atensi (+).

Vital Sign a. Tekanan Darah b. Nadi c. Pernapasan d. Suhu Bentuk Badan Sistem Kardiovaskular Sistem Respiratorik Sistem Gastrointestinal Kelainan Khusus : 130/90 mmHg : 84 x/menit : 24 x/menit : 36,70C : Astenikus : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan

2. Status Neurologikus Urat saraf kepala Gejala Rangsang Selaput Otak Tekanan Intra Kranial TIK Mata a. Gerakan b. Persepsi c. Pupil d. Diplopia e. Visus : Normal : Normal : Isokor : Tidak ada : 6/6 : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ada : Tidak ada tanda-tanda peningkatan

3. Status Psikiatrikus Alloanamnesis Diperoleh dari Usia Alamat : Ny.M : 68 Tahun : Jl. RE. Martadinata Gg.Tukang No.50 RT.11 Samarinda Pekerjaan Hubungan dengan Pasien : IRT : Ibu pasien

Sebab Utama Masuk Rumah Sakit : Berteriak-teriak

Riwayat Penyakit Sekarang : Heteroanamnesa: Pasien berteriak-teriak dan marah-marah ketika malam sebelum masuk rumah sakit, pasien juga sempat membakar serbet dengan obat nyamuk sehinggan membuat panik keluarga pasien. Sejak 1 minggu ini pasien susah tidur dan nafsu makannya berkurang. Hal ini terjadi karena pasien merasa akan ada polisi yang akan menangkapnya. Sebelumnya selama 8 bulan ini, pasien telah merasakan hal yang serupa, yaitu sering merasa akan ada polisi yang akan selalu menangkapnya, hal ini disebabkan karena pada bulan September 2010 pasien pernah dipaksa oleh polisi untuk mengaku bahwa pasien merupakan pelaku pembunuhan yang dilihatnya pada saat malam itu. Semenjak kejadian itu pasien

menjadi orang yang pemurung, jarang keluar dari kamarnya, tidak mau bekerja lagi, serta pasien sering merasa ketakutan, dan pernah suatu hari keluarga pasien menemukan baygon cair yang berserakan di kamar pasien, namun ketika ditanya pasien menyangkal bahwa dirinya akan bunuh diri.

Riwayat Penyakit Dahulu : Trauma Kepala (-), Kejang (-), Typhod (-). Konsumsi alkohol (+), obat-obatan (-)

Gambaran kepribadian : Pasien adalah orang yang pendiam dan cenderung tertutup.

Riwayat Pendidikan di Sekolah :

Pasien tidak lulus SD, hanya sampai kelas 2 SD.

Pasien tidak bisa baca tulis

Riwayat bekerja : Pasien bekerja sebagai penjaga malam disekitar lingkungan rumahnya selam 23 tahun. Riwayat Perkawinan : Pasien belum menikah sampai saat ini Riwayat Sosial-ekonomi Keluarga : Termasuk golongan keluarga yang menengah ke bawah.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

Riwayat Religius :

 Pasien berasal dari keluarga yang beragama Islam sejak kecil. Pasien tidak pernah mau disuruh belajar mengaji. Pasien tidak pernah beribadah dan sholat. Hubungan dengan keluarga Pasien merupakan anak keempat dari sebelas bersaudara dan tinggal bersama orang tua. Ayah pasien adalah seorang pedagang, dan telah meninggal saat pasien berumur 25 tahun. Ibu dominan dalam mengasuh pasien dari kecil dan merupakan ibu yang perhatian terhadap anak-anaknya. Saat ini pasien masih tinggal bersama ibu dan seorang adik laki-lakinya.

Genogram

Pasien

Autoanamnesis :

Pasien merasa tidak sakit apa-apa dan tidak tahu alasan mengapa keluarganya mengantar ke RS. Atma Husada. Namun pasien mengakui bahwa dirinya sering menyendiri di rumah. Pasien mengatakan bahwa ada seorang lakilaki yang berbisik padanya, memberitahu pasien bahwa polisi dan tentara sebanyak 1 kompi akan dating menagkap dia. Bisikan itu muncul tiap hari dan membuat pasien selalu ketakutan. Namun pasien tidak pernah melihat orang atau bayang-bayang yang berbisik padanya.

1. Penampakan Umum 2. Sikap dan Kelakuan 3. Kontak Verbal 4. Reaksi Emosional 5. Keadaan Afektif 6. Preokupasi Utama 7. Gagasan Rasa Bersalah 8. Pandangan Masa Depan

: Rapi. : Tenang, kooperatif : Verbal (+), Visual (-) : stabil : Normal : (-) : (-) : Pasien berpandangan bahwa hukum di

Indonesia sudah tidak adil lagi. 9. Orientasi 10. Kehilangan Minat 11. Penurunan Aktivitas 12. Tentumen Suicide 13. Tidur Terganggu 14. Nafsu Makan : Tempat (+), waktu (+), orang (+) : (+) : Menurun : (+) : (+) : Menurun

15. Badan Lemah Intelegensia : 1. Taraf Pendidikan 2. Keadaan Intelek

: (-)

: Tidak lulus SD : Kesan kurang

3. Kemampuan Menyampaikan Pendapat : Kesan cukup 4. Pengertian Tentang Diri : Mengingkari diri sedang sakit.

IKTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

1. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Tingkah Laku Perhatian Inisiatif Ekspresi Wajah Verbalisasi Kontak Psikis 2. Keadaan Spesifik a. Keadaan afektif i. Stabilitas ii. Pengendalian iii. Arus Emosi iv. Demensi : Stabil : Mudah diarahkan : Stabil : (-) : CM : Kooperatif : Tenang : (+) : (+) : Normal : Normal : ada

b. Keadaan dan Fungsi Intelek i. Daya Ingat : Kesan Normal

ii. Daya Konsentrasi : Normal iii. Orientasi : tempat (+), waktu (+), orang (+)

c. Keadaan Sensasi dan Persepsi i. Ilusi : (-)

ii. Halusinasi

: auditorik (+)

d. Keadaan Proses Berfikir i. Kecepatan ii. Mutu iii. Isi : Cepat : Koheren : Waham kejar (+)

e. Kelainan Instiktuil dan Perbuatan i. Kegaduhan Umum : (-) ii. Psikomotor : Dalam batas normal

iii. Pemeriksaan lain-lain : Tidak dilakukan.

3. Diagnosis : Depresi Berat dengan gejala Psikotik (F.32.3)

Formulasi Diagnosis Seorang pasien pria, usia 48 tahun, suku Banjar, beragama Islam, belum menikah, pendidikan terakhir tidak lulus SD, bekerja sebagai wakar, tinggal di Jl. RE. Martadinata Samarinda. Masuk RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda pada hari Senin, 25 April 2011 pukul 21.00 WITA, diantar oleh keluarganya Pada pemeriksaan fisik dari status internus dan neurologikus tidak didapatkan kelainan. Tidak ada riwayat pemakaian obat-obatan dan alkohol. Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan rapi, kurang kooperatif ,kontak verbal (+) dan visual (-), emosi stabil, orientasi baik tempat, waktu dan orang

normal. proses fikir cepat, koheren, waham kejar (+), persepsi halusinasi auditorik (+), ilusi (-), ADL (+) mandiri, psikomotor menurun, intelegensi kurang.

Diagnosis Multiaksial : 1. Aksis I 2. Aksis II 3. Aksis III 4. Aksis IV 5. Aksis V : Depresi berat dengan gejala psikotik : tidak ada diagnosis : tidak ada diagnosis : Masalah berkaitan interaksi dengan hukum dan kriminal : GAF 60-51

Terapi : Farmakoterapi: Amitriptyline 25 mg 3 x1 tab Psikoterapi Terapi kognitif yaitu untuk menghilangkan atau menghilangkan episode depresi dengan mengenali pola berpikir irasional, mengembangkan alternatif pola pikir rasional dan fleksibel, melatih lagi pola piker serta respon perilaku yang baru. Terapi interpersonal yaitu kembali mengembalikan keadaan interpersonal sebelum terjadi permasalahan. Terapi perilaku yaitu kembali membangun perilaku pasien yang berubah dan di harapkan pasien belajar berperilaku baru.

Prognosis : Dubia at malam