Percursos n17

Percursos
Percursos, n 17, Julho- Setembro 2010
Julho Setembro 2010, n 17
FICHA TCNICA
Publicao Peridica com periodicidade trimestral ISSN 1646-5067 Editor Antnio Freitas Coordenao Cientfica Luclia Nunes Comisso Cientfica Armandina Antunes Alice Ruivo Joaquim Lopes Paula Leal Srgio Deodato Colaboradores Permanentes Ana Paula Gato Cndida Ferrito Fernanda G. Costa Lurdes Martins Mariana Pereira Colaboradores neste Nmero Ana Lcia Ramos Ana Rita Cigarro Ana Sofia Costa Andreia Silva Emily Gonzalez Fernanda Gomes da Costa Filipa Carneiro Alves Filipe Landeiro Sardinha Francisco Vaz Ins Elias Malheiros Lara Butes Luclia Nunes Sara Pires Marinho Sara Tavares Sofia Marques Regras de Publicao: N. 5, 2007 Contactos lucilia.nunes@ess.ips.pt antonio.freitas@ess.ips.pt
Publicao da rea Disciplinar de Enfermagem da Escola Superior de Sade do Instituto Politcnico de Setbal
Editorial
Do perito e do conhecimento em enfermagem: uma explorao da natureza e atributos dos peritos e dos processos de conhecimento em enfermagem Luclia Nunes
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Controlando a Infeco - Responsabilidade Profissional em Enfermagem. Filipa Carneiro Alves

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Isolamento de doentes: Que direitos, que deveres? Ana Sofia Costa

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O enfermeiro, as crianas autistas e suas famlias. Filipe Landeiro Sardinha, Ins Elias Malheiros, Sofia Marques, Fernanda Gomes da Costa, Francisco Vaz
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Climatrio: o comeo de uma nova vida. Interveno do enfermeiro. Ana Rita Cigarro, Emily Gonzalez, Gomes da Costa Sara Tavares, Fernanda
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A actividade fsica na gravidez: interveno do Enfermeiro Lara Butes, Sara Pires Marinho, Andreia Silva, Fernanda Gomes da Costa, Ana Lcia
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Reservados todos os direitos de autor. Copyright
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Editorial
Neste nmero da Percursos, os artigos escolhidos dzem respeito a trabalho desenvolvido em sede de diferentes unidades curriculares do Curso de Licenciatura em Enfermagem e de PsGraduaes da ESS. O artigo do Perito e do Conhecimento em Enfermagem: uma explorao da natureza e atributos dos peritos e dos processos de conhecimento em enfermagem organiza uma sinopse decorrente da teorizao e dos debates em aula com 3 Cursos de Ps-Graduao em Enfermagem Mdico-Cirrgica, Opo Cuidados Paliativos e Opo Urgncia e Emergncia (2007) e Ps-Graduao em Enfermagem Mdico Cirrgica (2009). Controlando a Infeco - Responsabilidade Profissional em Enfermagem, realizado na PsGraduao de Controle de Infeco e Sade, UC de tica associada Preveno de Infeces, desafia reflexo quanto ao uso de acessrios na prestao de cuidados pois que o uso de unhas artificiais, unhas compridas e com verniz, anis e outros acessrios de pulso tornam menos eficaz a higiene das mos, no que respeita ao controlo das infeces associadas aos cuidados de sade. O artigo Isolamento de doentes: Que direitos, que deveres? , com a mesma origem do anterior, centra-se na preveno que obriga ao isolamento, a restringir a mobilidade das pessoas, como forma a travar a transmisso de doena, quer a pessoa seja a doente/portadora da doena ou esteja em risco de ficar doente. Esta restrio de mobilidade, por vezes verdadeiro isolamento da pessoa, est bem fundamentada cientificamente como medida capaz de quebrar a transmisso de doena. Mas, sem dvida uma problemtica tica ligada ao controlo de infeco que merece ser discutida uma vez que coloca em causa vrios direitos da pessoa. Com origem em trabalhos desenvolvidos no 3 ano do CLE, nas unidades curriculares de Enfermagem VI e VII, os trs artigos seleccionados abordam problemticas diversas: - O enfermeiro, as crianas autistas e suas famlias ilustra, luz da literatura cientfica existente, uma perspectiva de enfermagem, e o papel destes profissionais, na deteco e apoio teraputico s crianas com autismo. Confirmou-se, atravs da pesquisa efectuada, que, para alm de este ser um tema bastante actual, o papel do enfermeiro assume uma importncia extrema, nomeadamente no aconselhamento da famlia e cuidadores e na articulao com outros elementos da equipa multi-profissional. - Climatrio: o comeo de uma nova vida. Interveno do enfermeiro, reala, com base na literatura cientfica, a interveno do enfermeiro em relao mulher no climatrio. Comeando por definir o conceito de Climatrio e respectivas fases (Pr-menopausa, Menopausa e Ps-menopausa) apresenta-se seguidamente a toda a sintomatologia fsica e psicolgica que lhe caracterstica, o Tratamento de Reposio Hormonal e algumas patologias que se encontram descritas poderem surgir aps este fase. Por fim exps-se os focos e respectivos juzos de enfermagem, mais relevantes nesta fase, com base na CIPE , verso 1.0, com intervenes de enfermagem ajustadas. - A actividade fsica na gravidez: interveno do Enfermeiro pretende esclarecer os benefcios e riscos da prtica de actividade fsica, associando as indicaes e contra-indicaes da mesma. Com base nestas pretende-se delinear alguns tipos de actividade desportiva que podero ser aplicados ao perodo gestacional, assim como esclarecer a interveno do enfermeiro no incentivo desta prtica como meio de promoo de um estilo de vida saudvel na grvida. . Boas leituras!
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Percursos, n 17, Julho- Setembro 2010 DO PERITO E DO CONHECIMENTO EM
ENFERMAGEM uma explorao da natureza e atributos dos peritos e dos processos de conhecimento em enfermagem
Luclia Nunes1
Ademais, pode haver perito em diversas reas. Por exemplo, do ponto de vista jurdico, o perito a pessoa capacitada, em decorrncia de conhecimentos especiais que possui (tcnicos ou cientficos), nomeada pelo juiz para a realizao de uma percia. Tanto de uma perspectiva analtica e conceptual, como metodolgica, o estatuto do perito articula-se em funo da (reconhecida) posse e da (re)produo de conhecimento dito especfico; pode at definir-se em funo do seu controlo da distribuio de saberes e, em certos casos, do seu acesso aos recursos necessrios para a sua aplicao prtica. As diferentes lnguas tm palavras para esta ideia a Rexus dos gregos ou a Ars dos latinos davam ideia de percia, de habilidade adquirida em exerccio e voltada para um fim definido, admitindose que esse fim pudesse ser esttico, tico ou utilitrio. Hoje, a ideia de Arte parece ter-se direccionado mais para as Belas-Artes mas tenhase em conta que, antigamente, o termo Arte abrangia as artes da conduta, as artes liberais e as artes estticas onde se colocavam a arquitetura, a escultura, a pintura mas tambm a msica, a poesia, o teatro. Um dos trabalhos reconhecidos como fundadores nesta rea o de Patrcia Benner2, que introduziu o conceito de expert (perito) como o enfermeiro que desenvolve capacidades e habilidades no tempo, a partir de uma base educacional assim como uma multitude de experincias profissionais. Prope que se adquirem e desenvolvem conhecimentos e habilidades clnicas (saber como) em termos de conhecimento prtico e investigao sobre a clnica. Benner conceptualizou as habilidades de enfermagem como pr-requisito para se tornar perito. Os cinco nveis (novice, advanced beginner, competent, proficient, expert),
BENNER, Patricia From novice to expert: excellence and power in clinical nursing practice. Menlo Park: Addison-Wesley. 1984 (De principiante a perito. Coimbra: Quarteto Editora, 2001.
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A designao de uma unidade curricular, na formao ps-graduada, enquanto Seminrio de Peritos pode ser objecto de anlise, reflexo e aprofundamento. De que decorre a primeira questo: o que um perito? Partamos da ideia que o perito detm conhecimento profundo acerca de um dado domnio e sabe quando, como, onde e porqu deve usar esse conhecimento. Por isso, um perito tende a uma rea de aprofundamento - no sentido mais amplo, a palavra perito diz respeito a quem detem a percia, os conhecimentos e habilidades, dirigidas a um fim definido. Provavelmente, o conceito de perito mudou nos ltimos tempos - era considerado uma espcie de repositrio de factos e saberes; actualmente, o volume de informao acessvel a qualquer pessoa poder, entre outros factores, ter mudado o significado da palavra. Costuma-se utilizar o termo perito para caracterizar algum cujo saber e educao num dado campo reconhecida e, aqui, tanto na perspectiva cientfica (no sentido mais lato do termo, e convencionalmente adquirida no ensino superior) como na prtica (acumulada ao longo da sua experincia profissional). De certo forma, o perito aproxima-se do intelectual, e, noutros sentidos, tambm fica prximo do artista, do profissional, do que sabe sobre.
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Agradecimento s trs turmas de estudantes Ps-Graduao em Enfermagem Mdico-Cirrgica, Opo Cuidados Paliativos e Opo Urgncia e Emergncia (2007) e Ps-Graduao em Enfermagem Mdico Cirrgica (2009). O texto ora apresentado, em artigo, aproxima-se de uma Sinopse de reflexes e debates na unidade curricular Seminrio de Peritos destas Ps-Graduaes.
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traduzidos em portugus como principiante, principiante avanado, competente, proficiente e perito, apresentam diferentes caractersticas quer quanto ao desempenho, quer quanto apreciao das situaes O principiante age de acordo com regras e dir algo como digam-me o que preciso fazer e eu fao. O principiante avanado tem alguma experincia pelo que consegue reconhecer situaes e os seus componentes significativos; comea a formular princpios, baseados na experincia, para guiar a aco. O competente ser, tipicamente, enfermeiro com 2 a 3 anos de experincia de trabalho na mesma rea ou em situaes quotidianas similares; ganhou perspectiva no planeamento, baseia as aces em pensamento abstracto e analtico, representando uma etapa de grande eficincia na organizao. O proficiente percebe e compreende situaes como partes de um todo; toma decises baeadas em compreenso mais holstica e aprende com a experincia o que esperar em certas situaes e como modificar os seus planos de aco. O perito suporta a sua aco a partir da experincia e da compreenso intuitiva das situaes; j no se baseia em princpios, regras ou linhas orientadoras para relacionar as situaes com a sua aco. O seu desempenho altamente fluido, complexo e eficaz. Um dos primeiros exerccios que se realiza, ao ler o texto de Bnner, identificar-se, no percurso individual, e no global da equipa, encontrando argumentos que tornam plausvel tanto a existncia de estadios como os elementos que mudam, no eixo temporal da experincia reflectiva. Pelo descrito, compreende-se que trs elementos mudaram ao longo dos estadios de desenvolvimento socio-profissional: - de princpios e regras abstractas passa a usar experincias anteriores concretas para guiar a aco;
- da compreenso de partes da situao, passa a uma percepo do todo, global, holstica da situao; - de uma posio externa situao, de observador, passa-se a ser um elemento activamente envolvido na situao. Notemos ainda que cada etapa assenta sobre a anterior, que os princpios abstractos se refinam, que a compreenso do perito do enfermeiro que presta cuidados de enfermagem de elevada qualidade e antecipao. Nas passagens de principiante at competente, releva a figura do enfermeiro de referncia, associado a um enfermeiro com mais tempo no contexto, que integra e suporta a integrao socioprofissional; na passagem a proficiente e a perito, relevam os processos de autoformao. Trata-se de fundamentar a prtica de enfermagem num processo metodologicamente associado a conferir sentido s situaes e aos padres de aco e respectivos resultados. A experincia foi um dos elementos enfatizados por Benner por isso, reforce-se que a teoria se aplica a profisisonais, e no a estudantes. A sua diferenciao entre o conhecimento terico "saber o qu" - do conhecimento prtico "saber como" assenta na prtica vivida de cuidados, na experincia, na autoridade intelectual e cientfica. Numa certa sequncia, a questo agora sob escrutnio, pode bem ser: Quais os atributos que definem os peritos? Uma formulao mais intelectual limitar-se-ia a considerar o conhecimento mas poderemos aventar a hiptese que, na realidade, tambm seja plausvel os peritos serem produtores, transformadores, disseminadores ou consumidores de conhecimento. A expertise que utilizam pode tanto dizer respeito natureza da profisso, ao desenvolvimento profissional, sociedade, como pode ser de mbito terico ou mais em sentido de aplicao. Assim, para alm do papel directamente
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criativo no processo de produo de saber e conhecimento, tambm importante reconhecer uma espcie de posio mediadora ou intermdia dos peritos. Pensando Enfermagem como disciplina do conhecimento e como profisso, inclui-se, naturalmente, em esferas mais amplas, de domnio cientfico e de domnio tcnico e prtico, podendo, seguidamente, equacionar-se a existncia, o papel e os atributos de peritos nas diferentes reas de actuao. Consideremos, ento, uma eventual taxonomia ou ontologia dos domnios para um perfil e atributos do perito: 1. no domnio cientfico, ligado a um aprofundamento da concepo de cincia e a perspectiva epistmica; configura-se a exigncia de grau (doutoramento) e a assuno de responsabilidade dientfica, sem que o grau por si s seja o bastante; na base, a produo de conhecimento e um pensamento que articule teoria, fundamentao, perspectiva crtica e criativa; esta ser, eventualmente, a rea mais abstracta, de vinculao filosfica (pois que a epistemologia o ramo da filosofia que estuda a origem, a estrutura, os mtodos e a validade do conhecimento) e articulada com os padres fundamentais do conhecimento em enfermagem (da teoria de B. Carper), ou com as questes de como se conhece em Enfermagem e da diferenciao dos vrios tipos de conhecimento; 2. no domnio tcnico e prtico, numa relao entre praxis e techn; portanto, trata-se de competncia tcnica com sustentao terica, capacidade de agir no imprevisto e autonomia na tomada de deciso para a execuo. Se na dimenso techn se trata de fazer, a associao da praxis assegura a relao entrelaada de um agir que carece de teoria e de um emergir de conhecimento a partir dos agidos. Estes dois domnios poderiam assumir contornos gerais, aplicveis a diversas reas, no fra o
facto de existir teorizao Enfermagem sobre eles.
especfica
de
J os domnios seguintes, extraidos das reas de actuao do enfermeiro (tendo como fonte o Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros), so, de alguma forma, mais evidentes: 3. no domnio clnico, na prestao directa de cuidados a pessoas ou grupos, campo no qual poder ancorar-se de forma quase imediata a ligao teoria de Patrcia Benner, que atrs explicitmos, bem como as suas implicaes na clnica e na investigao; retome-se a figura de referncia que o prprio perito se torna, no seio da equipa, pois que reconhecido ocmo tal; emerge a intuio, a actuao rpida com capacidade de prever e antecipar; a segurana no territrio. Se aderirmos teoria de Benner, os enfermeiros que preenchem os quesitos, com 3 a 5 anos no mesmo contexto de aco, podem bem ser peritos no domnio clnico. Patricia Hooper-Kyriakidis descreveu como os peritos disseminam a sua expertise clnica atravs do ensino, de coaching e mentoring (mantemos as palavras no original, sendo o sentido de acompanhamento, mentorato, apoio aos colegas mais novos). Os peritos clnicos podem utilizar o seu conhecimento e sabedoria prtica para ensinar outros e influenciar os colegas a agir em benefcio dos clientes - o que torna um perito clnico num lder clnico. De acordo com Kyriakidis3, a liderana clnica ocorre, efectivamente, na arena da prestao de cuidados directos, onde os juzos de enfermagem so mais efectivamente relacionados com situaes complexas. A compreenso das mudanas de estado do cliente, a anlise das condies em que os cuidados so prestados, tm, por parte do lder clnico, uma abordagem de qualidade e de responsabilidade profisisonal ele
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KYRIAKIDIS, P. ; et al - Clinical Wisdom and Interventions in Acute and Critical Care: A Thinking-in-action Approach. Elsevier Health Sciences. 1998. (2 edio actualizada foi anunciada para Fevereiro 2011)
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um mestre em pensar e dar conta dos processos e procedimentos e em encontrar as melhores solues para os problemas clnicos e da prestao de cuidados. 4. na gesto, seja de recursos, de servios ou de cuidados, articulando com as temticas da liderana, da eficcia e eficincia, das metas e misso partilhadas; fulcral a percia na influncia e conduo dos grupos, em qualquer dos nveis da gesto (estratgica, intermdia, tctica ou operacional); conferido relevo, igualmente, gesto de conflitos e gesto previsional. Relevase ainda a capacidade de usar ferramentas de diagnstico, de planeaemento estratgico, de avaliao e de melhoria contnua da qualidade, que suportem as decises. Os peritos em gesto tm elevado sucesso na adequao dos recursos s necessidades e objectivos, com elevado grau de empenhamento e desempenho das equipas; 5. na assessoria, pensando o assessor como perito de anlise e planeamento, de recolha e anlise de informao; no se trata propriamente de decidir mas de preparar propostas e cenrios para os decisores; por isso, relevam-se as capacidades e habilidades na preparao e gesto da informao bem como da comunicao dessa mesma informao e da sua adequada difuso; 6. na investigao, com enfoque nos saberes relacionados com o processo de investigao, metodologias, uso de mtodos e tcnicas de investigao; de entre os atributos, releva-se a capacidade de anlise e de sntese, o carcter metdico da interveno e das observaes. Considerando a investigao como ferramenta que suporta outras esferas seja da fundamentao para a prestao de cuidados, para o ensino e para a formao bem como para a gesto diferencia-se do domnio cientfico por ser orientada para a realizao processual e instrumental;
7. na formao, considerando as diversas vertentes (organizao, realizao e avaliao), o perito desenvolve-se no planeamento pedaggico e processos de avaliao, sendo que a sua aco reverte para a melhoria contnua, quer dos conhecimentos, quer das intervenes. Considerase relevante a capacidade de comunicar, a adequao e a utilizao de diferentes estratgias. Releva-se a diferena e integrao entre as modalidades de formao - em servio e contnua - consideradas na aprendizagem ao longo da vida e caracterizadas, fundamentalmente, pela preocupao com as aprendizagens. 8. no ensino, considerando dois enfoques: o da formao dos professores de enfermagem e a sua tarefa de gerir processos de ensinoaprendizagem. A formao de professores de enfermagem (como de outros professores do ensino superior) considera o ensino e o desenvolvimento profissional para alguns autores4 a fase de iniciao compreende os trs primeiros anos de docncia e a formao continuada dos professores ganhou um espao relevante no ensino superior, nos ltimos anos como em relao ao processo de ensino, o incentivo investigao, a co-participao professor-estudante e o prprio perfil docente. A rea do ensino tem uma dimenso gnoseolgica ao mesmo tempo que a prtica que espelha a concepo de ser professor. Requer-se que o professor seja competente numa rea do conhecimento, que domine a rea pedaggica e que desenvolva a dimenso tica e poltica da sua prtica. Faz parte dos atributos: o desenvolvimento de habilidades relacionais, valores pessoais e sociais que so fundamentais para o desempenho profissional. Os professores do ensino superior podem ser considerados conceptores e gestores de um currculo especificamente quando assumem a formao do
GARCIA, C. M. - Formao de professores: para uma mudana educativa. Porto: Porto Editora, 1999.
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profissional nos seus diversos aspectos; no caso dos professores de enfermagem, a profisso e rea do conhecimento para a qual formam, tornase central nos contedos e nos processos bem como nos espaos e ambientes de aprendizagem. Do debate dos grupos e da anlise de possibilidade de pensar peritos em enfermagem de forma prismtica, foram, algumas vezes, matria de distino as questes relacionadas com o ttulo profissional de especialista ou a categoria e respectivo contedo funcional (pensando em termos de carreira de enfermagem). O perito, tal como por ns reflectido, enquanto algum que se reconhece qualificado sendo que uma das chaves diferenciadoras passa pela expresso reconhecimento, outra pela experincia reflectida e pensada na aco. O tempo importante mas no o elemento central a passagem do tempo tem de ligar-se a uma reflexo sobre os vividos mais do que uma cronologia de experincias. Diria que se trata de um desenvolvimento que tambm transforma os elementos que o prprio pensamento utiliza, como se representa no esquema seguinte:
Sabedoria
Conhecimento
informao. Quando esta informao processada de uma forma que lhe confere relevncia e sentido, obtemos conhecimento. Etapa seguinte, sabedoria o conhecimento das coisas certas a fazer num determinado momento, contexto e circunstncia. No que se refere esfera do conhecimento, consideremos tambm a teoria de Barbara Carper5 que, em 1978, identificou quatro tipos de conhecimento em enfermagem e, no tempo, mais dois foram acrescentados: 1. conhecimento emprico - representa o conhecimento do que verificvel, objectivo, factual e baseado na investigao; de certa forma, o mais tradicional, logico, positivista: mede, prediz, generaliza. Inclui o desenvolvimento de teorias. 2. conhecimento tico - conhecimento sobre princpios e valores, o bom e desejvel, tica de enfermagem, princpios ticos em investigao, princpios da prestao de cuidados (respeito dos direitos humanos, por exemplo); 3. conhecimento esttico - focado na arte de enfermagem, conhecimento tcito e intuio; a explorao do qualitativo; 4. conhecimento pessoal- centrado na autoconscincia, sabedoria pessoal; relacionado com o existencial, a autenticidade, a natureza de ser e tornar-se, conhecimento subjectivo; 5. conhecimento reflexivo relativo incerteza, reflexo sobre a experincia, a suspenso de julgamento, a explorao de situaes a um nvel mais profundo; a praxis, reflexo sobre a aco, o exame de foras e fraquezas, a abertura aprendizagem e ao desenvolvimento; 6. conhecimento socio-politico relacionado com o poder, o contexto, vozes ouvidas e
CARPER, Barbara - Philosophical inquiry in nursing: an application (1992) In Kikuchi JF, Simmons H (Eds) Philosophic Inquiry in Nursing. Newbury Park CA, Sage. Carper BA (1978) Fundamental patterns of knowing in nursing. Advances in Nursing Science. 1, 1, 13-23.
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Informao Dados
As unidades menores, os dados so elementos ou atributos de uma varivel ou de um conjunto de variveis; a organizao dos dados para um determinado propsito transforma-se em
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silenciosas, a compreenso de quando e onde os enfermeiros devem agir em contexto de enfermagem e sade.
existncia de um contexto e das condies sociais que tornam possveis e legtimas o assumir de responsabilidades e de riscos. Consideramos que, profissionalmente, competncia refere um nvel de desempenho profissional demonstrador de uma aplicao efectiva do conhecimento e das capacidades, incluindo ajuizar.7 As capacidades do perito so vastas, o que torna difcil uma ideia global - o perito age a partir de uma compreenso profunda e detalhada da situao em causa; contudo no podemos afirmar que ele no recorre (quando entende necessrio) a utenslios analticos, apenas os usa quando percebe que os acontecimentos e os comportamentos no se desenrolaram como previsto. Afirma Benner que os peritos so fceis de identificar, uma vez que fazem julgamentos clnicos ou resolvem situaes graves e complexas de uma maneira verdadeiramente notvel. Mas so difices de avaliar, por no se coadnurem com instrumentos e processos analticos de avaliao. Pensemos que o profissional aquele que tem a competncia, a autonomia e a responsabilidade de realizar actividades com formulao fundamentada de resultados esperados, numa situao complexa. Se pensarmos assim, os executantes (os que operam) so diferentes dos profissionais.Pois que o profissionalismo vai alm de ter domnio de conhecimentos relaciona-se tambm com esquemas e processos de percepo, anlise, deciso, planeamento e avaliao que permitam mobilizar os conhecimentos ao servio (e em benedcio da resoluo) de uma determinada situao. Um profissional perito quando, na sua esfera de aco, detem reconhecidos saberes e escutado por outros, pares ou no, profisisonais ou no. Porque a sua interveno ganha crdito, as suas aces conferem-lhe credibilidade sejam
ORDEM DOS ENFERMEIROS - Competncias do Enfermeiro de cuidados gerais. 2003, p. 16
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Conhecimento emprico
Conhecimento tico
Conhecimento esttico
Conhecimento pessoal
Conhecimento socio-poltico
Conhecimento Reflexivo
Padres de conhecimento em Enfermagem (Barbara Carper, 1978; Christopher Johns, 2000)
De entre as abordagens possveis, uma das que est, hoje, mais em voga liga o perito abordagem das competncias, formulando os tipos de saberes, maneira francesa com o savoir (saber) a que correspondem as competncias tericas; savoir-faire (saber-fazer) que englobam as competncias prticas; savoir-tre (saber-ser e estar) que comportam as competncias sciocomportamentais. Destas, o saber-fazer e o saberser e saber-estar, eram, se assim se pode considerar, minoritrias, pois importava mais a esfera do saber-saber. Autores posteriores, como Boterf6, evidenciaram a competncia como um sistema, uma organizao estruturada que associa de forma combinatria diversos elementos pelo que as competncias so consideradas como uma resultante de trs factores: o saber agir que pressupe o saber combinar e mobilizar os recursos pertinentes; o querer ou vontade de agir, que se refere motivao e ao envolvimento do indivduo; e o poder agir, que remete para a
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BOTERF, Guy Le Desenvolvendo as competncias dos profissionais. 3 Edio. Porto Alegre: Artmed, 2003.
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quais forem as esferas: cientfica e clnica, por exemplo. H uma vantagem que preciso ponderar e majorar: a das sinergias entre os diversos tipos de peritos, em especial do domnio cientfico com as outras esferas. Se pensarmos que os estudiosos e os praticantes de uma dada rea se constituem num continuum, que nem sempre os estudiosos so os praticantes, mas que, alm de alguns articularem papis, nem sempre ser facil medir o impacto dos peritos nas actividades profissionais, mesmo quando so publicamente reconhecidos como tal. E se reconhecermos a dificuldade de medir, em termos concretos, essa relao (dos peritos resoluo de problemas concretos), tambm a avaliao abstracta difcil e incerta. Teorias, prticas e discursos precisam de ser reolhadas, se quisermos aprofundar a questo dos peritos e das suas diversas influncias em termos socio-profissionais em Enfermagem por exemplo, nos que diz respeito sua posio nas equipas e contextos, ao papel que desempenham na (re)produo de conhecimento, a legitimidade que lhes conferida. Antigas divises como a escola e a prtica clnica podem (e devem) ceder lugar a uma lgica diferente por exemplo, se considerssemos as actividades acadmicas e a docncia no ensino superior enquanto potenciais de assessoria, poderamos mudar a perspectiva dos tradicionais afastamentos entre as reas de actuao do enfermeiro. Acresce a especial valorao da praxis, enquanto esfera articulada de teoria e prtica, de fundamentao conceptual da aco que reverte em amplitude e aumento do conhecimento. Se uma das tarefas do perito fr fazer a mediao entre as fontes da informao e uma realidade especfica, se tiver a funo de interlocutor e, ao mesmo tempo, de narrador dos seus saberes, pode assumir o papel de figura de referncia e, com a passagem de conhecimento a sabedoria, de algum que
escutado. No sentido que a escuta tem, quando estamos na dimenso do integral reconhecimento dos saberes e capacidades do Outro. Referncias
BENNER, Patricia From novice to expert: excellence and power in clinical nursing practice. Menlo Park: Addison-Wesley. 1984 (De principiante a perito. Coimbra: Quarteto Editora, 2001) BOTERF, Guy Le Desenvolvendo as competncias dos profissionais. 3 Edio. Porto Alegre: Artmed, 2003. CARPER, Barbara - Philosophical inquiry in nursing: an application (1992) In Kikuchi JF, Simmons H (Eds) Philosophic Inquiry in Nursing. Newbury Park CA, Sage. Carper BA (1978) Fundamental patterns of knowing in nursing. Advances in Nursing Science. 1, 1, 13-23. GARCIA, C. M. - Formao de professores: para uma mudana educativa. Porto: Porto Editora, 1999. HEATH, Helen Reflection and knowing patterns in Nursing. Journal of Advanced Nursing 1998. Disponvel em http://www.uic.edu/classes/mhpe/mhpe494dcme/Heat h-reflection%20&%20knowing%20in%20Nursing.pdf KYRIAKIDIS, Patricia; et al - Clinical Wisdom and Interventions in Acute and Critical Care: A Thinkingin-action Approach. Elsevier Health Sciences. 1998. (2 edio actualizada anunciada para Fevereiro 2011) MCKENNA, Hugh, Cutliffe J, McKenna P - Evidencebased practice: demolishing some myths. Nursing Standard. 14, 16, 39-42. 1999. Disponvel em http://www.clinicalgovernance.scot.nhs.uk/documents /v14w16p3942.pdf MCKENNA, Hugh - Nursing Theories and Models. London: Routledge, 1997. NURSING THEORIES. http://currentnursing.com/nursing_theory/ ORDEM DOS ENFERMEIROS - Competncias do Enfermeiro de cuidados gerais. 2003, p. 16.
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Controlando a Infeco Responsabilidade Profissional em Enfermagem

ALVES8, Filipa Daniela Carneiro Resumo Sabe-se que o uso de unhas artificiais, unhas compridas e com verniz, anis e outros acessrios de pulso tornam menos eficaz a higiene das mos, no que respeita ao controlo das infeces associadas aos cuidados de sade. Sendo os enfermeiros responsveis pelos cuidados que prestam, como poderemos justificar o uso contnuo destes adereos? Palavras-chave: Controlo de infeco; Higiene das mos; Unhas dos profissionais de sade; Adornos em profissionais de sade; tica em controlo de infeco; Responsabilidade As mos dos profissionais de sade so o veculo mais comum de transmisso de microrganismos de doente para doente, e esto com frequncia implicadas como via de transmisso nos surtos de infeco. (Wilson, 2004) Iniciando As Infeces Associadas aos Cuidados de Sade (IACS) tambm conhecidas como nosocomiais ou infeces hospitalares, so, de acordo com World Health Organization (2010) um problema transversal que nenhuma instituio ou pas parece ter resolvido ainda. Cada ano, centenas de milhes de pacientes em todo o mundo so afectados por estas infeces. Na Europa a cada ano, mais de 4 milhes de pacientes so afectados por cerca de 4,5 milhes de episdios de IACS, que causam 16 milhes de dias extra de internamento, 37 mil mortes e custam cerca de 7 bilies de euros por ano. (World Health Organization, 2010). O contacto directo e indirecto , certamente, a via de transmisso mais comum de infeces associadas aos cuidados de sade. Considera-se que as mos dos profissionais de sade so o veculo mais comum de
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transmisso de microrganismos de doente para doente, e esto com frequncia implicadas como via de transmisso nos surtos de infeco. (Wilson, 2004) A higiene das mos uma soluo simples e eficaz para reduzir a propagao da infeco e dos microorganismos multirresistentes, e para proteger os pacientes das IACS. As orientaes da Organizao Mundial de Sade sobre higiene das mos na rea da sade foram desenvolvidas com uma perspectiva global de apoio promoo da higiene das mos e melhoria nas instalaes de cuidados de sade em todo o mundo. (World Health Organization, 2010) Mas Ser que a higiene das mos suficiente para suprimir as IACS relacionadas com a transmisso pelas mos dos profissionais de sade? Que deveremos pensar quando olhamos para as mos do enfermeiro do lar onde est o nosso av e vemos umas unhas com grande comprimento e pintadas? Que deveremos pensar quando vamos actualizar as nossas vacinas e vemos que a enfermeira apresenta umas bonitas unhas de gel? Que deveremos pensar quando vamos visitar uma amigo ao hospital e vemos a enfermeira e exibir alguns anis e um belo relgio de pulso? Muitos mais exemplos poderiam ser dados. Veremos ento Concretamente Directrizes e polticas pblicas dizem que as unhas (dos profissionais de sade) devem ser mantidas limpas, curtas e livres de verniz. (Ward, 2007) Isto porque, de acordo com Rothrock (2006) e Ward (2007), a maioria dos microrganismos so encontrados em redor das unhas dos profissionais e porque estas, se estiverem compridas, podem rasgar as luvas e permitir mais facilmente o contacto da flora normal da pele com os microrganismos patognicos. Unhas longas podem abrigar mais organismos nocivos. (Webber, 2000) Na sua pesquisa, McNeil et al (cited in Ward 2007) constatou que houve um aumento do isolamento de microorganismos nos profissionais que tinham unhas longas (mais de 3 mm) comparados com aqueles funcionrios que tinham unhas curtas (menos de 3mm).
Enfermeira do Hospital Litoral Alentejano, a frequentar a Ps-Graduao em Controle de Infeco e Sade, ESS-IPS Page 10
De acordo com Peggy Fracaro, uma enfermeira epidemiologista da Colmbia Unhas artificiais () e unhas compridas devem ser desencorajadas, uma vez que uma coisa simples que podemos fazer para reduzir o risco de infeco, tanto para os pacientes como para os prprios profissionais. (Fracaro, cited in Webber 2000). Assim, porque continuam os enfermeiros a usar unhas longas e pintadas? Em 2002, o CDC (Center of Disease Control and prevention) publicou algumas orientaes, das quais: no usar unhas artificiais ou extensores se tiver contacto directo com pacientes de alto risco. Esta recomendao considerada da categoria IA, que definida como fortemente recomendada e fortemente apoiada por estudos epidemiolgicos, clnicos e experimentais bem desenhados. (Rothrock, 2006) H tambm uma recomendao que revela que unhas artificiais no so para ser usadas pelo pessoal clnico. Existem vrias razes para que as directrizes de controlo de infeco e polticas faam essas recomendaes ou requisitos. (Pratt et al, cited in Ward 2007) Em 1999, num estudo realizado em Michigan observou-se que: antes da lavagem das mos, 73% dos enfermeiros com unhas artificiais apresentavam bactrias nas unhas, comparativamente com 32% de enfermeiros com unhas naturais. Aps a lavagem das mos, esses nmeros desceram para 68 e 26% respectivamente. (Webber, 2000) Assim, tendo por base as ideias de Webber (2000), Rothrock (2006) e Ward (2007), o uso de unhas artificiais no recomendado aos profissionais de sade porque: podem inibir a boa higiene das mos, podem levantar na periferia criando uma rea de crescimento para os microrganismos, nomeadamente fungos. So tambm um factor de risco para o transporte de microrganismos resistentes, podem rasgar as luvas e interferir com a sua colocao, assim como desencorajar a lavagem higinica das mos. Alm do que comparando com as unhas naturais, as unhas artificiais apresentam maior taxa de colonizao da flora. (Saiman, et al., 2002)
Por tudo isto, porque insistem os enfermeiros a usar unhas artificiais? O uso de jias um problema em algumas zonas, tendo de ser criadas polticas de controlo de infeco estipulando o que pode e no pode ser usado. Apesar disso, em particular, o uso de jias nas mos um problema, tal como Ward (2006) relata no seu estudo, que revela que 61% do pessoal clnico usava jias nas mos (relgios de pulso ou anis). (Ward, 2007). De acordo com Ward (2007) diversos estudos revelaram que o nmero de microrganismos mais elevado nas mos dos profissionais que usam jias e que o nmero de microrganismos directamente proporcional ao nmero de acessrios utilizados. Para o mesmo autor, as jias, nomeadamente, relgios, pulseiras e anis no devem ser usados entre os profissionais de sade, porque: podem desencorajar a correcta descontaminao das mos, podem rasgar as luvas e impedir o seu uso, aumentam o n de microrganismos nas mos e mesmo na sua superfcie. Desta forma, porque continuamos a deparar-nos enfermeiros cobertos de jias e bijuteria? Tal como observamos todos os dias, tambm alguns estudos tm mostrado que apesar das directrizes de controlo de infeco recomendando que unhas falsas, verniz, anis e relgios de pulso no devem ser usados por profissionais de sade, uma grande parte deles continua a faz-lo. (Ward, 2007) Fracaro (cited in Webber 2000) admite que as: unhas so muito significativas para algumas pessoas e que as instituies so relutantes em ditar prticas pessoais dos trabalhadores. No entanto, precisamos de trabalhar juntos para garantir que as coisas so postas em prtica para ajudar a prevenir a transmisso da infeco por todos os trabalhadores. (Webber, 2000) De acordo com Saiman, et al. (2002), existem instituies que j proibiram todos estes comportamentos e que criaram sanes para os profissionais que teimem em recusar as polticas implementadas. Ser tudo isto necessrio? Necessitaremos de um regulador externo da nossa conduta?
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tica e Reguladamente De acordo com o Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros, Enfermeiro o profissional habilitado com um curso de enfermagem legalmente reconhecido, a quem foi atribudo um ttulo profissional que lhe reconhece competncia cientfica, tcnica e humana para a prestao de cuidados de enfermagem gerais ao indivduo, famlia, grupos e comunidade, aos nveis da preveno primria, secundria e terciria. Assim, segundo o mesmo No exerccio das suas funes, os enfermeiros devero adoptar uma conduta responsvel e tica e actuar no respeito pelos direitos e interesses legalmente protegidos dos cidados. O exerccio da autonomia profissional implica tomar decises: identificando as necessidades de cuidados de enfermagem () e planeando as intervenes de enfermagem de forma a evita riscos, detectar precocemente problemas potenciais e resolver ou minimizar os problemas reais identificados. (Paiva, 2004) As decises de enfermagem afectam significativamente a vida das pessoas: os enfermeiros tm o poder de fazer bem ou mal aos seus clientes. (Nunes, 2004) No entanto, o incumprimento do nosso dever de cuidar enquanto profissionais no s pode ser moralmente condenvel por quebra de confiana, mas tambm pode ser alvo de um processo judicial por quebra de contrato e/ou negligncia culpvel. Quando se fala em tica do cuidar, fala-se numa abordagem individualista baseada na responsabilidade pelos outros e no exerccio da beneficncia protectora nos cuidados a pessoas vulnerveis. Thompson (2004) De acordo com o mesmo autor, os grupos profissionais que beneficiam de um monoplio na determinao do servio que prestam devem tambm aceitar a responsabilidade pela manuteno dos padres de qualidade da prtica. Assim, os profissionais de sade devem preocuparse tambm com a qualidade, eficcia e padres de qualidade, Thompson (2004) nomeadamente com a reduo das IACS. Os enfermeiros so responsveis por tornar conhecidas as suas prticas, as suas preocupaes e a
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sua cincia, no s perante a instituio onde desempenham a sua actividade como tambm perante o pblico e o poder poltico. (Lopes, 2004) Desta forma, o controlo de infeco, deve ser um objectivo comum instituio e ao enfermeiro. Eticamente, ser-se considerado pessoa responsvel implica um certo nmero de coisas. Obriga, nomeadamente, que uma pessoa seja ou deva ser: - Um ser racional auto-consciente, capaz de dar resposta a outras pessoas - Algum que reconhece toda a obrigao moral ou legal - Algum que provou ser digno de confiana e fivel - Algum que capaz de agir como agente moral independente - Algum que competente para desempenhar a tarefa que lhe est atribuda - Algum que pode prestar contas daquilo que fez e da razo pela qual o fez. No sentido mencionado em ltimo lugar, responsabilidade compreende capacidade para prestar contas das suas prprias aces, particularmente para justificar de forma coerente, racional e tica aquilo que algum fez. Thompson (2004) Concluindo Por tudo isto, seremos ns enfermeiros responsveis? Seremos capazes de justificar a nossa persistncia em, por exemplo, usar unhas artificiais e relgio de pulso, sabendo que estes pequenos gestos so responsveis directa ou indirectamente pelo aumento das IACS? Podemos ns falar em beneficncia, quando sobrepomos um mero luxo pessoal prestao de cuidados de qualidade? Parece-me que no E tambm no me parece que possamos justificar a nossa atitude com falta de conhecimentos, pois se os enfermeiros so responsveis pelos cuidados que prestam, no sentido profissional, tm tambm o dever de se manterem actualizados no que se refere ao conhecimento essencial sua profisso. Thompson (2004).
De acordo com o Cdigo Deontolgico do Enfermeiro, devemos manter actualizao contnua dos nossos conhecimentos, e cada vez mais surgem artigos que evidenciam as consequncias de mos de profissionais de sade adornadas. Alm do que, ao longo da Licenciatura somos bombardeados com todos estes cuidados que devemos ter, no s durante os ensinos clnicos, mas durante toda a actividade profissional. Acredito que toda esta situao representa um conflito entre o esttico (a necessidade de nos sentirmos bonitos), o cientfico (o que nos dizem as evidncias) e o tico (o que nos descreve os princpios orientadores da nossa aco). No entanto, e remetendo de novo para o Cdigo Deontolgico do Enfermeiro, analisar regularmente o trabalho efectuado e reconhecer eventuais falhas que meream mudana de atitude, um dever dos enfermeiros, assim como assegurar, por todos os meios ao seu alcance, as condies de trabalho que permitam exercer a profisso com dignidade e autonomia, comunicando, atravs das vias competentes, as deficincias que prejudiquem a qualidade de cuidados. Por tudo isto, e porque est identificada uma falha, penso que est no momento de mudarmos atitudes e comportamentos, de forma a cumprirmos com o nosso dever de garantir a qualidade e assumir a responsabilidade pelos cuidados por ns prestados, procurando desta forma a excelncia do exerccio profissional.
Referncias Cdigo Deontolgico do Enfermeiro, aprovado pelo DecretoLei n104/98, de 21 de Abril. Lopes, J. C. (2004). Relao Enfermeiro-Instituio. In M. C. P. Neves (Ed.), Para uma tica de Enfermagem Desafios, (pp.109-125). Coimbra: Grfica de Coimbra. Nunes, L. (2004). A Especificidade da Enfermagem. In M. C. P. Neves (Ed.), Para uma tica de Enfermagem Desafios, (pp.33-48). Coimbra: Grfica de Coimbra. Paiva, A. (2004). O Papel do Enfermeiro. In M. C. P. Neves (Ed.), Para uma tica de Enfermagem Desafios, (pp.5161). Coimbra: Grfica de Coimbra. Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros (REPE), aprovado pelo Decreto-Lei n161/96, de 4 de Setembro.
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Rothrock, J. C. (11 de Novembro de 2006). What are the current guidelines about wearing nails and nail polish in the healthcare setting? Obtido em 21 de Maio de 2010, de Medscape: http://translate.google.pt/translate?hl=ptBR&sl=en&u=http://www.medscape.com/viewarticle/547793 &ei=4YUNTNirD6KI0wSmi_TZAg&sa=X&oi=translate&ct=re sult&resnum=2&ved=0CCMQ7gEwAQ&prev=/search%3Fq %3Dinfection%2Bcontrol%2Bnails%26hl%3DptBR%26rlz%3D1R2GGLL_ptSaiman, L., Lerner, A., Saal, L., Todd, E., Fracaro, M., Shneider, N., et al. (Junho de 2002). Banning artificial nails from health care settings. Obtido em 23 de Maio de 2010, de Pubmed.gov: http://www.nbci.nlm.nih.gov/pulmed/12032503 Thompson, I. E., Melia, K. M., Boyd, K. M. (2004). tica em Enfermagem. Loures: Lusocincia Ward, D. J. (14 de Junho de 2007). Hand adornment and infection control. Obtido em 23 de Maio de 2010, de Internurse.com: http://www.internurse.com/cgibin/go.pl/library/article.cgi?uid=23677;article=BJN_16_11_6 54_656 Webber, N. (2000). Clinical issues: long fingernails: beautiful but deadly? Obtido em 15 de Abril de 2010, de EBSO Publishing: http://web.ebscohost.com/ehost/delivery?vid=12&hid=105& sid=4892 Wilson, J. (2004). Controlo de Infeco na Prtica Clnica. Loures: Lusocincia. World Health Organization. (2010). Testing the WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care in eight pilot sites worldwide. Obtido em 30 de Maio de 2010, de World Health Organization: http://www.who.int/gpsc/country_work/pilot_sites/introductio n/en/index.html World Health Organization. (2010). The Burden of Health Care-Associated Infection Worldwide. Obtido em 27 de Maio de 2010, de World Health Organization: http://www.who.int/gpsc/country_work/summary_20100430 _en.pdf
Isolamento de doentes: Que direitos, que deveres?

COSTA9, Ana Sofia
Resumo Prevenir o contgio de algumas doenas infecciosas, pode passar pelo restringir da mobilidade dos indivduos como forma a travar essa transmisso de doena, quer a pessoa seja a doente/portadora da doena ou esteja em risco de ficar doente. Esta restrio de mobilidade, por vezes verdadeiro isolamento da pessoa, est bem fundamentada cientificamente como medida capaz de quebrar a transmisso de doena. Mas, sem dvida uma problemtica tica ligada ao controlo de infeco que merece ser discutida uma vez que coloca em causa vrios direitos da pessoa. Interessa-nos saber em que circunstncias prescrito o isolamento, que direitos so postos em causa, que direitos devem ser assistidos, quais os deveres da pessoa a quem prescrito o isolamento, a obrigatoriedade, ou no, do internamento, isolamento e tratamento compulsivo, sob a perspectiva tica, deontolgica e jurdica. A abordagem feita expondo o que tem sido a realidade para doenas como a tuberculose, a Doena de Hansen ou lepra, a SIDA e para doenas mentais, que no sendo doena infecciosa torna-se particularmente til para o enquadramento jurdico apresentado. Palavras-Chave: Isolamento; Bem individual; Bem comum; Isolamento/internamento compulsivo; Abstract Prevent the spread of some infectious diseases can pass through the restricted mobility of individuals as a way to fight this disease transmission, whether the person is a patient / carrier of the disease or is in risk of getting sick. This restriction of mobility, real isolation of the person, is well grounded scientifically as a measure capable of breaking the transmission of disease. But it is certainly an ethical issue related to infection control that should be discussed since it puts into question several individual's rights. We are interested in knowing where circumstances is prescribed isolation, which rights are in question, what rights should be watched, what the duties of the person to whom it is prescribed isolation, mandatory or not, relocation, isolation
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and compulsory treatment under the ethical perspective, ethics and law. The approach is made by showing what has been true for diseases such as tuberculosis, leprosy, or Hansen's disease, AIDS and mental illness, which is not infectious disease is particularly, but useful for the legal framework provided. Key-words: Isolation; Well individual; Common good; Isolation / compulsory detention;
Artigo realizado no contexto da Ps-Graduao em Controlo de Infeco e Sade, sob a orientao da Prof Luclia Nunes. Page 14
Consideraes iniciais A tica surge como o centro de todos os actos humanos, ao definir o modo de ser de cada um (Nunes 2009). Se assim , isto torna-a presente em todos os contextos de relao entre humanos e claro, em contexto de cuidados de sade, pela relao entre profissional-profissional ou profissional-utente/famlia. Portanto, pode-se afirmar que funciona como padro normativo no s na vida quotidiana mas tambm na vida profissional. Em contexto de cuidados de sade poder aparecer com o nome de biotica, pela relao com novas tecnologias biomdicas. A presena tica pois tanto mais visvel, quanto maior o grau de dependncia do utente a quem se prestam cuidados de sade e o tipo de cuidados que se prestam (cuidados mais intimistas, mais invasivos, ). Mas se hoje mais fcil perceber a relao existente entre tica e cuidados de sade, a verdade que s recentemente se comeou a debater a questo dos direitos dos utentes face aos cuidados que lhe so prestados. Relatos de negligncia mdica e campanhas realizadas por activistas na defesa dos direitos dos utentes estiveram na origem desta mudana. Anteriormente, tambm a publicao da Declarao Universal dos Direitos Humanos, pela ONU em 1947, tinha j comeado a contribuir neste sentido. (Thompson, Melia e Boyd, 2004). Por uma questo de conscincia individual e porque h um compromisso e dever deontolgico para com a profisso, espera-se que a finalidade dos profissionais de sade seja prestar cuidados de sade de qualidade, que visem o bem e a segurana do utente e que assumam responsabilidade pelos seus actos. Hegel, citado por Nunes (2009), apelida o referido por moralidade subjectiva e moralidade objectiva, sendo a primeira a que nos faz ter vontade de realizar
determinado acto e a segunda a que nos faz agir tendo em vista a obedincia a normas, leis e costumes da sociedade. A todos cabem direitos e deveres. Estes so diferentes em diferentes pessoas, conforme os fins a que se propem atingir e conforme o governo que cada qual faz da sua vida, para seu bem (Nunes 2009, pg. 20). O bem para cada um depende daquilo que o mesmo considera ser o bem para si (Nunes, 2009). Mas fazer uma escolha, implica que a pessoa conhea o bom e o mau de cada opo com que se depara, caso contrrio no ser considerada escolha. Esta tambm uma questo muito interessante em cuidados de sade. Deve ser dada ao utente opo de escolha, o que s possvel se o mesmo estiver bem informado sobre todas as possibilidades e riscos dos tratamentos. Contudo, ocasionalmente temos enfermeiros ou mdicos a discordarem de utentes ou famlias relativamente a opes que desafiam as suas convices. Surge com isto um problema tico que carece de alguma sensibilidade e experincia para uma resoluo positiva, nem sempre possvel. Para Jonsen, Siegler e Wiinslade (1999), a resoluo de um problema tico na prtica clnica deve albergar, a indicao mdica, que a recomendao que o mdico faz ao doente, o qual decorre do juzo clnico; a escolha do doente, que se traduz na preferncia do doente; a qualidade de vida, no sentido de se tentar perceber o caminho a seguir para a melhor qualidade de vida do utente (este tpico pode gerar algumas controvrsias); e caractersticas sociais, econmicas, legais e contexto administrativo em que a situao ocorre, pois os cuidados prestados ao utente so influenciados positiva ou negativamente conforme as possibilidades ou constrangimentos desse contexto. Dada a complexidade crescente e maior ateno a aspectos ticos, comea a ser comum em grandes instituies de sade a existncia de comisses de tica, onde os profissionais de sade ou mesmo o doente/significativos podem pedir aconselhamento. Estes profissionais qualificados das comisses de tica, actuam no sentido de contribuir para a gesto do
conflito e com isto pode-se evitar a necessidade de resolues atravs de vias legais. Isolamento como medida de sade pblica Neste contexto, isolamento consiste no estabelecimento de barreiras fsicas para evitar a transmisso de agentes infecciosos de um indivduo para outro. Faz-se atravs da aplicao de equipamentos de proteco individual (bata, luvas e outros, conforme o tipo de isolamento necessrio) e restrio da pessoa a um espao fsico definido tendo em considerao guidelines internacionais, e as caractersticas da instituio, para o caso de carecer de cuidados mais especficos (Botas e Almeida, 2007). Tambm se pode dar o caso de a pessoa se encontrar em ambulatrio e a indicao ser para no sair do seu domiclio ou quarto no domiclio. Caso esteja numa instituio, poder ficar restrita a um quarto de isolamento (de presso negativa, positiva ou normal) ou na enfermaria junto janela. (Botas e Almeida, 2007). O isolamento constitui uma medida de sade pblica, cujo objectivo reduzir o risco de transmisso de microrganismos de uma pessoa para outra e, consequentemente, a morbilidade e mortalidade relacionadas com essas doenas infecciosas (Smith, 2009), com o seno de comprometer seriamente os direitos do utente em isolamento. A pessoa a quem se prope o isolamento poder estar infectada ou colonizada com um microrganismo com indicao para isolamento, sendo objectivo proteger os outros com quem convive; poder estar imunodeprimida e o isolamento ser para sua prpria proteco, pois facilmente poder adquirir doena pelo convvio com outros (Botas e Almeida, 2007); ou como acontece em algumas unidades de sade, ficar em isolamento sempre que vem de outra instituio de sade ou mesmo lar de 3 idade, at que haja certeza (por meio de culturas) de que no est infectado e que no vai comprometer a sade dos outros utentes pelo convvio com estes. Relativamente quarentena de pessoas saudveis, Wynia (2007) refere ser uma medida muito controversa.
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O isolamento, no exactamente como nos surge actualmente, constitui desde os primrdios uma medida para evitar a propagao de doenas e epidemias. As pessoas com doenas contagiosas eram confinadas a verdadeiros buracos, onde permaneciam em condies desumanas, sendo que tais doenas eram muitas vezes encaradas como uma penalizao religiosa (Wilson, 2009). Tambm por estes factos passados, impossvel que mesmo actualmente no lhe seja atribudo uma conotao negativa. Discusso Em Kinlaw e Levine (2007) temos que, a promulgao de medidas que incorram na restrio liberdade pessoal devem ser baseadas em evidncias cientficas que demonstrem que tal medida far com que se atinja o objectivo pretendido, e portanto a quebra da transmisso da doena; que no existem outras medidas menos restritivas com a mesma eficincia; que a falha da sua execuo poder incorrer em graves prejuzos para o bem-estar do pblico; que o perodo de isolamento deve ser to curto quanto medicamente justificvel; se possvel no domicilio; o indivduo deve ser informado convenientemente sobre a razo porque ter de ficar isolado; deve ficar claro que os critrios para o isolamento se aplicam a todo e qualquer individuo que rena os mesmos critrios; a necessidade de manter a restrio deve ser reavaliada com a devida frequncia; devem ser tomadas medidas para evitar a estigmatizao do utente internado; develhe ser fornecido apoio por parte da comunidade (apoio financeiro ao indivduo e famlia, segurana no trabalho, proteco contra a divulgao indevida de informaes confidenciais, ); entre outros. No entanto, no deixam de se levantar inmeros os valores. O parecer n. 16 de 1996 do Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida (CNECV), cujo relator o Pde. Feytor Pinto, enumera alguns tpicos de ateno relacionados SIDA, mas que se podem adaptar ao tema deste artigo, nomeadamente: - o possvel conflito entre a proteco dos direitos dos infectados e doentes e necessria proteco da sade pblica e dos direitos dos outros cidados;
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- o processo de garantir o direito ao tratamento e, ao mesmo tempo, de assegurar o dever do tratamento e a preveno de contgios durante ele; - a obrigatoriedade, ou no, do internamento, isolamento e tratamento compulsivo; - as questes levantadas pela transmisso voluntria, consciente e intencional da doena e a penalizao desses comportamentos; - a afirmao dos direitos sociais dos infectados, em especial no que refere ao emprego, educao, segurana social e habitao, bem como situao de discriminao; - a obrigatoriedade ou o consentimento para a realizao de testes e rastreios - e ainda os deveres dos infectados em geral. Pegando no 1 ponto enunciado, podemos dizer que h de facto conflito entre os direitos do doente e o isolamento como medida de sade pblica. Esta pessoa perde o direito liberdade (art 27, n 1, da Constituio da Republica Portuguesa), ou seja, perde a possibilidade de participar na vida pblica, perde alguma da sua privacidade, v-se lesado de alguma qualidade de vida (por melhores que sejam as condies de isolamento), entre outros direitos que advm destes como decidir quanto ao nmero e especificamente por quem quer ser visitado, do que se quer alimentar, de como quer ocupar o seu tempo, entre outras tantas decises que faria se no se encontrasse restrito a um espao fsico. Conforme nos resume Cerdeira (2008, pg. 16), O homem no existe sozinho no mundo, sendo com os outros que a sua liberdade e responsabilidade se afirmam e adquirem significado. A pessoa um ser inacabado realizando-se no encontro com o outro.. E se assim , isolar uma pessoa da sociedade poder pr em causa a sua dignidade humana, sendo que este princpio constitui o pilar estruturante sobre o qual assentam todos os outros princpios e valores, e direitos fundamentais de todos os seres humanos. No entanto, no isolar a pessoa infectada ou colonizada com um microrganismo que requer isolamento, criar risco para os que o rodeiam (art 64, n 1). Sendo que em contexto hospitalar, de um modo
geral, se reflecte em risco para pessoas com risco mais elevado para contrair infeces, quer seja porque j esto doentes, quer pela idade demasiado avanada ou o seu oposto, quer devido aos vrios dispositivos invasivos, etc. H aqui um conflito de interesses entre o bem comum e o bem individual, pois nem sempre o bem da pessoa necessariamente idntico ao bem comum e portanto, ao bem de todos. No caso da biotica muitas vezes o mdico ou o conselho de direco da instituio de sade que assume esta funo de deciso entre o bem da pessoa e o bem comum. (Renaud, s.d). O termo autonomia adquiriu importncia na filosofia moderna de Kant. Como principio, reflecte-se em sermos responsveis pelas nossas decises/sobre como agir perante factos com que nos vamos deparando, sem obedecermos automaticamente autoridade externa (Thompson, Melia e Boyd, 2004). Certo que esta liberdade de decidir no e no pode ser absoluta, sim condicionada pela existncia histrica e experincia pessoal (Nunes 2009, pg.15). Thompson, Melia e Boyd, (2004), referem que embora a realidade comece a ser outra (e ainda bem), fomos pelos tradicionais modelos habituados a que o enfermeiro ou o mdico decidissem pelos doentes. Da que tenhamos pessoas que aceitam passivamente o isolamento, sem fazerem quaisquer questes, pacientes que aceitam porque entendem que de facto necessrio o isolamento, por si e/ou pelos outros, e pessoas que se recusam a aceitar o isolamento. No caso do doente que tem indicao para ficar em isolamento porque se encontra imunodeprimido e recusa (enfatizo, de forma informada) o isolamento como medida protectora da sua sade, no se coloca aqui a questo do bem comum. Ao recusar o isolamento ele no est a prejudicar o prximo, poder estar a prejudicar-se a si, mas se a sua escolha, esta tem de ser respeitada (princpio da autonomia). Em casos de recusa de isolamento quando este est indicado, pe-se ento em causa os direitos dos outros cidados e questionamo-nos tambm relativamente obrigatoriedade, ou no, do internamento, isolamento e tratamento compulsivo,
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tpicos igualmente referidos pelo CNECV como sendo controversos para certas situaes. Casos de tenso e de conflito em biotica so ento muito comuns e deve procurar encontrar-se consenso entre as partes, ou seja, conseguir um acordo geral, o que por vezes se consegue ouvindo o argumento dos outros, pelo reajuste da nossa opinio (Nunes, 2009). Para a mesma autora, a busca de uma soluo tambm passa por uma abordagem transdisciplinar, at porque a tica relaciona-se com a moral, a poltica, a axiologia, o direito, a deontologia e a biotica. Assim sendo, junto do doente infectado ou colonizado com um agente patognico epidemiologicamente importante, o profissional tem o dever de o fazer perceber que para alm de direitos, este tem tambm o dever de respeitar os direitos dos outros utentes, nomeadamente os seus direitos sade, preveno de contgio, segurana. Reforar a ideia de que no ele que est a ser isolado, mas sim o microrganismo, que a situao s se manter pelo tempo estritamente necessrio, que lhe sero assistidos, dentro do possvel, todos os seus direitos; e cumprir com tudo isto. Est aqui em causa o princpio da solidariedade, segundo Nunes (2009, p.112), definido como verdadeira preocupao com os outros seres humanos, no geral, e interesse de cada um em tornar slido.. Contextos de recusa de isolamento como, o doente apresentar concomitantemente uma patologia que carece de cuidados hospitalares, ou ter uma infeco (colonizao) que se associa a cuidados de sade (IACS), ou a reunio destes factos, parece agravar o problema tico. No primeiro caso, ser certo o doente ter alta porque recusa o isolamento, mesmo tendo uma patologia que necessita de cuidados de sade hospitalares? Ser certo ficar internado para tratar essa patologia, mas incorrer-se o risco de infectar outros doentes? No segundo caso, pode haver o peso na conscincia dos profissionais de sade e/ou maior dificuldade por parte do doente em aceitar toda esta situao.
Trata-se de privilegiar o bem comum. Restries legtimas liberdade contemplam-se na legislao portuguesa, e podero verificar-se, quando a pessoa em exerccio da sua liberdade, poder constituir risco para os outros, o que acontece com algumas (poucas) pessoas com doena mental (Lei n 36/98, de 24 de Julho, Artigo 7 da Constituio da Republica Portuguesa). Mas mesmo em situaes de doena mental h que justificar cuidadosamente a aplicao de restrio liberdade, pois como haver certeza de que essa pessoa se torna um risco para a sociedade? Em defesa do doente, surge o Artigo 8 da mesma lei, que s pode ser determinado quando for a nica forma de garantir a submisso tratamento do internado e finda logo que cessem os fundamentos que lhe deram causa. Outro caso em que a pessoa se tornava um risco para a sociedade, mas pelo risco de contgio, era o caso da lepra ou doena de Hansen, erradicada da Europa como problema de sade pblica. Para situaes como esta a lei portuguesa (Lei n 2036, Lei de Bases da Luta contra as Doenas Contagiosas) contemplou o internamento compulsivo e isolamento nos anos 40 e 50, mas hoje em dia, na maioria dos casos, j nem h a necessidade de internamento. J no caso de pessoas com tuberculose multirresistente (doena infecciosa em crescimento), embora exista o n 2 da Base I a prever um diploma especial, os diplomas publicados no contemplam a possibilidade de internamento compulsivo. No entanto, sendo tal como a lepra uma doena contagiosa, poder na opinio de alguns aplicar-se a Lei n 2036. (Acrdo TRP, 2002). O pneumologia Jaime Pina, refere referindo-se questo do internamento compulsivo em Portugal que, () h juzes que consideram que as leis portuguesas so suficientes para decidirem, mas a maioria acha que a lei no est de acordo com a Constituio (Gaspar, 2004, p.12). Gaspar (2004), d-nos exemplos para casos similares, relativamente ao internamento compulsivo de pessoas com tuberculose, que possvel serem tomadas diferentes decises judiciais sem que tenha havido qualquer alterao da legislao vigente entre as decises judiciais, o que demonstra a falta de harmonizao da legislao portuguesa.
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De facto, as opinies dividem-se. Germano de Sousa, anterior bastonrio da Ordem dos Mdicos relativamente ao internamento compulsivo de doentes com tuberculose disse () se por um lado temos a defesa da sade pblica tambm temos de pensar no direito de liberdade e no princpio da autonomia do doente. Poder-se- ir contra a liberdade dos indivduos? () muito pouco aceitvel do ponto de vista tico, mostrando assim uma opinio mais contra do que a favor do internamento compulsivo. Outras opinies semelhantes, so as proferidas pelo mdico Constantino Saclarides em representao do Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, por Antnio Segorbe Lus, presidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia (embora alguns membros desta sociedade tenham sido subscritores de um abaixo-assinado entregue na Assembleia da Republica em 2004 com o intuito de propor o internamento compulsivo para impedir a propagao da doena), por Maria Jos Campos em representao da ABRAO, entre outras associaes que lutam contra a discriminao do doente (Gaspar, 2004, p.8). Por sua vez, Maria Augusta de Sousa, bastonria da Ordem dos Enfermeiros, considera que O portador de tuberculose que sabe da sua situao, recusa tratarse e proteger os outros, no pode, ao abrigo do exerccio da sua liberdade, colocar terceiros em risco., portanto, () em caso de recusa, devem existir formas de garantir o bem comum. Opinies semelhantes so as do magistrado A. Leones Dantas, do mdico Antnio Melio-Silvestre, antigo director do Servio de Doenas Infecto-Contagiosas dos Hospitais da Universidade Coimbra (HUC) e antigo presidente da Comisso Nacional de Luta Contra a Sida (CNLCS), as do mdico Jos Tereso, do mdico Nascimento Costa, e de Jaime Pina (Gaspar, 2004, p.11). Num estudo feito por Gaspar (2004), a 58 indivduos pertencentes populao em geral constatou-se que apesar da maioria concordar com o internamento compulsivo (70,7%), tambm a maioria (84,5%) era da opinio que tal medida poderia afastar ainda mais os grupos de risco dos servios de sade. Relativamente obrigatoriedade de rastreios o
CNECV, afirma, que salvo raras excepes no possvel rastrear as pessoas sem a sua autorizao. Diferentemente do que acontece com as doenas de sade mental, em casos de doenas contagiosas no temos, obrigatoriamente, uma perigosidade fundada em crime. Talvez por isto, ou porque difcil fazer correlaes quanto origem do contgio, dados os sintomas da doena no serem (por norma) imediatos, o art 283 do Cdigo Penal aborda a questo da punio pelo crime de propagao de doena apenas aplicvel aos profissionais de sade e a ela relacionados. O que daqui se retira que, ser legal no equivale a ser eticamente legtimo e no interesse da justia e da sade pblica, os princpios morais fundamentais donde derivam os direitos humanos, embora no deixem de ser absolutos ou incondicionais, podem ter de estar sujeitos a limitaes para proteger o bem comum. Aos profissionais de sade importa conseguir uma mudana de comportamentos com vista preveno da doena, quer esteja a comunicar/cuidar de uma pessoa saudvel, quer daquele que portador ou doente. E ter a devida sensibilidade para perceber e saber ajudar convenientemente um doente e uma famlia que vm alterada, pela hospitalizao, doena e isolamento, a sua dinmica de funcionamento, quer a nvel do seu modo de viver, normas e regras, estilos e rituais de vida e que sofre com esta situao. Concluses Daqui se retira que os princpios morais fundamentais, donde derivam os direitos humanos, devem ser tratados como requisitos morais absolutos. J os direitos humanos, parece poderem ter que estar sujeitos a limitaes para proteger o bem comum, quando muito bem justificado. A questo do isolamento da pessoa/doente pe em causa alguns dos direitos humanos, no entanto est contemplada como, para alguns casos imprescindvel, medida de controlo de infeco cientificamente comprovada. Parece-me que, pessoa a quem prescrito o isolamento cabe o dever de compreender e aceitar essa situao, que se espera o mais humana e temporria possvel, ao enfermeiro e restantes profissionais de sade, cabe proporcionar o referido.
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Situaes de recusa de isolamento e recusa do internamento ou suas regras, impe-se como um problema tico e de sade pblica na medida em que, ou no se d pessoa autonomia para escolher, ou se corre o risco de permitir a propagao da doena pela comunidade. No uma resposta que se possa dar levianamente, e talvez no exista nenhuma resposta totalmente certa. Este dilema, como verificmos, divide comunidades de sade, ticas, jurdicas e associaes que tradicionalmente lutam para a defesa da discriminao do doente. A referir que a situao do internamento e analogamente isolamento compulsivo, contempla-se em Portugal para os casos de doena mental, de forma excepcional, aps anlise e explicao detalha do caso especfico. No entanto tambm se verificam, por exemplo, casos de pessoas com tuberculose para as quais foram decretados internamentos compulsivos, pela analogia que se conseguiu criar com outras leis. Reflexes como esta, no domnio dos princpios e das regras aplicveis biomedicina, ajudam-nos a criar e/ou fortalecer noes que se reflectem depois numa prtica de cuidados mais justa e humana, justamente o que esperam as pessoas quando recorrem a um profissional de sade. Referncias Bibliogrficas
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O ENFERMEIRO, AS CRIANAS AUTISTAS E

SUAS FAMLIAS
SARDINHA, Filipe Landeiro; MALHEIROS, Ins Elias; MARQUES, Sofia10 GOMES DA COSTA; Fernanda, VAZ, Francisco11 Resumo Com este artigo, pretende-se ilustrar, luz da literatura cientfica existente, uma perspectiva de enfermagem, e o papel destes profissionais, na deteco e apoio teraputico s crianas com autismo. Confirmou-se, atravs da pesquisa efectuada, que, para alm de este ser um tema bastante actual, o papel do enfermeiro assume uma importncia extrema, nomeadamente no aconselhamento da famlia e cuidadores e na articulao com outros elementos da equipa multi-profissional. O artigo composto por uma anlise epidemiolgica da prevalncia do distrbio, seguido de uma breve descrio do mesmo, abordando possveis etiologias e factores de risco, a classificao segundo a DSM-IV, bem como as manifestaes caractersticas deste espectro de sndromes. De seguida, abordada a vertente do tratamento e do papel do enfermeiro, destacando-se as especificidades da interaco com a criana e famlia e o papel de conselheiros e seguidores atentos da evoluo de forma sustentada e contnua. Palavras-Chave: Autismo; Enfermagem; Famlia; Desenvolvimento; Educao; THE NURSES ROLE IN CARING FOR CHILDREN WITH AUTISM AND THEIR FAMILIES Abstract This article aims to depict the nurses perspective and role on the detection and therapeutic support to the children with autism, based on the existing scientific data. We confirmed, through our selective research, that besides being a quite mediatised issue, the nurses role is vital, namely in the familys counselling and carers and on the articulation within the multi-professional team. The article therefore includes an epidemiologic analysis of Autism prevalence, followed by a brief description of the syndrome, revealing possible causes and risk factors, its classification in DSM-IV, as well as some
Estudantes do 3 ano do 8 Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior de Sade do IPS. Unidade Curricular de Enfermagem VII. 11 Professora Regente da Unidade Curricular de Enfermagem VI e docente facilitador.
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usual symptoms. Afterwards we discuss the treatment possible paths and the nurses role, emphasising the specific interaction with the child and the counselling and supervising function, monitoring his sustained and continuous evolution. Key-words: Autism; Nursing; Family; Development; Education.
as condies ambientais tm alguma relevncia (INGLESE, ELDER, 2009). O que o autismo? Desde 1943, ano em que Leo Kanner descreveu esta patologia como um distrbio afectivo autista, indiferente ao contacto afectivo, de provvel causa gentica (apesar da aparente ligao s altas classes sociais da poca) (LEWIS, WOLKMAR, 1993; FPA, s.d.), que a definio de autismo nunca deixou de evoluir. Existiu uma altura em que os psicanalistas culparam as mes pela doena, criando graves disfunes familiares e s no incio da dcada de 60 se estabeleceu que a patologia era independente dos cuidados paternais (LEWIS, WOLKMAR, 1993). Actualmente, o autismo caracterizado como uma doena crnica do desenvolvimento12 que retarda a evoluo da criana, impedindo-a de alcanar as tarefas de desenvolvimento (developmental milestones) esperadas/desejadas. Afecta maioritariamente os rapazes (proporo de 4:1) e no varia consoante a etnia ou estado psicossocial. Colocase a hiptese de ter alguma relao com a origem biolgica (BLACKWELL, NIEDERHAUSER, 2003; PHETRASUWAN, MILES, 2009) contudo, esta relao, por enquanto, permanece indetectvel por quaisquer testes mdicos, laboratoriais ou genticos (ELDER, DALESSANDRO, 2009). De acordo com alguns dados detectados por exames imagiolgicos cerebrais verificam-se manifestaes antomo-fisiolgicas que interferem com o nmero e tamanho das Clulas de Purkinje no cerebelo (BLACKWELL, NIEDERHAUSER, 2003). Recentemente foi ainda descoberto um gene, MET, regulador do SNC, do sistema imunolgico e gastrointestinal, que poder, eventualmente, estar envolvido na manifestao da doena, ajudando a explicar as dificuldades digestivas e imunolgicas que muitos dos afectados manifestam (INGLESE, ELDER, 2009). Contudo, ainda muitas teorias so defendidas, incluindo infeces virais no primeiro trimestre da
Segundo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders o autismo enquadra-se num quadro de patologias como o Sndrome de Asperger, Doena de Rett, Sndrome de Heller e ainda uma 5 no especificada (BLACKWELL, NIEDERHAUSER, 2003).
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Nota Introdutria O presente trabalho pretende ilustrar, com base na literatura cientfica existente, uma perspectiva de enfermagem face s crianas autistas e suas famlias e do que pode ser realizado em conjunto com estes.A escolha do tema prendeu-se, essencialmente, no facto de a maioria dos tratamentos actuais se basearem na melhoria da funo global da criana, para alm da importncia e relevncia que o suporte familiar tem junto destas. Assim consideramos que o Enfermeiro tem um papel preponderante tanto junto da criana como da sua famlia. Relativamente aos objectivos deste trabalho, prev-se o aprofundamento de conhecimentos sobre a temtica e o desenvolvimento de competncias, no sentido de identificar as consequncias desta patologia na vida da criana e da sua famlia e compreender de que forma o enfermeiro poder intervir junto destas. Dados estatsticos Prevalncia e Epidemiologia A prevalncia do autismo estimava-se, nas dcadas de 80 e 90, em cerca de 30 a 60 casos por cada 10.000 nascimentos (INGLESE, ELDER, 2009), um aumento significativo face ao que se acreditava nos anos 60 (entre 2 a 4 casos por 10.000 nados) (LEWIS, WOLKMAR, 1993). Estudos recentes dos EUA estimam que uma em cada 150 crianas com dez anos, ou idade inferior a esta, podem sofrer de uma sndrome do espectro do autismo - cerca de 300 mil crianas nos EUA (INGLESE, ELDER, 2009). Sabe-se ainda, actualmente, que irmos gmeos monozigticos apresentam 60% de concordncia na patologia; contudo, segundo os mesmos estudos, a concordncia em gmeos dizigticos era de 0% (INGLESE, ELDER, 2009). Com o aumento dos fentipos de incluso, a taxa monozigtica de concordncia chegava aos 92%, o que prova que para alm de uma predisposio gentica,
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gravidez como a rubola, o diagnstico de esquizofrenia em ambos os progenitores, depresso ps-parto e outros transtornos no-psicticos maternos, parto distcico com traumatismos fetais e/ou hemorragias plvicas e feto microssmico (FPA, s.d.; PINTO, MARCH, 2008; INGLESE, ELDER, 2009). Uma outra associao mais perigosa a de que algumas vacinas, como a da gripe, provocam autismo (por conterem etilmercrio enquanto conservante), dado que foi provado que os compostos com mercrio poderiam causar neurotoxicidade fetal e infantil, especialmente o metilmercrio (que apesar de ser um composto diferente do usado nas vacinas, a semelhana no nome inquieta muitos dos que apoiam essa associao). No Reino Unido tambm se acusou a vacina trplice VASPR (sarampo, papeira e rubola) de causar distrbios autistas e gastrointestinais, mas estudos conduzidos no estabeleceram qualquer relao entre as vacinas e os seus compostos com o desenvolvimento da patologia (WEBER, 2008). Como se pode verificar, uma doena sobre a qual ainda se sabe muito pouco concretamente e com certezas absolutas, sendo que continuam a ser desenvolvidos estudos com o intuito de aprofundar os conhecimentos nesta rea. Como mencionado, uma doena que afecta o SNC, provocando uma disfuno no seu desenvolvimento (FPA, s.d.), e, por isto, as crianas com autismo apresentam diferenas relativamente a quatro reas bastante distintas13:
Um comportamento estereotipado pelo autismo, facilmente reconhecvel para a populao em geral a repetio de movimentos ou brincadeiras (o desejo de uniformidade das rotinas como salientam Lewis e Wolkmar (1993) e a falta de interactividade com adultos ou outras crianas com reaces imprevisveis a objectos e pessoas (BLACKWELL, NIEDERHAUSER, 2003), reagindo com indiferena ou violncia s tentativas de contacto afectivo (MONTEIRO, et al., 2008). Importa contudo salientar que os sintomas so nicos de criana para criana e no so estveis, evoluindo com o desenvolvimento da mesma. O autismo trata-se de uma disfuno no desenvolvimento da criana caracterizado por deficincias a nvel da socializao e comunicao, sendo que esta apresenta uma predileco por actividades especficas que repete frequentemente. Sendo os sintomas nicos de pessoa para pessoa, tambm as capacidades intelectuais das mesmas podem variar: enquanto uns podem ter atrasos mentais, outras podem revelar-se brilhantes nas reas das matemticas, msica, arte ou memria (PINTO, MARCH, 2008). Outros aspectos ainda a considerar reportam-se s perturbaes do sono (por crises de ansiedade, medos e fobias) e alimentao, na medida em que pode ser estabelecido um ritual obrigatrio antes do adormecer e procurar satisfazer as altas exigncias alimentcias que se prendem com a escolha dos sabores, cores e texturas que mais agradam criana (PHETRASUWAN, MILES, 2009; MONTEIRO, et al., 2008; BEARD-PFEUFFER, 2008). Os primeiros sinais a que os pais e profissionais devem estar alerta, enquanto as crianas esto entre os 18 e os 30 meses de vida, consistem nos atrasos da linguagem, nas brincadeiras de repetio e como se processa a interaco com outros (BLACKWELL, NIEDERHAUSER, 2003). Outro factor de extrema importncia para pais e profissionais reporta-se sensibilidade sensorial: enquanto uns podem ter um aumento da sensibilidade luz, gritos ou dor, outros podem permanecer sem reaco mesmo a estmulos mais dolorosos (PINTO, MARCH, 2008). Segundo Elder e DAlessandro (2009) muitas vezes os pais recorrem ao mdico ou ao enfermeiro dizendo apenas que pensam que algo no est bem, a criana no
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Comunicao
Interaco Social
Comportamento
Funo Sensorial
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MONTEIRO, et al., 2008
parece normal, sendo esse julgamento possvel por casais multparos, ou seja, que possam fazer uma comparao entre filhos; contudo, quando aquele o seu primeiro filho a doena nem sempre detectada to precocemente quanto se deseja. importante ressalvar que a criana no deve ser forada a realizar nenhuma actividade e que apesar desta poder parecer distante ou desinteressada possvel que ela esteja concentrada e atenta, sendo esse fcies caracterstico da patologia e no uma birra da criana (BRAGA, VILA, 2004). Tratamento No existindo cura para o autismo, desenvolveram-se variadas terapias co-adjuvantes que visem o desenvolvimento da criana e a aquisio de capacidades que melhorem a independncia e a qualidade de vida no futuro. Infelizmente, tem-se encarado a medicina como insuficiente ou no fivel na resoluo das necessidades destes indivduos, dando espao ao aparecimento de suplementos vitamnicos, exerccios de integrao sensorial e tratamentos visuais (BLACKWELL, NIEDERHAUSER, 2003). Deste modo, queremos reforar a ideia de que o enfermeiro tem a funo de aconselhar as pessoas com objectividade sem julgar as suas aces ou escolhas, alertando-os para a importncia da adopo de uma atitude mista entre a esperana e o cepticismo face a algumas curas ou remdios universais. Deve igualmente instruir-se os pais a reunir com um profissional de sade (manifestando disponibilidade) antes de iniciar qualquer tratamento, para que juntos, reflictam sobre a adequao do mesmo - beneficia a criana? Tem base cientfica comprovada? Existem procedimentos especficos de apoio? No interfere com o plano teraputico actual da criana? J algum foi submetido ao tratamento? permanecendo ainda a oportunidade de recorrer s associaes existentes na comunidade que possam ter mais informaes ou estar em contacto com pessoas a realizar esse tratamento. Um aspecto to importante como a seleco da teraputica o diagnstico prematuro, que pode trazer
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significativas vantagens para todos (ver Esquema 3), inclusive, influenciar o prognstico da criana: nas idades mais tenras as conexes neuronais ainda se esto a formar, pelo que a experincia, exerccios mentais regulares e estmulos ao desenvolvimento so fundamentais (BRAGA, VILA, 2004). Face ao exposto, entre os primeiros 6 meses e o terceiro aniversrio devem ser notrias algumas diferenas/evolues na criana. Ainda assim, a maioria dos indivduos nunca atinge a maturidade dita normal (resultado das dificuldades comunicacionais), necessitando de assistncia contnua (LEWIS, WOLKMAR, 1993). O tratamento recomendado geralmente inclui mtodos educacionais (educao especial para melhorar os resultados acadmicos), terapia comportamental (melhorias no auto-cuidado e contactos sociais) e do desenvolvimento (como a terapia da fala e fisioterapia), medicao selectiva (anticonvulsivantes, anti-depressivos, estimulantes, antipsicticos, inibidores selectivos da recuperao da serotonina) para controlo sintomtico, que pode acabar por ser to prejudicial quanto benfica, e acompanhamento psicolgico, procurando sempre manter uma certa rigidez nos procedimentos, que devem ser incorporados na rotina da criana (PINTO, MARCH, 2008; JOHNSON et al., 2007; ELDER, D'ALESSANDRO, 2009; BEARD-PFEUFFER, 2008; LEWIS, WOLKMAR, 1993; BLACKWELL, NIEDERHAUSER, 2003). Contudo, existe ainda uma grande variedade de tratamentos disponveis cuja fidedignidade cientfica no foi ainda comprovada (ELDER, D'ALESSANDRO, 2009), no obstante o grande nmero de referncias na literatura. So disto exemplos dietas especiais sem glten ou sem casena e ricas em vitaminas e suplementos minerais ou mesmo a terapia de integrao sensorial. Importa ainda realar que o excesso de alguns suplementos nutricionais e medicinais pode trazer gravssimas consequncias para as crianas (como por exemplo a vitamina A do leo de fgado de bacalhau) (BEARD-PFEUFFER, 2008).
Comportamento Movimentos repetitivos como baloiar-se, bater palmas, rodar objectos, torcer as mos ou dedos ou rodar a cabea de um lado para o outro (BRAGA, VILA, 2004; FPA, s.d.); Atitude aparente de desinteresse com fcies inexpressivo ou de distraco (FPA, s.d.; BLACKWELL, NIEDERHAUSER, 2003); Desenvolvimento anormal da motricidade (incapacidade de chutar uma bola mas consegue alinhar cubos) (BLACKWELL, NIEDERHAUSER, 2003); Pode chorar muito (ainda que sem razo) ou nunca chorar e mais tarde tornar-se hiperactivo, ou, por outro lado, hipoactivo (FPA, s.d.; ELDER, D'ALESSANDRO, 2009); Usa os brinquedos de forma diferente da prevista (ex: a boneca como arma de arremesso ou apenas para fazer uma fila) (INGLESE, ELDER, 2009; PINTO, MARCH, 2008); Obsesso com a uniformidade e a manuteno de rotinas rgidas e preocupao selectiva para com determinados objectos, brinquedos ou partes do corpo (PINTO, MARCH, 2008); Comportamentos de auto ou hetero-agressividade (PHETRASUWAN, MILES, 2009; FPA, s.d.); Linguagem Incapacidade ou dificuldades na compreenso da linguagem simples e na expresso prpria, sem procura de expresso no-verbal compensatria (FPA, s.d.); Recurso a gemidos ou apontar para objectos para exprimir necessidades (BLACKWELL, NIEDERHAUSER, 2003); Discurso em tom montono ou de cano (ELDER, D'ALESSANDRO, 2009); Pode verificar-se ecolalia, inverso pronominal (eu, tu...) e interpretao literal extrema (idade escolar) (FPA, s.d.; BLACKWELL, NIEDERHAUSER, 2003); Mesmo quando capazes de falar, no recorrem linguagem oral como forma de comunicao (FPA, s.d.); Funo Sensorial
Sensibilidade a estmulos reduzida, ignorando o que o rodeia (beb no responde pelo nome, revela pobre contacto visual) (FPA, s.d.; PINTO, MARCH, 2008); Hipersensibilidade a estmulos visuais como a cor e o brilho, auditivos, ao sabor, texturas; reaces estranhas a choros de bebs, animais, espirros ou tosse de pessoas (LEWIS, WOLKMAR, 1993; ELDER, DALESSANDRO, 2009); Ausncia da noo de perigo, hipo ou hipersensibilidade dor (MONTEIRO, et al., 2008; BEARDPFEUFFER, 2008); Recurso auto-estimulao (bater palmas, baloiar...) (BLACKWELL, NIEDERHAUSER, 2003);
Interaco social Ausncia de resposta social desde cedo: no segue a me nem a procura quando deixa de a ver (no tem apego progenitora), no gosta de mimos nem abraos (PINTO, MARCH, 2008; LEWIS, WOLKMAR, 1993); No recorre ao jogo social ou cooperativo nem ao 'faz-de-conta' (FPA, s.d.); Incapacidade de empatizar (colocar-se na perspectiva do outro) e de perceber os sentimentos dos outros; podem ser vistos como insensveis e rudes (INGLESE, ELDER, 2009); No partilha prazeres, interesses ou objectivos com os seus pares (FPA, s.d.);
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Interveno do enfermeiro O papel de enfermeiro assume-se como a ponte entre a famlia, os profissionais, o diagnstico e os tratamentos, em simultneo com a avaliao do esforo familiar e a necessidade de apoio aos pais envolvidos num ambiente de total confiana. O enfermeiro deve ser detentor de conhecimentos que lhe permitam avaliar de forma correcta o desenvolvimento infantil e identificar as intervenes essenciais a realizar, discutindo-as com os pais (BRAGA, VILA, 2004).
Terapeuta de Fala
Terapeuta Ocupacional
(ELDER, D'ALESSANDRO, 2009). Uma criana com uma sndrome autista pode exigir acompanhamento teraputico lingustico, comportamental e ocupacional, resultando num excesso de encargos financeiros para famlia. Neste sentido, o papel do enfermeiro passa por tornar-se intermedirio de ligao a outros profissionais, associaes especializadas ou at subsdios ou complementos disponveis para a famlia (PINTO, MARCH, 2008). No que concerne vacinao, caso os pais no desejem vacinar a criana, o enfermeiro deve estar preparado para oferecer informao objectiva sobre o facto de no existirem provas que a relacionem directamente com o autismo, mas no deve impor nenhuma tomada de deciso devido ao risco de perda de confiana nos profissionais de sade, que se revela uma consequncia bem mais grave (INGLESE, ELDER, 2009). Aps o diagnstico de autismo, o enfermeiro deve ter como foco (ELDER, D'ALESSANDRO, 2009): 1
Assistente Social
Enfermeiros
Famlia
Dietista Professor de Educao Especial Mdicos
Maximizar a independncia e funcionalidade e qualidade de vida;

Facilitar o desenvolvimento e aprendizagem da criana; Promover as competncias interpessoais e de socializao; Reduzir a frequncia de comportamentos desajustados ou anti-sociais; Educar e apoiar famlias em todo o processo de adaptao e regulao;
Psiclogo
extremamente relevante trabalhar no sentido de que a criana com autismo no deficiente, mas sim nica e detentora de algumas necessidades especiais, que a podem conduzir a demorar mais tempo a completar todas a tarefas de desenvolvimento, no sendo, no entanto, impossvel ter uma vida prxima do normal, quando acompanhada por profissionais. Para a deteco precoce desta patologia, alm do conhecimento de todas as alteraes funcionais j mencionadas, o primeiro aspecto ao qual se deve atender avaliao auditiva, de forma a estabelecerse um diagnstico slido e providenciar a reunio de um painel de especialistas variado (ver Esquema 5), que no s continuem a identificar e avaliar as outras necessidades da criana, mas, tambm, que permitam determinar um diagnstico 100% exacto e completo
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Para estas crianas essencial a elaborao de um plano educacional individualizado a ser discutido com o professor de educao especial e os pais, na medida em que so as pessoas que conhecem melhor a criana e as suas expectativas (ELDER, D'ALESSANDRO, 2009). Segundo Pinto e March (2008), o enfermeiro deve mostrar sempre
disponibilidade para a prestao de cuidados. O contacto e deslocao, da criana com autismo, ao ambiente hospitalar surgem como algo pertinente a ser acordado e discutido previamente (alguns dias antes) com os seus pais, objectivando o esclarecimento acerca dos procedimentos que sero efectuados e ainda a identificao dos medos e preferncias da criana, incluindo a informao recolhida na sua ficha pessoal (THORNE, 2007). H que atender que no contacto com estas crianas, pode ser necessrio utilizar determinadas estratgias, para o estabelecimento de uma comunicao e abordagem eficaz. No sentido de garantir que esta perceba o que lhe est a ser transmitido deve-se recorrer a vdeos, cartes ou figuras de livros sobre o procedimento ou actividade que vai ser realizada, repetindo-se a explicao as vezes que forem necessrias. Abordagem do enfermeiro Minimizar desvios rotina e opes de escolha (minimiza confuso); Recorrer a estmulos visuais ou auditivos (se nao for hipersensivel); Usar frases declarativas ou imperativas simples (facilita compreenso e minimiza dvidas e enganos); Minimizar contacto fsico com a criana; recorrer aos pais se imobilizao ou posicionamento for necessria; deve ser recompensada aps bom comportamento;
no aumentar a desconfiana relativamente aos profissionais de sade. Deve-se ainda ter ateno ao facto de ser determinante existirem reservas na utilizao do toque por parte do enfermeiro, enquanto no se perceber se a criana est receptiva para tal ou enquanto a prpria ainda no tiver tido a iniciativa de tocar antes, de forma a promover uma construo eficaz da relao e manuteno da confiana (BEARD-PFEUFFER, 2008; THORNE, 2007). Nestes momentos, em conjunto com a criana, torna-se relevante a elaborao de uma lista das suas actividades predilectas e detestadas, para poderem ser includas e combinadas na sua vida diria (ELDER, D'ALESSANDRO, 2009). Sendo a famlia um dos principais pilares de sustentao destas crianas fundamental o enfermeiro reunir esforos no sentido da consciencializao dos pais e prestao de especial ateno aos mesmos, visto que os cuidados requeridos por uma criana com autismo implicam uma grande disponibilidade e ocupao de grande parte da vida dos cuidadores, pelo que tero de ser realizados sacrifcios sociais e adaptaes da sua vida evoluo do estado do seu filho. Estes sacrifcios referem-se privao de novos acontecimentos, limitaes na convivncia social e escassez de momentos de lazer, o que pode suscitar sentimentos que nem sempre so expressados, mas que exigem um acompanhamento com proximidade para explorao dos recursos familiares existentes ou descoberta de novas fontes de recursos (MONTEIRO, et al., 2008). Estimular o desenvolvimento de actividades de lazer, como por exemplo as artes ou o desporto, pode ser fundamental para a exposio destes sentimentos e libertao de frustraes relacionadas com a sociedade estigmatizante (PHETRASUWAN, MILES, 2009). Se existir outra criana na famlia, pode, tambm, revelar-se essencial escuta-la, uma vez que as responsabilidades que lhe so exigidas so superiores ao normal, e ao ser-lhe prestada menos ateno, a prpria pode sentir-se envergonhada e perdida relativamente patologia do irmo. De encontro a isto, e atendendo que uma pessoa com
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Objectivo prioritrio: estabelecer relao de confiana mtua e apreo com a criana e famlia;
Ao nvel do ambiente teraputico deve ser promovida a privacidade, permitindo apenas a presena dos pais. relevante que sejam eliminadas todas as fontes de rudo dispensveis, de forma a ser possvel comunicar com a criana com voz calma e suave, evidenciando disponibilidade e receptibilidade para que esta cheire e toque o enfermeiro (evitando-se, por este motivo, o uso de perfumes ou colnias fortes). De referir que a histria pessoal da criana no deve ser discutida com os pais na sua presena para
autismo tem uma esperana mdia de vida igual da restante populao, torna-se expectvel que os parentes com idades mais prximas da sua possam vir a tornar-se seus supervisores ou cuidadores, da a relevncia de incluir os irmos neste processo (ELDER, D'ALESSANDRO, 2009). Assim, impe-se o desenvolvimento de uma estratgia positiva para toda a famlia lidar com a criana, combatendo os sentimentos de incapacidade e a imagem de infelizes sofredores atribuda pelo resto da sociedade (nomeadamente aquando dos episdios de teimas pblicas), que constituem as principais fontes de stresse familiar (PHETRASUWAN, MILES, 2009). Para se conseguir ter sucesso neste mbito da educao familiar necessrio ter conhecimento das fases do processo de coping pelo qual a famlia passa durante o processo de diagnstico (ELDER, D'ALESSANDRO, 2009):
Choque e Descrena revelao da suspeita de que algo se passa, procura de vrias opinies de profissionais, pais lidam com a doena de forma diferente no esquecer que mais comum em rapazes Expresso do luto "morte" das expectativas futuras tanto da me ou do pai como da criana, procura de uma causa bem definida que possa ser alvo da clera que os pais sentem esclarecer que apesar da possvel etiologia gentica, nenhum dos pais tem culpa no facto Desorganizao e Desespero tentativa de manuteno das ambies acadmicas ou profissionais e cumprimento das obrigaes familiares exageradas, stress aumentado pela presso financeira do pagamento das terapias especiais avaliar necessidade de envolver assistente social e procurar outros recursos na comunidade Reorganizao ainda perdura algum caos, mas a famlia atingiu um nvel de funcionalidade saudvel, sendo comum considerarem-se mais prximos, unidos, tolerantes e fortes que nunca e as suas expectativas j se adequam realidade
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Aps o fim deste ciclo usual os pais considerarem-se melhores pessoas e mais satisfeitos com a sua vida familiar. Com tudo isto, torna-se evidente que o enfermeiro, com um papel activo na educao familiar, se revela um elemento chave na melhoria significativa da qualidade de vida destas famlias, na medida em que se disponibiliza para escutar os sentimentos e dificuldades, que auxilia na seleco de actividades tranquilizadoras e positivas e que procura com a famlia os recursos disponveis nesta e na comunidade para viver com a criana com autismo, envolvendo, tambm, outros membros da equipa multidisciplinar (PHETRASUWAN, MILES 2009).
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CLIMATRIO: O COMEO DE UMA NOVA VIDA. INTERVENO DO ENFERMEIRO.

CIGARRO, Ana Rita; GONZLEZ, Emily; TAVARES, Sara; GOMES DA COSTA, Fernanda14
tema pretende objectivar conhecimentos sobre a temtica e desenvolver competncias no sentido de intervir a nvel da Preveno e Promoo da sade. SOBRE O CLIMATRIO O climatrio pode ser definido como um perodo de transio entre o perodo reprodutivo e noreprodutivo da mulher, correspondendo passagem dos 12 meses de amenorreia. Caracteriza-se por um conjunto de alteraes fisiolgicas e psicolgicas derivadas da diminuio progressiva da produo de hormonas ovricas. Neste perodo ocorre a ltima menstruao, designada por menopausa (CARVALHO, 2004:71). Por sua vez, menopausa, representada pelo trmino da actividade menstrual, significando tambm o fim da idade frtil ou reprodutiva. Esta fase ocorre devido a alteraes filolgicas ao nvel dos ovrios que deixam de ser estimulados pelas hormonas hipofisrias (FSH e LH) a produzir estrognio e progesterona, essenciais ao ciclo menstrual. Embora esta alterao fisiolgica defira de mulher para mulher (entre os 35 e os 60 anos de idade), a idade padro estipulada para o mundo ocidental compreende-se nos 51 anos de idade. Neste sentido, muitas mulheres vivem este perodo durante cerca de um tero das suas vidas (RAMOS e GOMES, 2005:150). Para melhor entender estes conceitos apresenta-se, de seguida, um esquema ilustrativo das diferentes fases do climatrio, relacionando-as com a idade cronolgica da mulher.
Resumo: Este artigo tem o objectivo de realar, com base na literatura cientfica consultada, a interveno do enfermeiro em relao mulher no climatrio. Comeando por definir o conceito de Climatrio e respectivas fases (Prmenopausa, Menopausa e Ps-menopausa) apresenta-se seguidamente a toda a sintomatologia fsica e psicolgica que lhe caracterstica, o Tratamento de Reposio Hormonal e algumas patologias que se encontram descritas poderem surgir aps este fase (Osteoporose, Doenas Cardiovasculares, Alzheimer e Neoplasias da Mama e Ovrios). Por fim exps-se os focos e respectivos juzos de enfermagem, mais relevantes nesta fase, com base na CIPE15, verso 1.0, com intervenes de enfermagem ajustadas. Palavras-chave: Climatrio; Enfermagem; Menopausa. CLIMATERIC: THE BEGINNING OF A NEW LIFE. NURSING ROLE. Abstract: The following article, based on scientific literature, shows the role of the nurse during the Climacteric, since its a subject not very explored by the health professionals. First, its described the concept of Climacteric and the different stages involved (Pre-Menopause, Menopause and PostMenopause), then its showed the principal psychological and physiologic symptoms, the treatment and the health problems that can appear later (Osteoporosis, Cardiovascular Disease, Alzheimer, Breast Cancer and other cancers). In the end, its exposed the nursing focus and judges, based on CIPE version 1.0, with accurate nursing interventions. Key-words: Climacteric; Nursing; Menopause.
NOTA INTRODUTRIA Este trabalho sobre a forma de artigo de reviso, pretende ilustrar, com base na literatura cientfica existente, a interveno do Enfermeiro mediante a mulher no climatrio.A escolha do presente
Estudantes do 3 ano do CLE (ano lectivo 2009/2010), na unidade curricular de Enfermagem VI, regncia de Fernanda Gomes da Costa. 15 CIPE Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem
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A primeira fase do climatrio designa-se por pr-menopausa que engloba todo o perodo reprodutivo at menopausa. Geralmente ocorre aps os 40 anos, com diminuio da fertilidade e ciclos menstruais regulares ou padro menstrual similar ao ocorrido durante a vida reprodutiva (HALBE et al., DATA:211). Ps-menopausa o perodo aps a menopausa, que se inicia um ano depois da ltima menstruao (OMS, 1994 cit. por ABERNETHY, 2005:36). O climatrio compreende no s uma sintomatologia fsica, como tambm repercusses a nvel psicolgico e comportamental devido s representaes sociais e factores culturais que lhe esto associadas e caractersticas da prpria personalidade. Os sinais mais precoces so as irregularidades menstruais, at ao desaparecimento da menstruao e os afrontamentos tm uma frequncia e intensidade dependendo de mulher para mulher (HALBE et al., 2004:213; RAMOS e GOMES, 2005:151).
Por outro lado Halbe (1998) citado por Silva, Arajo e Silva (2003:29), alerta para o facto o climatrio poder ocorrer de forma assintomtica.
O ENFERMEIRO NO TRATAMENTO DE REPOSIO HORMONAL Os enfermeiros, como profissionais de sade por excelncia e cientificamente creditados, desempenham uma aco importante ao nvel da promoo e preveno da sade. Por estarem em contacto permanente com a pessoa, e num sentido mais amplo com a famlia e comunidade, deve ser detentor de conhecimentos baseados na evidncia, de maneira a conseguir responder a todas as dvidas da mulher. Ainda neste sentido, o profissional deve ter presente que a mulher que carece de informao mais susceptvel aos mitos que a rodeiam. Para tal, deve conhecer toda a sintomatologia, tratamentos e situaes patolgicas decorrentes associadas (ABERNETHY, 2005: 37)
Sintomas do Climatrio (Adaptado de HALBE et al., 2004:213; ABERNETHY, 2005: 36; SILVA e SILVA, 1999:18)
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o seu corpo, a deciso sua, uma frase, da autoria de guas (2003:25) que ilustra como deve ser exposta mulher a realidade do tratamento de reposio hormonal (TRH). O TRH , de facto com diversos benefcios e riscos, sendo que, cabe a cada mulher, tomar a deciso de adoptar ou no este tipo de tratamento, para esta nova fase da sua vida. Para tal, reveste-se de grande importncia a interveno dos profissionais de sade, nomeadamente do enfermeiro, no sentido de a capacitar, informando-a e esclarecendo-a, de maneira a que possa tomar uma deciso em pleno e consciente. As principais indicaes do TRH encontram-se resumidas no esquema seguinte:
Contra-indicaes de TRH (Adaptado de HALBE et al., 2004:223; BARACAT e JNIOR, 2006)
(Adaptado de HALBE et al., 2004:223; BARACAT e JNIOR, 2006; CARVALHO, 2004:76)
Uma vez que esta etapa da vida da mulher propcia reviso geral da sua sade, torna-se pertinente que o enfermeiro, durante a consulta de enfermagem, avalie os riscos/benefcios que esta revela, traando um perfil de uma mulher de baixo risco ou elevado risco, dando sempre a opo da mulher decidir acerca da prtica deste tratamento consoante essas caractersticas (tabelas 2 e 3).
No entanto, apesar de ser considerado o meio mais eficaz para o alvio sintomtico, tambm visualizado como um factor de risco no cancro da mama e tromboembolismo. Tambm, nem todas as mulheres podem iniciar tratamento hormonal (esquema 3), sendo necessrio recorrer a outras teraputicas. Assim, as teraputicas naturais, nomeadamente a utilizao de soja e isoflavonas16 na alimentao tm vindo a ganhar crescente impacto (SENA, COSTA e COSTA, 2007:533).
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Tabela 2 Perfil de uma mulher de baixo risco: TRH opcional
O artigo de reviso elaborado por Oliveira e Lassalle, [s.d], refere que a suplementao com isoflavonas durante o perodo de climatrio benfica para a sade, devendo o mdico deve ter conhecimento sobre este tratamento.
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(Adaptado de NORTHRUP, 1999:477)
anos) ou por processo cirrgico (por histerectomia e ooforectomia). Incorporam-se, igualmente, nesta categoria mulheres com IMC17 inferior a 18,5 Kg/m2, fumadoras, com baixo consumo de leite e derivados, reduzido nvel de actividade fsica e com antecedentes familiares. DOENAS CARDIOVASCULARES Segundo Favorato e Aldrighi (2001:339) o climatrio constitui a etapa do ciclo biolgico da mulher com maior probabilidade de desenvolver uma doena isqumica cardaca. guas (2003:11) completa este facto ao mencionar que as doenas cardiovasculares so a principal causa de morte no sexo feminino, atingido uma em cada quatro mulheres com idades prximas dos 65 anos. Conforme a mesma autora, estas patologias ocorrem devido a uma diminuio de estrognios que tm uma aco anti-dislipidmia. Estas hormonas tambm auxiliam na manuteno da flexibilidade dos vasos sanguneos, sendo que, quando diminudas, a circulao sangunea dificultada. De referir que actualmente ainda no foi possvel chegar a um consenso acerca dos efeitos do tratamento hormonal de substituio na reduo de risco de doenas coronrias (HODIS e KARAS, 2007). DOENA DE ALZHEIMER A doena de Alzheimer tanto em termos de prevalncia como de incidncia um problema de sade que afecta gravemente as mulheres, uma vez que, a nvel nacional, estas correspondem a 57% dos bitos por esta patologia (INE, 2001). guas (2003:13) refere que actualmente sabe-se que os estrognios exercem a sua aco sobre o crebro, mais propriamente sobre a memria, desconhecendo-se ainda todo o processo fisiolgico subjacente. CANCRO DA MAMA E OVRIO O cancro da mama constitui um importante problema de sade pblica, no s a nvel internacional como tambm nacional, uma vez que em Portugal, a incidncia situa-se em cerca de 60 novos casos por ano por cada 100 mil habitantes, significando trs mil
IMC ndice de Massa Corporal que se baseia na relao entre a altura e o peso ao quadrado.
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Tabela 3 Perfil de uma mulher de elevado risco: TRH recomendada
H que destacar que os efeitos colaterais do TRH dependem do tipo de hormona utilizada: estrognios ou progesterona. Ora, tendo em conta os efeitos adversos associados a este tratamento, compreensvel que exista sempre uma vigilncia regular (GUAS, 2003:16) O que pode surgir depois do climatrio? Devido ao processo fisiolgico do climatrio, associado a uma diminuio dos nveis de estrognios podem surgir algumas situaes que interferem ao nvel da sade e bem-estar da mulher. Destas destacam-se principalmente, a Osteoporose, Doenas Cardiovasculares, Doena de Alzheimer e Cancro da mama e ovrios (GUAS, 2003: 8; BEERS, 2008:125). O enfermeiro surge neste sentido como educador para a sade no sentido de despertar a ateno da mulher para estes cenrios passveis de ocorrer, promovendo a adopo de estilos de vida saudveis. OSTEOPOROSE A carncia de estrognios conduz desmineralizao ssea, levando a fracturas mais frequentes, principalmente ao nvel do punho, colo do fmur e vrtebras (GUAS, 2000:8). Segundo guas (2000:9), uma em cada duas mulheres com idade superior a 50 anos apresenta risco de sofrer uma fractura ssea, sendo que, as que apresentam maior risco de sofrerem de osteoporose so as que passam pelo perodo de menopausa mais cedo (antes dos 45
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novos casos por ano (MARQUES, 2003:463). Segundo o mesmo autor, desde o nascimento at ao perodo da menarca poucas transformaes ocorrem na mama de uma mulher. Todavia, o nmero das unidades funcionais da mama (os cinos) aumenta por cada ciclo menstrual, at habitualmente aos 35 anos de idade, na qual se verifica uma involuo mamria que mais notria a partir da menopausa. Nesta sequncia, conclui-se que quantos mais ciclos menstruais existirem, maior o nmero de unidades funcionais, o que eventualmente poder aumentar a frequncia do cancro da mama nas mulheres com menarcas precoces (11-14anos) e menopausas tardias (55 anos ou mais). Assim, principalmente a partir do perodo da menopausa que comeam a surgir mais casos de doena oncolgica da mama, sendo tambm nesta altura que os mecanismos de regenerao celular podem comear a sofrer alteraes, nomeadamente a sua substituio por mecanismos que levam fibrose, adenose ou hiperplasia (MARQUES, 2003:464). Factores hormonais, como estrognios e progesterona podem alterar os mecanismos normais de regenerao. A TRH surge frequentemente relacionada com um aumento da incidncia do cancro da mama, aumentando 2,3% por cada ano de utilizao desta, isto , existe um risco absoluto de seis casos de cancro de mama por cada 1.000 mulheres de 50 anos de idade que faam esta teraputica durante 10 anos (MARQUES, 2003: 465). Relativamente ao cancro do ovrio, Castro (2007)18 menciona que no s a TRH prolongada em mulheres ps menopusicas aumenta o risco deste cancro, como tambm a associao a outros factores de risco, nomeadamente obesidade, sedentarismo, tabagismo e nuliparidade. O enfermeiro e a mulher: um percurso em conjunto O meio cultural e as ideologias que so transmitidas mulher de gerao em gerao, influenciam fortemente a maneira como o climatrio perspectivado pela mesma. Neste sentido existe um
Artigo de reviso sobre o Million Women Study (MWS), que relata os efeitos benficos do TRH sobre o alivio sintomtico e respectiva melhoria da qualidade de vida.
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dualismo cultural na medida em que, se por um lado existem mulheres que encaram esta fase com gratificao (desprovida de encargos menstruais, reprodutores, e maternais) por outro lado, encontramse as que o visualizam com uma conotao negativa repleta de perdas a nvel do seu papel social, sexual, reprodutor, fsico, psicolgico e emocional. Em sntese existe uma anttese entre a liberdade sentida por umas, e a perda abrupta de auto-estima manifestada por outras (CARVALHO, 2004:73). Neste sentido, o enfermeiro deve optar no por um pensamento biomdico, onde esta etapa encarada como uma patologia incapacitante, mas sim perspectiv-la como algo normativo no ciclo de vida da mulher, transmitindo esta postura nos ensinos efectuados. Assim, no se deve centrar apenas na sintomatologia fsica, como tambm se deve voltar para a esfera psicolgica, comportamental e cultural desta, no sentido de prestar cuidados de enfermagem holsticos e culturalmente competentes. O subsequente esquema ilustra os principais e respectivos juzos20 de enfermagem, segundo a CIPE verso 1.0. focos19
Foco rea de ateno relevante para a enfermagem (por exemplo dor, sem abrigo, eliminao, esperana de vida, conhecimento) (CIPE, 2005:29). 20 Juzo opinio clnica ou determinao relativamente ao foco da prtica de enfermagem (por exemplo nvel decrescente, risco, melhorado, interrompido, anormal) (CIPE, 2005:29).
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De destacar que o enfermeiro, em qualquer situao, deve averiguar quais os conhecimentos da mulher relativamente etiologia da fase pela qual atravessa, devendo de seguida explicar e reforar que muitas das mudanas fsicas e psicolgicas so decorrentes deste processo. Outro aspecto transversal a uma boa sesso de educao para a sade consiste em validar a informao transmitida no final de cada
contacto com a mulher. Apresenta-se de seguida um padro de documentao, sob a forma de esquema, em relao aos focos e respectivos juzos de enfermagem acima referenciados, com as intervenes de enfermagem mais adequadas. Referir ainda que todos os focos tm um juzo de risco associado, uma vez que estes so todos passveis de ocorrer.
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Concluso Torna-se relevante reforar o facto de que o enfermeiro, enquanto profissional de sade, no deve centrar o seu pensamento numa perspectiva biomdica, ou seja, perspectivar o climatrio como sendo, essencialmente, um conjunto de sinais e sintomas fsicos, decorrentes de uma alterao fisiolgica. Este deve sim, voltar-se para o empowerment da mulher, tendo em conta todo o padro cultural e vivencial da pessoa, assegurando, desta forma, a prestao de cuidados de enfermagem competentes e individualizados. A realizao deste artigo revestiu-se de grande importncia uma vez que nos permitiu aprofundar e adquirir conhecimentos credveis sobre a temtica, com grande aplicabilidade em termos de futura vida profissional. Neste sentido, consideramos atingidos os objectivos inicialmente propostos na nota introdutria. As dificuldades sentidas enquanto grupo prendem-se, essencialmente, com a sntese e tratamento da informao recolhida, uma vez que se trata de uma situao muito abrangente.
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A actividade fsica na gravidez: Interveno do Enfermeiro

BUTES, Lara; MARINHO, Sara Pires; SILVA, Andreia; GOMES DA COSTA, Fernanda; RAMOS, Ana Lcia21
Resumo: O envolvimento em actividades fsicas durante a gravidez ou a continuidade das mesmas visto geralmente com alguma relutncia. Tal facto prende-se com a necessidade de informao relativa ao tema, nomeadamente da parte dos profissionais de sade, entre eles o enfermeiro. Assim, pretendemos com este artigo de reviso bibliogrfica, esclarecer os benefcios e riscos da prtica de actividade fsica, associando as indicaes e contra-indicaes da mesma. Com base nestas pretende-se delinear alguns tipos de actividade desportiva que podero ser aplicados ao perodo gestacional, assim como esclarecer a interveno do enfermeiro no incentivo desta prtica como meio de promoo de um estilo de vida saudvel na grvida. Palavras-chave: Actividade Fsica, Gravidez, Grvida, Enfermeiro Abstract: Physical activity during pregnancy is commonly overseen with certain reluctance. That is due to the need of information on the subject, showed by healthcare professionals, specially by nurses. Thus, the purpose of this article is to illustrate the impact of physical activity in pregnancy, by mentioning its benefits and risks and the kinds of exercises pregnant women can and cannot do. Based on this, we present a group of activities that can be carried out through pregnancy, pointing out the nurses role to stimulate this sort of practice and so, as the ultimate promotor of the adoption of healthy lifestyles by pregnant women. Key-words: Physical Activity, Pregnancy, Pregnant woman, Nurse Contextualizao A sade da mulher exige do enfermeiro uma abordagem holstica, pois engloba todos os aspectos
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relacionados com o Planeamento Familiar, Gravidez, Trabalho de Parto, Parto, Puerprio e Recm-nascido, reconhecendo os efeitos que as condies de vida e sade exercem sobre a maternidade.Segundo o Plano Nacional de Sade Reprodutiva e Planeamento Familiar, os cuidados a prestar constituem um conjunto diversificado de servios, tcnicas e mtodos que contribuem para a sade e bem-estar reprodutivos atravs da preveno e resoluo de problemas, dando respostas adequadas s necessidades especficas das mulheres. Uma das alteraes mais recentemente documentadas verifica-se nos padres de AF (FIGUEIREDO, TENDAIS e MOTA, 2007:1): ao longo do tempo prevaleceu a ideia de que a grvida devia descansar e comer bem, pois os efeitos da AF ainda no eram plenamente conhecidos e a gravidez era considerada um estado de extrema fragilidade (SOARES e FERNANDES [s.d.]:1). Porm, actualmente, o aumento de peso na gravidez preocupa a maioria das mulheres levando-as a recorrer AF para o reverter (idem). Deste modo, torna-se necessrio definir AF: qualquer movimento corporal, produzido pelos msculos esquelticos, que resulte em gasto energtico maior que os nveis de repouso. Implica movimento, fora ou manuteno da postura corporal contra a gravidade e traduz-se num consumo de energia (BARATA, 1997). Pode classificar-se em dois grupos: AF Espontnea: integrada nas actividades de vida diria como deslocaes a p, subir escadas, passatempos ou profisses fisicamente activas e levar os animais a passear; AF Organizada: pratica-se em ginsios e instituies afins. Tambm se designa exerccio fsico, sendo AF planeada de movimentos corporais repetitivos para impor ou manter um ou mais componentes de aptido fsica. Reconhecendo a importncia da AF, Figueiredo, Tendais e Mota (2007:10) consideram-na uma das estratgias mais saudveis e eficazes na reduo da tenso fsica e mental acumulada, devendo adequar-se
Trs estudantes do 3 ano do CLE (ano lectivo 2009/2010), na unidade curricular de Enfermagem VI, regncia de Fernanda Gomes da Costa e sendo Ana Lcia Ramos a docente orientadora.
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mulher para melhorar a sua qualidade de vida (BIDDLE, 1995). Benefcios e riscos da actividade fsica Segundo Batista et al. (2003:1), a AF regular, moderada e controlada desde o incio da gestao tem benefcios para a sade materna e fetal. Dado que da gravidez resultam alteraes que podem limitar as Actividades de vida diria ou as actividades profissionais (Mann et al., 2008:1), esclarecemos em seguida como que a prtica de AF atenua o seu impacto. Reduo do peso ganho: o aumento de peso pode levar a complicaes no parto e no puerprio e ao desenvolvimento de patologias (ex. HTA, DM, obesidade ps-parto e macrossomia fetal). Por outro lado, um baixo peso pode conduzir a um mau desenvolvimento fetal, comprometendo o trabalho de parto. A AF tem um papel importante, pois reduz a velocidade do ganho do peso com diminuio da gordura localizada no 3 trimestre de gravidez (BATISTA et al., 2003:3). A American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) citada pelo mesmo autor acrescenta que a prtica de AF actua no controlo do peso durante a gestao e aps o parto; Reduo de edemas e cibras nas pernas: A prtica de actividades que envolvam relaxamento (ex. natao) podem ajudar atenu-los (LOWDERMILK e PERRY, 2008); Preveno e reduo de lombalgias: As lombalgias devem-se mudana do centro de gravidade pelo crescimento do tero e aumento do peso e das mamas (MANN et al., 2008:2). Um programa de exerccios no 2 trimestre poder reduzir estas dores e aumentar a flexibilidade da coluna (LIMA e OLIVEIRA, 2005:1); Fortalecimento da musculatura plvica e preveno da incontinncia urinria: O fluxo renal da grvida aumenta entre 60% e 80%, pela compresso do tero grvido e alteraes hormonais (OREILLY, BOTTOMLEY e RYMER, 2008). A AF promove o controlo dos msculos da bexiga atravs de exerccios dirigidos musculatura plvica (SILVA, 2007:33), como
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os exerccios de Kegel que ajudam na contraco e distenso imediata destes msculos, diminuindo a incontinncia urinria na ltima fase da gravidez e no ps-parto e aumentando o rendimento da fora feita pela mulher no momento da expulso do beb. (LOWDERMILK e PERRY, 2008). Tambm por isto a AF conduz a nascimentos de termo (BISHOP et al. [s.d.], cit. por BATISTA et al., 2003:4). Maior flexibilidade: A AF permite maior flexibilidade incidindo nas articulaes e ligamentos plvicos (GALLUP, 1999 cit. por SILVA, 2007:27). Lima e Oliveira (2005:1), afirmam que exerccios de intensidade leve a moderada podem melhorar a resistncia muscular, sem aumento do risco de leso ou complicao na gravidez e no feto. A resistncia e flexibilidade musculares permitiro suportar adequadamente o peso ganho e atenuar alteraes posturais; Preveno e reduo de stresse cardiovascular: No incio da gravidez a tenso arterial tende a diminuir pela vasodilatao e menor resistncia vascular sistmica aumentando apartir do 3 trimestre (OREILLY, BOTTOMLEY e RYMER, 2008), assim como a FC (entre 10 e 15 bpm) (ARTAL e WISWELL, 1986 cit. por SILVA, 2007:29). OReilly, Bottomley e Rymer (2008) referem que na gravidez, o tero dificulta o retorno venoso e o dbito cardaco pelo efeito da presso, podendo o ltimo diminuir at 25% quando a grvida se encontra em decbito dorsal. A AF proporciona frequncia cardaca mais baixa, maior volmia, maior oxigenao, menor tenso arterial e preveno de trombose e varizes; Melhor aproveitamento de oxignio: a frequncia respiratria aumenta cerca de 50% devido maior necessidade de oxigenao (OREILLY, BOTTOMLEY e RYMER, 2008). As tcnicas de respirao usadas nas vrias AF so uma boa preparao para o parto permitindo respirar calmamente entre as contraces; Trabalho de parto facilitado e maior tolerncia dor: Segundo Silva (2007:27) a AF promove o relaxamento muscular e facilita o trabalho de parto, ao aumentar o estrognio, justificao que Chistfalo,
Martins e Tomelero (2003:4) completam afirmando que melhora a circulao sangunea e o equilbrio muscular, alivia os edemas, os desconfortos intestinais e as cibras nas pernas, fortalece a musculatura abdominal e favorece a recuperao ps-parto. Silva (2007) e Gouveia et al. (2007:2), destacam que a AF leva a trabalhos de parto mais curtos, menos intervenes obsttricas e dor do parto, pelo que as grvidas fisicamente activas toleram melhor este momento; Preveno do parto pr-termo e cesariana: Grvidas sedentrias tm um risco 4,5 vezes maior de nascimentos por cesariana do que as fisicamente activas, quando controladas as variveis idade, tipo de anestesia, alterao do IMC anterior gravidez, trabalho de parto induzido e tipo de hospital (BUNGUM et al. [s.d.], citado por BATISTA et al. (2003:4).
De acordo com Tendais, Figueiredo e Mota (2007:2), a AF benfica para a sade mental das grvidas, pelo que as praticantes tm humor mais positivo, menor sintomatologia depressiva e ansiosa, menor stresse associado gravidez, maior autoestima e satisfao com a imagem corporal, isto , a prtica regular de exerccio fsico apresenta factores protectores sobre a sade mental e emocional da mulher durante e aps a gravidez (LIMA e OLIVEIRA, 2005:1). Dado que o sedentarismo na gravidez pode levar ao declnio da condio fsica, Tendais, Figueiredo e Mota (2007:2) indicam benefcios da AF na preveno e tratamento de patologias como a incontinncia urinria, pr-eclampsia e Diabetes gestacional, pela rentabilizao da degradao da glicose nos grandes grupos musculares e maior sensibilidade insulina (LIMA e OLIVEIRA, 2005:1). No seguimento, Batista et al. (2003:4) afirmam que a AF estabilizar a glicmia, mesmo em grvidas com esta patologia, embora no fim do 2 trimestre possa antecipar o trabalho de parto ao estimular a contraco uterina. Em relao sade do feto, Gouveia et al. (2007:2), indica que as grvidas que praticam AF de moderada intensidade durante o crescimento placentar apresentam elevada capacidade funcional da placenta, com melhoria da distribuio de nutrientes e crescimento fetal. A AF tambm importante no
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aleitamento materno, pois o excesso de peso pode estar associado a um perodo de amamentao menor. Nisto, a AF pode comportar riscos para o feto que Silva (2007:42) destaca na prtica moderada a intensa em ter em ateno...
Indicaes e Contra-indicaes Por tudo o que mencionmos, a prtica regular de AF recomendada em todo o ciclo vital.
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A ACOG afirma que esta deveria ser desenvolvida em grvidas que apresentassem condies favorveis, sendo necessrio conhecer tambm as condies
al., 2008:5,6); condio de sade da mulher; necessidade, interesse e experincia da mulher na prtica de exerccio.
desfavorveis (BATISTA, et al, 2003:2) e havendo um perodo mais propcio para o seu incio (Vide Grfico 1 e Tabelas 1 e 2). Tipos de actividade fsica De acordo com Batista et al. (2003:6) no existem AF padronizadas para a gravidez, sendo apenas recomendadas tendo em conta alguns critrios definidos pelo ACOG intensidade (deve ser regular a moderada e monitorizada atravs dos sintomas da mulher a nvel cardiovascular); perodo gestacional em que a mulher se encontra (a cada ms de gestao a carga de AF deve ser adaptada sua capacidade fisiolgica (WEINECK, 1991, cit. por RODRIGUES et
De acordo com o Health And Fitness Journal do ACSM (2006) citado por Silva (2007:45), a durao e frequncia da AF varia consoante sejam mulheres sedentrias ou praticantes. Daqui o propsito da AF ter planeamento personalizado, ser estruturada e normalmente repetitiva para melhoria de um ou mais componentes da forma fsica em especfico (CASPERSEN, POWELL e CHRISTENSON, 1985, cit. por TENDAIS, FIGUEIREDO e MOTA, 2007:2). Deste modo, torna-se relevante dar a conhecer os tipos de AF que podem ser recomendados grvida e os que no podem ser (Vide Esquema 1 e Tabela 3). Interveno do enfermeiro
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A interveno do enfermeiro de cuidados gerais no mbito da sade materna, engloba um conjunto de medidas educativas que passam por averiguar e esclarecer as dvidas da mulher grvida, destacando aspectos positivos e promovendo a adopo de hbitos de vida saudveis com vista preveno das
alteraes que possam ocorrer, sendo essencial que os cuidados de sade primrios apresentem programas que a suportem (MARTINS, 2004:5). Neste sentido, o enfermeiro acompanhar a mulher grvida no seu percurso, apresentando-se como um recurso disponvel para o cumprimento do seu projecto de sade, tendo
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em conta as suas expectativas face a esta fase da sua vida. Desta forma, intervir de acordo com um plano de cuidados baseado no Processo de Enfermagem, que traar dando enfoque, neste caso, realizao de AF. (Vide Tabela 4) Concluso Ao longo do artigo, verificmos que a prtica de AF durante a gravidez, geralmente, encarada com relutncia devido ao facto de as grvidas considerarem a AF um stresse acrescido gravidez e necessidade de informao apresentada pelos profissionais de sade, nomeadamente o enfermeiro. Na literatura cientfica h consenso sobre os vrios benefcios da AF para a sade da grvida, surgindo como resposta procura de bem-estar neste perodo da sua vida. Vimos tambm que o enfermeiro, ao negociar o plano de AF com a grvida, deve ouvir as suas dvidas e conhecer a sua histria de sade de modo a poder ajud-la a encontrar o exerccio mais adequado para si, orient-la na sua realizao e monitorizar o seu impacto na sua sade, tendo um papel facilitador no processo. Neste sentido, conclumos que o enfermeiro um elemento-chave no aconselhamento da prtica de AF durante a gravidez, promovendo a adopo de estilos de vida saudveis e a melhoria da qualidade de vida da mulher grvida (LIMA e OLIVEIRA, 2005).
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GOUVEIA, Raquel, et al - Gravidez e exerccio fsico: Mitos, Evidncias e Recomendaes. Acta Med. Port. Vol. 20, n1. 2007, p1-6 LIMA, Fernanda; OLIVEIRA, Natlia Gravidez e Exerccio. Revista Brasileira de Reumatologia. ISSN 188-90. Vol. 45, n3. 2005, p1-3 LOWDERMILK, Deitra; PERRY, Shannon Enfermagem na Maternidade. 7ed. Loures: Lusodidacta, 2006. ISBN 978-9898075-16-1 MANN, Luana et al.- Dor Lombo-Plvica e exerccio fsico durante a gestao. Fisioterapia Movimento. Vol. 21, n2. 2008, p1-6 MARTINS, Maria Um olhar sobre a Sade Reprodutiva em Portugal: O passado, o presente, que futuro?: resumo de comunicaes. Coimbra: VIII Congresso Luso-Afro-Brasileiro de Cincias Sociais, 2004. MOURA, et al. Aderncia de gestantes a um programa de hidroginstica. Arq Sanny Pesq Sade. Vol. 1, n2. 2008, p1-7 OREILLY, Barry; BOTTOMLEY, Cecilia; RYMER, Janice Livro de Bolso de Ginecologia e Obstetrcia. 1ed. Loures: Lusodidacta, 2008. ISBN 978-989-8075-06-2 POTTER, Patricia A.; Perry, Anne G. Fundamentos de Enfermagem, Conceitos e Procediments.5 ed. Loures: Lusodidacta, 2006. ISBN 972-8930-24-0 RIOS, Claudia; VIEIRA, Neiva - Aces educativas no pr-natal: reflexo sobre a consulta de enfermagem como um espao para educao em sade. Cincia e Sade Colectiva. ISSN 14138123. Vol. 12, n2. 2007, p1-9 RODRIGUES et al. Prtica de exerccio fsico na gestao. Revista Digital. Vol. 13, n126. 2008, p1-9 SALMERON, Neiva; FUCTALO, Andria Programa de sade da famlia: o papel do enfermeiro na rea de sade da mulher. Sade Colectiva. ISSN 1806-3365. Vol. 4, n 019. 2008, p1-4 SANTOS, Mrcia; ZELLERKRAUT, Hanny; OLIVEIRA, Larcio Curso de Orientao gestao: repercusses nos pais que vivenciam o primeiro ciclo gravdico. O Mundo da Sade. Vol. 32, n4. 2008, p1-9 SILVA, Francisco Avaliao do nvel de actividade fsica durante a gestao. Fortaleza do Cear: [s.n.], 2007. Dissertao de Mestrado apresentada ao curso de mestrado Acadmico em Sade Pblica da Universidade Estadual do Cear como requisito para a obteno do grau de mestre em sade pblica. p111. TENDAIS, Iva; FIGUEIREDO, Brbara; MOTA, Jorge Actividade fsica e qualidade de vida na gravidez. Anlise Psicolgica. ISSN 0870-8231. Vol.25, n 3. 2007, p1-13 Referncias Electrnicas FamilyDoctor. http://familydoctor.org/online/famdocen/home/women/pregnanc y/basics/305.html. 05-12-09. 17h58 NHS: choices your health, your choices. http://www.nhs.uk/LiveWell/pregnancy/Pages/Exerciseandpregnan cy.aspx. 05-12-09. 18h00 NHS: choices your health, your choices. http://www.nhs.uk/Planners/pregnancycareplanner/pages/Stayactiv e.aspx. 05-12-09. 19h01 Plano Nacional de Sade Reprodutiva e Planeamento Familiar. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. http://www.sportsmedicineuk.co.uk/sitebuildercontent/sitebuilde rfiles/exerciseinpregnancy.pdf. 06-12-09. 18h03
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