ENDODONCIA

Dr. Csar Fernando Jurez Vizcarra

PULPOTOMA

El DOLOR es una referencia importante para que el clnico pueda llegar a un diagnstico El diagnstico basado en la experiencia clnica, en la semiologa y en los conocimientos bsicos del profesional indicarn una correcta orientacin teraputica que puede ser, PROTECCIN PULPAR, RECUBRIMIENTO (PROTECCIN PULPAR DIRECTA), PULPOTOMA Y/O UNA BIOPULPECTOMA. ENDODONCIA PREVENTIVA El recubrimiento pulpar y la pulpotoma conforman parte de la filosofa de la endodoncia preventiva, cuyo objetivo principal es reducir la necesidad de una intervencin radical, como es la pulpectoma total. Massler seala que la endodoncia preventiva debera incluir los siguientes objetivos: Prevenir la exposicin, inflamacin o muerte pulpar. Preservar la vitalidad pulpar cuando la pulpa se infecta o enferma. Lograr la curacin pulpar en las condiciones antes citadas y de ese modo reducir la necesidad de una intervencin radical, como es la pulpectoma total.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (RPI) El recubrimiento pulpar indirecto es el procedimiento mediante el cual se retiene una pequea cantidad de dentina cariosa en la zona profunda de la preparacin de la cavidad, a fin de evitar la exposicin pulpar. Luego sobre la dentina cariosa, se deja sellado con un medicamento que fomente la recuperacin pulpar. Posteriormente a las 6 u 8 semanas, se volver a entrar a la cavidad, se retirar el tejido carioso y se restaurar el diente permanentemente. El trmino recubrimiento pulpar indirecto, implica que no hay una contacto directo entre los materiales que se utilizan para el procedimiento de proteccin de la cavidad profunda prepulpar y la pulpa. Indicaciones de RPI El recubrimiento pulpar indirecto, esta indicado en: v Caries profunda que no involucren la pulpa. v Pulpitis agudas puras ocasionadas al preparar cavidades o muones, y las producidas por fracturas a nivel dentinario.

En pulpitis transicionales o reversibles, que puedan provocar un dao irreversible a la pulpa. v Ocasionalmente en pulpitis crnica parcial sin necrosis. En ocasiones es difcil diferenciar clnicamente el lmite entre la dentina infectada y la dentina afectada. Pudiendo estar la afectada un poco reblandecida y probablemente con bacterias, esto podra contradecir con el principio de eliminacin de toda dentina cariada remanente. Contraindicaciones de RPI El recubrimiento pulpar indirecto est contraindicado en: v Caries profunda que involucre la pulpa. v Pulpitis aguda irreversible. v Pulpitis crnica parcial con necrosis. v Pulpa con retraccin cameral severa y conductos estrechos.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO RPD El recubrimiento pulpar directo, es la proteccin de una herida o exposicin iatrognica mediante pastas o sustancias especiales, con la finalidad de cicatrizar y preservar la vitalidad pulpar. La comunicacin pulpar puede ocurrir accidentalmente y de manera innecesaria al preparar un mun, por trauma o por la remocin de una caries profunda. Indicaciones v La exposicin tuvo causas mecnicas iatrognicas. v El diente estaba previamente aislado. v La exposicin pulpar es pequea y el diente presenta condiciones de salud pulpar. v El diente es joven, rico en clulas y est asintomtico. v Exposicin pulpar por fractura complicada de la corona. Contraindicaciones v Pulpa envejecida. v Pulpa con patologa irreversible. v Hemorragia excesiva en el lugar de la exposicin

Ante la destruccin de la capa odontoblstica, los fibroblastos o clulas mesenquimatosas indiferenciadas, se organizan para formar una matriz. Esta matriz incluye, componentes celulares y vasculares, que se mineralizan de forma irregular. Esta dentina reparativa tambin se le conoce como, dentina terciaria. Independiente del material empleado para un recubrimiento pulpar, existen otros factores que influyen directamente en el xito o fracaso ante una exposicin pulpar como son: Tamao de la exposicin pulpar. estudios sugieren que el tamao de la exposicin pulpar puede influir en el proceso de reparacin y debe ser menor de 1mm. Y que el paciente debe de ser joven los autores deducen que el contacto del hidrxido de calcio con el tejido pulpar es preponderante para la formacin de dentina. Presencia de limadura de dentina. Es posible la introduccin de pequeos fragmentos de dentina en la pulpa, debido al uso de los instrumentos al remover la caries. La controversia surge porque hay autores que recomiendan recubrir con limadura dentinaria por que favorece la formacin del puente dentinario. Lo que se ha observado es que la introduccin profunda de limaya dentinaria produce inflamacin pudiendo conducir a la necrosis pulpar.

v Control de la hemorragia. Si no hay control de la hemorragia o del plasma por el corte de la dentina, las protenas de estos fluidos, se fermentarn y producirn filtraciones que llevarn al fracaso del recubrimiento pulpar directo. Tradicionalmente, se utilizan pequeas torundas de algodn estril, sulfato frrico, o suero fisiolgico que han demostrado algn xito. v Extrusin del tejido pulpar. La inflamacin que precede al recubrimiento pulpar directo, puede ocasionar que se extruya el tejido pulpar hacia la perforacin, desajustando o debilitando el propio recubrimiento, ello ocasiona filtraciones que pudieran conllevar a la inhibicin de la formacin del puente dentinario y producir una lesin pulpar irreversible. v Impactacin del material de recubrimiento pulpar directo. los materiales del recubrimiento pulpar directo deben colocarse suavemente, para evitar la introduccin de material, ya que en lugar de ayudar a la reparacin se convierte en un factor etiolgico para producir una lesin irreversible.

Materiales utilizados para el recubrimiento pulpar directo: Hidrxido de calcio. Antes de 1930, Hermann introdujo el hidrxido de calcio como agente de recubrimiento de la pulpa, demostr la formacin de dentina terciaria sobre los lados amputados de las pulpas dentales recubiertas con hidrxido de clcico. Antes la terapia pulpar se hacia mediante la desvitalizacin con arsnico y otros agentes de fijacin. Cuando se aplica directamente el hidrxido de calcio sobre el tejido pulpar, aparece una necrosis del tejido pulpar subyacente y una inflamacin del tejido contiguo, los fibroblastos o clulas mesenquimatozas de la pulpa se diferencian para estimular la organizacin, la secrecin de matriz as como las funciones mineralizantes que antes realizaban los odontoblastos. El hidrxido de calcio mantiene el estado local de alcalinidad que necesita la formacin de hueso o de dentina Asi se forma un puente de dentina en la unin del tejido necrtico con el tejido pulpar vital inflamado. Esta dentina tambin se llama, terciaria, reactiva, de respuesta o dentina atubular, este proceso tarda aproximadamente de uno a tres meses.

Pese a la formacin de un puente de dentina, la pulpa sigue presentando una inflamacin crnica o bien experimenta una necrosis. Asimismo, tras el recubrimiento, puede aparecer un fenmeno de reabsorcin interna. En otros casos, la completa mineralizacin del tejido pulpar de los conductos. Por esta razn algunos autores estn en contra de los recubrimientos pulpares, y recomiendan utilizarlo slo en aquellos dientes que no han completado la formacin de su raz, a condicin de que una vez que se haya completado sta, se realizar la pulpectoma. Recubrimiento pulpar directo con eugenato de zinc La razn principal del uso del eugenato de zinc, es por su cualidad de producir un sellado que evita la microfiltracin bacteriana, creando condiciones propicias para la organizacin de los mecanismos de defensa de la pulpa dental. Algunos estudios clnicos no han encontrado diferencia significativa en el xito final de la tcnica de recubrimiento pulpar directo con hidrxido de calcio o eugenato de zinc.

Recubrimiento pulpar directo con mineral de trixido agregado El MTA ha demostrado ser superior al hidrxido de calcio, ya que ayuda a la formacin del puente dentinario con menor inflamacin. Diversos estudios indican que el MTA posee alta biocompatibilidad, mnima citotoxicidad y estimula la produccin de osteoblastos. MTA es conocido como un derivado del cemento Portland hecho con finas partculas cuyos principales componentes son fosfato de calcio y xido de cal La desventaja del MTA, es que despus de colocarlo, han de pasar 3-4 horas para que el material frage y necesita humedad. El procedimiento consiste en colocar el MTA en la exposicin pulpar cubrirlo con una fuente que proporcione humedad y realizar un sellado temporal. Posterior al fraguado se colocar la obturacin definitiva, para prevenir la aparicin de microfiltraciones bacterianas. Tambin como desventaja se podra indicar su su alto costo.

TECNICA PARA EL RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO 1. Tomar una radiografa preoperatorio y hacer las pruebas de vitalidad. 2. Anestesia local del diente a tratar y aislamiento con dique de hule. 3. Es necesario que el diente este asintomtico. Por lo tanto, habr hemorragia que tendremos que controlar, por medio del lavado del rea con suero fisiolgico y secar con pequeas torundas de algodn estril, algunos autores recomiendan el uso de agentes hemostticos. Si el sangrado continua despus de 3 intentos de cohibir, entonces la terapia endodntica ser la mejor eleccin. 4. Desinfeccin de la cavidad incluye tambin la eliminacin del barrido dentinario. 5. Secar la cavidad de forma indirecta y sin mucha presin. 6. Colocacin del hidrxido de calcio sin hacer presin para no impactar material y debe estar directamente en contacto con el tejido pulpar. 7. En caso de utilizar el MTA, tambin si realizar presin y seguir las indicaciones del fabricante, como dejar un medio que garantice humedad para el fraguado, cubrir en forma temporal y posponer la obturacin definitiva 8. Se recubre con cemento de ionmero de vidrio con resina modificado. 9. Colocacin de IRM o aplicar el sistema de sellador de los mrgenes y resina de manera provisional.

A pesar del diagnstico clnico de PULPITIS AGUDA IRREVERSIBLE, cuando macroscpicamente la pulpa sea considerada clnicamente vital, se indicar la BIOPULPECTOMA o hasta una PULPOTOMA, en el caso de dientes con pices inmaduros La pulpa se considera macroscpicamente vital cuando presenta las siguientes caractersticas: a. Con estructura (cuerpo); b. Consistente; c. Resistente al corte (remocin); d. Con hemorragia leve, no abundante. e. Sangre de color rojo brillante. Por otro lado, clnicamente, si la pulpa despus de expuesta (acceso coronal) fuese considerada como macroscpicamente afectada, a pesar del diagnstico clnico de PULPITIS AGUDA IRREVERSIBLE, se contraindican las PULPOTOMAS, y la tcnica indicada es la BIOPULPECTOMA o tambin la NECROPULPECTOMA I.

La pulpa macroscpicamente afectada presentar todos o uno, de los siguientes signos de morbilidad: a. b. c. d. e. Sin estructura (cuerpo); Con consistencia pastosa y/o lquida; Desintegracin al ser removida; Ausencia de hemorragia; Si hay sangrado, la sangre debe ser de color oscuro o muy clara.

PULPOTOMA Definicin: La pulpotoma es una tcnica de tratamiento endodntico conservador, que consiste en la remocin o extirpacin quirrgica (amputacin) de toda la pulpa coronal inflamada, con conservacin de la integridad y funcin de la pulpa radicular. El tejido pulpar remanente debe quedar protegido por un material de recubrimiento inocuo que preserve su vitalidad, para estimular el proceso de reparacin y la formacin de tejido mineralizado sobre el mismo, mantenindose el tejido pulpar radicular con estructura y funcin normales. INDICACIONES: La pulpotoma puede efectuarse tanto en dientes temporales como en permanentes, siendo condicin indispensable que tengan vitalidad pulpar. Se indica en los siguientes casos: vEn dientes que presentan exposicin pulpar por caries. vEn casos de pulpitis irreversibles, en dientes con pices inmaduros. vEn dientes con pulpa expuesta por ms de 24 horas, a causa de traumatismos.

La indicacin clnica de la tcnica de la pulpotoma depende del estado patolgico pulpar, y el diagnstico de esa condicin se realiza tomando como base la anamnesis, el examen radiogrfico y el aspecto macroscpico (clnico) del tejido pulpar. Contraindicaciones v Presencia de caries amplias y destructiva. v Sensibilidad a los cambios trmicos calor o fro o manifestaciones de odontalgia v Sensibilidad a la palpacin o percusin v Lesiones radiogrficas periapicales v Constriccin acentuada de la cmara pulpar. CONSIDERACIONES CLNICAS 1. Anamnesis Cualquier informacin obtenida durante la anamnesis, que indique ausencia de vitalidad pulpar, abscesos dentoalveolares agudos etc, contraindican la pulpotoma.

2. Examen radiogrfico La pulpotoma esta indicada cuando haya ausencia de rarefaccin sea en la regin peripical, ausencia de reabsorcin interna, presencia de integridad de la lmina dura. La deteccin de cualquiera de esas alteraciones, contraindica la realizacin de la tcnica de la pulpotoma

3. Aspecto macroscpico del tejido pulpar En el examen clnico, el tejido pulpar coronal ser considerado macroscpicamente vital, cuando presente consistencia, resistencia al corte, color rojo vivo (rutilante) y hemorragia leve que cesa pocos minutos despus de su exposicin o remocin (Leonardo y Leal, 1998)57.

CONSIDERACIONES DEL PROCEDIMIENTO Durante el procedimiento clnico, se deben mencionarse consideraciones, importantes para el xito del tratamiento.

algunas

Anestesia Exiten situaciones en que no es posible obtener una anestesia efectiva, por medio de la tcnica de bloqueo regional o tcnica infiltrativa, siendo indicada la anestesia intrapulpar como un recurso para el tratamiento. Este tipo de anestesia ha sido cuestionado, y muchas veces est contraindicada en las pulpotomas (Berk & Krakow, 1972; Maisto, 1984), por el efecto que ejerce la presin o por la probabilidad de contaminacin bacteriana. Cuando la solucin se inyecta con fuerte presin, aunque produzca una anestesia profunda e inmediata puede llevar a excesiva presin intrapulpar y a la degeneracin de las fibras nerviosas. Si el profesional considera indispensable utilizar anestesia intrapulpar puede utilizarla siempre que la aguja penetre superficialmente en el tejido pulpar, quedando limitada a la porcin coronal, y sin producir presin exagerada durante la inyeccin y debe usarse anestsico sin vasoconstrictor.

Manutencin de la cadena asptica La contaminacin bacteriana es uno de los principales factores que determinan un pronstico desfavorable despus de la pulpotoma. La reparacin de cualquier tejido se produce solamente en ausencia de infeccin. Cuando no hay presencia de bacterias, la pulpotoma alcanza aproximadamente el 96,0% de xito. Por lo que este tratamiento debe de realizarse bajo aislamiento absoluto Aplicacin de soluciones antispticas Como mtodo auxiliar de la manutencin de la cadena asptica contra microorganismos grampositivos gramnegativos, aerobios, anaerobios facultativos, levaduras y virus. La clorhexidina es ampliamente utilizada como agente antisptico para reducir los niveles de microorganismos en la cavidad bucal y por consiguiente, la posibilidad de contaminacin microbiana durante la realizacin de la pulpotoma, por lo que hay que realizar enjuagues preoperatorios, con 10 mL de solucin de gluconato de clorhexidina al 0,12% durante 1 minuto.

Aislamiento del campo operatorio El control de la contaminacin bacteriana durante los procedimientos operatorios y postoperatios, puede obtenerse bsicamente por: v El aislamiento absoluto del diente con dique de goma, v La utilizacin de material protector que tenga eficacia antibacteriana y v La eleccin de un material restaurador apropiado con reducida infiltracin marginal. Posteriormente a la realizacin del aislamiento del diente con dique de goma, hay que realizar la antisepsia del campo operatorio con gluconato de clorhexidina al 2%. Remocin de la pulpa coronal Durante la realizacin de la pulpotoma, la remocin de la pulpa coronal se realizar con curetas grandes y afiladas, con movimientos firmes, para obtener un corte regular que favorezca el proceso de reparacin. El corte con curetas evita la acumulacin de virutas de dentina en la superficie y en el interior del tejido pulpar, aunque no estn infectadas pueden provocar inflamacin tisular y en consecuencia calcificacin distrfica. En caso de acumulacin de virutas de dentina infectadas, stas ocasionarn proceso inflamatorio severo, con la subsiguiente necrosis pulpar.

Al remover el tejido pulpar con curetas debe hacerse con irrigacin constante de la cmara pulpar con soluciones biocompatibles, como suero fisiolgico, solucin acuosa de hidrxido de calcio o agua destilada. El corte y la remocin del tejido pulpar coronal no se debe de realizar con fresas, en baja revolucin por la posibilidad de que ocurra el enmadejamiento y corte de la pulpa radicular. Aunque el uso de puntas diamantadas en alta revolucin ocasione menos trauma a los tejidos, existe la posibilidad de que se acumulen virutas de dentina, que contraindica tambin este procedimiento.

Soluciones irrigadoras para controlar la hemorragia El sangrado que se produce durante el acto operatorio de remocin de la pulpa coronal, se controla por medio de irrigaciones sucesivas y abundantes con soluciones biocompatibles, tales como, suero fisiolgico, o solucin acuosa de hidrxido de calcio. El secado se realiza con mechas de papel absorbente esterilizado. Puede ocurrir la interrupcin de la cadena asptica, en esos casos la solucin irrigadora de eleccin debe ser el hipoclorito de sodio al 0,5% (Solucin de Dakin), que a pesar de presentar actividad antimicrobiana, no es irritante para los tejidos vivos.

Cogulo sanguneo espeso La presencia del cogulo sanguneo espeso entre la pulpa y el material protector pulpar: vReduce la incidencia de formacin de la barrera de tejido mineralizado en un 54%, vInterfiere negativamente en el proceso de reparacin del tejido pulpar, y vActa como barrera mecnica que impide la accin directa del material protector sobre el tejido pulpar Durante los procedimientos operatorios para evitar la formacin del cogulo sanguneo espeso, la hemostasis no debe obtenerse comprimiendo con mechas de algodn sino con irrigaciones sucesivas de la cmara pulpar y con leve secado con puntas de papel absorbente esterilizadas.

Virutas (fragmentos) de dentina Las virutas de dentina, deben ser eliminadas con irrigaciones sucesivas de la cmara pulpar, pues al acumularse o ser impelidas hacia el interior del tejido pulpar, pueden actuar como ncleos de calcificacin distrfica impidiendo o retrasando la reparacin (Holland, 1979). Estas calcificaciones, se le atribuyeron a la accin del hidrxido de calcio y contraindicaban su uso. Considerando que el hidrxido de calcio, como agente mineralizador es un material que acta apenas por contacto, es imposible que ocasione mineralizacin a distancia. La presencia de fragmentos (virutas) de dentina en la superficie del tejido pulpar puede dificultar su contacto con el material protector y facilitar la formacin de una barrera parcial e imperfecta de tejido mineralizado y por lo tanto ms permeable, lo que posibilitara la accin de agentes irritantes sobre el tejido pulpar.

Importancia del sellado provisional Despus de realizada la pulpotoma, hay que restaurar el diente de forma definitiva preferentemente, en la misma sesin. Cuando se realiza la pulpotoma, con la tcnica mediata, es necesario utilizar un material para sellado coronal provisional, hasta la realizacin de la segunda sesin de tratamiento. Es de extrema importancia que no ocurra el desplazamiento del material temporal, especialmente en los primeros 30-60 das, pues ese perodo es que se necesita para que se forme la barrera dentinaria. Si el sellado coronal se suelta o se fractura y en consecuencia hay penetracin de microorganismos, es necesario desechar la tcnica de la pulpotoma y realizar la biopulpectoma. El material de sellado provisional debe tener adecuada resistencia a la fuerza masticatoria y reducida infiltracin marginal. Los cementos cementos a base de ionmero de vidrio, son los ms indicados.

Material protector pulpar Entre las sustancias indicadas para la proteccin directa del tejido pulpar expuesto, el hidrxido de calcio,es el mas indicado ya que favorece la reparacin del tejido pulpar daado y estimula la formacin de una barrera de tejido mineralizado. Al colocarlo en contacto directo con el tejido pulpar, ocurre una reaccin tisular inmediata y de corta duracin debido a su elevada alcalinidad por la liberacin de iones (Tronstad, 1981). Este efecto alcalino produce alteraciones morfolgicas en el tejido vivo que se caracterizan, histolgicamente en su fase inicial, por una zona de necrosis superficial, autolimitante (Eda, 1961; Schroder, 1985). Esta rea de necrosis ha sido considerada benfica, porque separa el hidrxido de calcio del tejido vivo y limita su accin irritante as estimula la migracin y proliferacin de clulas inflamatorias que destruirn y eliminarn el agente agresor. Tambin esa liberacin de iones hidroxilo, al hacer el medio alcalino, impide la proliferacin bacteriana y le proporciona eficacia antimicrobiana al hidrxido de calcio (Bystrom, 1985).

Esta comprobada la calidad biolgica de la pasta de hidrxido de calcio y agua destilada en la proteccin directa del tejido pulpar. El hidrxido de calcio se ha utilizado de diferentes formas: en polvo, pasta o cemento con el agregado de diferentes vehculos, siendo que de ellos depende, la forma, la intensidad y el tiempo de liberacin de los iones calcio e hidroxilo. Lo recomendado para las pulpotomas es la pasta de hidrxido de calcio asociada al agua destilada, suero fisiolgico o polietilenoglicol 400 pasta Calen1). La pasta final debe quedar acentuadamente espesa o espesarla con el polvo de hidrxido de calcio o tambin con el polvo de xido de zinc. Material restaurador Es importante realizar una adecuada restauracin del diente, la penetracin bacteriana provoca la contaminacin pulpar, sea por las bacterias remanentes incorporadas al smear layer (barro dentinario)", o a los tbulos dentinarios abiertos, o por bacterias que penetran por microfiltraciones en la interfaz diente restauracin. Se restaura el diente con amalgama o resina compuesta, sobre una case de cemento de ionmero de vidrio, siempre que sea posible en la misma sesin.

Evaluacin postoperatoria Examen clnico y radiogrfico La evaluacin postoperatoria (control clnico y radiogrfico), debe hacerse por lo mnimo hasta los 2 aos. Para determinar el xito despus del tratamiento, es importante que no haya seales o sntomas; que exista integridad de la lmina dura y la presencia de barrera dentinaria (que no siempre se visualiza radiograficamente) y ausencia de lesin periapical. El examen radiogrfico realizado 30-40 das despus ce tratamiento, puede no revelar la presencia de barrera dentinaria, en funcin de las siguientes limitaciones: 1) Difcil observacin de puentes dentinarios particularmente en conductos radiculares de los molares superiores. 2) Algunas veces la barrera existe, pero sin espesor y sin densidad suficientes para la constatacin radiogrfica.

Prueba de sensibilidad pulpar Se observa que las pruebas de sensibilidad no se consideran confiables para evaluar la vitalidad pulpar y por consiguiente el xito de esa terapia. Despus de la pulpotoma la ausencia de respuesta no significa una pulpa sin vitalidad, debido a que la pulpa se secciona a la altura de la pared cervical del diente y se busca la formacin de una barrera de tejido mineralizado por debajo de ese lmite; ello constituye un obstculo para la respuesta al estmulo. As mismo los dientes con formacin radicular y proceso de maduracin incompletos, tienen una comunicacin imperfecta entre los procesos odontoblsticos y las fibras nerviosas. Tambin las fibras nociceptoras en dientes jvenes no estn totalmente desarrolladas, lo que dificulta la eficacia de las pruebas de vitalidad. Por lo que los resultados obtenidos mediante la aplicacin de esta prueba no seran concluyentes.

Presencia de reabsorciones internas La pulpotoma con utilizacin del hidrxido de calcio en otras pocas, fu cuestionada durante mucho tiempo, se le asociaba con la presencia de reabsorciones internas en dientes sometidos a esa terapia. Se sabe que la reabsorcin interna proviene de proceso inflamatorio que ocurre en pH cido y el hidrxido de calcio es un material acentuadamente alcalino, por lo que el razonamiento de que el hidrxido de calcio ocasionara reabsorcin interna es ilgico y cientficamente incorrecto. Actualmente el hidrxido de calcio es la medicacin de excelencia para el tratamiento de las reabsorciones internas y aquellas se pueden producir despus de la pulpotoma, por un diagnstico incorrecto, en donde el profesional realiz la pulpotoma en un diente que debera tener como tratamiento indicado la endodoncia radical en razn del estado patolgico pulpar.

Calcificacin del conducto radicular Las calcificaciones en el interior de los conductos radiculares, tambin fueron errneamente atribuidas al hidrxido de calcio y ocurren con gran probabilidad cuando virutas (fragmentos) de dentina fueron hacia la superficie o al interior del tejido pulpar, y que pueden actuar como ncleos de calcificacin, estimulando calcificaciones heterotpicas o aun pueden impedir o retrasar el proceso de reparacin. Por eso, la calcificacin del conducto radicular despus de pulpotoma es resultante del error tcnico del profesional y no del hidrxido de calcio.

Secuencia clnica Pulpotoma - Tcnica Inmediata. Radiografa para diagnstico Anestesia. Aislamiento y antisepsia del campo operatorio con gluconato de clorhexidina al 2%. Remocin del tejido cariado con fresas esfricas de gran dimetro en baja revolucin. Esto evitar el que la dentina necrtica infectada penetre en el tejido pulpar radicular. Penetre en la cmara pulpar en el lugar de la exposicin o cuerno pulpar. Cuando logre esto realice la remocin del techo de la cmara pulpar con puntas diamantadas en alta revolucin, esterilizadas, aplicando la fresa desde dentro de la cmara contra el techo y hacindola girar impulsndola hacia fuera. No debe quedar dentina sobresaliente en el techo de la cmara pulpar o en los cuernos pulpares.

Irrigacin de cmara pulpar con agua esterilizada, agua de cal o suero fisiolgico. Remocin de la pulpa coronal con curetas esterilizadas; hasta la entrada de los conductos radiculares. Los muones de la pulpa a nivel de los orificios de entrada de los conductos radiculares sern muy bien cortados de forma que no queden restos de tejido pulpar en el suelo de la

Irrigacin y aspiracin hasta completa limpieza de la cmara pulpar; lavado de la cmara pulpar con jeringa y bolitas de algodn impregnadas en agua de cal, suero fisiolgico, hasta eliminar los restos pulpares y conseguir cohibir la hemorragia. Secado con mechas de papel absorbente esterilizadas. Colocacin de la pasta a base de hidrxido de calcio; sobre el tejido pulpar remanente de los conductos, colocando una porcin de la pasta sobre la entrada de cada uno de los conductos, presionando ligeramente con una bolita de algodn y procurando que dicha entrada quede bien sellada. Colocacin de base cavitaria, y capa de xido de zinc - eugenol (IRM) de al menos 1 mm de espesor. Restauracin del elemento dental. Retiro del dique de goma. Control de la oclusin Radiografa de control.