Anda di halaman 1dari 12

1

METODE BARU TERAPI PLUNGING RANULA 1. Pendahuluan Istilah ranula berasal dari bahasa latin rana yang berarti katak (Graaff, 2004). Ranula merupakan istilah untuk menggambarkan suatu mukokel yang terjadi pada dasar mulut. Biasanya tampak unilateral dan berupa benjolan berwarna kebiruan seperti perut katak. Ranula diklasifikasikan menjadi dua tipe yaitu ranula superfisial/ ranula simpel/ ranula rongga mulut dan deep ranula/ ranula servikal/ plunging ranula. Plunging ranula merupakan suatu pseudocyst yang berasal dari ekstravasasi mukus dan saliva yang besar pada dasar mulut yang berkembang lebih dalam dan meluas hingga keluar dari struktur dasar mulut kemudian masuk ke spasia submental sehingga nampak adanya benjolan di midline leher bagian atas (Quinn, 1997; Reichart & Philipsen, 2000; Vicente, 2000; Langdon, 2001; Flaitz dan Hicks, 2004) 2. Etiologi Penyebab terjadinya plunging ranula dikelompokkan menjadi 2 kategori yaitu (Reichart & Philipsen, 2000; Greenberg, 2003; Peterson, 2003) paling sering merupakan suatu ekstravasasi (tidak ada lapisan epitel), yang mana saliva masuk ke dalam jaringan sekitar oleh karena adanya trauma pada duktus kelenjar ludah dan jarang merupakan suatu kista retensi, yang dilapisi oleh epitel dari epitel duktus. Disamping itu terjadinya plunging ranula sangat berhubungan erat dengan diskontinuitas otot milohioid (Flaitz dan Hicks, 2004). Otot milohioid dianggap sebagai diafragma dasar mulut, tetapi secara anatomis tidak secara total membatasi dengan regio leher, oleh karena ternyata ditemukan suatu dehisensi atau hiatus dalam otot milohioid sepanjang aspek lateral 2/3 anterior otot pada 36 45 % individu. Walapun kebanyakan ranula berasal dari kelenjar sublingual, tidak menutup kemungkinan berasal dari sekresi duktus kelenjar ludah submandibula atau kelenjar ludah minor pada dasar mulut (Flaitz dan Hicks, 2004). 3. Insidensi

Plunging ranula merupakan lesi kelenjar ludah yang jarang terjadi dan prevalensinya tidak diketahui pasti. Jumlah lesi yang dijumpai hanya 1% - 10% (Flaitz dan Hicks, 2004). Perbandingan laki dan perempuan sebesar 1 : 1,3 dan muncul pada usia 2 sampai 3 dekade (Graaff, 2004) sekitar usia 8 21,5 tahun (Flaitz dan Hicks, 2004). Plunging ranula yang berukuran besar dapat menyebabkan terjadinya gangguan menelan, bicara, pengunyahan, jalan nafas (Flaitz dan Hicks, 2004) dan kadang-kadang mengalami infeksi sekunder (Boles, 1990). 4. Patofisiologi Menurut Flaitz dan Hicks (2004) terjadinya plunging ranula disebabkan oleh beberapa mekanisme yaitu : 1. Obstruksi duktus eksretorius sebagian atau total oleh adanya sialolit, malformasi kongenital, stenosis, periduktal fibrosis, skar disekitar duktus karena trauma, agenesis duktus ekretoris atau tumor sehingga terjadi hambatan aliran saliva dari kelenjar saliva. Mukus keluar melalui daerah yang terbuka atau dehisensi otot milohioid. Ekstravasasi kelenjar sublingual menyebabkan terjadinya ranula servikal atau plunging ranula (Flaitz dan Hicks, 2004). 2. Kelenjar sublingual yang ektopik diduga sangat berhubungan erat dengan terjadinya ranula. Apabila sekret mukus masuk ke dalam daerah leher melalui otot milohioid, meluas masuk kedalam jaringan lunak wajah akan menyebabkan pembengkakan difus regio lateral dan submental leher. 3. Produksi terus menerus kelenjar sublingual akan mempercepat akumulasi mukus pada leher dan perluasan masa servikal secara konstan (Flaitz dan Hicks, 2004). 4. Ruptur pada acini kelenjar yang disebabkan oleh hipertensi dari duktus yang tersumbat merupakan mekanisme lain yang berhubungan dengan perkembangan lesi. 5. Trauma juga merusak sel parenkim kelenjar pada lobus kelenjar saliva (Flaitz dan Hicks, 2004).

6. Pada penelitian terakhir tampak peningkatan matriks metalloproteins, TNFalfa, type IV kolagenase dan plasminogen aktivator dari saliva. Faktorfaktor ini lebih jauh diduga menguatkan akumulasi enzim proteolitik yang berhubungan dengan ekstravasasi mukus yang invasif (Flaitz dan Hicks, 2004). 7. Duktus kelenjar ludah sublingual bergabung dengan kelenjar submandibula, sehingga ranula terbentuk pada leher melalui bagian belakang dari otot milohioid (Graaff, 2004). 5. Gambaran klinis Gambaran klinis plunging ranula (gambar 3) antara lain (Wenig, 1993 ; Reichart, 2000 ; Greenberg, 2003 ; Flaitz dan Hicks, 2004 ; Graaff, 2004) : Benjolan warna kebiruan yang menyerupai perut katak. Tanpa disertai gejala dan rasa sakit Tumbuhnya lambat Lunak Massa dapat digerakkan Fluktuatif Berlokasi di dasar mulut terutama di daerah spasia mandibular yang

kadang meluas hingga spasia submental, kontralateral leher, ke daerah nasofaring, retrofaring, sampai dengan mediastinum bagian atas. Unilateral atau satu sisi lingual frenum dan apabila terletak lebih Ukuran bervariasi sekitar 4 10 cm, pada ukuran besar dalam ke jaringan lunak ranula dapat melewati midline. menyebabkan deviasi lidah dan pada lesi yang besar dan meluas turun menembus otot milohioid. Plunging ranula akan terus membesar dan meluas hingga ke regio leher. Terdapat riwayat trauma pada salah satu lubang saluran kelenjar ludah sublingual (Reichart dan Philipsen, 2000).

Terdapat riwayat perawatan ranula intraoral, pengangkatan sialolit atau transposisi duktus submandibular. Pada ranula servikal yang besar akan menyebabkan tekanan pada pernafasan (Flaitz dan Hicks, 2004).

6. Pemeriksaan Penunjang Evaluasi radiografi dapat dipertimbangkan jika sialolit dianggap merupakan faktor yang berperan dalam pembentukan ranula oral dan plunging ranula/ ranula servikal. Pemeriksaan radiografi hendaknya dilakukan untuk memastikan penyebabnya (Greenberg, 2003). Pemeriksaan radiologi kepala dan leher dan mediastinum dengan menggunakan CT scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk menentukan perluasan ranula servikal dan sekaligus mengetahui kelainan lain yang berhubungan dengan rencana tindakan bedah yang akan dilakukan. Ultrasonografi juga dapat dipergunakan untuk evaluasi lesi ini. Aspirasi kandungan ranula servikal atau oral dengan menggunakan

jarum halus membantu diagnosis sebagai acuan tindakan eksisi atau pembedahan. Cairan mengandung mukus dengan muciphages (makrofag dan mucin), ditunjukkan oleh pengecatan mucicarmine dan sel radang lainnya. Ranula servikal dan oral membutuhkan suatu eksisi yang komplit pada oral dan kelenjar yang terlibat, biasanya kelenjar ludah sublingual dan kadang kelenjar submandibular. Kadang-kadang dekompresi bagian oral dari plunging ranula juga Beberapa penulis menyatakan marsupialisasi dengan packing Pemeriksaan histologi menunjukkan gambaran mirip dengan diperlukan. pseudocyst dengan kassa. fenomena ekstravasasi mukus.

Gambar 1. Gambaran Histologi : fotomikrograf dengan kekuatan sedang lobus kelenjar ludah minor dengan atropi acini, ektasia duktus, dan fibrosis (pembesaran 100 x) (Flaitz dan Hicks, 2004).

Dari hasil biopsi bagian lateral leher menunjukkan bahan amorfous dengan sel-sel radang yang jarang dan menunjukkan pengecatan positif terhadap musin (gambar 1) (Flaitz dan Hicks, 2004). 8. Diagnosis banding 1. Diagnosis banding pembengkakan di dasar mulut : plunging ranula, kista limfoepitelial, kista epidermoid dan kista dermoid (Quinn, 1997), tumor kelenjar liur (karsinoma mukoepidermoid), tumor mesenkim (lipoma, neurofibroma, hemangioma). 2. Diagnosis banding pada midline leher : pembesaran tiroid, kista duktus tiroglosus, kista dermoid, plunging ranula. 3. Diagnosis banding massa pada lateral leher : plunging ranula, limfadenopati, kista epidermoid, lipoma, sialadenitis, limfoma, kista limfoepitelial. 9. Prognosis Tindakan bedah terhadap ranula oral yang tidak adekuat akan menghasilkan suatu plunging ranula. Lebih dari separuh kasus servikal ranula timbul setelah dilakukan suatu pengangkatan ranula, biasanya timbul 6 8 minggu setelah pembedahan. Apabila lesi diterapi dengan marsupialisasi saja, angka rekurensinya tinggi. Angka rekurensi menurun hingga 2 % apabila diikuti dengan eksisi kelenjar yang terlibat (Flaitz dan Hicks, 2004).

10.

Terapi Keberhasilan suatu penatalaksanaan plunging ranula tergantung pada eksisi bedah secara keseluruhan terhadap lesi dan sekaligus kelenjar ludah yang terlibat yaitu kelenjar ludah sublingual atau jarang pada kelenjar submandibula, sehingga mempunyai resiko rekurensi rendah (Wenig, 1993; Quinn, 1997; Langdon, 2001; Greenberg, 2003; Flaitz dan Hicks, 2004). Tetapi kelenjar dan saluran asalnya biasanya sangat sulit atau tidak mungkin untuk dipastikan (Boles, 1990). Terapi bedah terhadap plunging ranula (Graaff, 2004) : 1. Pendekatan trans oral : merupakan akses yang baik untuk mengangkat secara keseluruhan kelenjar sublingual. Jika kelenjar sublingual ektopik dan tampak pada permukaan servikal otot milohioid beberapa penulis memilih untuk melakukan pemasangan drain pada daerah servikal dan melakukan tindakan eksisi kelenjar yang terlibat melalui oral. Eksisi lesi keseluruhan tidak perlu dilakukan apabila kelenjarnya sendiri telah diangkat. 2. Pendekatan trans servikal : pengangkatan secara keseluruhan kelenjar sublingual dengan pendekatan ini. Membutuhkan pemisahan otot milohioid dan diseksi dasar mulut. Para penulis menganjurkan untuk melakukan drainage terlebih dahulu sebelum melakukan eksisi trans oral. Bila hal ini tidak berhasil maka di indikasikan untuk melakukan pendekatan trans servikal. Pendekatan ini di indikasikan pada ranula yang benar-benar berada pada leher. Terapi dengan fenestrasi dan penekanan Terapi plunging ranula menggunakan incisi dan drainase kemudian diikuti dengan fenestrasi dan eksisi pseudocyst masih menghasilkan suatu rekurensi. Disamping itu penanganan plunging ranula dengan metode pengangkatan kelenjar ludah merupakan terapi yang radikal terutama pada pasien usia muda. Metode penanganan plunging ranula dengan menggunakan fenestrasi dan penekanan secara kontinyu pada regio submandibula mencapai hasil memuaskan dan merupakan prosedur yang bersifat noninvasif dan relatif lebih mudah (Takagi, et.al, 2003).

11.

Komplikasi Plunging ranula berpotensi meluas ke daerah leher dan menggangu jalan nafas sehingga menghasilkan suatu keadaan darurat (Peterson, 2003). Komplikasi yang sering terjadi pada tindakan bedah terhadap ranula servikal (Reichart & Philipsen, 2000; Flaitz dan Hicks, 2004; Graaff, 2004) : Injuri pada duktus Wharton sehingga menyebabkan stenosis, sialadenitis obstruktif, dan kebocoran saliva. Injuri pada saraf lingualis, sehingga terjadi paraestesia. Injuri saraf fasialis cabang mandibular, sehingga terjadi paresis dan paralise. Pengambilan ranula oral yang tidak sempurna dapat meningkatkan resiko terjadinya ranula servikal, dan memungkinkan berkembang kearah mediastinum dari penelitian didapatkan bahwa 45 % plunging ranula berawal dari pengangkatan ranula oral. Rekurensi setelah dilakukan tindakan pembedahan.

12.

Laporan kasus Digambarkan suatu prosedur yang mudah dan kurang invasif meliputi fenestrasi intra oral dengan penekanan pada regio submandibula sebagai terapi yang efektif untuk plunging ranula. Empat (4) kasus seperti pada (table 1). Digunakan metode yang sama pada semua kasus, hanya satu kasus yang digambarkan secara rinci.
Tabel 1. Penderita yang telah dilakukan terapi

Gadis 14 tahun dengan pembengkakan tanpa nyeri pada regio sublingual/submandibula kiri. Pembengkakan pada dasar mulut kurang lebih 10 bulan lamanya, disertai pembengkakan regio submandibula sebulan yang lalu. Penderita telah memeriksakan pada Spesialis THT, dan dilakukan aspirasi pada

daerah pembengkakan. Pembengkakan tersebut muncul kembali. Penderita dirujuk ke Department of Oral and Maxillofacial Reconstructive Surgery Okayama University, 2 bulan yang lalu. Ditemukan jaringan lunak dengan pembengkakan yang elastis ukuran 51 x 31 mm pada regio submandibula kiri, yang menyebabkan bentuk wajah asimetris (gambar 2). Pembengkakan berwarna kebiruan berukuran 35 x 18 mm pada regio sublingual kiri (gambar 3).

Gambar 2. Ekstra oral pembengkakan pada regio submandibula kiri

Gambar 3. Intra oral pembengkakan pada regio sublingual kiri

Pemeriksaan Hasil pemeriksaan MRI ditemukan gambaran T2-weighted axial homogeneous dengan tanda peninggian daerah dari dalam kelenjar submandibula sampai pada spase pterygomandibula termasuk kelenjar sublingual (gambar 4A).

Gambar 4. MRI pada pemeriksaan awal

MRI potongan koronal memperlihatkan perluasan dari daerah kelenjar sublingual ke dalam kelenjar submandibula dan spase, serta menekan kelenjar sublingual kearah bawah (gambar 4B) yang kemudian didiagnosa sebagai plunging ranula kiri. Terapi Anestesi lokal untuk membuat insisi 1 cm sampai daerah pembengkakan pada dasar mulut dan dibuat drainase cairan kista dan pemasangan drain Penrose karet dengan garis opak dibagi sama panjang dimasukkan melalui muskulus milohioid sampai regio submandibula dan dijahit (gambar 5). Pembagian drain tersebut bertujuan supaya drain lebih lunak sehingga tidak menimbulkan trauma local. Pemasangan kassa gulung yang diplester dengan plester bedah elastic untuk mendapatkan penekanan yang kontinyu pada daerah submandibula. Penekanan ini bertujuan membantu pengeluaran saliva, menghilangkan ruangan, serta mencegah penumpukan saliva (gambar 6).

10

Gambar 5. Penggunaan drain Penrose

Gambar 6. Penekanan secara kontinyu dengan plester elastic surgical

Pada saat itu, diberikan penjelasan kepada penderita dan kedua orang tuanya tentang mamfaat pemberian penekanan secara kontinyu. Pemberian antibiotik dan analgesik selama 3 hari. Setelah 3 minggu drain Penrose dan kassa gulung diangkat. Evaluasi Pembengkakan menghilang baik pada regio submandibula dan regio sublingual serta hasil penilaian MRI menunjukkan tidak tampak penumpukan saliva (gambar 7). Penyembuhan luka hingga 17 bulan setelah terapi, tidak ada tandatanda rekuren.

11

Gambar 7. MRI setelah 3 minggu perawatan

Diskusi Telah digambarkan prosedur baru untuk terapi plunging ranula dengan cara pembuatan insisi pada daerah pembengkakan dengan lokal anestesi, penempatan drain Penrose selama kurang lebih 3 minggu. Pembagian drain Penrose sesuai panjang yang lebih lunak, sehingga mengurangi kemungkinan trauma lokal ketika penempatan drain kedalam regio submandibula untuk membantu drainase. Penggunaan penekanan secara kontinyu pada regio mandibula dianjurkan untuk membantu pemberhentian saliva dan mengurangi spase serta mencegah penumpukan saliva. Penggunaan fenestrasi dengan penekanan secara kontinyu memberikan hasil hilangnya secara sempurna plunging ranula selama 3 minggu terapi pada keempat penderita. Hal yang dipertimbangkan adalah insisi submandibula dan anastesi umum (biaya rumah sakit), menghindari eksisi pada kelenjar submandibula atau sublingual dan mengurangi gerakan yang berlebihan pada saat makan dan bicara. Bagaimanapun, kelemahannya diperlukan waktu 3 minggu menjaga drain Penrose tetap pada tempatnya dan dibutuhkan penekanan secara kontinyu.

13. Daftar Pustaka

12

Boles, R. 1990. Management Of The Primary Site : Salivary Glands. In Pillbury, H.C. III dan Goldsmith, M.M. III. Operative Challenges In Otolaryngology Head and Neck Surgery. Chicago. Year book Medical Publisher, Inc. Flaitz, C. dan Hicks, J. 2004. Mucocele and Ranula. eMedecine.com. Inc. Graaff, V.D.R. 2004. Ranulas and Plunging Ranulas. eMedecine.com.Inc. Greenberg, M.S. dan Glick, M. Burkets. 2003. Oral Medicine. Diagnosis and Treatment. 10th ed. Philadelphia : BC Decker Inc. Langdon, JD. 2001. Salivary Gland Disease. In Pedlar, J. dan Frame, J.W. Oral and Maxillofacial Surgery. An Objective-Based Textbook. London : Churchill Livingstone. Peterson, JL. 2003. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th ed. Philadelphia : Mosby. Quinn, BF. 1997. Congenital Neck Masses and Anomalies. UTMB Dept. of Otolaryngology Grand Rounds. Reichart, AP. and Philipsen, PH. 2000. Color Atlas Of Dental Medicine. Oral Pathology. New York : Thieme. Shear, M. 1992. Cyst Of The Oral Region. 3rd. ed. London : Wright. ButterworthHeinemann Ltd. Takagi, et.al. 2003. Treatment of a plunging ranula with fenestration and continuous pressure. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2003) 41, 410413. The British Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Elsevier Ltd. Vicente, LH. 2000. Ranula. Pediatric Surgery update. Vol 15. no. 04 October 2000. Puerto Rico. Wenig, BM. 1993. Atlas Of Head and Neck Pathology. Philadelphia : W.B. Saunders.