LAS BACTERIAS ORALES EN LA INFECCIN RESPIRATORIA

Recientemente ha habido un resurgimiento del inters en la interaccin entre las condiciones orales y la prevalencia de enfermedades sistmicas, entre ellas, est la relacin entre infecciones orales como la periodontitis y las enfermedades respiratorias. Algunas de las enfermedades respiratorias afectadas o causadas por bacterias son: Neumona Bacteriana, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (COPD) y Enfisema. PATOGNESIS DE LA INFECCIN RESPIRATORIA BACTERIANA En adultos saludables, La infeccin es el resultado de un defecto en la defensa del husped, aprovechado por un patgeno virulento o por inoculacin (Donowitz y col.1990.) La infeccin de las vas respiratorias inferiores se inicia por contaminacin de su epitelio con microorganismos en gotas de aerosol o por aspiracin de secreciones orales con estos microorganismos. Un paso crtico es la colonizacin de las superficies mucosas orofarngeas por patgenos respiratorios y el atrapamiento de bacterias en secreciones que subsecuentemente contaminarn el rbol respiratorio inferior (Donowitz, 1990., Finegold.1991.) La falla en los mecanismos de defensa del husped para eliminar estos patgenos de las superficies respiratorias inferiores llevan a su multiplicacin con la subsecuente infeccin y destruccin tisular (Toews.1986., Bentley.1984., Estes y Col. 1995.) Por lo que es posible que la infecin respiratoria inferior pueda ser prevenida suprimiendo la colonizacin inicial de patgenos respiratorios en la orofaringe. PLACA DENTO-BACTERIANA: RESERVORIO DE PATGENOS RESPIRATORIOS Es posible que los dientes y el periodonto sirvan como reservorio para la infeccin respiratoria. Las bacterias orales pueden ser liberadas de la placa dento-bacteriana a las secreciones salivares, las cuales pueden ser aspiradas hacia el tracto respiratorio inferior causando neumona y otras infecciones pulmonares anaerbicas severas, especialmente en pacientes con enfermedad periodontal (Schreiner,1979. Levis on, Med Int Harrison, 1994) La falta de atencin en la higiene oral lleva a un incremento de la placa bacteriana, lo cual produce interacciones de esas bacterias con patgenos respiratorios (Komiyama y col. 1985), esta interaccin da una colonizacin de la placa bacteriana por los patgenos respiratorios, asi la placa dental sirve de reservorio a stos para ser liberados en la saliva. La contaminacin de las porciones distales del rbol respiratorio por saliva que contiene estos microorganismos produce una infeccin pulmonar. Los patgenos respiratorios colonizan las caries y las superficies de las dentaduras de pacientes, ms que las superficies mucosas de pacientes edntulos que no usan dentaduras. Este hallazgo sugiere que estos patgenos colonizan superficies modificadas y condicionadas por la placa dental. Asi, la cavidad bucal puede servir como un nido importante de bacterias para la infeccin de enfermedades respiratorias en pacientes de alto riesgo. Los pacientes con ms alto ndice de placa bacteriana (OHI), presentaban una incidencia de 4.5 veces ms de enfermedad crnica respiratoria (Scannapieco y col. Annals of perio. 1998) MECANISMOS DE ACCIN POTENCIALES DE LAS BACT. ORALES, EN LA PATOGNESIS DE LA INFECCIN RESPIRATORIA. 1. Aspiracin de patgenos orales (tales como P.gingivalis, A. actinomycetemcomitans, y otros, ) hacia los pulmones. 2. Enzimas asociadas a la enfermedad periodontal en la saliva pueden modificar las superficies mucosas y promover la adhesin y colonizacinn de patgenos respiratorios. 3. Enzimas asociadas a la enfermedad periodontal pueden destruir pelculas salivares (defensa no especfica del huesped contra 4. Citoquinas originadas de los tejidos periodontales pueden alterar el epitelio respiratorio y promover una infeccin por patgenos respiratorios. ENZIMAS ASOCIADAS A LA ENF. PERIODONTAL EN LA SALIVA, PUEDEN MODIFICAR LAS SUPERFICIES MUCOSAS. Una directa relacin se ha encontrado entre la habilidad de la saliva para degradar fibronectina y el estado de higiene oral (Gibbons y col. 1986) los sujetos que practican una meticulosa higiene oral poseen baja cantidad de enzimas salivales que degraden fibronectina, por el contrario sujetos con higiene oral menor que la ideal, poseen ms alto nivel de estas enzimas, la fuente de ellas, se ha atribuido a bacterias (Zambon 1985, Loesche 1987, Frandsen, 1987) o a leucocitos polimorfonucleares que llegan a la saliva a partir del surco gingival (Benedek-Spat y Col. 1991). La actividad de la proteasa puede alterar la mucosa del epitelio y aumentar la adhesin y colonizacin de patgenos respiratorios. El incremento de la placa bacteriana a partir de la pobre higiene oral resulta en elevados niveles de enzimas hidrolticas, que destruyen los componentes dominantes protectores de tipo secretorio del husped (mucina) diminuyendo asi la defensa no especfica del husped contra patgenos respiratorios en sujetos de alto riesgo. En enfermedad periodontal no tratada, los patgenos orales estimulan constantemente a las clulas de los tejidos orales y periodontales a liberar una amplia variedad de citoquinas y otras molculas biologicamente activas (Reddi y Col. 1996, Wilson y Col. 1996). Las citoquinas producidas por el epitelio y tejido conectivo en respuesta a estas bacterias incluyen: IL-1, IL-1, IL-6, IL-8 y TNF (factor de necrosis tumoral) (Wilson, 1996). Un mecanismo propuesto en el dao epitelial de la va area observado en COPD involucra la liberacin de citoquinas proinflamatorias (ej. IL-8) del epitelio respiratorio, resultando en un incremento e infiltracin de neutrofilos que subsecuentemente liberan enzimas proteolticas y radicales txicos de oxgeno (Khair y col. 1996) La liberacin de citoquinas del epitelio respiratorio puede resultar de la unin de patgenos respiratorios o sus productos con las clulas del epitelio respiratorio. Tambin puede que las bacterias orales de las secreciones en contacto con las superficies epiteliales respiratorias puedan adherirse a la superficie mucosa y que las citoquinas originadas de tejidos orales (fluido gingival que se mezcla con la

saliva) puedan contaminar el epitelio respiratorio distal y estimular clulas epiteliales respiratorias y stas liberar otras citoquinas que incrementan las clulas inflamatorias en el sitio (Ej. Neutrofilos). Las clulas inflamatorias pueden liberar enzimas hidrolticas y otras molculas modificadoras que daen el epitelio hacindolo ms susceptible a la colonizacin de patgenos respiratorios. CONCLUSIONES. La pobre higiene oral conlleva la formacin de BIO-PELICULAS en la placa dento-bacteriana que promueve la colonizacin de patgenos respiratorios La pobre salud bucal puede influir en la calidad del epitelio respiratorio, incrementando la susceptibilidad a la infeccin respiratoria. Las secreciones orales y/o las bacterias orales contienen enzimas hidrolticas o citoquinas que alteran las superficies epiteliales, incrementando la susceptibilidad a la adhesin y colonizacin por patgenos respiratorios. La pobre salud bucal puede incrementar el riesgo de infecciones serias del tracto respiratorio inferior, en sujetos susceptibles, incluyendo neumona en sujetos hospitalizados, exacerbaciones y progreso de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Se considera que el mejorar la salud bucal puede disminuir la prevalencia de la colonizacin de patgenos respiratorios y asi reducir el riesgo de infeccin respiratoria en sujetos susceptibles.

Periodontitis y riesgo de Diabetes

Un nuevo estudio sugiri que las personas con periodontitis moderada a grave tendran alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Los investigadores estudiaron a 9.300 adultos estadounidenses durante 17 aos y encontraron que aquellos que comenzaron el estudio con periodontitis fueron ms propensos a desarrollar diabetes ms adelante. Tanto los hombres como las mujeres que sufran de periodontitis moderada a grave tenan el doble de riesgo de sufrir diabetes con respecto a las personas con encas saludables. Adems, la prdida de dientes estuvo asociada con un 70 % ms de riesgo. Estos resultados fueron publicados en la revista Diabetes Care e indican, por primera vez, la existencia de una relacin temporal entre ambas enfermedades. Siempre se crey que la periodontitis era slo una consecuencia de la diabetes. Segn este estudio, la enfermedad de las encas puede ser anterior a la aparicin de la diabetes tipo 2. Tambin se coincide con otras investigaciones previas que sugieren que la periodontitis constituye un factor de riesgo de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular, ya que la infeccin bacteriana y la inflamacin sistmica contra las bacterias favoreceran la aparicin de estos eventos y tambin explicara la relacin con la diabetes. De cualquier manera, se necesitan ms estudios para probar que la periodontitis influye de manera directa en la aparicin de la diabetes tipo 2 y que tratar la enfermedad dental previene la diabetes.

Absceso gingival
Es una lesin dolorosa, purulenta y localizada que involucra el margen de la enca o a la papila interdental. Por lo general es una respuesta aguda inflamatoria a sustancias extraas que han sido forzadas dentro de la enca inflamada, dolorosa, sangrante, con una superficie roja y brillante. El tratamiento incluye el drenaje para el alivio de los sntomas agudos, as como la restauracin de la salud y la funcin gingival mediante la eliminacin de la placa y el clculo depositados sobre los dientes e instalacin de medidas de higiene oral.

Absceso periodontal
Es una infeccin purulenta localizada dentro de una bolsa periodontal existente en una periodontitis crnica. El absceso puede agravar la destruccin del ligamento periodontal y el hueso alveolar. Los abscesos suelen ser agudos o crnicos; un absceso localizado agudo puede convertirse en crnico si los contenidos purulentos drenan a travs de una fstula hacia la superficie externa de la enca. El absceso periodontal agudo se manifiesta como una elevacin ovoide de la enca regularmente a nivel de la parte media y lateral de la raz. La enca se muestra lisa, muy inflamada, enrojecida y con una superficie lisa y brillante. En la mayora de los casos se observa la salida de pus desde el margen gingival al hacer una ligera presin digital. Los sntomas de un absceso periodontal agudo varan desde un leve malestar hasta un dolor severo e inflamacin. El diente es sensible a la percusin o a la masticacin y puede presentar movilidad. En algunos pacientes se detecta una linfoadenopata regional. El tratamiento consiste en realizar un drenaje a travs de la bolsa periodontal, removiendo la placa, el clculo y otros irritantes y/o incidiendo en el absceso. Otra opcin es la irrigacin dentro de la bolsa, el ajuste oclusal y la administracin de antimicrobianos. Ya que se ha removido el cuadro agudo, queda presente la bolsa periodontal, la cual debe ser sometida a un tratamiento periodontal. Algunas veces es necesaria la extraccin del diente.

Absceso pericoronal (pericoronitis)

Se trata de una infeccin purulenta localizada dentro del tejido que cubre parte de la corona de un diente parcial o completamente erupcionado. Se presenta con mayor frecuencia en el rea del tercer molar inferior. Estas lesiones se observan inflamadas y rojas, dolorosas al tacto. En algunos casos el trauma provocado por la masticacin sobre el absceso pericoronal por el diente opuesto agrava la situacin. Existe trismus, exudado purulento, linfoadenopatas, fiebre y malestar general.1 Respecto al tratamiento, ste incluye la debridacin e irrigacin de la superficie por debajo del colgajo pericoronal, el uso de antimicrobianos y el remodelamiento de los tejidos o, preferentemente, la extraccin del tercer molar. Las reas donde no se resuelve el problema pueden caracterizarse por la recurrencia de los sntomas agudos y/o la diseminacin de la infeccin a los tejidos circunvecinos.

Enfermedades periodontales ulcerativas necrosantes

La gingivitis ulcerosa necrosante (GUN) es una infeccin aguda de la enca. Cuando la GUN ha progresado, destruyendo la insercin del ligamento periodontal y del hueso alveolar, entonces se conoce como periodontitis ulcerosa necrosante (PUN). Entre las caractersticas clnicas de la GUN estn la necrosis y la ulceracin de las puntas de las papilas interdentales o del margen gingival cubiertas con una pseudo membrana blanca-amarrillenta o griscea, dejando la apariencia de crteres en lugar de las papilas. La enca se observa brillante, eritematosa, la cual sangra al leve estmulo; existe dolor, aliento ftido y manifestaciones sistmicas como fiebre y malestar general. En los pacientes con GUN es comn que haya una tensin emocional personal, tabaquismo crnico y una deficiente nutricin.14 La periodontitis ulcerosa necrosante tiene la misma apariencia clnica que la GUN, excepto que los sitios con PUN sufren la prdida de insercin del ligamento periodontal y del hueso alveolar. Se considera que estos eventos son la secuela normal de una GUN. Tanto la GUN como la PUN pueden estar asociadas con la infeccin por VIH, malnutricin severa y otras enfermedades del sistema inmune. El objetivo del tratamiento de las enfermedades periodontales necrosantes es la pronta eliminacin de los signos y sntomas agudos. El tratamiento abarca la eliminacin de las reas necrticas y de la placa y clculo presentes sobre los dientes, las instrucciones de higiene oral, el uso de enjuagues bucales, el control del dolor, la terapia antibitica y el manejo de las enfermedades sistmicas. Se indica una higiene oral adecuada, una nutricin apropiada, ingesta de lquidos y el cese del tabaquismo. Las reas no tratadas se caracterizan por la recurrencia y/o progresin de la destruccin de la enca y de la insercin del ligamento periodontal y prdida sea. Los factores que contribuyen a la no resolucin son la falla para remover las causas de la infeccin (placa bacteriana), un diagnstico inadecuado, el no cumplimiento de las instrucciones por parte del paciente y/o la falta de control de las condiciones sistmicas subyacentes.

Lesiones combinadas endodncicas-periodontales

Las lesiones combinadas endodncicas-periodontales son reas localizadas circunscritas de infeccin originadas en los tejidos periodontales y/o pulpares que en determinado momento se unen, agravando la situacin. Las infecciones pueden surgir principalmente de la enfermedad pulpar inflamatoria expresada como una lesin en el rea periapical o como un trayecto fistuloso drenando a travs del ligamento periodontal. Asimismo, suelen ser el resultado de la presencia de una bolsa periodontal profunda que se extiende hasta el pice del diente o a travs de los canales accesorios de la pulpa, lesionando el paquete vasculonervioso pulpar del diente. Tambin son la secuela de una fractura dentaria. Las caractersticas clnicas son una enca o mucosa blanda, brillante y dolorosa, con el rea de inflamacin sensible al tacto y/o la presencia de exudado purulento. El diente puede estar mvil y sensible a la percusin y a la masticacin. Es importante hacer un diagnstico correcto mediante el sondeo periodontal para determinar la presencia de bolsas periodontales; las pruebas de vitalidad pulpar y las imgenes radiogrficas muestran una destruccin sea desde la cresta alveolar hasta el pice o hasta las regiones de la furcacin. El tratamiento incluye la terapia endodncica y periodontal, el ajuste oclusal, la administracin de antimicrobianos y el manejo de la comodidad del paciente. En ciertas situaciones es necesaria la extraccin del diente.

Gingivoestomatitis herptica Es una infeccin primaria de la boca originada por el virus herpes simple tipo 1. Es ms frecuente en recin nacidos y menores de seis aos de edad, pero tambin se registra en adolescentes y adultos. Algunas de sus caractersticas clnicas son gingivitis severa y dolorosa y la presencia de vesculas que se agrupan, produciendo lceras cubiertas con fibrina rodeadas por un halo amarillento presentes en la enca y mucosa oral. La linfoadenopata, fiebre y malestar general son otras caractersticas clsicas. La reactivacin del virus se manifiesta en la forma de herpes labialis. Los pacientes inmunocomprometidos estn en mayor riesgo de adquirir esta infeccin. Los factores que disparan la reactivacin del virus latente son el trauma, la luz solar, la fiebre y la tensin emocional. El diagnstico se realiza con base en la historia y los hallazgos clnicos en el paciente apoyados por el aislamiento del virus herpes simple de las lesiones.

El tratamiento incluye la eliminacin del dolor (enjuagues con anestsico tpico), la instruccin de una adecuada nutricin, la toma adecuada de lquidos y el aseguramiento de que la condicin es autolimitante y desaparecer sin dejar secuelas. Se debe considerar el uso de medicamentos antivirales. Esta enfermedad es contagiosa en ciertas etapas