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Pancreatite

Distrbio grave, pode ser dividido em agudo e crnico. Na maioria das vezes, inflamatria autolimitada e que resolve com medidas clnicas. Necrose pancretica ou Peri, associada a infeco potencialmente grave. A incidncia varia de 5,4 a 79,8 casos por 100.000. (prejudicada pela falta confirmao) Mortalidade global na PA, varia de 10 a 15%. 50% ocorrem na frase precoce (14 primeiros dias da admisso, especialmente por SIRS secundria a necrose. Associada por problemas congnitos, hereditrios, adquiridos, agentes de natureza qumica, traumtica e infecto-parasitria, mas o resultado sempre o mesmo, ativao de enzimas pancreticas no interior das clulas acinares. Em 85 a 90% dos casos, apresenta apenas inflamao, com mnima disfuno, e taxa de mortalidade inferior a 2%. Em 10%, cursa com necrose, evoluindo com infeco, e mais raramente complicaes isqumicas, obstrutivas, perfurativas e hemorrgicas das vsceras vizinhas. Quinto diagnstico de Abdomen agudo mais registrado nas salas de urgncia.

Classificao
Branda Mnima repercusso sistmica, melhora com reposio de lquidos e eletrlitos. Tratamento pode ser feito na enfermaria, resolve com aprox. 1 semana. Grave Complicao local, falncia de rgos e sistemas distantes. UTI e Enfermaria, durao de semanas a meses.

Etiopatogenia
Entre as principais causas de PA, esto passagem de clculo pelo ducto biliar comum e excesso de ingesto alcolica, que juntos, correspondem a 80% dos casos. A obstruo biliopancretica, refluxos biliar e duodenal para o ducto pancretico, o lcool, drogas, produtos lipdios e a isquemia podem causar distrbios na funo das clulas acinares, induzindo a ativao da tripsina intracelular, pela fuso dos lisossomos com zimognio.

Apresentao Clnica
Geralmente, paciente na faixa dos 30 a 60 anos. Diagnstico baseando em presena de dor abdominal e indicadores bioqumicos de leso pancretica. Sintoma inicial: Dor (embora possa estar ausente). De incio repentino. Dor epigstrica, com direo para flancos e dorso. Constante, pode ser intensa e precipitada por ingesto excessiva de lcool ou alimentos. Melhora com Decbito Lateral e flexo das coxas sobre abdmen. Alm da aspirao gstrica e Jejum.

Nusea e vmitos so frequentes e precoces, podem ser por reflexo ou por compresso duodenal pelo pncreas edemaciado. Pode ocorrer parada da eliminao de gases/fezes e at dispneia. Ao Exame fsico, nos casos mais graves o paciente est em sofrimento, com sudorese, e pode haver ictercia ou cianose. A temperatura geralmente normal, mas pode ocorrer febre. Curva febril sptica sugere o desenvolvimento de infeco bacteriana. Na apresentao inicial, h hipersensibilidade e dor localizada palpao profunda. Sinais de irritao peritonial, como rigidez de parede abdominal e dor descompresso, esto ausentes, especialmente na forma branda, em funo da localizao retroperitoneal do pncreas. Aparecem com a evoluo. Rudos intestinais diminudos nos primeiros dias, distenso abdominal discreta. Hipxia arterial se desenvolve na maioria dos pacientes com PA grave, e tende a evoluir para SIRS. Alteraes, neurolgicas so frequentes na pancreatite grave, podem estar em estado de coma, choque circulatrio ou psicose txica, o delirium tremens frequente nos alcolatras.

Quadro Laboratorial
Na avaliao hematolgica, pode ocorrer elevao do hematcrito em funo da perda e sequestro de lquidos, que se regulariza com a reposio de fluidos. A queda persistente de hematcrito sugere foco hemorrgico. Leucocitose frequente, e pode ocorrer reao leucemide mesmo na ausncia de infeco. A Hiperglicemia leve e transitria frequente, especialmente durante ataques iniciais, onde a liberao de glucagon, catecolaminas e glicocorticoides maior. Na persistncia de jejum, superior a 200mg/dl pode refletir a instalao de necrose pancretica. Hipocalcemia pode ser notada no dia 2~3, raramente grave. Nvel de clcio inferior a 7mg/dl indica prognstico ruim. Em geral, as grandes elevaes de enzimas do pncreas no tem relao direta com a gravidade da PA. Aps o incio da inflamao, j nas primeiras horas amilase e lpase se elavam. A amilase se reduz mais rapidamente aps o ataque, ao contrario da lpase. A elevao persistente da amilase indcio de complicao, como abscesso e pseudocisto. Em pacientes em que a pancreatite letal, a amilase pode estar normal, provavelmente pela grande destruio glandular. A lipase melhor indicador em pacientes vrios dias aps crise.

Exames de Imagem
RX de abdmen e trax so importante para excluir causas perfurativas de abdmen agudo. Radiografias de abd^men e estudos de contrates do tubo digestivo so, ocasionalmente, teis para ajudar no diagnstico de PA e demonstrar complicaes relacionadas, como abscessos e estreitamento da ala intestinal ou fstulas. Mas no tem indicao na estratificao da Gravidade. A US tem pouca utilidade na avaliao do pncreas. til para exame das vias biliares, diagnsticos de clculos. Pode ser til para avaliao da extenso da inflamao. A TC o melhor exame de imagem para diagnosticar leses para e estratificar a doena que junto com a histria clnica do paciente, permite diagnostica complicaes. Alm de motrar detalhes anatmicos, orientar punes, aspiraes e interveno cirrgica, quando necessria.

Estratificao da Doena
H vrios. Critrios de Ranson, Dosagem de protenca C reativa, APACHE II, critrios tomogrficos de Balthazar e colaboradores, e mais recentemente, de Atlanta.

Critrios de Ranson:
At 2 sinais: mortalidade baixa. Acima de 3 sinais: mortalidade, de at 15%. 5/6 sinais: 40% de mortalidade 7/8 sinais: aproxima-se de 100%

Protena C Reativa: o marcador


mais utilizado isoladamente, barato e fcil de ser dosado e o nvel normal de at 10mg/L. Nveis acima de 150mg/L so muito sugestivos de necrose pancretica.

Tratamento Clnico
No h tratamento especfico para processo inflamatrio que impea a progresso da doena, ento, o tratamento na fase inicial clnico e sintomtico. A cirurgia indicada para resolver algumas condies associadas, com objetivo de prevenir novos episdios e tratar complicaes locais (necrose, abscessos, fstulas e pseudocistos). A abordagem inicial sempre centrada na obteno da estabilidade clnica. Em funo do sequestro de lquido para o terceiro espao, cerca de 20% dos casos cursa com insuficincia renal, e altas taxas de mortalidade. Deve-se reidratar o paciente. Os monitoramentos respiratrio, cardiovascular e renal so fundamentais, porque, a fase em que a descompensao cardiovascular a principal causa de morte. Pacientes com PA grave necessitam de no mnimo, cateter venoso perifrico, central e sonda vesical. Associado a reposio de fluidos, o jejum deve ser institudo at que nuseas, vmitos e dor abdominal desapaream. Aspirao nasogstrica s indicada em caso de vmito e nuseas. O emprego de drogas antisecretoras (bloq. H2, anticolinrgicos, glucagon, somatostatina) conflitante e no deve ser utilizado rotineiramente. A dor pode ser tratada com Meperidina (menos interferncia no esfncter de Oddi, quando comparada a morfina). Antibioticoterapia no necessria na forma branda de PA. Entretanto, nas formas graves que evoluem com pancreatite necrosante, idosos e imunosuprimidos, o uso recomendado.

Tratamento Cirrgico
Interveno cirrgica para necrose pancretica infectada e complicaes peripancreticas (abscesso, perfurao ou obstruo de vsceras, hemorragia, pseudocistos entre outras), e para tratar doena biliar, como condio associada. Necrose Infectada: Dor forte contnua e progressiva, associada febre e leucocitose e/ou falncia de rgos. TC revela padro de bolhas de ar em apenas 20 a 25% dos pacientes com abscesso pancretico. A diferenciao de necrose estril ou infectada feita apenas por meio de puno.

Concluses: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. O TTO de PA branda clnico. Antibioticoterapia recomendada apenas da PA grave. Puno importante pra diferenciar necrose estril/infectada, em pacientes sepse. Sepse ou necrose pancretica infectada, indicao cirrgica. Pacientes necrose estril, necessita confirmar por PAAF, pode tratar clinicamente. A operao precoce (at 14 dias) no recomendada, mesmo com necrose. Operao devem incluir necrosectomia total,com remoo de todos debris. Na PA biliar, a colescitectomia deve ser realizada, para evitar recorrncia. Na PA biliar branda, a colecististectomia com paciente recuperado, mesma internao. Na PA biliar grave, a colescistectomia deve ser retardada at que haja resoluo da inflamao e recuperao clnica.