Refleksi Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

OLEH: Irma Puspita Sari 06.55383.00326.09

Pembimbing: dr. Djaya, Sp.KJ

LAB ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN RSKD ATMA HUSADA MAHAKAM SAMARINDA 2011
1

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Dipresentasikan pada Kegiatan Kepaniteraan Klinik Madya Lab. Kesehatan Jiwa Pemeriksaan dilakukan pada Hari Minggu, 30 September 2011 pukul 02.20 WITA di Ruang IGD RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda. Sumber Anamnesa : Alloanamnesa dan Autoanamnesa. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat oleh keluarga pasien. STATUS PRAESENS a. Status Internus Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi pernafasan Suhu Sistem Respiratorik Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5 0C : Tidak didapatkan kelainan : Tidak didapatkan kelainan : Tidak didapatkan kelainan
2

: Tn. AM : 38 tahun : Laki-laki : Islam : Pesantren alawiyah (SMA) : Tukang : Banjar : Samarinda

Status perkawinan : Belum Menikah

Pasien datang berobat ke IGD RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda diantar

: Sulit tidur pada malam hari dan suka bicara sendiri : Compos Mentis

Sistem Kardiovaskular: Tidak didapatkan kelainan

b. Status Neurologikus Panca indera Tanda meningeal Mata Gerakan Persepsi Pupil Diplopia Visus c. Status Psikiatrikus Heteroanamnesa Diperoleh dari Umur Alamat Pekerjaan : Ny. M : 32 tahun : Jl. S. Parman Gg. 4 RT. 25 Samarinda : Ibu rumah tangga : Normal : Normal : Isokor : Tidak didapatkan kelainan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak didapatkan kelainan : Tidak ada

Tekanan Intrakranial : Tidak didapatkan tanda-tanda peningkatan TIK.

Hubungan dengan pasien : Adik tiri pasien Sebab utama masuk rumah sakit : Sulit tidur pada malam hari dan suka bicara sendiri Riwayat perjalanan penyakit : Autoanamnesa Pasien mengaku bahwa dirinya adalah seorang ulama, pasien berbicara melantur dengan mengucapkan berbagai dalil dan seperti seorang yang sedang berceramah. Pasien mengaku dia mendengar bisikan-bisikan dari ulama dan guru mengajinya tentang ceramah agama dan pasien mengaku dapat melihat orang-orang yang telah meninggal. Pasien juga mengaku bahwa dia dikejar-kejar oleh orang kafir karena saat ini dia sedang menyiarkan agama islam. Pasien berkata bahwa dirinya sehat dan mempertanyakan alasan mengapa dirinya dibawa ke rumah sakit. Pasien dapat mengenali anggota keluarganya dengan baik tetapi pasien sepertinya tidak suka dengan adik tiri pasien, karena pasien selalu marah ketika nama adiknya disebutkan atau ketika adiknya lewat di dekatnya. Heteroanamnesa
3

Pasien sulit tidur pada malam hari, dan pasien sering keluar rumah di tengah malam. Keluhan ini dirasakan pasien sejak satu bulan sebelum MRS. Pasien juga sering berbicara sendiri yang isinya terkadang berkaitan dengan agama (seolah sedang berceramah). Pasien sering merasa curiga terhadap orang lain terutama keluarga yang tinggal serumah dengannya, sehingga pasien sering tidak mau makan di rumah karena takut di racuni. Pasien sering mendengar bisikan-bisikan berupa ceramah agama dari guru-guru pengajiannya yang sudah meninggal dan mengaku sering melihat orang-orang yang sudah meninggal terutama guru-guru pengajiannya. Pasien merasa seperti di kejar-kejar, sehingga tidak bisa tidur di malam hari dan ingin melarikan diri dari rumah. Di samping itu, pasien juga sering tampak berdiam diri. Menurut keluarga pasien, pasien sering merasa dirinya hebat dengan berbicara dan bertingkah laku selayaknya seorang pemimpin. Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara (laki-laki semua), setelah ayah kandung pasien meninggal, ibu kandung pasien menikah lagi dan melahirkan satu anak perempuan. Menurut ibu pasien, pasien merupakan anak yang paling manja dan selalu ingin mendapatkan perhatian dari ibunya. Di rumah, pasien tidak akur dengan adik tirinya, dan merasa bahwa adik tirinya ingin merebut kasih sayang dari ibunya dan ingin mengaturnya. Hal ini diketahui keluarga dari omongan tetangga pasien, tetangga pasien mengaku pasien sering bercerita bahwa ibunya pilih kasih dan lebih sayang kepada adik tirinya daripada pasien. Ibu pasien juga mengatakan pasien selalu berkata bahwa pasien tidak ingin menikah. Pasien menjalani pendidikan terakhirnya di pesantren alawiyah (setaraf SMA). Setelah lulus, pasien tidak melanjutkan pendidikannya. Kemudian pasien bekerja sebagai tukang. Pasien dikenal pendiam dan jarang berbicara dengan keluarganya, sehingga keluarga tidak ada yang tahu tentang permasalahan yang dideritanya selama ini. Lima tahun yang lalu, pasien pernah menunjukkan tingkah laku yang aneh yaitu pasien tidak mau keluar rumah sama sekali, hanya mau mandi jika dimandikan oleh ibunya, dan mengaku melihat dan mendengar makhluk-makhluk gaib di sekelilingnya, tetapi pasien mengaku tidak takut dan pasien rajin shalat dan mengaji. Hal ini berawal dari pasien yang ikut pergi ke kubur untuk menguburkan tetangganya yang meninggal dunia. Sepulang dari kubur, pasien bercerita kepada ibunya bahwa pasien melihat kehidupan di alam kubur. Keluhan ini dirasakan sekitar dua tahun, dan keadaan pasien

membaik dengan sendirinya tanpa pengobatan, sehingga pasien dapat melanjutkan pekerjaannya. Satu bulan yang lalu, pasien di ajak temannya untuk mengikuti pengajian. Semenjak itu pasien sering mengikuti ziarah ke makam-makam tua dan pulang ke rumah larut malam. Terakhir, pasien berziarah ke makam kiai di Kutai Lama (Anggana), satu hari setelah pulang dari jiarah tersebut pasien mulai menunjukkan perilaku-perilaku yang aneh. Pasien dulunya rajin shalat dan mengaji, tetapi semenjak itu pasien melalaikan keduanya dan meninggalkan pekerjaannya. Riwayat penyakit dahulu o Riwayat trauma (-), kejang (-), penyakit infeksi (-)
o o

Riwayat konsumsi alkohol (-) dan Napza (-) Riwayat merokok (+) sejak usia 18 tahun hingga sekarang

o Riwayat masuk RSJ (-) Gambaran kepribadian o Pendiam

o

Anak ketiga dari empat bersaudara, anak ke empat adalah saudara tiri

Riwayat perkawinan Belum Menikah Riwayat sosial ekonomi Berasal dari keluarga ekonomi menengah ke bawah. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat gangguan jiwa. Riwayat religius Pendidikan terakhir pasien adalah pesantren alawiyah. Pasien rajin shalat dan mengaji. Hubungan dengan keluarga dan lingkungan
5

Pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan anggota keluarga dan lingkungannya. Genogram Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Anak keempat adalah adik tiri.

Keterangan : : laki- laki tanpa gangguan jiwa : laki-laki dengan gangguan jiwa

: Perempuan dengan gangguan jiwa : Perempuan tanpa gangguan jiwa

Autoanamnesa Penampakan umum Sikap Kelakuan Kontak verbal Orientasi : Tidak rapi : Kurang kooperatif : Gelisah : Inkoheren (+) : Baik (waktu, orang dan tempat)
6

Gangguan rasa bersalah: (-)

Kehilangan minat Tetanum suicide Tidur terganggu Nafsu makan Badan lemah Intelegensia
o o

: (+) : (-) : (+) : (+) berkurang : (+) : Pesantren alawiyah (setaraf dengan SMA) : Cukup

Taraf pendidikan Keadaan intelek

o Kemampuan menyampaikan pendapat : normal namun kadang tidak sesuai

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. Keadaan Umum o Kesadaran

o o o

: Composmentis : Kurang Kooperatif : Gelisah : Kurang : Menurun : Datar : Inkoheren (+)

Sikap Tingkah laku Perhatian

o Inisiatif
o o

Ekspresi wajah Verbalisasi

B. Keadaan Spesifik

Keadaan afektif
o o

Afek Arus emosi: Labil Daya ingat Konsentrasi Orientasi Insight

: Afek tumpul

Keadaan dan fungsi intelek

o o o o

: Cukup : Kurang : Baik (waktu, orang dan tempat) : Terganggu : (-) : auditorik (+), visual (+) : Lambat : Inkoheren : Waham curiga (+), waham kebesaran (+), waham

Keadaan sensasi dan persepsi o Ilusi

o

Halusinasi Kecepatan Mutu Isi

Keadaan proses berfikir

o o o

keagamaan (+), waham kejar (+) Kelainan intelektual dan perbuatan

o

Kegaduhan umum : (+) : (-) : (-)

8

o Deviasi seksual o Mannerisme

Anxietas

: (+) : meningkat

Psikomotor C. Diagnosis Formulasi diagnosis

Hubungan dengan realita : terganggu dalam perilaku dan proses pikir

Seorang laki-laki, usia 38 tahun, beragama Islam, status belum menikah , pendidikan pesantren alawiyah (setaraf SMA), bekerja sebagai tukang, tinggal di Jl. S. Parman Gg. 4 RT. 25 Samarinda. Datang berobat ke IGD RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda diantar oleh keluarga pasien, pada hari minggu 30 September 2011 pukul 02.20 WITA.

Pasien datang dengan keluhan sulit tidur dan suka berbicara sendiri sejak 1 bulan yang lalu. Pasien berbicara meracau mengenai agama seolah sedang berceramah. Pasien sering merasa curiga terhadap orang lain terutama keluarga yang tinggal serumah dengannya. Pasien sering mendengar bisikan-bisikan berupa ceramah agama dari guruguru pengajiannya yang sudah meninggal dan mengaku sering melihat orangorang yang sudah meninnggal terutama guru-guru pengajiannya.

Pasien merasa seperti di kejar-kejar, sehingga tidak bisa tidur di malam hari dan ingin melarikan diri dari rumah. Pasien sering tampak berdiam diri. Pasien sering merasa dirinya hebat dengan berbicara dan bertingkah laku selayaknya seorang pemimpin. Riwayat berperilaku aneh yaitu menarik diri dari lingkungan sekitar 5 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, Frekuensi Nafas 20x/menit, Suhu 36,5oC. Pada pemeriksaan kardiovaskuler, respiratorik, gastrointestinal, urogenital dan neurologikus tidak didapatkan kelainan.

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan kesadaran composmentis, penampilan tidak rapi, sikap saat pemeriksaan kurang kooperatif, orientasi baik, emosi labil, afek tumpul, proses fikir lambat, inkoheren, Waham curiga (+), waham kebesaran (+), waham keagamaan (+), waham kejar (+), kehilangan minat
9

(+), konsentrasi berkurang (+), halusinasi auditorik (+), visual (+), ilusi (-), kemauan menurun, psikomotor meningkat.

10

Diagnosis Multiaksial : Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis pada aksis ini Aksis III : Tidak ada gangguan pada aksis ini Aksis IV : Tidak ada gangguan pada aksis ini Aksis V : GAF 51-60 Gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang D. Pengobatan Psikofarmakologi : - Haloperidol 3 x 5 mg tab - Risperidon 2 x 2 mg tab - Diazepam 1 x 5 mg tab Psikoterapi :
-

Support keluarga berupa perhatian dan kasih sayang terhadap pasien tetapi tidak bersifat memanjakan pasien. Memberi pasien kesibukan guna menghindari pasien berpikiran aneh dan bersosialisasi dengan lingkungannya.

E. Prognosis Dubia ad bonam

11