Cincia Rural, Santa Maria, v.34, n.2, p.557-561, mar-abr, 2004 Anemia hemoltica imunomediada no regenerativa em co.

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ISSN 0103-8478

Anemia hemoltica imunomediada no regenerativa em um co

Nonregenerative immune-mediated hemolytic anemia in a dog

Leonardo Pinto Brando1 Jlia Habu Ikesaki2 Samantha Ive Miyashiro3 Maria Luisa Franchini2 Mitika Kuribayashi Hagiwara4

- RELATO DE CASO -

RESUMO Quadros hemolticos no eritrorregenerativos so descritos em ces e podem ser decorrentes de doena medular primria, bem como, da destruio dos precursores eritrides medulares por imunoglobulinas. Um co macho, de trs anos de idade, sem raa definida, foi atendido no Hospital Veterinrio da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo apresentando sinais de anemia hemoltica aguda arregenerativa. Aps a instituio de terapia imunossupressora (prednisona), houve remisso da hemlise sem, no entanto, sinais de eritrorregenerao. No dcimo dia de tratamento, o mielograma demonstrou discreta hipoplasia e displasia eritride, descartando a possibilidade de aplasia medular. Associou-se ciclofosfamida e azatioprina ao tratamento, tendo havido resposta eritrorregenerativa e recuperao dos valores hematolgicos. A ocorrncia deste caso de anemia hemoltica no eritrorregenerativa deve servir como alerta para a ocorrncia desta condio mrbida, como tambm, da importncia da utilizao do mielograma como mtodo auxiliar no diagnstico de anemias arregenerativas. Palavras-chave: anemia, hemlise, ces, eritrorregenerao, imunossupresso. ABSTRACT Nonregenerative forms of immune-mediated hemolytic anemia has been describe in dogs and are attributed to bone marrow diseases or immune-mediated destruction of
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erythroid progenitors. A 3-year-old, male mongrel dog was received at the Veterinary Hospital of the Faculdade of Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo (USP), Brazil showing signs of acute hemolytic anemia without erythroregeneration. After immunosuppressive therapy (prednisone) the hemolysis was suppressed but the dog didnt show hematologic signs of erythroid response. On the 10 th day after treatment a bone marrow aspiration was performed and signs of hypoplasia and mild erythroid cell dysplasia were the main features observed, which could exclude the suspicious of marrow aplasia. After the addiction of cyclophosphamide and azathioprine to the treatment, erythroid response could be observed. This report of a nonregenerative immune-mediated anemia in a dog is an alert for the existence of this disease and shows the strong indication to perform a bone marrow aspiration to diagnose the nonregenerative forms of anemia. Key words: anemia, hemolysis, dogs, erythroregeneration, immunosupression.

INTRODUO A anemia hemoltica imunomediada (AHIM) definida como uma reduo do nmero de eritrcitos em decorrncia da destruio por imunoglobulinas ou pelo sistema complemento hemlise intravascular

Ps-graduando do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo R. Paulo Ribeiro da Luz, 170 ap. 21, 05590-140, Butant So Paulo-SP. E-mail: leobrandao@yahoo.com. Autor para correspondncia. 2 Mdicos Veterinrios contratados do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo. 3 Mdico Veterinrio responsvel pelo Laboratrio de Anlises Clnicas da Faculdade de Medicina Veterinria das Faculdades Metropolitanas Unidas de So Paulo. 4 Professor Titular do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo.
Recebido para publicao 31.12.02 Aprovado em 07.05.03

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558 ou ainda, pela remoo promovida pelo sistema monoctico fagocitrio hemlise extravascular (MILLER, 2000). A AHIM reconhecida como causa freqente do desenvolvimento de quadros anmicos agudos em ces, podendo ter diferentes manifestaes clnicas, responsivas ou no terapia imunossupressiva nica com corticosterides, algumas vezes evoluindo desfavoravelmente, podendo levar ao bito (MILLER, 1997a; HARKIN et al., 1998). Dentre as alteraes laboratoriais observadas, a ocorrncia de anemia moderada a intensa - freqentemente apresentando hematcrito inferior a 15% - de caractersticas regenerativas (macrocitose, policromasia, reticulocitose e eritroblastose), considerada como patognomnica desta afeco; no entanto, casos de AHIM sem sinais de eritrorregenerao so freqentes em 50% dos casos -, devendo-se ater cuidadosamente sua ocorrncia (MILLER, 2000; STOKOL et al., 2000). As anemias no regenerativas podem ser decorrentes de uma produo eritride insuficiente associada a doenas medulares idiopticas, hipoplasia ou aplasia medular causada por exposio a micotoxinas, medicamentos mielotxicos (cloranfenicol, sulfas, etc), e a deficincia de eritropoetina nos casos de insuficincia renal crnica (DAY, 1998; ROGERS, 2000). Quadros hemolticos no eritrorregenerativos foram observados em ces com crises agudas nos quais ainda no houvera tempo para a liberao de hemcias jovens na circulao (o que pode levar at 3 dias), casos de doena medular primria com conseqente supresso da mielopoese, doena medular infiltrativa, deficincia nutricional associada (hipoferremia) ou destruio imune dos precursores eritrides na medula ssea (STOKOL et al., 2000). A aplasia eritride adquirida decorrente de uma doena imunomediada em que h destruio de eritrcitos circulantes e formao de anticorpos contra os precursores eritrides na medula ssea. Essa doena considerada rara e pode estar associada a leses pelo vrus da parvovirose canina (TVEDTEN & WEISS, 1999). Estados hemolticos associados ausncia de eritrorregenerao caracterizam-se como um desafio para o diagnstico clnico, uma vez que a resposta eritride compensatria ao quadro anmico agudo, decorrente da hemlise, esperada e auxilia a confirmar o diagnstico da doena. O objetivo deste relato de caso alertar para a ocorrncia de estados hemolticos arregenerativos na espcie canina.

Brando et al.

RELATO DO CASO Em outubro de 2000, um co, macho, sem raa definida, de 3 anos de idade, foi atendido no Hospital Veterinrio da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da USP com histrico de colria, prostrao e febre h 3 dias, tendo recebido transfuso sangnea e aplicao de dipropionato de imidocarb. Ao exame fsico, o animal apresentava-se prostrado, com membranas mucosas perlceas e ictricas, com hepato e esplenomegalia acentuadas, hipertrmico (39,7oC) e moderadamente desidratado. Solicitou-se hemograma, contagem de plaquetas, urinlise, funo renal e heptica, tendo sido diagnosticado anemia arregenerativa com presena de esfercitos. Suspeitou-se de quadro hemoltico agudo em decorrncia da intensa anemia, bilirrubinria e ictercia, bem como, presena de esfercitos no esfregao do sangue perifrico. O tratamento institudo foi a prednisona na dose de 2mg/kg a cada 12 horas. Os resultados dos exames bioqumicos no demonstraram alteraes na funo renal ou heptica e o exame ultra-sonogrfico de abdome no revelou alteraes estruturais no parnquima heptico ou renal, descartando-se doena destes rgos (Tabela 1). O acompanhamento dirio subseqente do animal demonstrou uma reticulocitose insuficiente para a recuperao dos valores eritrides, bem como, hemcias normocticas e normocrmicas caractersticas de processos anmicos no regenerativos, havendo ainda queda progressiva do hematcrito e a manuteno da trombocitopenia durante o perodo de acompanhamento. No dcimo dia, foi realizado mielograma do material medular obtido por puno aspirativa da crista ilaca, tendo sido demonstrado hipoplasia celular discreta, caracterizada por uma hipoplasia eritride (relao mielide/eritride= 2,2), bem como, uma assincronia de maturao ncleo/ citoplasma da srie eritride (diseritropoese). No foram observadas outras alteraes morfolgicas ou de maturao da srie mielide e megacarioctica. Neste mesmo dia, as hemcias do animal foram submetidas ao teste direto de Coombs para a deteco de imunoglobulinas aderidas membrana eritrocitria e o resultado foi negativo. Adicionou-se ao tratamento azatioprina (Imuran) na dose de 2mg/kg a cada 24 horas e ciclofosfamida (Genuxal) 50mg/m2 a cada 48 horas (MILLER, 2000). Os exames subseqentes demonstraram resposta medular com reticulocitose e eritrorregenerao havendo correo gradativa dos Cincia Rural, v.34, n.2, mar-abr, 2004.

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Tabela 1 Resultados dos exames laboratoriais do co com anemia hemoltica imunomediada no eritrorregenerativa, realizados no primeiro dia de atendimento So Paulo, 2003. Valores de referncia* 6,15-8,7 43,3-59,3 14,1-20,0 63,0-77,1 21,1-24,8 29,9-35,6 6.000-16.000 3.230-10.850 530 - 3.440 0 - 430 1 - 540 0 1.820 164.000-510.000 <1% 0-90 10-94 0,1-0,6

DISCUSSO A anemia hemoltica imunomediada sem caractersticas eritrorregenerativas uma doena reconhecida em ces e parece ser decorrente da destruio dos precursores eritrides medulares por imunoglobulinas (JONAS et al., 1987; COTTER, 2000; STOKOL et al., 2000), podendo acometer cerca de 50% dos ces com distrbios hemolticos (MILLER, 2000). As alteraes laboratoriais observadas (queda aguda do hematcrito, bilirrubinria, hemoglobinria e esferocitose) eram compatveis com anemia hemoltica, no entanto, a ausncia de sinais de eritrorregenerao (macrocitose, policromasia, reticulocitose e normoblastemia) anlise citolgica do esfregao sangneo dificultou o diagnstico. O aumento dos rgos do sistema monoctico fagocitrio era indicativo do incremento da atividade fagoctica envolvida na retirada de hemcias circulantes - hemlise extravascular -, como descrito por DAY (1999). A terapia imunossupressora base de prednisona, associada a outros medicamentos citotxicos, como a azatioprina e a ciclofosfamida, recomendada por diversos autores (COHN, 1997; BURGESS et al., 2000; GRUNDY & BARTON, 2001) e parece aumentar a oportunidade de sucesso no tratamento por coibir a provvel ao de anticorpos direcionados contra os precursores eritrides medulares, revertendo o quadro anmico. O resultado negativo do teste direto de Coombs no exclui o diagnstico de anemia hemoltica imunomediada, visto que apenas 57% dos animais demonstram positividade a ele (STOKOL et al., 2000), e ainda, a possvel ao da prednisona administrada ao paciente, coibindo a formao de anticorpos antieritrocitrios (REIMER et al., 1999). A trombocitopenia associada ao processo achado comum 70% dos casos e pode ser decorrente da destruio imunomediada das plaquetas, ou ainda, secundria a processos de consumo como a septicemia ou a coagulao intravascular disseminada (MILLER, 2000). A anlise do mielograma permitiu descartar a existncia de aplasia medular, comumente associada em nosso meio como decorrente da infeco por riqutsias (ANDEREG & PASSOS, 1999), e ainda, avaliar os precursores eritrides na medula ssea, os quais se mostraram discretamente reduzidos em nmero. Descartou-se a possibilidade de mielodisplasia em decorrncia da resposta terapia imunossupressora instituda, bem como de que alteraes displsicas brandas podem ser encontradas em animais com anemia hemoltica arregenerativa (STOKOL et al., 2000). Cincia Rural, v.34, n.2, mar-abr, 2004.

DIA 1 Hemcias (106/mm3) Ht (%) Hg (g/dL) VCM (fL) HCM (pg) CHCM (%) Leuccitos (/mm3) Neutrfilos totais Neutrfilos metamielcitos Neutrfilos bastonetes Neutrfilos segmentados Linfcitos Moncitos Basfilos Eosinfilos Plaquetas (/mm3) Reticulcitos corrigidos Esfercitos FA (UI/L) ALT (UI/L) Bilirrubina (mg/dL) total Direta Indireta Albumina (g/dL) Protena total (g/dL) Urinlise Densidade pH Colorao Odor Cristais Cilindros Clulas Bactrias Protena Glicose Corpos cetnicos Urobilinognio Pigmentos biliares Hemoglobina 2,87 19 6,8 66 24,0 36,0 8.000 75% (6.800) 0% 0% 85% (6.800) 8% (640) 3% (240) 0% 4% (320) 85.000 0,5% ++ 80 25 2,5 0,8 1,7 3,5 7,5

3,2-4,7 5,3-7,6

1,025-1,045 1,032 dependente da dieta 7,5 mbar Sui generis Ausentes Hialinos raros Ausentes Raras + +++ +++ ++ * TVEDTEN & WEISS, (1999)

valores eritrides e do nmero de plaquetas circulantes (Figura 1). A partir do 50o dia, iniciou-se reduo gradativa da terapia imunossupressora com a suspenso da ciclofosfamida, reduo gradativa da prednisona e da azatioprina at que, no 75o dia, o animal recebeu alta.

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Figura 1 - Hematimetria durante o perodo de tratamento do co com anemia hemoltica imunomediada no eritrorregenerativa So Paulo, 2003.

A resposta eritrorregenerativa observada aps a associao de ciclofosfamida e azatioprina, no dcimo dia de tratamento, parece ter sido fundamental para bloqueio da ao de anticorpos produzidos contra os precursores eritrides medulares, como suspeitado, confirmando o diagnstico de doena hemoltica imunomediada, mesmo na ausncia de eritrorregenerao (MILLER, 1997b; MILLER, 2000). A combinao de corticosterides e outros medicamentos imunossupressores pode aumentar a oportunidade de recuperao dos pacientes, e ainda, prolongar o tempo de sobrevivncia quando comparado a animais no tratados ou que receberam como tratamento apenas um agente imunossupressor (REIMER et al., 1999; MACKIN, 2000). CONCLUSO A ocorrncia deste caso de anemia hemoltica no eritrorregenerativa deve servir tanto como alerta para a ocorrncia desta condio mrbida, como tambm para a importncia de utilizar-se o mielograma como meio auxiliar no diagnstico de anemias arregenerativas. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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