5/6/12

.: Selamat Datang! Pendaftaran Program Bidikmisi :.

Fo m li Pendaf a anBidikmi i2012

/

I.Da aDi i
KodeAksesPendaftaran NamaLengkapSis a JenisKelamin Agama Kab./KotaKelahiran TanggalLahir KodePos TeleponRumah HandphoneSis a : 612000399633 : HILMI : LakiLaki : Islam : SERANG : 19940222 : 42455 : : 08176529586

FotoPendaftar

daftar.bidikmisi.dikti.go.id/dashboard/print_formulir

1/4

5/6/12

.: Selamat Datang! Pendaftaran Program Bidikmisi :.

II.Kel arga
NamaA ah/Wali StatusA ah/Wali Hubungandengan A ah/Wali PendidikanTerakhirA ah KerjaA ah NamaIbu StatusA ah/Wali PendidikanTerakhirIbu KerjaIbu JumlahTanggungan HandphoneOrangTua : Sahal : MasihHidup : Kandung : SD/MI/Sederajat : Petani : SUHEBAH : MasihHidup : SD/MI/Sederajat : TIDAKBEKERJA : 5Orang : 08176529586

FotoKeluarga

III.R mahTinggalKel arga

StatusKepemilikan Rumah TahunPerolehanRumah SumberListrik LuasTanah LuasBangunan FasilitasMandiCuci Kakus : Sendiri : 1960 : PLN:450Watt : 5099M2 : <2550M2 : KepemilikanSendiriDidalam

daftar.bidikmisi.dikti.go.id/dashboard/print_formulir

2/4

5/6/12

.: Selamat Datang! Pendaftaran Program Bidikmisi :.

SumberAir JarakRumahdari Kabupaten/Kota JumlahOrangTinggal

: Sumur,Sungai/MataAir : 80Km : 6Orang

FotoRumahTinggal

IV.EkonomiKel arga
PenghasilanA ah/Wali PenghasilanIbu : <Rp.1.000.000 : TidakBerpenghasilan

SuratKeteranganTidak Mampu

daftar.bidikmisi.dikti.go.id/dashboard/print_formulir

3/4

5/6/12

.: Selamat Datang! Pendaftaran Program Bidikmisi :.

V.Pendidikan
KodeSekolahAsal NamaSekolahAsal NomorIdentitas TahunLulus Jurusan : 20605683 : MASDAARETTAQWA : 3604062202940001 : 2012 : IPS RerataRapor: 8.35 RerataRapor: 8.4 RerataRapor:0 Tahun 2011 2010

1.Semester4: 05 2.Semester5: UrutanPrestasidiSekolah : 04 (khususlulusan 3.Semester6: 2011) Kegiatan PrestasiKO/Ekstra KurikulerTerbaik

Jenis Tingkat Capaian Kegiatan Sekolah Sekolah Ketua 1

Organisasi Lainn a Siswa Organisasi Grup Pramuka

VI.RencanaHidupDiLokasiPendidikan angDitujuApabila Diterima

RencanaTempatTinggal AdaDukunganKeluarga TransportasiAsal TransportasiHarian : Pesantren : Tidak : JalurDarat : KendaraanUmum

VII.CatatanKhusus
CatatanKesehatan : SEHATJASMANIDANROHANISERTATIDAK MENDERITAPENYAKITKRONISAPAPUN

daftar.bidikmisi.dikti.go.id/dashboard/print_formulir

4/4