OFICINA DE SERVICIOS DE APOYO SOCIAL

DECLARACIN JURADA FAMILIAR

INFORMACIN CONFIDENCIAL EXCLUSIVA PARA LA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL PER Cualquier inexactitud dolosa u omisin en la informacin proporcionada quedar sujeta a las sanciones reglamentarias que correspondan.

1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO Apellidos y Nombres:

Edad: Cdigo:

Solicitud:
Grado original Grado solicitado

Datos generales
Estado civil: Soltero Vive con: Padres Casado Parientes Viudo Amigos Separado Pensin Divorciado Otros Conviviente

Residencia en Lima
Tipo va
( Avenida, Jirn, Calle, Pasaje, Alameda, Malecn, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongacin)

Va (nombre) Nmero/manzana Tipo zona

(Urbanizacin, Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Casero, Fundo)

Interior/lote

Distrito

Provincia

Residencia fuera de Lima (slo en caso de ser de provincia)

Tipo va
( Avenida, Jirn, Calle, Pasaje, Alameda, Malecn, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongacin)

Va (nombre) Nmero/manzana Tipo zona

(Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Casero, Fundo)

Interior/lote

Distrito Provincia Departamento

Medios de comunicacin
* Tipo Medio Nmero / Direccin

Empresa mvil (para el caso de telfono mvil)

* Tipo medio: Beeper, telfono particular, fax, e-mail, apartado, telfono de trabajo, telfono mvil (indicar nombre de la empresa mvil), home page en web. 2. DATOS GENERALES

Estudios escolares
Sealar las dos ltimas instituciones dnde realiz sus estudios escolares Nombre Colegio ltimo ao cursado Monto de pensin (Soles)

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Canal de ingreso: La Primera Opcin Tercio Superior Traslado Ceprepuc Excelencia Escolar Ingreso Adulto Evaluacin del talento Maestra Bachillerato Doctorado

Otros datos
Marque con un check la opcin que cumple con su situacin particular: Ingres y estudi en Universidad o Instituto superior anteriormente Nombre de la institucin Nmero de ciclos cursados Ultimo ao de estudio Facultad Grado o Ttulo Monto de pensin

Culminado sus estudios ha desarrollado alguna actividad laboral remunerada?

Ao Actividad / cargo Institucin

No

Observaciones

3. DATOS FAMILIARES
En el caso de los alumnos pertenecientes a las Maestras, Ingreso Adulto y alumnos casados, llenar en los rubros correspondientes a los padres, sus propios datos y los de su cnyuge.

DEL PADRE Datos personales

Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de nacimiento Edad D. N. I. R. U. C. Grado de instruccin Profesin Estado civil

Residencia en Lima
Tipo va
( Avenida, Jirn, Calle, Pasaje, Alameda, Malecn, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongacin)

Va (nombre) Nmero/manzana Interior/lote Tipo zona/ urbanizacin

(Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Casero, Fundo)

Distrito

Provincia

Residencia fuera de Lima (slo en caso de ser de provincia)

Tipo va
( Avenida, Jirn, Calle, Pasaje, Alameda, Malecn, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongacin)

Va (nombre) Nmero/manzana Interior/lote Tipo zona/ urbanizacin

(Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Casero, Fundo)

Distrito Provincia

Departamento

Medios de comunicacin
*Tipo Medio Nmero / Direccin Empresa mvil (para el caso de telfono mvil)

* Tipo medio: Beeper, telfono particular, fax, e-mail, apartado, telfono de trabajo, telfono mvil (indicar nombre de la empresa mvil), home page en web.

3 Trabajo del padre

Situacin Laboral: Escoja la opcin que corresponda a la situacin laboral del padre:
Con trabajo profesional dependiente Con trabajo profesional independiente Con trabajo profesional dependiente e independiente Profesional dependiente o independiente y cesante o jubilado Con trabajo no profesional estable Con trabajo no profesional contratado Con trabajo no profesional dependiente e independiente Con trabajo no profesional estable o contratado y cesante o jubilado Con trabajo tcnico o artesanal estable Con trabajo tcnico o artesanal eventual Con trabajo tcnico o artesanal estable o eventual y cesante o jubilado Slo cesante o jubilado Desempleado / sin actividad laboral

Indique su ocupacin principal y, si tuviera, trabajo complementario e indique su trabajo anterior.

Centro de trabajo Cargo Tiempo de servicio Ocupacin principal Trabajo complementario Trabajo anterior

En caso de ser cesante o jubilado:

Centro de trabajo donde labor Fecha de cese

DE LA MADRE Datos personales

Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de nacimiento Edad D. N. I. R. U. C. Grado de instruccin Profesin Estado civil

Residencia en Lima
Tipo va
( Avenida, Jirn, Calle, Pasaje, Alameda, Malecn, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongacin)

Va (nombre) Nmero/manzana Interior/lote Tipo zona/ urbanizacin

(Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Casero, Fundo)

Distrito

Provincia

Residencia fuera de Lima (slo en caso de ser de provincia)

Tipo va
( Avenida, Jirn, Calle, Pasaje, Alameda, Malecn, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongacin)

Va (nombre) Nmero/manzana Interior/lote Tipo zona/ urbanizacin

(Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, AA.H.H, Cooperativa, Residencial, Zona industrial, Casero, Fundo)

Distrito Provincia

Departamento

Medios de comunicacin
*Tipo Medio Nmero / Direccin

Empresa mvil ((para el caso de telfono mvil)

* Tipo medio: Beeper, telfono particular, fax, e-mail, apartado, telfono de trabajo, telfono mvil (indicar nombre de la empresa mvil), home page en web.

4 Trabajo de la madre
Situacin Laboral: Escoja la opcin que corresponda a la situacin laboral de la madre:
Con trabajo profesional dependiente Con trabajo profesional independiente Con trabajo profesional dependiente e independiente Profesional dependiente o independiente y cesante o jubilado Con trabajo no profesional estable Con trabajo no profesional contratado Con trabajo no profesional dependiente e independiente Con trabajo no profesional estable o contratada y cesante o jubilada Con trabajo tcnico o artesanal estable Con trabajo tcnico o artesanal eventual Con trabajo tcnico o artesanal estable o eventual y cesante o jubilado Slo cesante o jubilada Desempleada / sin actividad laboral/su casa

Indique su ocupacin principal y si tuviera trabajo complementario e indique su trabajo anterior.

Centro de trabajo Cargo Tiempo de servicio Ocupacin principal Trabajo complementario Trabajo anterior

En caso de ser cesante o jubilada:

Centro de trabajo donde labor Fecha de cese

HIJOS DEPENDIENTES (sin considerar al alumno) si son mas de dos agregar.

Nombre Fecha de nacimiento Grado de instruccin Colegio/Universidad u otro centro de estudios Costo mensual S/. Estudia en PUCP

Otros familiares que comparten la vivienda:

Parentesco Nombre Fecha de nacimiento Grado de instruccin Profesin u ocupacin Centro de trabajo o estudios

4. SITUACIN ECONMICA Dependencia econmica del alumno Seleccione la opcin que corresponda a su situacin particular: Ambos padres aportan a la economa familiar Ambos padres aportan a la economa familiar y reciben apoyo de terceros Uno solo aporta Dependen slo de terceros Uno solo aporta y recibe apoyo de terceros Alumno se sostiene solo

Ingresos familiares
Indique el monto de los ingresos que correspondan a su situacin particular referidos al mes inmediatamente anterior. En caso de ingresos por trabajo independiente y /o negocios, considerar el promedio de los tres ltimos meses. Ingreso neto total en soles
(Deduciendo slo descuentos de ley)

Padre

Madre

Cnyuge del alumno(a)

Otros responsables

Sueldos y salarios Honorarios profesionales Trabajo artesanal o tcnico independiente Pensin de jubilacin y cesanta Empresas y otros negocios Rentas de inmuebles Intereses de depsitos bancarios Asignacin por gastos de representacin Asignacin por movilidad Pagos por recibo (fuera de planilla) Asignacin por gasolina Otros ingresos Total de ingreso familiar mensual S/. ____________

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Observaciones (mximo 600 caracteres)

Actividad Empresarial de la familia

Razn Social Ubicacin
(Direccin exacta)

Giro

% de Participacin

Aos funcionando

N trabajadores

Volumen de ventas anual (S/.)

Utilidad neta anual (S/.)

* Tipo de local (alquilado, propio)

Monto de alquiler (S/.)

Tiene sucursales?

N de sucursales

Ubicacin de sucursales (Direccin exacta)

En caso de percibir honorarios profesionales

Del padre Cunto tiempo trabaja en forma independiente? Ubicacin del local Indique los das y horarios de trabajo De la madre Cunto tiempo trabaja en forma independiente? Ubicacin del local Indique los das y horarios de trabajo Trabaja en local propio s no

Trabaja en local propio s

no

En caso de tener ingresos por trabajo Artesanal o Tcnico Independiente( de uno o de los dos padres)
Tipo de trabajo Ubicacin del local Cunto tiempo lo realiza Indique los das y horarios de trabajo Trabaja en local propio s Nro. Personas que trabajan con usted no

Explique brevemente la forma de trabajo y a quin vende sus productos o servicios: (mximo 300 caracteres)

Patrimonio Inmuebles (aparte de la vivienda)

Tipo (casa, departamento, edificio, local
comercial, terreno).

Ubicacin
(Direccin)

Uso

Vehculos
Tipo (auto, camin, camioneta) Ao Marca Uso

Depsitos en Bancos o Financieras

Moneda (soles / dlares) Monto Institucin

Acciones
Tipo de acciones Compaa Monto (soles)

Viajes al Extranjero (realizados en los dos ltimos aos)

Miembro de la familia Fecha Pas Motivo Costo (dlares)

6 Egresos familiares (promedio mensual)

Llenar slo los rubros en los que hay gastos reales en soles, referidos al mes inmediatamente anterior.

Concepto
Alquiler de vivienda Prstamo de vivienda - Mantenimiento de Edificio - Luz - Agua - Telfono - Cable - Internet - Gas Alimentacin Gasolina Mantenimiento de auto Movilidad general Movilidad escolar Pensin de estudios 1 Pensin de estudios 2

Gasto

Concepto
Pensin de estudios 3 Pensin de estudios 4 Material de estudios Salud Seguro mdico particular Vestido Empleada Artculos de tocador Artculos de limpieza Lavandera Reparaciones Peridicos y revistas Deuda 1 Deuda 2 Otros (especificar):

Gasto

Total de egreso familiar mensual S/. _____________

Observaciones: (mximo 600 caracteres)

5. SALUD FAMILIAR

Estado de salud

(Seleccione el estado de salud)

Goza de buena salud Un dependiente con enfermedad crnica no grave Un dependiente con enfermedad crnica grave Un dependiente con afeccin temporal Responsable de la economa con enfermedad que disminuye su capacidad para el trabajo Responsable de la economa incapacitado para el trabajo

Indique qu problemas de salud existen y a qu miembro de la familia afectan: (mximo 300 caracteres)

En caso de seguir tratamiento mdico:

Dnde sigue el tratamiento? Seleccione una de las siguientes opciones: Clnica EsSalud Hospital Mdico particular

Cuenta con seguro particular?:

Si No

Costo mensual del tratamiento (soles)

Observaciones (mximo 300 caracteres)

S/.

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6. VIVIENDA

Tenencia
Seleccione una de las siguientes opciones: Propia Alquiler venta o con prstamo hipotecario Alojados en casa de familiares u otros En calidad de uso Alquilada Guardiana Invasin u ocupacin precaria

Tipo de inmueble
Seleccione una de las siguientes opciones: Predio independiente en zona residencial Departamento en condominio o edificio residencial Predio independiente en urbanizacin Departamento en edificio en zona de clase media Departamento en unidad vecinal o conjunto habitacional Departamento dentro o en piso superior de otra vivienda Inmueble en quinta o en zona antigua Dentro de callejn o en asentamiento humano

Estado de construccin
Seleccione una de las siguientes opciones: De material noble, construccin terminada y en buen estado De material noble, en construccin De material noble, deteriorada De material prefabricado, en buen estado De material prefabricado, en mal estado De adobe y/o quincha en regular estado De adobe y/o quincha en mal estado De material precario (esteras u otros)

rea del terreno

Seleccione una de las siguientes opciones: De mil metros a ms De 800 a 999 metros De 600 a 799 metros De 400 a 599 metros De 200 a 399 metros De 150 a 199 metros De 100 a 149 metros Menos de 99 metros

En caso de vivienda propia

Ao de adquisicin Forma de adquisicin Herencia: Compra: Donacin: Otra:

Cmo se financi? (mximo 300 caracteres)

Antigedad

Nmero total de habitaciones

Nmero de pisos

Habilitacin urbana y servicios

Marque con un check los servicios con los que cuenta: Agua Electricidad Desage Telfono Pistas Cable Veredas Vigilancia Internet

Afronta algn problema relacionado con la vivienda? (mximo 300 caracteres)

8 7. AMPLIACIN DE LA INFORMACIN
Si desea ampliar la informacin de la presente Declaracin Jurada Familiar o exponer alguna situacin especial, srvase hacerlo en el siguiente espacio

Declaro bajo juramento que toda la informacin contenida en la presente Declaracin y la documentacin adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad.

San Miguel, ______ de_______________ del 200__

_______________________________________ Firma del alumno D.N. I.________________________

_________________________________________ Firma del padre D.N.I. _____________________

Nombre del alumno: ............................................................................................................................ Direccin completa: ............................................................................................................................... Indicar lneas de microbs que pasen cerca de la vivienda: ..................................................................
CROQUIS DE UBICACIN DE LA VIVIENDA

CROQUIS DE UBICACIN DEL NEGOCIO Direccin completa: ............................................................................................................................. Indicar lneas de microbs que pasen cerca del negocio: ....................................................................