Anda di halaman 1dari 64

F T ra n sf o F T ra n sf o

PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Penatalaksanaan Nyeri Kanker

Aidi Nasrul

Internal Medicine Department,


Faculty Of Medicine, Andalas
University/ Dr. M. Djamil Hospital
Padang 2007 1
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
Pendahuluan
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Nyeri kanker

masa tumor : menginvasi, merusak jar. sekitarnya,


dan infiltrasi saraf, modalitas terapi atau diagnosis

Insiden

WHO : estimate 10 jt pts cancer / yr, 70 % dengan pain dan


30 % mati dengan nyeri
Indonesia : kanker 100 orang / 100.000 penduduk.
200.000 pts / tahun.
1/3 klinis nyeri & 70% nyeri sampir akhir hidupnya.
Saat ini, dunia, ± 3,5 juta penderita kanker dgn nyeri
dgn/tanpa memperoleh pengelolaan nyeri
2
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.

Nyeri kanker :
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Penilaian (assessment) yang tepat, evaluasi


kontinu, Pengobatannya lama dan perlu
kerjasama tim. perawatan paliatif,
90 % dapat diatasi dengan obat-obatan

Assesment :
etiologi, mekanisme timbulnya
nyeri, jenis nyeri, dan intensitas
nyeri

pedoman dlm penatalaksanaan nyeri 3


F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Modalitas terapi :
farmakologis ataupun nonfarmakologis, disamping
perawatan paliatif seperti gizi atau diet, psikologis,
sosial dan agama

WHO membuat pedoman mengatasi


nyeri kanker (step ladder)

Petugas kesehatan (dokter, perawat, dan tenaga


rehabilitasi medis) yang sudah dilatih melaksanakan
pelayanan paliatif

4
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Kegagalan mengatasi nyeri pada kanker :


Kekurangpedulian petugas kesehatan
D/ kurang tepat,
pemahaman (-) dlm penggunaan obat penghilang nyeri.

Disamping kesalahan persepsi dalam menggunakan morfin


untuk nyeri kanker.
Pertama, tidak adekuat (tidak by the clock tetapi PRN)
Kedua, dosis (-) krn khawatir penekanan pusat nafas,
Ketiga, takut menggunakan dalam jangka waktu lama
krn khawatir terhadap efek adiksi (ketagihan),

Untuk itu perlu pengertian dan pemahaman yang lebih untuk


menatalaksana nyeri karena kanker ini ! 5
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

RSUP M. Djamil
Layanan paliatif
Tenaga terlatih
Diperlukan kerjasama tim
(bagian onkologi, anestesiologi, syaraf dan bedah
syaraf serta keperawatan)

Penatalaksanaan nyeri pada pasien kanker secara


terpadu

6
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

ETIO--PATOGENESIS
ETIO

The International Association for the Study of Pain” (IASP)


1979. oleh Mersley, :
“Pain is the unpleasant sensory and emotional
experience, associated with actual or potensial tissue
damage or described in term of such damage”

2 hal penting,
Pertama,, 2 komponen yakni komponen inderawi dan
komponen emosional
Kedua,, akibat kerusakan jaringan (pain with injury or
nociception), atau tanpa adanya kerusakan jaringan
(pain without injury or nociception).

.
7
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Nyeri timbul karena proses inflamasi


(peripheral sensitization) dan (central sensitization)

sensitifitas saraf

plastisitas susunan saraf


(plasticity of the nervous system)

adaptive pain.
maladaptive pain

8
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.

Mekanisme Nyeri
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

= elektro fisiologik (nociception)

Ada empat proses nosisepsi, yakni:


1. Transduksi (transduction)
= suatu rangsang nyeri (noxious stimuli) diubah jadi
suatu aktifitas listrik di nerve endings
2. Proses Transmisi (transmission)
= perambatan rangsang melalui n. sensoris
3. Proses Modulasi (modulation)
= interaksi antara sistem analgesik endogen dgn asupan
nyeri yg masuk ke kornu posterior.
Analgesik endogen : endorfin, serotonin, dan
noradrenalin yg menekan asupan nyeri di kornu post.
4. Persepsi (perception),
= hasil akhir, suatu perasaan subjektif yang dikenal
sebagai persepsi nyeri.
9
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Jaras Nyeri

2 tipe serabut saraf aferen nosiseptik ( A dan C)


sbg transduksi dan transmisi stimulus menuju SSP.

Badan sel dari neuron pada radik dorsalis MS,


akson neuron : menuju perifer sensitif terhadap stimulasi noxius
dan cabang lain menuju SSP, akan bersinap dengan neuron SSP
di kornu dorsalis MS.
Kornu dorsalis MS membawa informasi sensoris ke otak.

Terdapat 3 neuron pada kornu dorsalis yaitu :


Neuron proyeksi = membawa signal aferen ke pusat
Neurotransmiter eksitasi = glutamat dan aspartat
Neurotransmiter inhibitor = somatostatin, GABA, Adenosin, alfa
2 adrenergik, taurin dan endocanabinoid
10
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

11
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

12
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Secara umum, dalam klinik dikenal tiga jenis nyeri, yakni:

1. Nyeri Akut
= adalah respon fisiologik normal thd kimia, panas atau
mekanik. diakibatkan adanya kerusakan jaringan & hilang
seirama dengan proses penyembuhan

2. Nyeri Kronik
The International Association for Study of Pain (IASP) “pain
that persists beyond normal tissue healing time, which is
assumed to be three months”, chronic non malignant pain.
Nyeri kronik sulit diD/, tidak berfungsi biologis,
penyebabnya tidak jelas, dan bersifat multidimensi

3. Nyeri Kanker
= nyeri kanker akibat kerusakan jaringan, diperberat oleh
faktor psikologis, sosial budaya dan spiritual (biopsikososio-
kulturo-spiritual) = NYERI TOTAL. 13
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
ETIOLOGI DAN MEKANISME NYERI KANKER
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Etiologi/kausatif nyeri kanker ( komplek dan multifaktorial)

Invasi tumor secara langsung (75-80 % pasien)


= progresi tumor, penekanan / distensi kapsul organ
kerusakan jar. sekitar / infiltrasi saraf
Inflamasi somatik / jar. visceral
metastase ke tulang
Modalitas terapi
Prosedur diagnostik
Penyebab yg tdk ada hub. langsung
dgn kanker (3-5 %) seperti konstipasi
spasme otot, Ulkus dekubitus,
Retensi urin, DVT atau
Artritis penyerta.
Momorial Sloan-Kettering 14
Cancer center
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om
Table 1. Kategori utama nyeri kanker berdasarkan etiologi (31) w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Penekanan tumor
Nyeri somatik Aktivasi nosiceptor di jaringan kulit dan jaringan lebih
dalam, ex. Metastase tulang ok invasi osseous
Nyeri visceral Injuri persarafan simpatis organ
Ex. Obstruksi intestinal ok inflamasi
Nyeri Proses somatosensori ok injuri system saraf
neuropatik ex. Kompresi medulla spinalis, brakial pleksopati
Prosedur terapi
Pemeriksaan BAJH, pem radiology atau kedokteran nuklir dengan
invasive kontras, pungsi vena, pungsi lumbal ataupun spinal tap

Biopsi, insisi, Tulang dan sumsum tulang, kelenjer limfe dan kulit
dan eksisi
Efek samping atau toksisitas
Kemoterapi Nyeri pada mulut akut ok mukosistis
Radiasi Neuropati perifer, Neuralgia, Mielopati,
Brakial pleksopati, Lumbal pleksopaty
Kulit terbakar 15
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Sindroma nyeri kanker


Nyeri tulang : ok invasi tumor pada tulang atau
karena metastase
Nyeri punggung : ok metastase pada tulang
Sakit kepala dan nyeri pada wajah ; 60 % ok tumor
otak dan 35 % karena metastase ke otak.
Nyeri abdomen dan pelvis
Mukositis
Nyeri paska bedah

16
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
PENILAIAN NYERI KANKER
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Penilaian atas nyeri (Assessment):


Lokasi nyeri
Intensitas nyeri
Kualitas nyeri (neuropathic, visceral, somatic)
Tanda berhubungan
Faktor memberatkan / meringankan nyeri
Emosional pasien dan
Respon kognitif pasien thdp T/ sebelumnya

Sulitnya mengukur nyeri karena :


Tingkat subjektifitas tinggi
Ketidaktepatan yang dikemukakan pasien,
Belum ada alat pengukur nyeri scr biokimia /
neurofisiologi kuantitatif
17
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Pengukuran nyeri secara kategorikal


Pengukuran 1 dimensi (verbal rating scale)

Tidak ada nyeri


Nyeri ringan = nyeri yg umumnya bersifat siklik & tidak
mengganggu aktifitas harian.
Nyeri sedang = nyeri episodik, masa eksaserbasi, dapat
ditolerir & butuh analgetik, rasa nyeri bila aktifitas
Nyeri hebat = nyeri dalam setiap aktifitas harian &.
respon (-) / minimal dgn analgetik sederhana.

No pain Mild Moderate Severe Worst possible


18
Likert Pain Scale
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Pengukuran nyeri secara numerik


= Numerical Rating Scale (NRS)

: pasien diminta utk memberikan angka 0 - 10.


Nol = ada nyeri
10 = nyeri yang hebat dan tidak tertahankan

Pasien diminta memberikan tanda silang pada intensitas


nyeri yang dirasakan.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

19
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Visual Analogue Scale (VAS)


Steven KK, Wisconsin

< 4 = nyeri ringan


4-7 = nyeri sedang
> 7 = nyeri hebat.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Skala pengukuran nyeri pada anak-anak


(faces scale).
= Intensitas nyeri digambarkan oleh karikatur wajah
dengan berbagai bentuk mulut,
gradasi emosional ( gembira - kesedihan )

21
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Pengukuran nyeri secara Multi-dimensional

McGill Pain Questionaire


diterangkan :
= Sensorik : 1) temporal, 2) spatial, 3) punctata pressure,
4) incisive pressure, 5) constrictiv pressure,
6) traction pressure, 7) thermal, 8) brightness,
9) dullness, 10) miscellaneous.
= Afektif : 11) tension, 12) autonomic, 13) fear
14) punishment, 15) miscellaneous
16) evaluasi kualitas nyeri.
= Campuran : 17) radiation, 18) restriction, 19) coid,
20) agoni.

Kerugian dari MPQ ini adalah tidak bisa dilakukan sendiri


dan butuh waktu lebih kurang 20 menit.
22
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.

Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP)


A B B Y Y.c A B B Y Y.c

= indikator prognostic managemen nyeri kanker, dgn prinsip system TNM.

A= Mekanisme nyeri : A1. visceral pain; A2. tulang & jar. lunak; A3. nyeri
neuropatik; A4. campuran; A5. tak jelas

B= Nyeri insidental : B1. bukan insidental; B2. nyeri insidental

C= Pemakaian Narkotik sebelumnya : C1. disetarakan < 60 mg morfin


po/hari; C2. 60-300 mg morfin po/hari; C3. > 300 mg morfin oral/hari

D= Fungsi kognitif : D1. normal; D2. fungsi kognitif terganggu

E= Distres psikologis : E1. (-) distres psikologis; E2. dgn distres psikologis

F= Toleransi : F1. peningkatan < 5% dari dosis awal/hari; F2. peningkatan


> 5 % dosis awal/hari.

G= Riwayat sebelumnya : G1. (-) riwayat alkohol / adiksi obat; G2. (+)
riwayat alkohol / adiksi obat 23
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Stage 1 : Prognosis baik


= A1-
A1-B1-
B1-C1, A1-
A1-B1-
B1-C1-
C1-D1-
D1-E1-
E1-F1-
F1-G1, A2-
A2-B1-
B1-C2
Stage 2 : Prognosis sedang (pasien tidak temasuk stage 1
atau 3 )
= A4 atau A5 (bukan stage 3), C3 (bukan stage 3),
D2 ( bukan stage 3)
Stage 3 : Prognosis jelek
A3 (sembarang B-B-C-D-E-F-G), B2 (sembarang A- A-C-D-E-
F-G), E2 (sembarang A A--B-C-D- F-G), F2 (sembarang A
A--
B-C-D-E-G), G2 (sembarang A- A-B-C-D-E-F)

24
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Bentuk lain pengukuran nyeri multi dimensional :

Patien outcome qustionaire


= mengukur beratnya nyeri, intervensi, kepuasan thdp
kontrol nyeri & beberapa aspek dlm th/
Descriptor differential scale (Grace 1980)
= mengukur komponen sensorik & afektif nyeri dgn skala
ratio;
Integrated pain score
= mengukur intensitas & durasi nyeri
Pain perception profile
West Haven-Yale multidimenstional pain inventory
Brief pain inventory
Unmet analgesic needs questionaire
25
Dan lain-lain
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

PENATALAKSANAAN

PRINSIP PENATALAKSANAAN
Langkah pertama : penilaian nyeri secara
menyeluruh.

Analgetik diberikan, menunggu hasil pem. atau konsultasi


dokter ahli. Ok Analgetik ((--) mengganggu proses d/.

Pertimbangkan :
pembedahan, radioterapi, hormon atau kemoterapi,
karena cara terbaik untuk mengatasi nyeri akibat kanker
adalah mengangkat atau menghilangkan kanker 26
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

TERAPI NON-FARMAKOLOGI

Pendekatan psikologis
= gangguan kognitif & kepribadian (behavioral).
seperti : ketakutan akan mati, ketergantungan dan pusing
akan nyerinya.
Pada suatu studi 215 pts d/ kanker, 47 % dgn depresi,
ansietas, atau keduanya, disamping nyeri.
Penelitian lain depresi 42 persen diantara 62 pasien
dengan kanker lanjut (27).

Psikoterapi
= perhatian & dukungan keluarga,
kerabat & bacaan /buku-buku.
Konsultasi dengan psikologi
banyak berdoa dan pendekatan religius 27
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

1. MODALITAS FISIK

Teknik dipilih secara empiris, modalitas yang berbeda


dicoba sampai ditemukan salah satu cara yang efektif

a. Cold (dingin )
= hantaran saraf, spasme otot, peradangan & udem.

b. Heat ( pemanasan )
= aliran darah & kekakuan pada sendi.
superficial heating : memperbaiki aliran darah & relaksasi
otot dan ligament sampai kedalaman 0,5 cm.
Deep heating (diathermy) : 3-5 cm

c. Latihan (Exercise)
= mencegah kekakuan sendi & spasme otot,
Pijat, fibrasi mekanis dan reposisi 28
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

d. TENS dan Akupungtur


= teknik perangsangan saraf perifer
TENS serat beta u/ menutup gerbang masuknya sinyal
nyeri pada serat C dan A.
Akupungtur dengan mekanisme gerbang, atau dengan
mengaktivasi sistem modulator opioidergik, serotonergik,
atau noradrenergik.

e. Ablasi Radiofrekuensi
= u/ nyeri metastase tulang yg refrakter dgn modalitas t/
lainnya.
dgn merusak jar. saraf pada lesi.
sering diterapkan pada hepatoma
Satu studi 43 pasien, nyeri metastase osteolitik (skor nyeri
4) dari tumor solid, ukuran lesi antara 1 - 18 cm.
40 dari 43 pts (95 %) nyeri signifikan klinis, dengan rata-
rata skor dari 7.9 jadi 4.5 & 1.4 pada minggu ke 4 & 2429
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

2. TERAPI RADIASI

Radiation therapy (RT)


= menunjang t/ farmakologi, paliatif nyeri ok metatase
tulang, ok kompresi saraf / metastase jar. lunak lain.
Efektifitas : 80-90 % & respon komplit 50 - 60 %

Canadian radiation oncologists, American radiation


oncologists, Dutch multicenter trial, British trial, Radiation
Therapy Oncology Group (RTOG). Tak ada perbedaan
antara single dan fraksi terbagi
Radiofarmasi
= Bone-targeting radioisotope, Strontium-89 (89Sr) &
samarium-153 (153Sm)
Cochrane Database systematic review, 325 pts,
dimana tidak ada perbedaan 89Sr atau 153Sm..
30
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
3. BEDAH PALIATIF
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

meliputi (27) :
Stabilisasi # patologis,
Blok reseksi tumor & struktur sekitar
90 % pasien tumor obstruksi usus : Reseksi tumor, ostomy
placement, & gastrointestinal bypass
Kanker pankreas : reseksi tumor, bypass bilier & dekompresi
Enteropati radiasi kronis, proksimal jejunostomi, ileostomi,
atau colostomi.
Fokal area nekrosis radiasi : reseksi atau bypass.
Spinal dekompresi dan stabilisasi : (-) nyeri & mencegah
ancaman paralise

4. PROSEDUR NEUROSURGICAL

a. Infus Opioid Intraventricular


b. Kordotomi
c. Dorsal rizotomi
31
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

TERAPI FARMAKOLOGI

Mayoritas nyeri pada pasien dengan kanker lanjut


disebabkan oleh kanker itu sendiri ( 79 %).
disamping Penjalaran Visceral, metastase tulang, invasi
jar. lunak & penekanan / infiltrasi nervus/plexus
Prinsip umum terapi
Terapi nyeri biasanya paling baik diikuti dengan terapi
antitumor. Radiasi, kemoterapi, dan bedah paliatif untuk
debulking atau mengecilkan tumor.
WHO merekomendasikan 3 langkah pendekatan t/
farmakologis nyeri kanker.

32
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Step 1 untuk Nyeri Ringan : Obat-obat nyeri Non-opioid


1. Analgetik : seperti acetaminophen.
2. NSAID : seperti aspirin dan ibuprofen
3. Adjuvants: anti depresan, antikonvulsan, antimuntah, & obat
antiansietas

Step 2 untuk Nyeri Sedang : Opioid lemah + obat nyeri lainnya


Bila step 1 nyeri tidak / (-)
Narkotik lemah & kombinasi dgn obat step 1.
Narkotik lemah seperti Codeine, Darvon atau Darvocet,
Empracet, dan Wygesic.

Step 3 untuk nyeri berat : Opioid kuat + obat nyeri lainnya


obat digunakan pada nyeri berat.
Suatu opioid kuat (short-acting / long-acting)
Morphine, Dilaudid, Numorphan dan Methadone adalah contoh
opiod kuat dengan efek 3 - 4 jam.
33
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Source: WHO. Cancer Pain Relief. Second Edition. With a guide to opioid availability, Geneva: WHO, 1996: 34
Gambar 2 : Tangga Nyeri (step ladder WHO)
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Prinsip metode WHO

1. Evaluasi & T/ nyeri kanker yang terbaik adalah dengan


kerjasama tim.
2. Langkah pertama
= mengumpulkan riwayat penyakit dan pemeriksaan
pasien secara hati-hati, untuk membedakan nyeri,
etiologi dan mekanisme
3. Terapi dimulai dgn penjelasan & kombinasi pendekatan
fisik & psikologi, dengan penatalaksanaan drug & non-
drug.
4. Obat tunggal yang adekuat, pemberian yang benar, dosis
yang tepat pada interval pemberian yang tepat.
7. "Melalui mulut": pemberian analgetik melalui oral
35
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.

8. "Sesuai jam": untuk nyeri persisten, tidak kapan perlu.


A B B Y Y.c A B B Y Y.c

9. "Bertahap":
Tanpa nyeri hebat : non-opioid & penyesuaian dosis
Bila non-opioid tidak begitu adekuat: kombinasi
Bila tidak adekuat : diganti opioid kuat

10. "Individual": morfin oral (5 mg - > 1000 mg)

11. Terapi adjuvant harus sesuai indikasi.

12. Nyeri neuropatik : antidepresan trisiklik atau


antikonvulsan

13. "Perhatikan secara detail": monitor respon pasien


terhadap terapi,
36
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

TERAPI NON-OPIOID

NSAID & asetaminofen : rutin, sebgai step 1

NSAID efektifitasnya pada nyeri tulang.


: mengurangi dosis opioid dan memperpanjang
kemungkinan toleransi opioid

Suatu metaanalisis
: tidak jelas efikasi NSAID yg lebih superior
: tidak jelas kombinasi NSAID - Opioid yang efikasinya
lebih superior

37
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Tabel 2 : Pilihan NSAID

Half life Starting dose for Maximum daily


Generic name (hour) adult (mg) dose (mg/day)

Acetaminophen 3-4 650 q4h 6000


Aspirin 3-4 650 q4h 6000
Ibuprofen 3-4 400-600 q6h 4200
Diflunisal 8-12 500 q12h 1500
Etodolac 7 200-400 q6-8h 2000
Fenoprofen 2-3 300-600 q6h 3200
Ketoprofen 2-3 25-60 q6-8h 200
Ketorolac 4-7 10 q4-6h/30 q6h (im) 40, 120 (im)
Mefenamic acid 2 250 q6h 1000
Naproxen sodium 1-3 275 q6-8h 1000
Mg. trisalicylat 8-12 1000-1500 tid 4000

38
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Efek samping NSAID

1. Menghambat agregasi platelet


:kecuali choline magnesium trisalicylate dan selective
COX-2 inhibitor.

2. Gastrointestinal : dispepsia dan ulkus lambung.

3. Nefrotoksisitas :
vasokonstriksi yang menimbulkan insufisiensi renal,
nefritis intertisial akut, dan predisposisi ATN

4. Asetaminofen : hepatotoksik, tu pasien alkoholik.


39
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

TERAPI OPIOID

Steps 2 & 3 WHO


: pemberian opioid untuk nyeri sedang sampai berat
dengan atau tanpa analgetik adjuvant

Opioids diindikasikan
: karena reliabilitasnya, keamanannya, dan banyak
pilihan cara pemberiannya dan dapat dititrasi.

40
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
Table 3 : Anagesik Opioid
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Starting dose for adults > 50 kg


Generic name
Oral Parenteral Half-life Duration
(mg) (mg) (hrs) (hrs)
Moderate to severe pain

Morphin 30 10 2-3 3-4


Morfin (MST) 90-120 - - 12
Hydromorphone 6 1.5 2-3 3-4
Levorphanol 4 2 12-15 6-8
Meperidine - 100 2-3 2-4
methadone 20 10 15-190 4-8
Mild to moderate pain
Codeine 200 130 2-3 2-4
Oxycodone 30 - 2-3 2-4
Propoxyphene 50 - 2-3 2-4
tramadol 50-100 - 5 3-7
41
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Pemilihan Opoid

Opioid dipilih : cara pemberian dan lamannya aksi.


opioid ringan untuk nyeri sedang atau opioid kuat untuk
nyeri berat
Factor-faktor pemilihan opioid :
penilaian intensitas nyeri, farmakokinetik & formulasi
opioid, respon t/ dgn opioid sebelumnya dan adakah
penyakit penyerta.

Pemilihan preparat pertama : adalah yang mempunyai nyeri


episodik & dapat diprediksi : half-life pendek dan prn,
nyeri menetap : sustained-release (morphine oral dan
oxycodone [OxyContin®] dan fentanyl trandermal

42
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Cara pemberian

1. Oral : direkomendasikan melalui mulut


2. Rektal : sama efektifnya dengan oral

3. Transdermal : analgetik kerja singkat, sebagai


tambahan bila nyeri hebat (fentanyl)

4. Transnasal : butorphanol, efek psikomimetik (disforia


dan halusinasi)

5. Subkutan : penggantian dari iv sebagai meintenen atau


untuk menghindari toksisitas bila iv dosis tinggi.

6. Intravena : onset cepat & kerja singkat


7. Intramuskular : jarang dianjurkan
8. Intraspinal 43
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Tramadol

Tramadol agonis reseptor mu-opioid selektif & juga


menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin
saraf.

Telah digunakan di eropa sejak 1970an.

Tablet 50 mg
Kombinasi (37.5 mg tramadol + 325 mg acetaminofen)

Dosis efektif 50-100 mg, tidak boleh > 400 mg,


ok menyebabkan seizure yang lama.

Tidak menyebabkan depresi pernafasan atau konstipasi


44
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
Efikasi tramadol :
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

studi double-blind, random


: perbandingan tramadol & morfin pada 20 pasien nyeri
kanker. selama 40 hari, tingkat nyeri yang sama dapat
dicapai pada kedua obat.

Namun banyak pasien dan perawat lebih menyukai morfin,


meskipun konstipasi & mual lebih ringan & ES < dgn
tramadol.

Studi lain membandingkan tramadol dan buprenorfin 131


pasien nyeri sedang. selama 6 bulan. Efikasi toleransi &
kualitas hidup lebih baik dgn tramadol.

Kesimpulan, karena harga dan potensial seizure dengan


dosis tinggi, tramadol hanya pada nyeri ringan - sedang.

45
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Morfin
Morfin merupakan golongan fenatran bersama kodein
yang berasal dari ekstrak papaver somniferum
: meninggikan ambang rangsang nyeri

Reseptor opoioid yang terdapat di SSP, meliputi :


µ : seperti euphoria, depresi nafas, miosis dan motilitas
saluran cerna
k : anagesik, sedasi, depresi nafas yang tidak sekuat
reseptor µ
: selektif thdp enkefalin, efek depresi nafas yang kuat
: sangat selektif terhadap betaendorfin
: efek psikomimetik
46
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
Pedoman terapi morfin (WHO)
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

1 Dosis pemula yang lazim u/ eliksir morfin adalah 10 mg.


2 Dosis (-) hingga 5 mg pada (65 sampai 80 tahun)
3 Dosis (-) hingga 2,5 mg pada (> 80 tahun) & penderita yang disertai
dengan kelainan saluran pernafasan kronis.
4 Frekuensi : sctiap 4 jam. Pada orang tua (setiap 6 - 8 jam), atau
gangguan fungsi ginjal & sirosis.

5 Frekuensi dosis untuk gangguan fungsi ginjal dan hati tergantung pada
durasi analgetik.

Hasil pengobatan : 24 jam, sebclum dosis.


6
Waktu lebih panjang pada orang tua, gangguan fungsi ginjal atau sirosis.

Cara meningkatkan dosis :


7
100% untuk dosis kurang dari 20 mg
50% untuk dosis 20 hingga 100 mg
47
33% untuk dosis lebih dari 100 mg
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

6 ke tab. morfin lepas lambat (dosis setiap 12 jam = ½ dosis eliksir


harian total.

7
Eliksir morfin harus tersedia u/ mengontrol serangan nyeri : dosis
'penyelamat' = 20% dosis harian total. jika perlu hingga 50 mg/5 ml.

8 Jika serangan nyeri terjadi berulang kali, dosis tablet dinaikkan,


tanpa menambah frckuensi pemberian.

9 Prinsip pcnggunaan supositoria morfin sama seperti eliksir morfin.

10 Prinsip pemberian morfin parenteral sama seperti eliksir morfin


kecuali : Dosis analgetik adalah 50% dosis oral ekuivalen.
Pemberian subkutan lebih baik dibanding dengan intramuskuler.

Tidak ada batas atas dosis morfin; dosis analgetik adalah dosis
11 berapapun yang dapat menghilangkan nyeri. 48
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.

Penting sekali :
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

penilaian atas nyeri kanker : etiologi, mekanisme nyeri,


jenis nyeri, dan intensitas nyeri

pedoman penatalaksanaan nyeri.

Modalitas t/ untuk /(-) nyeri kanker

Nonfarmakologis / farmakologis,
perawatan paliatif seperti gizi atau diet
psikologis, sosial dan agama

49
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Adiksi dan Toleransi

Adiksi morfin menyangkut fenomena berikut ;


1. habituasi : psikis emosional penderita ketagihan
akan morfin
2. ketergantungan fisik
= karena faal dan biokimia tubuh tidak berfungsi lagi
tanpa morfin
3. toleransi
= terhadap efek depresi, tetapi tidak timbul terhadap
efek eksitasi, miosis dan efek pada usus.

Addiction liability atau daya untuk menimbulkan adiksi


berbeda-beda untuk masing-masing obat.
terbesar : heroin sebab heroin menimbulkan euphoria
yang kuat 50
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
Managemen efek samping dan toksisitas opioid
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Mual dan muntah Anti mimetikprokinetik ( metokolpramid atau


/domperidon 5-20 mg tab 2-3 x sehari).
Konstipasi Laktulosa 15-30 ml

Sedasi Pertimbangkan u/ ganti obat atau dosis


Nilai semua obat yang bisa menimbulkan sedasi
Pertimbangkan u/pemberian steroid
Psikostimulan-metilfenidat 2,5-5 mg oral

Tanda-tanda Pertimbangkan ganti obat / dosis


neurologis Mioklonus : clonazepam 0,5-1 mg po 2-3 x/hari atau
mioklonus naikkan sampai 5-10 mg/kg Bb/hari
hiperalgesia/alo Nightmare : clonazepam 0,5-1 mg, atau haloperidol
dinia, halusiansi, 2,5-5 mg po
delirium Halusinasi : haloperidol 1-5 mg kp
nightmare, dll) Delirium : haloperidol 2,5-5 mg kp atau midazolam
2-5 mg sc, sampai 30 mg/hari
51
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Methadone and levorphanol

waktu paruh panjang (22 & 16 jam)


sebagai preparat sustained
sustained--release
diserap dengan mudah di usus

Suatu penelitian :
Methadone menghambat reseptor N- N-methyl d-
d-aspartate
(NMDA) di radik dorsalis medulla spinalis,
efektif untuk nyeri neuropatik & mencegah toleransi
opioid.

52
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Meperidine (Demerol)

Obat ini berbahaya karena metabolit aktif, normeperidin


ok akumulasi pd disfungsi ginjal atau pemakainan lama
dosis tinggi.
Normeperidine, masa paruh yang panjang & menyebabkan
perangsangan (CNS) excitability.

Oksikodon
opium semisintetis, bentuk supositoria 30 mg.
Dosis lazim 30 mg setiap 8 jam ekuivalen dengan 20 mg
morfin oral setiap 4 jam.

Dekstromoramid
opium kerja cepat, diberikan per oral.
Obat ini bermanfaat u/ penderita yang mengalami nausea
berat akibat morfin.
53
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

ANALGETIK ADJUVAN

1. Kortikosteroid
Tabel 4. Penggunaan dcksametason pada nyeri kanker
(dalam 24 jam)
Tumor otak 8–16 mg
Tekanan radiks saraf 8–12 mg
Kompresi medula spinalis 8–12 mg
Nyeri akibat regangan kapsul hati 6 mg
Untuk mengurangi tekanan
Obstruksi trakea atau bronkus utama 6–12 mg
Obstruksi vena kava superior 6–12 mg
Obstruksi esophagus 6–12 mg
Limfedema 6– 8 mg
Paralisis atau disfagia akibat tumor otak 8–16 mg
Lain-lain 2 mg
54
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

2. Antidepresan Trisiklik
Amitriptilin 10-25 mg 4 x sehari
Nortriptilin 10-25 mg 4 x sehari
3. Anti epilepsi
gabapentin 100-300 mg 4x sehari
carbamazepin 100-200 mg 2 x sehari
valproat 250 mg 2-3 x sehari

55
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Perkembangan Kedokteran Mutakhir

Pemetaan gen yang dimotori oleh human genome project


: memetakan & mengetahui fungsi gen yg menyandi
semua sistem yg terlibat dalam jalur persepsi nyeri

membuka cakrawala baru ( pengelolaan nyeri,


pencegahan & prediksi ).

T/ dapat lebih rasional, terarah & spesifik sampai pada


tingkat molekuler
56
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
Guiedline Praktis Managemen Nyeri Kanker Nova Scotia 2005 (step 1)
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Penilaian nyeri komplit dan perencanaan terapi, meliputi :


Nilai semua penyebab nyeri (nyeri total)
Bedakan lokasi nyeri, intensitas nyeri dan gejala lainnya
Riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik
Mencatat semua analgetik yang digunakan sebelumnya dan respon masing-masingnya.

Intensitas
N Y Opioid lemah (nyeri sedang –
Dalam terapi
nyeri berat) : ganti dgn opoid kuat
opioid
Opioid kuat, pindah step 2

Discomfort Mild pain Moderate pain Severe pain


(0-1) (2-3) (4-6) (7-10)
Bila nyeri tak stabil,
mulai dgn opioid Bila nyeri tak stabil
lemah mulai dgn opioid kuat
Regimen non-opioid

Regimen opioid lemah


Bila tidak Dengan laksansia profilak dan
respon antiemetik bila dibutuhkan

Regimen opioid kuat


Bila tidak Dengan laksansia profilak dan antiemetik bila
respon dibutuhkan
57

Step 2
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Regimen opioid kuat


Morfin 5 mg atau 2,5 mg Sc/iv. Tiap 4 jam, dan 2,5 mg oral atau 1,25 mg sc/iv. Tiap jam kp sbgi tambahan atau
Hydromorphone 1 mg po atau 0,5 mg sc /iv tiap 4 jam dan 0,5 mg po atau 0,25 mg sc/iv tiap 1 jam kp sebagai tambahan atau
Oxycodone 5 mg po tiap 4 jam dan 2,5 mg tiap 1 jam kp sebagai tambahan atau
Acetaminophen 325 mg & oxycodon 5 mg (percocef) 1-2 tab tiap 4 jam dan tidak melebihi 12 tablet/hari.
Dengan laksansia profilak dan antiemetik bila perlu
Mencatat semua analgetik yang digunakan sebelumnya dan respon masing-masingnya.

N Respon
Y

Intensitas Maintenen opioid


nyeri Lanjutkan analgetik atau
Ganti dgn opioid slow release oral
Hitung dosis 24 jam termasuk dosis (+), Dibagi 2
Berikan dosis ini sebagai slow release opioid
Mild pain Moderate Severe pain
Penambahan dosis 10 % dari dosis total 24 jam,
(2-3) pain (4-6) (7-10)
diberikan tiap jam kp atau
Ganti dengan fentanil transdermal
Lanjutkan laksansia profilak dan antiemetik bila perlu
Titrasi dosis opioid
Hitung dosis 24 jam , bagi 6 utk pemberian tiap 4 jam
Untuk nyeri ringan N
Naikan dosis 10 %
Peningkatan dosis setiap 48-72 jam respon
Y Opioid
Untuk nyeri sedang toksik atau
Naikan dosis 10-25 % ES
Peningkatan dosis tiap 24 jam
Untuk nyeri berat
N
Naikan dosis 25-50 mg
Y
Peningkatan dosis tiap 12 jam
Keadaan akut (breakthough)
Y Lanjut N
Step 3
10 % dari dosis 24 jam, diberikan tiap jam kp titrasi
Penilaian nyeri ulang dibutuhkan lebih sering : baik oleh dokter maupun 58
oleh dokter
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
Step 3
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Opioid rotation
Adalah penggantian opioid dengan opioid lainnya, dipertimbangkan bila ada atau diprediksi toksik
Pilih satu opioid alternative
Hitung dosis analgesia yang sama dengan opioid yang baru (konversi)
Mulai dengan dosis yang sama bila nyeri belum teratasi dengan opioid sebelumnya dan kurangi dosis
25-50 % bila nyeri sudah teratasi dengan opioid sebelumnya
Titrasi dosis seperti step 2

Penambahan adjuvan
Adjuvant dipertimbangkan untuk menambah efek analgetik opioid atau mendapatkan analgesia denga
mekanisme yang berbeda. Agen adjuvant dipertimbangkan untuk metastase tulang, nyeri neuropatik,
nyeri distensi atau kompresi jaringan.

Pengurangan dosis opioid


Pengurangn dosis dipertimbangkan setelah dilakukan rotasi opioid bila diperkirakan bahwa opioid
toksik terjadi dengan dosis penuh dan nyeri sudah terkontrol dengan dosis lebih rendah.
Pengurangan dosis dengan hati-hati untuk mengeliminasi toksik opioid
Pengurangan dosis termasuk dengan menambahkan terapi adjuvant

Merobah cara pemberian


Kadang-kadang merobah cara pemberian mengurangi toksik ata efek samping, pertimbangkan bila
ada gangguan dalam penyerapan.
Pemilihan cara pemberian :
Per oral ( direkomendasikan pilihan pertama). Per rectal atau parenteral (sc atau iv ) transmukosal
(sublingual, buccal, nasal) atau transdermal

59
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
Terapi adjuvan
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Nyeri keganasan tulang/metastase

Acetaminophen 325-650 mg po tiap 4 jam, max 4 g/hari dan/atau


NSAID ; Ibuprofen 200-800 mg (3 x sehari)
Naproxen 250-500 mg 2 x sehari
Diclofenak 25-50 mg 2 x sehari atau 75 mg single
Celecoxib 100-200 mg 2 x sehari
Penambahan sitoprotektif ( misoprostol ) dan/atau
Kortikosteroid
Dexametasone 4 mg high dose po, ditambahkan pada Asetaminofen atau NSAID, atau pengganti NSAID.
Rencanakan utk waktu terbatas, dan tapering off bila stop. dan/atau
Biphosfonat
Pamidronate 60-90 mg iv atau Zoledronic acid 4-8 mg iv tiap 3-4 minggu dan/atau Non farmakologi

Nyeri Neuropatik
TRsiklik antidepresan
Amitriptilin 10-25 mg
Nortriptilin 10-25 mg atau desipramin 25 mg dan/atau
Obat antiepilepsi
Gabapentin 100-300 mg
100-200 mg
Valproat 250 mg sampai 3 x sehari dan/atau
Kortikosteroid dan/atau
Ketamin 5-10 mg per oral dan/atau
Non farmakologi
Pertimbangkan untuk radioterapi, bedah dekompresi, TENS, blok saraf

Nyeri incidental (nyeri bila bergerak)

Sufentanil 25-50 mcq sublingual/bukal, fentanil 50 mcq transdermal terutama untuk bergerak
60
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Kesimpulan

1. Perlunya assessment terhadap nyeri kanker secara


menyeluruh (komplit) u th/

2. Penggunaan morfin sebagai obat yang ampuh dalam


mengelola nyeri kanker.

3. Pengelolaan nyeri ( tindakan paliatif ) untuk


meningkatkan kualitas hidup penderita kanker,
pedoman terapi step ladder WHO

61
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Saran

1. Sebagai pusat pendidikan spesialis penyakit dalam


idealnya memiliki pusat pengelolaan nyeri kronik yang
bersifat multidisiplin (multidisciplinary pain center)

2. Yang selain mengelola nyeri kronik, juga melakukan


aktifitas penelitian mengenai nyeri.

3. Tidak perlu ada ketakutan untuk penggunaan morfin


sebagai golden drug utk mengurangi nyeri kanker.

62
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

THANK YOU

63
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

64