Anlisis de gases arteriales, interpretacin en toma de muestra con jeringa convencional y heparina sdica

Edgar J. Coila Paricahua Mdico Asistente del Servicio de Terapia Intensiva Peditrica del Hospital de Emergencias Peditricas.

Los exmenes auxiliares son parte importante en el proceso de diagnstico y seguimiento de la atencin del paciente peditrico. En las unidades de cuidados crticos los anlisis de gases arteriales (AGA), han adquirido gran relevancia cuando se evala el estado respiratorio y/o metablico de algunos procesos patolgicos, de manera que resulta importante su correcta interpretacin. En mis labores como mdico pediatra, un hecho me ha llamado la atencin. No pocas veces he podido or la afirmacin de que los valores de electrolitos y hematocrito en el resultado de anlisis de gases arteriales no son confiables, por lo que algunas veces se recomendaba solicitar otra muestra de sangre perifrica para verificarlos, de ser necesarios. Y en efecto al comparar los valores de electrolitos y hematocrito de las muestras de sangre perifrica y del anlisis de gases arteriales, estos solan tener menor valor. Esta afirmacin traa como resultado la posibilidad de doble puncin (puncin arterial para anlisis de gases y la puncin venosa para anlisis de electrolitos cuando era necesario) para extraccin de sangre, lo que significaba aumento del riesgo de las complicaciones producto de punciones mltiples y adems de una importante incomodidad para los pacientes (sobre todo si no estaban sedados y con analgesia). Sin duda, significaba tambin elevacin de los costos de atencin si consideramos costo del trabajo del personal de laboratorio, de insumos y uso de aparatos para el procesamiento de dos pruebas de sangre para un mismo resultado. Pero, cuanto de cierto tiene esta aseveracin, y cul es el sustento. Si la tomamos como cierta, podemos afirmar que los valores de los electrolitos y hematocrito en el AGA son siempre inferiores a los valores obtenidos en sangre venosa perifrica, entonces, resultara intil el uso de algunos reactivos e insumos para medir electrolitos y hematocrito en el procesamiento de gases arteriales, y los fabricantes no tendran ms remedio que suministrar aparatos de gases arteriales que solo procesen los gases arteriales, valga la redundancia, lo que no resulta lgico. Veamos entonces lo que puede estar sucediendo. Analicemos primero la hoja de resultados de AGA, estos se dividen en dos partes, los resultados medidos y los resultados calculados. Los resultados medidos son el pH, pCO2, pO2, SatO2, Na+, K+, Ca++, Lactato, Hematocrito, hemoglobina, glucosa. Estos se miden mediante electrodos y algunos pueden variar en funcin de la temperatura del paciente. La hipertermia tiende a elevar los valores de pCO2 y a disminuir el de pH, mientras que la hipotermia ejerce un efecto opuesto, y respecto a la pO2 la hipertermia tiene a reducir el contenido total de O2 y la hipotermia a aumentar el contenido total de O2. Sin embargo, actualmente solo basta con proporcionar la temperatura del paciente en la solicitud de AGA para que los aparatos de AGA hagan la correccin automticamentei. Los resultados calculados son EB (exceso de bases), HCO3-, tCO2, Anion gap, PaFiO2, A-aDO2, CaO2. Estos se calculan mediante frmulas a partir de los resultados medidos y el FiO2 que

recibe el paciente en el momento de la toma de muestra, (por lo que el FiO2 deber ser registrado en la solicitud de AGA), de manera que si los resultados medidos por alguna razn son errneos, los resultados calculados tambin lo sern. Los errores en la medicin de los valores de los gases arteriales pueden dar lugar a una interpretacin errnea y por lo tanto a acciones errneas. Las fuentes de error de los valores del anlisis de gases arteriales pueden estn en cada uno de los pasos de su procesamiento, a saber: toma de muestra inadecuada, transporte inadecuado de la muestra y procesamiento inadecuado de la muestra (incluye falta de mantenimiento y control de calidad de los aparatos). Analicemos la toma de muestra de sangre arterial. Posibles fuentes de error en la toma de muestra en la medicin de gases arterialesii. Puncin arterial dolorosa y con dificultad, puede dar como resultado hemlisis. Puncin venosa, las jeringas de gases arteriales pueden reducir el riesgo de puncin venosa. Burbujas en la muestra. Muestra en contacto con el aire (sin tapn). Tiempo superior a 10-15 min entre la extraccin y el anlisis de la muestra. Muestra expuesta a calor (no estar conservada en fro). No agitar suficientemente la muestra. No despreciar el espacio muerto de la muestra. Desconocimiento de la temperatura del paciente. Desconocimiento de la FIO2. Sueros contaminantes que ejercen efecto diluyente en las muestras tomadas por lnea arterial o CVC. Exceso de heparina en la jeringa de extraccin.

Hagamos un rpido anlisis al ltimo punto. Algunas veces se cuenta con jeringas especiales de gases arteriales las que contienen heparina de litio en polvo en volumen mnimo, segn el fabricante se necesita un volumen de muestra mnima de sangre arterial para minimizar el efecto diluyente de la heparinaiii. Por ejemplo, para las jeringas AGA de 3cc, se necesita como mnimo 1.5cc de muestra de sangre, las que se usan para nios grandes y adultosiv. Las jeringas de 1cc de AGA necesitan como mnimo 0.5cc de muestra de sangre arterial y su uso se recomienda para recin nacidos y lactantes. De manera que si por alguna razn la obtencin de la muestra de sangre arterial solo alcanz ser 0.2cc, el efecto diluyente del volumen de la heparina de litio ser mayor, diluyendo la muestra, lo que trae como resultado la dilucin de todos los valores medidos, por ejemplo la cada de los valores de electrolitos respecto del valor de electrolitos de sangre perifrica (considermosle valor real). Sin duda tambin cae la concentracin de hidrogeniones lo que incrementara el pH. Pero, a decir de los fabricantes de jeringas y aparatos de AGA, todos los valores medidos y calculados en el anlisis de gases arteriales deben ser confiables, si tomamos las debidas precauciones y sobre todo enviamos muestra de sangre arterial suficiente para evitar el efecto diluyente del anticoagulante.

Y entonces, qu sucede cuando no contamos con jeringas de AGA?, recordemos que, dadas las condiciones socioeconmicas de nuestro pas y de nuestros sub-sistemas de salud no siempre contaremos con lo que se requiere para la toma de muestra de sangre para el AGA, y en efecto sucede que usualmente no contamos con las jeringas de AGA. Entonces, tenemos como alternativa la toma de muestra de sangre arterial con jeringa convencional y heparina sdica. Para la toma de muestra con jeringa convencional sern necesarios los siguientes pasos: extraccin de heparina en la jeringa de 1cc, eliminacin de heparina excedente y luego toma de muestra. Sin embargo surgen las siguientes preguntas dado que no es un mtodo estandarizado, cunto de heparina ser necesario para anti-coagular la muestra?, cul es la muestra mnima para evitar el efecto diluyente de la heparina? Y Qu efecto tiene el sodio de la heparina sdica en el valor del sodio final medido? Veamos, en preparados de sangre para transfusin, usualmente se agregan de 400 a 600 UI de HEPARINA por cada 100 ml de sangre completa para evitar la coagulacin. Proporcionalmente se requiere 40 a 60 UI de heparina para anti-coagular 10mL de muestra de sangre venosa perifricav. Por lo tanto, para anti-coagular 1mL de sangre arterial necesitamos entre 4 a 6 UI de heparina. Si la Heparina sdica al 5%, contiene 250mg de heparina (10mg = 1000UI), en cantidad suficiente para 5ml de Cloruro de sodio al 0.9% (recordar que tiene 154mEq/L de Na+ y 154mEq/L de Cl-), entonces el volumen de heparina necesario para 1mL de sangre arterial es: 5000UI ------------ 1ml 5UI -------------- X X=0.001mL (1 gota tienen volumen aproximado de 0.05mL)

Como vemos el volumen es muy pequeo, por lo que se puede concluir que se debe eliminar la mayor cantidad posible de heparina antes de tomar la muestra de sangre arterial. Pero, veamos que sucede si no hacemos esto, como sigue: Primero, averiguamos el volumen de heparina que queda entre la jeringa y la aguja luego aspirar heparina y colocar el mbolo a 0mL en una jeringa de 1mL. Aspirado de heparina:
Volumen de heparina aspirado

Eliminacin de heparina de exceso, con el mbolo en cero mL:

Observar que hay un espacio en la jeringa y aguja donde queda heparina. Qu volumen tiene?

Para averiguar el volumen aproximado, se aspir con una jeringa en iguales condiciones el volumen restante en la jeringa y ajuga, y se obtuvo los siguientes volmenes aproximados:
0.04mL 0.015mL

Entonces volumen de heparina que queda entre la jeringa y la aguja luego de aspirar y colocar el mbolo en cero mL, antes de tomar una muestra de sangre arterial es de 0.055mL aproximadamente, lo que significa 275UI de heparina, lo suficiente para anticoagular 55mL de sangre (55 veces ms de lo que necesitamos). Recordar que solo queremos anti-coagular 1mL de sangre como mximo (muchas veces los volmenes de sangre arterial que enviamos al laboratorio son incluso menores a 1mL). Segundo, calculamos el volumen final de la muestra enviada. Vamos a suponer que el volumen de sangre que enviamos al laboratorio es de 0.4mL de sangre, entonces el volumen final de la muestra enviada ser de 0.455mL (0.4mL de sangre + 0.055mL de heparina), puesto que es una mezcla. A simple vista se observa que hay efecto de dilucin de la heparina, pero, en qu medida puede afectar los valores medidos del anlisis de gases arteriales? Tercero, calculamos el impacto diluyente del volumen de heparina en los resultados medidos de los anlisis de gases arteriales, para ello vamos a suponer nuevamente, que los resultados reales del paciente en pH, Hematocrito, Na+ y K+ son 7.2, 45%, 130mEq/L y 5.5mEq/L respectivamente y veamos que sucede con cada uno de ellos. - Con el pH, ; por lo que la concentracin de hidrogeniones ([H+]) ser:

mmol/L, es la concentracin de hidrogeniones en los 0.4mL de sangre arterial extrada, pero la mezcla tiene volumen final de 0.455mL, por lo que la concentracin final ser (aplicando la frmula de dilucin): , donde vi=volumen inicial (0.4mL), vf=volumen final (0.455mL). , aplicando la frmula del pH tenemos lo siguiente, , observamos que el pH sube. Con el hematocrito (se aplica frmula de dilucin), , donde x = 39.6%. Con el Na+ (se aplica formula de mezcla, 0.4ml de sangre con 130mEq/L de Na+ y 0.055mL de cloruro de sodio, diluyente de la heparina sdica, con 154mEq/L de Na+). , donde v1 = 0.4, c1 = 130, v2 =0.055, c2 = 154 mEq/L. Con el K+, , donde x = 4.8mEq/L.

Veamos que sucede si tomamos la precaucin de reducir al mnimo el volumen de heparina (0.01mL, 10 veces ms de lo que necesitamos) y extraer mayor cantidad de muestra de sangre, y extraemos mayor volumen de muestra de sangre arterial, 0.6mL. Con el pH, , por lo que la concentracin de hidrogeniones ser:

mmol/L, es la concentracin de hidrogeniones en la los 0.5mL de sangre extrada, pero la mezcla tiene volumen final de 0.55mL, por lo que la concentracin final ser (aplica frmula de dilucin): , donde vi=volumen inicial (0.6mL), vf=volumen final (0.61mL). , aplicando la frmula del pH tenemos lo siguiente, Con el hematocrito (se aplica frmula de dilucin), , donde x = 44.26%. Con el Na+ (se aplica formula de mezcla, 0.6ml de sangre con 130mEq/L de Na+ y 0.01mL de cloruro de sodio, diluyente de la heparina, con 154mEq/L Na+). , donde v1 = 0.6, c1 = 130, v2 =0.01, c2 = 154 mEq/L. Con el K+, , donde resulta que x = 5.41mEq/L. Se puede concluir entonces que el volumen de heparina sdica afecta los valores medidos en anlisis de gases arteriales y, por lo tanto, tambin se afectan los valores calculados. Los valores medidos se afectan de la siguiente manera: Las concentraciones medidas de los siguientes componentes [H+], K+, Glucosa, Hematocrito, pO2 y pCO2 bajan, debido al efecto diluyente de la heparina sdica (no se calcul la medida en que bajan las tenciones de CO2 y O2). Bajarn en mayor medida si: menor es el volumen de muestra de sangre arterial o mayor es el volumen de heparina. Las concentraciones medidas de Na+ y Cl- subirn, si sus concentraciones reales en sangre son inferiores a 154mEq/L. Mientras el valor de la concentracin real sea ms bajo y alejado a 154, las concentraciones medidas por el anlisis de gases arteriales subirn en mayor medida. La concentracin medida de Na+ bajar, si su concentracin real en sangre es superior a 154mEq/L, y mientras el valor real sea ms alto y alejado a 154, las concentraciones medidas por el anlisis de gases arteriales bajarn en mayor medida. Todos los resultados del anlisis de gases arteriales (medidos y calculados) de muestras tomadas con jeringa convencional y heparina sdica pueden ser lo suficientemente confiables si se toman en cuenta algunas recomendaciones

necesarias, por lo que no ser necesario validarlas con otra toma de muestra de sangre venosa perifrica, a menos que existan dudas razonables. Recomendaciones adicionales para evitar interpretaciones errneas de los valores del anlisis de gases arteriales, cuando la muestra se toma con jeringa convencional y heparina sdica: El volumen de heparina debe ser tan mnimo como se pueda. Luego de aspirar la heparina, expulsarla de manera enrgica haciendo uso del mbolo por lo menos 5 veces, ya que para anti-coagular 1mL de sangre solo se necesita 0.001mL de heparina (1/50 de gota). Extraer una muestra de por lo menos 0.5mL, si se puede extraer ms, para minimizar el efecto diluyente de la heparina. Luego homogeneizar adecuadamente (movimientos rotatorios suaves y de balanceo por algunos segundos) para as evitar coagulacin. Suministrar la temperatura del paciente y el FiO2 en las hojas de solicitud, de lo contrario usualmente el tecnlogo mdico asume que la temperatura del paciente es 37 C y el FiO2 de 21%. Considerar durante la interpretacin las variaciones producto del efecto diluyente de la heparina.

Bibliografa
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