REPORT FOR INCIDENTS WITH POLICE

If you or someone you know has been stopped because of your immigration status, national origin, or race, please take a moment to provide us with all the information. The personal information is completely confidential and it will not be shared without your permission. We need to compile the story of every incident to determine cases of discrimination. Once you have completed the questionnaire, please contact the ACLU: 617-482-3170 or MIRA Coalition at: (617) 350-5480 Ext. 206 / caguilera@miracoalition.org.

I. Personal Information Information about the person, who was stopped, detained or arrested: 1. Name: 2. Address: 3. Phone Number: 4. Country of Origin: 5. Immigration status:
(undocumented /visa type / resident /US citizen)

If you are filling this out for somebody else, please indicate: 6. Your Name: 7. Your contact information (name/ phone/ email/ if you represent an organization):

II. Description of Incident 1. Explain in your own words what happened:

2. Date of incident: 3. Time of day: 4. Location (be as precise as possible, such as corner of Tremont St. and School St. in Boston):

REPORT FOR INCIDENTS WITH POLICE

If you or someone you know has been stopped because of your immigration status, national origin, or race, please take a moment to provide us with all the information. The personal information is completely confidential and it will not be shared without your permission. We need to compile the story of every incident to determine cases of discrimination. Once you have completed the questionnaire, please contact the ACLU: 617-482-3170 or MIRA Coalition at: (617) 350-5480 Ext. 206 / caguilera@miracoalition.org. 5. Police Department: (local/state, if police department is not known, describe what the officer was wearing, or any other details that might help us figure out what police department stopped you).

6. Police Officers name (if known): 7. Officers badge number (if known): 8. Were you pulled over in your vehicle? _____YES _____NO 8.1. Did the officer give a reason for the stop? _____YES _____NO. If so, what reason?

9.

8.2. Were you the driver or the passenger? Were you arrested? ____ YES ____NO 9.1. What was the reason for the arrest? 9.2. What were the charges against you?

10. Did you go to a police office? ____ YES ____ NO 10.1. Which police office? 11. Did you go to court? ____YES ____ NO 11.1. Which court? 11.2. What happened in court? 11.3. Did you pay a fine, a fee, or bail? 11.4. Did they give you any future court dates? When? 11.5. Are there any charges pending against you at this time? 11.6. Did Immigration (ICE) issue a detainer against you? ___ YES ___ NO ___ DONT KNOW 11.7. Where you detained by Immigration (ICE) afterwards? ___ YES ___ NO ___ DONT KNOW 11.8. How many hours/days were you in detention? 11.9. Has Immigration (ICE) given you any documents? _____YES _____NO. What are the titles of those documents? -Please attached copies of the documents-

III. Background 1. 2. 3. 4. 5. 6. Have you ever had any dealings with the police before? Have you ever been in court before? Do you have any convictions anywhere in the United States? Have you ever been arrested anywhere in the United States? Have you been ordered deported before? Do you have a lawyer representing you? 6.1. If so, what is the lawyers name? ____ YES ____ YES ____ YES ____ YES ____ YES ____ YES

. ____ NO ____ NO ____ NO ____ NO ____ NO ____ NO

REPORTE DE INCIDENTES CON LA POLICIA

Si usted o un conocido ha sido detenido por un incidente relacionado a su raza, estado migratorio o pas de origen, por favor tome un momento para relatarnos toda la informacin. Su informacin personal es completamente confidencial y no ser compartida sin su permiso. Necesitamos recolectar la historia de cada suceso para detectar casos de discriminacin. Al completar este cuestionario, por favor contacte al ACLU: 617-482-3170 o a la Coalicin MIRA: (617) 350-5480 Ext. 206 / caguilera@miracoalition.org. GRACIAS.

I. Informacin Personal Informacin acerca de la persona que fue parada, detenida o arrestada: 12. Nombre: 2. Direccin: 3. Nmeros de Telfono: 4. Pas de Origen: 5. Estatus migratorio:
(indocumentado/ tipo de visa/residente/ciudadano americano)

Si usted est llenando este formulario para otra persona, por favor indique: 6. Su Nombre: 7. Su informacin de contacto (nombre/ telfono /e-mail/ si representa alguna organizacin):

II. Descripcin del Incidente 1. Explique todo lo que pas con sus propias palabras:

13. Fecha del incidente: 14. Hora en que ocurri: 15. Lugar: (especifique con detalles, por ejemplo en el cruce de las calles Tremont y School en la ciudad de Boston)

REPORTE DE INCIDENTES CON LA POLICIA

Si usted o un conocido ha sido detenido por un incidente relacionado a su raza, estado migratorio o pas de origen, por favor tome un momento para relatarnos toda la informacin. Su informacin personal es completamente confidencial y no ser compartida sin su permiso. Necesitamos recolectar la historia de cada suceso para detectar casos de discriminacin. Al completar este cuestionario, por favor contacte al ACLU: 617-482-3170 o a la Coalicin MIRA: (617) 350-5480 Ext. 206 / caguilera@miracoalition.org. GRACIAS.

16. Departamento de Polica: (local/estatal, si no sabe cul es el departamento de polica, describa que vesta el oficial de
polica, o cualquier otros de talles que nos puedan ayudar a identificar qu departamento de polica lo par).

17. Nombre del Oficial de Polica (si lo sabe): 18. Nmero de identificacin o placa del polica (si lo sabe): 19. Lo pararon mientras estaba en su vehculo? _____SI _____NO 19.1. El oficial le di algn motivo por haberlo parado? _____SI _____NO. Describa cul motivo:

19.2. Estaba usted manejando o en el asiento de pasajero? 20. Fue usted arrestado? ____ SI ____NO 20.1. Cul fue el motivo de su arresto? 20.2. Cules fueron los cargos en su contra? 21. Fu usted a la estacin de polica? ____ SI ____ NO 21.1. Cul estacin de polica? 22. Fu usted a la corte? ____SI ____ NO 22.1. Cul corte? 22.2. Qu pas en la corte? 22.3. Pag usted una multa, honorario o fianza? 22.4. Le dijeron que tiene que asistir a la corte otra vez? cundo? 22.5. Tiene usted algn cargo pendiente en la corte en este momento? 22.6. Inmigracin (ICE) realiz algn cargo de detencin en su contra? ____ SI ____ NO ____ NO S 22.7. Fue usted posteriormente detenido por Inmigracin (ICE)? ____ SI ____ NO ____ NO S 22.8. Por cuntas horas/das estuvo detenido? 22.9. Inmigracin (ICE) le otorg algn documento? _____SI _____NO. Cules son los ttulos de dichos documentos? por favor incluya las fotocopias con este cuestionario-

III. Antecedentes 7. Ha tenido algn asunto con la polica anteriormente? 8. Ha ido a la corte anteriormente? 9. Tiene usted alguna conviccin en alguna parte de los Estados Unidos? 10. Alguna vez ha sido arrestado en algn lugar de los Estados Unidos? 11. Le han realizado una orden de deportacin previamente? 12. Tiene un abogado que lo representa? 12.1. Cul es el nombre de su abogado? ____ ____ ____ ____ ____ ____ SI SI SI SI SI SI

. ____ NO ____ NO ____ NO ____ NO ____ NO ____ NO

RELATRIO DE INCIDENTES COM POLCIA

Se voc ou algum que voc conhece j foi parado por causa da sua condio migratria, origem nacional ou raa, por favor, tire um momento para nos fornecer todas as informaes. As informaes pessoais so confidenciais, NS nao vamos compartilhlas com ninguem SEM A SUA permisso. Precisamos compilar as histrias de cada incidente para determinar os casos de discriminao. Depois de ter completado o questionrio, entre em contato com a ACLU: 617-482-3170 ou s MIRA Coalition no: (617) 350-5480 ext. 206 / caguilera@miracoalition.org.

I. Informaes Pessoais Informaes da pessoa que foi parada: 23. Nome: 2. Endereo: 3. Nmero de telefone: 4. Pas de origem: 5. Status imigratrio:
(undocumented /visa type / resident /US citizen)

Se voc est preenchendo esse formulrio para outra pessoa: 6. Seu nome: 7. Seu informao de contato (nome/ numero de telefone/ email/organization):

II. Descrio do Incidente 1. Explique com suas prprias palavras o que aconteceu:

24. Data do incidente: 25. Horrio: 26. Local (seja o mais preciso possvel, como na esquina da Tremont St. com School St. em Boston):

RELATRIO DE INCIDENTES COM POLCIA

Se voc ou algum que voc conhece j foi parado por causa da sua condio migratria, origem nacional ou raa, por favor, tire um momento para nos fornecer todas as informaes. As informaes pessoais so confidenciais, NS nao vamos compartilhlas com ninguem SEM A SUA permisso. Precisamos compilar as histrias de cada incidente para determinar os casos de discriminao. Depois de ter completado o questionrio, entre em contato com a ACLU: 617-482-3170 ou s MIRA Coalition no: (617) 350-5480 ext. 206 / caguilera@miracoalition.org.

27. Departamento de polcia (local/state, se voc no souber o departamento de polcia, descreva o que o oficial estava
vestindo, ou algum outro detalhe que possa nos ajudar a descobrir qual o departamento de polcia que parou voc):

28. Nome do oficial (se souber): 29. Nmero do crach do oficial (se souber): 30. Voc foi retirado do seu veculo? ___ SIM ___ NO 30.1. O polcial deu uma razo para parar voc? ___ SIM

___ NO. Se sim, qual?

30.2. Voc era o(a) motorista ou o(a) passageiro(a)? 31. Voc foi preso(a)? _____ SIM ____ NO 31.1. Qual foi a razo para sua priso? 31.2. Quais foram as acusaes contra voc? 32. Voc foi para um delegacia? ____ SIM 32.1. Qual delegacia? ___ NO

33. Voc foi para Corte? _____ SIM _____ NO 33.1. Que corte? 33.2. O que aconteceu na corte? 33.3. Voc pagou uma multa, taxa ou fiana? 33.4. Voc tem alguma outra corte marcada? Quando? 33.5. Neste momento, h alguma acusao pendente contra voc? 33.6. A imigrao (ICE) tem uma ordem de priso emitida contra voc? ___SIM ___NO ___NO SEI 33.7. Whe voc foi detido pelo ICE? ___SIM ___NO ___NO SEI 33.8. Quantas horas/dias voce esteve detido? 33.9. O ICE lhe deu algum documento? ____ SIM ____ NO. Quais so os ttulos desses documentos? (Ns preferimos ver as cpias dos documentos)

III. Antecedentes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Voc j havia tido algum problema com a polcia anteriormente? Voc j havia ido Corte antes? Voc tem alguma condenao em algum lugar dos Estados Unidos? Voc j foi preso em algum lugar dos Estados Unidos? Have you ever been arrested anywhere in the United States? Voc j teve ordem de deportao anteriormente? Voc tem advogado? 7.1. Qual o nome do advogado? _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM

. ____ NO ____ NO ____ NO ____ NO ____ NO ____ NO ____ NO