Caso clnico 03:1 Neumona necrotizante en adulto joven previamente sano Un paciente de 20 aos es derivado al hospital con neumona.

Se haba sentido bien de salud hasta 7 meses antes de la admisin, oportunidad en la que present fiebre intermitente por 3 semanas. En esa oportunidad, tanto el examen fsico, como los resultados de laboratorio y la radiografa de trax se reportaron como normales. La fiebre cedi de modo espontneo y el paciente se sinti bien durante hasta un mes antes del ingreso al Hospital. En ese entonces, present fiebre con escalofros, tos productiva y prdida de peso no intencional. Es ingresado en otra institucin con diagnstico de neumona de la comunidad y se indica tratamiento con ceftriaxona ms azitromicina. Debido a la persistencia de la tos y de la fiebre pese a la adicin de clindamicina al esquema emprico original, el paciente se deriva a este Hospital. No refiere antecedentes significativos en su historia mdica. Niega contacto con personas enfermas, exposicin a animales o viajes al extranjero. Niega consumo de tabaco o drogas ilcitas, es soltero y estudiante regular en la Universidad. Al ingreso en el Hospital, el paciente se hallaba febril y disneico. Se auscultaban estertores bilaterales. Se obtienen una radiografa y una TAC de trax (el da de su cumpleaos)

El recuento leucocitario fue de 21.000 /mm3 con desviacin a al izquierda. Se detecta una leve anemia (Hb 11 g%) y rombocitosis (420.000 plaquetas/mm3). La VSG era de 92 mm en la 1 hora. Los resultados del cultivo de esputo fueron irrelevantes, as como la bsqueda de bacilos cidoalcohol resistentes por examen directo y PCR no dio resultados positivos. Los cultivos para grmenes comunes no evidenciaron crecimiento microbiano. Los resultados del laboratorio arrojaron valores dentro de los lmites normales (funcin heptica, renal, hemograma, glucemia, ionograma, sedimento urinario y perfil de coagulacin). La serologa para VIH, VHB y Mycoplasma fue negativa, as como las pruebas para la deteccin de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila. La PPD fue negativa. FAN, Anti-ADN nativo y ANCA negativos. Se inicia un esquema
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Traducido y adaptado de Clinical Infectious Diseases, Infectious Diseases Society Of America. Photo Quiz. January 15, 2008

antibitico emprico con vancomicina, ceftazidima y clindamicina. Dada la falta de respuesta al mismo, se efecta un examen broncoscpico, sin hallazgos de relevancia. Se opta por adicionar al esquema original isoniacia, rifampicina y etambutol por dos semanas sin que el paciente evidencie mejora. Se indica una biopsia transbronquial guiada por TAC y finalmente, una biopsia a cielo abierto que muestra un proceso inflamatorio de tipo necrotizante con formacin de granuloma, con aislamiento de un germen del cultivo. Cul es su diagnstico?