Anda di halaman 1dari 22

REFERAT

OSTEOSARKOMA

Oleh :

DENNY FIRDAUS S.Ked (110.2006.070)

Pembimbing : dr. Haryadi, Sp.Rad

Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Dr. Hi. Abdul Moeloek, Bandar Lampung Februari 2012

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul Osteosarkoma untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Abdul Moeloek, Bandar Lampung. Penulis menyadari sepenuhnya, dalam penyusunan referat ini masih jauh dari sempurna, tetapi penulis mencoba untuk memberikan yang terbaik dengan segala keterbatasan yang penulis miliki. Dalam kesempatan kali ini, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr. Haryadi, Sp. Rad. selaku perceptor yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk membimbing penulis selama mengikuti kepaniteraan klinik radiologi. Kritik dan saran penulis harapkan guna memperoleh hasil yang lebih baik dalam menyempurnakan referat ini. Semoga referat ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis dan pembaca pada umumnya. Amin ya rabbal alamin.

Lampung, Februari 2012

Denny Firdaus

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................

DAFTAR ISI...................................................................................................... PENDAHULUAN.............................................................................................. TUMOR GANAS PRIMER TULANG............................................................ 1.1.OSTEOSARKOMA........................................................................................ DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 4 4

5 20

TUMOR GANAS PRIMER TULANG

PENDAHULUAN Ada beberapa tipe neoplasma yang dapat timbul pada jaringan tulang. Neoplasma adalah pertumbuhan sel baru, abnormal dan progresif dimana sel tersebut tidak pernah menjadi dewasa. Penggunaan istilah tumor sebagai pengganti neoplasma sebenarnya kurang tepat karena tumor hanya berarti benjolan. Insiden neoplasma tulang lebih jarang bila dibandingkan dengan neoplasma jaringan lunak. Neoplasma dapat dikatakan ganas apabila memiliki kemampuan untuk mengadakan sebaran ke tempat atau organ lain. Neoplasma tulang primer merupakan neoplasma yang berasal dari sel yang membentuk jaringan tulang sendiri, dikatakan sekunder apabila merupakan anak sebar dari organ lain. Pembagian keganasan tulang: Klasifikasi keganasan didasarkan
1. 2. 3. 4.

Luas penyebaran menurut TNM yaitu penyebaran setempat dan metastasis Derajat keganasan secara histologik berdasar derajat deferensiasi sel, aktivitas mitosis Kecepatan perkembangan gambaran klinik Jaringan tulang berasal dari mesoderm yang dapat berdeferensiasi menjadi : Osteoblast, Osteoclast, Chondroblast, Fibroblast / kolagenoblast, Meiloblast

Klasifikasi tumor didasarkan atas asal sel, sehingga dibagi menjadi kelompok : 1. Kelainan tulang reaktif - Osteogenik: Osteoma osteoid, Osteoblastoma benigna - Kolagenik : Defek kortikal subperiosteal 2. Hamartoma - Osteogenik: Osteoma, Osteokondroma - Kondrogenik : Endokondroma - Kolagenik : Angioma, Kista tulang aneurisma. 3. Neoplasma tulang sejati a. Tumor yang membentuk tulang (Osteogenik) b. Jinak : - Osteoid Osteoma Ganas:-Osteosarkoma - Osteoblastoma - Parosteal Osteosarkoma - Osteoma b. Tumor yang membentuk tulang rawan (Kondrogenik) Jinak :- Kondroblastoma Ganas:-Kondrosarkoma -KondromiksoidFibroma - Enkondroma

-Osteokondroma c.Tumor jaringan ikat (Fibrogenik) Jinak : - Non Ossifying Fibroma Ganas : - Fibrosarkoma d. . Tumor sumsum tulang (Myelogenik) Myeloma sel plasma, Tumor Ewing, Sarkoma sel reticulum, Penyakit Hodkin OSTEOSARKOMA

DEFINISI Osteosarkoma merupakan suatu keganasan yang berasal dari sel primitif pada bagian metafise dari tulang panjang pada orang muda. Pembentukannya berasal dari seri osteoblas dari sel mesenkim primitif. Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk. Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering kedua setelah multiple myeloma dengan prognosis yang buruk. Osteosarkoma banyak menyerang remaja dan dewasa muda, dengan usia berkisar antara 10-25 tahun. Jumlah kasus meningkat lagi setelah umur 50 tahun yang disebabkan oleh adanya degenerasi maligna, terutama pada penyakit Paget. Bagian tulang yang sering terkena adalah bagian yang paling aktif pertumbuhan epifisenya, yaitu bagian distal femur, bagian proksimal tibia atau fibula, bagian proksimal humerus, dan bagian pelvis. Tetapi tidak menutup kemungkinan menyerang tulang-tulang lain seperti tulang-tulang pada tangan, kaki, dan tulang wajah. Pada penderita yang lebih tua, osteosarkoma dapat berkembang sebagai komplikasi dari penyakit paget yang berprognosis buruk. ETIOLOGI Penyebab osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa factor predisposisi terjadinya osteosarkoma, yaitu :
-

Pertumbuhan tulang yang cepat sebagai factor predisposisi osteosarkoma, dapat dilihat dengan meningkatnya insidens pada anak yang sedang tumbuh. Lokasi osteosarkoma

paling sering adalah metafisis dimana area ini merupakan area pertumbuhan tulang panjang. Faktor lingkungan : Terpapar radiasi juga merupakan factor predisposisi Predisposisi genetic : dysplasia tulang, termasuk penyakit Paget, fibrous dysplasia, echondromatosis, dan hereditary multiple exostoses. Riwayat trauma

MANIFESTASI KLINIS Klasifikasi

Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75% dari osteosarkoma masuk dalam kategori klasik atau konvensional, yang termasuk osteosarkoma osteoblastik, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai varian berdasarkan (1) karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang, osteosarkoma postradisi, atau osteosarkoma paget (2) karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma teleangiectatic, osteosarkoma small cell, atau osteosarkoma epitheloid, dan (3) lokasi seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal.

Lokasi Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis. Kebanyakan dari osteoma varian juga menunjukan predileksi yang sama, terkecuali lesi gnatic pada mandibula dan maksila, lesi intrakortikal, lesi periosteal, dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal. Gejala

Gejala yang paling sering muncul berupa rasa sakit, yang pada awalnya ringan dan hilang timbul, tetapi secara cepat menjadi lebih berat dan menetap.Pasien dapat mengeluhkan adanya pembengkakan, tergantung dari ukuran massa dan lokasinya. Pasien dengan dugaan tumor akan ditemukan penurunan berat badan dan gejala anemia. Karena keganasan ini sering muncul di metafise dekat dengan persendian, maka hal ini dapat mempengaruhi fungsi persendian. Neoplasma yang agresif ini menimbulkan kemerahan dan rasa hangat di kulit.

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tumor primer. Teraba massa yang lunak dan hangat. Meningkatnya vaskularisasi kulit di daerah tumor, pulsasi atau bruit dapat ditemukan. Menurunnya pergerakan sendi atau range of motion menunjukkan persendian ikut terkena. Gangguan pernafasan dapat ditemukan apabila telah terjadi penyebaran luas ke paru-paru.

Gambaran klinis pasien dengan osteosarkoma Metastase Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya ditemukan pada 10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85% sampai 90% metastase berada pada paruparu. Tempat metastase lainya yang paling sering adalah pada tulang, metastase pada tulang lainnya dapat soliter atau multipel. Sindrom dari osteosarkoma multipel ditunjukan pada adanya multipel tumor pada berbagai tulang, dengan keterlibatan metafisis yang simetris.

PATOGENESIS Tumor ini biasanya terdapat pada metafise tulang panjang dimana tulang itu hancur dan digantikan tulang baru. Daerah kerusakan tulang diikuti dengan abnormalitas tulang yang baru dibentuk. Tumor ini melewati medula sampai ke daerah epifiseal. Ada penyebaran ke jaringan lunak sekitar dengan osifikasi pada batas periosteal garis tulang melebar ke daerah ekstraoseus. Osteosarkoma tumbuh secara cepat dan bersifat destruksi local. Keganasan ini akan terus merusak korteks dari metafise dan memacu terjadinya fraktur patologis. Osteosarkoma terlebih dahulu bermetastasis ke paru-paru dalam perjalanan penyakitnya.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Radiografi Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaan yang penting dalam usaha menegakan diagnosis tumor tulang. Diagnosis pasti dapat juga ditegakan dengan pemeriksaan radiologis. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitif apabila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchoronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.

Beberapa hal yang perlu diingat kembali dalam rangka menganalisis tumor tulang pada foto rontgen adalah : pada anak-anak tulang panjang dibagi dalam epifisis, metafisis, dan diafisis. Antara metafisis dan epifisis terdapat lempeng epifisis.neonatus banyak epifisis tulang belum mengalami osifikasi sehingga belum dapat dilihat pada foto rontgen. Tulang terdiri atas 3 komponen yaitu korteks, spongiosa, dan periost. Korteks dan spongiosa dapat dilihat pada foto rontgen, tetapi periost tidak. Bila karena suatu proses dalam tulang, misalnya radang atau neoplasma, periost mengalami iritasi atau terangkat, maka periost akan membentuk tulang dibawahnya yang dikenal sebagai periosteal. Gambaran reaksi periosteal bermacam-macan Berupa garis-garis yang sejajar dengan korteks disebut lamelar Berupa garis-garis yang tegal lurus pada korteks disebut sunray appearance Berupa seperti renda, dan sebagainya

Pada osteosarkoma terdapat 3 gambaran radiologi, yaitu 1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama. tumor tumbuh dari ujung metaphisis kearah diaphisis dan sedikit reaksi periosteal dan terjadi destruksi korteks. Bentuk ini mempunyai batas tak tegas dengan gambaran spikula dan segitiga codmann (codmann triangle). Pada codmanns triangle ini biasanya terjadi kalsifikasi dan pembengkakan 2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang. Gambaran tumor tampak lebih putih dengan batas irreguler. Pada bentuk ini terjadi kalsifikasi jaringan lunak sehingga densitas meningkat, terdapat pula reaksi periosteal berupa sunray atau sun burst. Sunray

terjadi sebelum metastase tumor, berupa garis- garis tipis (seperti sinar) yang tegak lurus dengan aksis tulang. Kortek menuju ke jaringan lunak dan menyebabkan jaringan lunak bengkak. Sunburst merupakan gambaran seprti ledakan matahari. 3. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang X-Ray Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang ( sunray appearance ). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas keluar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga Codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan ( ossifikasi ) dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologiknya variable bergantung pada banyak sedikitnya penulangan yang terjadi. Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis.

Pemeriksaan X-ray didapat bermacam-macam gambaran, yaitu daerah berawan osteolitik yang disertai dengan daerah osteoblastik. Batas endosteal kurang jelas. Terkadang korteks terbuka dan tumor melebar ke jaringan sekitarnya, saat itulah terbentuk suatu garis tulang baru, melebar keluar dari korteks yang disebut efek sunrays. Ketika tumor keluar dari korteksnya terjadi reaktivasi pembentukan tulang baru yang menyebabkan peningkatan periosteum (segitiga Codman). Kedua gambaran itu merupakan tanda khas untuk osteosarcoma.

10

1. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak. 2. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow). 3. Reaksi periosteal ketika tumor telah menembus kortek, sunburst appearance

11

CT Scan CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru. CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.

CT scan, axial view; osteosarcoma of proximal tibia

12

CT Scan: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

Xray: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

MRI:

Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia Multiple Fluid-Fluid Levels are

Demonstrated

13

MRI MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan. Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama. Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular skip metastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan kartilago.

14

Ultrasound

15

Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi. Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan modalitas pencitraan satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan metal. Meskipun ultrasonography dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari lesi. Nuclear Medicine Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik. Untuk osteosarcoma low-grade gambaran rontgen menunjukkan gambaran radioopak pada masa tulang di permukaan atau mengelilingi tulang, korteks tidak rusak dan biasanya ada jarak antara korteks dan tumor. Pada CT scan dan MRI akan menunjukkan perbatasan antara tumor dengan jaringan lunak sekitarnya. Untuk tumor dengan keganasan tinggi pada pemeriksaan rontgen akan menunjukkan defek superficial dari korteks tetapi pada CT scan dan MRI dapat melihat sebagai suatu masa jaringan lunak yang lebih besar. STAGING OSTEOSARKOMA Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat, penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstrakompartemen), dan adanya metastase. Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka
16

derajatnya menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastse (metastatic osteosarkoma)

PENATALAKSANAAN & TERAPI Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb sparing dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan penting dalam manajemen rutin. a) Medikamentosa Sebelum penggunaan kemoterapi osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa saat diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant terapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal yang dapat diredeksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan parameter faktor prognosa. Obat yang

17

efektif adalah Dexorubicin, Ifosfamide, Cisplatin, dan Methrotexate tinggi dosis tinggi dengan Leucovorin. b) Pembedahan Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinan reseksi dari tumor primer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus di evaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlihat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, degan tingkat 5 year survival rate sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan sengan hanya radikal amputasi. Fraktur patologis dengan kontaminasi semua kompartemen dapat mengekslusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada ekstremitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan maka dapat dilakukan rekonstruksi limb salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual sebagai berikut : Autologus bone graft : hal ini dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang syabil (osteosynthesis).

Allograft : penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft. Prothesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan protesis dapat soliter atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.

Rotationplasty : teknik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor pembuluh darah
18

diperbaiki dengan cara end to end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180 derajat dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional. Resection of pulmonary nodul : nodul metastase pada paru-paru dapat disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya siperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat di reseksi melalui media sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomy untuk metastase yang bilateral (masing masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).

19

DAFTAR PUSTAKA

1. DeVita, VT., Hellman S. Rosenberg, Rosenberg, SA. 1995.Cancer Principles and Practice of Oncology 3rd Ed, JB Lippincont Company, Philadelphia pp. 325-35. 2.Huvos AG, 1996, Bone Tumors, Diagnosis, Treatment and Prognosis, WB. Saunders Company, Philadelphia pp. 124 36. 3.Ekayuda, L, 1992, Tumor Tulang dan Lesi yang menyerupai Tumor Tulang, dalam : Sjahriar Rasad (ed), Radiologi Diagnostic, sub bagian radiodiagnostik. Bagian radiologi FK Universitas Indonesia RSCM Jakarta hal. 231 42. 4.R. Sjamsuhidayat, Wim De Jong, 1997, Tumor Ewing, dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah, Cetakan Pertama, EGC, Jakarta, hal. 1270-1271. 5.Anderson. S, Mc Carty Wilson, L., 1995, Tumor Sistem Muskoluskeletal, dalam : Patofisiologi (Proses-proses Penyakit), Edisi keempat, EGC, Jakarta, hal. 1214. 6.Apley Graham A., Solomon L., Mankin H.J., 1993, Ewings Sarcoma, dalam Apleys System of Ortopaedics and fractures, seven edition, Butterworth Heinemann, British, London, pp. 182. 7.McIntosh, JK, and Cameron, RB., 1996, dalam Caneron RB., Practical Oncology, Prentice-Hall International Inc., Los Angeles pp. 32 41. 8.Ackermans, 1989, Surgical Pathologty, Eight Edition, WB Saunders Company, Philadelphia, pp. 1962-4. 9.WHO, 1993, Histological Typing of Bone Tumours, second Edition, pp 22-23. 10.Christie, DR, 1997, Diagnosis Difficulties in Extraosseus Ewings sarcfoma : a proposal for diagnostic criteria, Austrlia-Radiol. ; 41 (1) 22-8. 11.Mulligan, ME, 1997, Pancreatic metastasis from Ewings sarcoma, Clin. Imaging, : 21 (1) : 23-6. 12.Lanzkowsky, P., 1989,Manual of Pediatric Hematology and Oncolog, Churchill Livingstone, New York, pp. 13-37.

20

13.Bonek, TW; Marcus, RB; Mendelhall, NP; Scarborough, MT, Graham-Pole, J; 1996, Local control and functional after twice-daily radioteraphy for Ewings sarcomaof the extremities, Int-J-Radiat-Oncol-Biol-Phys. 1996 Jul 1; 35(4)687-92. 14.Ozaki, T., 1997, Ewings sarcoma of femur, Acta-Orthop-Scand: 68(1)20-4. 15.Mori, Y., 1997, Dissappearance of Ewings sarcoma following bacterial infection : a case report, Anticancer-Res,: 17(2B)1391-7. 16.Terek, RM., Brien, EW., Marcove, RC., 1996, Treatment of Femoral Ewings Sarcoma, Cancer, Jul 1 : 78(1); 70-8. 17.Yang, RS., JJ., and Eilber, PR.,1995, Surgical indication for Ewings Sarcoma of the pelvis, Cancer, Oct 15 : 76 (8) ; 1388-97. 18.Kumta SM, Griffith JF, Chow LTC, Leung PC: Primary juxtacortical chondrosarcoma dedifferentiating after 20 years. Skeletal radiol 27:569-73,1998. 19. Sutton David. A Textbook of Radiology and Imaging Fifth Edition. London: Churchill Livingstone. 1992. Vol 1; 136 46. 20. Salter Robert. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System Third Edition. William & Wilkins. 1999; 379 403. 21. Paul and Juhls. Essetials of Radiologic Imaging Fifth Edition. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. 1987; 164 7. 22. Rasad, Sjahriar : Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.2006. Hal 81. 23. http://ortho-mania.blogspot.com/ 24. http://en.wikipedia.org/wiki/Osteosarcoma 25. Hide G.2007. Osteosarcoma, Classic. (online), (http://www.emedicine.com) 26.http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/PrinciplesPracticeofPediatricOncology/sid159 9635.html

21

22