Anda di halaman 1dari 100

Pedoman Penilaian Kinerja Rumah Sakit

Menuju Pelayanan Global (World Class Hospital) 

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA


Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan

Meskipun pelayanan kesehatan sangat bervariasi dari dan dalam satu negara,
propinsi maupun daerah di negara maju/industri maupun dunia ketiga. Akan
tetapi ciri dan sifat masalah tersebut tidak jauh berbeda satu sama lainnya
dalam hal yang mendasar yakni semakin meningkatnya jumlah populasi usia
lanjut (perubahan demografi), tuntutan dan harapan pasien akan pelayanan,
perkembangan teknologi kedokteran dan semakin terbatasnya sumber dana. 1, 2

Mutu/kualitas itu sendiri dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu
dari perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi dari
pemberi jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan
kesehatan di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different
things to different people based on their belief and norms). 3

Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnik


mekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidence-based
(Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology Asssessment), dan
Sistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untuk
diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatu
sarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga akan lebih mudah dalam
menilai progresivitas dan kinerja (performance) dalam bentuk indikator
indikator yang mencerminkan keadaan yang sesungguhnya.


Disampaikan pada Pertemuan Kelompok Kerja (Pokja) Pengembangan RS Kelas Dunia (World Class
Hospital), Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Yogyakarta Plaza Hotel,
Yogyakarta 22–23 Desember 2008.
1
Davidson T, Levin LA. Do individuals consider expected income when valuing health states? Int J
Technol Assess Health Care 2008;24(4):488-94.
2
Simpson S, Packer C, Carlsson P et al. Early identification and assessment of new and emerging health
technologies: Action, progress, and the future direction of an international collaboration – EuroScan.
Int J Technol Assess Health Care 2008;24(4): 518-24.
3
Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence
2000; 4(3):19-23.

1
Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 1 berikut menunjukkan evolusi mutu
dari inspection, quality control, quality assurance hingga total quality serta
komponen komponennya; dan evolusi epidemiologi klinik, evidence-based,
health technology assessment sampai information mastery. 4,5,6,7, 8

2-6
Gambar 1. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik.

4
Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan
pada seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-
ased Medicine/EBM) menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung
Bidakara Jakarta 30 Mei 2000.
5
Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures,
clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen &
Administrasi Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144.
6
Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar
metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.
7
Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalaman materi
rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.
8
Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance.
Presented at the plenary session in World IPA, Beijing 23rd July 2001.

2
Dalam Gambar 1 di atas terlihat bahwa penilaian (assessment dan akreditasi)
berdasarkan BSI 5757, ISO 9000:2000, Malcolm Baldrige National Quality
Award (MBNQA), European Quality Award (EQA), Benchmarking Award,
Deming Prize Award (DPA) maupun Service Quality Leadership Award (SQL)
merupakan bagian dalam quality system dari salah satu komponen dari total
quality, merupakan kelanjutan dari komponen kedua (conform to/with
standards) dari quality assurance.

Sedangkan evolusi sistem layanan kesehatan di rumah sakit secara prinsipnya


mulai dari yang bercirikan ’doing things cheaper’ dalam hal ini efficiency pada
tahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC, kemudian
ekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan bercirikan
’doing things better’ dalam hal ini quality improvement.

Selama dua dekade tersebut manajemen bercorak ’doing things right’ yang
merupakan kombinasi ’doing things cheaper’ dan ’doing things better’.
Ternyata prinsip ’doing things right’ tidak memadai mengikuti perkembangan
kemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat yang semakin kritis; dan
prinsip manajemen ‘doing things right’ tersebut telah ketinggalan zaman dan
dianggap sebagai prinsip dan cara manajemen kuno.

Pada abad 21 ini menjelang era globalisasi dibutuhkan tidak hanya ’doing
things right’, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen ‘doing the right
things’ (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasi
keduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern ‘doing the right
things right’. (Gambar 2). 9,10,11 ,

9
Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global
Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm
10
Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and
implementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm
11
Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999;
1(1):43-9.

3
Gambar 2. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.13-15

Maka bila ketiga filosofi dan konsep di atas dipadukan serta


diimplementasikan dalam praktek layanan kesehatan di rumah sakit melalui
suatu sistem yang terintegrasi dinamakan clinical governance.

Berbagai tantangan dari luar saat ini adalah era globalisasi pasar terbuka
yang telah memasuki modus operandi tahap empat ( resources) dengan cara
harmonizations of reciprocal agreement (dalam hal standarisasi dan
indikator).

12
WHO Regional Eropa melakukan implementasi dalam menilai kinerja rumah
sakit melalui instrumen yang dinamakan PATH (Performance Assessment Tool
for Quality Improvement in Hospitals ). Instrumen PATH tersebut terdiri 6
dimensi yang saling berkaitan yakni clinical effectiveness, safety, patient
centeredness, responsive governance, staff orientation dan efficiency
(Gambar 3).13,14, 15,16,17
12
WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in
Hospitals. Copenhagen, 2007.
13
World Health Organization. Measuring hospital performance to improve the quality of care in
Europe: a need for clarifying the concepts and defining the main dimension. (2003) Copenhagen:
WHO Regional Office for Europe. Report on a WHO Workshop Barcelona, Spain, 10-11 January
2003.
14
Veillard J, Champagne F, Klazinga N, et al. A performance assessment framework for hospitals: the
WHO regional office for Europe PATH project. Int J Qual Health Care. 2005;17:487-96

4
Definisi kinerja rumah sakit (hospital performance) sangat dipengaruhi oleh
nilai dan norma serta standar yang berlaku dari profesi, pasien dan
masyarakat - akan dikatakan memuaskan bila kinerja rumah sakit tersebut
dapat memberikan pelayanan sesuai dengan norma dan standar dari ke tiga
perspektif di atas.4,6

Pada saat ini, sedang dilakukan uji coba suatu instrumen yang akan digunakan
untuk menilai kinerja mutu (performamce) rumah sakit oleh WHO regional
Eropa yang dinamakan Performance Assessment Tools for Hospital
18, 19,20,21
(PATH). Instrumen tersebut kemungkinan akan diterapkan oleh
seluruh rumah sakit di dunia sebagaimana halnya program WHO World
Alliance for Patient Safey – Move Program30 sebagai world class hospitals’
benchmarking.

15
Groene O. Pilot Test of the Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals
(PATH). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. The Performance Assessment Tool for
Quality Improvement (PATH): preparing for the second wave of data collection. (2007) Copenhagen:
WHO Regional Office for Europe. Report on Indicator Descriptions (March 2007)
16
World Health Organization. Assessing health systems performance: first preparatory meeting for
the WHO European Ministerial Conference on Health Systems, 2008, Brussels. Copenhagen: WHO
Regional Office for Europe. 29-30.
17
Groene O, Klazinga N, Kazandjian V, Lombrail P, Bartels P. The World Health Organization
Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of the
Pilot Implementation in 37 Hospitals. Int J Qual Health Care. 2008;20(3):155-161.
18
WHO Regional Office for Europe. Measuring hospital performance to improve the quality of care in
Europe: a need for clarifying the concepts and defining the dimensions. January 2003
19
WHO Regional Office for Europe. How can hospital performance can be measured and monitored.
August 2003.
20
WHO Regional Office for Europe. PATH (Performance Assessment Tools for Quality Improvement
in Hospitals). 2007.
21
WHO Regional Office for Europe. Assuring the quality of care in the European Union. 2008

5
Gambar 3. Pendekatan multi dimensi dalam menilai kinerja rumah sakit
berdasarkan instrumen PATH (Performance Assessment Tools for Quality
Improvement in Hospitals ) dari WHO Regional Eropa. 48-53

53
Groene dan kawan kawan melaporkan hasil penelitian uji coba di 37 rumah
sakit di Eropa bahwa implementasi PATH sebaiknya ditanamkan (embedded)
atau patch in dengan sistem yang telah ada dan sedang berjalan di rumah
sakit tersebut.

Penilaian kinerja rumah sakit tersebut berdasarkan kompetensi kemampuan


profesi mengamalkan praktek keprofesiannya berlandaskan pengetahuan
mutakhir dan tanggap akan kebutuhan pasien/ masyarakat dengan
memberikan layanan secara terpadu terhadap seluruh pasien tanpa
membedakan latar belakangnya, memanfaatkan sarana dan teknologi yang
tersedia dengan seefisien dan risiko seminimal mungkin untuk mencapai
48-53
derajat kesehatan yang optima.

(A satisfactory level of hospital performance is the


maintenance of a state of functioning that corresponds to
societal, patient and professional norms.
.

6
High hospital performance should be based on professional
competences in application of present knowledge, available
technologies and resources; Efficiency in the use of resources;
Minimal risk to the patient; Responsiveness to the patient;
Optimal contribution to health outcomes.

Within the health care environment, high hospital performance


should further address the responsiveness to community needs
and demands, the integration of services in the overall delivery
system, and commitment to health promotion.

High hospital performance should be assessed in relation to the


availability of hospitals’ services to all patients irrespective of
physical, cultural, social, demographic and economic barriers). 10-
15

Terlihat disini terjadi pergeseran titik fokus yang sebelumnya lebih kepada
hal administrasi dan manajerial ke arah profesionalisme dan kompetensi
profesi dalam mekanisme pengambilan keputusan untuk memberikan layanan
yang terpadu, efisien dan berefek risiko minimal. Pergesaran tersebut
merupakan suatu evolusi dari komponen ke tiga dalam quality assurance yakni
quality improvement – dari prinsip prinsip doing things cheaper (efisiensi) ke
doing things better (quality improvement) dan doing the rights things
(effectiveness) menjadi doing the right things right. 22

Secara ringkas sebagaimana telah ditulis di atas PATH terdiri 6 dimensi yang
saling berkaitan. Komponen dari dimensi PATH tersebut terdiri dari 6
dimensi dengan 4 domain (clinical effectiveness, efficiency, staff orientation
and responsive governance) yang merangkum 2 perspektif transversal
(safety, patient centeredness) 23,24,25 sebagaimana dalam Gambar 4 berikut.

22
Gary JAM. Evidence-based health care: how to make health policy and management decisions.
Churchill Livingstone, London 1999.
23
WHO Regional Office for Europe. First Workshop on Pilot Implementation of the Performance
Assessment Tool for quality improvement in Hospitals. February 2004.
24
Oliver Groene O, Skau JKH, Frølich A. An international review of projects on hospital performance
assessment. International Journal for Quality in Health Care 2008 20(3):162-171
25
Groene O, Klazinga N, Kazandjian VB, Lombrail P, Bartels P. The World Health Organization
Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of the
Pilot Implementation in 37 Hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2008
20(3):155-161.

7
Dari ke enam keterkaitan dimensi tersebut ada 17 indikator utama (core
indicators) sebagaimana dalam Tabel 1 dan 24 indikator tambahan sesuai
kondisi dan kemampuan rumah sakit (tailored indicators). 26

Ke tujuh belas indikator utama tersebut terdiri dari:

A. Dimensi kombinasi Clinical effectiveness dan Safety:


1. Caesarean section
2.Prophylactic antibiotic use
3.Mortality
4.Readmission
5.Day surgery
6.Admission after day surgery
7.Return to Intensive Care Unit (ICU)

B. Dimensi Efisiensi:
8.Length of stay
9.Surgical theatre use

C. Dimensi kombinasi Staff orientation dan Safety:


10. Training expenditure
11. Absenteeism
12. Excessive working hours
13. Needle injuries
14. Staff smoking prevalence

D. Dimensi Responsive governance


15. Breastfeeding at discharge
16. Health care transitions

E. Dimensi Patient Centeredness


17. Patient expectations

26
WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in
Hospitals – Indicator descriptions (core sets), Copenhagen, 2007.

8
Gambar 4. Hubungan yang berkaitan antar 6 komponen dimensi PATH dengan
55
17 indikator utama (core indicators) yang telah di modifikasi.

Tabel 1. Tujuh belas indikator utama (core indicators) dari 6 dimensi


PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in
Hospitals). 55

9
Bila diperhatikan ke tujuh belas indikator utama di atas tidak semua dimensi
saling berkaitan (hanya dimensi kombinasi Clinical effectiveness/ Safety dan
imensi kombinasi Staff orientation/Safety). Maka indikator lain dari
kombinasi lainnya disesuaikan dengan situasi, kondisi dan kemampuan rumah
sakit setempat yang terdiri dari 24 indikator tambahan penyesuaian (tailored
indicators). 13-17,19

Pada tanggal 20 November 2008 The Joint Commission meluncurkan Guiding


principles for the development of future hospital 27 yang terdiri dari 5
prinsip utama yakni economic viability, technology adoption, patient-centered
care, staffing dan hospital designs. Dalam kelima prinsip utama tersebut
terdiri dari 26 parameter kriteria yang bila dikaji dan ditarik ke pilar pilar
dasarnya akan terlihat sebagaimana pada Gambar 5 berikut.

Gambar 5. Pilar dasar (dengan modifikasi) dalam The Joint Commission 2008
Guiding principles for the development of future hospital.28

27
The Joint Commission. Guiding principles for the development of future hospital. November 20,
2008.
28
Firmanda D. Kojian Komite Medik mengenai perkembangan PATH, The Joint Commission 2008 -
Guiding principles for the development of future hospital dan Sistem Komite Medik RS Fatmawati.
Disampaikan pada Sidang Pleno Terbatas Komite Medik 21 November 2008 dan Sidang Pleno Komite

10
Alangkah tepatnya bila bersiap untuk mengantisipasi hal tersebut dengan
situasi dan kondisi rumah sakit Indonesia sekarang ke arah PATH dan The
Joint Commission 2008 Guiding principles for the development of future
hospital tersebut dengan merangkum sistem yang telah ada dan berjalan saat
ini.

Rumah Sakit Pelayanan Global (Kelas Dunia - World Class


Hospital)

Ciri ciri untuk menjadi kelas dunia tersebut terdiri dari spektrum kinerja
29
atau performance sebagai berikut :

1. Melampaui standar/target nasional (Exceeding national targets)


2. Melakukan upaya benchmarking
3. Melaksanakan upaya peningkatan mutu berkesinambungan (Continuous
Quality Improvement)

Ketiga hal di atas dapat dicapai melalui tahapan self-assessment dan


akreditasi.30

Sedangkan definisi akreditasi adalah suatu proses penilaian dalam rangka


pengakuan telah memenuhi standar yang telah ditentukan. Akreditasi
merupakan langkah kedua dari 3 langkah dalam program quality assurance.

Program quality assurance terdiri dari:


1. Standarisasi – meliputi kriteria yang terukur ( measurable) dan
indikator satuan waktu (time-frame).
2. Akreditasi – dilakukan setelah yang akan dinilai melaksanakan penilian
diri (self-assessment) maksimal 2 (dua) kali terlebih dahulu.
3. Kegiatan mutu berkesinambungan (contiuous quality improvement)
dengan mempergunakan kaidah mutu (Plan-Do-Check-Action) dalam
rangka mempertahankan dan atau meningkatkan mutu.

Medik 24 November 2008.


29
UK Cabinet Office. Excellence and fairness – achieving world class. London, 2008.
30
WHO and WFME. WHO/WFME guidelines for accreditation of basic medical education. Geneva/
Copenhagen, 2005.

11
Ruang lingkup Akreditasi harus jelas dan eksplisit dalam rangka pelayanan,
pendidikan dan penelitian meliputi kriteria struktur, proses, output,
outcome dan impact bila memungkinkan.

Adapun tujuan Akreditasi tersebut adalah dalam rangka:


1. Untuk pembinaan dan pengembangan institusi tersebut mendapat
pengakuan telah memenuhi standar yang telah ditentukan.
2. Untuk dapat melaksanakan benchmarking antar institusi dalam dan luar
negri.
3. Untuk memberikan jaminan kepada pihak yang berkepentingan atau
stakeholders (pasien dan keluarganya, peserta didik, tenaga didik,
pemilik institusi dan penyandang dana).
4. Pemasaran (marketing) dan kebanggaan institusi (corporate proudness)
dan staf untuk meningkatkan moral dan motivasi berprestasi.

Sedangkan konsep Akreditasi adalah memenuhi persyaratan standar nasional


yang telah ditentukan dan standar international yang dikehendaki dengan nilai
norma norma dalam profesi dan masyarakat serta sesuai dengan peraturan
dan perundangan yang berlaku.

Struktur Akreditasi terdiri dari instrumen penilaian diri (self assessment)


dan proses akreditasi itu sendiri.

Model Akreditasi dapat secara pendekatan secara bottom-up approach untuk


penilaian diri (self-assessment) dan secara top-down approach dengan
instrumen yang telah digunakan untuk akreditasi serta kombinasi keduanya
untuk pembinaan/pengembangan dan peningkatan mutu.

Implementasi Akreditasi mekanisme:


1. Penilaian dilakukan oleh surveyor/asesor yang berlisensi untuk me-
laksanakan akreditasi.
2. Lisensi tersebut berjenjang dari pratama, madya dan utama serta
diberikan oleh pihak berwenang yang diakui oleh pemerintah.
3. Kriteria penjenjangan lisensi surveyor/asesor tersebut ditentukan dan
diatur secara terpisah oleh pemerintah (Departemen Kesehatan RI
dan melibatkan pihak terkait).

12
Monitoring dan evaluasi Akreditasi dilakukan oleh oleh pemerintah
(Departemen Kesehatan RI dan pihak lain yang terkait) untuk tindak lanjut
upaya perbaikan/peningkatan mutu. Sedangkan sertifikat Akreditasi
berdasarkan klasifikasinya ditentukan/diberikan oleh pemerintah bersama
pihak lain yang terkait untuk batasan waktu tertentu bila telah memenuhi
atau mencapai standar yang telah ditentukan.

Nilai Komponen Bidang:


Klasifikasi Akreditasi: Pelayanan Pendidikan Penelitian
 World Class > 85 % > 85 % > 85 %
 Utama 81 – 85 % 81 – 85 % 81 – 85 %
 Madya 76 – 80 % 76 – 80 % 76 – 80 %
 Pratama 71 – 75 % 71 – 75 % 71 – 75 %
 Tidak Lulus Akreditasi ≤70 % ≤70 % ≤70 %

Darimana kita mulai?

Untuk suatu rumah sakit yang akan mulai berbenah diri, sebaiknya terlebih
dahulu membuat Sistem Rumah Sakit ( Corporate Governance) yang terdiri
dari sistem manajemen rumah sakit, sistem profesi medis (Komite Medik dan
SMF – Clinical Governance), sistem keperawatan, dengan berbagai subsistem
untuk pelayanan, pendidikan/pelatihan serta penelitian rumah sakit dengan
berbagai peraturan di tingkat rumah sakit (Hospital Bylaws) dan tingkat
profesi medis (Medical Staff Bylaws) dengan mengacu kepada Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws ) di rumah sakit.31

Akhir akhir ini QA di bidang kesehatan/kedokteran telah bergeser ke arah


satu variasi yang dinamakan ‘Clinical Governance (CG)’ dengan
menitikberatkan dalam hal dampak ( impact) yakni Patients
32,33,34,35,36,37
Safety.

31 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal


Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005.
32
Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly.
Qual Saf Health Care 2002; 11:112.
33
US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health
care quality. 10 October 2001.
34
World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18

13
Konsep garis besar ‘Clinical Governance (CG)’ dikatakan sebagai upaya dalam
rangka continuous quality improvement (CQI) berdasarkan pendekatan
integrasi Evidence-based Medicine (EBM), Evidence-based Health Car
(EBHC) dan Evidence-based Policy yang terdiri dari empat aspek utama dari
enam aspek yaitu professional performance, resource use (efficiency), risk
management dan patients’ satisfaction . Penerapan Clinical Governance dalam
suatu organisasi pelayanan kesehatan memerlukan beberapa persyaratan
yakni organisastion-wide transformation, clinical leadership dan positive
organizational cultures.38,39,40,41

Clinical Governance (CG) adalah suatu cara (sistem) upaya menjamin dan
meningkatkan mutu pelayanan secara sistematis dalam satu organisasi
penyelenggara pelayanan kesehatan (rumah sakit) yang efisien. Clinical
governance is “a framework through which organisations are accountable for
continuously improving the quality of their services and safeguarding high
standards of care by creating an environment in which excellence in clinical
care will flourish.” 42

Secara konsep komponen utama Clinical Governance terdiri dari:


1. Akauntabilitas dan alur pertanggung jawaban yang jelas bagi mutu
pelayanan secara umum dan khusus.
2. Kegiatan program peningkatan mutu yang berkesinambumgan.
3. Kebijakan manajemen resiko.

January 2002.
35
Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care
2002;11:1.
36
Leach DC. Changing education to improve patient care. Qual Health Care 2001; 10:54-8.
37
Lilford RJ. Patient safety research: does it have legs? Qual Saf Health Care 2002; 11:113-4.
38
Firmanda D. The evolution and roles of Evidence-based Health Policy in Health Service Management.
Presented in seminar and discussion panel on “Evidence-based Policy for the era of Indonesian
Health Decentralized System in 21st Century”. Center for Public Health Research, Faculty of
Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001.
39
Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in
England. BMJ 1998; 317(7150):61-5.
40
Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educating
towards a culture of clinical governance. Qual Health Care 2001; 10:70-8.
41
Sausman C. New roles and responsibilities of chief executives in relation to quality and clinical
governance. Qual Health Care 2001;10(Suppl II):13-20.
42
Buetow SA, Roland M. Clinical governance: bridging the gap between managerial and clinical
approaches to quality of care. Qual Health Care 1999;8:184-190.

14
4. Prosedur profesi dalam identifikasi dan upaya perbaikan/peningkatan
kinerja.

Agar keempat komponen utama tersebut dapat terlaksana dengan baik dan
hasil yang optimum, maka dalam rencana strategisnya ditekankan akan ‘mutu’
dari segi performance dalam ‘inputs’, proses, output/outcome dan impact
untuk ketiga bidang komponen (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di
institusi rumah sakit tersebut.

Sudah seyogyanya ketiga bidang komponen (pelayanan, pendidikan dan


penelitian) kesehatan/kedokteran terstruktur dengan baik dan
diselenggarakan secara simultan serta berkesinambungan melalui suatu
sistem dan subsistem yang jelas dan konsisten dalam hal kebijakan ( policy)
43,44, 45,46
dan panduan (manual).

43
Groll R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in
health care – essential for all who want to improve health care and education. Qual Saf Health Care
2002; 11:110-1.
44
Pittilo RM, Morgan G, Fergy S. Developing programme specifications with professional bodies and
statutory regulators in health and social care. Qual Assur Education 2000; 8(4):215 -21.
45
Ancarani A, Capaldo G. Manegement of standarised public services: a comprehensive approach to
quality assessment. Managing Service Qual 2001;11(5):331-41.
46
Carroll JS, Edmondson AC. Leading organisational learning in health care. Qual Saf Health Care
2002;11:51–6.

15
Kerangka Model Pengembangan Menuju RS Pelayanan
(World Class Hospital)

16
KRITERIA PENILAIAN KINERJA (PERFORMANCE)
RUMAH SAKIT MENUJU PELAYANAN GLOBAL
(WORLD CLASS HOSPITAL)

17
DATA DASAR RUMAH SAKIT

Nama Institusi Rumah Sakit ..............................................................................


.......................................................................................................
Alamat Lengkap dan .......................................................................................................
Kode Pos .......................................................................................................
Telepon/Fax .......................................................................................................

E-mail .......................................................................................................

Website .......................................................................................................

Nama Pemilik .......................................................................................................

Dewan Pengawas:
Nama Dewan 1. ...........................................................................................
Pengawas 2. ...........................................................................................
3. ...........................................................................................
4. ...........................................................................................
5. ...........................................................................................
Direksi:
Nama Direktur
(Utama) RS .......................................................................................................

Nama Direktur
Pelayanan .......................................................................................................

Nama Direktur
SDM .......................................................................................................

Nama Direktur
Pendidikan dan .......................................................................................................
Penelitian
Nama Direktur
.............................. .......................................................................................................

18
Komite:
Nama Ketua Komite
Medik .......................................................................................................
Nama Ketua Satuan
Pengawas Intern .......................................................................................................
Nama Ketua Komite
Etik dan Hukum .......................................................................................................
Nama Ketua Komite
Keperawatan .......................................................................................................
Nama Ketua Komite
Pengembangan .......................................................................................................

1. Departemen/Bagian/SMF: Kesehatan Anak


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator .......................................................................................................
Etik dan Mutu
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

2. Departemen/ Bagian/SMF: Obstetri dan Ginekologi


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................

19
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

3. Departemen/Bagian/SMF: Bedah
Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Bedah Umum
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Bedah Urologi
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Bedah Plastik
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Bedah Toraks
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Bedah Ortopedik
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................
Bedah Digestif
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

20
Bedah Anak
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................
Bedah Onkologi

4. Departemen/Bagian/SMF: Penyakit Dalam


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

5. Departemen/Bagian/SMF: Radiologi
Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan .......................................................................................................
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

6. Departemen/SMF/Bagian: Laboratorium Klinik


Nama Ketua

21
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan .......................................................................................................
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

7. Departemen/SMF/Bagian: Anestesi
Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

8. Departemen/SMF/Bagian: Optalmologi
Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................

22
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

9. Departemen/SMF/Bagian: THT
Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

10. Departemen/SMF/Bagian: Kulit dan Kelamin


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

23
11. Departemen/SMF/Bagian: Saraf
Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

12. Departemen/SMF/Bagian: Kardiologi


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

13. Departemen/SMF/Bagian: Respirologi


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................

24
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

14. Departemen/SMF/Bagian: Orthopedik


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................

15. Departemen/SMF/Bagian: Rehabilitasi Medik


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan

Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................

25
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

16. Departemen/SMF/Bagian: Bedah Saraf


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

17. Departemen/SMF/Bagian: Gigi dan Mulut


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

26
18. Departemen/SMF/Bagian: Kesehatan Jiwa
Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan Medik .......................................................................................................
dan Keperawatan
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.2 .......................................................................................................

19. Departemen/SMF/Bagian: Mikrobiologi Klinik


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan .......................................................................................................
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................

20. Departemen/SMF/Bagian: Patologi Anatomi


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan .......................................................................................................
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua

27
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................

21. Departemen/SMF/Bagian: Kedokteran Forensik


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan .......................................................................................................
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................

22. Departemen/SMF/Bagian: Farmakologi Klinik


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................
Nama Koordinator
Pelayanan .......................................................................................................
Nama Koordinator
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................

23. Departemen/SMF/Bagian: Gizi Klinik


Nama Ketua
Departemen/Bagian .......................................................................................................
Nama Ketua SMF .......................................................................................................

Nama Koordinator
Pelayanan .......................................................................................................
Nama Koordinator

28
Etik dan Mutu .......................................................................................................
Nama Ketua
Program Studi S1 .......................................................................................................
Gizi Klinik
Nama Ketua
Program Studi Sp.1 .......................................................................................................
Gizi Klinik

29
Standar 1: Legalitas Rumah Sakit

S1 P1 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional pelayanan


kesehatan dari pihak yang berwenang.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izin


operasional dari pihak yang berwenang.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional dari


pihak yang berwenang, akan tetapi sudah tidak
berlaku lagi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional


yang masih berlaku dari pihak yang berwenang.

S1 P2 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional laboratorium dari


pihak yang berwenang.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izin


operasional laboratorium dari pihak yang berwenang.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional


laboratorium dari pihak yang berwenang, akan tetapi
sudah tidak berlaku lagi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional


laboratorium yang masih berlaku dari pihak yang
berwenang.

30
S1 P3 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional apotik dari pihak
yang berwenang.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izin


operasional apotik dari pihak yang berwenang.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional


apotik dari pihak yang berwenang, akan tetapi sudah
tidak berlaku lagi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional


apotik yang masih berlaku dari pihak yang berwenang.

S1 P4 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional untuk radioaktif


dari pihak yang berwenang.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izin


operasional untuk radioaktif dari pihak yang
berwenang.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional


untuk radioaktif dari pihak yang berwenang, akan
tetapi sudah tidak berlaku lagi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional


untuk radioaktif yang masih berlaku dari pihak yang
berwenang.

31
S1 P5 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional untuk pengelolaan
limbah dari pihak yang berwenang.

Nilai: Kriteria:
0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izin
operasional untuk pengelolaan limbah dari pihak yang
berwenang.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional


untuk pengelolaan limbah dari pihak yang berwenang,
akan tetapi sudah tidak berlaku lagi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional


untuk pengelolaan limbah yang masih berlaku dari
pihak yang berwenang.

S1 P6 Rumah Sakit tersebut telah mempunyai ikatan kerjasama dengan


Fakultas Kedokteran setempat dalam rangka pendidikan
kedokteran/spesialis (Sp.1 maupun Sp.2) sesuai dengan Sistem
Pendidikan Nasional RI.

Nilai: Kriteria:
0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai ikatan
kerjasama dengan Fakultas Kedokteran setempat.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai ikatan kerjasama


dengan Fakultas Kedokteran setempat dalam rangka
pendidikan kedokteran/spesialis (Sp.1 maupun Sp.2)
sesuai dengan Sistem Pendidikan Nasional RI, akan
tetapi sudah tidak berlaku lagi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai ikatan kerjasama


dengan Fakultas Kedokteran setempat dalam rangka
pendidikan kedokteran/spesialis (Sp.1 maupun Sp.2)
sesuai dengan Sistem Pendidikan Nasional RI yang
masih berlaku.

32
S1 P7 Rumah Sakit tersebut mempunyai Statuta Rumah Sakit (Hospital
Bylaws) .

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai


Statuta Rumah Sakit (Hospital Bylaws) secara
tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Statuta Rumah


Sakit (Hospital Bylaws) secara tertulis, akan tetapi
belum/tidak disahkan oleh Dewan Pengawas dan
pemilik rumah sakit.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Statuta Rumah


Sakit (Hospital Bylaws) secara tertulis dan telah
disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah
sakit.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Statuta Rumah


Sakit (Hospital Bylaws) secara tertulis dan telah
disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah
sakit serta seluruh staf mengetahui dan memahami
akan hal tersebut.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan Statuta Rumah Sakit (Hospital Bylaws) dan ada
bukti rencana tindak lanjut secara tertulis

33
S1 P8 Rumah Sakit tersebut mempunyai Peraturan Interna Staf Medik
(Medical Staff Bylaws) .

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai


Peraturan Interna Staf Medik (Medical Staff Bylaws)
secara tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Peraturan Interna


Staf Medik (Medical Staff Bylaws) secara tertulis,
akan tetapi belum/tidak disahkan oleh Dewan
Pengawas dan pemilik rumah sakit.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Peraturan Interna


Staf Medik (Medical Staff Bylaws) secara tertulis
dan telah disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik
rumah sakit.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Peraturan Interna


Staf Medik (Medical Staff Bylaws) secara tertulis
dan telah disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik
rumah sakit serta seluruh staf medis mengetahui dan
memahami akan hal tersebut.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan Peraturan Interna Staf Medik (Medical Staff
Bylaws) dan ada bukti rencana tindak lanjut secara
tertulis

34
Standar 2: Visi, Misi, Tujuan (Objektif), Target dan Nilai Nilai Rumah
Sakit.

S2 P1 Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan (objektif) dan


target serta nilai nilai rumah sakit meliputi bidang pelayanan,
pendidikan dan penelitian.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai visi, misi,


tujuan (objektif) dan target serta nilai nilai secara
tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan


(objektif) dan target serta nilai nilai secara tertulis, akan
tetapi tidak mencakup seluruh (hanya sebagian) bidang.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan


(objektif) dan target serta nilai nilai secara tertulis,
mencakup seluruh 3 bidang di atas, akan tetapi
belum/tidak disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik
rumah sakit.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan


(objektif) dan target serta nilai nilai secara tertulis untuk
ketiga bidang di atas dan telah disahkan oleh Dewan
Pengawas dan pemilik rumah sakit.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan


(objektif) dan target serta nilai nilai secara tertulis untuk
ketiga bidang di atas, telah disahkan oleh Dewan Pengawas
dan pemilik rumah sakit, serta seluruh staf mengetahui
dan memahami akan hal tersebut.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan


visi, misi, tujuan (objektif), target dan nilai nilai untuk
ketiga bidang di atas, serta ada bukti rencana tindak
lanjut secara tertulis

35
S2 P2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategis untuk
mencapai visi dan misi untuk ke tiga bidang (pelayanan, pendidikan
dan penelitian) di atas yang mengacu kepada Sistem Kesehatan
Nasional Depkes RI dan Sistem Pendidikan Nasional RI. Rencana
Strategis tersebut disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah
sakit.

Nilai: Kriteria:
0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Rencana Strategis
secara tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategis


secara tertulis, akan tetapi tidak mencakup seluruh (hanya
sebagian) bidang.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategis


secara tertulis, akan tetapi belum/tidak mengacu kepada
Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, Sistem Pendidikan
Nasional RI dan Rencana Pembangunan Daerah (untuk
RSUD) setempat.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategis


secara tertulis mengacu kepada Sistem Kesehatan
Nasional Depkes RI, Sistem Pendidikan Nasional RI dan
Rencana Pembangunan Daerah setempat akan tetapi
belum/tidak disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik
rumah sakit.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategis


secara tertulis mengacu kepada Sistem Kesehatan
Nasional Depkes RI, Sistem Pendidikan Nasional RI dan
Rencana Pembangunan Daerah setempat dan telah
disahkan oleh oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah
sakit.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan Rencana Stratgis tersebut, dan ada tindak lanjut.

36
Standar 3. Program Rumah Sakit

S3 P1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Efisiensi Biaya Pelayanan


Kesehatan.

Yang dimaksud dengan Program Efisiensi Biaya adalah termasuk :


1. Pengambilan keputusan dalam pengadaan alat
kesehatan/kedokteran dan bahan habis pakai sesuai dengan
hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology
Assessment).
2. Tata kelola obat obatan sesuai dengan 5 Langkah dan 12
Kegiatan dari Tata Kelola Farmasi dan Terapi (Drugs and
Therapeutics Committee).
3. Kebijakan dan Pedoman penggunaan antibiotik.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Program


Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai 1 dari 3 dari Program


Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan di atas secara
tertulis.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai 2 dari 3 dari Program


Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan di atas secara
tertulis.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai 3 Program


dari
Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan di atas secara
tertulis.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai 3 Program


dari
Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan di atas secara
tertulis dan telah diimplementasikan.

5 Rumah Sakit tersebut melakukan evaluasi/revisi dari dari


Program Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan dan ada
bukti tertulis akan tindak lanjutnya.

37
S3 P2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Layanan Kesehatan
Terpadu.

Yang dimaksud dengan Program Layanan Kesehatan Terpadu adalah


termasuk :
1. Kebijakan Dokter Penanggung Jawab Pasien (by name).
2. Layanan diberikan secara kerjasama antar profesi
berorientasi kepada pasien (patient-centredness)
3. Rencana layanan terpadu tersebut jelas/eksplisit, bersifat
time-lines/timeframe dan berkesinambungan (clinical
pathways).

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Program Layanan


Kesehatan Terpadu.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai 1 dari 3 dari Layanan


Kesehatan Terpadu di atas secara tertulis.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai 2 dari 3 dari Layanan


Kesehatan Terpadu di atas secara tertulis.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai 3 dari Layanan


Kesehatan Terpadu di atas secara tertulis.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai 3 Layanan


dari
Kesehatan Terpadu di atas secara tertulis dan telah
diimplementasikan.

5 Rumah Sakit tersebut melakukan evaluasi/revisi dari dari


Program Layanan Kesehatan Terpadu dan ada bukti
tertulis akan tindak lanjutnya.

38
S3 P3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Keselamatan Pasien.

Yang dimaksud dengan Program Keselamatan Pasien adalah termasuk


:
1. Kebijakan tentang Keselamatan Pasien.
2. Pedoman Keselamatan Pasien.
3. Identifikasi Pasien
4. Standarisasi alat penunjang pemeriksaan
5. Standarisasi alat operasi dan kamar operasi
6. Standarisasi alat penunjang kegawatan/life saving
7. Standarisasi alat dan instrumen monitoring
8. Pengendalian Infeksi Nosokomial
.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Program


Keselamatan Pasien.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai mnimal 3 dari 8 dari


Program Keselamatan Pasien secara tertulis.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai 6 dari 8 dari Program


Keselamatan Pasien secara tertulis.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai 8 dari Program


Keselamatan Pasien di atas secara tertulis.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai 8 dari Program


Keselamatan Pasien secara tertulis dan telah
diimplementasikan.

5 Rumah Sakit tersebut melakukan evaluasi/revisi dari dari


Program Keselamatan Pasien dan ada bukti tertulis
akan tindak lanjutnya.

39
S3 P4 Rumah Sakit tersebut mempunyai pedoman pelayanan kesehatan.
Yang dimaksud dengan pedoman pelayanan adalah:
1. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Medis untuk Profesi
Medis
2. Asuhan Keperawatan untuk Profesi Perawat
3. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Farmasi untuk Profesi
Apoteker.
4. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Laboratorium untuk
penata laboratorium
5. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Anestesi untuk penata
anestesi
6. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Radiologi untuk penata
radiologi
7. Pedoman/Panduan/ Standar Pelayanan Nutrisi untuk penata
gizi
8. Pedoman/Panduan/Standar Rekam Medis untuk petugas rekam
medik dan koder
9. Pedoman/Panduan/Standar Akuntasi untuk petugas akuntasi
10. Pedoman/Panduan/Standar Pelaporan Rumah Sakit untuk
petugas laporan data.

Nilai: Kriteria:
0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai pedoman pelayanan
kesehatan .
1 Rumah Sakit tersebut hanya mempunyai kurang dari 4
pedoman di atas dan belum disahkan oleh pimpinan rumah
sakit.
2 Rumah Sakit tersebut hanya mempunyai kurang dari 4
pedoman di atas dan sudah disahkan oleh pimpinan rumah
sakit.
3 Rumah Sakit tersebut hanya mempunyai 4 – 8 pedoman di
atas dan sudah disahkan oleh pimpinan rumah sakit.
4 Rumah Sakit tersebut hanya mempunyai seluruh pedoman
di atas dan sudah disahkan oleh pimpinan rumah sakit.
5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan revisi akan
pedoman tersebut dan ada bukti tertulis rencana tindak
lanjutnya.

40
S3 P5 Rumah Sakit tersebut tersebut mempunyai Program Pendidikan
Dokter yang mengacu kepada Program Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter dari
Kolegium terkait yang telah disahkan oleh Konsil Kedokteran
Indonesia.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Program


Pendidikan Dokter secara tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program


Pendidikan Dokter secara tertulis, akan tetapi
belum/tidak mengacu kepada Program Pendidikan
Dokter Fakultas Kedokteran setempat dan Standar
Pendidikan Profesi Dokter.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program


Pendidikan Dokter Spesialis secara tertulis mengacu
kepada Program Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi
Dokter akan tetapi belum/tidak disahkan oleh
pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/
Direktur Rumah Sakit).

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program


Pendidikan Dokter mengacu kepada Program
Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran setempat dan
Standar Pendidikan Profesi Dokter serta telah
disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas
Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit).

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan Program tersebut.

5 Rumah Sakit tersebut mempunyai bukti tertulis


tindak lanjut dari hasil revisi.

41
S3 P6 Rumah Sakit tersebut tersebut mempunyai Program Pendidikan
Dokter Spesialis (Sp.1) yang mengacu kepada Program Pendidikan
Dokter Spesialis (Sp.1) Fakultas Kedokteran setempat dan Standar
Pendidikan Profesi Dokter Spesialis (Sp.1) dari Kolegium terkait
yang telah disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia.

Nilai: Kriteria:
0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Program
Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) secara tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program


Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) secara tertulis,
akan tetapi belum/tidak mengacu kepada Program
Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) Fakultas
Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi
Dokter Spesialis (Sp.1).

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program


Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) secara tertulis
mengacu kepada Program Pendidikan Dokter Spesialis
(Sp.1) Fakultas Kedokteran setempat dan Standar
Pendidikan Profesi Dokter Spesialis (Sp.1) akan tetapi
belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan
Fakultas Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit).

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program


Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) mengacu kepada
Program Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) Fakultas
Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi
Dokter Spesialis (Sp.1) serta telah disahkan oleh
pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/
Direktur Rumah Sakit).

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan Program tersebut.

5 Rumah Sakit tersebut mempunyai bukti tertulis


tindak lanjut dari hasil revisi.

42
S3 P7 Rumah Sakit tersebut tersebut mempunyai Program Pendidikan
Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) yang mengacu kepada Program
Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) Fakultas Kedokteran
setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Konsultan
(Sp.2) dari Kolegium terkait yang telah disahkan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia.

Nilai: Kriteria:
0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Program
Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) secara
tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Pendidikan


Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) secara tertulis, akan
tetapi belum/tidak mengacu kepada Program Pendidikan
Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) Fakultas Kedokteran
setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis
Konsultan (Sp.2).

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Pendidikan


Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) secara tertulis mengacu
kepada Program Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan
(Sp.2) Fakultas Kedokteran setempat dan Standar
Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) akan
tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan
Fakultas Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit).

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Pendidikan


Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) mengacu kepada
Program Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2)
Fakultas Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan
Profesi Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) serta telah
disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas
Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit).

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan Program tersebut.

5 Rumah Sakit tersebut mempunyai bukti tertulis tindak


lanjut dari hasil revisi.

43
S3 P8 Rumah Sakit tersebut tersebut mempunyai Program Penelitian
Kesehatan (Kedokteran, Keperawatan dan Manajemen Rumah Sakit).

Nilai: Kriteria:
0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Program
Penelitian Kesehatan (Kedokteran, Keperawatan,
Manajemen Rumah Sakit) secara tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Penelitian


Kesehatan (Kedokteran, Keperawatan, Manajemen
Rumah Sakit) secara tertulis, akan tetapi belum/tidak
mengacu kepada Rencana Strategis dan Rencana Biaya
Anggaran (RBA) Rumah Sakit.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Penelitian


Kesehatan (Kedokteran, Keperawatan, Manajemen
Rumah Sakit) secara tertulis dan telah mengacu kepada
Rencana Strategis dan Rencana Biaya Anggaran (RBA)
Rumah Sakit akan tetapi belum/tidak disahkan oleh
pimpinan institusi.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Penelitian


Kesehatan (Kedokteran, Keperawatan, Manajemen
Rumah Sakit) secara tertulis dan telah mengacu kepada
Rencana Strategis dan Rencana Biaya Anggaran (RBA)
Rumah Sakit serta telah disahkan oleh pimpinan institusi.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan Program tersebut.

5 Rumah Sakit tersebut mempunyai bukti tertulis tindak


lanjut dari hasil revisi.

44
S3 P9 Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau Log Book Kinerja
(Performance) bagi seluruh staf rumah sakit.

Portofolio atau Log Book tersebut meliputi seluruf staf dari tingkat
karyawan terendah sampai tingkat direksi sesuai dengan fungsi dan
tugas pokok masing masing sebagaimana tertulis dalam Hospital
Bylaws , Medical Staf Bylaws dan uraian tugas setiap individu rumah
sakit.

Nilai: Kriteria:
Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Portfolio atau
0 Log Book Kinerja (Performance) bagi seluruh staf
rumah sakit.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau Log


Book Kinerja (Performance) kurang dari 20% jumlah
seluruh staf rumah sakit.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau Log


Book Kinerja (Performance) 20 - 40% dari jumlah
seluruh staf rumah sakit.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau Log


Book Kinerja (Performance) 41 - 60% dari jumlah
seluruh staf rumah sakit.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau Log


Book Kinerja (Performance) 61 - 80% dari jumlah
seluruh staf rumah sakit.

5 Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau Log


Book Kinerja (Performance) untuk seluruh staf
rumah sakit.

45
S3 P10 Rumah Sakit tersebut mempunyai Log Book untuk peserta didik yang
mengacu kepada Panduan Pendidikan Dokter/Spesialis Sp.1/Sp.2 di
institusi tersebut dan Kurikulum Pendidikan Dokter/Spesialis yang
dikeluarkan oleh Kolegium terkait.

Nilai: Kriteria:
1 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Log Book
untuk peserta didik.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Log Book untuk


peserta didik, akan tetapi belum/tidak mengacu
kepada Panduan Pendidikan Dokter/Spesialis di
institusi tersebut dan Kurikulum Pendidikan
Dokter/Spesialis yang dikeluarkan oleh Kolegium.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Log Book untuk


peserta didik mengacu kepada Panduan Pendidikan
Dokter/Spesialis dan Kurikulum Pendidikan Dokter/
Spesialis yang dikeluarkan oleh Kolegium, akan tetapi
belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai Log Book untuk


peserta didik telah disahkan oleh pimpinan institusi
serta seluruh staf pengajar rumah sakit dan peserta
didik mengetahui dan memahami penggunaan Log
Book tersebut.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan Log Book untuk peserta didik, dan ada rencana
tindak lanjut secara tertulis.

46
S3 P11 Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log Book Peserta Didik
tersebut diimplementasikan secara kontinyu dan konsisten.

Nilai: Kriteria:

1 Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log Book


Peserta Didik di RS tersebut belum/tidak
diimplementasikan secara kontinyu dan konsisten.

2 Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log Book


Peserta Didik di RS tersebut telah
diimplementasikan akan tetapi belum/tidak kontinyu
dan konsisten (baru sebagian yang telah
diimplementasikan).

3 Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log Book


Peserta Didik di RS tersebut telah
diimplementasikan sepenuhnya secara kontinyu dan
konsisten.

4 Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log Book


Peserta Didik di RS tersebut tersebut telah
diimplementasikan sepenuhnya secara kontinyu dan
konsisten serta setiap aktifitas staf rumah sakit dan
peserta didik dibubuhi tanda tangan
supervisor/atasan terkait.

5 Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log Book


Peserta Didik di RS tersebut telah melakukan
evaluasi/revisi akan proses implementasi dan ada
rencana tindak lanjut secara tertulis.

47
Standar 4: Penilaian Kinerja (Performance) Rumah Sakit

S4 P1 Rumah Sakit tersebut melaksanakan pengadaan alat kedokteran dan


bahan habis pakai berdasarkan pendekatan hasil kajian Penilaian
Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment).

Nilai: Kriteria:
O Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alat
kedokteran dan bahan habis pakai kurang dari 20%
berdasarkan pendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi
Kesehatan (Health Technology Assessment).
1 Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alat
kedokteran dan bahan habis pakai 20%-40% berdasarkan
pendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan
(Health Technology Assessment) dengan tingkat
rekomendasi evidens B.

2 Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alat


kedokteran dan bahan habis pakai 40%-60% berdasarkan
pendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan
(Health Technology Assessment) dengan tingkat
rekomendasi evidens B.

3 Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alat


kedokteran dan bahan habis pakai 60%-80% berdasarkan
pendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan
(Health Technology Assessment) dengan tingkat
rekomendasi evidens B.

4 Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alat


kedokteran dan bahan habis pakai 80%-100% berdasarkan
pendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan
(Health Technology Assessment) dengan tingkat
rekomendasi evidens B.

5 Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alat


kedokteran dan bahan habis pakai 100% berdasarkan
pendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan
(Health Technology Assessment) dengan 80% tingkat
rekomendasi evidens B dan minimal 20% tingkat
rekomendasi evidens A.

48
S4 P2 Rumah Sakit tersebut menggunakan obatan obatan sesuai dengan
Daftar Formularium Rumah sakit yang telah disusun dalam 3 tahun
terakhir.

Nilai: Kriteria:
O Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut kurang
dari 60% sesuai dengan Daftar Formularium Rumah
Sakit.

1 Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut 60-80%


sesuai dengan Daftar Formularium Rumah Sakit.

2 Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% sesuai dengan Daftar Formularium Rumah
Sakit dan telah mempergunakan sistem UDD.

3 Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% sesuai dengan Daftar Formularium Rumah
Sakit dan telah mempergunakan sistem UDD dan stop
ordering.

4 Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% sesuai dengan Daftar Formularium Rumah
Sakit dan telah mempergunakan sistem UDD, stop
ordering serta melakukan pengukuran kadar obat
dalam darah untuk beberapa jenis obat .

5 Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% sesuai dengan Daftar Formularium Rumah
Sakit dan telah mempergunakan sistem UDD, stop
ordering serta melakukan pengukuran kadar obat
dalam darah untuk beberapa jenis obat secara
berkala dan random sampling.

49
S4 P3 Rumah Sakit tersebut menggunakan antibiotik secara azas manfaat
dan selektif.

Nilai: Kriteria:
O Realisasi penggunaan antibiotik di rumah sakit tersebut
kurang dari 60% berdasarkan pola kuman rumah sakit
serta hasil kultur dan resistensi.

1 Realisasi penggunaan antibiotik di rumah sakit tersebut


kurang dari 60-80% berdasarkan pola kuman rumah sakit
serta hasil kultur dan resistensi.

2 Realisasi penggunaan antibiotik di rumah sakit tersebut


lebih dari 80% berdasarkan pola kuman rumah sakit serta
hasil kultur dan resistensi.

3 Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% berdasarkan pola kuman rumah sakit serta hasil
kultur dan resistensi; dan kurang dari 30% dari golongan
antibiotika dari linea ke tiga (top 6 guns).

4 Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% berdasarkan pola kuman rumah sakit serta hasil
kultur dan resistensi; dan kurang dari 20% dari golongan
antibiotika dari linea ke tiga (top 6 guns) .

5 Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% berdasarkan pola kuman rumah sakit serta hasil
kultur dan resistensi; dan kurang dari 10% dari golongan
antibiotika dari linea ke tiga (top 6 guns) .

50
S4 P4 Rumah Sakit tersebut memberikan pelayanan pasien sesuai dengan
kegiatan Dokter Penanggung Jawab Pasien.

Nilai: Kriteria:
O Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut kurang
dari 60% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien.

1 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut 60 -


80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien.

2 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien.

3 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien. dan 60-
80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja
(Performance) dokter tersebut.

4 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien. dan lebih
80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja
(Performance) serta kurang dari 20% kejadian medical
errors tipe aktif dokter tersebut.

5 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien. dan lebih
80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja
(Performance) serta kurang dari 10% kejadian medical
errors tipe aktif dokter tersebut.

51
S4 P5 Rumah Sakit tersebut memberikan pelayanan pasien sesuai dengan
Standar Pelayanan Medis.

Nilai: Kriteria:
O Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut kurang
dari 60% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis.

1 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut 60 -


80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis.

2 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis.

3 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis dan 60-
80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja
(Performance) dokter tersebut.

4 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis dan lebih
80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja
(Performance) serta kurang dari 20% kejadian medical
errors tipe laten dan kurang dari 10% kejadian medical
errors tipe aktif dokter tersebut.

5 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebih


dari 80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis dan lebih
80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja
(Performance) serta kurang dari 10% kejadian medical
errors tipe laten dan kurang dari 10% kejadian medical
errors tipe aktif dokter tersebut.

52
S4 P6 Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways dalam
memberikan pelayanan pasien.

Nilai: Kriteria:

O Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways kurang


dari 20%

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways kurang


dari 40%

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways kurang


dari 60%

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways kurang


dari 80%

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways lebih


dari 80%

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


Clinical Pathways dan ada bukti tertulis akan tindak lanjut.

53
S4 P7 Rumah Sakit tersebut melaksanakan program cuci tangan dalam
memberikan pelayanan pasien.

Nilai: Kriteria:

O Sarana cuci tangan pada ruang rawat inap di rumah sakit


tersebut kurang dari 60% dan kurang dari 80% staf
rumah sakit melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
memeriksa pasien.

1 Sarana cuci tangan pada ruang rawat inap di rumah sakit


tersebut kurang dari 80% dan lebih dari 80% staf rumah
sakit melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
memeriksa pasien.

2 Sarana cuci tangan terdapat pada seluruh kamar ruang


rawat inap di rumah sakit tersebut dan lebih dari 80%
staf rumah sakit melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah memeriksa pasien.

3 Sarana cuci tangan terdapat pada seluruh kamar ruang


rawat inap di rumah sakit tersebut dan lebih dari 80%
staf rumah sakit melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah memeriksa pasien serta rumah sakit melakukan
peta kuman ruang rawat inap minimal setiap 6 bulan.

4 Seluruh ruang operasi, ruang rawat intensif


(ICU/ICCU/PICU/NICU), ruang hemodialisis dan ruang
kateterisasi jantung mempunyai sarana cuci tangan
menggunakan chlorhexidine-alcohol based dan tidak
ditemukan kuman E. coli pada pemeriksaan peta kuman.

5 Tidak ditemukan kuman E. coli pada pemeriksaan peta


kuman di seluruh ruangan perawatan (rawat jalan, inap,
emergensi, dsb).

54
S4 P8 Utilisasi Ruang Operasi Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Pembatalan rencana operasi elektif lebih dari 20%.

1 Pembatalan rencana operasi elektif 15 - 20%.

2 Pembatalan rencana operasi elektif 10 - 14%.

3 Pembatalan rencana operasi elektif 5 - 9%.

4 Pembatalan rencana operasi elektif kurang dari 5%.

5 Tidak ada pembatalan rencana operasi elektif.

55
S4 P9 Operasi sectio caesaria Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Sectio caesaria lebih dari 40% jumlah kelahiran hidup di


rumah sakit tersebut.

1 Sectio caesaria 30 - 40% jumlah kelahiran hidup di rumah


sakit tersebut.

2 Sectio caesaria kurang dari 30% jumlah kelahiran hidup di


rumah sakit tersebut.

3 Sectio caesaria kurang dari 25% jumlah kelahiran hidup di


rumah sakit tersebut.

4 Sectio caesaria kurang dari 20% jumlah kelahiran hidup di


rumah sakit tersebut.

5 Sectio caesaria kurang dari 15% jumlah kelahiran hidup di


rumah sakit tersebut.

56
S4 P10 Penggunaan antibiotik profilaksis operasi Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Penggunaan antibiotik profilaksis lebih dari 30% jumlah


kasus operasi di rumah sakit tersebut.

1 Penggunaan antibiotik profilaksis kurang dari 30% jumlah


kasus operasi di rumah sakit tersebut.

2 Penggunaan antibiotik profilaksis kurang dari 25% jumlah


kasus operasi di rumah sakit tersebut.

3 Penggunaan antibiotik profilaksis kurang dari 20% jumlah


kasus operasi di rumah sakit tersebut.

4 Penggunaan antibiotik profilaksis kurang dari 15% jumlah


kasus operasi di rumah sakit tersebut.

5 Penggunaan antibiotik profilaksis kurang dari 10% jumlah


kasus operasi di rumah sakit tersebut.

57
S4 P11 Kasus operasi ulang Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Kasus operasi ulang lebih dari 20% jumlah kasus operasi di


rumah sakit tersebut.

1 Kasus operasi ulang kurang dari 20% jumlah kasus operasi


di rumah sakit tersebut.

2 Kasus operasi ulang kurang dari 15% jumlah kasus operasi


di rumah sakit tersebut.

3 Kasus operasi ulang kurang dari 10% jumlah kasus operasi


di rumah sakit tersebut.

4 Kasus operasi ulang kurang dari 5% jumlah kasus operasi


di rumah sakit tersebut.

5 Kasus operasi ulang kurang dari 2% jumlah kasus operasi


di rumah sakit tersebut.

58
S4 P12 Kasus rawat inap ulang Rumah Sakit (re-admission) untuk kasus
serupa.

Nilai: Kriteria:

O Kasus pasien rawat inap ulang lebih dari 10% jumlah kasus
rawat inap di rumah sakit tersebut.

1 Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 10% jumlah


kasus rawat inap di rumah sakit tersebut.

2 Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 7.5% jumlah


kasus rawat inap di rumah sakit tersebut.

3 Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 5% jumlah kasus


rawat inap di rumah sakit tersebut.

4 Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 2.5% jumlah


kasus rawat inap di rumah sakit tersebut.

5 Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 1% jumlah kasus


rawat inap di rumah sakit tersebut.

59
S4 P13 Attack Rate Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Aliran Darah


Primer (IADP) Rumah Sakit tersebut lebih dari 10%

1 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Aliran Darah


Primer (IADP) Rumah Sakit tersebut kurang dari 10%

2 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Aliran Darah


Primer (IADP) Rumah Sakit tersebut kurang dari 8%

3 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Aliran Darah


Primer (IADP) Rumah Sakit tersebut kurang dari 6%

4 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Aliran Darah


Primer (IADP) Rumah Sakit tersebut kurang dari 4%

5 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Aliran Darah


Primer (IADP) Rumah Sakit tersebut kurang dari 2%

60
S4 P14 Attack Rate Plebitis Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Rerata (Means) Attack Rate Plebitis Rumah Sakit


tersebut lebih dari 10%

1 Rerata (Means) Attack Rate Plebitis Rumah Sakit


tersebut kurang dari 10%

2 Rerata (Means) Attack Rate Plebitis Rumah Sakit


tersebut kurang dari 8%

3 Rerata (Means) Attack Rate Plebitis Rumah Sakit


tersebut kurang dari 6%

4 Rerata (Means) Attack Rate Plebitis Rumah Sakit


tersebut kurang dari 4%

5 Rerata (Means) Attack Rate Plebitis Rumah Sakit


tersebut kurang dari 2%

61
S4 P15 Attack Rate Infeksi Saluran Kemih (ISK) pasca pemasangan kateter
urin Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Saluran Kemih


(ISK) pasca pemasangan kateter urin di Rumah Sakit
tersebut lebih dari 35%

1 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Saluran Kemih


(ISK) pasca pemasangan kateter urin di Rumah Sakit
tersebut kurang dari 35%

2 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Saluran Kemih


(ISK) pasca pemasangan kateter urin di Rumah Sakit
tersebut kurang dari 30%

3 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Saluran Kemih


(ISK) pasca pemasangan kateter urin di Rumah Sakit
tersebut kurang dari 25%

4 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Saluran Kemih


(ISK) pasca pemasangan kateter urin di Rumah Sakit
tersebut kurang dari 20%

5 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Saluran Kemih


(ISK) pasca pemasangan kateter urin di Rumah Sakit
tersebut kurang dari 15%

62
S4 P16 Attack Rate Infeksi Luka Operasi (ILO) Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi


(ILO) di Rumah Sakit tersebut lebih dari 20%

1 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi


(ILO) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 20%

2 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi


(ILO) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 15%

3 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi


(ILO) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 10%

4 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi


(ILO) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 5%

5 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi


(ILO) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 2.5%

63
S4 P17 Attack Rate Pneumonia Ventilator (Ventilator Associated
Pneumonia/VAP) Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Rerata (Means) Attack Rate Pneumonia Ventilator


(Ventilator Associated Pneumonia/VAP) di Rumah
Sakit tersebut lebih dari 60%

1 Rerata (Means) Attack Rate Pneumonia Ventilator


(Ventilator Associated Pneumonia/VAP) di Rumah
Sakit tersebut kurang dari 60%

2 Rerata (Means) Attack Rate Pneumonia Ventilator


(Ventilator Associated Pneumonia/VAP) di Rumah
Sakit tersebut kurang dari 50%

3 Rerata (Means) Attack Rate Pneumonia Ventilator


(Ventilator Associated Pneumonia/VAP) di Rumah
Sakit tersebut kurang dari 40%

4 Rerata (Means) Attack Rate Pneumonia Ventilator


(Ventilator Associated Pneumonia/VAP) di Rumah
Sakit tersebut kurang dari 30%

5 Rerata (Means) Attack Rate Pneumonia Ventilator


(Ventilator Associated Pneumonia/VAP) di Rumah
Sakit tersebut kurang dari 10%

64
S4 P18 Rumah Sakit tersebut melaksanakan penilaian terhadap peserta
didik dokter/dokter spesialis sesuai dengan Standar Pendidikan
Profesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium terkait yang telah
disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI).

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut melaksanakan penilaian


belum/tidak sesuai dengan Standar Pendidikan
Profesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium.

1 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan penilaian


kepada sebagian (belum seluruh) kurang dari 60%
peserta didik sesuai dengan Standar Pendidikan
Profesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium.

2 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan penilaian


kepada sebagian (belum seluruh) 60-90% peserta
didik sesuai dengan Standar Pendidikan Profesi
Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium.

3 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan penilaian


kepada seluruh peserta didik sesuai dengan Standar
Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis dari
Kolegium.

4 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan penilaian


kepada seluruh peserta didik sesuai dengan Standar
Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis dan
mendokumentasikannya dengan lengkap.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan pelaksanaan penilain tersebut sesuai dengan
Standar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis
kepada peserta didik untuk setiap jenjang
pendidikan. dan ada rencana tindak lanjut secara
tertulis.

65
S4 P19 Log Book Peserta Didik di Rumah Sakit tersebut mencerminkan
aktifitas penilaian yang akan dinilai dari peserta didik dan mengacu
kepada Panduan Pendidikan Dokter/Dokter Spesialis di institusi
tersebut dan Standar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis
dari Kolegium terkait.

Nilai: Kriteria:
0 Log Book di Rumah Sakit tersebut belum/tidak
mencerminkan aktifitas penilaian yang akan dinilai
dari peserta didik di institusi tersebut.

1 Log Book di Rumah Sakit tersebut telah


mencerminkan aktifitas penilaian yang akan dinilai
dari peserta didik, akan tetapi belum/tidak mengacu
kepada Panduan Pendidikan Dokter/Dokter Spesialis
di institusi tersebut dan Standar Pendidikan Profesi
Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium.

2 Log Book di Rumah Sakit tersebut telah


mencerminkan aktifitas penilaian yang akan dinilai
dari peserta didik dan mengacu kepada Panduan
Pendidikan Dokter/Dokter Spesialis dan Kurikulum
dari Kolegium, akan tetapi belum/tidak disahkan oleh
pimpinan institusi (Dekan Fakultas
Kedokteran/Direktur Rumah Sakit).

3 Log Book di Rumah Sakit tersebut telah


mencerminkan aktifitas penilaian yang akan dinilai
dari peserta didik dan mengacu kepada Panduan
Pendidikan Dokter/Dokter Spesialis dan Kurikulum
dari Kolegium, dan telah disahkan oleh pimpinan
institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/Direktur Rumah
Sakit) serta seluruh staf pengajar dan peserta didik
peserta didik mengetahui dan memahami aktivitas
penilaian.

66
4 Log Book peserta didik tersebut telah di validasi oleh
staf pengajar.

5 Rumah Sakit tersebut bersama Fakultas Kedokteran


terkait telah melakukan evaluasi/revisi akan Log
Book sebagai cerminan aktifitas penilaian yang akan
dinilai dari untuk peserta didik, dan ada rencana
tindak lanjut secara tertulis.

67
S4 P20 Rumah Sakit sebagai mitra Institusi Pendidikan Dokter/Dokter
Spesialis mempergunakan metoda Mini-CEX dalam penilaian peserta
didik.

Nilai: Kriteria:

0 Belum/tidak mempergunakan metoda Mini-CEX dalam


penilaian peserta didik.

1 Telah mempergunakan metoda Mini-CEX dalam


penilaian peserta didik akan tetapi kurang dari dua
kali dalam setahun.

2 Telah mempergunakan metoda Mini-CEX dalam


penilaian peserta didik dua sampai empat kali dalam
setahun.

3 Telah mempergunakan metoda Mini-CEX dalam


penilaian peserta didik lebih dari empat kali dalam
setahun.

4 Telah mempergunakan metoda Mini-CEX dalam


penilaian peserta didik lebih dari enam kali dalam
setahun.

5 Rumah Sakit tersebut bersama Fakultas Kedoteran


terkait telah melakukan evaluasi/revisi akan metoda
penilaian Mini-Cex, dan ada rencana tindak lanjut
secara tertulis.

68
S4 P21 Rumah Sakit sebagai mitra Institusi Pendidikan Dokter/Dokter
Spesialis mempergunakan metoda ujian OSCE dalam penilaian
peserta didik.

Nilai: Kriteria:

0 Belum/tidak mempergunakan metoda OSCE dalam


penilaian peserta didik.

1 Telah mempergunakan metoda OSCE dalam penilaian


peserta didik akan tetapi kurang dari dua kali dalam
setahun.

2 Telah mempergunakan metoda OSCE dalam penilaian


peserta didik dua sampai empat kali dalam setahun.

3 Telah mempergunakan metoda OSCE dalam penilaian


peserta didik lebih dari empat kali dalam setahun.

4 Telah mempergunakan metoda OSCE dalam penilaian


peserta didik lebih dari enam kali dalam setahun.

5 Rumah sakit bersama Fakultas Kedokteran terkait


telah melakukan evaluasi/revisi akan metoda penilaian
OSCE, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

69
S4 P22 Rumah sakit sebagai mitra Institusi Pendidikan Dokter/Dokter
Spesialis mempergunakan metoda ujian DOPS dalam penilaian
peserta didik.

Nilai: Kriteria:

0 Belum/tidak mempergunakan metoda DOPS dalam


penilaian peserta didik.

1 Telah mempergunakan metoda DOPS dalam penilaian


peserta didik akan tetapi kurang dari dua kali dalam
setahun.

2 Telah mempergunakan metoda DOPS dalam penilaian


peserta didik dua sampai empat kali dalam setahun.

3 Telah mempergunakan metoda DOPS dalam penilaian


peserta didik lebih dari empat kali dalam setahun.

4 Telah mempergunakan metoda DOPS dalam penilaian


peserta didik lebih dari enam kali dalam setahun.

5 Rumah sakit bersama Fakultas Kedokteran terkait


telah melakukan evaluasi/revisi akan metoda penilaian
DOPS, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

70
S4 P23 Rumah sakit sebagai mitra Institusi Pendidikan Dokter/Dokter
Spesialis mempergunakan metoda ujian PORTFOLIO dalam penilaian
peserta didik.

Nilai: Kriteria:

0 Belum/tidak mempergunakan metoda PORTFOLIO


dalam penilaian peserta didik.

1 Telah mempergunakan metoda PORTFOLIO dalam


penilaian peserta didik akan tetapi kurang dari dua
kali dalam setahun.

2 Telah mempergunakan metoda PORTFOLIO dalam


penilaian peserta didik dua sampai empat kali dalam
setahun.

3 Telah mempergunakan metoda PORTFOLIO dalam


penilaian peserta didik lebih dari empat kali dalam
setahun.

4 Telah mempergunakan metoda PORTFOLIO dalam


penilaian peserta didik lebih dari enam kali dalam
setahun.

5 Rumah sakit bersama Fakultas Kedokteran terkait


telah melakukan evaluasi/revisi akan metoda penilaian
PORTFOLIO, dan ada rencana tindak lanjut secara
tertulis.

71
S4 P24 Penelitian Kedokteran di Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit telah melakukan penelitian kedokteran


dan mempublikasikan di majalah ilmiah kedokteran
nasional terakreditasi A kurang dari 5 penelitian
dalam 3 tahun terakhir.

1 Rumah Sakit telah melakukan penelitian kedokteran


dan mempublikasikan di majalah ilmiah kedokteran
nasional terakreditasi A lebih dari 5 penelitian dalam
3 tahun terakhir.

3 Rumah Sakit telah melakukan penelitian kedokteran


dan mempublikasikan di majalah ilmiah kedokteran
nasional terakreditasi A lebih dari 15 penelitian dalam
3 tahun terakhir.

4 Rumah Sakit telah melakukan penelitian kedokteran


dan mempublikasikan di majalah ilmiah kedokteran
nasional terakreditasi A lebih dari 15 penelitian
dengan minimal 3 penelitian biomolekular dalam 3
tahun terakhir.

5 Rumah Sakit telah melakukan penelitian kedokteran


dan mempublikasikan di majalah ilmiah kedokteran
nasional terakreditasi A lebih dari 15 penelitian
dengan minimal 3 penelitian biomolekular, dan minimal
5 penelitian dipublikasikan di majalah ilmiah tingkat
internasional dalam 3 tahun terakhir.

72
S4 P25 Hasil Penelitian Kedokteran di Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

0 Tidak ada hasil penelitian Rumah Sakit yang terdaftar


di lembaga hak paten yang diakui pemerintah.

1 Kurang dari 3 hasil penelitian Rumah Sakit tersebut


telah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakui
oleh pemerintah dalam 3 tahun terakhir.

2 Lebih dari 3 hasil penelitian Rumah Sakit tersebut


telah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakui
oleh pemerintah dalam 3 tahun terakhir.

3 Lebih dari 10 hasil penelitian Rumah Sakit tersebut


telah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakui
oleh pemerintah dalam 3 tahun terakhir.

4 Lebih dari 10 hasil penelitian Rumah Sakit tersebut


telah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakui
oleh pemerintah dan kurang dari 3 hasil penelitian
terdaftar pada lembaga hak paten internasional dalam
3 tahun terakhir.

5 Lebih dari 10 hasil penelitian Rumah Sakit tersebut


telah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakui
oleh pemerintah dan lebih dari 3 hasil penelitian
terdaftar pada lembaga hak paten internasional dalam
3 tahun terakhir.

73
Standar 5. Sumber Daya Manusia (SDM) Rumah Sakit

S5 P1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Panduan yang menerangkan tentang


mekanisme proses rekrutmen dan kriteria penerimaan serta
pemberhentian staf.

Nilai: Kriteria:

0 Tidak mempunyai Panduan tentang mekanisme proses


rekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentian
staf.

1 Rumah Sakit mempunyai Panduan tentang mekanisme


proses rekrutmen dan kriteria penerimaan serta
pemberhentian staf, akan tetapi belum/tidak mengacu
Sistem Kepegawaian atau (untuk staf pengajar) kepada
kebijakan FK setempat dan Kurikulum serta Standar
Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium
terkait.

2 Panduan tersebut menerangkan tentang mekanisme proses


rekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentian
staf sesuai dengan Sistem Kepegawaian atau (untuk staf
pengajar) Kurikulum dari Kolegium, akan tetapi
belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

3 Panduan tersebut menerangkan tentang mekanisme proses


rekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentian
staf telah disahkan oleh pimpinan institusi.

4 Panduan tersebut diimplementasikan secara konsisten dan


konsekuen.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan mekanisme proses rekrutmen dan kriteria penerimaan
serta pemberhentian staf, dan ada rencana tindak lanjut
secara tertulis.

74
S5 P2 Kriteria SDM tenaga profesi (medis, keperawatan dan apoteker)
Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

0 Kurang dari 30% tenaga profesi rumah sakit tersebut


lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top
QS Institutes)

1 Lebih dari 30% tenaga profesi rumah sakit tersebut


lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top
QS Institutes)

2 Lebih 50% tenaga profesi rumah sakit tersebut


lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top
QS Institutes)

3 Lebih 60% tenaga profesi rumah sakit tersebut


lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top
QS Institutes)

4 Lebih 70% tenaga profesi rumah sakit tersebut


lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top
QS Institutes)

5 Lebih 80% tenaga profesi rumah sakit tersebut


lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top
QS Institutes)

75
S5 P3 Kriteria SDM pengelola Rumah Sakit (direksi/manajer).

Nilai: Kriteria:

0 Kurang dari 30% pengelola rumah sakit tersebut


lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top
QS Institutes)

1 Lebih dari 30% pengelola rumah sakit tersebut


lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top
QS Institutes)

2 Lebih 50% pengelola rumah sakit tersebut lulusan


dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS
Institutes)

3 Lebih 60% pengelola rumah sakit tersebut lulusan


dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS
Institutes)

4 Lebih 70% pengelola rumah sakit tersebut lulusan


dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS
Institutes)

5 Lebih 80% pengelola rumah sakit tersebut lulusan


dari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QS
Institutes)

76
S5 P4 Rumah Sakit tersebut mempunyai dokumentasi kualifikasi dan lisensi
profesi setiap staf profesi sesuai dengan peraturan dan
perundangan yang berlaku.
Yang dimaksud dengan kualifikasi adalah Ijazah Spesialis 1 dan atau
2, S2 dan S3 yang dikeluarkan dan telah dilakukan sertifikasi oleh
pihak berwenang dan diakui oleh pemerintah.
Sedangkan yang dimaksud dengan lisensi profesi adalah Surat Tanda
Registrasi (STR), Surat Izin Praktek (SIP) dan Surat Keputusan
sebagai tenaga pengajar di institusi/rumah sakit tersebut yang
dikeluarkan oleh pihak berwenang dan diakui oleh pemerintah serta
masih berlaku.

Nilai: Kriteria:
1 Tidak ada dokumentasi kualifikasi dan lisensi profesi
setiap staf pengajar sesuai dengan peraturan dan
perundangan yang berlaku.

2 Ada dokumentasi kualifikasi setiap staf pengajar akan


tetapi belum/tidak lengkap dokumentasi lisensi profesi
setiap staf pengajar sesuai dengan peraturan dan
perundangan yang berlaku.

3 Ada dokumentasi kualifikasi dan lisensi profesi setiap staf


pengajar sesuai dengan peraturan dan perundangan yang
berlaku akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan
institusi.

4 Ada dokumentasi dan kualifikasi lisensi profesi setiap staf


pengajar sesuai dengan peraturan dan perundangan yang
berlaku dan telah disahkan oleh pimpinan institusi.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan dokumentasi dan kualifikasi lisensi profesi setiap staf
pengajar, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

77
S5 P5 Rumah Sakit tersebut mempunyai dokumentasi kualifikasi dan lisensi
pengelola rumah sakit (direksi/manajer) sesuai dengan peraturan
dan perundangan yang berlaku.
Yang dimaksud dengan kualifikasi adalah Ijazah S1,atau S2 dan S3
yang dikeluarkan dan telah dilakukan sertifikasi oleh pihak
berwenang dan diakui oleh pemerintah.
Sedangkan yang dimaksud dengan lisensi pengelola adalah Sertifikat
Kompetensi mengelola rumah sakit, dan Surat Keputusan sebagai
pngelola di rumah sakit tersebut yang dikeluarkan oleh pihak
berwenang dan diakui oleh pemerintah serta masih berlaku.

Nilai: Kriteria:
0 Tidak ada dokumentasi kualifikasi dan lisensi pengelola
sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

1 Ada dokumentasi kualifikasi setiap staf pengajar akan


tetapi belum/tidak lengkap dokumentasi lisensi pengelola
(kurang dari 50%) sesuai dengan peraturan dan
perundangan yang berlaku.

2 Ada dokumentasi kualifikasi setiap staf pengajar akan


tetapi belum/tidak lengkap dokumentasi lisensi pengelola
(kurang dari 80%) sesuai dengan peraturan dan
perundangan yang berlaku.

3 Ada dokumentasi kualifikasi dan lisensi pengelola sesuai


dengan peraturan dan perundangan yang berlaku akan
tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

4 Ada dokumentasi dan kualifikasi lisensi pengelola sesuai


dengan peraturan dan perundangan yang berlaku dan telah
disahkan oleh pimpinan institusi.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan dokumentasi dan kualifikasi lisensi profesi setiap staf
pengajar, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

78
S5 P6 Kemampuan SDM tenaga profesi (medis, keperawatan dan apoteker)
Rumah Sakit berkomunikasi mempergunakan bahasa internasional.

Nilai: Kriteria:

0 Kurang dari 30% tenaga profesi rumah sakit tersebut


mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau
IELTS 21.

1 Lebih dari 30% tenaga profesi rumah sakit tersebut


mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau
IELTS 21.

2 Lebih dari 50% tenaga profesi rumah sakit tersebut


mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau
IELTS 21.

3 Lebih dari 60% tenaga profesi rumah sakit tersebut


mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau
IELTS 21.

4 Lebih dari 70% tenaga profesi rumah sakit tersebut


mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau
IELTS 21.

5 Lebih dari 80% tenaga profesi rumah sakit tersebut


mempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau
IELTS 21.

79
S5 P7 Kemampuan SDM pengelola Rumah Sakit (direksi/manajer)
berkomunikasi mempergunakan bahasa internasional.

Nilai: Kriteria:

0 Kurang dari 30% SDM pengelola Rumah Sakit


(direksi/manajer) Rumah Sakit tersebut mempunyai
sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

1 Lebih dari 30% SDM pengelola Rumah Sakit


(direksi/manajer) Rumah Sakit tersebut mempunyai
sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

2 Lebih dari 50% SDM pengelola Rumah Sakit


(direksi/manajer) Rumah Sakit tersebut mempunyai
sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

3 Lebih dari 60% SDM pengelola Rumah Sakit


(direksi/manajer) Rumah Sakit tersebut mempunyai
sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

4 Lebih dari 70% SDM pengelola Rumah Sakit


(direksi/manajer) Rumah Sakit tersebut mempunyai
sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

5 Lebih dari 80% SDM pengelola Rumah Sakit


(direksi/manajer) Rumah Sakit tersebut mempunyai
sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

80
Standar 6. Sarana Rumah Sakit

S6 P1 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatan penunjang


diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan dalam mencapai objektif
bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian untuk tingkat tersier.

Nilai: Kriteria:
0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai sarana
peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik yang
dibutuhkan untuk mencapai objektif bidang pelayanan,
pendidikan dan penelitian.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatan


penunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan
untuk pelayanan tingkat tersier, akan tetapi belum/tidak
lengkap untuk pendidikan dan penelitian.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatan


penunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan
untuk pelayanan dan pendidikan tingkat tersier, akan
tetapi belum/tidak lengkap untuk bidang penelitian.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatan


penunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan
untuk pelayanan, pendidikan dan tingkat tersier, akan
tetapi sarana peralatan hanya berfungsi baik sesuai
standar kurang dari 80%.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatan


penunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan
untuk pelayanan, pendidikan dan tingkat tersier, dan
berfungsi baik sesuai standar lebih dari 80%.

5 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatan


penunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan
untuk pelayanan, pendidikan dan tingkat tersier, dan
berfungsi baik sesuai standar lebih dari 80% serta rumah
sakit tersebut telah melaksanakan pemutakhiran peralatan
tersebut lebih dari 20%.

81
S6 P2 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana teknologi informasi dan
audio-visual.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai sarana


teknologi informasi dan audio-visual.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana teknologi


informasi dan audio-visual, akan tetapi belum/tidak
ada dokumentasi database sarana tersebut.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana teknologi


informasi dan audio-visual dan telah terdokumentasi
dengan baik dan sistematik, akan tetapi belum/tidak
ada prosedur tertulis tentang mekanisme penggunaan
sarana tersebut.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana teknologi


informasi dan audio-visual, telah terdokumentasi
dengan baik dan sistematik serta ada prosedur
tertulis tentang mekanisme penggunaan sarana
tersebut.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan sarana teknologi informasi dan audio-visual,
mekanisme penggunaan sarana dan sistematik
dokumentasi, serta ada rencana tindak lanjut secara
tertulis.

5 Sarana teknologi informasi dan audio-visual Rumah


Sakit tersebut berfungsi baik sesuai standar lebih dari
80% serta rumah sakit tersebut telah melaksanakan
pemutakhiran peralatan tersebut lebih dari 20%.

82
S6 P3 Rumah sakit tersebut mempunyai sarana perpustakaan dengan
berbagai bentuk kompilasi (buku, jurnal, VCD, CD dsb).

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai sarana


perpustakaan.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana


perpustakaan, akan tetapi belum/tidak ada
dokumentasi database daftar buku, jurnal, VCD/CD
secara sistematik.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana


perpustakaan dan telah terdokumentasi dengan baik
dan sistematik, akan tetapi belum/tidak ada prosedur
tertulis tentang mekanisme penggunaan sarana
tersebut baik untuk peminjaman dan pengembaliannya.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana


perpustakaan dan telah terdokumentasi dengan baik
dan sistematik serta ada prosedur tertulis tentang
mekanisme penggunaan sarana tersebut baik untuk
peminjaman dan pengembaliannya.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan sarana perpustakaan, mekanisme penggunaan
sarana dan sistematik dokumentasi, serta ada
rencana tindak lanjut secara tertulis.

5 Sarana perpustakaan Rumah Sakit tersebut telah


melaksanakan pemutakhiran sarana tersebut lebih dari
20% dalam 3 tahun terakhir.

83
S6 P4 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana tempat pertemuan ilmiah
untuk seluruh staf dan peserta didik di institusi tersebut.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai sarana


pertemuan ilmiah untuk seluruh staf dan peserta didik di
institusi tersebut.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana pertemuan ilmiah


untuk seluruh staf dan peserta didik di institusi tersebut,
akan tetapi belum/tidak ada prosedur tertulis tentang
mekanisme penggunaan dan jadwal pemakaiannya.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana pertemuan ilmiah


untuk seluruh staf dan peserta didik di institusi tersebut
serta ada prosedur tertulis tentang mekanisme
penggunaan dan jadwal pemakaiannya.

3 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan sarana pertemuan ilmiah untuk seluruh staf dan
peserta didik, mekanisme penggunaan sarana dan
sistematik dokumentasi, serta ada rencana tindak lanjut
secara tertulis.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai rencana induk (master


plan) tentang pengembangan sarana pertemuan ilmiah
untuk seluruh staf dan peserta didik dan disetujui oleh
pimpinan/pemilik institusi serta tertuang dalam rencana
biaya anggaran (RBA) institusi.

5 Sarana pertemuan ilmiah Rumah Sakit tersebut telah


melaksanakan pemutakhiran sarana tersebut lebih dari
20% dalam 3 tahun terakhir.

84
S6 P5 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana tempat diskusi kelompok
setiap unit (Divisi/Sub Bagian) dalam institusi tersebut.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai sarana


tempat diskusi kelompok setiap unit (Divisi/Sub
Bagian) dalam institusi tersebut.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana tempat


diskusi kelompok setiap unit (Divisi/ Sub Bagian)
dalam institusi tersebut.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana tempat


diskusi kelompok setiap unit (Divisi/ Sub Bagian)
dalam institusi tersebut.

3 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan sarana tempat diskusi kelompok setiap unit
(Divisi/ Sub Bagian) dan ada rencana tindak lanjut
secara tertulis.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai rencana induk


(master plan) tentang pengembangan sarana tempat
diskusi kelompok setiap unit (Divisi/ Sub Bagian) dan
disetujui oleh pimpinan/pemilik institusi serta
tertuang dalam rencana biaya anggaran (RBA)
institusi.

5 Sarana diskusi kelompok Rumah Sakit tersebut telah


melaksanakan pemutakhiran sarana tersebut lebih dari
20% dalam 3 tahun terakhir.

85
S6 P6 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana media komunikasi antar
staf (termasuk staf pengajar dan peneliti) dan peserta didik.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai sarana


media komunikasi.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana media


komunikasi akan tetapi belum/tidak lengkap untuk
mencapai objektif pelayanan, pendidikan (Kurikulum
Pendidikan) dan penelitian.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana media


komunikasi lengkap untuk mencapai objektif
pelayanan, pendidikan (Kurikulum Pendidikan) dan
penelitian.

3 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan sarana media komunikasi lengkap untuk
mencapai objektif dan ada rencana tindak lanjut
secara tertulis.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai rencana induk


(master plan) tentang pengembangan sarana media
komunikasi untuk mencapai objektif dan disetujui oleh
pimpinan/pemilik institusi, serta tertuang dalam
rencana biaya anggaran (RBA) institusi.

5 Sarana media komunikasi lengkap dan Rumah Sakit


tersebut telah melaksanakan pemutakhiran sarana
tersebut lebih dari 20% dalam 3 tahun terakhir.

86
S6 P7 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana dan tempat pengaduan
staf, pasien/keluarga dan peserta didik baik untuk bidang pelayanan,
pendidikan dan penelitian termasuk hal akademis maupun non
akademis.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai


kebijakan tentang sarana dan tempat pengaduan.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang


sarana dan tempat pengaduan secara tertulis, akan
tetapi belum/tidak mempunyai sarana dan tempat
pengaduan di institusi tersebut.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang


sarana dan tempat pengaduan secara tertulis dan
telah ada sarana dan tempat pengaduan peserta didik
di institusi tersebut.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan kebijakan tentang sarana dan tempat pengaduan
dan ada rencana tindak lanjut.

5 Rumah Sakit tersebut telah memasukkan tentang


sarana dan tempat pengaduan dalam rencana induk
(master plan) pengembangan Rumah Sakit.

87
S6 P8 Rumah Sakit tersebut mempunyai staf sebagai pembimbing konselor
bagi pasien/keluarga dan peserta didik yang mempunyai masalah.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai staf


sebagai pembimbing konselor.

1 Rumah Sakit tersebut ada staf sebagai pembimbing


konselor akan tetapi belum/tidak ada jadwal
konseling.

2 Rumah Sakit tersebut ada staf sebagai pembimbing


konselor dan ada jadwal konseling, akan tetapi
belum/tidak ada Panduan Konseling.

3 Rumah Sakit tersebut ada staf sebagai pembimbing


konselor dan ada jadwal konseling, serta telah
mempuyai Panduan Konseling.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan Panduan Konseling ada rencana tindak lanjut.

88
Standar 7. Program Monitoring dan Evaluasi di Rumah Sakit

S7 P1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi


Pelayanan yang mencakup:
1. Organisasi pelayanan rumah sakit
2. Jenis pelayanan rumah sakit
3. Metoda pelayanan rumah sakit
4. Sarana pelayanan rumah sakit
5. Hasil pelayanan rumah sakit
6. Kepuasan pelanggan rumah sakit
7. Keselamatan pasien di rumah sakit
8. Kinerja (performance) staf

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tidak mempunyai Program Monitoring dan


Evaluasi Pelayanan.

1 Rumah sakit tersebut mempunyai Program Monitoring


dan Evaluasi Pelayanan secara tertulis, akan tetapi
belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring


dan Evaluasi Pelayanan secara tertulis dan telah
disahkan oleh pimpinan institusi.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring


dan Evaluasi Pelayanan secara tertulis dan telah disahkan
oleh pimpinan institusi serta seluruh staf pengajar dan
peserta didik mengetahui dan memahami Program
tersebut.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan


Program Monitoring dan Evaluasi Pelayanan dan ada
rencana tindak lanjut secara tertulis.

5 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan perbaikan


tindak lanjut atas hasil Monitoring dan Evaluasi
Pelayanan.

89
S7 P2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi
Pendidikan Dokter/ Dokter Spesialis yang mencakup:
1. Organisasi pendidikan Dokter/Dokter Spesialis di rumah sakit
2. Materi pendidikan Dokter/Dokter Spesialis di rumah sakit
3. Metoda dan instrumen dalam pelaksanaan pendidikan Dokter/
Dokter Spesialis di rumah sakit
4. Sarana pendidikan di rumah sakit di rumah sakit
5. Hasil pendidikan di rumah sakit
6. Kinerja (performance) staf (staf pengajar) yang terlibat dalam
pendidikan di rumah sakit

Nilai: Kriteria:
0 Rumah Sakit tidak mempunyai Program Monitoring dan
Evaluasi Pendidikan.

1 Rumah sakit tersebut mempunyai Program Monitoring


dan Evaluasi Pendidikan secara tertulis, akan tetapi
belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring


dan Evaluasi Pendidikan secara tertulis dan telah
disahkan oleh pimpinan institusi.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring


dan Evaluasi Pendidikan secara tertulis dan telah
disahkan oleh pimpinan institusi serta seluruh staf
pengajar dan peserta didik mengetahui dan memahami
Program tersebut.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan


Program Monitoring dan Evaluasi Pendidikan dan ada
rencana tindak lanjut secara tertulis.

5 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan perbaikan


tindak lanjut atas hasil Monitoring dan Evaluasi
Pendidikan.

90
S7 P3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring dan Evaluasi
Penelitian yang mencakup:
1. Organisasi Penelitian di rumah sakit
2. Materi Penelitian di rumah sakit
3. Metoda dan instrumen dalam pelaksanaan Penelitian di rumah sakit
4. Sarana Penelitian di rumah sakit di rumah sakit
5. Hasil Penelitian di rumah sakit
6. Kinerja (performance) staf yang terlibat dalam Penelitian di rumah
sakit

Nilai: Kriteria:
0 Rumah Sakit tidak mempunyai Program Monitoring dan
Evaluasi Penelitian.

1 Rumah sakit tersebut mempunyai Program Monitoring


dan Evaluasi Penelitian secara tertulis, akan tetapi
belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring


dan Evaluasi Penelitian secara tertulis dan telah
disahkan oleh pimpinan institusi.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring


dan Evaluasi Penelitian secara tertulis dan telah disahkan
oleh pimpinan institusi serta seluruh staf terkait
mengetahui dan memahami Program tersebut.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akan


Program Monitoring dan Evaluasi Penelitian dan ada
rencana tindak lanjut secara tertulis.

5 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan perbaikan


tindak lanjut atas hasil Monitoring dan Evaluasi
Penelitian.

91
Standar 8. Tatakelola dan administrasi di Rumah Sakit

S8 P1 Rumah Sakit tersebut mempunyai struktur organisasi yang telah


disahkan oleh pimpinan/pemilik institusi dan ada penjelasan secara
tertulis akan fungsi, tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung
jawab setiap unit dalam bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai


struktur organisasi dan uraian penjelasan akan fungsi,
tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung jawab
setiap unit dalam bidang pelayanan, pendidikan dan
penelitian secara tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai mempunyai struktur


organisasi dan uraian penjelasan akan fungsi, tugas,
wewenang, kewajiban dan tanggung jawab secara
tertulis, akan tetapi tidak mencakup seluruh (hanya
sebagian) bidang.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai mempunyai struktur


organisasi dan uraian penjelasan akan fungsi, tugas,
wewenang, kewajiban dan tanggung jawab setiap unit
secara tertulis, mencakup seluruh 3 bidang di atas,
akan tetapi belum/tidak disahkan oleh Dewan
Pengawas dan pemilik rumah sakit.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai mempunyai struktur


organisasi dan uraian penjelasan akan fungsi, tugas,
wewenang, kewajiban dan tanggung jawab stiap unit
secara tertulis untuk ketiga bidang di atas dan telah
disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah
sakit.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai mempunyai struktur


organisasi dan uraian penjelasan akan fungsi, tugas,
wewenang, kewajiban dan tanggung jawab secara

92
tertulis untuk ketiga bidang di atas, telah disahkan
oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit, serta
seluruh staf mengetahui dan memahami akan hal
tersebut.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan mempunyai struktur organisasi dan uraian
penjelasan akan fungsi, tugas, wewenang, kewajiban
dan tanggung jawab untuk ketiga bidang di atas, serta
ada bukti rencana tindak lanjut secara tertulis

93
S8 P2 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang mekanisme
pengambilan keputusan secara tertulis dan disahkan oleh
pimpinan/pemilik institusi.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai


kebijakan tentang mekanisme pengambilan keputusan
secara tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang


mekanisme pengambilan keputusan secara tertulis,
akan tetapi belum/tidak mempunyai Panduan
Pengambilan Keputusan.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang


mekanisme pengambilan keputusan secara tertulis dan
Panduan Pengambilan Keputusan, akan tetapi tidak
mencakup seluruh (hanya sebagian) bidang.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang


mekanisme pengambilan keputusan secara tertulis dan
Panduan Pengambilan Keputusan, sudah mencakup
seluruh ketiga bidang pelayanan, pendidikan dan
penelitian akan tetapi belum/ tidak disahkan oleh
pimpinan/pemilik institusi.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang


mekanisme pengambilan keputusan secara tertulis dan
Panduan Pengambilan Keputusan sudak lengkap, serta
telah disahkan oleh pimpinan/pemilik institusi telah
diketahui dan difahami oleh seluruh staf pengajar di
institusi tersebut sebagai Hospital Bylaws.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan Panduan Pengambilan Keputusan dan ada bukti
tertulis rencana tindak lanjut.

94
S8 P3 Rumah Sakit tersebut memberikan umpan balik ( feedback) secara
tertulis dan rutin mengenai:
1. Pelayanan di rumah sakit akan:
i. pengaduan pasien/keluarga/ penyandang dana.
ii. rujukan pasien
2. Pendidikan di rumah sakit: mengenai perkembangan
pencapaian peserta didik kepada peserta didik, atasan
peserta didik, pengirim maupun penyandang dana peserta
didik tersebut.
3. Penelitian di rumah sakit: mengenai perkemabangan penelitian
yang dilakukan kepada pemilik rumah sakit dan pihak
penyandang dana penelitian.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai


kebijakan tentang umpan balik (feedback) secara
tertulis dan rutin.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang


umpan balik ( feedback) secara tertulis dan rutin, akan
tetapi. belum/tidak mempunyai format umpan balik
( feedback).

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang


umpan balik (feedback) dan formatnya tersebut
secara tertulis, akan tetapi akan tetapi tidak
mencakup seluruh (hanya sebagian) bidang.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang


umpan balik ( feedback), formatnya secara tertulis
dan mencakup seluruh bidang akan tetapi belum/tidak
dilaksanakan secara teratur.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang


umpan balik (feedback), formatnya secara tertulis,
mencakup seluruh bidang dan telah dilaksanakan

95
secara teratur.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi


akan mekanisme umpan balik (feed back ) tersebut
dan ada rencana tindak lanjutnya.

96
Standar 9. Program Peningkatan Mutu ( Quality Improvement)

S9 P1 Rumah Sakit tersebut melaksanakan pertemuan rutin tingkat unit


dan institusi yang terjadwal mengenai perkembangan pencapaian
(pelayanan, pendidikan dan penelitian) rumah sakit, peserta didik dan
sarana serta proses yang dilaksanakan di institusi tersebut.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai


kebijakan tentang pertemuan rutin tingkat unit dan
institusi.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang


pertemuan rutin tingkat unit dan institusi, akan tetapi
belum/tidak ada jadwal yang teratur.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan dan ada


jadwal yang teratur tentang pertemuan rutin
tersebut, akan tetapi belum/tidak dilaksanakan.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan dan ada


jadwal serta dilaksanakan teratur tentang pertemuan
rutin tersebut akan tetapi realisasi pelaksanaan
tersebut kurang dari 80%.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan dan ada


jadwal serta dilaksanakan teratur tentang pertemuan
rutin tersebut serta realisasi pelaksanaan lebih dari
80%.

5 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan


evaluasi/revisi mengenai kebijakan pertemuan rutin
tersebut, serta ada rencana tindak lanjut.

97
S9 P2 Rumah Sakit tersebut mempunyai program upaya perbaikan dan
peningkatan mutu (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkat
unit maupun institusi.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai


kebijakan tentang upaya perbaikan dan peningkatan
mutu (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkat
unit maupun institusi.

1 Rumah Sakit IPDS tersebut mempunyai kebijakan


tentang upaya perbaikan dan peningkatan mutu
(pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkat unit
maupun institusi akan tetapi belum/tidak Rencana
Program Kerja Peningkatan Mutu.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan,


Rencana Program Kerja Peningkatan Mutu tentang
upaya perbaikan dan peningkatan mutu (pelayanan,
pendidikan dan penelitian) di tingkat unit maupun
institusi, akan tetapi belum/tidak dilaksanakan.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan, Rencana


Program Kerja Peningkatan Mutu dan realisasi
pelaksanaan program upaya perbaikan dan peningkatan
mutu (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkat
unit maupun institusi kurang dari 80% serta telah
melaksanakan evaluasi/audit lebih dari 50%.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan, Rencana


Program Kerja Peningkatan Mutu dan realisasi
pelaksanaan program upaya perbaikan dan peningkatan
mutu (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkat
unit maupun institusi lebih dari 80% serta telah
melaksanakan evaluasi/audit lebih dari 80%.

98
5 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan
evaluasi/audit/ revisi secara teratur dan ada tindak
lanjutnya.

99
PENILAIAN KRITERIA:

Bobot Nilai
Standar 1 Legalitas 40 Jumlah Nilai/26 x 40 = ...............
Standar 2 VMOT 40 Jumlah Nilai/10 x 40 = ...............
Standar 3 Program 80 Jumlah Nilai/55 x 80 = ...............
Standar 4 Penilaian 500 Jumlah Nilai/125 x 500 = ............
Standar 5 SDM 100 Jumlah Nilai/35 x 100 = ..............
Standar 6 Sarana 90 Jumlah Nilai/40 x 90 = ...............
Standar 7 Monev 50 Jumlah Nilai/15 x 50 = ...............
Standar 8 Kelola 50 Jumlah Nilai/15 x 50 = ...............
Standar 9 CQI 50 Jumlah Nilai/10 x 50 = ...............
1 000 Jumlah Nilai = ..............

Klasifikasi Rumah Sakit: Jumlah Nilai/ 1 000 x 100% = .......%

Nilai Komponen Bidang:


Klasifikasi Akreditasi: Pelayanan Pendidikan Penelitian
 World Class > 85 % > 85 % > 85 %
 Utama 81 – 85 % 81 – 85 % 81 – 85 %
 Madya 76 – 80 % 76 – 80 % 76 – 80 %
 Pratama 71 – 75 % 71 – 75 % 71 – 75 %
 Tidak Lulus ≤70 % ≤70 % ≤70 %

100