Resumen: En el presente estudio se describen 26 casos de hipotermia accidental vistos por el grupo de trabajo, precedido por una revisin

del tema. Introduccin. La hipotermia accidental es una patologa considerada poco frecuente en nuestro medio, que se encuentra subdiagnosticada donde su diagnstico exige una sospecha clnica bien fundada y un termmetro adecuado que registre de 0 a 50 C. El hipotrmico presenta un desequilibrio de todo sus sistemas fisiolgicos principales, con prdida de la autorregulacin a pesar de lo cual la experiencia clnica demuestra que es una patologa reversible. Por su alta mortalidad y por ser una agresin global del organismo debe ser considerada como una emergencia mdica mayor. Por lo antedicho es fundamental poner nfasis en su profilaxis. Por primera vez en julio/2000, en la ciudad de Montevideo (Uruguay) se tomaron medidas a nivel pblico: la llamada OPERACIN FRIO POLAR a cargo de la Intendencia Municipal de Montevideo, Ministerio de Salud Pblica y el Ministerio de Defensa Nacional para llevar a cabo la profilaxis de la hipotermia a nivel de la poblacin de mayor riesgo. El National Institute of Aging de U.S.A., en 1995 estim que se producen ms de 28.000 casos/ao por hipotermia, de las cuales ms del 50 % son ancianos.En Gran Bretaa se estima que el 3,6 % de los ancianos admitidos en el hospital en los meses de invierno presentan una temperatura rectal inferior a 35.C. Un hecho a tener presente es que muchas de las vctimas del mar se deberan a la hipotermia. En nuestro pas, con fecha 5/8/2000, en un accidente martimo hubieron 11 vctimas fatales, de las cuales por lo menos en 8 de ellas la hipotermia fue la causa. El Servicio de Rescate de la Regin Pacfico de Canad considera que la mayor injuria que enfrentan es la hipotermia por inmersin en aguas fras . Definicin. Es un estado patolgico caracterizado por un descenso de la temperatura central por debajo de 35.C 95. F. que resulta de la incapacidad del organismo para reemplazar adecuadamente el calor perdido hacia el medio ambiente. Grados de la hipotermia. ler. grado, leve o superficial: es cuando la temperatura central vara entre 35-32.C (9590.F). El organismo es capaz de reaccionar, an, contra el fro. Hay escalofros, vasoconstriccin cutnea, temblor intenso en un intento de aumentar la temperatura corporal. 2. grado moderada o convencional: cuando la temperatura central es menor de 32 a 28.C (89,9 82,4.F). Por debajo de 32.C hay vasodilatacin marcada de los vasos cutneos por parlisis directa por el fro. A los 30.C los escalofros son menos intensos y pasajeros, desapareciendo casi por completo por debajo de los 29.C. O sea que cesan los mecanismos de lucha contra el fro. Hay prdida de la conciencia y bradipnea. 3er. grado, severa o profunda: la temperatura central est por debajo de los 28.C (82,4.F). El organismo se comporta como un cuerpo inerte siguiendo la varacin de la temperatura del medio ambiente. Entre los 27 29.C. aparecen arritmias auriculares seguidas de arritmias ventriculares y fibrilacin ventricular aproximadamente a los 25.C. Para algunos autores, se consideran los 25.C. de temperatura central un punto crtico por debajo del cual se produce la fibrilacin ventricular (paro cardaco) en pacientes no anestesiados ni sometidos a medidas de sostn.

Etiopatogenia. La exposicin prolongada al fro, sin proteccin adecuada, puede ocasionar dos tipos fundamentales de agresin: 1 injurias locales o congelacin. Se ven en las zonas descubiertas y en las extremidades. Se producen cuando la temperatura central se mantiene dentro de ciertos lmites, no provocando efectos generales (hipotermia), pero la continuidad de la agresin provoca efectos locales de congelacin con lesiones trmicas que pueden llegar a necrosis y prdida de tejidos. 2 injuria sistmica o hipotermia. Cuando la termognesis es rpidamente superada los efectos del fro se hacen sentir sobre toda la economa y se produce el estado patolgico denomidado hipotermia. Dado la etiologa comn no son raros los casos en que se comprueba en un mismo individuo la asociacin de hipotermia y congelacin. Sin embargo lo habitual es que en la hipotermia, sndrome esencialmente general, no haya tiempo de producirse congelaciones. Para que se produzca la hipotermia es necesario una exposicin al fro ambiente ms o menos prolongada con falta de proteccin adecuada al cual se agrega habitualmente un menoscabo de la termorregulacin. Fisiopatologia general. Mecanismos de la termorregulacin. Por lo general la temperatura central es mantenida en un rango de 37.C 1., por medio del centro termorregulador quien se encarga de regular los mecanismos de prdida y ganancia de calor, a travs de un mecanismo de feed back que involucra: a) un sistema aferente, constitudo por receptores o sensores localizados a nivel perifrico en la piel. La temperatura en esta zona superficial vara con el flujo sanguneo, la temperatura ambiente, la humedad y la velocidad del aire. b) un procesador central de la informacin a nivel del hipotlamo pre-ptico anterior. c) un sistema eferente que involucra respuestas neuroendcrinas de instalacin tarda (con aumento de la liberacin de hormonas tiroideas y cortisol), respuestas neuromusculares de instalacin precoz (a travs del temblor) y aumento de la actividad simptica del S.N.C. con vasocontriccin perifrica. Los msculos esquelticos comnmente contribuyen poco a la produccin de calor pero cuando la temperatura central desciende proporcionan una gran cantidad de calor a travs del temblor, con vasodilatacin asociada al incremento del flujo sanguneo. La vasoconstriccin perifrica disminuye las diferencias entre la temperatura ambiente y la cutnea y adems disminuye la cantidad de sangre enfriada por unidad de tiempo. Con temperaturas internas inferiores a 30 32.C se pierde la termorregulacin de la temperatura corporal. Las leyes fsicas que gobiernan la prdida de calor son fundamentales para entender el desarrollo, manejo y prevencin de la hipotermia. Mecanismos de prdida de calor. En un medio ambiente confortable alrededor del 65 % del calor se pierde por radiacin y la mayor parte del resto por evaporacin. En un medio ambiente fro toma relevancia los mecanismos de conduccin y conveccin. a) Conduccin: consiste en la transferencia de calor de forma directa por contacto entre dos slidos. Es una transferencia molecular de energa calrica la tasa de la misma depende del gradiente trmico y de la superficie de contacto. La conduccin del agua es 25 veces

ms rpida que la del aire porque tiene mayor densidad, la tierra y el hielo son tambin buenos conductores. Este mecanismo cobra mayor relevancia en las vctimas de inmersin en aguas fras y en individuos acostados. b) Conveccin: es la transferencia por contacto con aire o agua en movimiento. Las molculas en contacto con la superficie corporal se calientan y se desplazan siendo reemplazadas por nuevas molculas fras. La tasa de prdida de calor depende de la densidad del elemento en movimiento y de su velocidad (mayor prdida por conveccin en el agua) como as del gradiende trmico con el ambiente. El viento fro es un ejemplo de prdida de calor por conveccin, al duplicarse la velocidad del aire se eleva 4 veces la prdida de calor. En las vctimas por inmersin la movilizacin en el agua aumenta la prdida de calor por conveccin. c) Radiacin: es la emisin de radiacin infrarroja calrica al medio ambiente dado por un gradiente de temperatura. Cuando se expone al medio ambiente la piel acta como un radiador de energa calrica. Los factores determinantes son: la superficie del rea descubierta y el gradiente trmico. En el cuero cabelludo no se produce vasoconstriccin por lo cual la cabeza es un excelente radiador de calor eliminando del 35 al 50 % de la produccin total de calor. d) Evaporacin: es la prdida de calor por la transformacin del agua de lquida a gas (vapor de agua). En el ser humano la evaporacin se hace a travs de la perspiracin, sudoracin y respiracin. En normotermia se pierde 2/3 del calor por la piel por perspiracin y 1/3 por la respiracin. En un medio ambiente fro se ve aumentada la prdida de calor por evaporacin a travs de la respiracin. Fisiopatologa. Gradientes trmicos. Durante la hipotermia el ndice de cambio trmico en las vsceras es proporcional a la corriente sangunea. El enfriamiento superficial permite poco prdida calrica directa por conduccin trmica de rganos situados a ms de 5 centmetros de la piel. La prdida de calor de los rganos profundos se hace por la corriente sangunea y el intercambio de calor ocurre a medida que la sangre de las vsceras con mayor temperatura circula en la superficie corporal. La vasoconstriccin cutnea no logra una isquemia permanente de la piel dado que por momentos se pone en juego reflejos axnicos que abren la exclusa cutnea a la sangre interna y sta se enfra en ese contacto, y as enfriada regresa al interior. La repeticin de estos fenmenos y la falla de la termognesis adecuada hace que se vaya estableciendo una hipotermia central progresiva. El fro provoca vasoconstriccin cutnea, la piel se enfra, el gradiente trmico piel-ambiente disminuye perdindose menos calor por radiacin, tambin disminuye la cantidad de sangre enfriada en la periferia por la unidad de tiempo y consecuentemente disminuye la prdida de calor interno. A temperaturas menores a 32.C hay vasodilatacin cutnea por parlisis cutnea por el fro, lo cual anula este mecanismo de defensa aumentando la prdida de calor. El escalofro o chucho desaparece entre los 29 y 30.C de temperatura central, esta es la temperatura crtica en que los mecanismos reguladores resultan intensamente afectados. Metabolismo. Desde el punto de vista metablico hay relacin directa y lineal entre la temperatura corporal y el consumo de oxgeno. Hay una disminucin de consumo de oxgeno del orden del 6 % por cada grado que disminuye la temperatura. La tasa metablica est regida por la

ley de Vant Hoff por la cual el consumo de oxgeno aumenta o disminuye en forma exponencial al aumentar o disminuir progesivamente la temperatura. Cero biolgico. La disminucin del consumo de oxgeno no es uniforme para todos los rganos ni es proporcional al efecto de la funcin. Cuando gracias al enfriamiento progresivo se logra el cese de la actividad funcional de un rgano se considera alcanzado su cero biolgico el cual vara para los distintos rganos, lo que evidencia que el fro progesivo es capaz de inducir una disociacin funcional visceral. S.N.C.: aparece silencio elctrico en el E.E.G. cuando la temperatura oscila alrededor de los 18 a 20.C. El sector ponto-bulbar suspende su actividada 24.C. A nivel medular el cero biolgico est alrededor de los 20.C. La prdida de los reflejos fotomotor y osteotendinosos se observan alrededor de los 25.C. Suprarrenales: cesan su actividad a 26.C. Funcin respiratoria: se pierde a los 25.C. Filtracin glomerular y absorcin intestinal: alcanzan el cero biolgico a los 19.C. Reabsorcin tubular: entre 23 y 20.C. Para la actividad cardaca no hay acuerdo y se establece entre 15 y 16.C. Resea fisiopatolgica por aparato y sistemas. Se describe una breve resea fisiopatolgica por aparatos y sistemas, jerarquizando lo cardiovascular, respiratorio y las alteraciones del medio interno dada la importancia que adquieren en el momento de instaurar la teraputica. Aparato cardiovascular. Parece probado que el mecanismo de muerte es la fibrilacin ventricular que poda ser explicada por alteraciones del balance hidroelectroltico (sobretodo por la relacin calcio/potasio) y la acidosis. No hay acuerdo en los factores que influyen en el comienzo de la fibrilacin ventricular. Como tampoco para indicar a qu temperatura corporal se produce la misma, pero aparecen diversos factores a tener en cuenta. Ellos son: temperatura corporal menor a 26.C. desequilibrio autnomo: en comparacin con el simptico, el parasimptico presenta mayor supresin de su actividad o la supresin es ms temprana. depresin respiratoria con cambios concomitantes del PCO2 y el pH de la sangre, guarda relacin directa con la produccin de las arritmias. La frecuencia de la fibrilacin disminuye o es mnima en los lmites de la temperatura crtica, siempre y cuando se regule la ventilacin y se impide la presencia de acidosis. La hiperventilacin extrema con la alcalosis consiguiente puede modificar la excitabilidad miocrdica y causar fibrilacin, siendo la acidosis el factor de mayor jerarqua en la gnesis de la fibrilacin ventricular. Se encontr frecuencia alta de fibrilacin con disminucin de la concentracin de potasio srico. Durante el enfriamiento y la hiperventilacin hay un cambio en la distribucin celular del potasio. Las clulas miocrdicas pierden potasio desde su interior, que es sustitudo por iones calcio que tienden a disminuir el umbral ventricular a la fibrilacin. La disminucin de la temperatura corporal se acompaa de disminucin concomitante del gasto cardaco, de las resistencias vasculares con hipotensin arterial y de la frecuencia cardaca en una relacin prcticamente lineal.

El volumen sistlico permanece en lmites normales, pudiendo atribuirse la reduccin del gasto a la bradicardia intensa presente. La bradicardia por hipotermia es por depresin directa del ndulo sinoauricular por el fro. De 30 a 31.C se produce fibrilacin auricular instalndose luego una bradicardia de 40 a 45 contracciones por minuto que se debera a la depresin de la conductividad y excitabilidad por el fro. Los ancianos presentan flutter o fibrilacin auricular ms temprana que los pacientes jvenes. El gasto cardaco se reduce pero permanece suficiente dado que la diferencia arteriovenosa coronaria no se modifica con respecto al estado normotrmico. De 37 a 32.C la corriente coronario disminuye en forma brusca, entre los 32 y 20.C el descenso es gradual. Aunque disminuya la corriente coronaria, el consumo menor de oxgeno por el miocardio no origina deuda de oxgeno en este tejido. El fro disminuye las resistenica coronarias ya sea por efecto directo o indirecto por reduccin de la destruccin de sustancias vasodilatadores. La oxigenacin cardaca es adecuada a cualquier temperatura hasta que se llega al paro circulatorio (asistola o fibrilacin). Cambios en el E.C.G A temperaturas por debajo de los 30.C el trazado adquiere una morfologa que puede considerarse caracterstica: bradicardia sinusal. Ondas P y QRS alargadas en su duracin. PR y QT por encima de los valores normales de duracin. Desnivel positivo del punto J mayor de 2 mm.; segmento ST que tiende a hacerse isoelctrico o confundirse con la onda T, que por lo general es opuesta al QRS, vindose mejor en V2 a V5. La onda J de Osborne es caracterstica de la hipotermia. La magnitud de la onda J sera proporcional a la gravedad de la hipotermia. Disminucin del voltaje del QRS (amplitud). Desplazamiento del segmento ST que puede tener o no importancia. Amplitud y direccin de las ondas T: cambian con frecuencia sin seguir un patrn constante, apararece una onda T difsica. Artefactos del trazado debido al temblor muscular. En general se ha visto que el flujo sanguneo as como la funcin ventilatoria bastan para mantener las necesidades metablicas dado que no existe acmulo de CO2. Mientras que la Pa.CO2 se mantenga dentro de niveles de 40 mm.Hg. los intercambios gaseosos se efectan en condiciones semejantes a los que ocurren en normotermia, esta es la situacin que debe asegurarse cuando se acta frente a un organismo en hipotermia. Por debajo de 34.C hay disminucin de la presin arterial que resulta de la disminucin del gasto cardaco y no de la disminucin de las resistenicias perifricas. Por debajo de los 32.C hay vasodilatacin cutnea marcada por accin directa del fro. La presin venosa disminuye poco al comienzo, se estabiliza alrededor de los 27.C, posiblemente asociada a la funcin cardaca normal o a disminucin del gasto cardaco con stasis en el sector venoso a temperaturas menores de 27.C. Aparato respiratorio. La frecuencia respiratorio disminuye progresivamente con el descenso de la temperatura corporal. A 32.C es por lo general de 10 a 12 respiraciones por minuto. A 29.C decrece un poco ms, estabilizndose entre 6 a 8 rpm. a los 26.C.

Hay aumento del espacio muerto por broncodilatacin a medida que la hipotermia progresa. A 32.C hay intercambio suficiente, a partir de este punto disminuye el volumen minuto. En consecuencia la respiracin necesita ser apoyada o regulada mecnicamente. No hay alteracin de difusin de los gases. La curva de disociacin de la oxihemoglobina se desva a la izquierda. La solubilidad de los gases en el plasma aumenta, la presin parcial del CO2 se eleva en un 4 % y la O2 al 6 % por cada grado de descenso trmico. Los cambios en la presin parcial de los gases plantean el problema de la formacin de burbujas en el recalentamiento de la sangre. Si la tensin total del gas es la atmosfrica antes del calentamiento el resultado es la formacin de burbujas y el embolismo gaseoso. La compliance pulmonar disminuye en hipotermia. Este es un poderoso argumento a favor del recalentamiento lento que se postula en el tratamiento de estos pacientes. Utilizacin del oxgeno a bajas temperaturas: si la ventilacin se conserva adecuada se ha demostrado por medicin de la diferencia arteriovenosa de oxgeno que en la hipotermia no hay trastornos en la utilizacin del gas. Al enfriar la sangre la curva de disociacin de la oxihemoglobina se desva a la izquierda, o sea que a una tensin dada de oxgeno hay ms saturacin de oxihemoglobina, pero esta mayor afinidad de la hemoglobina por el oxgeno se traduce a nivel celular en una menor eficacia en la entrega del mismo. En conjunto, la desviacin a la izquierda de la oxihemoglobina es compensada por el aumento de la solubilidad del oxgeno en el plasma (un aumento del 50 % a 20.C) y la cantidad aumentada del CO2 disuelto (efecto Bohr). Lo anterior explica el riesgo de la hipoxia tisular en presencia de hipocapnia. Se demostr que la capacidad de transporte de oxgeno es suficiente en relacin con los requerimientos metablicos si la perfusin del rgano es suficiente. Cambios hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base. En la hipotermia las alteraciones del equilibrio cido-base tienen una fisiopatologa compleja y no hay un patrn uniforme en todos los pacientes. Lo antedicho es el resultado de varios factores que pueden interrelacionarse, a saber: la hipotermia en s, la intensidad y duracin de los escalofros, la presencia o no de ventilacin adecuada, fallo circulatorio. Hay tendencia a la acidosis mixta: metablica por fallo circulatorio y por las variaciones de la tensin del anhdrido carbnico. En hipotermia una PCO2 baja desplaza ms hacia la izquierda la curva de disociacin de la oxihemoglobina favoreciendo la hipoxia tisular por lo que se libera cido lctico. Aumentos pequeos de la PCO2, resultantes de la depresin respiratoria, producen una mayor disminucin del pH a temperaturas corporales menores que lo normal. Con respiracin espontnea y disminucin del pH sanguneo se ve favorecida la aparicin de la fibrilacin ventricular. Quizs, lo ms importante sea el aumento de la solubilidad del CO2. Cuando hay escalofros la hiperventilacin refleja provoca alcalosis respiratoria pasajera a la que luego sigue una disminucin del pH hasta el nivel de acidosis. El escalofro puede aumentar la produccin de cido lctico y su acumulacin es favorecida por la disminucin de su clearence por disminucin del metabolismo heptico. La fibrilacin ventricular puede llevarse al mnimo si se conserva el pH a niveles normales o cercanos al normal.

La solubilidad del anhdrido carbnico en todos los tejidos del cuerpo aumenta al descender la temperatura corporal. El pH y la PCO2 medidos a 37.C sern muy distintos de los valores de un enfermo hipotrmico a la temperatura de su cuerpo. Por lo tanto, o bien se aplicarn factores de correccin segn la temperatura o bien los electrodos se mantienen a temperatura del cuerpo del paciente. La curva de titulacin de la sangre in vitro trazada en un diagrama de pH/log.PCO2 no se altera por cambio de la temperatura entre los 37 y 26.C. Este hecho permite el empleo del diagrama de Siggaard-Andersen en cualquier temperatura durante la hipotermia siempre que se apliquen los factores de correccin para cualquier diferencia de temperatura entre la del cuerpo y la del electrodo. Durante la hipotermia ha de procurarse, mediante el control de la ventilacin alveolar, mantener el pH alrededor de 7,4 y la PCO2 cerca de 40 Hg., ambos medidos a la temperatura del enfermo. Todo dficit de base superior a 8 mEq/l. se corrige por la administracin de bicarbonato de sodio. Efectos de la temperatura sobre los gases sanguneos. Cambios con referencia a 37.C. AUMENTO DE 1.C. DISMINUCION DE 1.C. pH 0.015 +0.015 PCO2 mm Hg +4,4 % % 4,4 PO2 mm Hg. +7,2 % -7,2 % La concentracin de sodio no cambia en forma significativa. Hay aumento de la calcemia. La cantidad de calcio necesario para provocar fibrilacin ventricular disminuye a medida que disminuye la temperatura. La fibrilacin en hipotermia puede provocarse con 1/9 de la cantidad de calcio necesaria para producir fibrilacin con temperatura corporal normal. Son discutidas las modificaciones del potasio. Disminuye la concentracin de fsforo y no hay cambios importantes en las concentraciones de magnesio y cloro. Cambios hematolgicos. En general los cambios hematolgicos son progresivos y guardan relacin con el grado de hipotermia. Hay disminucin de la volemia con hemoconcentracin por la diuresis fra y la salida de lquidos a los espacios tisulares. El hematocrito se eleva en un 2 % por cada grado de descenso trmico. La sangre es secuestrada en el rbol circulatorio perifrico, especialmente en el sistema portal. Hay retardo en la corriente sangunea que produce xtasis circulatorio. Disminuye el nmero de eosinfilos. Hay reduccin de la capacidad de coagulacin en la hipotermia moderada, pero aumenta la posibilidad de coagulacin intravascular en la hipotermia severa (20.C). Disminuye la concentracin de fibringeno y el nmero de plaquetas, hay retardo en la combinacin de la trombina con el fibringno y hay un aumento de las sustancias hepariniformes por disminucin en su elimacin por el organismo. Rin. El ndice de filtracin glomerular y el flujo plasmtico renal eficaz disminuye en relacin prcticamente directa a los valores de la temperatura. El ndice de filtracin disminuye aproximadamente un 5,3 % por cada grado centgrado de descenso trmico y el flujo plasmtico un 8,5 %.

Entre 23 y 20.C de temperatura corporal se inhibe la reabsorcin tubular persistiendo la filtracin glomerular. La vasoconstriccin perifrica inducida por el fro incrementa el volmen sanguneo central, lo que promueve el descenso de la secresin de ADH dando lugar a la denominada diuresis fra, lo que lleva aparejado una disminucin de la volemia y una hemoconcentracin. Hgado. El hgado en los cuadros de hipotermia es incapaz de metabolizar todo el exceso de lactato como lo hace en normotermia. El consumo de oxgeno disminuye a la par que el metabolismo glucdico y por debajo de los 30.C la oxidacin de la glucosa se enlentece. La capacidad detoxificante del hgado se encuentra tambin reducida. Sistema nervioso. El fro tiene una accin depresora con una fase previa de respuestas aumentadas e hiperreflexia. La conciencia se perturba alrededor de 30.C, el coma, propiamente dicho, puede sobrevenir a temperaturas ms bajas. A valores de 25.C se produce arreflexia superficial y profunda. La hipotermia reduce el flujo sanguneo cerebral de 6 a 7 % por cada grado de disminucin de la temperatura central, tambin un descenso del consumo de oxgeno lleva a un descenso del flujo sanguneo cerebral. Prcticamente queda en lmites constantes la diferencia arteriovenosa de oxgeno. La presin del lquido cefalorraqudeo disminuye un 5,5 % por cada grado de descenso trmico. Se produce una disminucin concomitante del metabolismo cerebral acorde con los valores de la temperatura (a 30.C el metabolismo disminuye en un 50 %). Frente a los cuadros de hipotermia no hay hipoxia cerebral en la medida que est intacta la circulacin sangunea. Estos hechos explicaran el efecto neuroprotector de la hipotermia. Electroencefalograma. Hasta los 32.C no se observan cambios en el E.E.G., por debajo hay una prdida progresiva de la actividad alfa. A 30.C se ven ondas lentas de gran amplitud. A 25.C aparecen las ondas delta, grandes, lentas que disminuyen progresivamente hasta el perodo del silencia elctrico que se produce entre los 20 y 18.C. Sistema endcrino. Al inicio de la hipotermia hay hiperreaccin con liberacin de hormona de crecimiento, hidrocortisona, glucagn y catecolaminas dando lugar a glucognolisis e hiperglucemia. Posteriormente se reduce la actividad del ACTH y la secrecin de corticoides y catecolaminas. Hay tambin una reduccin marcada de la actividad tiroidea. Se cree que el hipotiroidismo es con frecuencia un factor precipitante de la hipotermia, sin embargo slo el 5 % de los pacientes hipotrmicos son hipotiroideos. Al progesar la hipotermia disminuyen la liberacin de insulina como as su accin metablica por inhibicin del sistema transportador a nivel de la membrana celular, resultando hiperglicemia con cetosis leve. Estos cambios pueden revertir con el recalentamiento del paciente por lo que puede evidenciarse hipoglicemia que se ve agravada por el consumo de los depsitos de glucgeno por el temblor. En las etapas avanzadas de la hipotermia se observa hipoglucemia. Etiologa. Puede considerarse dos tipos distintos de hipotermia: 1 Inducida.

1.1. Con fines teraputicos. Se indica cuando hay patologas con hipermetabolismo y estado de alarma extrema (hipertiroidismo, tormenta vegetativa, hipertermia prolongada). 1.2. Complementaria de la anestesia. Se usa fundamentalmente en ciruga cardaca, neurolgica. Se emplea pues significa una disminucin de los requerimientos de oxgeno y metablicos. 2 Accidental. 2.1 Por exposicin al fro ambiente sin proteccin adecuada. Es producida por la exposicin al fro ambiente y conjuga: a) un factor primordial y constante, la exposicin al fro intensa y/o prolongada sin proteccin adecuada (vestimienta o medio ambiente) y b) factores predisponentes o coadyuvantes que son causa del menoscabo de la termoregulacin y que pueden identificarse por: 2.1.a. - Factores endgenos Edades extremas (lactantes, ancianos). Mixedema. Hipopituitarismo. Desnutricin. Trastornos psquicos. Inmovilidad relativa por patologa asociada. Sindromes comatosos. Insuficiencia suprarrenal (Addison). Lesiones hipotalmicas. Extenuacin. 2.1.b. Factores que disminuyen la defensa contra el fro. Alcoholismo agudo. Drogas vasodilatadoras. Depresores del S.N.C. Relajantes musculares. 2.2 - Yatrognica. Por transfusiones de sangre fra y reposicin masiva de fludos sin calentar. Ciruga con anestesia general (el paciente presenta disminucin de la termogsis por los siguientes factores: accin de los anestsicos generales y las drogas de bloqueo neuromuscualar a lo cual se agrega prdia de calor por la desnudez del paciente y la exposicin de vsceras a temperatura ambiente). Diagnstico. El diagnstico de hipotermia accidental es clnico, confirmndose con la medicin de la temperatura central . Existe un importante sub-diagnstico de la misma por varias razones: no se piensa en esta patologa en forma sistemtica. no se registra la temperatura interna al ingreso hospitalario por lo que puede pasar desapercibida una hipotermia leve. Habitualmente no se dispone del termmetro adecuado para el registro de la temperatura central. Los sitios de medicin de la temperatura central pueden ser: rectal, esofgica, vesical (orina recin emitida) y timpnica. La ms utilizada, habitualmente, es la temperatura rectal. Los termmetros standard registran temperaturas entre los 35 y 42.C por lo que se requiere de

un termmetro especial para el diagnstico, el mismo registra rangos de temperatura entre 0 y 50 .C. Clnica. Los datos de inters a recabar en la anamnesis del paciente, en general a travs de un familiar, son: Edad. Temperatura y humedad ambiente de ese da. Duracin aproximada de la exposicin al fro. Medio ambiente donde se enfri el paciente, fundamentalmente aire o agua.(la prdida de calor es 30 veces ms rpida en el agua que en el aire , dado que la conductividad trmica del agua es 32 veces mayor que la del aire ) Si hubo o no ingesta alcohlica. Otras intoxicaciones. Patologas asociadas: arterioesclerosis, mixedema, hipopituitarismo, enfermedades psiquitricas, etc. Antecedentes nutricionales. Medicacin que reciba previamente: depresores del S.N.C., vasodilatadores, relajantes musculares. Antecedentes socio-econmicos. Tipo de vestimenta que presentaba el paciente en el momento de su hallazgo. Exmen. Los datos de mayor inters a tener en cuenta son: Registro de la temperatura con un termmetro adecuado (termmetro qumico que registra entre 0 y 50.C). Generalmente se registra la temperatura rectal, introduciendo el termomtro por lo menos 10 cm. en el recto y mantenindolo durante 10 minutos. Temperatura de la orina, es de utilidad el registro de la orina obtenida a travs de cateterismo, pues da la idea de la temperatura central del paciente. Estado de conciencia. Generalmente hay prdida de la misma cuando hay una temperatura rectal de 30.C . Tono muscular, suele presentarse hipertona muscular de tipo plstica (rigidez muscular a frigore o criorrigidez). Presencia o no de escalofros y si se acompaan de horripilacin cutneo-pilosa. Por debajo de los 30.C. cesan los escalofros presentndose un cuadro de rigidez muscular acompaado de un fino temblor que puede registrarse en el E.C.G. Control del reflejo fotomotor, que suele ser pobre, el resto de los reflejos neurolgicos se encuentran deprimidos, estando prcticamente abolidos, tanto los superficiales como los profundos si el paciente presenta temperaturas de 25.C o menos. Piel, generalmente se encuentra plida, fra y seca, con coloracin ciantica y lividez a predominio distal. Edemas, pueden observarse grados variables de edemas sub-cutneos. Bradipnea-bradicardia, ambas pueden ser muy marcadas. Presin arterial, generalmente baja e irregistrable. Estado de hidratacin y de nutricin. Examen del abdomen, pudindose constatar meteorismo intestinal.

Constatar si hay signos de congelamiento. La exposicin prolongada al fro sin la adecuada proteccin puede ocasionar dos tipos fundamentales de agresin: 1 Injurias locales o por congelacin. Se producen en las zonas descubiertas y en las extremidades cuando la temperatura central se mantiene dentro de lmites normales, sin que se presente hipotermia. La continuidad de la agresin provoca en ciertas zonas efectos locales de congelacin que indican lesiones trmicas las que pueden llevar a la necrosis y prdida de tejidos. 2 Injuria sistmica: hipotermia Las manifestaciones clnicas de la hipotermia son dependientes de la severidad de la misma.La expresin clnica es multisistmica, pudindose reconocer cambios a nivel del sistema nervioso central, aparato cardiovascular, respiratorio, renal y endcrino. Dada la etiologa comn no son raros los casos en que se comprueba en un mismo individuo la asociacin de hipotermia y congelacin, sin embargo lo habitual es que en la hipotermia no tengan tiempo de producirse lesiones por congelacin. Las manifestaciones clnicas resultan ser las siguientes, de acuerdo a la gravedad de la hipotermia. Hipotermia leve. En la hipotermia leve el organismo intenta compensar la prdida de temperatura a travs del temblor. La piel fra refleja la intensa vasoconstriccin perifrica que ayuda a mantener la temperatura central evitando el pasaje de la sangre por la superficie corporal. Es frecuente observar acrocianosis en las extremidades. A nivel del S.N.C. las manifestaciones iniciales incluyen alteraciones del estado de la conciencia (apata, confusin mental, incoordinacin, disartria) hecho que lleva a veces a plantear diagnstico diferencial con un accidente vascular enceflico. La confusin y el estupor aparecen a temperaturas entre 32 y 35.C. En la esfera cardiovascular existe un incremento inicial de la frecuencia cardaca y de la presin arterial; posteriormente se produce bradicardia e hipotensin. En la esfera respiratoria, acompaando al incremento inicial del metabolismo, existe taquipnea por estimulacin del centro respiratorio. Se observa broncorrea inducida por el fro que junto a la disminucin del reflejo tusgeno y con un menor aclaramiento de las secreciones bronquiales favorecen el desarrollo de una neumopata aspirativa si se acompaa de una alteracin del estado de la conciencia. A nivel renal se observa aumento de la diuresis con la particularidad de que se trata de una diuresis fra. En el sector gastrointestinal, por debajo de 34.C disminuye la motilidad intestinal. Hipotermia moderada. A nivel del S.N.C. progresa el deterioro de conciencia producindose alteraciones de la visin, audicin y alucinaciones. Los efectos cardiovasculares incluyen una disminucin gradual de la frecuencia cardaca con cada del gasto cardaco. La presin arterial, que en la hipotermia leve se encontraba elevada, desciende. El efecto hemodinmico ms importante de la hipotermia es sobre la irritabilidad miocrdica y la conduccin siendo sus manifestaciones ms habituales la bradicardia y la presencia de arritmias supraventriculares. Estos efectos aparecen, en general, con temperaturas inferiores a 30.C. A nivel respiratorio existe depresin del centro respiratorio con bradipnea.

A nivel muscular con temperaturas internas menores a 30.C la produccin de calor endgeno disminuye marcadamente desapareciendo el temblor y presentdose rigidez muscular. En la esfera digestiva puede observarse leo con distensin abdominal. Hipotermia severa. En esta etapa se acenta el deterioro neurolgicoen la mayora de los pacientes con temperaturas menores a 27.C. Se encuentran en coma, con pupilas midriticas y disminucin de la respuesta al reflejo fotomotor, que puede encontrarse prcticamente abolido. Estas alteraciones combinadas con pulso imperceptible puede hacer pensar que el paciente se encuentra muerto. Por debajo de los 28.C el deterioro de la funcin cardiovascular se manifiesta por arritmias ventriculares (taquicardia y fibrilacin ventricular) y con temperaturas de 20.C se observa asistola. La hipotensin con temperaturas por debajo de 27 25.C es severa por lo cual no se puede medir con el mtodo tradicional, siendo necesario para su registro el uso de mtodos invasivos (PAM). A nivel respiratorio, con temperaturas inferiores a 24.C, se deprime an ms la funcin respiratoria con presencia de apnea. Exmenes paraclnicos. La evaluacin paraclnica puede mostrar mltiples anormalidades que deben ser entendidas en el contexto de la enfermedad de fondo. 1- Electrocardiograma. (ver imagen) Dentro de los exmenes paraclnicos, el E.C.G. es el nico que presenta valor diagnstico asociado al descenso de la temperatura central. Se observa taquicardia inicial que progresa a bradicardia con el descenso de la temperatura. A temperaturas por debajo de 30.C el trazado electrocardiogrfico presenta cambios caractersticos, como ser: Bradicardia sinusal. Prolongacin de los intervalos PR y QT. Alargamiento de la onda P y del complejo QRS. Elevacin del punto J con ascenso del segmento ST que constituye la clsica onda J de Osborne. La misma se evidencia mejor en las derivaciones precordiales de V2 a V5, AVL y AVF. Esta elevacin aguda del segmento ST es patognomnica de hipotermia. Disminucin del voltaje del complejo QRS. Oscilaciones intermitentes de la lnea de base producidas por el temblor muscular. Las arritmias progresan en gravedad de acuerdo a la severidad de la hipotermia. La irritabilidad auricular en la hipotermia leve y moderada comnmente llevan a la fibrilacin auricular en general con baja frecuencia cardaca. Con el descenso de la temperatura se incrementa la irritabilidad ventricular y las arritmias progesan desde extrasstoles ventriculares a taquicardia ventricular. Por debajo de los 28.C la fibrilacin ventricular se vuelve ms comn y tambin ms difcil es su reversin mediante cardiodesfibrilacin. 2 Gasometra arterial. El anlisis de los gases en sangre deben ser valorados de acuerdo a la temperatura corporal.

En la hipotermia leve puede observarse discreta alcalosis con taquipnea inicial. En la hipotemia moderada y severa se observa hipoxemia y acidosis mixta (metablica debida a la acumulacin de cido lctico por disminucin de la perfusin tisular y aumento de la produccin por temblor muscular y de origen respiratoria por depresin del centro respiratorio). 3 Ionograma. Los cambios electrolticos son impredecibles y tambin deben ser evaluados en el contexto de cada paciente. El comportamiento del sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio y fsforo ha sido bien estudiado para cada in, pero no hay consenso sobre los cambios que ocurren en la clnica. Algunos estudios muestran la elevacin del potasio srico como un indicador de mal pronstico. El mismo no es de significacin pronstica en los casos de hemlisis postinmersin o en pacientes vctimas de aplastamiento masivo (alud). 4 Amoniemia. Al igual que el potasio, algunos estudios le confieren valor pronstico a la elevacin del amonio srico. 5 Crasis sangunea. Se puede observar prolongacin del tiempo de protrombina y del KPTT, la CID puede ocurrir en casos severos. El nivel de fibringeno srico menor de 50 mg/dl. es considerado, en algunos estudios, factor de mal pronstico. 6 Hemograma. Existe hemoconcentracin manifestada por incremento del hematocrito y la hemoglobina. El secuestro esplnico determina el descendo del recuento plaquetario, puede aparecer tambin leucopenia. Puede existir un componente hemoltico por la presencia de crioaglutininas fras. A temperaturas inferiores a los 27.C existe aumento de la viscosidad sangunea. 7 Glicemia. Inicialmente puede observarse hiperglicemia con cetosis leve, en hipotermia severa existe hipoglicemia. 8 Azoemia y creatininemia. En la hipotermia severa puede evidenciarse insuficiencia renal. Examenes para valorar condiciones patolgicas asociadas. De acuerdo a la situacin clnica se realizarn exmenes paraclnicos como: Radiografa de trax: para valorar infeccin, edema pulmonar. Relevo bacteriolgico: se da jerarqua a este aspecto dada la elevada frecuencia de infecciones en el paciente hipotrmico siendo una de las principales causas determinantes de la mortalidad. Las mismas pueden pasar desapercibidas dada la ausencia de fiebre. Las infecciones ms comunes las constituyen las respiratorias y urinarias. La evolucin a la sepsis es ms frecuente, a veces una cada de las resistencias vasculares perifricas es el nico signo de sepsis. Otros exmenes se solicitarn de acuerdo a la orientacin clnica, tales como: anlisis toxicolgico, alcoholemia, dosificacin de hormonas tiroideas, TAC de crneo. Controles. Se realizarn controles peridicos: Clnicos: Medicin de la temperatura central.

Controles hemodinmicos. Respiratorios. Estado de conciencia, pupilas y RFM. Auscultacin abdominal. Paraclnicos: Monitorizacin electrocardiogrfica.* Gasometra arterial. Ionograma y funcin renal. Glicemia, crasis sangunea, hemograma. Amilasemia y amilasuria. *En la hipotermia moderada y severa la conduccin de la seal electrocardiogrfica puede estar afectada por la piel fra, siendo necesario usar electrodos de aguja. Tratamiento. Podemos dividirlo en los siguientes items: a) Prevenir ulteriores prdidas de calor. b) Medidas generales. c) Iniciar el recalentamiento en forma inmediata. En el bien entendido que muchas de las medidas son simultneas y tienen ms de un efecto til en el paciente hipotrmico. El tratamiento debe ser prudente, evitando estimulaciones innecesarias; las drogas son prcticamente inefectivas y las ms de las veces peligrosas. Todas las maniobras deben realizarse de manera suave y cuidadosa por el riesgo de desencadenar fibrilacin ventricular. Prevenir ulteriores prdidas de calor. Aislar al paciente de las superficies fras y hmedas para evitar una mayor prdida de calor por conduccin. La proteccin contra el viento fro tambin disminuye la prdida de calor por conveccin. La sustitucin de las ropas mojadas y fras por ropa seca y abrigo neutraliza las prdidas de calor por evaporacin. El uso de un tejido fino de lana cubriendo boca y nariz disminuye las prdidas de calor por la respiracin, si se dispone de unidades de recalentamiento por inhalacin deben usarse desde el inicio. La prdida de calor por radiacin se minimizan cubriendo cabeza, manos y pies. Medidas generales. Si el paciente est lcido debe guardar reposo pues la movilizacin activa, luego de un largo perodo de inmovilidad, provoca el bombeo de sangre fra desde la periferia al corazn. El traslado debe realizarse con el paciente en decbito supino con la cabeza lateralizada, evitando movimientos bruscos por el riesgo de precipitar fibrilacin ventricular tal cual fuera sealado.En segundo lugar se debe valorar si el paciente presenta o no respiracin espontnea. Si la presenta, con un ritmo mayor de 4 rpm. y con un adecuado estado de vigilia, no se tomar ninguna medida que comprometa la va area. Si el paciente tiene menos de 4 rpm. o se encuentra en paro respiratorio se debe realizar IOT y AVM con oxgeno tibio humidificado. El patrn ventilatorio inicial es el siguiente: Frecuencia de 16 rpm. Volmen corriente 10 ml/kg. Relacin inspiracin/espiracin: 1:2 (1/3 del ciclo completo para la inspiracin y 2/3 para la espiracin).

Sin PEEP. En pacientes con hipotermia severa sin paro respiratorio algunos autores recomiendan la IOT como medida de proteccin de la va area y para aspirar secreciones. Otra medida para proteger la va area consiste en la colocacin de una sonda nasogstrica con aspiracin, fundamentalmente en quienes presentan deterioro de la conciencia ya que los pacientes con hipotermia moderada o severa asocian, con frecuencia, un leo adinmico. En forma concomitante se debe realizar monitorizacin electrocardiogrfica contnua de fundamental importancia para despistar la presencia de arritmias. Con respecto al tratamiento de las arritmias cabe destacar que los frmacos utilizados hibitualmente para su tratamiento son poco efectivos. La fibrilacin auricular y el flutter revierten, habitualmente, con el recalentamiento del paciente. Las extrasstoles en general desaparecen con la correccin de la hipoxia y de la acidosis. A veces es necesario administrar lidocana. Los ritmos lentos no mejoran con el uso de atropina ni con la colocacin de un marcapaso. Estos ltimos deben evitarse ya que favorecen la excitabilidad del miocardio hipotrmico y la aparicin de arritmias graves. Habitualmente la fibrilacin ventricular tampoco responde al tratamiento standard con desfibrilacin elctrica y lidocana. Frmacos como la procainamida deben ser evitados ya que aumentan el riesgo de fibrilacin ventricular. En forma simultnea a las medidas anteriores se realizar la monitorizacin de la temperatura central con un termmetro adecuado. El complejo hipotensin/hemoconcentracin se debe tratar con expansin controlada de volmen, usando solucin isotnica de glucosa al 5 % o solucin gluco-fisiolgica calentadas a 40 42 C, se desaconseja el uso de solucin ringer-lactato pues est disminuda su metabolizacin a nivel heptico. El aporte inicial es de 10 c.c./kg. y se ajustar de acuerdo al control clnico evolutivo. Otras medidas iniciales a efectuar en el paciente hipotrmico son la colocacin de una va venosa perifrica para aporte de fludos tibios, se debe tener en cuenta que si el paciente presenta una importante vasoconstriccin puede ser difcil la realizacin de un acceso venoso por puncin, as como la administracin de volmenes importantes de lquidos en cuyo caso debe realizarse una descubierta, la que adems permite el control de la PVC. Debe evitarse la realizacin de accesos venosos centrales por puncin ya que inducen a la aparicin de arritmias. La correccin de los trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base se hace de acuerdo al resultado del ionograma y gasometras seriadas. En caso de acidosis metablica se administra suero bicarbonato con un dficit de base superior a 8 mEq./litro,en acidosis respiratoria est indicada la asistencia respiratoria mecnica.La ventilacin artificial debe procurar mantener el pH sanguneo alrededor de 7,40 y la pCO2 cercana a 40 mm Hg. De existir hipoglicemia se har suero glucosado al 30 %, 30 c.c. IV a ajustar segn control de glucemia. Se colocar sonda vesical para un estricto control de la diuresis y del balance hdrico. Si el paciente presenta un paro cardiorespiratorio se iniciar la reanimacin, la cual se debe mantener hasta haberse alcanzado una temperatura interna de 35.C antes de diagnosticar la muerte del mismo, ya que la disminucin del consumo de oxgeno y del metabolismo durante la hipotermia protegen al encfalo pudiendo sobrevivir el paciente despus del paro cardiorespiratorio sin presentar disfuncin neurolgica.

Con temperaturas centrales inferiores a 30.C (86.F) la desfibrilacin es inefectiva, la misma debe realizarse luego de alcanzar mediante el recalentamiento una temperatura superior a la mencionada. Algunos estudios demuestran que pacientes que han presentado un enfriamiento rpido hasta de menos 30.C, que no presentaban hipoxemia antes del paro cardiorespiratorio han sobrevivido despus de haber permanecido en paro durante 4,5 a 4,75 horas. Esto ha suscitado problemas a nivel mundial por lo que se ha tratado de establecer en que pacientes no sera necesario realizar un recalentamiento de hasta 35.C para diagnosticar la muerte. Lloyd sugiere no iniciar la resucitacin si el cuerpo esta solidificado por congelacin de forma que no es posible modificar la posicin del individuo, hay congelacin ocular y la temperatura rectal es inferior a la ambiental. La Wilderness Medical Sociaty sugiere no reanimar en caso de existir lesiones obviamente de tipo mortal. Las infecciones son complicaciones frecuentes con alta mortalidad de los pacientes. El uso profilctico de los antibiticos es un hecho controvertido, en general se sugiere su uso slo en forma terapetica. En neonatos y diabticos es discutido el uso de antibiticos en forma profilctica ya que el riesgo de infeccin es mayor. Algunos autores incluyen en forma sistemtica la administracin de glucosa y tiamina, por la posibilidad de alcoholismo, mientras se aguardan los estudios toxicolgicos. Otro aspecto fundamental en el manejo de estos pacientes es el tratamiento de la enfermedad de fondo. Cuando existe sospecha clnica de hipotiroidismo se debe comenzar el tratamiento de sustitucin hormonal sin esperar la dosificacin de las mismas. Tratamiento de recalentamiento. Como indica Harnett, el problema del recalentamiento total puede resumirse en la recuperacin de todo el calor perdido, sin precipitar efectos colaterales fatales adicionales. La eleccin del tratamiento debe basarse en la tasa de mortalidad, en las contraindicaciones del mtodo a utilizar, en la disponibilidad y el tiempo en que se tarda en movilizar un equipo de recalentamiento y no en los ndices de recalentamiento. Pero por razones obvias no se dispone de ningn estudio clnico aleatorio en el que se analize la eficacia, la morbilidad y la mortalidad alcanzada con los distintos mtodos de recalentamiento aplicados a similares poblaciones de pacientes. La velocidad ptima de recalentamiento es de 1.C por hora. Se cuenta con distintos mtodos de recalentamiento: 1 Externo. 1.a) Pasivo. Es el calentamiento espontneo del paciente sin el uso de calor adicional, slo la produccin de calor intrnseco por parte el propio paciente como resultado de la generacin de calor de origen metablico producido por el temblor. Se usa en pacientes con hipotermia leve capaces de producir calor. Implica, como mtodo, la ubicacin del paciente en una habitacin clida, uso de ropas secas para minimizar la prdida de calor. Se logra un ndice de recalentamiento de 0.9.C por hora. Este tratamiento no recalienta al paciente en paro y tiene un valor limitado en la hipotermia severa. En estos casos, adems, es un tratamiento lento que alarga innecesariamente el intervalo con riesgo de paro cardaco. De estar disponible se utilizar calentador de sangre y de fludos a administrar para evitar la prdida de calor al infundir soluciones fras.

1.b) Activo Involucra una fuente de calor exgena aplicada directamente sobre la superficie corporal del paciente. Este mtodo aporta calor a la piel mediane el uso de mantas trmicas, ventilador de aire caliente, cama irradiante de calor y baos de agua caliente. Otorga un ndice de recalentamiento de aproximadamente 2,2.C por hora. Varios investigadores advierten sobre el peligro de este mtodo. Muchos de ellos creen que puede desencadenar arritmias mortales mediante un mecanismo denominado after drop o shock por recalentamiento, que consiste en una disminucin contnua de la temperatura interna tras haberse iniciado el recalentamiento debida al retorno de sangre fra desde las extremidades, previamente vasocontradas, al mejorar el flujo sanguneo perifrico luego de la maniobra de recalentamiento, o a prdidas calricas conductivas desde el interior hacia la periferia fra. Tambin puede provocar shock hipovolmico por disminucin del volumen sanguneo circulante secundario a la vasodilatacin perifrica en un paciente ya depleccionado. Los cambios en la solubilidad de los gases plantea el problema de la formacin de burbujas en la sangre durante el recalentamiento con la consiguiente produccin de embolia gaseosa. Este fenmeno se produce con el recalentamiento rpido que se ve con los mtodos activos, por lo cual deben evitarse. A su vez la inmersin en agua caliente interfiere con una adecuada monitorizacin del paciente y precipita la fibrilacin ventricular por el movimiento que el mismo requiere. Las mantas elctricas pueden provocar quemaduras. Por todo lo expuesto, no se recomienda la utilizacin de este mtodo de recalentamiento. 2) Interno. Es el tratamiento ms invasivo de los cuadros de hipotermia. 2.a) Inhalacin de aire humidificado y calentado (mscara o IOT). Es un mtodo relativamente de bajo costo y que consiste en la administracin de aire u oxgeno caliente a travs de mscaras o tubo traqueal. Se considera apropiada su utilizacin como coadyuvante de otros medios de recalentamiento. Es un mtodo poco efectivo si se usa aislado en la hipotermia severa. Permite obtener un ndice de recalentamiento aproximadamente entre 0.7 a 1.2.C por hora. 2.b) Lavados de cavidades corporales con lquidos tibios (estmago, clon, peritoneo, trax y mediastino). Aunque es un mtodo utilizado con frecuencia no existen datos que avalen su eficacia. Son contraindicaciones formales para la indicacin de este mtodo los traumatismos o la ciruga sobre la cavidad corporal a irrigar. Recalentamiento gastrointestinal: consisten en la irrigacin intragstrica y/o intracolnica. Es un mtodo relativamente bararato y simple, pero presenta riesgo de perforacin de estas vsceras. Puede provocar desequilibiros hidroelectrolticos, en especial del potasio. No es til hacerlo en forma aislada pero s como coadyuvante de otros mtodos. Dilisis peritoneal: puede constituir una buena eleccin en pacientes intoxicados por toxinas dializables. Otorga un ndice de recalentamiento de 4 a 6.C por hora. Consiste en el lavado de la cavidad peritoneal con una solucin de dilisis libre de potasio calentada entre 2 y 3.C por encima de la temperatura del paciente. Presenta riesgo de producir peritonitis.

Irrigacin pleural: puede hacerse con el trax abierto, toracotoma, y es til cuando se requiere de sta para hacer masaje cardaco, tiene la desventaja que aumenta la prdida de calor por el trax abierto. La irrigacin mediante tubos de trax es preferible, implica los riesgos propios de la colocacin del tubo en el trax. 2.c) Derivacin extrocorprea. Puede realizarse por medio de hemodilisis a travs de fstula arterio-venosa o venovenosa. A nivel mundial existen pocos estudios que evalen este mtodo. 2.d) Circulacin extracorprea. Varias series han demostrado la eficacia de este mtodo para el recalentamiento de pacientes con o sin paro cardiorespiratorio. La serie ms grande es la de Locher que trat 32 pacientes describiendo un ndice de recalentamiento de 8.8.C por hora. Es un tratamiento rpido, til en cuadros de hipotermia severa dado que permite oxigenar y perfundir todos los rganos vitales pese a la existencia de fibrilacin ventricular o asistola, sin observarse shock por recalentamiento. Los traumatismos importantes al requierir heparinacin del paciente constituyen la principal contraindicacin del uso de este mtodo. La circulacin extracorprea es el tratamiento de eleccin en los pacientes con hipotermia que presentan paro cardiorespiratorio y no han sufrido traumatismos significativos, si bien su mayor desventaja es su escasa disponibilidad. Profilaxis. La hipotermia accidental contina siendo un importante problema para los mdicos. Todos los grupos demogrficos, todas las edades y en especial en los extremos de la vida, los pobres y los sin hogar pueden presentar esta patologa. Por lo tanto, la prevencin de la hipotermia debera ser una prioridad en las polticas de salud. La disponibilidad de un adecuado calefaccionamiento reduce la incidencia de hipotermia a nivel urbano. El mejoramiento de la educacin pblica podra reducir la morbi-mortalidad de la hipotermia en aquellas personas que se exponen al fro en el trabajo y/o actividades de recreacin, as como en los grupos etarios de mayor riesgo para esta patologa. Es tambin de fundamental importancia la educacin del personal de salud fomentando el uso del termmetro adecuado para el control de la temperatura central, puesto que en gran medida la mala evolucin de los pacientes hipotrmicos es debida a un diagnstico tardo y a un manejo inadecuado de dicha entidad. Se debe, adems, evitar la hipotermia yatrognica en pacientes que requieren reposicin masiva de sangre y/o fludos, as como en aquellos sometidos a actos anestsico-quirrgicos. Pronstico. Se desconocen exactamente las tasas de mortalidad por hipotermia, en primer lugar porque existe subdiagnstico de la misma y en segundo trmino porque no se menciona como causa de muerte en los certificados de defuncin, dado que en general existe una causa mdica o quirrgia ms evidente que se toma como tal. Algunas series mencionan mortalidades del orden del 25, 52 y 66 % por hipotermia leve, moderada y severa respectivamente cuando se utilizan mtodos de recalentamiento de la superficie corporal. En otras series las tasas de mortalidad que se mencionan varan entre el 30 y el 80 %. Los factores de mal pronstico ms claros son la edad y el grado de severidad de la hipotermia. Si bien algunos autores mencionan otros factores no existe consenso sobre los mismos.

Descripcin del trabajo realizado en el Departamento de Emergencia del Hospital de Clnicas (Facultad de Medicina). El grupo de trabajo efectu un anlis descriptivo de algunos pacientes con hipotermia accidental atendidos en varios centros hospitalarios de Montevideo (Uruguay) comprendidos en dos perodos: el primero abarca desde 1971 a 1983 y el segundo de 1994 a 1996 inclusive, siendo la poblacin tratada de 26 pacientes. Desde ya se destaca que dicha poblacin no refleja la real incidencia de las hipotermias accidentales de nuestro medio, dado, entre otras causas, el importante subdiagnstico de la misma tal cual fuera mencionado. Del total de 26 pacientes, 14 eran de sexo masculino y 12 de sexo femenino, con una media de 62.54 aos de edad, siendo el 50 % de los casos pacientes geritricos (edad igual o mayor a 65 aos). Considerando la procedencia se destaca que el 53,8 % de los casos provenan del domicilio, siendo francamente inferior el nmero de pacientes provenientes de la va pblica (34,6 %). Si se relaciona la procedencia con la edad se destaca que la mayora de los pacientes geritricos procedan del domicilio alcanzando el 76,92 % de los casos, mientras que en los pacientes menores de 65 aos no existen diferencias en cuanto a la procedencia. Estos hechos destacan un concepto de fundamental importancia: en la gran mayora de los casos la hipotermia se produce en un ambiente cerrado (domicilio, casa de salud), circunstancia a tener en cuenta para la profilaxis de esta patologa. Con respecto a la severidad de la hipotermia, en esta serie estudiada, el rango de la temperatura central vari entre los 33 y 20.C, con una media de 28.C. Se destaca que la mayora corresponden a casos moderados y severos (84,6 %). LEVE 4 pacientes ( 15,40 %) MODERADA 5 pacientes ( l9,20 %) SEVERA 17 pacientes (65,40 %) El escaso nmero de hipotermias leves pone de manifiesto el marcado subdiagnstico que existe para estos cuadros ya que si no se sospecha clnicamente y no se registra la temperatura central en forma adecuada al ingreso hospitalario, el solo hecho de colocar al enfermo en un ambiente calefaccionado puede corregir la situacin evitando el reconocimiento del cuadro clnico. En cuanto al grado de sereveridad de la hipotermia se debe recalcar que se observan un mayor nmero de hipotermias moderadas y severas en los pacientes de mayor edad. Severidad de la hipotermia/edad. EDAD MENOR DE 65 AOS LEVE 3 pacientes (11,50 %) MODERADA 3 pacientes (11,50 %) SEVERA 7 pacientes (27 %) EDAD IGUAL O MAYOR A 65 AOS LEVE 1 paciente (3,80 % ) MODERADA 2 pacientes (7,80 %) SEVERA 10 pacientes (38,40 %) Con respecto a los factores determinantes de la hipotermia en todos los casos existi exposicin al fro, en 24 pacientes fue exposicin al aire fro, mientras que en 2 pacientes fueron vctimas de inmersin.

Dentro de los factores coadyuvantes de la hipotermia se destacan como ms frecuentes la edad mayor a 65 aos, presente en el 50 % de los casos, la malnutricin en un 42,3 %, el consumo de frmacos en un 23,1 %, la ingesta de alcohol en un 19.2 %. La presencia de enfermedades neurolgicas fue evidenciada en el 19.2 % de los casos como causa favorecedora de la hipotermia. Enfermedades de origen endcrino como el hipotiroidismo primario o secundario es tambin un factor favorecedor, aunque mucho menos frecuente (7%). En cuanto a la frecuencia cardaca presentaron bradicardia el 73 % de los casos (se destaca que el valor 0 tanto para la frecuencia cardaca como para la presin arterial implica su no registro por mtodos habituales no invasivos, requirindose por lo tanto procedimientos invasivos que no se realizaron). Se observ tambin en la mayora de los casos tendencia a la hipotensin arterial, correspondindose por lo general a cuadros de hipotermia severa. Los patrones respiratorios fueron variables, encontrndose frecuencias respiratorias normales en la mayora de los pacientes (53,8 %), presentando bradipnea slo en el l5,4 % de los casos. Cabe sealar que en ningn paciente se evidenciaron lesiones por congelacin. En cuanto a los exmenes paraclnicos realizados se efectu E.C.G. en hipotermia en el 80,76 % de los casos, el cual present, en la mayora de los casos, alteraciones diagnsticas de hipotermia. El trastorno del ritmo ms frecuente fue la bradicardia sinusal que se present en 12 pacientes (57,14 % de la casustica), se encontr fibrilacin auricular en 4 pacientes (19.04 %), ritmo sinusal tambin en 4 pacientes (19.04 %) y 1 paciente con bloqueo aurculo-ventricular completo. Se evidenci la presencia de onda J de Osborn en el 66,67 % de los casos. Se realiz gasometra arterial en el 53,8 % de los pacientes presentando en su mayora acidosis metablica o mixta. El ionograma fue efectuado en el 92,3 % de los casos, no existiendo alteraciones significativas. No se evidenci hiperpotasemia en ningn caso. Se realiz crasis sangunea en el 30,8 %, las que en su mayora presentaban disminucin de la tasa de protrombina sin traduccin clnica. No se dosific fibringeno en un alto porcentaje de los pacientes. Tratamiento. Se efectu tratamiento de recalentamiento externo pasivo en el 100 % de los casos junto con la reposicin mediante sueros calentados a 40. C. Mientras que la utilizacin de tcnicas de recalentamiento interno fue mnima, slo en 2 pacientes que fueron sometidos a dilisis peritoneal, por dificultades en la disponibilidad de poder contar con otros medios. La mortalidad global fue del 65,4 %, con una media de sobrevida de 41.5 horas. La mortalidad fue notoriamente mayor en el grupo de los pacientes geritricos (64,7 %). La mortalidad en relacin con el grado de severidad de la hipotermia fue del 82,4 % para los casos severos, cifras acordes con lo mencionado en la literatura internacional. HIPOTERMIA ACCIDENTAL MORTALIDAD n= 26 MORTALIDAD GLOBAL:17 pacientes (65,40 % ) MORTALIDAD POR EDAD : Menores de 65 aos: 6 pacientes (35,30 %) Igual o mayor a 65 aos: 11 pacientes (64,70 %)

MORTALIDAD POR GRADO DE SEVERIDAD Leve 1 paciente (5,90 %) Moderada 2 pacientes (11,70 %) Severa 14 pacientes (88,40 %) Conclusiones. Los factores pronsticos ms importantes son la severidad de la hipotermia y la edad mayor de 65 aos. En cuanto a la procedencia del paciente ms del 50 % se enfriaron en domicilio y los mayores de 65 aos adquieren la hipotermia, en el orden de un 76,92 % en lugares cerrados (domicilio, casa de salud).

1. Introduccin Las fras temperaturas, las largas exposiciones al ambiente fro, una inadecuada hidratacin y una nutricin insuficiente, puede hacernos sufrir una hipotermia en el agua. La hipotermia debe ser tratada de una situacin urgente, lo importante es evitar caer en una hipotermia. Existen circunstancias donde la planificacin de medidas de prevencin va a ser imposible como cambios metereolgicos inesperados, vuelco del kayak, etc.. Para ello, adems de aprender a tomar las precauciones necesarias ( ropa adecuada, estudio previo del itinerario y actividad para evitar el agotamiento, conocimiento de meteorologa o en su defecto conocimiento de los partes meteorolgicos, etc. ), deberamos conocer aquellos signos y sntomas que indican que se est entrando en esta situacin clnica. Solamente as podremos tomar "a tiempo" las medidas necesarias para que la hipotermia no contine progresando y evitar daos mayores que en algunas ocasiones son irreparables.

2. Definicin Cuando la temperatura corporal (central) del cuerpo humano, desciende por debajo de los 35, se produce una situacin en la que el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento adecuado de las funciones fisiolgicas. Esta situacin se define como hipotermia . Hablamos de hipotermia accidental cuando el descenso de la temperatura ocurre de forma espontnea, no intencionada, generalmente en ambiente fro, asociado a un problema agudo y sin lesin previa del hipotlamo (zona anatmica donde sita el termostato).

3. Fisiologa

El organismo se puede someramente dividir en dos compartimientos : el compartimiento central donde estn los rganos principales (cerebro, corazn, vasos profundos), mantenido en una temperatura constante y el compartimiento perifrico cuya temperatura vara segn el ambiente. Los seres humanos guardan su temperatura central en 37 balanceando la produccin del calor (termognesis) y la disipacin (termlisis). La termognesis depende de reservas de energa y del oxgeno necesario para metabolizarlas. Se disminuye mucho en la gente agotada, hipoxica o traumatizada. La termlisis depende del morfotpo, de la ropa, y de las condiciones ambientales (viento, humedad, profundidad del entierro, agua corriente...). En caso de traumatismo, la termolisis es aumentada por la carencia de adaptacin refleja (vasodilatacin debajo de una fractura espinal) o del comportamiento (coma). Por otra parte, el metabolismo bsico disminuye a 50% de su nivel normal en 30 y a 20% en 20C. Esta caracterstica interesante permite una supervivencia prolongada en caso de un paro circulatorio.

4. Medicin de temperatura Ante la mnima sospecha clnica, lo primero que deberemos hacer es proceder a la medicin de la temperatura corporal, preferentemente esofgica o timpnica. Estas dos temperaturas son las ms fiables, ya que se modifican al mismo tiempo que la de los territorios corporales ms profundos. Se ha demostrado que los valores de la temperatura timpnica son idnticos a los medidos en el esfago, si los aparatos de medicin son utilizados correctamente, no hay hielo, nieve o cuerpos extraos en el conducto auditivo externo y existe actividad circulatoria. Para asegurar una medida de la temperatura central lo ms exacta posible, la medida esofgica es la ideal, pero para nosotros la medicin timpnica es mucho ms prctica. Como decimos el termmetro que mide la temperatura de la membrana timpnica es l ms accesible para el seguimiento de la hipotermia. No obstante, el cuadro clnico se impone o prevalece sobre el registro trmico: de poco sirve registrar 34C si el cuadro corresponde a una hipotermia grave. Ms adelante tratar de explicar de que manera podemos impedir la prdida de temperatura , pero para ello es importante conocer los mecanismos para comprender mejor las actuaciones a seguir ante una hipotermia.

5. Mecanismos de prdida de temperatura

1.

2. 3. 4.

Radiacin: se produce por emisin o adsorcin de energa en forma de radiacin. El cuerpo irradia calor hacia el ambiente en forma permanente, siendo est una de las principales formas de perder la temperatura y una de las ms difciles de evitar. Por este mecanismo se pierde ms del 50% del calor total. A partir de este principio surgieron las mantas aluminizadas, ya que el aluminio pulido tiene la facultad de reflejar las ondas infrarrojas. Conveccin: ocurre cuando la piel entra en contacto con aire o agua en movimiento. En los casos de inmersin en agua fra hay que tener en cuenta que el poder de disipacin trmica del agua es mucho mayor que el aire. Evaporacin: la transpiracin es un proceso permanente, an cuando el cuerpo se encuentra en un ambiente fro. Para evaporar la transpiracin, el pasar de lquido a gas se realiza utilizando energa calrica del cuerpo, que de esta forma es transferida al exterior. Conduccin: se produce por contacto directo del cuerpo con otra superficie. Si sta se encuentra a menor temperatura, el cuerpo transferir calor hacia el objeto intentando equiparar los valores trmicos. Si la superficie con la que est en contacto es de gran tamao, ser el organismo quien disminuya su temperatura hasta alcanzar los valores a los que est el objeto.

6. Factores predisponentes para sufrir la hipotermia

La temperatura ambiente previa, la intensidad del fro. El tiempo de exposicin.

Las condiciones ambientales: El viento (se considera que multiplica la accin del fro por diez), la humedad (se considera que multiplica la accin del fro por 14. La prdida de calor por contacto directo con agua fra es aproximadamente 32 veces mayor que la del aire seco). La hipoxia y poliglobulia de la altura ( se considera que existe un descenso trmico aproximado de 0,5-0,6C por cada 100 metros de elevacin). Las personas extremadamente delgadas por tener menos grasa subcutnea tienen menos capacidad aislante. La ingesta de alcohol por su efecto vasodilatador perifrico, y adems puede demorar la aparicin del temblor. Las hipoglucemias en general; ayuno prolongado, vmitos, diarrea, malnutricin, diabticos no controlados, medicacin para la hipertensin arterial, etc. Agotamiento y deterioro psicofsico. Deshidratacin. Errores humanos.

Hipoxemia: dficit anormal de oxigeno en la sangre arterial. Hipoxia: tensin de oxigeno celular inadecuada, disminuida, caracterizada por cianosis (coloracin azulada), inquietud estupor, taquicardia Poliglobulia: aumento importante de glbulos rojos. Una vctima en el agua se enfriar ms rpido dependiendo de:

La diferencia de temperatura entre el cuerpo y en el agua. Del grosor de la capa de grasa subcutnea. La poca ropa que vista. La cantidad de agua circulante a su alrededor. El factor WindChill (Wind = viento/ Chill = fro) Escala de Viento Fro La raza, gnero y condicin de la vctima.

Evaluacin de sensacin trmica en ambientes fros WINDCHILL La prdida de calor por conveccin es incrementada por el movimiento del aire, conforme el aire caliente que rodea al cuerpo es arrastrado ms rpidamente. Luego la velocidad del aire es un factor importante en ambientes calurosos, pero lo es an ms en el fro riguroso. Por esta razn, resulta natural que la escala ms conocida para evaluar sensacin trmica en ambientes fros sea la Escala de Viento Fro (Windchill), que es bastante apropiada en los lugares donde el fro es intenso y que se basa en mediciones de temperatura ambiental y velocidad del aire, las cuales en combinacin con la temperatura del agua determinan una cierta sensacin trmica. La tabla 2, resume tres niveles de riesgo para un persona que se encuentre expuesto a fro, para distintas temperaturas y velocidades de viento. Los instrumentos que se pueden utilizar para las mediciones de temperatura son fundamentales os recomiendo llevar consigo como equipo bsico de rescate un termmetro de hipotermia capaz de medir temperaturas corporales extremas, y adems un termmetro para las aguas. Debemos considerar tambin que al factor windchill se ver aumentado en un escaln de riesgo al estar en el agua. Debido a que el cuerpo humano est habituado a un rango determinado de temperatura, ciertas condiciones de viento y humedad hacen que en la piel se experimente un grado trmico fuera de ese rango

habitual de comodidad, que se manifiesta en inconfortabilidad y que puede ser de calor como de fro. Esto se debe a que la sensacin de calor o fro que siente una persona no depende solo de la temperatura del aire, sino tambin del balance trmico de la persona con el medio de bajas temperaturas, por lo que el efecto de aumento de temperaturas prcticamente desaparece. Por el contrario, cuando la temperatura ambiente es alta, generalmente la humedad es muy baja y su efecto en el aumento de la sensacin trmica se anula. La sensacin trmica ser tanto mayor o menor cuanto ms o menos energa tenga que ceder el cuerpo al medioambiente para igualar la cantidad de energa que el medio ambiente pueda entregar al cuerpo en ese mismo instante. Por ello se puede estimar dicha sensacin calculando la prdida calorfica en la perder calor y adaptar la temperatura corporal a esa alta temperatura ambiente. Pero cuando adems la humedad es alta, el proceso de evaporacin del sudor o prdida de calor o refrescamiento se minimiza, dando como resultado que la persona siente en su piel una temperatura mayor a la ambiental. El viento incrementa la prdida de calor desde la piel y acelera el proceso de congelamiento de las zonas ms expuestas cuando la temperatura es cercana o bajo 0C.

Por lo tanto, para una misma temperatura del aire, la sensacin trmica puede ser muy diferente en funcin de los valores de viento y humedad. Sensacin trmica por efectos de humedad La mayor sensacin trmica por efectos de la humedad, es propia de climas tropicales. En nuestro pas condiciones de alta humedad, como por ejemplo en presencia de nieblas o precipitaciones, ocurren generalmente en pocas y horarios de bajas temperaturas, por lo que el efecto de aumento de temperaturas prcticamente desaparece. Por el contrario cuando la temperatura ambiente es alta, generalmente la humedad es muy baja y su efecto en el aumento de la sensacin trmica se anula. La sensacin trmica ser tanto mayor cuanto ms o menos energa tenga que ceder el cuerpo al medioambiente para igualar la cantidad de energa que el medio ambiente pueda entregar al cuerpo en ese mismo instante. Por ello se puede estimar dicha sensacin calculando la prdida calorfica en la superficie corporal producida por la accin del viento.

Sensacin trmica por efecto del viento La expresin ms comn para calcular la sensacin trmica, o temperatura equivalente de enfriamiento de la piel por efecto del viento, es segn Paul Sipple (1948), est dada por:

Donde: V = Velocidad del viento en m/seg T = Temperatura ambiente en C. Donde es conocido como ndice de enfriamiento por accin del viento(WCI, Wind cooling Index). En base a los valores de WCI WCI < 1400 Peligroso 1400 < WCI < 1900 Muy peligroso WCI > 1900 Extremadamente peligroso

Indice Windchill: Este es el nuevo ndice utilizado para calcular la sensacin trmica es mas aplicable a diversas zonas climticas. La formula para calcularlo es: DondeTemperatura del aire en C velocidad del viento a 10 mt. (valor de la altura oficial del anemmetro) en km/hr. Segn este ndice, la tabla siguiente permite medir el viento a la altura del rostro (aprox 1,5 mt) slo se multiplica por este valor. 7. Mecanismos compensatorios

En tanto la temperatura corporal comienza a disminuir por debajo de los niveles normales, el cuerpo activa diferentes respuestas involuntarias para evitar la mayor prdida de calor, y por otro lado para generarlo. El primer mecanismo activado es la vasoconstriccin perifrica, es una de las formas para minimizar la prdida de calor cuando el cuerpo se encuentra expuesto a un ambiente fro o est inmerso en el agua. Al entrar en contacto con bajas temperaturas el cuerpo disminuye el flujo sanguneo a la periferia, que redistribuye el flujo hacia el ncleo, disminuyendo significativamente la prdida de calor. Posteriormente se produce la piloereccin (ereccin del pelo o pelos en punta) para aumentar la capa aislante de aire que nos rodea. Este mecanismo no nos sirve de mucho, pero es un resabio evolutivo de cuando tenamos ms pelo. Luego se suprime el sudor, aunque se conservan los mecanismos de evaporacin insensible. De no alcanzar con estas medidas se activan los mecanismos que aumentan la produccin de calor: escalofro, sea con temblor o por tiritar, lo que induce un aumento del metabolismo muscular. Es una de las principales formas de generar calor. El temblor consiste en la contraccin involuntaria de los msculos con esa finalidad, siendo tan efectiva como si la persona estuviera ejercitando En segunda instancia se incrementan los niveles de adrenalina y noradrenalina para aumentar todo el metabolismo celular. De continuar la exposicin al fro aumenta la produccin de la hormona tiroidea, pero tarda algunas semanas y en realidad es un mecanismo de adaptacin al fro. Para decidir todos estos cambios el hipotlamo se vale de la temperatura a la que le llega la sangre, pero tambin de la informacin que le proveen los receptores en la piel. Si estuvimos expuestos a la hipotermia el hipotlamo queda sensibilizado, por lo que una nueva inmersin en agua fra desencadena el temblor y la tiritona antes de que efectivamente haya descendido nuevamente la temperatura central. 8. Clasificacin de la hipotermia Segn el tiempo de exposicin podemos diferenciar la hipotermia como: Aguda: se produce en un lapso breve de exposicin a temperaturas muy bajas sin proteccin adecuada o por inmersin en agua fra. En estos casos existe una diferencia entre la temperatura central, que an no ha llegado a afectarse, con la temperatura perifrica. Sin embargo, el movimiento de la sangre enfriada de la periferia puede continuar descendiendo la temperatura central, an despus de eliminado el mecanismo de dao. Crnica: ocurre por una exposicin prolongada a ambientes fros sin suficiente proteccin. La temperatura corporal desciende lentamente y en forma pareja, por lo que esta persona dispone ya de escasos recursos para mantener la temperatura.

Segn la temperatura corporal el desarrollo de la hipotermia tendr estadios bien definidos, segn los cuales cambiar radicalmente el tratamiento: Enfriamiento: no siendo an un cuadro de hipotermia estrictamente, ocurre cuando la temperatura corporal ha descendido hasta 1.5 C por debajo de lo normal. Comienzan a aparecer los primeros sntomas, tales como la sensacin de fro, y la afectacin local de las extremidades. Tratamiento: generalmente las personas detectan la anormalidad de este estadio. Siempre que sea posible, deben tomarse medidas para solucionar el problema, como abrigar o iniciar una actividad fsica para generar calor. Si debido a las circunstancias, la persona o sus compaeros no pueden intervenir para mejorar esta situacin, el cuadro se agrava, llevando a la persona a una situacin de hipotermia. Hipotermia Leve: se define cuando la temperatura corporal se encuentra entre 35 C y 34,5 C. Los signos y sntomas ms notables comienzan con dificultad para coordinar movimientos delicados (motricidad fina) como subir el cierre de la ropa o atar los cordones del calzado. Aparecen los temblores, que en un principio la persona puede controlar, y alteraciones del carcter, tales como desinters, apata e irritabilidad. En la medida que la temperatura desciende se observa mayor dificultad en la coordinacin muscular, agravada por perodos de temblor descontrolado cada vez ms frecuentes, siendo evidente la disminucin

del rendimiento fsico y los tropiezos durante la marcha. Es notable la vasoconstriccin, presentando palidez y enfriamiento progresivo de la piel. Tratamiento: es muy importante estar atentos a la aparicin de estos signos y sntomas ya que una actuacin temprana es efectiva en el campo, previniendo un desarrollo ms severo del problema. Como primer medida la persona debe ser aislada del medio, llevndola a un ambiente controlado (refugio, tienda de campaa, carpa, etc) y colocada en un empaque hipotermia (ver imgenes) que deber evitar la prdida de temperatura por cualquiera de las formas anteriormente vistas. Aunque esta persona no ha perdido totalmente su capacidad de generar calor, el adicionar fuentes externas de calor puede ser beneficioso para acelerar el proceso. La hidratacin es muy importante ya que las personas en este estado no experimentan deseos de beber, y en algunos casos tampoco disponen de lquido alguno. Por otro lado la disminucin de la temperatura corporal tiene un efecto directo sobre los riones, causando un aumento de la diuresis que acenta el proceso de deshidratacin. La rehidratacin debe ser paulatina, siendo mejor lquidos calientes y azucarados si se dispone de los elementos para prepararlos. Las bebidas alcohlicas no deben ser administradas ya que, si bien proporcionan una sensacin de calor, adems de las conocidas consecuencias a nivel del estado de conciencia. Tambin debe ingerir alimentos simples que ayuden a general calor con el metabolismo y proporcionen energa para la actividad muscular. La temperatura deber ser tomada con frecuencia para no causar un recalentamiento excesivo. Empaque de hipotermia:

Se puede tratar en el lugar: ropa seca y abrigada / manta aluminizada lado plateado en contacto con la piel, introducir en saco de dormir. Colocar fuente de calor en la cabeza, cuello, trax y axilas; pero no en las extremidades. Si no ha tragado mucha agua estn indicados los lquidos calientes y azucarados, sin cafena ni alcohol. Es til una fuente de aire (o mejor de O2) caliente y hmedo, si no usar algo a modo de bufanda, para que inspire aire caliente. Hipotermia Moderada: la temperatura es de 34,5C a 32C, se presenta como el cuadro anterior a lo que hay que sumarle deterioro de los niveles de conciencia, no cumple ordenes simples, tiene dificultades para pararse, aparece ligera midriasis (dilatacin de las pupilas), visin borrosa, respiracin superficial y el temblor no es constante. Pulso difcil de hallar. Aparecen cambios en el electrocardiograma. Requiere tratamiento mdico:

Se reducirn los movimientos al mximo, debe permanecer tumbado ya que sentado empeora la hipotensin arterial. Es esencial una fuente de aire o O2 caliente (aproximado a los 40C) y hmeda. Ropa seca. Administrar lquidos calientes o fluidos intravenosos calientes. Monitorizacin de la temperatura.

Hipotermia Severa: se define cuando la temperatura corporal es de 32C o menor. A este nivel de temperatura la persona ha agotado todos sus recursos para generar calor, por lo que respuestas como el temblor desaparecen. La persona incapaz de coordinar movimientos bsicos, como mantenerse erguida. La afectacin neurolgica es importante, los procesos mentales se hacen lentos, llevando a la persona a tomar decisiones errneas, lo que puede ser el desencadenante para otro tipo de accidentes. Puede presentarse un deterioro de la memoria e incoherencia en el habla. En estos casos se puede observar un evidente descuido por protegerse del fro, como tener la cabeza descubierta, los cierres abiertos o no haberse puesto los guantes, estar fuera de la proteccin del refugio. Cuando la afectacin es importante se ha observado que las personas en este estado experimentan una falsa sensacin de calor que los lleva a desabrigarse, agravando la situacin. Los signos vitales se ven alterados, debiendo ser revisados minuciosamente. La vasoconstriccin es aguda por lo que la piel es plida, fra y poco flexible. La respiracin es lenta y superficial y el pulso es dbil y difcil de detectar, con pulsaciones irregulares y frecuencia disminuida. En ocasiones una persona con hipotermia profunda puede parecer sin vida. Este estadio se denomina "heladera metablica", circunstancia en que el paciente puede tener 2 a 4 respiraciones y 5 pulsaciones por minuto. El fro retarda el metabolismo celular por lo que estas personas pueden ser recuperadas sin secuelas de ningn tipo. Sin embargo su condicin es de extrema fragilidad, pudiendo producirse una fibrilacin ventricular (arritmia mortal) solo con un movimiento brusco. Esto provoca que las fibras del corazn dejen de contraerse de manera uniforme haciendo que el bombeo no sea efectivo. Tambin ocurre que la sangre en la periferia queda "estancada" saturndose de gases y sustancias txicas, siendo uno de los principales problemas de la hipotermia por inmersin. Si se promueve el recalentamiento y la circulacin rpidamente, mediante movimientos bruscos o ejercicio, esta sangre "txica" vuelve al corazn ponindolo en serio riesgo de fibrilacin. Tratamiento: es este caso el tratamiento de campo es poco efectivo. La aplicacin del tratamiento de hipotermia superficial a un hipodrmico profundo puede ser devastador. Este paciente debe ser tratado con extrema precaucin ya que en cualquier movimiento brusco puede provocar fibrilacin ventricular o activar la recirculacin de la perifrica txica terminando con la muerte. Esta persona debe ser aislada del medio minimizando sus movimientos. Si est consciente, es necesario evitar que intente moverse por sus medios. En los casos de inmersin, si la persona es rescatada del agua, no debe nadar ni intentar abordar el bote, deber extrada del agua con sumo cuidado. La evacuacin es urgente, debe hacerse en vehculo o helicptero hacia un centro hospitalario que disponga de equipo especializado para este tipo de casos. Si esto fuera posible bajo ningn punto de vista se aplicarn fuentes externas de calor o intentarn movimientos o masajes para recalentarlo. El ambiente intra-hospitalario el paciente es recalentado desde adentro hacia fuera, administrando oxigeno prehumificado y precalentado, soluciones intravenosas a 40C, y lavado gstrico con lquidos calientes. Una evacuacin de transporte durante varias horas por terreno abrupto normalmente ocasiona la muerte del paciente. Es por eso que en los lugares donde no es posible la evacuacin rpida, algunos grupos de rescate portan equipos especiales para tratar de recalentar a la persona en el campo, antes de iniciar la evacuacin. Si nada de esto fuera posible, aunque las probabilidades de que el paciente sobreviva son muy bajas, el recalentamiento puede iniciarse en el lugar, luego de aislarlo del medio. El proceso debe hacerse en forma lenta y gradual focalizando el tratamiento en el tronco y rganos vitales utilizando fuentes de calor, como botellas plsticas con agua tibia en su interior, o ropa colocada dentro de bolsas estancas previamente impregnadas de agua tibia. En un principio deber evitarse el movimiento o recalentamiento de las extremidades. Cuando el paciente ha elevado su temperatura central por encima de 32C puede iniciarse la evacuacin. Importante: Ninguna persona que es encontrada en condiciones de haber sufrido una hipotermia debe ser considerada sin vida, hasta haber sido recalentada.

9. Datos a tener en cuenta

En el 40% de los casos registrados de ahogamiento entre adultos, el alcohol es un factor significativo. La mitad de los ahogados mueren de hipotermia. El cuerpo se enfra 25 veces ms rpido en el agua, que en el aire.

S empiezas a nadar lentamente en el agua a 10C perders la consciencia en 2 horas. Si adoptas la postura de HELP (Ayuda) en 4 horas. El 8% de las vctimas de ahogamiento resucitadas, respiran con independencia a los 5 minutos.

Adopta la posicin H.E.L.P. H: calor, E: escapar, L: disminucin, P: posicin. La posicin fetal reduce la corriente alrededor del cuerpo, reduciendo as un mayor enfriamiento de las reas calientes como axilas, ingle y reverso de la rodilla.

H.E.L.P. Heat Escape Lessening Posture Posicin Para Perder Menos Calor

Envuelva sus manos alrededor de las piernas y estreche sus manos. 10. Como evitar lesiones por clima fro

Vstase por capas: Las capas proporcionan mejor aislamiento. Mantenga la ropa limpia, suelta y seca. La sangre caliente necesita que circule a las extremidades. No utilice prendas de algodn. Mantenga su cabeza cubierta: Puede perder hasta un 45% de su calor al tener desprotegida la cabeza, cuello, muecas y tobillos. Botas o calzado adecuado impermeable.

11. Consejos para preparar actividades acuticas o al aire libre

Consume alimentos de alto poder energtico la vspera para producir calor extra. Asegrate de que otra persona conozca tu itinerario y horario de llegada a destino. Instruye a dicha persona para que acte si no llegas. No vayas solo. Infrmate con antelacin acerca de las condiciones metereolgicas y temperatura del agua, adapta t vestimenta correspondiente esta. Chequearos mutuamente sobre cualquier sntoma de enfriamiento. Una vctima puede no ser capaz de juzgar la gravedad de la situacin, la baja temperatura corporal reduce el nivel de consciencia.