Universidad de Deusto Informacion de Tesis en Calidad de Vida en Pacientes Con IRC2

Universidad de Deusto (Tercer Ciclo) Programa: Salud y Familia EFECTOS PSICOLGICOS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA: DIFERENCIAS EN FUNCIN DE LOS
TRATAMIENTOS MDICOS
Tesis doctoral presentada por Da. ngela Magaz Lago Dirigida por la Dra. Da. M Carmen Bragado lvarez
Bilbao, a 12 de Junio de 2003
DEDICADA A:
DEDICADA A:
AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS
La ayuda de Rosa Bersab en los anlisis y en la elaboracin de resultados ha sido decisiva, no slo para finalizar este trabajo, tambin para descubrir una profesional con dominio tcnico y prctico en metodologa de investigacin y anlisis de datos en psicologa.
Gracias a Begoa Matellanes inici mi actividad profesional con personas afectadas por la Insuficiencia Renal Crnica. En ALCER Vizcaya me facilitaron el conocimiento de los problemas relacionados con la IRC y, sobre todo, los enfermos renales y sus familiares me permitieron conocer estrategias para vivir con una enfermedad crnica: Carmen, Paz, Antonio, Bernardo, Emiliano, Isabel, Nati, Mara, Bego, Pilar, Jose Luis,... gracias a TODOS.
Jess Montenegro confi en m en las Primeras Jornadas de Dilisis Peritoneal que organiz en el Hospital de Galdakao en 1991, y me permiti realizar mi primera exposicin en pblico, presentando el Estudio Piloto que precedi a esta tesis.
Joseba Aranzabal me facilit todo lo necesario para conocer la poblacin renal de la CAPV y adems con l aprend habilidades para la vida profesional que no ensean en la Facultad ni aparecen en los manuales.
El nimo y la disposicin de los nefrlogos y profesionales de enfermera, responsables de los servicios de nefrologa de la CAPV, me han ayudado en todo momento para que esta tesis pudiera finalizarse y para desarrollar mi trabajo con eficacia; gracias a todos por vuestra comprensin y apoyo.
En mi afn por conocer ms, viaj a Canad y Estados Unidos, donde los Dres. Evans, Laupaquis, Devins, Torrance y Nancy Puss me facilitaron el acceso a todos sus materiales y recursos sobre evaluacin e intervencin en calidad de vida y otros aspectos psicolgicos con enfermos renales. Con los coordinadores de trasplante aprend que se poda trabajar y disfrutar a la vez, aprend a hacer exposiciones en pblico que, adems de tcnicamente correctas, fueran amenas; aprend qu era y cmo se haca un trabajo eficaz en equipo, GRACIAS a todos.
Con los coordinadores de trasplante aprend que se poda trabajar y disfrutar a la vez, aprend a hacer exposiciones en pblico que, adems de tcnicamente correctas, fueran amenas; aprend qu era y cmo se haca un trabajo eficaz en equipo, GRACIAS a todos.
Pablo Buisn ha acercado el arte a esta tesis, no slo en los dibujos, tambin en el espritu de la autora; muchas gracias por ensearme a disfrutar con formas y colores.
Carlos Uro ha puesto todo su empeo para que este texto fuera perfecto... y se terminara. Muchas gracias por tu ayuda y, especialmente, por los nimos que me has dado cada da.
Y por ltimo, desde 1989 mi MAESTRO, E. Manuel Garca Prez: gracias por exigirme trabajar siempre con ...un Compromiso de Calidad.
ndice General
ndice General
1 PARTE: REVISIN TERICA
Introduccin 1. La Insuficiencia Renal Crnica y los tratamientos sustitutivos de la funcin renal 6
1.1. Anatoma y fisiologa renal 7
1.2. La Insuficiencia Renal Crnica (IRC): cuando fallan los riones 8
1.3. Tratamientos sustitutivos de la funcin renal 9
1.3.1. La dilisis: hemodilisis y dilisis peritoneal continua ambulatoria 9
1.3.2. Ventajas e inconvenientes de cada una de las tcnicas de dilisis 13
1.4. El trasplante renal 15
1.5. Algunos datos histricos 16
1.6 Resumen y conclusiones 18
2. Las repercusiones psicolgicas de la Insuficiencia Renal Crnica y sus tratamientos 20
2.1 . El impacto de la IRC y sus tratamientos en el estilo de vida de los pacientes 22
2.2 Calidad de vida e Insuficiencia Renal Crnica 27
2.3. Resumen y conclusiones 32
3. Ansiedad en enfermos renales crnicos 47
3.1. Fuentes de estrs en pacientes renales, comunes y especficas de cada tratamiento 49
3.2. Diferencias en ansiedad en funcin del tratamiento y otras variables concurrentes 51
4. Depresin en enfermos renales crnicos 60
4.1. Factores predisponentes de la depresin en pacientes con IRC 64
4.2. Diferencias en depresin en funcin del tratamiento y otras variables concurrentes 66
5. Percepcin de salud y funcionamiento fsico en enfermos renales crnicos 79
5.1. El concepto de salud percibida 81
5.2. Indicadores de salud percibida en enfermos renales crnicos 81
5.3. Diferencias en salud percibida en funcin del mtodo de tratamiento y otras variables 83
5.4. Indicadores de funcionamiento fsico en enfermos renales crnicos 85
ndice General
ndice General . Diferencias en funcionamiento fsico en funcin del tratamiento 86
5.6. Relaciones entre funcionamiento fsico, salud percibida y otras variables psicolgicas 87
2 PARTE: ESTUDIO EMPRICO
1. Planteamiento y objetivos 100
1.1. Planteamiento 101
1.2. Objetivos e hiptesis 103
2. Metodologa 104
2.1. Sujetos 105
2.1.1. Seleccin de la muestra 105
2.1.2. Caractersticas socio-demogrficas de la muestra 106
2.1.3. Caractersticas mdicas de la muestra 107
2.2. Diseo 109
2.3. Variables e instrumentos de medida 109
2.4. Procedimiento 115
2.5. Anlisis estadsticos 116
3. Resultados 118
3.1. Diferencias en ansiedad, depresin, percepcin de salud, caractersticas mdicas y psico-sociales en los tres grupos de pacientes 119
3.1.1. Diferencias en problemas emocionales: ansiedad y depresin 119
3.1.2. Diferencias en percepcin de salud 120
3.1.3. Diferencias en aspectos psico-sociales 121
3.1.4. Diferencias en variables mdicas 122
3.2. Factores asociados con la ansiedad y la depresin 123
3.3. Factores asociados con la percepcin de salud 128
3.4. Modelos explicativos de la ansiedad y la depresin 131
3.5. Modelos explicativos de la percepcin de salud 133
4. Conclusiones, discusin y aplicaciones prcticas 135
3 PARTE: REFERENCIAS Y ANEXOS
1. Referencias Bibliogrficas 147
2. Anexos 187
ndice General III
ndice General III
FIGURA 1: Riones en la cavidad abdominal...............................................................................7 FIGURA 2: Rin y Nefrona.......................................................................................................... 8 FIGURA 3: Difusin ...................................................................................................................... 10 FIGURA 4: smosis......................................................................................................................10 FIGURA 5: Fstula y Aguja ........................................................................................................... 11 FIGURA 6: Catter en el abdomen (seccin) ............................................................................. 12 FIGURA 7: Proceso de intercambio de lquidos........................................................................ 13
NDICE DE TABLAS
1 PARTE: REVISIN TERICA
Tabla 1: Ventajas e inconvenientes de la Hemodilisis Hospitalaria (HDH) y la Dilisis
Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA)........................................................................ 14 Tabla 2: Calidad de vida y aspectos psicolgicos en enfermos con IRC..................................... 33 Tabla 3: Estresores en pacientes con IRC ....................................................................................... 55 Tabla 4: Depresin en enfermos renales crnicos..................................................................... 69 Tabla 5: Salud percibida en pacientes con IRC...............................................................................91 Tabla 6: Indicadores de funcionamiento fsico............................................................................... 95
2 PARTE:ESTUDIO EMPRICO
Tabla 1.- Caractersticas Sociodemogrficas .................................................................................. 106 Tabla 2.- Caractersticas mdicas de la muestra (medias y desviaciones tpicas)........................ 107 Tabla 3.- Caractersticas mdicas de los tres grupos de tratamiento renal..................................108 Tabla 4.- Diferencias en ansiedad estado/rasgo ............................................................................. 119
Tabla 5.- Diferencias en depresin (ANOVA va test de KruskalWallis) ................................. 119 Tabla 6.- Diferencias en percepcin de salud (ANOVA va test de KruskalWallis)................ 120 Tabla 7.- Diferencias en variables psico-sociales 1 (ANOVA)..................................................... 121 Tabla 8.-Diferencias en variables psico-sociales 2 (c2 )................................................................. 121 Tabla 9.- Diferencias en variables psico-sociales 3 (ANOVA va test de KruskalWallis).......122 Tabla 10.- Diferencias en caractersticas mdicas 1 (ANOVA).................................................... 122
ndice General IV
ndice General IV
ANEXOS
Anexo 1. Entrevista e Instrumentos de Medida ...................................................................... 188 Anexo 2. Resumen del Proyecto de Investigacin .................................................................. 201 Anexo 3. Solicitud de Colaboracin al Personal Sanitario ..................................................... 205 Anexo 4. Instrucciones para el Personal Sanitario que Cita a los Pacientes........................ 209 Anexo 5. Gua de Entrevista de Seleccin................................................................................ 214 Anexo 6. Manual de Referencia ................................................................................................. 216 Anexo 7. Abreviaturas ................................................................................................................. 230
Introduccin
Introduccin
Introduccin
La Insuficiencia Renal Crnica (IRC) es una enfermedad terminal que consiste en un fallo en el funcionamiento de ambos riones, cuya actividad queda reducida en un 90%. Por ser estos rganos vitales, es necesario un tratamiento sustitutivo de dilisis o un trasplante, para que la persona afectada pueda sobrevivir (Llach y Valderrbano, 1990). Adems, para vivir bien ser necesario desarrollar habilidades para adaptarse a esta dolencia, especialmente al conjunto de sntomas que conlleva.
Ms all de las condiciones fsicas asociadas, las caractersticas psicolgicas de las personas con Insuficiencia Renal Crnica han resultado intrigantes para los profesionales de la nefrologa e incluso para los familiares de los propios enfermos. Con frecuencia, se escuchan expresiones con calificaciones negativas de su comportamiento, tales como: se comporta como un nio, se ha vuelto egosta, siempre est exigiendo, piensa que nadie le comprende, parece que slo existe su enfermedad, o por el contrario expresiones positivas, indicadoras de adaptacin y ajuste a su situacin: a pesar de su enfermedad sigue trabajando, no permite que digamos que es un enfermo o da nimos a los dems. Sin duda, cada persona responde de un modo diferente ante esta situacin, con percepciones muy diferentes a las de los profesionales sanitarios o de los miembros de la familia, quienes, con frecuencia, valoran que el impacto de la enfermedad es menor que el descrito por el paciente (Bedell, Kilpatrick, Robinson, Gilbert y Miller, 1978). Los grandes interrogantes, que permanecen pendientes de respuesta, son: cules son las variables que afectan al bienestar de estos pacientes?, y, en definitiva, cmo se les puede ayudar a vivir mejor?
El nmero de estos enfermos renales ha aumentado considerablemente en las ltimas dcadas y las previsiones muestran que cada vez sern ms las personas afectadas por la IRC que tendrn que someterse a las restricciones impuestas por unos tratamientos con efectos secundarios o consecuencias indeseables a corto, medio y largo plazo (Fast, 1988; Vestegaard y Lokkegaard, 1997). Segn los datos del informe de dilisis y trasplante de la Sociedad Espaola de Nefrologa correspondiente al ao 1996, a 31 de Diciembre de dicho aos, en Espaa haba 26.042 personas con IRC, lo que supone una prevalencia de 702 por milln de poblacin Amenabar, Garca-Lpez, Robles y Saracho, 1999). En la Comunidad Autnoma del Pas Vasco (CAPV), en la misma fecha haba registradas un total de 1296 personas, 619 por milln de
Introduccin
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En los ltimos aos ha habido avances importantes en el tratamiento de la IRC, entre los que cabe destacar la tecnologa de la hemodilisis y de la dilisis peritoneal continua ambulatoria, la administracin de la Eritropoyetina (EPO) para reducir la anemia de los pacientes en dilisis, y los tratamientos inmunosupresores ms eficaces y cmodos en su administracin, para los pacientes trasplantados. Todo ello ha favorecido una disminucin de la mortalidad en este colectivo (Maththews, 1980; Kalman, Wilson y Kalman, 1983; Thomson, Scott, Cesnik, Hooke, Wood et al., 1989; Kaplan De-Nour, 1990; Levy y Owen, 1996) hasta el punto de que en la actualidad, la supervivencia de un paciente con IRC se estima por encima de 20 aos (Blagg, 1992; Rigden, Mehls y Gellert, 1999). Sin embargo, estas tcnicas sustitutivas de la funcin renal tienen consecuencias indeseables: disminucin de la capacidad funcional, restricciones dietticas, cambios aleatorios en el estado de salud, etc... En definitiva, se trata de tratamientos paliativos, no curativos, especialmente las dilisis, que implican la dependencia de la tecnologa mdica para vivir (Mingardi, 1998).
A medida que la supervivencia de los pacientes ha ido en aumento, el inters de los profesionales se ha ido centrando en el estudio del bienestar que proporciona cada uno de los tratamientos, partiendo de la hiptesis de la existencia de diferencias en los efectos psicolgicos derivados de las diferencias clnicas y tcnicas entre ellos. Como consecuencia, han proliferado las
investigaciones bajo el epgrafe de "calidad de vida en personas con IRC" (Lee, 1996). Gran parte de los investigadores y profesionales de la salud comparten la nocin de que el trasplante renal es el tratamiento con menos efectos psicolgicos indeseables y con el que los pacientes tienen una mejor percepcin de salud (Kutner, Brogan y Kutner, 1986; Russell, Beecroft, Ludwin y Churchill, 1992). No obstante, todava no hay suficientes datos que permitan llegar a conclusiones definitivas, sobre todo cuando se comparan las implicaciones psicolgicas de las dos tcnicas de dilisis ms generalizadas en Espaa: la Hemodilisis Hospitalaria (HDH) y la Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) (detalladas en captulo 1, apartado 1.3.1. y 1.3.2.). De hecho, en la bibliografa consultada descubrimos que gran parte de los estudios presentan importantes deficiencias metodolgicas, destacando: la seleccin de los sujetos, los procedimientos, las
Introduccin
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Otra lnea de investigacin, en la que se incluye la valoracin de las implicaciones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos, son los estudios sobre los costes econmicos de la dilisis y el trasplante, en los que se han empezado a considerar, como indicadores de eficacia de los tratamientos, los resultados en trminos de calidad de vida y consecuencias psicolgicas (Bryan y Evans, 1980; Levy, 1988; Garofano, Snchez, Moya y Gil, 1990; Aranzabal, Magaz, Lavari y Villar, 1994; Gudex, 1995; Klahr, 1996).
En cualquier caso, padecer una enfermedad renal y vivir bien, con una buena calidad de vida no es incompatible. El trabajo cotidiano con enfermos renales en una consulta de psicologa clnica en la Asociacin para la Lucha Contra las Enfermedades Renales de Vizcaya (ALCER Vizcaya), nos ha permitido observar las diferencias en habilidades para la adaptacin a la enfermedad entre pacientes con caractersticas socio-demogrficas similares. El desarrollo
de estrategias de anlisis individual y de asesoramiento a estos enfermos y a sus familiares, con resultados satisfactorios, nos ha animado a emprender esta investigacin, en un intento de contribuir a clarificar las variables asociadas a sus problemas psicolgicos. Nuestro objetivo final consiste en facilitar una informacin que favorezca el desarrollo de programas de intervencin con pacientes renales que, adems de asegurar su supervivencia, mejoren su calidad de vida.
Algunos enfermos renales a medida que acumulan experiencias relacionadas con la enfermedad, van adquiriendo habilidades que favorecen la adaptacin a los cambios en el estado de salud o en los tratamientos. Otros, por el contrario, no llegan a una fase de adaptacin, sino que desarrollan y mantienen problemas psicolgicos en algunos casos tan crnicos como la propia insuficiencia renal (Devins, 1991). Encontrar los factores asociados a estas diferencias individuales constituy la motivacin ms importante del trabajo de investigacin que desarrollamos despus de buscar, sin xito, una explicacin a esta cuestin en la revisin bibliogrfica que exponemos en la primera parte de esta tesis.
Las publicaciones sobre calidad de vida en enfermos renales constituyeron una referencia inestimable en nuestro proceso de investigacin. Pudimos tener como modelos a diferentes
Introduccin
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Los resultados tan divergentes de las investigaciones sobre ansiedad y depresin en este colectivo de enfermos, en lugar de desanimarnos, fueron el impulso definitivo para el planteamiento de los objetivos concretos de nuestro estudio: determinar las diferencias en aspectos psicolgicos en funcin del tratamiento al que estuviera sometido cada paciente, y averiguar las variables que mejor predicen la ansiedad, la depresin y la percepcin de salud.
En la primera parte de lo que constituye esta tesis doctoral resumimos los resultados de la revisin bibliogrfica realizada, reflejando los estudios con mayor rigor metodolgico y con resultados ms fiables, en los cuales nos hemos basado para el planteamiento de nuestra investigacin.
En la segunda parte exponemos con detalle el planteamiento y la metodologa, destacando la amplitud de la muestra de pacientes empleada y la entrevista como mtodo de recogida de la informacin, para evitar los sesgos por mal entendimiento de las preguntas,
frecuentes cuando los sujetos tienen edades avanzadas. Con la descripcin detallada de los resultados, la discusin y las propuestas de futuro terminamos esta segunda parte.
Para finalizar, incluimos los anexos con todos los materiales empleados en el estudio, tanto los instrumentos para la medida de las variables como para la coordinacin entre todos los profesionales implicados en el proceso de seleccin de la muestra y en la ejecucin de las entrevistas.
PRIMERA PARTE: REVISIN TERICA
1. 1.
La Insuficiencia Renal Crnica y los tratamientos sustitutivos de la funcin renal
La Insuficiencia Renal Crnica y los tratamientos sustitutivos de la funcin renal Anatoma y fisiologa renal Normalmente, en el cuerpo humano existen dos riones. Son rganos con forma de alubia y del tamao de un puo. Su peso oscila entre 120 y 170 gramos y su color es de un marrn rojizo. Estn localizados a ambos lados de la espina dorsal en la regin lumbar, entre la onceava y duodcima costillas (Figura 1).
FIGURA 1: Riones en la cavidad abdominal
El ser humano es capaz de sobrevivir bajo condiciones ambientales muy extremas; sin embargo, para poder funcionar, las clulas de nuestro organismo necesitan estar en un medio lquido cuya composicin se mantenga dentro de unos lmites muy estrechos. Los riones son los encargados de mantener el "equilibrio interno", tanto en cuanto al volumen de lquido como en la composicin cualitativa de elementos. En concreto, eliminan los productos de desecho del metabolismo protico, regulan el equilibrio qumico y lquido del organismo, secretan hormonas
que controlan la presin sangunea y producen glbulos rojos.
Para realizar las funciones depuradoras y reguladoras del medio interno, los riones utilizan de uno a tres millones de estructuras tubulares llamadas "nefronas" (Figura 2), cuya misin consiste en filtrar la sangre y eliminar los desechos a travs de la orina. Cada nefrona est compuesta por un diminuto filtro, el glomrulo y un sistema de tbulos con funciones bien diferenciadas. El glomrulo es el encargado de filtrar la sangre; los tbulos recuperan la parte del filtrado que es til y secretan la parte restante que constituir la orina, formada por agua y sustancias que estn en cantidades excesivas en el organismo, por ejemplo, el sodio y el potasio que ingerimos con los alimentos. La orina que expulsa el cuerpo humano es la suma total de la
FIGURA 2: Rin y Nefrona
Otra de las funciones renales es la secrecin de hormonas, entre las que destacan la renina y la eritropoyetina. La primera da origen a la angiotensina, sustancia que permite mantener la presin arterial en condiciones normales y cuyo exceso de produccin causa hipertensin. La eritropoyetina estimula la produccin de glbulos rojos por la mdula sea. El rin tambin es necesario para la produccin del derivado ms activo de la vitamina D, que contribuye a la regulacin del calcio en la sangre y a la correcta mineralizacin del hueso (Hospital de la Seguridad Social de Jerez de la Frontera, 1987).
1.2. La Insuficiencia Renal Crnica (IRC): cuando fallan los riones Una persona puede mantenerse sana con un solo rin, ya que ste es capaz de realizar las funciones de ambos. Sin embargo, cuando los dos riones fallan, si no se proporciona un
tratamiento sustitutivo de la funcin renal, se produce la muerte.
Entre las enfermedades primarias que pueden causar el fallo irreversible de la funcin renal destacan la glomerulonefritis, la pielonefritis, la nefroesclerosis, la nefropata diabtica y la poliquistosis u otras enfermedades congnitas o hereditarias. No obstante, en el 15,1% de los sujetos se desconocen las causas directas de la Insuficiencia Renal Crnica (Gobierno Vasco,1995).
El fallo renal puede ser agudo o crnico; la diferencia entre ambos se establece atendiendo a las causas que generan el fallo y a su duracin. El fallo renal agudo es una parada sbita del funcionamiento de los riones que exige el tratamiento de dilisis hasta que vuelven a funcionar, o
1.3. Tratamientos sustitutivos de la funcin renal La Insuficiencia Renal Crnica (IRC) tiene dos alternativas de tratamiento: la dilisis o el trasplante. Las modalidades de dilisis que se utilizan con mayor frecuencia en Espaa son la Hemodilisis Hospitalaria (HDH) y la Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA). Segn datos de la Sociedad Espaola de Nefrologa (Amenabar, Garca-Lpez, Robles y Saracho, 1999), en 1997, haba 15.365 pacientes en dilisis de los cuales el 8,5% estaban en DPCA y el 91,5% en HDH. Ninguna de estas alternativas consigue sustituir las funciones endocrinas y metablicas del rin, pero s las de regulacin del equilibrio hidroelectroltico del organismo, lo cual es suficiente para que una persona con IRC pueda vivir. Por el contrario, mediante el trasplante renal se consigue restablecer en el organismo todas las funciones del rin, de modo que, para aquellas personas con unas condiciones fsicas adecuadas para someterse a un trasplante, la dilisis es un tratamiento de espera hasta que hay un rgano disponible.
1.3.1. La dilisis: Hemodilisis y Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria La dilisis es el proceso por el cual se produce un movimiento de solutos en una determinada direccin y concentracin, a travs de una membrana formada por un tejido semi
La difusin consiste en un movimiento de partculas de una solucin a otra a travs de una membrana semi-permeable. Cuando la concentracin de partculas es menor en una de las soluciones se produce el paso desde la solucin con un mayor nmero de partculas a la que tiene una menor concentracin. Cuando ambas soluciones se equilibran el intercambio contina, pasando el mismo nmero de partculas de una a la otra (Figura 3).
FIGURA 3: Difusin
La smosis es un proceso que ocurre, siempre de manera simultnea a la difusin, cuando hay dos soluciones con diferente volumen. En este caso si ambas soluciones se separan por una membrana, el disolvente pasar de la solucin con mayor volumen a la de menor (Figura 4).
FIGURA 4: smosis
La ultrafiltracin consiste en una trasferencia simultnea de disolvente y solutos. Si la solucin que est a un lado de la membrana tiene una presin menor que la solucin que est al otro lado, los lquidos de la zona donde hay mayor presin pasarn al lado de menor presin.
En el caso de la dilisis, el lquido que se halla un lado de la membrana es la sangre y al otro el lquido de dilisis. En la sangre el disolvente es el agua y los solutos son: el sodio, el potasio, el cloro, la urea, la creatinina, etc... Durante la dilisis las molculas de sustancias perjudiciales para el organismo pasan de la sangre al lquido de dilisis, proceso que provoca una menor presin en el
Los dos tratamientos que se utilizan para depurar la sangre de las personas con IRC y eliminar el agua sobrante se basan en los principios anteriormente mencionados, y se denominan hemodilisis y dilisis peritoneal.
La hemodilisis es un procedimiento que consiste en producir un intercambio de agua y sustancias perjudiciales para el organismo entre la sangre y una solucin especfica, a travs de una membrana artificial. El filtrado se realiza conectando al enfermo a una mquina, durante 3 4 horas, una media de 3 veces por semana. Para que esta conexin sea posible es necesario que el enfermo tenga un acceso vascular especial que permita la realizacin de 6 punciones por semana con agujas de un calibre de 16 milmetros, aproximadamente (Figura 5). Normalmente se somete al paciente a una intervencin quirrgica de ndole menor, donde se anastomosan una arteria y una vena superficiales, generalmente a la altura de la mueca, provocando un mayor flujo de
sangre a la vena y un engrosamiento de las paredes, lo cual facilita el pinchazo (Figura 5). Aunque ste es el procedimiento ms deseable, cuando el calibre de la vena es insuficiente o se producen trombosis irrecuperables se recurre a un auto-trasplante de vasos o a la implantacin de una prtesis. El resultado final constituye la denominada fstula arteriovenosa.
FIGURA 5: Fstula y Aguja
Otros componentes necesarios para realizar la hemodilisis son:
Dializador: es un cilindro donde se produce el intercambio de sustancias entre la sangre y el lquido de dilisis. Est formado por dos compartimentos separados por una
Lneas de dilisis: Son unos tubos de plstico, de un centmetro de dimetro aproximadamente, que llevan la sangre del organismo al dializador y viceversa, constituyendo un circuito continuo de flujo sanguneo que sale y entra al cuerpo. Mquina de dilisis: es un aparato en el que se soportan los elementos descritos anteriormente, un computador y un monitor que refleja diversos parmetros del organismo. La Hemodilisis se puede llevar a cabo en un centro sanitario con profesionales especializados, es el caso de la HDH, o en el domicilio, donde se instala la mquina de dilisis y cada sesin es supervisada por un familiar entrenado para tal fin, es la Hemodilisis Domiciliaria (HDD).
Otro procedimiento de dilisis que se utiliza en Espaa es la DPCA. En este caso el proceso de dilisis no precisa ninguna mquina, se utiliza una membrana orgnica situada en la zona abdominal de todas las personas: el peritoneo. El propio paciente introduce el lquido de
dilisis en la cavidad abdominal que queda a un lado del peritoneo. El proceso fsico de dilisis es el mismo que hemos descrito, pero, a diferencia de la hemodilisis, el intercambio entre la sangre y la solucin de dilisis se realiza durante veinticuatro horas, ya que el lquido de dilisis est en la cavidad abdominal durante todo el da y la noche. Este lquido suele cambiarse tres o cuatro veces al da. La preparacin del paciente para esta modalidad de dilisis consiste en realizar una intervencin de ciruga menor, en la que se practica un orificio en el abdomen para introducir en l un catter que ponga en contacto la cavidad del peritoneo con el exterior (Figura 6).
FIGURA 6: Catter en el abdomen (seccin)
FIGURA 7. Proceso de intercambio de lquidos
1.3.2. Ventajas e inconvenientes de cada una de las tcnicas de dilisis Las ventajas e inconvenientes de ambos procedimientos han sido comentadas por diversos autores, sin que exista un acuerdo completo entre ellos (Brown, Feins, Parke y Pauls, 1974; Baum, et al., 1982; Oreopulus y Khanna, 1982; Bihl, Ferrans y Powers, 1988; Guyatt y Jaeschke, 1990; Hamburger et al., 1990; George, 1995; Aghanwa y Morakinyo, 1997). En la tabla 1 enumeramos algunas de las ventajas y desventajas ms citadas en la literatura especializada.
A modo de resumen, podemos destacar que los enfermos sometidos a Hemodilisis Hospitalaria deben acoplar su actividad cotidiana a las condiciones de tratamiento: desplazarse desde el domicilio al centro sanitario, estar conectado a una mquina de dilisis tres veces por semana y durante 3 o 4 horas al da, condicionar todos los desplazamientos fuera del domicilio
habitual a la disponibilidad de la mquina de dilisis en el lugar al que se traslada, experimentar algunos sntomas en cada sesin, realizar los cuidados prescritos para mantener la fstula en condiciones ptimas y controlar de manera rigurosa la ingesta de lquidos.
Por otro lado, para efectuar la Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria es preciso que el paciente sea cuidadosamente entrenado en el manejo del procedimiento. Debe aprender a
Tabla 1: Ventajas e inconvenientes de la Hemodilisis Hospitalaria (HDH) y la Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA)
TCNICA VENTAJAS INCONVENIENTES HDH 1. Hay cuatro das a la semana en los que no hay que realizar el tratamiento. 2. No es necesario un entrenamiento del paciente. 1. Es necesario seguir una dieta baja en sodio, potasio, etc..., y control estricto de la ingesta de lquidos. 2. Hay unos cambios muy bruscos en la cantidad de agua y de sustancias perjudiciales para el organismo, ya que se van acumulando a lo largo de dos o tres das y en tres o cuatro horas se eliminan hasta llegar a niveles ptimos. 3. Son frecuentes los calambres, mareos, nuseas y otros sntomas durante la sesin de Hemodilisis.
4. Es una tcnica que implica una agresin al organismo obligndolo a funcionar durante tres o cuatro horas a un ritmo diferente. 5. Necesidad de trasladarse al centro hospitalario tres veces por semana. 6. Riesgo de problemas con el acceso vascular. 7. Aumenta el riesgo de infecciones hospitalarias. DPCA 1. Se consigue mantener un equilibrio hidroelctrico constante en el organismo. 2. En la mayora de los casos se preserva la funcin renal residual. 3. El paciente no presenta sintomatologa durante la realizacin de la dilisis. 4. Es la tcnica que ms se parece al funcionamiento del rin, por lo cual es menos agresiva para el organismo. 5. Los intercambios de lquido se pueden realizar en un espacio fsico seleccionado por el paciente. 6. Mayor independencia del centro sanitario. 7. Menores restricciones dietticas y en la ingesta de lquidos. 8. El coste econmico es menor que el de la HDH. 1. Riesgo de complicaciones con el catter.
2. Riesgo de peritonitis. 3. Necesidad de realizar de tres a cuatro intercambios cada da, de 30 a 60 minutos de duracin cada uno. 4. Imposibilidad de continuar con esta tcnica en el caso de deterioro del peritoneo. 5. Necesidad de ocuparse de los auto-cuidados. 6. Mayor riesgo de desarrollar hernias.
La Insuficiencia Renal Crnica y los tratamientos sustitutivos de la funcin renal El trasplante renal Es la alternativa teraputica ms deseada para el tratamiento de la IRC, tanto por los afectados como por los profesionales sanitarios, ya que en la mayora de los casos permite conseguir unas condiciones fsicas ptimas (Matesanz y Miranda, 1995), aunque se mantienen efectos secundarios indeseables de la medicacin inmunosupresora.
Para que el trasplante de rin sea posible deben coincidir al menos dos circunstancias: la disponibilidad de un rgano adecuado y unas condiciones fsicas ptimas, por parte del receptor potencial, para someterse a la intervencin quirrgica (Matesanz, 1995).
La disponibilidad de riones depende del nmero de donantes que existan, siendo donantes potenciales aquellas personas que fallecen en un hospital y que cumplen unos requisitos clnicos determinados. Esto supone entre el uno y el dos por ciento de todos los fallecimientos que se producen en centros hospitalarios. Adems, es necesario que el familiar ms prximo acepte la donacin, confirmando que el fallecido no se opona en vida a esta prctica (Matesanz, 1995). En nuestro pas existe una predisposicin favorable a la donacin de
rganos (Martn, Martnez y Lpez Martnez, 1995), lo que se traduce en el hecho de que Espaa se encuentra situada a la cabeza de Europa en cuanto a tasa de donantes reales (Organizacin Nacional de Trasplantes, 1997). El ndice de donacin se sita en una media estatal de 47,5 donantes por milln de poblacin.
La disponibilidad de un rgano no implica que sea vlido para todos los pacientes, slo los que tienen un grupo sanguneo compatible y comparten determinadas caractersticas fsicas son posibles candidatos a ese rin. Una vez que se ha seleccionado a dos de los posibles receptores para cada rin, se les cita en el hospital para practicarles una exploracin y decidir quin es el ms idneo (Snchez et al., 1995). Despus de la intervencin quirrgica transcurre un perodo post-operatorio cuya duracin media se estima en unos 15 das, con un rango de 12 a 59 das (Gobierno Vasco, 1999).
Las personas trasplantadas tienen que tomar una medicacin inmunosupresora que controle el rechazo del injerto. Esta medicacin tiene algunos efectos secundarios indeseables,
1.5. Algunos datos histricos Entre los aos 40 y 50 el desarrollo de la hemodilisis fue lento. Todos los pacientes tratados de modo experimental moran poco tiempo despus del que lo hubieran hecho sin el tratamiento. Esto, unido a problemas mecnicos de la mquina de dilisis, hizo dudar a un buen nmero de miembros de la comunidad mdica sobre el futuro del tratamiento. No obstante, los experimentos continuaron, y, en 1954, el director de la Sociedad Americana de rganos Artificiales declar que el uso del rin artificial pronto dejara de considerarse como un experimento. En 1957 Kelemen y Kolff publicaron los resultados del tratamiento de Hemodilisis que practicaban, sealando que el 52% de los 38 pacientes tratados consiguieron sobrevivir. Durante los aos 50 la hemodilisis se utilizaba para tratar transitoriamente a pacientes con fallo renal agudo.
En los aos 60 comienzan a solucionarse algunos de los problemas tcnicos de la
hemodilisis y se implanta la primera fstula arteriovenosa, lo cual constituye una solucin al problema del acceso vascular. En estas fechas ya se empiezan a plantear cuestiones sobre las implicaciones ticas, sociales y econmicas de la hemodilisis, fundamentadas en que una sesin de hemodilisis duraba entre 10 y 12 horas, y no todos los pacientes podan acceder a este tratamiento, a pesar de que el 50% lograba sobrevivir durante siete aos (Cheng, 1992a). Paralelamente a la evolucin de la hemodilisis se inicia otra lnea de investigacin sobre la dilisis peritoneal y el trasplante renal.
A finales de la dcada de los 60, cuando la supervivencia de los pacientes estaba garantizada, comenz el inters por otras cuestiones como la calidad de vida y el coste econmico del procedimiento. Los profesionales sanitarios pronto descubrieron que la hemodilisis llevaba asociados un buen nmero de problemas psicolgicos y emocionales: ansiedad, fobias, problemas familiares, irritabilidad, etc... (Leach, 1970). A pesar de todo esto y de los elevados costes econmicos, la hemodilisis empez a utilizarse con un nmero cada vez mayor de pacientes,
En 1964 se implement la Hemodilisis Domiciliaria en un intento por aumentar el nmero de pacientes que pudieran beneficiarse de este procedimiento, disminuyendo los costes y el nmero de profesionales sanitarios entrenados (Matesanz, Quereda, Liao, Gallego y Ortuo, 1987). Sin embargo, esta modalidad de tratamiento no ha evolucionado al mismo ritmo que lo han hecho la HDH y la DPCA. En Espaa, el nmero de enfermos en HDD ha ido decreciendo, hasta el punto de que en 1991 de los 14.632 enfermos renales nicamente 182 estaban en Hemodilisis Domiciliaria (Sociedad Espaola de Nefrologa, 1992).
La Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) se emple por primera vez en la prctica clnica en 1975 (Gonsalves-Ebrahim, Gulledge y Miga, 1982). Este tratamiento evolucion rpidamente al mejorar la tecnologa de las conexiones, reducindose las infecciones por peritonitis que eran la primera causa que obligaba a los pacientes a cambiar de DPCA a HDH. En 1997 haba en Espaa un total de 1.315 enfermos en DPCA (Amenabar et al., 1999).
Por otro lado, el primer trasplante renal en humanos fue practicado en 1933 por el Dr. Voronoy. Esta experiencia result un fracaso total, ya que no se conocan las posibles incompatibilidades y se trasplant un rin del grupo sanguneo B a una paciente del grupo O. Las experiencias se continan de forma anecdtica y sin xito, hasta que aumentan los conocimientos sobre inmunosupresin y tcnica quirrgica. En la primera mitad de los aos 60 no haba ms de diez equipos en todo el mundo con un programa de trasplante renal, incluido el del Hospital Clnico de Barcelona, en Espaa. En la primera mitad de los aos 60 la mortalidad de estos pacientes era del 50% en los primeros aos y muy pocos injertos funcionaban a medio plazo. Sin embargo, la experiencia acumulada y el desarrollo de la investigacin permitieron una rpida mejora de los resultados, hasta el punto de reducir la mortalidad al 25% y aumentar el tiempo de funcionamiento del injerto (Andreu, 1991; Levy, 1991; Poses, McCLish, Smith, Bekles y Scott, 1996). Hoy, el trasplante renal es una prctica generalizada y constituye la alternativa teraputica ms deseada por pacientes y profesionales sanitarios, alcanzando tasas de
Esta breve revisin histrica es un indicador de la rapidez con que se han producido los avances mdicos y tecnolgicos en este campo. Por ello, a la hora de valorar los estudios sobre calidad de vida y aspectos psicolgicos en los pacientes renales, que presentamos en los captulos siguientes, se hace necesario considerar el perfeccionamiento de cada tratamiento, ya que, aunque se mantienen los fundamentos, se aprecian grandes cambios en los tratamientos que pueden afectar a las condiciones fsicas y psicolgicas de los pacientes.
1.6. Resumen y conclusiones En este captulo se han expuesto los conceptos bsicos sobre la Insuficiencia Renal y sus tratamientos con el objetivo de mostrar la gravedad de la enfermedad, la complejidad de los tratamientos, los beneficios y perjuicios de cada uno de ellos, y la rpida evolucin, tanto de las dilisis como del trasplante renal.
En cuanto a los tratamientos de dilisis, aunque conllevan procesos fsico-qumicos
semejantes, las exigencias y los efectos fsicos en el paciente son muy diferentes entre ellos. La Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria implica tres intercambios diarios de lquido que ha de efectuar el propio paciente. La Hemodilisis, por su parte, se realiza tres das a la semana en un Centro Sanitario y bajo el control de profesionales. En cuanto a los efectos fsicos destaca la inconsistencia de las condiciones orgnicas en los pacientes en hemodilisis frente a los de Dilisis Peritoneal. Las ventajas e inconvenientes de cada tcnica de dilisis junto a las caractersticas fsicas de cada enfermo, su estilo de vida y sus habilidades personales, son las variables que se consideran para la eleccin de uno u otro tratamiento (Whiittaker y Albee, 1996; Courts y Boyette, 1998).
El otro tratamiento que se ha expuesto, el trasplante renal, supone una mayor aproximacin a las condiciones normales de una persona sana. Sus dos inconvenientes ms destacables son los efectos secundarios de la medicacin inmunosupresora y el riesgo de rechazo.
2. 2.
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos
Los problemas psicolgicos de los pacientes renales, relacionados con la IRC, resultan de gran inters para los profesionales sanitarios, quienes con bastante frecuencia los incluyen en aquellos estudios que tienen como objetivo valorar la calidad de los tratamientos de dilisis
o el trasplante (Kovacs, Beck y Weissman, 1975; Lamping y Campell, 1990; Kurtin et al., 1992; Thornton y Hakim, 1997; Di Giulio, Meschini y Triolo, 1998). Prueba de ello, son las numerosas publicaciones de profesionales de la Nefrologa que, desde los aos 70 hasta la actualidad, abordan temas tales como: reacciones emocionales, perturbaciones en el estilo de vida, valoracin subjetiva de la salud o calidad de vida (Reichsman y Levy, 1972; Abram, 1974; Isiadinso, Sullivan y Baxter, 1975; Kaplan De-Nour y Shanan, 1980; Baldree, Murphy y Powers, 1982; Hilbert, 1985; Miarro, Simon y Castao, 1985; Fukunishi, 1989; Patrick y Deyo, 1989; Deniston, Carpentier-Alting, Kneisley y Port, 1989; Abbey, Kennedy, Kaplan, Toner y
Arfinkel, 1990; Stapleton, 1991; Garca et al., 1992; Iordanidis et al.,1993; Rutecki et al., 1994; Khan et al. 1995; Salek, 1995; Braun, Oberley, Sacksteder y Friedman, 1996; Killinworth y Van Den Akker, 1996; Kimmel et al. 1996; Moreno, Lopez, Sanz-Guajardo, Jofre y Valderrabano, 1996b; Morton et al., 1996; Park et al., 1996; Christensen y Moran, 1998; Franke, Heemann, Khonle, Luetkes, Mahener y Reimer, 2000). En los ltimos aos, algunos profesionales han planteado la necesidad de evaluar y asesorar psicolgicamente a todos los pacientes renales para conseguir mejorar su calidad de vida (Van Der Akken, 1996 y Zoccali, 1998).
A continuacin expondremos los dos epgrafes bajo los que se ha planteado con mayor frecuencia el tema de las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos: el impacto de la IRC en el estilo y la calidad de vida de los pacientes que sufren esta enfermedad.
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos El impacto de la IRC y sus tratamientos en el estilo de vida de los pacientes Se suele denominar impacto de la enfermedad o Illness Intrusiveness, en el trmino original ingls, a las perturbaciones en el estilo de vida, actividades e intereses derivadas de los cambios anatmicos, dficits funcionales y discapacidades fsicas inducidas por la enfermedad (Revicky, 1989; Devins, Mandin et al. 1990; Kurtin et al. 1992; Devins, Edworthy, Paul, et al., 1993; Devins, 1994, Devins, Hunsley, Mandin, Taub y Paul, 1997).
Segn Devins et al. (1997), el impacto de la enfermedad puede ser directo, indirecto o derivado de consecuencias secundarias. El impacto directo ocurre cuando determinados elementos del tratamiento (consecuencias fisiolgicas, tiempo de dedicacin, etc...) entran en conflicto con el estilo de vida y las actividades que desarrollaba el paciente antes de la aparicin de la IRC. El impacto indirecto se refiere a los cambios que se producen en las relaciones familiares y sociales, asociados a los comportamientos de otras personas relacionadas con el enfermo. Finalmente, las consecuencias secundarias ocurren cuando, influido por los factores
anteriormente mencionados, el paciente disminuye las actividades que realiza y la posibilidad de obtener gratificaciones con ellas (Devins et al., 1983). Estos autores tambin han diferenciado entre el impacto subjetivo y el impacto objetivo. El subjetivo se refiere a la valoracin del propio paciente sobre sus condiciones fsicas o sobre su vida en general, y el objetivo a la valoracin de terceras personas. Entre ellos parece haber una correlacin positiva, excepto en el caso de las parejas de los pacientes quienes valoran el impacto de la IRC en menor grado que los propios pacientes (Devins et al., 1997). En otros estudios se ha encontrado que la cuantificacin del impacto de la IRC es menor cuando informan los profesionales sanitarios acerca de lo que piensan de sus pacientes, que cuando lo hacen los propios afectados o sus familiares (Bedell et al, 1978; Meers y Hopman, 1995).
Uno de los cambios ms llamativos en la vida cotidiana de los pacientes renales es el abandono o la reduccin de la actividad laboral o de estudio, sin volver a ellas aunque reciban un trasplante y desaparezcan muchas de las restricciones iniciales (Gobierno Vasco, 1999). Los tres das semanales que tienen que acudir a realizar la Hemodilisis al centro hospitalario y los recambios diarios de los pacientes en Dilisis Peritoneal suelen generar dificultades para poder
desempear un trabajo o dedicarse a los estudios con cierta normalidad. Cuando el paciente est trasplantado, el temor al rechazo del injerto por sobreesfuerzo, junto a la dificultad
La mayora de las investigaciones revisadas coinciden en que el impacto psicolgico de la Insuficiencia Renal Crnica est relacionado con el tratamiento que recibe cada paciente (Johnson, McCauley y Copley, 1982; Simmons, Anderson y Kamstra, 1984; Evans, Manninen, Garrison et al., 1985; Rodin et al., 1985; Toledo-Pereyra et al., 1985; Burton y Walls, 1987; Griffin et al., 1995; Russell, Beecroft, Ludwin y Churchill, 1992; Park et al., 1996), con el modo en que evolucionan los sntomas fsicos y las enfermedades concomitantes (Devins, 1991), as como con el tipo de estrategias que emplea cada paciente para adaptarse a los cambios impuestos por la enfermedad (Baldree et al., 1982; Binik, Devins y Orme, 1989; Snchez, Garofano, Moya y Gil, 1990; Degen, 1991; Pelechano, 1992; Bremer, Haffly, Foxx y Weaver, 1995; Kimmel, Peterson, Weihs, Simmens, Boyle, Verme et al., 1995; Devins et al., 1997).
Los tratamientos que parecen implicar un impacto mayor son la Hemodilisis Hospitalaria y la Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria, y el menor el Trasplante Renal (Devins
et al., 1983). No obstante, este hecho no ha sido confirmado en estudios posteriores en los que no se han encontrado diferencias estadsticamente significativas entre los distintos procedimientos, aunque los datos van en la direccin sealada (Devins et al., 1997). Los resultados ms concluyentes son los referidos a los factores asociados a los efectos negativos de los tratamientos. En el caso de las dilisis parecen estar relacionados, fundamentalmente, con el tiempo que hay que dedicar al tratamiento, las restricciones dietticas, los sntomas, los riesgos de recadas y el deterioro fsico progresivo (Schneider, Friend y Wadhwa, 1991). En los pacientes trasplantados se atribuyen a la necesidad de tomar medicacin inmunosupresora en condiciones de horarios constantes, a sus efectos secundarios, al temor al rechazo y a las complicaciones fsicas (Rabin, 1983; Schelebush, 1985; Di Martini, Trzepac y Daviss, 1996; Romney y Evans, 1996; Friend, Hatchett, Schneider y Wadhwa, 1997).
Los efectos de la IRC y sus tratamientos no son idnticos al inicio de la enfermedad y durante el desarrollo de la misma. De hecho, no se habla del impacto de la enfermedad hasta que el paciente comienza la dilisis o hasta que se le prepara para ello, ya que el curso de la enfermedad puede durar aos, manifestndose con escasos sntomas y sin ms tratamiento que una dieta pobre en protenas. Aunque se constata la existencia de un impacto psicolgico desde que el paciente recibe el diagnstico de enfermedad crnica, la fase pre-dilisis ha recibido una escasa atencin (Klang, Bjrvell y Cronqvist, 1996; Klang, y Clyne, 1997).
Se han propuesto diferentes fases en el proceso de adaptacin a la enfermedad, en las que el impacto parece ser diferente.
Quienes introducen esta secuencia, Reichsman y Levy (1972), han planteado varias fases: perodo de "luna de miel", fase de desencanto y desnimo, y fase de adaptacin a largo plazo. Esta
fase comienza a las pocas semanas de iniciar la dilisis y se prolonga durante algunos meses. El paciente experimenta el paso de una situacin de gran malestar fsico a otra de recuperacin producida por la dilisis. A menudo se encuentra en un estado tan eufrico que no puede ver las limitaciones que le impone este tratamiento. El perodo de desencanto aparece cuando se propone volver a sus actividades cotidianas y tiene que enfrentarse con estas limitaciones; suele durar entre tres y doce meses. De manera gradual pasa a la fase de adaptacin, en la que asume sus
Atendiendo a las reflexiones y propuestas de diferentes autores (Reichsman y Levy, 1972; Phillips, 1987; Nagle, 1998), y a nuestra propia experiencia de atencin psicolgica a pacientes renales entre los aos 1989 y 1995, hemos diferenciado cuatro fases en el transcurso de la enfermedad: inicio, toma de conciencia, reflexin y readaptacin.
1) Etapa del inicio de la enfermedad: experiencia de los sntomas.
La caracterstica fundamental de esta fase es el temor a lo desconocido y la falta de comprensin de la enfermedad. Aparecen los primeros sntomas, la persona descubre que algo va mal, con experiencias similares a las que ocurren en las enfermedades agudas: se mantiene contacto con profesionales sanitarios, se acude con frecuencia al hospital y se interrumpen las actividades cotidianas. El paciente, con frecuencia, espera que los sntomas desaparezcan o mejoren en un perodo breve de tiempo.
Posteriormente, el nefrlogo informar al paciente de la existencia de una enfermedad crnica que necesitar tratamiento durante el resto de la vida. En este momento el enfermo se centra en las manifestaciones fsicas, se siente preocupado por la gravedad de su enfermedad, as como por el pronstico y el malestar fsico que le acompaa. Tanto el enfermo como las personas que lo rodean centran su atencin en los problemas orgnicos. A medida que pasan los das, aumenta el conocimiento de la enfermedad y la situacin pierde el carcter de novedad, inicindose as el siguiente perodo.
2) Toma de conciencia: contacto con el papel de enfermo.
En este momento, el paciente comienza a familiarizarse con sus sntomas y piensa en las repercusiones de su enfermedad que van ms all de las dolencias fsicas del momento. Conociendo que su enfermedad es crnica toma conciencia de los cambios que se van operando en su forma de vida: dieta, medicacin, trabajo y, en general, reflexiona sobre sus limitaciones y capacidades. Esta visin sobre la enfermedad se apoya en los sistemas de valores y creencias de la sociedad en que vive; esto es, toma como referencia la valoracin de los aquejados por una
3) Reflexin y Anlisis: Nuevo punto de referencia.
Al experimentar las consecuencias fsicas y sociales de la enfermedad, el paciente puede experimentar las limitaciones derivadas de la misma, pero tambin las capacidades que le permitirn continuar o iniciar hbitos agradables. Su estado de nimo se caracteriza por grandes altibajos, ya que todava no ha conseguido adaptarse a su situacin. En algunos momentos piensa que tiene muchas capacidades intactas y en otros se percibe como un ser dbil y marginado. Podra decirse que vive un periodo de desequilibrio, de formacin de nuevos valores y creencias ante la enfermedad.
4) Readaptacin: personal, social y familiar.
Antes de la aparicin de la enfermedad la persona estaba adaptada, dispona de las habilidades y recursos necesarios para dar respuesta a las exigencias planteadas por l mismo y por
su entorno familiar y social. La presencia de una enfermedad crnica implica que quien la padece tiene que poner en marcha nuevos recursos y habilidades a fin de adaptarse a su nuevo estado.
Gracias a este proceso de adaptacin puede resolver muchas de las dudas que le acosaban en el pasado: qu puedo y no puedo hacer?, cul es mi papel en la familia?, cul es mi papel en el grupo social?
El modo en que se resuelvan estas cuestiones ser decisivo para la postura que adopte ante la enfermedad. Algunas personas toman conciencia de sus limitaciones y capacidades, reconstruyen su imagen personal y sus relaciones familiares y sociales, y son capaces de comenzar un nuevo proyecto de vida. Otras ven slo las limitaciones, adoptan una actitud pasiva y de dependencia, sin proyectos propios.
La mayora de las personas con IRC suelen pasar por estas fases, si bien la duracin de cada una y los contenidos individuales pueden variar, lo cual influir en el efecto de la enfermedad y su tratamiento (Devins, 1991).
En gran parte de las investigaciones que estudian la influencia del tipo de tratamiento sobre los trastornos psicolgicos del sujeto exigen como requisito que los enfermos hayan permanecido en dilisis por lo menos un ao, ya que ste parece ser el tiempo medio de adaptacin a la nueva situacin, despus de superar el desconcierto inicial (Zahonero, 1986).
2.2. Calidad de vida e Insuficiencia Renal Crnica El impacto de la Insuficiencia Renal Crnica (IRC) se pone de relieve al considerar cmo influye la enfermedad en la calidad de vida de los enfermos. Este trmino comienza a emplearse en la literatura mdica en los aos 70 (Bech, 1992) para designar el bienestar general de los sujetos en todas las reas de su vida. Pese a que hoy es un concepto ampliamente extendido todava no se ha propuesto una definicin consensuada (Sensky, 1993; Killingworth
y Van Den Akker, 1996; Sullivan, Kempen, Van Soderen y Ormel, 2000). Cuando se aplica a enfermos renales parece equipararse con la definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud: el grado de bienestar a nivel fsico, emocional y social (World Health Organitation, 1958).
Evans (1990) llev a cabo una revisin exhaustiva sobre 300 publicaciones relativas a la calidad de vida de los pacientes renales, llegando a aislar hasta 40 indicadores utilizados para evaluar este concepto, y que podran agruparse en las siguientes categoras generales: fsicos, cognitivos, de actividad, emocionales, psicopatolgicos y sociales. Cada uno de estos grupos
fsicos: tolerancia al ejercicio, sntomas, vitalidad, fatiga, funcionamiento sexual y motor, sueo, rehabilitacin, dolor, apariencia fsica y apetito; cognitivos: percepcin de salud, imagen personal y corporal, crecimiento y desarrollo personal, habilidades cognitivas, agudeza y funcionamiento mental; de actividad: limitacin en las actividades, vuelta al trabajo, bsqueda de actividades recreativas, restricciones dietticas, progresos acadmicos, autocuidados, cuidado del hogar y tiempo de ocio; emocionales: seguridad, bienestar, autoestima, ira, satisfaccin en general, satisfaccin con la salud, con la vida sexual y con las relaciones sociales y familiares; psicopatolgicos: sntomas psicticos, ansiedad y depresin; sociales: vida familiar, vida social y relaciones familiares. Esta relacin ilustra la amplitud y vaguedad del trmino, al tiempo que apoya la nocin
de que el concepto de calidad de vida hace referencia al funcionamiento general del sujeto y al grado de bienestar personal entendido en un sentido amplio: fsico, psicolgico, laboral, social...
De todas las variables mencionadas, las que aparecen recogidas en la literatura con mayor frecuencia son: los sntomas fsicos, la ansiedad, la depresin u otros indicadores de bienestar psicolgico, las relaciones sociales y las limitaciones o el impacto de la enfermedad (Levy, 1977; Fallowfield, 1990; Laupacis, Muirhead, Keown y Wong, 1992; Welch, 1994; Chapman y Meyer, 1995; Christensen y Smith, 1995; Brickman, Yount, Blaney, Rothberg y DeNour, 1996; Fallon, Gould y Wainwright, 1997; Lindquist, Carlsson y Sjoden, 2000).
Las variables que se incluyen en el concepto de calidad de vida y los instrumentos que se utilizan para su evaluacin dependen del criterio de cada autor (Gudex, 1995; Park et al., 1996). Esta afirmacin la corroboraron los resultados de Deniston et al. (1989), quienes aplicaron 19
Las dificultades para comparar resultados de diferentes estudios provocaron, a mediados de los aos 80, un inters creciente por encontrar instrumentos generales de evaluacin de la calidad de vida que incluyeran cuestiones relativas a las condiciones fsicas, emocionales y sociales de los pacientes (Dehaes y Van Knippenberg, 1985; Edlund y Tancredi, 1985; Feinstein, 1987; Morton et al., 1996) y que cumplieran los criterios de validez, fiabilidad y sencillez en la aplicacin (Churchil et al., 1987; Retting et al., 1997). Este panorama ha mejorado en los aos 90 gracias a dos publicaciones internacionales que facilitan el intercambio de informacin sobre este tema: "Quality of Life News Letter" y "Quality of Life Research, cuyos primeros nmeros aparecieron
en 1991 y 1992, respectivamente.
Por todo lo mencionado anteriormente, al valorar los resultados de los estudios sobre
calidad de vida en enfermos renales debemos tener en cuenta que pueden referirse a cuestiones diferentes en funcin de las variables que se incluyen y a la forma de evaluarlas o analizarlas (Lock, 1988; Edgell et al., 1996; Fallon et al., 1997). Siguiendo a Kutner, Brogan, Fielding y Dallas Hall (1991) (p. 171), se puede afirmar que: "Las conclusiones acerca de la calidad de vida dependen del modo en que la calidad de vida es medida y analizada". Teniendo en cuenta la diversidad de marcos tericos de referencia y de instrumentos empleados en los estudios sobre calidad de vida con enfermos renales, expondremos una sntesis de las conclusiones ms relevantes publicadas a partir de los aos 70. Los detalles sobre la metodologa y las conclusiones de cada investigacin aparecen recogidos en la Tabla 2. En ella se describen resultados referidos a variables que no mencionamos en el texto de este captulo por considerar que no presentan suficiente consistencia, tales como: ingresos hospitalarios, actividad sexual, efecto del fallo del trasplante, y el retorno a la dilisis, comparaciones con otros grupos de enfermos crnicos, etc...
Los primeros estudios con pacientes con IRC (Levy y Wynbrandt, 1975; Johnson et al., 1982; Churchill et al., 1984; Chubon, 1986; Oldernburg, Macdonald y Perkins, 1988) incluan
La comparacin entre pacientes en dilisis y trasplantados comienza a realizarse en Israel (Kaplan De-Nour y Shanan, 1980) y en Estados Unidos (Evans y Manninen, 1982a, 1982b; Johnson et al., 1982; Evans, Manninen, Garrison et al., 1985; McGee y Bradley, 1994;), con el fin de justificar la superioridad del trasplante en cuanto a calidad de vida facilitada a los pacientes, y poner en marcha las estrategias necesarias para poder ofrecer esta teraputica a los pacientes que pudieran someterse a la misma.
En los aos 90 los estudios se orientan a la valoracin del ratio coste-eficacia de los tratamientos, siendo este objetivo uno de los motores de las investigaciones sobre calidad de vida en pacientes renales (Muthny y Koch, 1991; Gobierno Vasco, 1993; Norman, 1994; Laupacis et al., 1996; Rocco, Gassman, Wang y Kaplan 1997; Aranzabal, Teixeira, Darpon y Martnez, 1999).
Los pacientes trasplantados parecen ser los que presentan indicadores de mejor
calidad de vida, seguidos de los de Dilisis Peritoneal y Hemodilisis (Johnson et al., 1982; Simmons et al., 1984; Evans, Manninen, Garrison, et al., 1985; Evans, Manninen, Maier et al., 1985; N.G. Kutner, Brogan y M.H. Kutner, 1986; Binik y Devins, 1986-7 Churchill et al., 1987; Parfrey et al., 1987; Bremer, McCauley, Wrona y Johnson, 1989; Koch y Muthny, 1990; Simmons y Abress, 1990; Evans, 1991; Page y Weisberg, 1991; Matas et al., 1996; Johnson, Wicks, Milstead, Hartwig y Hathaway, 1998; Rebollo, Gonzlez, Bobes, Siz y Ortega, 2000; Majkowicz, Afeltowicz, Lichodziejewska-Niemierko, Debska-Slizien y Rutkowski, 2000). La superioridad del trasplante parece clara, tal como se refleja en la revisin de 66 estudios empricos realizada por Dew et al., (1997), pero las diferencias entre los dos grupos de dilisis no siempre resultan estadsticamente significativas (Tucker, Ziller, Smith, Mars y Coons, 1991). No obstante, los resultados apuntan en la direccin de que los pacientes sometidos a dilisis peritoneal ambulatoria tienen mejor calidad de vida que los de hemodilisis hospitalaria
De todos modos, se ha informado que, cuando se igualan los sujetos en las variables mdicas y demogrficas, no aparecen diferencias significativas en los indicadores emocionales y sociales entre los dializados y los trasplantados (Devins, Mandin et al., 1990), lo cual parece confirmar la hiptesis de la relacin existente entre condiciones fsicas y calidad de vida. Esto explica que los pacientes tratados con frmacos que reducen los sntomas y las complicaciones presentan mejor calidad de vida que aquellos cuyo estado fsico es peor. En el caso de los pacientes trasplantados, la incorporacin de la Ciclosporina como medicacin inmunosupresora ha mejorado su estado fsico, disminuyendo los episodios de rechazo y las infecciones. Al respecto, Simmons, Abress y Anderson (1988) y Simmons y Abress (1990) encontraron que los enfermos trasplantados y tratados con Ciclosporina tenan una calidad de vida superior a la de los tratados con otros frmacos inmunosupresores, e incluso superior a la de la poblacin general, especialmente en la variable "bienestar emocional". Una explicacin de
este hecho puede ser que los pacientes trasplantados hayan estado sometidos a sesiones de dilisis que implican importantes limitaciones, que desaparecen cuando se reemplaza el rin. Por ello, el trasplante permite recuperar algo de lo que han perdido y, a menudo, valoran su calidad de vida ms positivamente que las personas de la poblacin general que no han experimentado limitaciones relevantes.
En esta lnea, la reduccin de la anemia, con la administracin de la Eritropoyetina Humana Recombinante (EPO), ha provocado una mejora importante en la calidad de vida de los pacientes en dilisis (Lundin, 1989; Nissenson, 1989; Wolcott, Marsh, La Rue, Carr y Nissenson, 1989; Evans, Rader y Manninen, 1990; Evans, 1990; Laupacis, 1990; Levin, 1992). No obstante, cuando se compara a los pacientes en dilisis que reciben EPO con los trasplantados renales, estos ltimos siguen teniendo los mejores resultados.
Otros factores de tipo ambiental, tales como las caractersticas del centro hospitalario y de los profesionales sanitarios, y el apoyo social familiar, parecen influir en la calidad de vida de los pacientes; de modo que a mayor apoyo social por parte de la familia y ms
2.3. Resumen y conclusiones Las personas con IRC experimentan cambios en sus hbitos cotidianos y en su estado emocional, relacionados con los efectos de la enfermedad, especialmente con las condiciones fsicas y la modalidad de tratamiento. Gran parte de los estudios sobre estos y otros aspectos psicolgicos de los pacientes renales, incluyen estos temas bajo los epgrafes calidad de vida relacionada con la salud o impacto de la enfermedad.
El conjunto de resultados (Tabla 2) sugiere que los pacientes trasplantados tienen mejor calidad de vida y menos efectos negativos, considerando tanto indicadores fsicos como psicolgicos. En el grupo de DPCA tambin se aprecia una mejor calidad de vida que en el de HDH. No obstante, parece que no se ha logrado dar respuesta a la pregunta de cul es la variable que tiene mayor influencia en la calidad de vida de los pacientes renales: la modalidad de tratamiento, las condiciones fsicas u otras variables psicolgicas.
La revisin de las publicaciones sobre los aspectos psicolgicos relacionados con la IRC y sus tratamientos ha puesto de manifiesto la dificultad que existe para generalizar los resultados, debido fundamentalmente a la inclusin de variables diferentes y a otras deficiencias metodolgicas. A pesar de esto, en los ltimos cinco aos las investigaciones sobre calidad de vida y aspectos psicolgicos en enfermos renales se han generalizado entre los profesionales que trabajan con enfermos crnicos y entre los organismos gestores, con el objetivo de optimizar los recursos disponibles.
La investigacin ms reciente se refiere a cada una de las variables que pueden incluirse en el constructo calidad de vida relacionada con la salud, como variables independientes, de modo que los resultados aparecen con ms claridad, y se evitan las confusiones relacionadas con el empleo del constructo genrico de calidad de vida (Claman, 1984; Schipper, Clinch y Powell, 1990).
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos 33
AUTOR-ES AUTOR-ES GRUPOS (por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONCLUSIONES MS RELEVANTES Entrevista no estructurada 6 de los sujetos presentan una buena calidad de vida, 5 LEVY y WYNBRANDT, N=18 HDH Cuestionario estructurado adecuada y 7 mala, segn los criterios establecidos por los autores Los ingresos hospitalarios disminuyen despus de la (1975) H=10 entrada en hemodilisis La actividad sexual est afectada, especialmente, en los M=8 varones Se producen cambios en las relaciones sociales y en la actividad laboral Edad = [21-56] Entrevista no estructurada Los pacientes trasplantados obtienen las mejores KAPLAN DE-NOUR y N= 31 Dilisis Frases incompletas de Shanan
(conducta de afrontamiento) Test de Rorschach puntuaciones en: estado clnico y rehabilitacin profesional Los problemas ms frecuentes en los pacientes SHANAN, (1980) H =20 Trasplante Datos mdicos trasplantados son las relaciones interpersonales y sexuales M =11 Los pacientes en dilisis presentan ms complicaciones psiquitricas No hay diferencias en las actividades sociales Ambos tratamientos son valorados como estresantes
ABREVIATURAS:
N: N de sujetos de la muestra ; H: Hombre / M: Mujer ; Edad: Edad media o [rango de edad]; Dilisis: no se especifica la modalidad; HD: Hemodilisis, no se especifica si es hospitalaria o domiciliaria; HDH: Hemodilisis Hospitalaria ; HDD: Hemodilisis Domiciliaria; DPCA: Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria ; DP: Dilisis Peritoneal, no se especifica el tipo; IRC: Insuficiencia Renal Crnica; CV CVRS : Calidad de Vida Relacionada con la Salud; Tx antes-desp: Pacientes trasplantados antes y despus del trasplante; Tx post: Pacientes despus de un trasplante; PG: Poblacin General Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos N SUJETOS Sexo/Edad GRUPOS (por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONCLUSIONES MS RELEVANTES Cuestionario de caractersticas La calidad de vida de los pacientes en hemodilisis, JOHNSON et al., (1982) N = 59 Edad = [18-55] HD sin posibilidad trasplante HD en lista de espera para trasplante HD con un
trasplante fallido Trasplantados Evaluar la conducta social, los sentimientos y las condiciones fsicas, como indicadores de calidad de vida, y ver sus relaciones con el tratamiento, la situacin en lista de espera y la experiencia de un trasplante fallido demogrficas y mdicas Escala de satisfaccin con el matrimonio Escala de sentimientos positivos Escala de sentimientos negativos Escala de equilibrio afectivo Escala de readaptacin social Medidas fisiolgicas y datos mdicos estn o no en lista de espera, es peor que la de los trasplantados
La peor calidad de vida corresponde a los pacientes en hemodilisis que han tenido un trasplante fallido En las medidas objetivas del estado mdico no hay diferencias entre los cuatro grupos Escala de sntomas urmicos La calidad de vida es mejor en los pacientes SIMMONS et al., (1984) N =458 Edad = [19-55] HDH DPCA Trasplantados Comparar el bienestar fsico, emocional y social en los pacientes con IRC en funcin de la modalidad de tratamiento Escala de dificultades de la vida diaria Escala de depresinndice de bienestar de Campbell Escala de bienestar social Escala de independencia Escala de control sobre el
destino trasplantados que en los dializados. Presentan menos sntomas urmicos, menos dificultades para desarrollar actividades de la vida diaria, menos hospitalizaciones y mejor rehabilitacin social Comparando los grupos de pacientes en HDH y DPCA los primeros tienen el mayor nmero de sntomas urmicos y ms dificultades en las actividades de la vida diaria, mientras que los segundos han permanecido ms das hospitalizados
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos N SUJETOS Sexo/Edad GRUPOS (por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONCLUSIONES MS RELEVANTES EVANS, MANNINEN, GARRISON et al., (1985) N = 859 H =477 M=382 Edad = 47.6 (mayores de 18) HDH HDD DPCA
Trasplantados Averiguar si la CV objetiva (capacidad para trabajar y capacidad funcional) y subjetiva (bienestar, afecto psicolgico y satisfaccin con la vida) est influida por el tratamiento o por caractersticas sociodemogrficas o clnicas ndice de capacidad funcional de Karfsnosky Autoinforme sobre la capacidad para trabajarndice de afecto psicolgicondice de satisfaccin general con la vida ndice de bienestar Los grupos difieren en caractersticas sociodemogrficas y mdicas: en los grupos de trasplantados y HDD hay una proporcin mayor de personas casadas y propietarias de una vivienda, los pacientes trasplantados son ms jvenes y tienen menos enfermedades concomitantes
Las variables indicadoras de calidad de vida subjetiva correlacionan positivamente con las indicadoras de calidad de vida objetiva La calidad de vida tanto objetiva como subjetiva es mejor en el grupo de trasplantados, seguido del de pacientes en HDD Los pacientes con peores resultados, en los indicadores subjetivos de calidad de vida, son los sometidos a HDH seguidos de los de DPCA En los indicadores objetivos los de DPCA tienen peores puntuaciones que los de HDH ndice de capacidad funcional Los pacientes trasplantados de corazn tienen mejor EVANS, MANNINEN, N = 1300 HDH HDD Comparar la calidad de vida objetiva y subjetiva de los pacientes trasplantados de Karfsnosky Autoinforme sobre capacidad para trabajar capacidad funcional que el resto
Los trasplantados renales seguidos de los cardacos son los que presentan mejores resultados en capacidad MAIER et al., H= 862 DPCA cardacos y renales, pacientes en dilisis y Perfil de impacto de la enfermedad (Sickness Impact para trabajar y estado general de salud Los trasplantados renales superan a los cardacos y a la (1985) M =438 Trasplantados renales poblacin general Profile - SIP) ndice de afecto psicolgicondice de satisfaccin general poblacin general en todas las medidas subjetivas de calidad de vida Los pacientes sometidos a dilisis tienen las peores Edad= 43 (mayores con la vida puntuaciones en los indicadores subjetivos de calidad de 18) Trasplantados cardacos ndice de bienestar de vida y en capacidad funcional Poblacin general
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos 37 N SUJETOS Sexo/Edad GRUPOS (por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONCLUSIONES MS RELEVANTES BINIK y DEVINS, N =120 Dilisis sin trasplante fallido Valorar si el trasplante fallido influye negativamente en la Cuestionario de dolor de MacGill Inventario de Depresin de No aparecen diferencias estadsticamente significativas en la calidad de vida de los pacientes que han tenido un trasplante fallido, los que no han sido trasplantados (1986-7) Dilisis con
calidad de vida percibida de los pacientes con IRC Beck (Beck Depresin Inventory BDI) y los que su injerto funciona correctamente trasplante fallido Trasplantados sin Inventario de autoestima Escala de lugar de control Autoinforme de desamparo trasplante fallido Trasplantados con Autoinforme de percepcin de control Escala de depresin de trasplante fallido Hamilton Perfil de estado de nimo Escala de equilibrio afectivo Escala de nivel de satisfaccin con la vida Inventario de sntomas somticos Escala K del MMPI
Entrevista semiestructurada Los pacientes trasplantados y los de HDD son los que KUTNER et al., N =150 HDH Explorar las relaciones entre la modalidad de tratamiento Valoracin subjetiva de la fatiga Escala de percepcin del estado presentan una mejor calidad de vida Los pacientes que pasaron de dilisis a trasplante (1986) HDD y la calidad de vida general de salud mejoraron su calidad de vida de modo significativo H =94 Trasplantados (situacin laboral, ansiedad, depresin, satisfaccin con Valoracin de diferentes reas de la vida Los pacientes que pasaron de HDH a DPCA mejoran ligeramente su calidad de vida M= 56 la vida y valoracin general Escalas de ansiedad y depresin de salud) a lo largo de tres de Zung aos Edad = 44 [18-79]
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos N SUJETOS Sexo/Edad GRUPOS (por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONCLUSIONES MS RELEVANTES CHURCHIL et al., (1987) N= 272 HDH HDD DPCA Trasplantados Valorar el mtodo TimeTrade Off como sistema de evaluacin de la calidad de vida de estos pacientes Time-Trade Off ndice de calidad de vida de
Spitzer Escala analgica-visual Los enfermos renales consideran que el aspecto ms importante de su vida es el funcionamiento fsico, frente al emocional y al social Las mejores puntuaciones, en todas las reas evaluadas, corresponden a los pacientes trasplantados y las peores a los de HDH El mtodo Time-Trade Off cumple los criterios psicomtricos que permiten afirmar que es un buen sistema para evaluar la calidad de vida global de estos pacientes Entrevista para pacientes La reas ms afectadas por la enfermedad son el OLDENBURG et al., (1988) N = 102 HDH HDD Predecir la calidad de vida de los pacientes sometidos a dilisis, identificando las renales Escala de ajuste psicosocial a la enfermedad
funcionamiento psicolgico, sexual y profesional El impacto de la dilisis sobre el funcionamiento fsico es mayor que sobre el psicolgico y social H= 53 DPCA variables que influyen en la misma Inventario de Sntomas Psicolgicos (SLC-99) La adaptacin a la enfermedad puede estar influida por las caractersticas del Centro Sanitario y los M =49 Conducta de Lugar de Control Escala de ajuste a la enfermedad y al tratamiento profesionales Edad = 46,7 [18-75]
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos N SUJETOS Sexo/Edad GRUPOS (por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONCLUSIONES MS RELEVANTES Cuestionario de indicadores Los indicadores objetivos de calidad de vida son BREMER et al., (1989) N =489 HDH sin autocuidados HDH con autocuidados Valorar la calidad de vida objetiva (indicadores mdicos, rehabilitacin laboral, ndice de comorbilidad, das
objetivos de calidad de vida Escalas de estado emocional positivo y negativondice de estado emocional generalmejores en todos los grupos de pacientes con trasplante funcionante, seguidos de los pacientes en HDD Los indicadores subjetivos de calidad de vida son mejores en todos los grupos de pacientes con Edad = 46.4 hospitalizado, sueo, ndice de bienestar trasplante funcionante, seguidos de los pacientes en (mayores de 18) HDD DPCA Dilisis con trasplante fallido Trasplantados sin trasplante fallido Trasplantados con trasplante fallido tiempo de autocuidados, actividades que deja de hacer, dolor, actividad sexual, y cansancio) y la calidad de vida subjetiva
(afecto positivo y negativo, afecto general, bienestar, independencia, satisfaccin con diferentes reas de la vida), en funcin del tratamiento y la experiencia de un trasplante fallido HDD y en HDH con autocuidados Los pacientes con un primer trasplante funcionante presentan mejores resultados en los indicadores subjetivos de calidad de vida que la media establecida en la poblacin general Los pacientes en HDH con autocuidados y en HDD presentan puntuaciones muy prximas a la media de la poblacin general en los indicadores de calidad de vida subjetiva Los pacientes con un trasplante fallido que vuelven a dilisis tienen peor calidad de vida que los trasplantados con su primer injerto funcionando y los HDD y similar al resto Sntomas La percepcin del impacto de la enfermedad es DEVINS, ARMSTRONG et
N = 100 HDH Comprobar si el dolor persistente contribuye a aumentar la percepcin de Encuesta de satisfaccin con la vida Escala de desesperanza superior en los pacientes que experimentan ms calambres musculares y dolores de cabeza Los pacientes con dolor peridico presentan al., (1990) H =57 HDD impacto de la enfermedad e influye en la calidad de vida Escala de situacin afectiva BDI resultados peores, en los indicadores de calidad de vida subjetiva M =42 DPCA Edad= 41 Trasplantados
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos N SUJETOS Sexo/Edad GRUPOS (por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONCLUSIONES MS RELEVANTES Valorar el nivel de Cuestionario semiestructurado Si se compara a los tres grupos los que menos KOCH y MUTHNY , (1990) N =1.119 Hemodilisis DPCA rehabilitacin biopsicosocial (sntomas fsicos y psicosomticos, bienestar emocional, relaciones familiares y de pareja, con los componentes: historia
de la enfermedad y tratamientos, quejas fsicas y mdicas, satisfaccin con la vida, bienestar emocional, situacin sntomas presentan son los trasplantados seguidos de los sometidos a DPCA y HDH. Los pacientes trasplantados presentan mejores resultados en: rehabilitacin mdica y ocupacional, bienestar emocional, satisfaccin con diferentes reas de la vida, Edad = 14,5 rehabilitacin vocacional, laboral, relaciones familiares, funcionamiento intelectual, relaciones con la pareja, [14-85] Trasplantados ocio y satisfaccin con el trabajo) que se puede conseguir despus del trasplante Valorar la influencia de la edad, el sexo, a situacin familiar, el tiempo de enfermedad y la rehabilitacin mdica en la rehabilitacin psicosocial Establecer las diferencias en calidad de vida en funcin
del tratamiento actividades de tiempo libre, datos socio-demogrficos vida sexual y actividades de ocio Las mujeres presentan ms problemas psicolgicos, digestivos y del sueo y ms dolor de cabeza Las reas ms afectadas por la enfermedad son las siguientes: econmica, profesional, sexual y fsica. No se producen cambios relacionados con la enfermedad en las relaciones familiares, de pareja y de amistad No existen diferencias e ansiedad en funcin del tratamiento SIMMONS y ABRESS, (1990) N =766 Edad=19-56 HDH sin trasplante previo DPCA sin trasplante previo HDH con trasplante previo
DPCA con trasplante previo Trasplantados Comparar la calidad de vida de los pacientes sometidos a HDH, DPCA y trasplante renal. Identificar la influencia de un trasplante fallido en la calidad de vida Comparar la calidad de vida de los pacientes trasplantados tratados con ciclosporina y prednisona y los que reciben el tratamiento inmunosupresor convencional Cuestionario para pacientes renales, con medidas utilizadas en otros estudios que cumplen los criterios psicomtricos de fiabilidad y validez
Los pacientes trasplantados tienen mejor calidad de vida que los que estn en dilisis, especialmente los que reciben como medicacin inmunosupresora ciclosporina y prednisona Entre los pacientes en dilisis, los de DPCA tienen mejor calidad de vida que los de HDH Los pacientes sometidos a dilisis que han tenido un trasplante previo tienen peor calidad de vida que aquellos que no han sido trasplantados
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos N SUJETOS Sexo/Edad GRUPOS (por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONCLUSIONES MS RELEVANTES Comparar la calidad de vida Batera de evaluacin de la No hay diferencias estadsticamente significativas entre TUCKER et al., (1991) N =51 Hemodilisis de los pacientes sometidos a hemodilisis con los de DPCA, incluyendo como calidad de vida Fichas de datos demogrficos y mdicos ambos grupos, en los indicadores de calidad de vida estudiados
H =23 DPCA variables indicadoras de calidad de vida las Cuestionario sobre situacin vital del paciente M =28 siguientes: seguimiento de la dieta, autoestima, esperanza, bienestar, felicidad en el Escala de bienestar ndice de auto-control Orientacin hacia uno mismo o Edad = 49 matrimonio, percepcin de control, relaciones de pareja, apoyo social, y tiempo dedicado al trabajo, ocio y actividades sociales y recreativas hacia los dems de Ziller ndice de satisfaccin marital Analizar como es la Calidad Hollingshead Two-Factor La dilisis afecta negativamente a la Calidad de Vida de KUTNER et al., N= 520 HDH de Vida en los pacientes ms ancianos Index of Social Position personas mayores, pero esto es significativamente
menor en las personas de color 1991 G. exp= 166 G. control= 354 DPCA Edad= 67.7 Poblacin General [60-87]
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos 42 N SUJETOS Sexo/Edad GRUPOS (por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONCLUSIONES MS RELEVANTES N =27 Valorar los cambios en Time-Trade Off Las mejoras en calidad de vida despus del trasplante RUSSELL et al., (1992) H =20 M=7 HDH HDD calidad de vida en pacientes renales despus de recibir un trasplante son significativas, tanto clnica como estadsticamente
Edad = 41,9 DPCA Trasplantados N =98 Comparar la calidad de vida ndice de capacidad funcional Ambos grupos de pacientes informan de la misma GRIFFIN et al., (1994) H =61 M =37 Edad H= 54.9 HD DP y la severidad de la enfermedad de Karfsnosky cantidad de sntomas fsicos Los pacientes en HD perciben ms malestar relacionado con sus sntomas Los pacientes en HD presentaban mejor ajuste psicolgico en varias dimensiones que los pacientes en Edad M= 54.5 DP KHAN et al., (1995) HD: N= 43 DPCA: N=27
TX: N=102 PG: N=542 H =113 HD DPCA Comparar la percepcin de la salud de los pacientes renales con la poblacin general Valorar la validez discriminante del SF-36 SF-36 SF-36 es un cuestionario capaz de discriminar entre modalidades de tratamiento Los pacientes en dilisis tienen una salud peor que los trasplantados y la poblacin general M =72 Trasplantados Edad: Poblacin General HD = 52.6 DPCA = 49.3 TX = 45.2 PG = 47.8
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos N SUJETOS Sexo/Edad GRUPOS (por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONCLUSIONES MS RELEVANTES HDD =95 Analizar y describir la CVRS Clasificacin de estados de salud Los pacientes con IRC presentan peor CVRS que la GUDEX Edad= 54.7 HDD en pacientes con IRC comparados con la de Rosser Cuestionario de Medidas de poblacin general Los pacientes trasplantados presentan menor estrs, (1995) HDH = 59 poblacin general Salud depresin, ansiedad e incertidumbre acerca del futuro Edad = 48.8 HDH que los de dilisis PG =93 Edad =58.2 DP
TX = 367 Edad=47.4 TX N =50 Evaluar la Calidad de Vida Cuestionario propio El trasplante no slo salva la vida sino que mejora el MAHDAVI y H =34 HD tras el trasplante nivel de satisfaccin SADEGHI, (1995) M=16 Edad= 31 TX Valorar la calidad de vida y Escala de Ajuste Psicosocial a la De modo rutinario es necesario tener en cuenta KILLINGWORT N =170 HD las necesidades psicosociales de los pacientes en dilisis Enfermedad (Psychosocial Adjustment to Ilness Scale aspectos psicosociales para el adecuado tratamiento de los pacientes renales H y VAN DEN HD: N= 70 Considerar la conveniencia PAIS) Las escalas analizadas podran incorporarse de modo AKKER., (1996) DPCA: N=100 DPCA de una evaluacin psicosocial de los pacientes en dilisis Escala de Ansiedad y Depresin Hospitalaria. (Hospital Anxiety and Depression Scale HADS) ndice de calidad de vida
Escala de sntomas urmicos de Leicester Escala de actividades diarias, para personas con IRC Chemistry Abnormality Score normalizado para evaluar la efectividad de las intervenciones y as planificar la eleccin de tratamiento para cada paciente MORENO et al., N =1013 HD Valorar las diferentes tcnicas de dilisis para una mejor calidad de vida SIP ndice de capacidad funcional de KarfsnoskyNo aparecen diferencias en calidad de vida segn las diferentes tcnicas de dilisis Los pacientes ms ancianos tienen una menor (1996b) Edad = 53 DPCA Analizar el papel de la edad en la calidad de vida ndice de comorbilidad de Friedman capacidad funcional y la enfermedad repercute negativamente en su calidad de vida
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos N SUJETOS Sexo/Edad GRUPOS (por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONCLUSIONES MS RELEVANTES PARK et al., (1996) Tx antes-desp: N =16 Tx post: N=30 Dilisis: N =27 Dilisis Trasplantados Poblacin General Valorar los cambios antes y despus del trasplante Valorar las diferencias entre la calidad de vida de los pacientes en dilisis y los
trasplantados PAIS Inventario de Ansiedad Estadorasgo (State Trait Anxiety Inventory STAI) BDI SIP The Sympton Checklist 90Revised Affect-oriented and problemoriented coping Hay diferencias en calidad de vida tanto fsicas como emocionales antes y despus del trasplante Los pacientes en dilisis presentan mayores niveles de ansiedad, depresin y psicoticismo Control: N =30 BRICKMAN et al., N =426 HD Analizar el papel de las variables demogrficas, neurofsicas, mdicas, Escala de dificultades cognitivas WAIS-R
Trail Making Test Los factores afectivos y personales son mejores predictores de la memoria y la concentracin en pacientes HD que los factores mdicos y (1996) H =253 afectivas y psicolgicas en la Stroop Color-Word neurofisiolgicos M= 173 memoria y en la concentracin en pacientes HD Interference Test Test de memoria de Wechsler (revisado) Edad = 42.9 BDI NEO personality inventory LAUPACIS et al., (1996) N =168 Edad= mayores de 18 aos HD TX Comparar la relacin coste eficacia entre los pacientes trasplantados y los de
dilisis. SIP Time Trade-Off El trasplante es ms eficaz y menos costoso que la dilisis
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos 45 N SUJETOS Sexo/Edad GRUPOS (por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONCLUSIONES MS RELEVANTES Analizar la calidad de la vida Quality of Well-Being Scale Los pacientes con IRC moderada tienen una calidad ROCCO et al., (1997) N =1284 Pacientes con IRC en estos pacientes que sufren restricciones en la dieta Sympton Checklist-90R Formulario de sntomas para pacientes de vida reducida y un incremento de los sntomas de estrs
La correlacin entre calidad de vida y grado de H = 770 Correlacionar la calidad de vida con variables filtracin glomerular es negativa M=514 demogrficas, mdicas y con resultados analticos Edad = 51 Conocer aspectos Cuestionario especfico para La mayora de los pacientes mejoran su calidad de vida WITZKE et al., (1997) N =316 (de 626) H =169 Trasplantados psicolgicos de los pacientes trasplantados renales este estudio despus del trasplante La calidad de vida no correlaciona con el tiempo trasplantado, ni con los niveles de creatinina o M =147 hemoglobina Edad = 48,1 Determinar si el sexo o la SIP Se presentan diferencias en funcin del sexo y la raza, JOHNSON et al., N =90 Trasplantados raza afectan a los cambios
en la calidad de vida en ndice de calidad de vida de Ferrans y Power siendo los afroamericanos y las mujeres quienes tienen peor calidad de vida que el resto de los grupos (1998) H =63 pacientes no diabticos Escala de imagen personal para M =27 trasplantados adultos Edad = 19-67 SHIDLER PETERSON y KIMMEL, (1998) N =50 Pacientes con IRC Analizar la importancia de las variables psicosociales en los pacientes con IRC BDI Cuestionario de efectos de la enfermedad Escalas multidimensionales de soporte social Escala de satisfaccin con la vida Los pacientes con una percepcin negativa de la
enfermedad presentan niveles mayores de depresin y una peor calidad de vida El soporte social contribuye a mejorar la calidad de vida de estos pacientes
Las repercusiones psicolgicas de la IRC y sus tratamientos N SUJETOS Sexo/Edad GRUPOS (por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CONCLUSIONES MS RELEVANTES FRANKE et al., Comparar las diferencias en Lista de calidad de vida de Los pacientes trasplantados tienen una calidad de vida (1999) N =527 (de 529) Trasplantados calidad de vida antes y despus de un trasplante Munich Inventario breve de sntomas similar a la de la poblacin general, y mejor que la de los pacientes en dilisis en lista de espera para H = 256 Dilisis en lista de renal Cuestionario de soporte social trasplante M = 171 espera, sin El sexo no afecta a la calidad de vida pero s lo hace la edad, con mejor calidad de vida los pacientes ms Edad = 48 trasplante fallido jvenes
Poblacin general REBOLLO, Evaluar la calidad de vida SF-36 Los pacientes trasplantados tienen mejor calidad deGONZLEZ et al., (2000) N =380 Trasplantados relacionada con la salud Identificar las variables sociodemogrficas y clnicas SIP vida relacionada con la salud que los dializados, y similar a la de la poblacin general Las condiciones fsicas estn asociadas con la Edad = 41 a 73 Hemodilisis Poblacin general que influyen en la calidad de vida Comparar la calidad de vida relacionada con la salud entre los pacientes renales y la poblacin general percepcin de salud El sexo femenino est asociado a peor calidad de vida relacionada con la salud MAJKOVITZ et N =163 Comparar la calidad de vida Cuestionario de Calidad de Vida Los pacientes en HD tienen peor calidad de vida que al., (2000) DCPA de los pacientes en DCPA, Hemodilisis y la poblacin
(QLQ-C30) HADS las personas de poblacin general en todas las reas, excepto en los aspectos emocionales HD = 65 general Los pacientes en DCPA tienen una calidad de vida DCPA = 22 Hemodilisis similar a la poblacin general con diferencias especficas, segn el rea evaluada PG = 76 Poblacin general Los dos grupos de dilisis tienen una calidad de vida similar en todas las reas, excepto en aspectos emocionales, que es mejor en el grupo de DCPA Edad = 18-71 Los pacientes en HD tienen ms sntomas que los de DCPA y estos, similar a los de la poblacin general
3.3.
Ansiedad en enfermos renales crnicos 48
Las caractersticas de la Insuficiencia Renal Crnica (IRC) y sus tratamientos parecen predisponer para la aparicin de ansiedad, debido a la presencia constante de situaciones amenazantes en la vida de estos enfermos (Pelechano, 1992; Echebura, 1993b; Lock, 1996). De hecho, el estudio de la ansiedad en los pacientes renales es uno de los problemas psicolgicos que, junto con la depresin, ha recibido mayor atencin en la literatura especializada (Kutner, Pair y Kutner, 1985; Everett, Brantley, Sletten, Jones y Mckinight, 1995; Gudex, 1995); lo cual se puede explicar por la elevada prevalencia de la ansiedad en este colectivo y por la relacin entre ansiedad y salud. Llamativamente, se ha observado que cuando no hay riesgo de fallecimiento el nivel de ansiedad predice la supervivencia de los pacientes renales, incluso mejor que las variables mdicas (Connolly, 1984). Todo parece indicar que la ansiedad generalizada y mantenida perjudica no slo el bienestar de los enfermos renales, sino tambin sus condiciones fsicas (Parkerson y Gutman,
1997). Prueba de esta asociacin entre ansiedad y estado fsico son los hallazgos de Juergensen et al. (1996) que encontraron una relacin estadsticamente significativa entre episodios de peritonitis y altos niveles de ansiedad en pacientes sometidos a DPCA.
A diferencia de lo que suceda con la variable "calidad de vida", descrita en el captulo anterior, en los estudios con enfermos renales, la ansiedad ha sido evaluada con instrumentos que cumplen los criterios psicomtrico de fiabilidad, aunque con una vlidez de constructo dudosa. Los ms utilizados han sido la "Escala para la Evaluacin de la Ansiedad de Zung" (Kutner et al., 1985; Kutner et al., 1986; Gala, Pezzullo, de Vecchi, Conte y Invernizzi, 1990) y el "Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo de Spielberger: STAI" (Parker, 1980; Cassileth et al., 1984; West, 1984; Miarro et al., 1985; Spielberger et al., 1986; Zahonero, 1986; Christensen, Holman et al., 1991). Algunos investigadores han optado por construir sus propias escalas (Kline, Burton, Kaplan De-Nour y Bolley, 1985; Chiou, 1998) y, en ciertos casos las preguntas se han extrado de
Los objetivos que se han planteado los estudios sobre ansiedad en enfermos renales han sido bsicamente tres: identificar las fuentes de estrs, entendidas como las amenazas que generan ansiedad; describir las diferencias en ansiedad entre los pacientes sometidos a HDH, DPCA y trasplantados; e identificar otras variables que pueden afectar a los niveles de ansiedad.
3.1. Fuentes de estrs en pacientes renales, comunes y especficas de cada tratamiento Habitualmente, se admite que las personas con Insuficiencia Renal Crnica estn sometidas a ms situaciones amenazantes que la poblacin general. Este fenmeno es comn a otros pacientes que sufren otras enfermedades crnicas sintomticas o que reciben tratamientos que incluyen elementos aversivos y cambios en el estilo de vida (Nichols y Springford, 1984; Fallon et al., 1997). La amenaza que comparten los pacientes renales es el riesgo de empeoramiento de sus condiciones fsicas (Meichenbaum, 1985; Gonzlez y Seoane, 1986); lo cual hace de la incertidumbre una
constante en la vida de estas personas.
Frecuentemente, los autores que han investigado los problemas de ansiedad en este colectivo han intentado identificar las fuentes de estrs que pueden favorecer la aparicin de estos problemas
o constituir amenazas para los enfermos renales, obteniendo resultados bastante coincidentes (Levy, 1979; Jones, 1986; Bergstrm, 1993; Lye, Chan, Leong y Van der Straaten ,1997). En la mayora de los casos, el procedimiento utilizado para averiguar cules son las fuentes de estrs ms relevantes ha sido la entrevista o el auto-informe. En la Tabla 3 se presentan los resultados ms llamativos, agrupando las fuentes de estrs en siete categoras: restricciones, sntomas, aspecto fsico, relaciones sociales y familiares, temores y otras.
Entre las fuentes de estrs mencionadas en la bibliografa especializada destacan los siguientes sucesos, comunes a todos los tratamientos (dilisis y trasplante): restricciones en la dieta, disminucin de la capacidad sexual, cambios en las relaciones sociales y familiares, cambios en la apariencia fsica, situacin laboral y econmica, dependencia de la tecnologa mdica y del
personal sanitario, y disminucin de la resistencia y fuerza fsica (Smith, Pelletier y Powers, 1982; Binik, 1983; Zahonero, 1986; Koch y Muthny, 1990). Es comn tambin el temor a la muerte, con
Tanto en los enfermos en Hemodilisis Hospitalaria como en los sometidos a Dilisis Peritoneal estn presentes las siguientes fuentes de estrs: las restricciones en los lquidos, la debilidad o fatiga y la dependencia de los profesionales sanitarios (Friedman, 1979; Devins et al., 1981; Binik, 1983; Fuchs y Schreiber, 1988; Kline et al., 1985; Koch y Muthny, 1990; Magaz y Garca, 1994).
Entre los factores especficos que contribuyen a favorecer la ansiedad en la Hemodilisis Hospitalaria son dignos de mencin: la restriccin de las vacaciones, de la actividad fsica y del tiempo disponible; los picores y las nauseas; el miedo a empeorar y el temor a un posible fallo de la mquina, el miedo al futuro y a los ingresos hospitalarios, as como a la dependencia de la mquina (Devins et al., 1981; Smith et al., 1982; Binik, 1983; Maher et al., 1983; Murphy, Powers y Jalowiec, 1985; Zahonero, 1986; Fuchs y Schhreiber, 1988).
En el caso de la Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria, a las fuentes de estrs comunes a la dilisis y al trasplante, hay que aadir el tiempo dedicado a los recambios, las dificultades para pasar ms de tres o cuatro horas fuera del domicilio, la presencia del catter, la rutina exigida por el tratamiento, las infecciones, los trastornos del sueo y el dolor. En este grupo los temores ms frecuentes tambin estn relacionados directamente con complicaciones del tratamiento: las posibles peritonitis y el mal funcionamiento del catter (Devins et al,, 1981; Binik, 1983; Fuchs y Schhreiber, 1988; Koch y Muthny, 1990; Wuerth et al., 1997).
Por ltimo, los pacientes trasplantados renales, aunque se encuentran en el tratamiento ms deseable, no estn exentos de fuentes de estrs. Las ms frecuentes son los efectos secundarios de la medicacin, el aspecto fsico y el aumento de peso (Sutton y Murphy, 1989;
Como vemos, todas las fuentes de estrs estn relacionadas con los sntomas o las complicaciones fsicas derivadas de la enfermedad, con la restriccin de la actividad cotidiana y con los riesgos que conlleva cada tratamiento particular (Lindsay, 1982; Kline et al., 1985; Eichel, 1986; Bihl et al., 1988; Fuchs y Schhreiber, 1988). Por otro lado, los sucesos estresantes tienden a modificarse en el transcurso de la enfermedad. Al inicio de la dilisis, la principal preocupacin son los sntomas fsicos, seguidos de los cambios en el estilo de vida (ver apartado 2.1.). Despus, cuando el paciente recibe un trasplante la principal preocupacin es el temor a la prdida del nuevo rgano (Sutton y Murphy, 1989).
3.2. Diferencias en ansiedad en funcin del tratamiento y otras variables concurrentes Un buen nmero de trabajos han centrado su foco de atencin en investigar si existen diferencias en los niveles de ansiedad de los pacientes segn el tipo de tratamiento que reciben
(Lindsay, 1982; Kline et al., 1985; Eichel, 1986; Bihl et al., 1988) y en identificar las variables que modulan la ansiedad, destacando entre ellas el tiempo de tratamiento, las complicaciones fsicas, la edad, el sexo, el estado civil, el apoyo social y la actividad laboral (Gentry y Davis, 1972; Parker, 1980; Kutner et al., 1985; Miarro et al., 1985; Zahonero, 1986; Christensen, Holman et al., 1991; Levy, 1994; Gudex, 1995).
Los resultados obtenidos sugieren que los pacientes trasplantados presentan niveles de ansiedad superiores a los de la poblacin general y similares a los de los pacientes en dilisis (Miarro et al., 1985; Kutner et al., 1986; Petrie, 1989; Gala et al., 1990; Hilbrands, Hoitsma y Koene, 1995). Aunque esto pueda parecer sorprendente, dada la mejor rehabilitacin fsica que se consigue con el trasplante, una ansiedad elevada se encuentra fuertemente relacionada con el temor al rechazo, con la preocupacin que generan las revisiones mdicas y con posibles complicaciones (Simmons, Kamstra-Hennen y Thompson, 1981; Stewart, 1983; Muthny, 1984; Glass, Fielding, Evans, y Ashcroft, 1987; Christensen, Holman et al., 1991). En este sentido, no
Cuando se comparan las dos modalidades de dilisis, las personas con mayores puntuaciones en ansiedad son las sometidas a hemodilisis hospitalaria, seguidas de las de dilisis peritoneal y hemodilisis domiciliaria (Zahonero, 1986; Gala et al., 1990); aunque, tambin se ha sealado que cuando las personas pasan de HDH a DPCA el grado de ansiedad aumenta (Kutner et al., 1986) e incluso que es mayor en los pacientes en DPCA (Griffin et al., 1994). En los casos en que el cambio de tratamiento es voluntario la ansiedad se suele atribuir a la preocupacin que supone someterse a una nueva experiencia de tratamiento. Sin embargo, cuando el cambio se produce por problemas con la tcnica de dilisis, la ansiedad puede ser an mayor, debido a la incertidumbre provocada por la nueva tcnica (DPCA) y a la experiencia negativa habida con la anterior (HDH).
Otro aspecto con el que parece correlacionar positivamente la ansiedad es con las complicaciones fsicas: a peores condiciones fsicas mayor riesgo de ansiedad. Parker (1980)
concluy que las personas dializadas con ms complicaciones (exceso de peso, calambres, catarros, dolor de garganta, dolor de odo, etc,...) son las que tienen mayores niveles de ansiedad. En esta misma lnea, West (1984) indic que las mayores puntuaciones en ansiedad las obtenan los pacientes en hemodilisis que haban disminuido su capacidad funcional por complicaciones fsicas (Aghanwa, Morakinyo y Aina, 1996).
Un tema de inters consiste en determinar si los sujetos son capaces de habituarse al tratamiento, de manera que con el paso del tiempo se produzca una disminucin de la ansiedad. En este sentido, cuando se analiza la relacin entre duracin del tratamiento y niveles de ansiedad los resultados difieren entre los pacientes trasplantados y los dializados. En los primeros la ansiedad aumenta a medida que pasa el tiempo, hasta el punto de alcanzar niveles de significacin clnica (Kutner et al., 1986). Por el contrario, en los pacientes en dilisis la ansiedad se mantiene constante durante los seis primeros meses, aproximadamente y disminuye con el paso del tiempo,
Al hacer una comparacin entre sexos, Livesley (1979) encontr que las mujeres tenan ms ansiedad que los hombres tal como parece suceder en la poblacin general (Robins, Helzer y Weissman, 1984).
En cuanto a la variable edad, la ansiedad es mayor en los pacientes ms jvenes, aproximadamente entre los 25 y 45 aos, lo que suele explicarse por el hecho de que en este intervalo de edad existen ms responsabilidades (Gentry y Davis, 1972; Zahonero, 1986). Adems, los niveles de ansiedad parecen ser mayores cuando la persona est casada, tiene hijos y desarrolla una actividad laboral (Zahonero, 1986; Devins, Hunsley, Mandin, Taub y Paul, 1998).
Entre las condiciones que disminuyen o rebajan la ansiedad se encuentra el apoyo social. Por ejemplo, Christensen, Turner, Slaughter y Holman (1989) observaron, despus de controlar
variables sociodemogrficas y clnicas en 57 pacientes trasplantados, que los niveles de ansiedad ms bajos correspondan a los que convivan en un entorno con ms apoyo social.
Aunque los datos anteriores parecen indicar que las personas con IRC sufren un grado de ansiedad elevado, algunos estudios cuestionan este extremo. Diferentes autores (Livesley, 1979; West, 1981) compararon estos pacientes con sujetos procedentes de la poblacin general y con grupos de pacientes atendidos en la prctica mdica habitual, y no encontraron diferencias estadsticamente significativas en el grado de ansiedad.
3.3. Resumen y conclusiones Los problemas de ansiedad en los enfermos renales resultan de gran inters para los profesionales sanitarios por las repercusiones que pueden tener en sus condiciones fsicas y por el sufrimiento adicional que generan.
La ansiedad elevada en este colectivo se ha relacionado con el hecho de que deben enfrentarse a numerosas situaciones estresantes, derivadas tanto de la enfermedad como del tratamiento. En el caso de la dilisis, los estresores ms relevantes parecen ser las restricciones
En general, algunos de los factores que parecen estar relacionados con menores niveles de ansiedad son: la ausencia de complicaciones fsicas y el apoyo social, y en relacin con el tratamiento recibido, la habituacin a la tcnica de dilisis.
No obstante, se ha planteado que los problemas de ansiedad en este colectivo de pacientes se han sobreestimado. En nuestro estudio consideramos de inters el anlisis de esta realidad, ya que es posible que la observacin especial que se realiza sobre los pacientes renales est sobrevalorando la ansiedad cuando sta es una respuesta patolgica frecuente en la poblacin general.
Ansiedad en enfermos renales crnicos
Ansiedad en enfermos renales crnicos FUENTES DE ESTRS MODALIDAD DE TRATAMIENTO HDH HDD DPCA TX LEVY, (1979) RESTRICCIONES: limitaciones en los lquidos y en la alimentacin SOCIALES: conflictos dependencia/independencia y situacin laboral OTRAS: temor a posibles fallos de la mquina de dilisis y prdidas derivadas de la enfermedad XX DEVINS et al., (1981) RESTRICCIONES: restricciones en la dieta y en los lquidos y disminucin de la libertad de movimientos SOCIALES: dependencia de los profesionales sanitarios y aumento de las cargas econmicas OTRAS: riesgo de muerte, dependencia de la mquina y tiempo exigido por el tratamiento XXX SMITH et al., (1982)
RESTRICCIONES: lquidos, dieta, disponibilidad de tiempo y actividades fsicasSNTOMAS: calambres musculares, fatiga, picores, nauseas y vmitos, parada de la fstula, disminucin de la capacidad sexual, trastornos del sueo y rigidez en las articulacionesASPECTO FSICO: cambios en la apariencia fsica y limitaciones en la forma de vestir SOCIALES: Interferencias en el trabajo, limitaciones para salir de vacaciones, temor a quedarse solo/a, dependencia de los profesionales sanitarios y reduccin de las relaciones sociales FAMILIARES: situacin econmica, cambios en las responsabilidades familiares, cambios en el papel con los hijos y cambios en el papel con la pareja OTRAS: incertidumbre acerca del futuro, frecuencia de ingresos hospitalarios y transporte al/del centro de dilisis X BINIK, (1983) RESTRICCIONES: lquidos, dieta, actividades de ocio, movilidad, disponibilidad de tiempoSNTOMAS: malestar general y efectos secundarios de la medicacin en los trasplantadosASPECTO FSICO: cambios en la apariencia fsica y limitaciones en la forma de vestir SOCIALES: cambios en las relaciones sociales y prdida del trabajo o disminucin de los ingresos FAMILIARES: cambios en las relaciones familiares y disminucin de la capacidad para procrear OTRAS: incertidumbre acerca de la supervivencia y dependencia de la mquina, en la Hemodilisis XXXX MAHER et al., (1983)
RESTRICCIONES: dieta y lquidosSNTOMAS: disminucin de la capacidad sexual y deterioro fsico progresivo SOCIALES: prdida del empleo y reduccin de los ingresos FAMILIARES: cambios en las relaciones familiares TEMORES: incertidumbre respecto al futuro OTRAS: amenaza de fallecimiento X
Estresores en pacientes con IRC
Estresores en pacientes con IRC FUENTES DE ESTRS MODALIDAD DE TRATAMIENTO HDH HDD DPCA TX MURPHY et al., (1985) RESTRICCIONES: dieta, lquidos, tiempo de tratamiento y vacacionesSNTOMAS: problemas con la fstula, sntomas fsicos asociados a la dilisis, funcionamiento sexual, problemas del sueo y disminucin de la capacidad para procrear. SOCIALES: relaciones sociales, trabajo y temor a estar solo FAMILIARES: cambios en los roles familiares OTRAS: disminucin de la capacidad funcional, incertidumbre sobre el futuro, coste del tratamiento y transporte XX KLINE et al., (1985) RESTRICCIONES: lquidos y dietaSNTOMAS: debilidad fsica, disminucin de la capacidad sexual, altibajos en el estado de salud, infecciones, picores,
problemas con el sueo, dolores de cabeza. calambres, dolor durante la dilisis y coagulacin de la sangre SOCIALES: cambios en las relaciones sociales FAMILIARES: cambios en las relaciones familiares ASPECTO FSICO: cambios en la apariencia fsica y limitaciones en la forma de vestir OTRAS: prdida de la plaza de dilisis en la Hemodilisis y temor a la muerte XX JONES, (1986) RESTRICCIONES: dieta, lquidos, limitaciones en las actividades fsicas y vacacionesSNTOMAS: nauseas y vmitos, fatiga, calambres musculares, disminucin de la capacidad sexual, picores, trastornos en el sueo, rigidez en las articulaciones, prdida del correcto funcionamiento fsico y disminucin de la capacidad para procrear SOCIALES: disminucin de las relaciones sociales, interferencias en el trabajo, situacin econmica, dependencia de los profesionales sanitarios y temor a quedarse solo/a FAMILIARES: cambios en las responsabilidades familiares, cambios en el papel desempeado en la familia y cambios en el papel con los hijosASPECTO FSICO: cambios en la apariencia fsica, presencia del catter y limitaciones en la forma de vestir OTRAS: frecuencia de los recambios, aburrimiento por la rutina, incertidumbre acerca del futuro, frecuencia de ingresos hospitalarios, transporte al/del centro de dilisis, miedo a las peritonitis, sentimientos relacionados con el tratamiento, temor a un mal funcionamiento del catter y el entrenamiento para realizar los recambios
X ZAHONERO, (1986) SOCIALES: dependencia del personal sanitario, la familia e, incluso, de la sociedad y fallecimiento de compaeros de la unidad de dilisis OTRAS: vivencia de la Insuficiencia Renal Crnica con los condicionantes de una enfermedad crnica, dependencia de la mquina, sensacin de incapacidad e imposibilidad de luchar contra l, frecuencia elevada de enfermedades concomitantes e inicio del tratamiento sin informacin sobre el mismo X
Estresores en pacientes con IRC
Estresores en pacientes con IRC FUENTES DE ESTRS MODALIDAD DE TRATAMIENTO HDH HDD DPCA TX FUCHS y SCHHREIBER, (1988) RESTRICCIONES: alimentacin, actividades fsicas, tiempo y lugar de vacacionesSNTOMAS: fatiga, trastornos del sueo, disminucin de la capacidad sexual, calambres, rigidez en las articulaciones, picores y dolor de espalda SOCIALES: dependencia de otras personas, disminucin de la vida social, reduccin de los ingresos y prdida o cambio de empleo OTRAS: incertidumbre sobre el futuro, baja autoestima, tiempo que hay que dedicar a la dilisis y prdida de la capacidad para orinar XXX HAYWARD et al., (1989)
RESTRICCIONES: dieta y posibilidad de viajarSNTOMAS: efectos secundarios de la medicacin, cambios en la actividad sexual, dolor asociado a la intervencin y manejo de las complicaciones fsicas en el domicilio SOCIALES: cambios en las actividades sociales, prdida de contacto con los pacientes en dilisis, cambios en los amigos, coberturas de los seguros sanitarios, cambios en el trabajo, oportunidades de trabajo y tiempo que no pueden trabajar FAMILIARES: cambios en las responsabilidades familiaresASPECTO FSICO: cambios en la apariencia fsica TEMORES: posibilidad de rechazo, posibilidad de infeccin, incertidumbre acerca del futuro, riesgo de hospitalizacin, desconfianza en los mdicos y enfermeras, procedimientos diagnsticos, riesgo de fallecimiento, procedimientos mdicos nuevos, proceso de admisin para trasplante, cuidados de los estudiantes de enfermera y ambientes hospitalarios novedosos OTRAS: coste de la medicacin, aburrimiento, la espera de la llamada para trasplante, aislamiento durante la hospitalizacin, transporte al hospital para las revisiones, frecuentes extracciones de sangre, disponibilidad de la medicacin, revisiones peridicas, cambios en las actividades espirituales, cambios en la ingesta de lquidos y competencia de los profesionales de enfermera X SUTTON y
MURPHY, (1989) RESTRICCIONES: limitaciones en las actividades fsicas SNTOMAS: ganancia de peso SOCIALES: factores econmicos TEMORES: rechazo del injerto OTROS: incertidumbre acerca del futuro X KOCH y MUTHNY, (1990) SNTOMAS: efectos secundarios del tratamiento o la medicacin y peritonitis (en DPCA) TEMORES: rechazo del injerto (en trasplantados) OTROS: la fstula, riesgo de complicaciones XXX
Estresores en pacientes con IRC 59
Estresores en pacientes con IRC 59 FUENTES DE ESTRS MODALIDAD DE TRATAMIENTO HDH HDD DPCA TX WHITE, KETEFIAN, STARR y VOEPELLEWIS, (1990) ASPECTO FSICO: preocupacin por los cambios en el aspecto fsico SOCIALES: cambios en la vida social. OTROS: incertidumbre acerca del xito del trasplante, riesgo de infecciones y preocupacin por los efectos secundarios de la medicacin X KURTIN et al., (1992) SINTOMAS: Dolor, falta de energa X CARBONELL et al., (1992) TEMORES: fracaso renal y muerte RESTRICCIONES: dieta, medicamentos, viajes, capacidad fsica SOCIALES: aspecto laboral, problemas conyugales y sexuales
XXXX BERGSTRM, (1993) TEMORES: ingresos hospitalarios pre y post trasplante X LAUPACIS et al., (1993) TEMORES: problemas fsicos, proyecto de trasplante, incertidumbre sobre futuro SOCIALES: relaciones familiares, disminucin de capacidad sexual X MATAS et al., (1996) SOCIALES: problemas socioeconmicos y laborales X FALLON et al., (1997) TEMORES: Rechazo del trasplante, alteraciones de la imagen corporal SOCIAL: relaciones sociales con la familia OTROS: miedo a las hospitalizaciones X LYE et al., (1997) RESTRICCIONES: dieta. SOCIAL: problemas econmicos, disfunciones sexuales y problemas en relaciones familiares X TANAKA et al., (1999) SNTOMAS: hormigueo en las piernas, picores SOCIALES: empleo, relaciones sociales X LINDQUIST et al., (2000)
SOCIALES: deseo de independencia y normalidad X X X
4. 4.
Depresin en enfermos renales crnicos
Usando los criterios diagnsticos del DSM-III, Hinrichsen, Lieberman, Pollack y Steinberg (1989) encontraron un porcentaje de pacientes depresivos inferior a los sealados anteriormente. En una muestra de 124 pacientes, sometidos a hemodilisis, un 17.7% presentaba depresin menor y un 6.5% depresin mayor; el 75.8% restante no cumpla los criterios exigidos por el DSM-III para asignar el diagnstico de depresin. En la misma lnea, Craven, Rodin, Johnson y Kennedy (1987) sealaron una tasa de prevalencia de depresin mayor del 8%, en una poblacin de 99 pacientes sometidos a diferentes modalidades de dilisis.
Diversos estudios comparativos han indicado que los enfermos renales tienen un nivel de depresin superior al de la poblacin general, aunque inferior al de los pacientes psiquitricos (Royse y Toler, 1988), similar al de otros enfermos crnicos (Cassileth et al., 1984 y West, 1984), y menor que el de los pacientes que acuden a Servicios Mdicos de Atencin
Primaria (Parkerson y Gutman, 1997).
Una fuente de confusin en el diagnstico de depresin en estos pacientes es la presencia de sntomas fsicos (derivados de la uremia) que son comunes a un estado de nimo depresivo: apata, dificultades para concentrarse, problemas relacionados con el sueo, anorexia, fatiga, disminucin del deseo sexual, etc.... (Craven et al., 1987; Hong, Smith, Robson y Wetzel, 1987; Binik, et al., 1.989). Cuando estos se consideran indicadores de depresin se puede llegar a sobrestimar su prevalencia en este colectivo (Binik et al., 1989; Burton, Lindsay,
Por otro lado, la discrepancia en los resultados sobre la prevalencia de este trastorno en enfermos renales viene dada por las diferencias en los criterios de diagnstico y en los instrumentos de evaluacin y metodologa utilizados (Radloff, 1977; Ware, Davies-Avery y Donald, 1978; Levenson y Glocheski, 1991; Levy et al., 1996). Smith et al. (1985) evaluaron la dependencia entre el diagnstico de depresin y el instrumento de evaluacin utilizado, en una muestra de 60 enfermos renales sometidos a dilisis y trasplantados, aplicando tres instrumentos diferentes: DSM-III, Inventario de Depresin de Beck (BDI) y Multiple Affect Adjective Check List (MAACL). Los resultados indicaron una prevalencia de depresin del 5%, segn los criterios del DSM-III, 17% segn el MAACL y del 47% segn el BDI.
Craven, Rodin y Littlefield (1988) con 99 pacientes en dilisis encontraron que el 45.4% de los pacientes estaba en el rango de sujetos depresivos segn el Inventario de Depresin de Beck (puntuacin mayor o igual a 10), mientras que, de acuerdo con el DSM III, este
porcentaje se reduca al 12%. Para no sobrestimar el diagnstico de depresin e identificar a los sujetos que cumplan los criterios diagnsticos de depresin mayor y distimia (segn el DSM-III), estos autores propusieron como punto de corte ptimo la puntuacin de 15 en el Inventario de Depresin de Beck.
Sin que el problema del diagnstico diferencial de la depresin en los pacientes renales est totalmente resuelto, se han propuesto una serie de alternativas para reducir al mnimo las fuentes de error. Entre ellas destacan: desarrollar instrumentos especficos para esta poblacin, utilizar varios instrumentos de evaluacin y hallar la correlacin entre ellos para confirmar o ajustar los resultados, y diferenciar entre sntomas fsicos y sntomas cognitivos en aquellos que incluyen ambas categoras (Yanagida y Streltzer, 1979; Shulman, Price y Spinelli, 1.989).
Por otro lado, la ansiedad y la depresin parecen compartir la capacidad de prediccin de la supervivencia del paciente, mejor incluso que la edad y las variables clnicas (Ziarnik, Freeman, Sherrad y Calsyn, 1977; Numan, Barklind y Lubin, 1981; Way, Burton, Richmon y Lindsay, 1981; Richmond, Lindsay, Burton, Conley y Way, 1982; Burton, Kline, Lindsay y Heidenheim, 1986; Burton, et al., 1989; Kimmel et al., 1993). De hecho, Shulman et al. (1989), consideran que lo que mejor predice la mortalidad de los enfermos es la presencia de depresin y ansiedad elevadas. No obstante, la relacin entre depresin y mortalidad puede deberse a que los pacientes deprimidos son los que peor siguen las prescripciones mdicas (Tracy, Green y McCleary, 1987; Kiley, Lam y Pollak, 1993; Christensen, Wiebe, Smith y Turner, 1994; Friend, Hatchett, Wadhwa y Suh, 1997), y adems tienen un estado fsico ms deteriorado (Friend, Hatchett, Wadhwa et al. 1997).
Finalmente, ansiedad y depresin suelen estar altamente correlacionadas, hasta el punto de que en muchos pacientes aparece un trastorno emocional global que incluye ambos problemas (Kutner, et al., 1985; Tejero, Guimer, Farr y Peri, 1986; Parkerson, et al., 1997; Christensen y Moran, 1998), por lo que no es de extraar que algunos factores predisponentes sean comunes a los dos trastornos.
Depresin en enfermos renales crnicos Factores predisponentes de la depresin en pacientes con IRC Se consideran factores predisponentes de la depresin aquellas variables que favorecen la tristeza, la apata y el desinters (Seligman, 1975a; Segura, Snchez y Barbado, 1991).
Gran parte de los factores predisponentes de la depresin, que pueden aparecer espordicamente en poblacin general, tienen una presencia constante en los enfermos renales: la prdida de salud, trabajo, estabilidad, movilidad, dieta, ingesta de lquidos o el riesgo de prdida del trasplante; la reduccin de las actividades de ocio y divertimento (Kaplan DeNour, 1980; Fernndez, 1994); la experiencia de indefensin, por lo poco que puede hacer por s mismo para cambiar sus condiciones fsicas o las exigencias del tratamiento (Seligman, 1975b; Maier y Seligman, 1976; Devins et al., 1983-84; Friiz y Nanjundappa, 1986; Benassi, Sweeney y Dufour, 1988; Burton, et al., 1989; Rydholm et al., 1991; Kimmel et al., 1993; Levy et al., 1996).
Por otro lado, en los enfermos sometidos a dilisis, la presencia de toxinas en el
organismo provoca tambin la aparicin de sntomas depresivos tales como prdida de memoria, dificultad de concentracin, apata, anorexia, prdida de peso, fatiga, disminucin del deseo sexual, insomnio, etc... (Weissman, Sholomskas, Pottenger, Prusoff y Locke, 1977; Harrison, 1979; Devins et al., 1986; Lorenzo, Torres, Hernndez y Ayus, 1998;). En general, parece que es ms probable que los pacientes con peores condiciones fsicas desarrollen y mantengan una depresin (Cassileth et al., 1984; West, 1984; Christensen, Holman et al., 1991), aunque la gravedad de la misma depender del estilo de afrontamiento de cada uno (Sacks et al., 1990).
Una variable que se encuentra relacionada con la depresin es el "apoyo social" o las caractersticas del medio social y familiar en que se desenvuelve habitualmente cada persona (Schwab, Bialow, Clemmons, Martin y Holzer, 1966; Tell, Mittelmark, Hylander, Shumaker, Russell et al., 1995; Parkerson y Gutman, 1997). Por ejemplo, Christensen et al. (1989) encontraron que los pacientes con menor apoyo social tenan ms sntomas depresivos que los que gozaban de mayor apoyo, especialmente cuando la percepcin de disfuncin fsica era mayor. Resultados similares fueron obtenidos por Errico, Dracup y Smith (1990), quienes
Otro aspecto que parece influir en la gravedad de la depresin son las expectativas del paciente respecto a la evolucin de la enfermedad. Los sujetos con peores expectativas de futuro suelen presentar niveles de depresin ms elevados, y aquellos que tienen expectativas positivas que no se cumplen, es probable que sufran tambin un cuadro depresivo (Devins et al., 1982).
Existe cierta controversia acerca de cmo afectan al grado de depresin otros factores tales como la percepcin de control, la edad, la actividad laboral y el tiempo en tratamiento. Algunos autores (Devins et al., 1981; Christensen, Turner et al., 1991; Bremer et al., 1995) han encontrado una relacin inversa entre depresin y percepcin de control, indicando que los sujetos que atribuyen sus condiciones de salud a factores personales son los ms deprimidos, aunque los resultados de Tynes et al. (1993) reflejan justamente lo contrario: los pacientes que atribuyen al azar sus condiciones de salud son los que muestran ms sntomas depresivos.
Los datos relativos a la relacin entre edad y depresin tampoco son claros. Algunos estudios han sealado que la depresin es ms frecuente entre los enfermos de ms de 55 aos (Burton et al., 1989), otros indican que los pacientes de mayor edad tienen menos depresin (Cassileth et al., 1984; Seedat et al., 1987) y finalmente, en otras publicaciones se seala la ausencia de relacin entre la depresin y la edad (Zahonero, 1986; Zahonero y Polaino Lorente, 1986). Probablemente estos resultados tan dispares se deban a los criterios diagnsticos, los instrumentos de medida y la influencia de otras variables extraas. De manera similar, los resultados de ciertos estudios, apuntan hacia niveles mayores de depresin en las mujeres (Livesley, 1979; Gracia, Hernndez y Rodrguez, 1986; Fast, 1988), mientras que otros (Sacks et al., 1990) no encuentran diferencias en funcin del sexo. Aunque tradicionalmente la prevalencia de la depresin parece ser mayor en mujeres que en hombres (Gracia et al., 1986;
El efecto de la actividad laboral sobre la depresin tambin parece poco consistente en los enfermos renales. La mayora de los resultados indican la existencia de un menor nmero de personas deprimidas entre las activas laboralmente (Garca et al., 1986; Garca et al., 1992) aunque esto se podra explicar porque los pacientes activos son los que tienen mejores condiciones fsicas (Curtan, Oberley, Sacksteder y Friedman, 1996; Kouidi et al., 1997). Tambin se han publicado datos contradictorios. Por ejemplo, Zahonero (1986) en una muestra de 15 sujetos activos laboralmente y 55 no activos ha encontrado niveles superiores de depresin en los primeros, explicndolo por el hecho de que quienes trabajan tienen mayores responsabilidades familiares y ms riesgo de depresin por el temor a no poder cumplirlas.
Tampoco est claro el influjo del tiempo en tratamiento sobre la depresin (Sesso y Yoshihino, 1997). Los resultados de Gentry y Davis, (1972) con pacientes en dilisis mostraron
que aquellos que haban recibido un mayor nmero de sesiones presentaban menos depresin, lo cual puede ser un indicador de habituacin a la tcnica. Datos similares fueron obtenidos por Kutner et al. (1986), quienes encontraron que en los pacientes en dilisis la depresin disminua con el paso del tiempo; las personas trasplantadas presentaban niveles de depresin similares a los de los pacientes en HDH, aunque en este grupo el nivel de depresin aumentaba desde la primera a la ltima evaluacin. En general, despus de los tres primeros meses de tratamiento en los que prcticamente todos los enfermos manifiestan sntomas depresivos, parece que la depresin tiende a aumentar con el paso del tiempo en los trasplantados (Royse y Toler, 1988) y a mantenerse en los dializados (Cassileth et al., 1984; Aghanwa et al., 1996).
4.2. Diferencias en depresin en funcin del tratamiento y otras variables concurrentes Uno de los objetivos de los estudios sobre depresin en enfermos renales ha sido comparar la presencia de este trastorno en los pacientes sometidos a diferentes tratamientos (Devins, Mann et al., 1990; Zylber-Katz et al., 1994). En la tabla 4 se presentan algunas de las investigaciones en las que se analizan los niveles de depresin en enfermos renales crnicos
sometidos a dilisis y trasplantados. Aunque hay algunos resultados incongruentes, predominan
Los sujetos trasplantados suelen estar menos deprimidos que los dializados (Greene, 1984; Glass et al., 1987; Christensen, Holman et al., 1991; Park et al., 1996). Cuando se igualan los grupos en edad, tiempo en tratamiento, nivel educativo y situacin familiar, las diferencias entre grupos se reducen (Sacks et al., 1990; Sayag, Kaplan De-Nour, Shapira, Kahan y Boner, 1990). No obstante, los resultados de los estudios longitudinales apoyan la hiptesis de que el trasplante favorece un descenso de los sntomas depresivos. Christensen, Holman et al. (1991) evaluaron la depresin (Inventario de Depresin de Beck) en 35 pacientes sometidos a dilisis en dos ocasiones: antes y despus del trasplante en 18 casos, y con un intervalo de 9 meses en los 17 restantes. Los pacientes que recibieron un trasplante mostraron una reduccin estadsticamente significativa del nivel de depresin, mientras que los que permanecan en dilisis mantenan niveles similares. Por otro lado, estos mismos autores comprobaron que la depresin se incrementaba en los sujetos que volvan a dilisis despus de un trasplante fallido.
El trasplante es el tratamiento deseado por la mayora de los pacientes y profesionales sanitarios, aunque ello no significa que los trasplantados renales no presenten problemas psicolgicos (Fallon et al., 1997). En este sentido Greene (1984) ha denominado "depresin paradjica" al estado de nimo que manifiestan los trasplantados, cuando cabra esperar que la mejora fsica se acompaara de una mejora emocional. Kutner et al, (1986) creen que este fenmeno se debe a los efectos secundarios de la medicacin inmunosupresora y al temor al rechazo.
Al comparar los dos tipos de dilisis, Fast (1988) y Gala et al. (1990) no encontraron diferencias estadsticamente significativas entre ellos, aunque la proporcin de pacientes que obtuvieron una puntuacin indicativa de depresin fue mayor entre los sujetos sometidos a hemodilisis hospitalaria que entre los tratados con hemodilisis domiciliaria o dilisis peritoneal continua ambulatoria. Recientemente Courts y Boyette (1998) han encontrado resultados similares en una muestra de 30 pacientes, mientras que Griffin et al. (1994), en un estudio con 98 pacientes, comprobaron que los sometidos a dilisis peritoneal tenan ms depresin.
Depresin en enfermos renales crnicos Resumen y conclusiones Las publicaciones sobre depresin en enfermos renales son abundantes, pero no por ello se pueden extraer conclusiones consistentes. Como se puede observar en la tabla 4, los instrumentos de evaluacin, los criterios de diagnstico y las caractersticas demogrficas y mdicas de las muestras no son uniformes, lo cual explicara que existan conclusiones divergentes. Por otro lado, los tratamientos de la IRC se han modificado de manera considerable a lo largo del tiempo, lo que impide comparar los estudios realizados en distintos momentos (Levenson et al., 1991).
Adems, ciertas condiciones de los pacientes renales pueden provocar sntomas similares a los de la depresin. Por ello, antes de diagnosticar una depresin en un paciente con IRC, convendr valorar sus condiciones fsicas, para no confundir los sntomas derivados de la IRC con los depresivos. Una de las propuestas formuladas para paliar estos problemas ha sido modificar la estructura de los instrumentos diagnsticos, aislando los sntomas somticos potencialmente atribuibles a la enfermedad o al tratamiento (Hinrichsen et al., 1989).
Una conclusin a la que llegan numerosos autores es que la depresin parece ser un buen predictor de la mortalidad de los pacientes. Por ello puede resultar interesante incorporar en los protocolos de pacientes renales la evaluacin de la depresin, para desarrollar planes de tratamiento que disminuyan su incidencia y mejoren la supervivencia (Shulman et al., 1989; Peterson et al., 1991).
Los factores que contribuyen a modular la depresin en este colectivo suelen ser la percepcin de indefensin, la reduccin de actividades, la gravedad de la enfermedad, el apoyo social y las expectativas de futuro.
Finalmente, por grupos, los sujetos trasplantados son los que presentan menos sntomas depresivos, seguidos de los sometidos a DPCA y de los de HDH.
AUTOR-ES AUTOR-ES N SUJETOS Sexo/ Edad OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEPRESIN CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA VARIABLE DEPRESIN HDH N= 70 Comprobar la teora de la DEVINS et al. (1981) HDD HDH con autocuidados H= 46 M= 24 indefensin aprendida en pacientes renales Identificar la influencia de la percepcin de control en la BDI La percepcin de control sobre reas de la vida
independientes de la dilisis est inversamente relacionada con la depresin Se da una relacin entre el estilo atribucional y las depresin en pacientes puntuaciones en el "Inventario de Depresin de Beck" Trasplantados Edad : 40.6 aos renales DEVINS et al., (1982) Hemodilisis Trasplantados N = 70 Valorar la relacin entre el estado de nimo y expectativas de resultado BDI La percepcin de eficacia est asociada a niveles ms bajos de depresin Los individuos con peores expectativas son los que presentan niveles ms elevados de depresin Hay una correlacin negativa entre percepcin de Hemodilisis N = 70 M= 29 Comprobar la relacin entre
estado de nimo y percepcin de control e control y depresin y una correlacin positiva entre impacto de la enfermedad y depresin La percepcin de control y el impacto de la DEVINS et al., (1983-84) DPCA H= 41 impacto de la enfermedad Identificar la dependencia o BDI enfermedad influyen de modo independiente sobre el estado emocional Trasplantados independencia entre Los niveles de depresin de esta muestra son Edad : 41.6 aos percepcin de control e impacto de la enfermedad inferiores a los que aparecen en otros estudios, segn los autores debido al control de las variables contaminadoras
Abreviaturas:
N= N de sujetos de la muestra ; H= Hombres / M= mujeres; Dilisis: no se especifica si es hemodilisis hospitalaria o domiciliaria o dilisis peritoneal; HD o hemodilisis: no se especifica si es hemodilisis hospitalaria o domiciliaria; DPI: dilisis peritoneal intermitente.; PEP:
pendiente de entrar en dilisis; DPCA: Dilisis peritoneal continua ambulatoria; HDH: Hemodilisis hospitalaria; DP: Dilisis peritoneal.
Depresin en enfermos renales crnicos GRUPOS (por tratamiento) N SUJETOS Sexo/ Edad OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEPRESIN CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA VARIABLE DEPRESIN CASSILETH et al., ( 1984) HDH DPCA Otros enfermos crnicos N = 60 H =28 M= 32 Edad = 55
Comparar el estado psicolgico de pacientes con artritis, depresin, diabetes, cncer, IRC y trastornos dermatolgicos BDI El estado psicolgico de las personas con diferentes enfermedades crnicas es similar Los pacientes de ms edad son los que presentan un mejor estado psicolgico En los primeros meses despus del diagnstico de la enfermedad es cuando aparecen ms problemas psicolgicos, tales como ansiedad y depresin WEST, (1984) Hemodilisis N = 31 H= 31 Edad =[28-76] Identificar los problemas que experimentan los pacientes en hemodilisis Identificar las diferencias o similitudes entre las percepciones de los
pacientes y de los profesionales sanitarios Comparar los problemas psicolgicos de los pacientes renales con los lesionados medulares BDI Los cuatro problemas ms importantes para los pacientes renales son: limitaciones para viajar, disminucin de la actividad fsica, incapacidad para trabajar tal como lo hacan antes y la dependencia de la mquina y de los profesionales sanitarios La percepcin de los pacientes y de los profesionales sanitarios sobre los problemas de los primeros es diferente, especialmente la de los mdicos Los niveles de depresin de los pacientes renales son superiores a los de la poblacin general y similares a los de los pacientes lesionados medulares KUTNER et al.,(1985) HDH HDD N = 128
H = 82 M = 46 Evaluar la ansiedad y la depresin en una muestra de pacientes renales "The Zung Self-Rating Depression Scale" La depresin es menor en los pacientes que han estado ms tiempo en dilisis El 496% de los pacientes presenta sntomas clnicos de depresin Existe una correlacin positiva entre las variables depresin y ansiedad HDH La prevalencia de la depresin vara en funcin del SMITH et al., (1985) HDD DPCA Trasplantados N =60 H= 29 M = 31 Edad: 44 aos
Evaluar las diferencias en el diagnstico de depresin en pacientes renales en funcin del mtodo utilizado Criterios Diagnsticos del DSM-III BDI "Multiple Affect Adjective Check List" mtodo de evaluacin que se utilice Segn el Inventario de Depresin de Beck, el 47% de los sujetos tenan depresin Segn el "Mltiple Affect Adjetive Check List" slo el 17% de los sujetos tenan depresin La prevalencia ms baja de la depresin aparece cuando se utilizan los criterios del DSM-III
Depresin en enfermos renales crnicos GRUPOS (por tratamiento) N SUJETOS Sexo/ Edad OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEPRESIN CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA VARIABLE DEPRESIN HDH N = 150 H = 94 Comparar la calidad de vida de pacientes renales Los pacientes trasplantados presentan niveles de KUTNER et al., (1986) HDD Trasplantados M = 56
Edad : 44 aos [18-79] sometidos a diferentes modalidades de tratamiento Identificar la influencia de la variable tiempo en tratamiento Zung Self- Rating Depression Scale" depresin similares a los sometidos a dilisis A medida que pasa el tiempo la depresin aumenta en los pacientes trasplantados y disminuye en los sometidos a dilisis Examinar la relacin entre BURTON et al., (1986) HDD N =167 factores psicolgicos y supervivencia en pacientes con IRC, controlando la influencia de factores "Basic Personality Inventory" Los niveles de depresin entre los pacientes fallecidos
eran mayores que entre los que permanecan vivos La edad y los niveles de depresin eran los mejores predictores de supervivencia fisiolgicos Estudiar la incidencia de la depresin e ideacin suicida Las mujeres presentan mayores niveles de depresinN = 108 en una muestra de pacientes que los hombres GRACIA et al., (1986) Dilisis renales Identificar la influencia de la "The Zung Self-Rating Depression Scale" Los pacientes que desarrollan alguna actividad laboral tienen menos depresin Edad: 14-76 profesin, situacin laboral Los ingresos econmicos y la depresin correlacionan y econmica sobre la de forma negativa depresin CRAVEN et al., (1987) HDH HDD DPI
DPCA N = 99 "The Diagnosis of Major Depression in Renal Dialysis Patients" "BDI "Hamilton Rating Scale for Depression" Criterios Diagnsticos del DSM-III El 8% de los pacientes presentan depresin mayor, en el momento de la evaluacin El 20% han sido diagnosticados de depresin en algn momento de su vida
Depresin en enfermos renales crnicos GRUPOS (por tratamiento) N SUJETOS Sexo/ Edad OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEPRESIN CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA VARIABLE DEPRESIN GLASS et al., (1987) Dilisis Trasplantados N = 26 Edad : 32.5 Comparar el funcionamiento sexual masculino en pacientes sometidos a dilisis y
trasplantados Irritability, Depression and Anxiety Scale" Los pacientes sometidos a dilisis tienen ms dificultades sexuales, especialmente en el mantenimiento de la ereccin Los pacientes sometidos a dilisis son los que presentan mayores niveles de depresin que los trasplantados HONG et al., (1987) HDH HDD Trasplantados N = 60 H = 31 M = 29 Edad: 44 Describir la sintomatologa depresiva en pacientes renales Criterios Diagnsticos del DSM-III
El 5% de los pacientes presentan depresin en el momento de la evaluacin El 30% han sido diagnosticados de depresin en algn momento de su vida SEEDAT et al., (1987) HDH HDD DPCA Trasplantados N = 128 H = 79 M = 49 Edad: 39.5 Valorar la calidad de vida en trminos de indicadores objetivos y subjetivos BDI La prevalencia de la depresin era alta entre los pacientes en HDH y media en los de DPCA La depresin no estaba relacionada con la edad, aunque la depresin moderada a severa era ms frecuente en el grupo de 20 a 50 aos
SHULMAN et al., (1987) HDH HDD N = 64 Examinar el funcionamiento social de los pacientes sometidos a hemodilisis BDI Los pacientes con depresin tienen peor supervivencia que el resto Los pacientes con depresin presentan un peor funcionamiento social que el resto
Depresin en enfermos renales crnicos GRUPOS (por tratamiento) N SUJETOS Sexo/ Edad OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEPRESIN CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA VARIABLE DEPRESIN TRACY et al., (1987) Hemodilisis N = 15 H =10 M=5 Edad: 52 [23-72] Identificar la relacin entre la falta de cumplimiento de las prescripciones mdicas y
variables relativas al tratamiento y a las caractersticas de personalidad de los pacientes BDI Los pacientes que peor seguan las prescripciones mdicas eran los que presentaban mayores niveles de depresin HDH N = 99 H = 35 Segn los criterios del DSM-III, el 122% de los CRAVEN et al., (1988) HDD DPI DPCA M = 64 Edad : 51.7 Determinar la relacin entre el diagnstico de depresin del BDI y los criterios del DSM-III BDI
Criterios Diagnsticos del DSM-III pacientes presentan depresin Segn las puntuaciones en el Inventario de Depresin de Beck, el 454% de los pacientes presentan depresin (teniendo como punto de corte >10) FAST, (1988) HDH HDD DPCA N = 66 H = 33 M = 33 Edad: 58.7 [28-84] Recoger datos descriptivos de una muestra de pacientes renales Valorar las diferencias en modos de afrontamiento, depresin y urea en funcin del sexo y la modalidad de tratamiento Valorar si hay diferencias en
modos de afrontamiento y depresin en funcin de los niveles de urea BDI "Crandell Cognitions Inventory" La puntuacin media en la variable depresin es de 157, para el grupo total Las mujeres tienen puntuaciones ms altas que los hombres Los pacientes en HDH tienen mayores niveles de depresin (17) que el resto (12), aunque las diferencias no son estadsticamente significativas No hay diferencias en funcin de los niveles de urea Existe una correlacin significativa entre los dos instrumentos de evaluacin de la depresin
Depresin en enfermos renales crnicos GRUPOS (por tratamiento) N SUJETOS Sexo/ Edad OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEPRESIN CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA VARIABLE DEPRESIN ROYSE y TOLER, (1988) Hemodilisis N = 156 H = 71 M =85 Edad: 48 [19-80] Identificar los problemas psicolgicos asociados a la dilisis
"The Symptom Checklist-90-R" Las puntuaciones en depresin en los pacientes renales son superiores a las de la poblacin general A medida que pasa el tiempo en dilisis aumentan los niveles de depresin CHRISTENSEN et al., (1989) Trasplantados N = 57 H = 29 M =28 Edad: 39 Identificar el efecto del apoyo familiar y la percepcin de impacto de la enfermedad en el bienestar psicolgico BDI SCL-90 Los pacientes con mayor percepcin de disfuncin fsica, relacionada con la enfermedad, y con menor apoyo social son los que presentan mayores niveles de depresin
Los pacientes con ms complicaciones fsicas son los que tienen ms depresin HINRICHSEN et al., 1989 HDH N = 124 H =70 M = 54 Edad : 53.5 Examinar la prevalencia de depresin mayor y menor en pacientes sometidos a HDH Identificar los sntomas de depresin que mejor discriminan entre los diagnosticados de depresin mayor y menor "Scale for Affective Disorders and Schizophrenia" Criterios Diagnsticos del DSM-III-R Segn los criterios del DSM-III R el 177% de los
pacientes presentan depresin menor y el 65% depresin mayor Las ideas suicidas son las que mejor discriminan entre los grupos de depresin mayor y menor SHULMAN et al., (1989) HDH HDD N = 64 H = 45 M =19 Edad: 38.4[15-63] Identificar los factores biopsicosociales que influyen en la supervivencia de los pacientes BDI La depresin y la edad de los pacientes son las variables que mejor predicen la supervivencia DEVINS, MANN et al., (1990) Hemodilisis DPCA Trasplantado
N = 97 H = 56 M = 41 Edad: 40.3[16-79] Identificar la relacin entre sntomas depresivos y supervivencia en los pacientes renales BDI La relacin entre variables psicosociales y la supervivencia de los pacientes es escasanicamente hay una correlacin positiva, entre satisfaccin con la vida y la realizacin de actividades de ocio con la supervivencia
Depresin en enfermos renales crnicos GRUPOS (por tratamiento) N SUJETOS Sexo/ Edad OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEPRESIN CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA VARIABLE DEPRESIN ERRICO et al., (1990) HDH N = 32 H =12 M = 20 Edad : 51 Identificar las relaciones entre soporte social y depresin
BDI Hay una correlacin negativa entre depresin y soporte social El 31% de los pacientes presenta depresin media, el 16% moderada a media, el 3% moderada a severa y el 6% severa GALA et al., (1990) HDH HDD DPCA N = 39 H = 20 H = 19 Edad : 44 Identificar la relacin entre variables sociodemogrficas, modalidad de dilisis y tiempo en tratamiento con depresin, ansiedad y calidad de vida "Zung Rating Scales for
Depression and Anxiety" El 33% de los pacientes presenta depresin Los pacientes en HDH son los que tienen niveles ms elevados de depresin No hay diferencias, en los niveles de depresin, entre los candidatos a trasplante y los no candidatos SACKS et al., (1990) Hemodilisis DPCA PEP N = 73 Evaluar la depresin en los pacientes con IRC Ver las diferencias entre los distintos tratamientos sustitutivos BDI "Perception of Illness and Depression in Chronic Renal Patients" El 26% de los pacientes presentan depresin, considerando sta cuando las puntuaciones son
superiores a 16 No hay diferencias estadsticamente significativas entre los diferentes grupos La percepcin de salud correlaciona negativamente con la depresin, tanto con los tems cognitivos como con el total No hay diferencias en funcin del sexo en la depresin CHRISTENSEN, TURNER et al., (1991) Hemodilisis N = 99 H = 61 M = 38 Edad : 41.7 Valorar la relacin entre el locus of control y la enfermedad y depresin BDI Los sujetos con mayor percepcin de auto-control sobre su salud, presentan menores niveles de depresin CHRISTENSEN,
HOLMAN et al., (1991) Dilisis Trasplantados N = 35 H = 21 M = 14 Valorar la influencia de un trasplante fallido en la calidad de vida BDI Los sujetos que han tenido un trasplante fallido tienen menor percepcin de auto-control sobre su salud y mayores niveles de depresin
Depresin en enfermos renales crnicos GRUPOS (por tratamiento) N SUJETOS Sexo/ Edad OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEPRESIN CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA VARIABLE DEPRESIN N=90 TYNES et al., (1993) HD H= 53 H=37 Analizar los niveles de depresin en los pacientes en HD BDI MHLG
Los pacientes en dilisis tienen un mayor riego de presentar depresin que otros desrdenes psicolgicos Edad= 55 [20-81] N (HD)= 35 H=23 GRIFFIN et al., (1994) HD DP M=12 Edad= 54.5 N (DP)= 63 H =38 M= 25 Comparar la severidad y la calidad de vida entre los pacientes en HD y los pacientes en DP ndice de capacidad funcional de Karfsnosky Los pacientes en DP presentan mayores niveles de depresin y ansiedad que los que estn en HD, causa de ello puede ser que los pacientes en DP tienen
mayor nivel de estrs por la falta de apoyo social Edad= 54.9 BDI KIMMEL, PETERSON, WEIHS, SIMMENS, BOYLE, CRUZ et al., (1995) HD N =149 H =92 M =57 Edad= 54.4 Valorar la calidad de vida de pacientes con IRC basndome en indicadores psicolgicos, sociales y de severidad de la enfermedad IEQ Multidimensional Scale of Perceived Social Support
SWLS Psychosocial Adjustment to Illness Scale Dyadic Adjustment Scalendice de capacidad funcional La percepcin de enfermedad y la depresin son variables que estn influyendo en la calidad de vida Intervenciones psicolgicas en aspectos como la depresin o el apoyo social pueden determinar, junto a los aspectos mdicos, la mejora en calidad de vida de pacientes HD de Karfsnosky ESRD severity coefficient STEELE et al., (1996) DPCA N = 49 Edad =55.5 ( 15) Valorar la calidad de vida en enfermos con IRC que reciben DPCA Identificar la relacin entre la dilisis adecuada y los sntomas psicolgicos BDI
Patient Rated Anxiety Scale Kupfer-Detre System-2 El nmero de sntomas somticos correlacionaba negativamente con la calidad de vida Sntomas psicolgicos (especialmente depresin) son importantes en la calidad de vida, de ah que sean aspectos a cuidar en pacientes con IRC
Depresin en enfermos renales crnicos GRUPOS (por tratamiento) N SUJETOS Sexo/ Edad OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEPRESIN CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA VARIABLE DEPRESIN ODONNELL y CHUNG, (1997) Dilisis N =80 Valorar la sensibilidad de instrumentos para diagnosticar la depresin en pacientes con IRC BDI Criterios Diagnsticos del DSM-III-R The Hamilton Depression
Rating Scale The Mini Mental Status Examination ndice de capacidad funcional de Karfsnosky Es dificultoso la aplicacin de los criterios DSM para el diagnostico de la depresin en pacientes con IRC y es necesario crear una gua especifica para el citado diagnostico La sensibilidad del "Beck Depression Inventory" es baja para estos pacientes FRIEND, HATCHETT, WADHWA et al., (1997) DPCA HDH N=72 Determinar la relacin entre la albumina y la depresin BDI La depresin influye en el estado nutricional indicado por el nivel de albumina Un nivel nutricional pobre puede mediar en la relacin entre depresin y mortalidad en la IRC
KIMMEL et al., (1998) HDH DCPA N= 15701 Determinar la prevalencia de trastornos psiquitricos entre los pacientes en dilisis Diagnstico psiquitrico El 8,9 % de los pacientes en dilisis fue hospitalizado con un diagnstico psiquitrico Los pacientes en HDH tenan ms problemas psiquitricos que los de DPCA Uno de los diagnsticos ms frecuentes era el de la depresin
5. 5.
Percepcin de salud y funcionamiento fsico en enfermos renales crnicos
Aunque todava no se han unificado los criterios sobre cules son las variables que expresan con mayor precisin la percepcin de salud, la consideracin de algunos indicadores de salud percibida ha supuesto un gran avance en la evaluacin de los tratamientos (Goldstein, 1976; Bergner, 1985; Kutner, 1994). De hecho, la informacin del sujeto respecto al grado de mejora experimentado ha comenzado a considerarse tan importante como la mejora observada en las pruebas mdicas objetivas (Bergstrm, 1993).
Podemos diferenciar dos grandes grupos de investigaciones en torno a la valoracin del estado de salud de un colectivo: las que consideran como indicadores de salud las pruebas mdicas y las que incluyen las valoraciones psicolgicas y sociales (Lock, 1988; Bjrvell y Hylander, 1989). En las primeras, los cambios en variables fisiolgicas o clnicas sirven para identificar los tratamientos ms eficaces para controlar o eliminar los sntomas, lesiones o efectos orgnicos indeseables asociados a una enfermedad. Se trata de investigaciones de
carcter clnico, con rigurosos controles experimentales, cuyos resultados contribuyen al avance de la ciencia mdica. Por otro lado, los objetivos de las investigaciones psicosociales hacen referencia al bienestar general de las personas enfermas y, en algunos casos, al de sus familiares. Ejemplos de este tipo de investigacin son los que se han descrito en los apartados anteriores. En ellas, el funcionamiento fsico, valorado en funcin de resultados analticos, sntomas, enfermedades, etc... suele considerarse un indicador de salud parcial, por lo que, en la valoracin de eficacia de diferentes tratamientos, se aade la variable salud percibida. No obstante, hay que sealar que entre ambos factores, indicadores fsicos y salud percibida, hay una estrecha relacin ya que la mejora fsica suele ir acompaada de una mejor percepcin de salud (Khan et al., 1995). Siguiendo a Bremer et al. (1989), consideramos que la salud de los enfermos renales crnicos se puede analizar desde dos puntos de vista: a) objetivo, cuando se realiza una valoracin del estado fsico de una persona de acuerdo con unos parmetros previamente establecidos por la comunidad cientfica, y b) subjetivo, cuando se toma como referencia la valoracin individual.
Percepcin de salud y funcionamiento fsico en enfermos renales crnicos El concepto de salud percibida En numerosas ocasiones se ha escrito que la salud de cada individuo se puede calificar en funcin de cmo es percibida por l mismo (Meyer et al., 1994), teniendo en cuenta que esta percepcin subjetiva est modulada por su propia personalidad (Palmer, Canzona, Conley y Wells, 1983) y por las caractersticas del entorno fsico y social en el que vive (Ware, 1984). Esto es, dos personas con la misma enfermedad y sntomas semejantes pueden tener una percepcin de su salud totalmente distinta.
El concepto de salud percibida comparte algunas caractersticas con el de "calidad de vida", expuesto detalladamente en el tercer captulo; se trata de un concepto abstracto y multidimensional. No obstante, los expertos parecen estar de acuerdo en que cada dimensin debe evaluarse de manera independiente (Ware, 1984). La salud percibida hace referencia al modo particular en que una persona valora o percibe sus condiciones fsicas, emocionales y sociales. Tal concepto es nombrado en algunas publicaciones con los trminos de calidad de vida subjetiva,
satisfaccin con la salud o bienestar (Bremer et al., 1989; Edgell et al., 1996). En otras ocasiones se considera la salud percibida de modo indirecto, valorando el impacto de la enfermedad en distintas reas de la vida (Devins, Mandin et al., 1990; Devins, 1994).
Con diferentes denominaciones, este tema ha sido ampliamente tratado en la literatura sanitaria a partir de los aos ochenta, cuando los profesionales sanitarios adems de interesarse por la supervivencia de sus pacientes, deseaban conocer y mejorar el bienestar. A pesar de tratarse de un concepto abstracto y de ser evaluado con instrumentos diferentes (Ware, 1984; Hart y Evans, 1987; Meyer et al., 1994; Moreno, Arancil, Prez y Valderrbano, 1996), se puede encontrar cierta similitud entre los distintos estudios, tanto en las variables consideradas como en los resultados obtenidos (ver Tabla 5).
5.2. Indicadores de salud percibida en enfermos renales crnicos Los indicadores subjetivos de salud ms empleados en la investigacin con enfermos renales se encuentran recogidos en los siguientes instrumentos de evaluacin: "Sickness Impact Profile" o Perfil de Impacto de la Enfermedad (Bergner et al., 1976; Hart y Evans, 1987;
El "Sickness Impact Profile" incluye dos dimensiones: fsica y psicosocial y tres categoras independientes: sueo, trabajo y cuidado del hogar. En la dimensin fsica se evala el impacto de la enfermedad en el ocio y tiempo libre, caminar, movilidad fsica, autocuidados y movilidad general. La dimensin psicosocial incluye las interacciones sociales, agudeza mental, conducta emocional y comunicacin.
El "Nottingham Health Profile" est formado por seis dimensiones relativas a: movilidad fsica, dolor, sueo, reacciones emocionales, aislamiento social y energa. Adems, en una segunda parte, evala cmo repercute el estado de salud en siete reas de la vida cotidiana: el puesto de trabajo, los trabajos domsticos, la vida social, la vida familiar, la vida sexual, los pasatiempos y aficiones y los das de fiesta.
Por otro lado, la "Illnes Intrusiveness Scale" considera como indicador de la salud percibida el grado en que la enfermedad o su tratamiento interfieren con los siguientes aspectos de
la vida de una persona: la percepcin de salud, la dieta, el trabajo, las actividades de ocio que implican actividad fsica, las actividades de ocio que no implican actividad fsica, la situacin econmica, las relaciones con la pareja, la vida sexual, las relaciones familiares, las relaciones sociales, el desarrollo personal, las creencias religiosas y las actividades cvicas o comunitarias.
Aunque slo mencionamos los tres instrumentos ms utilizados, la relacin de cuestionarios sobre salud percibida es mucho ms extensa, incluyendo escalas diseadas para estudios especficos (Kutner, 1987; Bihl et al., 1988; Bergstrm, 1993). Este hecho es fcilmente comprensible si tenemos en cuenta que el diseo de los estudios sobre percepcin de salud ha partido de tres disciplinas diferentes: medicina, psicologa y sociologa.
Esta proliferacin de instrumentos de evaluacin de la salud percibida ha llevado a algunos autores (Mc Dowell y Newell, 1987) a proponer algunos requisitos como criterios de calidad del instrumento:
El contenido ha de ser apropiado para el colectivo al que se va a aplicar Los autores han de presentar el modelo conceptual de referencia La aplicacin del instrumento ha de ser lo ms sencilla posible Ha de estar clara la interpretacin de las puntuaciones Ha de detectar pequeos cambios en el estado de salud Ha de cumplir las caractersticas psicomtricas de validez y fiabilidad Adems, se considera importante incluir como indicadores de salud percibida algunas cuestiones globales, tales como: cmo valora su estado de salud?, en qu medida est satisfecho con su estado de salud? o cmo calificara su salud?, ya que estas preguntas generales suelen correlacionar positivamente con las escalas multidimensionales.
En resumen, los indicadores de salud percibida aluden a la valoracin subjetiva que hace una persona sobre su salud de manera general o sobre aspectos fsicos determinados,
aspectos emocionales y sociales (Kutner, 1994). Algunos investigadores (Hunt, McKenna, McEwen, Backett et al., 1980; Devins et al., 1988 ) incluyen tambin el impacto de la enfermedad sobre diferentes reas de la vida, tema que hemos tratado en el captulo tres.
5.3. Diferencias en salud percibida en funcin del mtodo de tratamiento y otras variables Un hecho llamativo, que se repite en diferentes resultados de investigaciones sobre enfermos renales, es que la percepcin de salud guarda una relacin muy estrecha con variables sociodemogrficas y psicolgicas, en ocasiones mayor que la que mantiene con el tipo de tratamiento. Tambin destaca de modo especial la asociacin entre depresin elevada y percepcin negativa de salud, independientemente del tratamiento en que se encuentre el paciente (Sacks et al. 1990). Adems, la percepcin de salud, al igual que la depresin, es un buen predictor de la mortalidad, hasta el punto de que el riesgo de fallecimiento asociado a la percepcin de salud es superior al asociado a la situacin fsica del enfermo (Goldstein, Siegel y Boyer, 1984). No obstante, en general, de nuevo los pacientes trasplantados son los que tienen mejores resultados que los que se encuentran en dilisis.
Entre las investigaciones llevadas a cabo sobre este tema cabe destacar el trabajo de Hart y Evans (1987) realizado con una muestra amplia (859 sujetos) y con una metodologa muy cuidada. El principal objetivo de esta investigacin fue describir y comparar la percepcin de salud de los pacientes segn las diversas modalidades de tratamiento: trasplante, hemodilisis domiciliaria (HDD) y hemodilisis hospitalaria (HDH), y dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Adems estudi otras variables que pudieran influir en los resultados, tales como edad, sexo, raza, nivel educativo, tiempo con IRC, presencia o no de diabetes, trasplante fallido, comorbilidad y tiempo en la modalidad de tratamiento actual. Sus conclusiones fueron las siguientes: a) los sujetos trasplantados tienen una mejor percepcin de salud que los que estn sometidos a dilisis, b) al comparar las modalidades de dilisis no se puede concluir cul favorece una mejor salud percibida, debido a la influencia de las variables: edad, nivel educativo, diabetes y otras enfermedades. Finalmente, cabe destacar que,
en diversos estudios, las condiciones fsicas estn claramente asociadas con la percepcin de salud (Chen, Hung, Kao, Tsai y Chen, 2000; Fujisawa et al., 2000)
Comparando los pacientes renales con la poblacin general y con otros grupos de enfermos crnicos, los primeros suelen percibir su salud de forma ms positiva que otros enfermos crnicos y peor que la poblacin general (Khan et al., 1995). De modo especfico, Bjrvell y Hylander (1989) indicaron que la percepcin de salud de los enfermos renales era mejor que la de los que tenan dolor de espalda crnico y, segn Kutner (1987), mejor que la de los que tenan trastornos msculo-esquelticos, neuro-musculares y cardacos.
Otra de las cuestiones que se ha analizado es si la percepcin de salud puede estar afectada por el apoyo social. Segn Christensen et al. (1989) los pacientes con menor apoyo social, entendido como la valoracin de las relaciones sociales, presentan una percepcin de salud peor; mientras que Kutner (1987) indica que no hay relacin entre la cantidad de apoyo,
En resumen, parece claro que los pacientes trasplantados son los que tienen una mejor percepcin de salud. Entre los grupos de pacientes sometidos a dilisis las diferencias son ms dudosas, aunque el orden de mejor a peor percepcin de salud parece ser: HDD, DPCA y HDH. Resultados similares han sido encontrados en otras variables psicolgicas tales como depresin o ansiedad, lo cual confirma la hiptesis de una relacin estrecha entre todas ellas. Basndonos en esto, los estudios sobre percepcin de salud, cuyas conclusiones se consideran ms fiables son aquellos que controlan las condiciones fsicas previas al tratamiento y la depresin (Kimmel, Peterson, Weihs, Simmens, Boyle, Cruz et al., 1995).
5. 4. Indicadores de funcionamiento fsico en enfermos renales crnicos La dimensin fsica de la salud puede incluir numerosas variables, con diferencias considerables de un colectivo de enfermos a otro (Ware, 1984; Mosley, Brantley, Jones y Mcnight, 1992). En el caso de las personas con IRC, los indicadores de funcionamiento fsico
empleados con mayor frecuencia, en los estudios sobre aspectos psicolgicos y/o calidad de vida, son los resultados analticos y los sntomas fsicos. Entre los primeros destacan, en este orden, la creatinina, la urea, el hematocrito o hemoglobina, el potasio y el fsforo. En cuanto a los sntomas se incluyen las nuseas, picores, calambres, cansancio o falta de energa, dolor de cabeza y problemas relacionados con el sueo.
Hay autores que han diseado instrumentos especficos para evaluar las condiciones fsicas generales de los enfermos (Parfrey et al. 1989). Algunos, como el de Craven, Littlefield, Rodin y Murray (1991) alcanza una fiabilidad de r=0,92, evaluando el grado de severidad de la enfermedad mediante 11 preguntas relacionadas con trastornos asociados a la IRC: insuficiencia cardaca, trastornos cerebro-vasculares, trastorno vascular perifrico, neuropata perifrica, trastornos seos, trastornos respiratorios, dificultades visuales, neuropata del Sistema Nervioso Autnomo y dificultades relacionadas con la dilisis, diabetes y otras.
5.5. Diferencias en funcionamiento fsico en funcin del tratamiento De modo general, se acepta que el trasplante renal es el tratamiento que proporciona las mejores condiciones fsicas, ya que con l desaparecen gran parte de los sntomas propios de la IRC y se logran unas analticas ptimas (Yoshimura, Ohmori, Tsuji y Oka, 1994). Su mayor inconveniente proviene de los efectos secundarios de la medicacin inmunosupresora: hipertensin arterial, hipertricosis, hipertrofia gingival, infecciones urinarias, el riesgo de rechazo, la necesidad de seguir un rgimen diettico y de someterse a revisiones mdicas peridicas (Morlans y Piera, 1990; Nakamura et al., 1994; Fallon et al., 1997). Barrett, Vavasour y Parfrey (1989) compararon 83 pacientes trasplantados frente 191 sometidos a diferentes formas de dilisis. En todos los sntomas fsicos evaluados los pacientes dializados obtuvieron puntuaciones significativamente ms elevadas que los trasplantados, excepto en los trastornos en el sueo. Resultados similares fueron encontrados en los estudios presentados por Parfrey
et al. (1989), donde los sujetos en dilisis presentaron ms sntomas que los trasplantados en los siguientes aspectos: fatiga al caminar y subir escaleras, angina, catarro, nuseas, vmitos, dolor abdominal, calambres, debilidad, picores, cansancio y trastornos del sueo.
Los resultados no son tan claros cuando se comparan las diferentes modalidades de dilisis entre s, siendo uno de los obstculos para realizar esta comparacin la asignacin de los pacientes a uno u otro tipo de dilisis en funcin de sus condiciones fsicas (King, 1991; Hernndez, Carbonell y Ramos, 1994; Levinsky y Mesler, 1994; Nissenson, 1994). De hecho, hay una tendencia a tratar con DPCA a los pacientes mayores, con ms complicaciones cardiovasculares y con patologa diabtica, incrementndose en este grupo el riesgo de mortalidad y las complicaciones asociadas (Levine, 1985). A pesar de esto, cuando se compara el ndice de mortalidad de estos pacientes con la de los sometidos a HDH no aparecen diferencias estadsticamente significativas (Goakl et al., 1987). En cuanto a los indicadores analticos los resultados son contradictorios; Soskolne y Kaplan De-Nour, (1987) no encuentran diferencias entre los pacientes en HDH y en DPCA, mientras que Bihl et al. (1988) cuando compararon los niveles de creatinina, urea, potasio, fsforo y hematocrito en una
Por otro lado, tal como sealbamos en el captulo 2, los rpidos avances mdicos han dado lugar a importantes modificaciones en el tratamiento dialtico, lo que contribuye a la variabilidad de los resultados segn el ao de publicacin. Dos de los cambios que ms han contribuido a la mejora de las condiciones fsicas de los pacientes en dilisis han sido el uso de la eritropoyetina (Paganini, 1994; Moreno, Arancil et al., 1996; Valderrbano, 1996) y la mejora de las conexiones del catter peritoneal (Cruz, Montenegro y Olivares, 1994). Con la eritropoyetina se ha conseguido reducir la anemia de los pacientes en hemodilisis, y la perfeccin de las conexiones de los catteres peritoneales reducen las infecciones por peritonitis en la DPCA, una de las principales causas de ingreso hospitalario en este grupo. En el caso del trasplante el descubrimiento de la ciclosporina, como nueva medicacin inmunosupresora, ha disminuido los efectos secundarios de la medicacin y ha incrementado la supervivencia tanto del injerto como del paciente (Morlans y Piera, 1990).
De modo general se puede concluir que los pacientes trasplantados tienen menos
sntomas y mejores analticas, aunque esto no significa que sus condiciones fsicas sean ptimas, debido a los efectos secundarios de la medicacin inmunosupresora y a las complicaciones derivadas del trasplante. En el funcionamiento fsico de los pacientes sometidos a DPCA o a HDH parece que influyen otras variables tales como las enfermedades concomitantes, el tiempo en tratamiento y el seguimiento de las restricciones dietticas y de lquidos.
5.6. Relaciones entre funcionamiento fsico, salud percibida y otras variables psicolgicas La Insuficiencia Renal Crnica (IRC) describe un mal funcionamiento de los riones; el ser humano no slo "tiene" esa enfermedad sino que "se siente" enfermo (Jeammet, Reynaud y Consoli, 1989). Dos personas en dilisis pueden tener idnticos sntomas y, sin embargo, pensamientos o sentimientos relacionados con la enfermedad totalmente distintos. Admitiendo esta formulacin para un anlisis individual de cada paciente renal, debemos considerar el
Como mencionbamos en los captulos anteriores, los desajustes metablicos asociados a la IRC y el mal funcionamiento orgnico percibido por el paciente influyen negativamente en sus reacciones emocionales, llegando a provocar trastornos psiquitricos (West, 1984; Rodin y Voshart, 1986; Oldenburg et al., 1988; Rodin, 1994; Rowan Wilson, 1998). De hecho, cuando se han comparado pacientes en dilisis, trasplantados y personas que acudan a consulta de medicina general, el 43% de los pacientes en dilisis presentaban alguna patologa psiquitrica, frente al 27% de los trasplantados y al 30% de los sujetos de consultas de medicina general (Petrie, 1989).
La correlacin entre el estado fsico percibido por el paciente y las alteraciones emocionales se ha puesto de manifiesto en diversos estudios. Una muestra puede ser el publicado por Barret, Vavasour, Major y Parfrey (1990). Estos autores preguntaron a 147 pacientes en hemodilisis y a 44 pacientes en DPCA sobre la percepcin de ocho sntomas
fsicos (cansancio, trastornos del sueo, calambres, picores, dolor de cabeza, nuseas, disnea y dolor en las articulaciones), once indicadores psicolgicos (determinacin para seguir adelante, confianza en que las cosas saldrn bien, sentimientos de confusin, percepcin de s mismo como diferente, estar enfadado, asustado, indefensin, soledad, estar harto, tristeza y desesperacin), y sobre su calidad de vida. Con ambos grupos igualados en severidad de la enfermedad, segn criterios clnicos y analticos, encontraron una elevada correlacin entre la percepcin de sntomas fsicos, la calidad de vida y el estado emocional. A medida que se incrementaba la gravedad de los sntomas fsicos percibidos, las puntuaciones en cada una de las medidas de calidad de vida y situacin emocional eran peores, mientras que no haba una correlacin significativa entre la percepcin de sntomas y las variables clnicas o analticas. Ms recientemente, Chacko, Harper, Kunik y Young (1996) hallaron una incidencia mayor de trastornos psiquitricos o problemas psicolgicos en los pacientes trasplantados que tenan una percepcin peor de su estado fsico. En pacientes en dilisis peritoneal, Steele et al. (1996) comprobaron que la percepcin de salud estaba ms relacionada con los niveles de ansiedad y depresin que con los resultados analticos, indicadores de funcionamiento fsico.
La relacin entre el grado de sintomatologa fsica percibida y el estado emocional se ha puesto de manifiesto tanto en los contextos clnicos como en los de investigacin (Bjrvell y Hylander, 1989; Christensen et al., 1989; Hilbrands et al., 1995). Hay que resaltar que eventos como las hospitalizaciones sufridas hacen que tengan una percepcin de salud negativa. Datos aportados por Gobierno Vasco (1999) muestran que los pacientes en hemodilisis son los que tienen un mayor nmero de hospitalizaciones (por complicaciones) frente a los pacientes trasplantados.
Respecto a la influencia de los tratamientos dialticos en el estado emocional de los pacientes, algunos investigadores mantienen que ambos aspectos son independientes (Wolcott, Nissenson y Landsverk, 1988; Kimmel, Peterson, Weihs, Simmens, Boyle, Cruz et al., 1995), ya que parece que son las variables sociodemogrficas, mdicas y de personalidad las que ms influyen en el estado emocional del individuo y no el mtodo de dilisis o las condiciones
analticas (Steele et al., 1996), tal como sealbamos en los captulos 3 y 4.
A partir de estos estudios podemos extraer una conclusin general: que el estado fsico se decanta como un factor relevante para los pacientes, ms que los problemas emocionales o el funcionamiento social (Churchill et al., 1987).
5.7. Resumen y conclusiones Los enfermos en dilisis tienen una percepcin de salud peor que la de la poblacin general, mientras que los trasplantados suelen percibir su salud de forma similar al resto de la poblacin. No existen resultados concluyentes respecto a que una de las dos modalidades de dilisis favorezca una mejor percepcin de salud, debido a que los criterios de asignacin a uno u otro tipo de tcnica varan entre centros. Aunque el concepto de salud percibida es entendido como la conjuncin de factores emocionales, tipo de actividades y caractersticas de
En cuanto a la salud objetiva los indicadores clnicos y analticos indican un mejor funcionamiento fsico en los pacientes trasplantados que en los dializados, con resultados discordantes respecto al tipo de dilisis.
Por el contrario, la percepcin de sntomas y la salud objetiva, expresada en resultados analticos y clnicos, no estn relacionadas, lo cual parece indicar que la percepcin que tiene cada paciente de su estado fsico influye en su bienestar, ms incluso que las condiciones fsicas reales.
Por ello, la conclusin ms evidente es que, a pesar de que las condiciones mdicas sean desfavorables, si se lograran reducir los sntomas percibidos mediante tratamientos mdicos o psicolgicos se podra mejorar el estado emocional y, en definitiva, el bienestar de los enfermos renales.
AUTOR AUTOR N SUJ. Edad/Sexo INSTRUMENTOS CONCLUSIONES KUTNER et al., (1986) HDH HDD Trasplantados N= 150 H= 94 M=56 Edad= 44 (18-79) Escala especfica Los pacientes en HDH son los que tienen una peor percepcin de salud Entre los 113 pacientes que se trasplantan en un perodo de tres aos, no aparecen cambios en la percepcin de salud antes y despus del trasplante KUTNER, (1987) Msculo-esquelticos y Neuro-musculares Cardacos IRC
Mus-neu=100 Card= 101 IRC = 131 H= 184 M= 148 Edad= 43 (18-79) Escala especfica Los pacientes con IRC tienen mejor percepcin de salud que el resto No hay relacin entre el soporte social y la percepcin de salud HART y EVANS, (1987) HDH HDD DPCA Trasplantados HDH = 347 HDD = 287 DPCA = 81 TX = 144 H= 464 M= 395 Edad= 46.4 SIP El menor impacto de la enfermedad corresponde a los
pacientes trasplantados y el mayor al grupo de HDH, en el factor psicolgico, y al de DPCA, en el factor fsico El grupo de pacientes en dilisis con un trasplante fallido tiene mayor impacto de la enfermedad que el resto BIHL et al., (1988) Hemodilisis DPCA HD = 20 DPCA= 18 Edad = 50 (24-75) Escala especfica La percepcin de salud es mejor en los pacientes sometidos a hemodilisis, aunque las diferencias no son estadsticamente significativas
Abreviaturas:
N: N de sujetos de la muestra; H: Hombre / M: mujer ; Edad: edad media de los grupos; TX : trasplantados; Dilisis: no se especifica si es hemodilisis hospitalaria o domiciliaria o dilisis peritoneal ; HD: no se especifica si es hemodilisis hospitalaria o domiciliaria; HDH: hemodilisis hospitalaria ; HDD: hemodilisis domiciliaria ;DPCA: dilisis peritoneal continua ambulatoria;
DP: Dilisis Peritoneal; IRC: Insuficiencia Renal Crnica; CV CVRS : Calidad de vida relacionada con la salud ; Mus-neu: msculo-esquelticos y neruro-musculares ; Card: Cardacos; PG: Poblacin general. Percepcin de salud y funcionamiento fsico en enfermos renales crnicos
Percepcin de salud y funcionamiento fsico en enfermos renales crnicosGRUPOS POR TRATAMIENTO N SUJ. Edad/Sexo INSTRUMENTOS CONCLUSIONES LOCK , (1988) HDH HDD DPCA Trasplantados N= 859 Edad= 54 (15-65) Perfil de Salud de Nottingham Los pacientes en DPCA son los que presentan peor percepcin de salud. Las mujeres tienen peor percepcin de salud que los hombres. Las reas ms afectadas son las de energa y movilidad. BJRVELL y HYLANDER, (1989) HDH Poblacin General (control)
HDH =53 PG = 112 H= 24 M= 29 Edad= 60 SIP Los pacientes en dilisis tienen importantes restricciones en su vida que afectan a la calidad de la misma. CHRISTENSEN et al., (1989) Trasplantados Dilisis Traspl =38 Dilisis =19 H =29 M= 28 Edad =39 SIP Los pacientes con menor apoyo social, entendido como la valoracin de las relaciones sociales, presentan una percepcin de salud peor SACKS et al., (1990) Hemodilisis DPCA
IRC HD =43 DPCA =14 IRC =16 "Illness Effects Questionnaire" La percepcin de la enfermedad en los pacientes con IRC es negativa La variable "percepcin de salud" predice la presencia de depresin, con mayor precisin que las condiciones fsicas DEVINS, (1991) Revisin de estudios SIP Los pacientes trasplantados son los que presentan un menor impacto de la enfermedad No hay diferencias estadsticamente significativas entre las diferentes modalidades de dilisis BERGSTRM, (1993) Trasplantados N= 68 H = 39 M = 29 Edad = 43.9 (18-73) Entrevista de elaboracin propia Los pacientes informan de que el periodo de dilisis fue una etapa mala en su vida mientras que despus del trasplante se sienten bien
MEYER et al., (1994) HDH DPCA N=112 H= 72 M= 40 Edad= 53.3 (18-83) SF-36 La evaluacin de la percepcin de salud de modo sistemtico en las unidades de dilisis facilita informacin til para el asesoramiento de los profesionales sanitarios que tratan al paciente
Percepcin de salud y funcionamiento fsico en enfermos renales crnicos GRUPOS POR TRATAMIENTO N SUJ. Edad/Sexo INSTRUMENTOS CONCLUSIONES KHAN et al., (1995) Trasplantados HDH DPCA Poblacin General Tras =102 HDH = 43 DPCA= 27 P.G. = 542 SF-36 La percepcin de salud de los pacientes en dilisis es peor que la de los trasplantados y la poblacin general MORENO, ARANCIL et al.,
(1996) Dilisis N = 1013 Edad= 53 ( 15) SIP ndice de capacidad funcional de Karfsnosky Friedman Comorbility Index No hay diferencias segn distintas tcnicas de dilisis Los pacientes de ms edad tenan menos capacidad funcional y mayores repercusiones de la enfermedad en la calidad de vida CHEN et al., (2000) DCPA N=67 H=46 M=21 EDAD=(18-82) SF-36 Una mejor adecuacin de la dilisis aparece asociada a una mejor percepcin de salud FUJISAWA et al., (2000) Trasplante Hemodilisis N=231
H=132 M=99 EDAD= 33 (9,5) SF-36 Los pacientes trasplantados tienen mejor funcionamiento fsico, social, salud general y menos dolor que los pacientes en hemodilisis El factor que ms afecta a la calidad de vida son los niveles de creatinina
Percepcin de salud y funcionamiento fsico en enfermos renales crnicos GRUPOS (por tratamiento) INDICADORES ANALTICOS SNTOMAS OTROS SIMMONS et al., (1984) Hemodilisis DPCA Trasplantados Control: Trasplantados con ms de 10 aos con el injerto Nuseas Cansancio Debilidad Dolor de cabeza Dolor general Hinchazn
Problemas con la visin Confusin Dificultades con las actividades de la vida diaria Hospitalizaciones SEEDAT et al., (1987) HDH HDD DPCA Trasplante Enfermedades concomitantes: Respiratorias, gastrointestinales, musculoesquelticas, hepatolgicas, hematolgicas y neurolgicas, angina y otros problemas cardio-vasculares WOLCOTT et al., (1988) DPCA Hemodilisis Creatinina
Urea Potasio Fsforo Hematocrito Presin arterial Ganancia de peso OLDENBURG et al., (1988) HDH HDD Creatinina Urea Potasio Fsforo Dolor de cabeza Debilidad general Cansancio y fatiga Dolor y calambres musculares Dificultades de concentracin y memoria WOLCOTT et al., (1988)
HDH DPCA Calcio Creatinina Hemoglobina Fatiga
Abreviaturas: TX : trasplantados; Dilisis: no se especifica si es hemodilisis hospitalaria o domiciliaria o dilisis peritoneal; HD: no se especifica si es hemodilisis hospitalaria o domiciliaria; HDH: hemodilisis hospitalaria; HDD: hemodilisis domiciliaria; DPCA: dilisis peritoneal continua ambulatoria; DP: Dilisis Peritoneal; PG: poblacin general;.
Percepcin de salud y funcionamiento fsico en enfermos renales crnicos GRUPOS INDICADORES (por tratamiento) ANALTICOS SNTOMAS OTROS PARFREY et al., (1989) Dilisis sin trasplante fallido Dilisis con trasplante fallido Trasplante funcionante Cansancio Debilidad muscular Dolor de cabeza Calambres Picores Dificultad para respirar Dificultades para dormir Dolor en las articulaciones Nuseas o vmitos Dolores estomacales
Angina BJRVEL y HYLANDER, (1989) HDH PG Cansancio Nuseas Picores Estreimiento Dificultades respiratorias Dolor de cabeza Calambres Diarrea Taquicardia Vmitos Sed Sequedad de boca FUKUNISHI, (1989) HD (mayores de 65 aos) P. G
(mayores de 65 aos) Picores Anemia Hipertensin Arteriosclerosis Hepatopatas Trastornos nerviosos Trastornos seos SHULMAN et al., (1989) HDH HDD Calcio Creatinina Hemoglobina Fatiga Presin arterial. Ganancia de peso. BARRETT et al., (1989) HDH HDD DPCA Trasplantado
Cansancio Trastornos del sueo Dolor de cabeza Dolor en las articulaciones Picor Dificultades para respirar SACKS et al., (1990) HDH DPCA Creatinina Urea BARRETT et al., (1990) HDH HDD DPCA Creatinina Urea Hemoglobina Parathormona Fosfato Alcalino Cansancio.
Trastornos del sueo Calambres. Picores. Dolor de cabeza. Nuseas. Disnea. Dolor en articulaciones. Presin arterial. Ganancia de peso. CRAVEN et al., (1991) HDH DPCA Hemoglobina Diabetes Problemas de visin RUSSELL et al., (1992) HDH Albumina Creatinina Hematocrito Hemoglobina Tiempo en dilisis
Diabetes
Percepcin de salud y funcionamiento fsico en enfermos renales crnicos GRUPOS INDICADORES (por tratamiento) ANALTICOS SNTOMAS OTROS IFUDU et al., (1995) HDH Albumina Creatinina Hematocrito Hemoglobina Presin arterial Nutricin BEUSTERIEN et al., (1996) HD DPCA Otras Hematocrito Vitalidad Dolores corporales Presin arterial Diabetes
STEELE et al., (1996) DPCA Urea Concomitantes Tiempo desde que empez dilisis Energa KLANG y CLYNE, (1997) HDH DPCA Creatinina Albumina Hemoglobina Urea Bicarbonato Fsforo Calcio Ansiedad Fatiga Falta de energa Picores Calambres SLOAN et al.,
(1998) Hemodilisis Albumina Hematocrito Urea Hipotensiones Dolor de espalda Dolor de cabeza Hormigueo Calambres Nuseas Cansancio Taquicardia Debilidad BRO et al., (1999) DPCA Dilisis Peritoneal Automatizada Hemoglobina Creatinina Urea Potasio
Sodio Calcio Albumina Cansancio Dolor de cabeza Concentracin Memoria Picores Hormigueo Dolor de espalda Dolores seos Nusea Vmito Ardores Kt/V Aclaramiento de urea Aclaramiento de creatinina Comorbilidad LEANZA et al., (2000) Hemodilisis Urea Albumina
Hemoglobina Transfemina Fenitina Parathormona Kt/V Comorbilida
SEGUNDA PARTE: ESTUDIO EMPRICO
1. 1.
Planteamiento y objetivos 101
Planteamiento y objetivos 101 Planteamiento Los avances de las tcnicas de dilisis y el trasplante renal (Captulo I) permiten que personas cuyos riones no funcionan, continen con vida, aunque no todas con unas condiciones ptimas de salud. En los estudios sobre calidad de vida, ansiedad, depresin y percepcin de salud, comentados en los Captulos II a V (apartado terico), aparecen efectos indeseables relacionados con la Insuficiencia Renal Crnica (IRC) y sus tratamientos, con diferencias inter-individuales en funcin de variables personales, sociales y mdicas.
La investigacin sobre aspectos psicolgicos en enfermos renales, iniciada en los aos 60 (Reichsman y Levy, 1974), se centr en identificar las variables que facilitaban o perjudicaban la adaptacin a la hemodilisis, restringiendo la entrada en dilisis a los pacientes con mejor pronstico (Christensen, 1997).
Desde los aos 70, en los pases desarrollados, la dilisis es un tratamiento al que pueden acceder todas las personas afectadas por la IRC, sin seleccin previa, y el trasplante se ha generalizado a los pacientes que tienen unas condiciones fsicas apropiadas (Ministerio de
Sanidad y Consumo, 1982). Por ello, los objetivos de la investigacin psicolgica con pacientes renales han cambiado considerablemente, pudindose resumir en dos: a) analizar si existen consecuencias psicolgicas distintas en funcin del tipo de tratamiento empleado (Hemodilisis Hospitalaria, Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria y Trasplante) y b) identificar los factores psico-sociales que pueden intervenir en la adaptacin de los pacientes a la Insuficiencia Renal Crnica y a sus tratamientos.
Aunque se han realizado numerosos estudios con objetivos semejantes a los mencionados, los resultados obtenidos no son concluyentes. Tal como se ha podido comprobar en la revisin de la literatura, hay dos factores que permiten explicar esta situacin: por un lado los cambios tcnicos acaecidos en los tratamientos, por otro, las deficiencias metodolgicas ya comentadas. No obstante, s parece demostrado que los factoress estresantes, relacionados con la enfermedad y el tratamiento, tienen alguna influencia en la presencia de ansiedad y depresin en los pacientes renales. La consideracin de estos problemas como consecuencias naturales de la
Los factores psicolgicos ms investigados en el colectivo de pacientes renales han sido la ansiedad, la depresin y la percepcin de salud (Captulos III al V del apartado terico). El conocimiento de las variables que favorecen el desarrollo de problemas en estas reas permitira identificar factores de riesgo y, basndose en ellos, desarrollar programas de prevencin e intervencin, dirigidos a facilitar la adaptacin a la enfermedad y a cada tratamiento concreto (Thornton y Hakim, 1997).
Por otro lado, la efectividad de los tratamientos existentes se ha estudiado destacando los cambios en el estado fsico de los pacientes, y dejando en un segundo plano el estudio de sus efectos psicolgicos. Esto ha resultado de especial inters en los inicios de la dilisis y el trasplante; sin embargo, en el momento actual, cuando ya se ha demostrado la bondad de todas las alternativas de tratamiento en cuanto a beneficios fsicos, se echa en falta realizar una valoracin comparativa fiable de los efectos psicolgicos. Los resultados de esta lnea de investigacin
podran utilizarse en el momento de asesorar a cada paciente sobre la eleccin de la tcnica de dilisis, cuando ello sea posible, y, en todos los casos, para informarles a ellos y a sus familias sobre algunos efectos psicolgicos relacionados con la enfermedad y el tratamiento, y sobre los posibles cambios en diferentes reas de su vida: familia, trabajo, relaciones sociales y actividades habituales.
En este estudio hemos pretendido analizar las diferencias psicolgicas en tres grupos de pacientes renales: trasplantados, en hemodilisis hospitalaria y en dilisis peritoneal continua ambulatoria, con el propsito final de disponer de informacin que permita desarrollar protocolos de intervencin para mejorar el bienestar de los pacientes y, en definitiva, los resultados de los tratamientos.
Planteamiento y objetivos 103 Objetivos e hiptesis Basndonos en las necesidades detectadas y en los resultados de las investigaciones revisadas en la primera parte de este trabajo, nos propusimos los objetivos e hiptesis que se enumeran a continuacin:
1. Determinar las diferencias existentes en ansiedad, depresin, percepcin de salud, y otras variables mdicas y psico-sociales, en enfermos renales crnicos sometidos a hemodilisis hospitalaria (HDH), dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y trasplante renal (TR). Hiptesis 1.Los pacientes trasplantados presentarn menos problemas psicolgicos y sociales, y mejores condiciones fsicas que los dializados
Hiptesis 2.Los pacientes en dilisis peritoneal continua ambulatoria presentarn menos problemas psicolgicos y sociales, y mejores condiciones fsicas que los sometidos a hemodilisis hospitalaria.
2. Averiguar qu variables, de todas las estudiadas, predicen mejor la presencia de ansiedad, depresin y percepcin negativa de la salud.
2. 2.
Metodologa 105
Metodologa 105 Sujetos Los sujetos de este estudio pertenecan a la poblacin de personas con IRC que estaban en tratamiento dialtico en la Comunidad Autnoma del Pas Vasco (CAPV) o que haban sido trasplantados, y que residan en la CAPV en el perodo de tiempo comprendido entre Diciembre de 1991 y Junio de 1992. Los centros de procedencia fueron siete hospitales pblicos (Cruces, Basurto, Galdakao, Txagorritxu, Santiago Apstol, Ntra. Sra. de la Antigua y Ntra. Sra. de Arnzazu), tres hospitales privados concertados (Policlnica Gipuzkoana, San Juan de Dios y Virgen Blanca), un centro ambulatorio (Portugalete) y un club de dilisis (Dialbilbo).
2.1.1. Seleccin de la muestra Inicialmente, se hizo una seleccin de la muestra a travs de unos criterios de inclusin y exclusin (Anguera et al., 1995). Los criterios de inclusin en el estudio fueron: tener una edad superior a los 18 aos, no padecer enfermedad aguda o sndrome urmico, residir en la Comunidad Autnoma del Pas Vasco y haber permanecido en el tratamiento actual por un
periodo de al menos 10 meses. Una vez seleccionada la muestra inicial, se realiz en cada centro un muestreo aleatorio estratificado por sexos. ste consisti en seleccionar en cada centro al 50% de la lista completa de pacientes que cumplan los criterios, de forma que la proporcin de hombres y mujeres en la poblacin de pacientes renales se mantuviera en la muestra.
Un total de 419 sujetos fueron seleccionados, de los cuales 398 aceptaron colaborar de modo voluntario (ndice de respuesta 94,9%). Diez sujetos fueron eliminados de la muestra por encontrarse en alguna de las siguientes circunstancias: no cumplimentar al menos el 70% de los cuestionarios, o estar hospitalizado o de vacaciones en el momento de realizar la entrevista. La muestra final qued integrada por 388 pacientes que fueron divididos en 3 grupos en funcin del tratamiento que estaban recibiendo: hemodilisis hospitalaria (177), dilisis peritoneal continua ambulatoria (47) y trasplante (164).
Metodologa 106
Metodologa 106 Caractersticas socio-demogrficas de la muestra La distribucin de la muestra se corresponde con la del colectivo de enfermos renales de la CAPV en el ao de recogida de los datos (Gobierno Vasco, 1993).
Se han estudiado las caractersticas sociodemogrficas que se citan con ms frecuencia en las investigaciones revisadas: edad, sexo y situacin laboral (Miarro et al., 1985; Zahonero y Polaino, 1986; Rocco et al., 1997; Johnson et al., 1998), adems de estado civil y nivel de estudios.
Los grupos resultan bastante homogneos en sexo, nivel educativo y estado civil (la mayora de los pacientes estn casados en los tres grupos, aunque aparecen diferencias estadsticamente significativas entre ellos), y ms heterogneos en edad y en situacin laboral (Tabla 1). Los trasplantados son ms jvenes que los pacientes en dilisis, con diferencias estadsticamente significativas con el grupo de HDH (test de Mann-Whitney, p<0,05). Adems hay ms pacientes trasplantados activos laboralmente, lo cual puede estar relacionado con las diferencias en edad, ya que al ser mayores los pacientes en dilisis, hay ms
que estn jubilados.
Tabla 1.- Caractersticas Socio-demogrficas
Total HDH DPCA Trasplante Estadstico / p EDAD (n)388 177 47 164 (media)48,02 50,32 49,14 45,14 F(2,385)= 6,22 / 0,002 (D.Tpica) (13,91) (14,94) (16,63) (11,31) SEXO (n) 388 177 47 164 Hombres (%) 58,17 58,24 53,26 59,89 c2 (2)= 0,65 / 0,723 Mujeres (%) 41,83 41,76 46,74 40,11 SIT. LABORAL (n) 368 161 45162 Trabaja (%) 15,5310,62 8,9322,16Estudia (%) 2,62 2,48 6,73 1,95 c2 (6)= 14,35 / 0,026 Tareas de casa (%) 24,71 24,21 22,24 25,94 No activo (%) 57,14 62,69 62,25 49,95 ESTADO CIVIL (n) 388 177 47 164 Soltero (%) Casado (%) 24,98 69,6128,83 61,5919,08 76,6124,22 74,64
c2 (4)= 16,25 / 0,002 Otros (%) 5,41 9,58 4,31 1,14 ESTUDIOS (n) 388 177 47 164 Graduado o menos (%) Bachiller (%) 72,88 21,9274,53 21,4561,7 27,7 74,42 20,72 c2 (4)= 5,02 / 0,286 Superiores (%) 5,20 4,02 10,6 4,86
Metodologa 107
Metodologa 107 Caractersticas mdicas de la muestra Como era previsible, por las caractersticas de los tratamientos, las diferencias en los resultados analticos son importantes entre los tres grupos de pacientes, fundamentalmente en creatinina y urea, con valores normales en los pacientes trasplantados y ms altos de lo deseable en los dializados; lo cual va acompaado de una menor percepcin de sntomas fsicos en este grupo de pacientes que en los grupos de HDH y DPCA. En cuanto a los sntomas fsicos referidos por los mdicos, coinciden las diferencias, estadsticamente significativas, entre HDH y trasplante (Tabla 2).
Tabla 2.-Caractersticas mdicas de la muestra (medias y desviaciones tpicas)
Grupo (n) Media (Desviacin. Tpica.)* Estadstico/p Sntomas fsicos (referidos por el paciente) HDH DPCA Trasplante
(177) (46) (164) 20,87 (9,87) A 15,72 (8,33) A 10,32 (7,75) A c2 (2)= 109,54 / 0,0001 Sntomas fsicos (referidos por el mdico) HDH DPCA Trasplante (142) (27) (74) 2,58 (2,36) A 1,67 (1,84) A 1,42 (1,92) A c2 (2)= 17,05 / 0,0002 HDH (168) 2,58 (1,61) AB Hospitalizaciones DPCA (43) 3,18 (1,05) A c2 (2)= 41,82 / 0,0001 Trasplante (149)3,37 (1,18) B HDH (163) 11,97 (2,71) A
Creatinina DPCA (45) 10,66 (3,14) Ac2 (2)= 268,88 / 0,0001 Trasplante (157) 1,69 (1,31) A HDH (164) 182,58 (40,35) A Urea DPCA (45) 159,40 (40,61) AF (2,339)=450,5 /0,0001 Trasplante (133) 53,16 (32,88) A HDH (162) 28,93 (5,37) A Hematocrito DPCA (44) 30,45 (5,13) BF (2,335)=242,4 /0,0001 Trasplante (132) 43,42 (6,43) AB HDH (167) 36,71 (38,65) AMeses en el tratamiento actual DPCA (45) 22,09 (19,40) Bc2 (2)= 30,71 / 0,0001 Trasplante (153) 50,81 (40,15) AB Tiempo total en tratamiento (en aos) HDH DPCA Trasplante (168) (45) (152) 4,04 (3,62) A 2,35 (1,89) A 8,19 (4,25) A c2 (2)= 122,53 / 0,0001
NOTA: Las diferencias entre los tres grupos se analizaron a travs del ANOVA (F) o con el test de Kruskal-Wallis (c2).
* Los grupos con letras iguales difieren entre s, (p<0,05 para el test de Student-NewmanKeuls; p<0,05/3 para el test de MannWhitney)
Metodologa 108
Metodologa 108
Los dos grupos de pacientes en dilisis tenan un porcentaje similar de pacientes activos en lista de espera para trasplante; lo cual indica que en ambos tipos de dilisis la proporcin de sujetos que reunan las condiciones fsicas para recibir un trasplante renal era similar, a pesar de que en DPCA hubiese una proporcin ms elevada de patologas graves en relacin con las enfermedades renales primarias (ERP), tales como la diabetes y las enfermedades vasculares (Tabla 3).
Respecto al rechazo de un trasplante, en los pacientes en DPCA no haba ninguno en esta situacin, lo cual se poda explicar por el menor tiempo en tratamiento de este grupo.
Tabla 3.- Caractersticas mdicas de los tres grupos de tratamiento renal
Total HDH DPCA Trasplante Estadstico / p
ERP (n) 388 177 47 164 Glomerulonefritis (%) 29,1123,73 27,73 35,43 Congnitas o Hereditarias (%) 17,5 21,54 12,8414,68
No filiada (%) 14,39 16,93 6,43 14,04Pielonefritis (%) 11,0811,9212,81 9,87c2 (14)=25,9 /0,026 Nefroesclerosis (%) 4,62 5,57 4,23 3,65Nefropata Diabtica (%) 3,93 1,68 12,70 3,59Vasculares (%) 3,93 3,37 8,43 2,91 Otras (%) 15,44 15,26 14,83 15,83 SITUACIN EN LISTA DE ESPERA (n) 224 177 47 (no procede) Activo (%) Pasivo (%) 62,52 30,3863,76 27,6657,39 40,38 c2 (2)=4,3 /0,115 Contraindicacin temporal (%) 7,10 8,58 2,23 RECHAZO TRASPLANTE PREVIO (n) S rechazo (%) No rechazo (%) 388 6,96 93,04 177 10,67
89,33 47 0 100 164 4,89 95,11 c2 (2)=8,50 /0,0142
Metodologa 109
Metodologa 109 Diseo En esta investigacin coexisten dos diseos diferentes que se corresponden con nuestros dos objetivos.
Para el primero se ha seguido un diseo cuasi-experimental de comparacin de grupos no equivalentes (Campbell y Stanley, 1966; Pereda, 1987): Hemodilisis Hospitalaria (HDH), Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) y Trasplante Renal (TR). Para determinar las diferencias entre ellos, se consider como variable independiente la modalidad de tratamiento, y como variables dependientes: ansiedad, depresin, percepcin de salud, actividad laboral o de estudios, las variables psico-sociales (apartado 1.2.) y todas las variables mdicas, a excepcin de meses en el tratamiento actual, tiempo total de tratamiento en aos y fracaso de algn trasplante renal, aunque s se tuvieron en cuenta en los anlisis realizados para cubrir nuestro segundo objetivo.
Para averiguar qu variables predecan mejor la presencia de ansiedad, segundo
objetivo del estudio, se ha empleado un diseo de casos y controles. El grupo de casos qued formado por aquellos que superaban la mediana de la puntuacin total de ansiedad. El grupo de controles estaba integrado por los que obtuvieron una puntuacin inferior a la mediana. Este mismo procedimiento se aplic para formar los grupos de casos y controles en las variables de depresin, y percepcin negativa de la salud en las reas: energa, dolor, reacciones emocionales, movilidad, aislamiento social y sueo.
2.3. Variables e instrumentos de medida La variable independiente es la modalidad de tratamiento: hemodilisis hospitalaria (H.D.H.), dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA.) y trasplante, descrita ampliamente en el captulo 2 de la primera parte.
Las variables dependientes: ansiedad, depresin y percepcin de salud, quedan definidas por los constructos incluidos en los instrumentos de medida utilizados, que describimos a continuacin:
Metodologa 110
Versin Espaola (Seccin de Estudios de Test de TEA Ediciones, S.A.) del Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) de Spielberger, Goursch y Lushene (1970). Este cuestionario consta de cuarenta preguntas agrupadas en dos subescalas, ansiedad estado (AE) y ansiedad rasgo (AR), de veinte tems cada una, cuantificados de 0 a 3 (casi nunca, a veces, a menudo, casi siempre), con una puntuacin total que oscila entre 0 y 60. El punto de corte para la poblacin masculina es de 28 y 25 en AE y AR, respectivamente, y para la poblacin femenina de 31 y 32. La sub-escala AE tiene como finalidad determinar la intensidad de la ansiedad en el momento concreto de la aplicacin de la prueba, mientras que la sub-escala AR trata de evaluar la predisposicin de los sujetos a percibir amenazas del medio y responder ante situaciones de estrs con niveles elevados de ansiedad. La versin espaola de esta prueba posee unos ndices de consistencia interna situados entre 0,90 y 0,93 en AE y entre 0,84 y 0,87 en ansiedad rasgo. La fiabilidad alcanza unos valores similares: 0,94 en AE y 0,86 en AR. Con el propsito de averiguar la idoneidad de este instrumento llevamos a cabo un anlisis de fiabilidad con los sujetos que participaron en nuestro estudio, obteniendo unos valores ligeramente inferiores a los anteriores: alpha de Cronbach de 0.84 para AE y de 0.79 para AR.
Versin espaola (Conde, Esteban y Useros, 1976) del Inventario de Depresin de Beck (BDI), Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh. (1961). Esta versin consta de veintin tems con diferentes opciones de respuesta (entre 4 y 8), cada una de las cuales tiene un valor entre 0 y 3, donde 0 se corresponde con una respuesta que indica ausencia de sintomatologa y 3 mxima gravedad. El sujeto slo selecciona una respuesta y el item puntuar el valor asignado a dicha respuesta. La puntuacin total ms elevada que se puede obtener en la escala es de 63; normalmente en los enfermos renales se admite que una puntuacin global menor de 5 indica ausencia de problemas depresivos, a partir de 10 y hasta 15 se considera que hay depresin leve, de 16-23 depresin moderada, y las puntuaciones mayores de 24 depresin grave (Craven et al., 1988). Las propiedades psicomtricas del BDI son buenas segn se desprende de la revisin de Beck, Steer y Garbin (1988) quienes indicaron una fiabilidad media de coeficiente alpha
Metodologa 111
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Cuando se utiliza el BDI con muestras de sujetos enfermos, Beck et al. (1988) aconsejan analizar de modo independiente los tems de contenido cognitivo y los de contenido fisiolgico, para evitar la confusin de sntomas depresivos con los derivados de la propia enfermedad.
Igual que con el instrumento anterior procedimos a determinar los ndices de fiabilidad del BDI para enfermos renales. El alpha de Cronbach para el total de la escala fue de 0.79, y de 0.75 y 0.67 para los tems de contenido cognitivo y fisiolgico, respectivamente, bastante similares a los informados por otros investigadores en poblacin general (Aragn, Bragado y Carrasco, 1999).
Versin espaola (Alonso, Ant y Moreno, 1990) del Perfil de Salud de Nottingham de Hunt, McKenna, McEwen, Williams y Papp, (1986). Este instrumento fue concebido por sus autores para evaluar la percepcin subjetiva del estado de salud, y ha sido ampliamente utilizado con enfermos renales. Consta de dos partes bien diferenciadas; la primera est formada por treinta y ocho afirmaciones (con dos alternativas de respuesta, Si-NO) agrupadas en seis dimensiones (energa, dolor,
reacciones emocionales, sueo, aislamiento social y movilidad fsica). La respuesta afirmativa punta como 1 y la negativa como 0, considerando para los clculos de las puntuaciones totales, en cada dimensin, el porcentaje de respuestas afirmativas, tal como proponen los autores (Alonso, Ant y Moreno, 1990). De este modo a medida que aumenta la puntuacin hay ms indicadores de percepcin de dificultades o problemas en el rea correspondiente. La segunda parte contiene una serie de cuestiones relativas a siete aspectos de la vida cotidiana que tambin estn habitualmente alterados en los casos de enfermedad crnica (el puesto de trabajo, los trabajos domsticos, la vida social, la vida familiar, la vida sexual, los pasatiempos y aficiones, y los das de fiesta). En nuestro estudio utilizamos solamente la primera parte, ya que la segunda no era bien comprendida por los sujetos, que solicitaban
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La fiabilidad test-retest, con poblacin renal espaola, se sita entre el 0.69 y 0.85 y la consistencia interna es de 0.91 (Bada, Alonso, Broxa y Lock, 1994).
Tambin con este instrumento calculamos los coeficientes alpha de Cronbach, con la muestra de este trabajo, para el total de la escala (0.91) y las seis dimensiones mencionadas ms arriba, obteniendo los siguientes valores: energa (0.67), dolor (0.80), reacciones emocionales (0.74), sueo (0.82), aislamiento social (0.73) y movilidad fsica (0.73).
Para evaluar las otras variables elaboramos dos instrumentos especficos: una Entrevista Estructurada y un Cuestionario de Datos Mdicos. La entrevista consta de 12 preguntas destinadas a recabar informacin sobre las variables socio-demogrficas y psico-sociales; el cuestionario recoge todas las variables mdicas, a excepcin de la percepcin de sntomas por parte del paciente que est incluida en la entrevista (ver anexo nmero 1).
Variables Sociodemogrficas:
edad del paciente en el momento de la recogida de datos sexo estado civil: soltero, casado y otras situaciones (viudo, separado, divorciado u otras) nivel educativo: estudios primarios o inferiores , medios y universitarios actividad laboral o de estudios: trabajo por cuenta propia o ajena, estudios, labores de casa, sin actividad Variables Mdicas:
hematocrito: relacin entre el porcentaje de eritrocitos por volumen sanguneo. Los valores normales son de 36 a 47% para mujeres y de 40 a 54% para hombres
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nivel de creatinina: producto de deshecho que se forma en el msculo por la degradacin de la fosfo-creatina en cantidad proporcional a la masa y funcin muscular. Los valores vienen expresados en miligramos por decilitro y el rango de normalidad se encuentra entre 0,6 y 1,2 mg/dl en mujeres y entre 0,7 y 1,4 mg/dl en hombres nivel de urea: lquido que contiene gran cantidad de nitrgeno y constituye la mayor parte de la materia orgnica contenida en la orina en su estado normal. Se ha expresado en miligramos por decilitro y el rango normal es de 10 a 50 mg/dl das de hospitalizacin en el ltimo ao nmero de sntomas indicados por el mdico: calambres, cefaleas, nuseas, vmitos, hipotensin o hipertensin, problemas con la fstula, reacciones alrgicas a los elementos de dilisis, peritonitis, infecciones del catter peritoneal, otras infecciones e hipertrofia gingival nmero de sntomas referidos por el paciente: diarrea, estreimiento, picores, calambres, hipotensin, cefaleas, infecciones, problemas con la fstula, fiebre, nuseas,
vmitos, mareos, dolores de pecho o espalda, dolor en las articulaciones, debilidad o cansancio, dificultades para respirar o para dormir, problemas para controlar el peso, sequedad de boca, sed, dificultad de concentracin, prdida de memoria, nerviosismo meses en el tratamiento actual (en el momento de la realizacin del estudio) tiempo total de tratamiento en aos: suma de todos los aos que el paciente ha permanecido en alguna de las modalidades de dilisis o ha estado trasplantado enfermedad renal primaria, causante de la necesidad de tratamiento sustitutivo de la funcin renal
Metodologa 114
situacin en lista de espera para trasplante (activo, pasivo o en contraindicacin temporal; no procede para los trasplantados) rechazo de algn trasplante renal previo Variables Psicosociales:
apoyo social: percepcin de la ayuda total recibida por parte de familiares, pareja, amigos, personal sanitario y otros enfermos, para afrontar la enfermedad (con las opciones de respuesta: nada, un poco, bastante y mucho) percepcin de control: valoracin que realiza el paciente respecto a la relacin existente entre sus actuaciones y lo que le suceda en el futuro (con las opciones de respuesta: nada=0 , un poco=1, bastante=2 y mucho=3) fuentes fsicas de estrs: nmero de preocupaciones suscitadas por la variabilidad del estado de nimo, el tratamiento, el peso, el aspecto fsico, la muerte, las restricciones alimenticias o en la ingesta de lquidos, la dependencia de las mquinas, las dificultades del sueo, las limitaciones para viajar, los posibles ingresos hospitalarios, las posibles
intervenciones quirrgicas y los resultados de las revisiones fuentes generales de estrs: nmero de preocupaciones relacionadas con la situacin laboral, la incertidumbre respecto al futuro, la situacin econmica, la pareja, la familia, las responsabilidades, la posible prdida de seres queridos, la dependencia de los dems y las relaciones sociales expectativas respecto a la salud: valoracin acerca de si su salud va a empeorar (=0), mantenerse igual que ahora en el futuro (=1) o mejorar (=2). Con el fin de facilitar una respuesta cuantitativa apropiada se les proporcion un diagrama de barras para que tuvieran un referente sobre la progresin constante de la cantidad.
Metodologa 115
cogniciones respecto a la salud: pensamientos acerca de cmo es su salud en el momento actual (muy mala=0, mala=1, regular=2, buena=3). Tambien aqu se emple un refernte visual (diagrama de barras). efectos perturbadores del tratamiento: cmputo de trastornos o dificultades derivados de las limitaciones o alteraciones producidas por el tratamiento en el estado fsico, el trabajo, la alimentacin, las relaciones sociales, la vida familiar, los pasatiempos y aficiones, la situacin econmica, las vacaciones, las creencias religiosas, lo que desea hacer y el auto-concepto 2.4. Procedimiento En primer lugar, se solicit a cada uno de los Centros de Dilisis de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco (un total de doce) la autorizacin para poder realizar este estudio, as como la colaboracin del personal sanitario, mediante entrevistas con los Jefes de los Servicios de Nefrologa. Con el fin de que estuvieran informados sobre los objetivos y el procedimiento previsto, se les entreg un resumen del proyecto de investigacin, una propuesta de colaboracin
con la descripcin de las tareas que deberan asumir. Tambin se les facilit una separata del artculo en el que se describa el estudio piloto previo a esta investigacin (Magaz y Bragado, 1992).
Una vez obtenida la aceptacin de todos los Centros se mantuvieron una serie de contactos con los Supervisores de Enfermera y los Nefrlogos que iban a colaborar en el estudio, para asegurar una correcta ejecucin. La labor de los profesionales de enfermera consisti en facilitar un listado de enfermos, pedirles si deseaban participar en el estudio y proporcionar un lugar para realizar las entrevistas.
La recogida de informacin se llev a cabo por 12 licenciadas en psicologa que fueron seleccionadas de un total de 60 que respondieron a un anuncio en la prensa local, y que fueron entrenadas durante un tiempo aproximado de 20 horas. El entrenamiento consisti en familiarizarlos con la IRC y en que aprendieran a manejar con soltura los instrumentos de evaluacin. Para ello se efectuaron diversos ensayos simulados de entrevista y de correccin de las
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Se program un mximo de cuatro pacientes, por entrevistadora y da, que eran citados en el Hospital por el personal sanitario que colaboraba en el estudio. La doctoranda supervis las dos primeras entrevistas de cada entrevistadora a fin de detectar posibles fuentes de error. Al finalizar la primera semana, mantuvo reuniones con cada una de las entrevistadoras para su evaluacin. Por ltimo cada nefrlogo participante proporcion los datos mdicos de los pacientes.
Todos los sujetos fueron evaluados de manera individual en el Hospital o Centro donde reciban dilisis, y algunos en los despachos de ALCER (Asociacin de Lucha Contra las Enfermedades Renales de Vizcaya). El orden de aplicacin de los instrumentos fue el siguiente: Entrevista Estructurada, STAI/E, Cuestionario de Depresin de Beck y el Perfil de Salud de Nottinghan, STAI/R
Una descripcin ms detallada sobre el desarrollo de la entrevista aparece en el Manual
de Referencia (anexo 1).
2.5. Anlisis estadsticos Los anlisis han sido elaborados empleando el programa estadstico SPSS para Windows, versin 6.0.1. A continuacin, se describen los procedimientos utilizados para cada uno de los objetivos del estudio.
Objetivo 1:
a) Para analizar las diferencias entre los tres grupos de tratamiento en variables cuantitativas se emple un anlisis de varianza univariado (ANOVA). Los contrastes binarios a posteriori se realizaron mediante la prueba de Student-Newman-Keuls.
b) Cuando en la variable cuantitativa no se cumpla la homogeneidad de varianzas entre los tres grupos (test de Levine), se recurri a un contraste no paramtrico: la prueba de
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c) Cuando la variable dependiente era categrica se acudi a la prueba Chi-cuadrado. De nuevo, en las comparaciones por pares se dividi el nivel de significacin entre el nmero de contrastes (a/3). En las tablas de contingencia 2x2, se aplic la correccin de continuidad.
Objetivo 2: El anlisis de datos se llev a cabo en dos fases. En la primera, se realiz un anlisis univariado de regresin logstica para cada una de las variables predictoras por separado. Las variables que resultaron significativas (NC=95%) en este primer anlisis, fueron posteriormente incluidas en un anlisis multivariado de regresin logstica. El objetivo de esta segunda fase era examinar la contribucin conjunta de las variables predictoras a travs de un nico modelo (sin los trminos de interaccin) que eliminara los factores redundantes. El procedimiento empleado para seleccionar el modelo segua el principio de eliminacin de factores hacia atrs por pasos (backward stepwise), tomando como criterio de parada una p<0,01 para el estadstico de razn de verosimilitud.
3.3.
Resultados 119
Resultados 119 Diferencias en ansiedad, depresin, percepcin de salud, caractersticas mdicas y psico-sociales en los tres grupos de pacientes 3.1.1. Diferencias en problemas emocionales: ansiedad y depresin Como queda patente en la Tabla 4 el anlisis de varianza seal que existan diferencias entre los tres grupos de pacientes en ansiedad rasgo y en ansiedad estado. En general, los sujetos trasplantados eran menos ansiosos que los dializados, y entre estos los sometidos a DPCA menos que los que estaban en HDH. No obstante, slo se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre el grupo de trasplante y el de HDH.
Tabla 4.- Diferencias en ansiedad estado/rasgo
Grupo (n) Media (Des. Tpica.) Diferencias inter-grupos* Estadstico / p HDH (175) 20,02 (12,01) A Ansiedad Estado DPCA (46) 18,12 (9,82) F (2,382)= 9,41 / <0,0001 Trasplante (164) 14,33 (12,91) A HDH (175) 20,04 (10,52) A
Ansiedad Rasgo DPCA (46) 19,13 (9,83) F (2, 382)= 7,20 / 0,0001 Trasplante (164) 16,04 (9,33) A
* Test de Student-Newman-Keuls. Los grupos con letras iguales difieren entre s (p<0,05). En todos los indicadores de depresin (Tabla 5) existan diferencias estadsticamente significativas, estando ms deprimidos los sujetos de los grupos de dilisis. Tabla 5.- Diferencias en depresin (ANOVA va test de Kruskal-Wallis)
Grupo (n) Media (Des. Tpica.) Diferencias inter-grupos* Estadstico / p HDH (175) 12,79 (7,73) A Depresin total DPCA (46) 12,34 (6,70)B c2 (2)= 56,58 / 0,0001 Trasplante (161) 7,32 (6,11) A, B Depresin: indicadores Cognitivos HDH DPCA Trasplante (175) (46)
(161) 6,47 (5,52) 6,50 (4,53) 4,62 (4,53) A B A, B c2 (2)= 14,69 / 0,0006 Depresin: indicadores fisiolgicos HDH DPCA Trasplante (175) (46) (161) 12,79 (7,72) 12,34 (6,78) 7,32 (6,17) A B A, B c2 (2)= 87,18 / 0,0001
* Test de Mann-Whitney. Los grupos con letras iguales difieren entre s (p<0,05/3).
Resultados 120
Resultados 120
3.1.2. Diferencias en percepcin de salud En todas las reas del constructo percepcin de salud existan diferencias, estadsticamente significativas, entre cada uno de los grupos de pacientes en dilisis y el grupo de trasplantados, con mejor percepcin de salud en estos ltimos (Tabla 6).
Entre los dializados, los pacientes en DPCA presentan peor percepcin de salud que los sometidos a HDH en las reas reacciones emocionales, movilidad y energa, aunque el grupo de HDH obtiene peores puntuaciones en dolor, aislamiento social y sueo,
con diferencias no significativas estadsticamente.
Tabla 6- Diferencias en percepcin de salud (ANOVA va test de Kruskal-Wallis)
Grupo (n) Media (Des. Tpica.) Diferencias inter-grupos* Estadstico / p
HDH (174) 27,94 (33,22) A Energa DPCA (46) 39,84 (35,67)B c2 (2)= 66,29 / <0,0001 Trasplante (161) 7,01 (19,58) AB HDH (174) 20,26 (25,67) A Dolor DPCA (46) 17,12 (18,57) B c2 (2)= 19,43 / <0,0001 Trasplante (161) 10,64 (19,75) AB HDH (174) 19,65 (22,04) A Reacciones emocionales DPCA (46) 21,48 (23,95) B c2 (2)= 19,40 / <0,0001 Trasplante (161) 11,17 (17,46) AB HDH (174) 28,74 (22,93) A Movilidad DPCA (46) 32,60 (20,85) B c2 (2)= 58,82 / <0,0001 Trasplante (161) 13,28 (16,18) AB HDH (174) 12,64 (21,29) A Aislamiento social DPCA (46) 11,74 (19,10)B c2 (2)= 19,63 / <0,0001 Trasplante (161) 4,84 (13,22) AB HDH (174) 33,56 (35,50) A Sueo DPCA (46) 32,17 (34,63) B c2 (2)= 29,96 / <0,0001 Trasplante (161) 14,78 (24,32) AB
* Test de Mann-Whitney. Los grupos con letras iguales difieren entre s (p < 0,05/3).
Resultados 121
Resultados 121 Diferencias en aspectos psico-sociales En los tres grupos de pacientes no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en el soporte social, las fuentes generales de estrs y la percepcin de control sobre el futuro (Tablas 7 y 9).
En el resto de variables estudiadas: fuentes fsicas de estrs, cogniciones sobre su estado de salud actual y efectos perturbadores del tratamiento, los pacientes trasplantados obtienen mejores resultados que los dializados (Tablas 7, 8 y 9).
Tabla 7.- Diferencias en variables psico-sociales 1 (ANOVA)
Grupo (n) Media (Des. Tpica.) Diferencias inter-grupos* Estadstico / p HDH (152) 13,11 (5,44)
Apoyo social DPCA (33) 14,42 (4,52) F (2,325)= 2,54 / <0,0800 Trasplante (143) 14,39 (5,02)
HDH (177) 12,63 (7,18) A Fuentes fsicas de estrs DPCA (46) 10,59 (7,23)B F (2, 384)= 21,60 / <0,0001 Trasplante (164) 7,74 (6,58) A B * Los grupos con letras iguales difieren entre s. Tabla 8.-Diferencias en variables psico-sociales 2 (c2 )
Total HDH DPCA Trasplante Estadstico / p Expectativas respecto a la salud (n) 374 177 44 153 Empeorar (%) Igual (%) 37,19 35,28 45,17 23,19 47,67 20,49 24,77 53,59 c2 2(4)= 38,64/ <0,0001 Mejorar (%) 27,53 31,64 31,84 21,64
Cogniciones respecto a la salud(n) 38717746164 Mala (%) 0,58 0,68 2,34 0Muy mala (%) 6,65 10,35 14,02 0,32 c2 (6)= 63,56 / <0,0001 Regular (%) 37,32 48,72 50,07 21,45 Buena (%) 56,03 40,93 35,91 78,23 Percepcin de control (n) 385 175 46 164 Mucho (%) 25,71 23,43 30,43 26,83 Bastante (%) 35,32 36,57 34,78 34,15 c2 (6)= 7,18 / <0,3049 Un poco (%) 19,48 16,00 17,39 23,78 Nada (%) 19,48 24,00 17,39 14,24
Resultados 122
Resultados 122
Media Diferencias
Grupo (n)
Estadstico / p
(Des. Tpica.) inter-grupos*
HDH (177) 7,46 (5,34)
Fuentes generales de
DPCA (47) 9,02 (6,73) c2 (2)= 6,88 / <0,0320
estrs
Trasplante (164) 6,48 (5,22)
HDH (175) 0,65 (0,51) A
Efectos perturbadores del
DPCA (46) 0,60 (0,54) B c2 (2)= 115,48 / <0,0001
tratamiento
Trasplante (160) 0,19 (0,36) AB
* Test de Mann-Whitney. Los grupos con letras iguales difieren entre s (p < 0,05/3) 3.1.4. Diferencias en variables mdicas Las diferencias en las condiciones fsicas son bastante notorias entre los tres grupos de pacientes, tanto en sntomas como en resultados analticos y hospitalizaciones. En casi todas las variables se pone de manifiesto que las condiciones fsicas de los pacientes trasplantados son mejores que las del resto, destacando las analticas (urea, hematocrito y creatinina) y los sntomas, tanto los referidos por el paciente como por el mdico (tablas 10 y 11).
El grupo de pacientes en DPCA tiene mejores resultados analticos en los niveles de urea y creatinina, que el grupo de HDH y, tanto segn su percepcin como la de los mdicos, tienen
menos sntomas fsicos (Tablas 10 y 11).
Tabla 10.- Diferencias en caractersticas mdicas 1 (ANOVA)
Grupo (n) Media (Des. Tpica.) Diferencias inter-grupos* Estadstico / p Sntomas fsicos referidos por el mdico HDH DPCA Trasplante (142) (27) (75) 2,58 (2,41) 1,67 (1,82) 1,42 (1,93) AB B A F (2,240)= 7,51 / <0,0007
HDH (164) 182,58 (40,33) AC Urea DPCA (45) 159,40 (40,68)BC F (2, 339)= 450,52 / <0,0001 Trasplante (133) 53,16 (32,97) AB HDH (162) 28,93 (5,46) A Hematocrito DPCA (44) 30,45 (5,14) B F (2, 335)= 242,49 / <0,001 Trasplante (132) 43,42 (6,43) AB
* Test de Student-Newman-Keuls. Los grupos con letras iguales difieren entre s (p<0,05)
Resultados 123
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Tabla 11.- Diferencias en caractersticas mdicas 2 (ANOVA va test de Kruskal-Wallis)
Grupo (n) Media (Des. Tpica.) Diferencias inter-grupos* Estadstico / p Sntomas fsicos HDH (177) 20,87 (9,91) AB referidos por el DPCA (46) 15,71 (8,33) AC X 2(2)= 109,54 / <0,0001 paciente Trasplante (164) 10,32 (7,65) BC HDH (168) 4,38 (5,63)A Hospitalizaciones DPCA (43) 5,19 (5,05)A X 2(2)= 41,82 / <0,0001 Trasplante (149) 5,37 (4,86) HDH (163) 11,97 (2,79) AB Creatinina DPCA (45) 10,66 (3,10)AC X 2(2)= 262,88 / <0,0001 Trasplante (157) 1,69 (1,39) BC Meses en el tratamiento actual HDH
DPCA Trasplante (168) (45) (152) 36,71 (38,68) 22,08 (19,47) 50,80 (40,17) A C AC X 2(2)= 30,71 / <0,0001 Tiempo total en tratamiento (aos) HDH DPCA Trasplante (167) (45) (153) 4,03 (3,66) 2,35 (1,94) 8,19 (4,22)
AB AC BC X 2(2)= 122,52 / <0,0001
* Test de Mann-Whitney. Los grupos con letras iguales difieren entre s (p < 0,05/3). 3.2. Factores asociados con la ansiedad y la depresin En la Tabla 12 se detallan las variables relacionadas significativamente con la ansiedad, estado y rasgo, donde destaca de modo especial que ninguna de las variables sociodemogrficas afecte a los niveles de ansiedad, quedando nicamente como relevantes las variables mdicas y algunas psico-sociales.
Resultados 124
Resultados 124
Respecto a los sntomas fsicos percibidos por el paciente, un aumento de ellos supone un incremento de la probabilidad de sufrir ansiedad, con ms precisin de lo que sucede con los sntomas informados por el mdico, nicamente asociados a la ansiedad estado y con un nivel de significacin menor.
Las variables analticas estn asociadas con la ansiedad, de modo que los pacientes con niveles de creatinina y hematocrito ptimos tienen menos riesgos de presentar ansiedad.
El tiempo que ha estado el paciente en el tratamiento actual no est relacionado con la ansiedad, aunque conviene recordar que todos los pacientes llevaban ms de 10 meses en dicho tratamiento. Sin embargo, parece que cuanto mayor es el tiempo en tratamiento sustitutivo de la funcin renal existe menor riesgo de sufrir ansiedad, aunque el nivel de significacin es bajo (OR=0,99; p=0,076).
Ni la enfermedad renal primaria ni el hecho de haber rechazado previamente un trasplante, lo cual slo ocurri en los pacientes sometidos a HDH y trasplantados, parecen tener relacin con la ansiedad.
La percepcin de apoyo social globalmente considerada: familia, amigos, otros enfermos y profesionales sanitarios no est relacionada con la ansiedad, tal como sucede con la percepcin de control y las expectativas sobre la enfermedad, que tampoco afectan a la ansiedad. Sin embargo, cuando separamos los componentes del apoyo social, encontramos que la percepcin de apoyo por parte de otros enfermos es un factor protector para la ansiedad-estado (OR=0,80; p=0,014) y para la ansiedad-rasgo, aunque en este caso la significacin estadstica no llega a ser aceptable (OR=0,86; p=0,086).
Las fuentes de estrs, relacionadas con aspectos fsicos y con aspectos generales de la vida de los pacientes, y los efectos perturbadores relacionados con el tratamiento estn claramente asociadas con la ansiedad, de modo que, como era previsible, a ms fuentes de estrs y ms
Resultados 125
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Finalmente las cogniciones respecto a la salud estn asociadas con la ansiedad, de modo que los pacientes que piensan que su salud es mejor tienen menos probabilidad de presentar ansiedad.
Tabla 12.- Odds Ratios (OR) de los factores de riesgo asociados a la ansiedad (anlisis univariado de regresin logstica) ANSIEDAD-estado ANSIEDAD-rasgo VARIABLES OR (p) OR (p) Mdicas Tratamiento: HDH vs DPCA-------------------------------------------------------HDH vs trasplante 0,37 (< 0,0001)0,47 (0,001) Sntomas fsicos ( referidos por el paciente) a 1,10 (< 0,0001) 1,08 (< 0,0001) Sntomas fsicos (referidos por el mdico) a 1,17 (0,01) ----------------------------Hospitalizaciones a --------------------------------------------------------Creatinina a 1,10 (< 0,0001) 1,06 (0,002) Urea a 1,00 (0,01) -----------------------------
Hematocrito a 0,98 (0,04) 0,97 (0,017) Meses en el tratamiento actual a -------------------------------------------------------Tiempo total en tratamiento (aos) a 0,95 (0,02) ----------------------------ERP -------------------------------------------------------Rechazo previo de trasplante --------------------------------------------------------
Psico-sociales Apoyo social a -------------------------------------------------------Percepcin de control -------------------------------------------------------Fuentes fsicas de estrs a 1,13 (< 0,0001) 1,13 (< 0,0001) Fuentes generales de estrs a 1,13 (< 0,0001) 1,16 (< 0,0001) Expectativas respecto a la salud a -------------------------------------------------------Cogniciones respecto a la salud a 0,38 (< 0,0001) 0,46 (< 0,0001) Efectos perturbadores del tratamiento a 5,17 (< 0,0001) 4,67 (< 0,0001) Socio-demogrficas Edad a --------------------------------------------------------
Sexo -------------------------------------------------------Situacin laboral -------------------------------------------------------Estado Civil -------------------------------------------------------Nivel educativo --------------------------------------------------------
Nota: la p corresponde al estadstico de Wald, a Variable cuantitativa
Resultados 126
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Como se puede observar en la Tabla 13, el hecho de estar en dilisis, tener ms sntomas fsicos y peores resultados analticos, implica un mayor riesgo de sufrir depresin. A estos factores se aaden las fuentes de estrs, tanto fsicas como generales, las cogniciones negativas respecto a la salud y los efectos perturbadores relacionados con el tratamiento, estos ltimos con una correlacin muy alta. Las expectativas respecto a la salud se relacionan levemente con los indicadores fsicos de depresin, siendo peores, como es esperable, cuando las expectativas son que su salud empeorar.
Adems tanto el tiempo en el tratamiento actual como el tiempo total en tratamiento sustitutivo de la IRC afectan a la depresin, de modo que los pacientes que llevan ms tiempo en tratamiento tienen menos riesgo de presentar depresin. Esto apoya el modelo de ajuste a la enfermedad, presentado en la revisin bibliogrfica. A medida que pasa el tiempo los enfermos renales consiguen adaptarse a su enfermedad reduciendo los problemas depresivos.
Destaca de modo especial el hecho de que los sntomas fsicos de la depresin estn asociados a variables mdicas, psico-sociales y socio-demogrficas; mientras que los sntomas psicolgicos aparecen asociados a las variables mdicas y psicosociales, pero no a las sociodemogrficas (Tabla 13). Esto nos permite considerar menos relevante el riesgo que suponen estos factores que, por otro lado, son los ms difciles e incluso imposibles de modificar.
El sexo y los estudios realizados no estn relacionados con la depresin, pero s lo estn -al menos en la puntuacin total y en los indicadores fsicos- la edad, la actividad laboral y el estado civil. A medida que aumenta la edad, los pacientes tienen ms riesgo de tener depresin, especialmente los viudos, divorciados y que no desarrollan una actividad laboral o se dedican a las tareas del hogar, quienes tienen una probabilidad tres veces mayor de tener depresin que los casados o que realizan actividades laborales. Parece, por lo tanto, que el hecho de trabajar fuera del hogar protege de la depresin.
Tabla 13.- Odds Ratios (OR) de los factores de riesgo asociados a la depresin (anlisis univariado de regresin logstica)
Resultados 127 DEPRESIN-total DEPRESIN sntomas fsicos DEPRESIN sntomas psicolgicosVARIABLES OR (p) OR (p) OR (p) Mdicas
Resultados 127 DEPRESIN-total DEPRESIN sntomas fsicos DEPRESIN sntomas psicolgicosVARIABLES OR (p) OR (p) OR (p) Mdicas Tratamiento: HDH vs DPCA----------------------------------------------------------------------------------HDH vs trasplante 0,25 (< 0,0001) 0,16 (< 0,0001) 0,52 (0,003) Sntomas fsicos ( referidos por el paciente) a 1,13 (< 0,0001) 1,16 (< 0,0001) 1,07 (< 0,0001)
Sntomas fsicos (referidos por el mdico) a 1,28 (0,001) 1,22 (0,002) 1,29 (0,002) Hospitalizaciones a -----------------------------------------------------------------------------------Creatinina a 1,12 (< 0,0001) 1,14 (< 0,0001) 1,05 (0,01) Urea a 1,00 (< 0,0001) 1,01 (< 0,0001) 1,00 (0,051) Hematocrito a 0,93 (< 0,0001) 0,91 (< 0,0001) 0,97 (0,009) Meses en el tratamiento actual a 0,99 (< 0,0001) 0,99 (0,016) 0,99 (0,005) Tiempo totat en tratamiento (aos) a 0,88 (< 0,0001) 0,88 (< 0,0001) 0,94 (0,012) ERP ----------------------------------------------------------------------------------Rechazo previo de trasplante -----------------------------------------------------------------------------------
Psico-sociales Apoyo social a ----------------------------------------------------------------------------------Percepcin de control -----------------------------------------------------------------------------------
Fuentes fsicas de estrs a 1,16 (< 0,0001) 1,13 (< 0,0001) 1,12 (< 0,0001) Fuentes generales de estrs a 1,15 (< 0,0001) 1,12 (< 0,0001)1,15 (< 0,0001) Expectativas respecto a la salud a ----------------------------0,77 (0,045)----------------------------Cogniciones respecto a la salud a 0,26 (< 0,0001) 0,18 (< 0,0001) 0,42 (< 0,0001) Efectos perturbadores del tratamiento a 5,58 (< 0,0001) 5,53 (< 0,0001) 3,77 (< 0,0001) Socio-demogrficas Edad a 1,02 (0,005) 1,03 (< 0,0001) ----------------------------Sexo ----------------------------------------------------------------------------------Situacin laboral Trabaja vs no trabaja2,55 (0,003) 2,97 (0,001) ----------------------------Trabaja vs estudia----------------------------------------------------------------------------------Trabaja vs tareas del hogar 2,99 (0,002) 3,07 (0,002) ----------------------------Estado Civil Soltero vs casado----------------------------------------------------------------------------------Soltero
vs otros ----------------------------4,29 (0,009) ----------------------------Nivel educativo -----------------------------------------------------------------------------------
Resultados 128
Resultados 128 Factores asociados con la percepcin de salud Casi todas las variables incluidas en el anlisis univariante estaban asociadas a alguna de las reas de percepcin de salud. Las nicas que no mostraron ninguna asociacin fueron: la enfermedad renal primaria, el rechazo previo de un trasplante y la percepcin de control.
Las variables relacionadas significativamente con todas las reas de la percepcin negativa de salud fueron: el tratamiento de HDH, ms sntomas fsicos percibidos por el paciente y referidos por el mdico, mayores niveles de creatinina y urea, y menores de hematocrito, menos aos en tratamiento (excepto para la percepcin de dolor), ms fuentes de estrs fsicas y generales, cogniciones negativas respecto a la salud, efectos perturbadores del tratamiento, edad avanzada (excepto para reacciones emocionales) y no desarrollar actividades laborales (excepto para aislamiento social).
Nuevamente el grupo de trasplantados presenta mejores condiciones psicolgicas, asocindose el trasplante con una percepcin de salud mejor que la dilisis, sin diferencias entre
los grupos de DPCA y HDH.
Al aumentar el nmero de sntomas fsicos referidos tanto por el paciente como por el mdico, se incrementa la probabilidad de tener una percepcin negativa de salud, asociada tambin con niveles ms altos de creatinina y urea, y ms bajos de hematocrito. Adems, cuanto ms tiempo ha permanecido el paciente en tratamiento sustitutivo de la funcin renal ms probabilidades tiene de percibir problemas en las reas energa, reacciones emocionales, movilidad, aislamiento social y sueo, asocindose el menor tiempo en el tratamiento actual con menos percepcin de problemas de energa.
Cuanto mayores son las fuentes de estrs y los efectos perturbadores relacionados con el tratamiento, peor es la percepcin de salud. Como era de esperar, quienes piensan que su salud es mala o muy mala (cogniciones respecto a la salud) presentan una percepcin negativa en todas las reas del Perfil de Salud de Nottingham; as mismo, el apoyo social se encuentra asociado negativamente con el aislamiento social, quienes perciben menos apoyo social tienen mayor percepcin de aislamiento.
Los pacientes que no esperan que su salud mejore (expectativas respecto a la salud)
tienen ms percepcin de dolor, dificultades en la movilidad y aislamiento social.
Resultados 129
Resultados 129
Tabla 14a.- Odds Ratios (OR) de los factores de riesgo asociados a la percepcin de salud (anlisis univariado de regresin logstica)
VARIABLES REACCIONES
ENERGA DOLOR
EMOCIONALES
OR (p) OR (p) OR (p)
Mdicas
Tratamiento: HDH vs DPCA HDH vs trasplante
Sntomas fsicos (referidos por el paciente) a Sntomas fsicos (referidos por el mdico) a Hospitalizaciones a Creatinina a Urea a Hematocrito a Meses en el tratamiento actual a Tiempo totat en tratamiento (aos) a ERP Rechazo previo de trasplante
0,25 (< 0,0001)
1,13 (< 0,0001)
1,28 (0,001)
1,12 (< 0,0001) 1,00 (< 0,0001) 0,93 (< 0,0001) 0,99 (< 0,0001)
0,88 (< 0,0001)
0,43 (< 0,0001) 1,11 (< 0,0001) 1,21 (0,002) 1,06 (0,002)
1,00 (0,004) 0,96 (0,004)
0,45 (<0,0001) 1,14 (< 0,0001) 1,25 (0,002) 1,06 (0,002)
1,00 (0,032) 0,96 (0,001) 0,94 (0,011)
Psico-sociales
Apoyo social a Percepcin de control
Fuentes fsicas de estrs a Fuentes generales de estrs a Expectativas respecto a la salud a
Cogniciones respecto a la salud a Efectos perturbadores del tratamiento a
1,16 (< 0,0001) 1,15 (< 0,0001)
0,26 (< 0,0001) 5,58 (< 0,0001)
1,04 (0,003)
0,75 (0,027) 0,42 (< 0,0001) 1,88 (0,005)
1,15 (< 0,0001) 1,11 (< 0,0001)
0,37 (< 0,0001)
3,18 (< 0,0001)
Socio-demogrficas
Edad a
Sexo
Situacin laboral Trabaja vs no trabaja Trabaja vs estudia Trabaja vs tareas del hogar
Estado Civil Soltero vs casado Soltero vs otros
Nivel educativo Primarios o menos vs bachiller Primarios o menos vs superiores
1,02 (0,005)
2,55 (0,003) 2,99 (0,002)
0,53 (0,021)
7,50 (< 0,0001)
2,97 (0,001)
1,82 (0,015) 5,62 (0,002) 0,44 (0,002)
1,63 (< 0,021) 2,08 (0,016) 5,91 (0,033) 2,59 (0,007)
0,47 (0,003)
Resultados 130
Resultados 130
AISLAMIENTO
MOVILIDAD
SUEO
SOCIAL
VARIABLES
OR (p) OR (p) OR (p)
Mdicas Tratamiento: HDH vs DPCA----------------------------------------------------------------------------------HDH vs trasplante 0,25 (< 0,0001) 0,35 (< 0,0001) 0,36 (<0,0001)
Sntomas fsicos ( referidos por el paciente) a 1,12 (< 0,0001) 1,08 (< 0,0001) 1,11 (< 0,0001) Sntomas fsicos (referidos por el mdico) a ----------------------------1,16 (0,017) 1,25 (0,001) Hospitalizaciones a -----------------------------------------------------------------------------------Creatinina a 1,12 (< 0,0001) 1,07 (0,001) 1,08 (< 0,0001) Urea a 1,00 (< 0,0001) 1,00 (0,004) 1,00 (0,014) Hematocrito a 0,93 (< 0,0001) 0,95 (0,001) 0,96 (0,001) Meses en el tratamiento actual a -----------------------------------------------------------------------------------Tiempo totat en tratamiento (aos) a 0,95 (0,040) 0,93 (0,012) 0,95 (0,025) ERP ----------------------------------------------------------------------------------Rechazo previo de trasplante ----------------------------------------------------------------------------------Psicosociales Apoyo social a ----------------------------0,94 (0,020) ----------------------------Percepcin
de control ----------------------------------------------------------------------------------Fuentes fsicas de estrs a 1,07 (< 0,0001) 1,09 (< 0,0001) 1,08 (< 0,0001) Fuentes generales de estrs a 1,07 (0,001) 1,10 (< 0,0001) 1,08 (< 0,0001) Expectativas respecto a la salud a 0,67 (0,003) 0,75 (0,056) ---------------------------Cogniciones respecto a la salud a 0,33 (< 0,0001) 0,37 (< 0,0001) 0,42 (< 0,0001) Efectos perturbadores del tratamiento a 2,90 (< 0,0001) 3,03 (< 0,0001) 2,21 (< 0,0001) Socio-demogrficas Edad a Sexo Situacin laboral Trabaja vs no trabaja Trabaja vs estudia Trabaja vs tareas del hogar Estado Civil Soltero vs casado Soltero vs otros Nivel educativo Primarios o menos vs bachiller Primarios o menos vs superiores 1,05 (< 0,0001)
----------------------------9,84 (<0,0001) 7,13 (0,009) 8,97 (< 0,0001) 1,62 (0,048) 3,50 (0,018) -------------------------------------------------------1,02 (0,050) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------0,55 (0,023) ----------------------------------------------------------------------------------1,04 (< 0,0001) ----------------------------2,36 (0,006) ----------------------------2,51 (0,009) ----------------------------4,30
(0,009) --------------------------------------------------------
Resultados 131
Resultados 131 Modelos explicativos de la ansiedad y la depresin Todas las variables que estaban asociadas significativamente a ansiedad y depresin, en los anlisis univariados, fueron incluidas en un anlisis multivariado, excepto los sntomas fsicos referidos por el mdico. El motivo, fundamental, para excluir dicha variable fue la prdida de casos por no hallarse recogida en la mitad de los sujetos; adems implica la valoracin de una persona diferente al propio paciente y su utilidad parece reducida, dadas las discrepancias con la percepcin de sntomas fsicos referidos por el paciente, ya que en un anlisis de la fiabilidad entre-jueces (mdico-paciente), el mayor coeficiente Kappa encontrado fue de 0,185.
Los modelos estimados para ansiedad estado y rasgo, y para depresin e indicadores fsicos y psicolgicos de depresin se encuentran reflejados en la Tabla 15.
El riesgo de sufrir ansiedad estado (AE) o ansiedad rasgo (AR) se encontr relacionado con la mayor percepcin de sntomas fsicos, niveles ms altos de creatinina (AE), ms fuentes
fsicas y generales de estrs (AR) y con el hecho de pensar que su salud va a empeorar. Destaca de modo especial que, excepto las fuentes generales de estrs, los dems factores se refieren al estado fsico del paciente o a su valoracin del mismo.
En cuanto a los diversos indicadores de depresin (global, fsicos o psicolgicos), a los factores de riesgo para sufrir ansiedad hay que aadir: estar en dilisis, tener un hematocrito bajo, percibir efectos perturbadores del tratamiento y tener una edad avanzada.
Los pacientes en DPCA tienen un riesgo algo mayor de presentar indicadores globales de depresin que los pacientes en HDH, sin que aparezca esta asociacin al dividir los sntomas depresivos en fsicos y psicolgicos. Sin embargo, por cada 13,7 pacientes en dilisis (1/OR) con depresin hay uno trasplantado que la presenta, considerando tanto los sntomas fsicos como los psicolgicos.
Resultados 132
Resultados 132
ANSIEDAD Estado ANSIEDAD rasgo DEPRESIN total DEPRESIN sntomas fsicos DEPRESIN sntomas psicolgicos VARIABLES OR (p) OR (p) OR (p) OR (p) OR (p) Mdicas Tratamiento: HDH vs DPCA HDH vs trasplante Sntomas fsicos referidos por el
paciente a Hospitalizaciones a Creatinina a Urea a Hematocrito a __ __ 1,04 (0,015) __ 1,11 (0,05) __ __ __ __ 1,03 (0,041) __ __ __ __ 2,74 (0,034) __ 1,06 (0,006) __
__ __ __ __ 0,27 (0,093) 1,12 (<0,0001) __ 0,86 (0,020) __ 0,95 (,037) __ 0,33 (0,074) __ __ __ __ __ Psico-sociales Fuentes fsicas de estrs a Fuentes generales de estrs a Cogniciones respecto a la salud
Efectos perturbadores del tratamiento a 1,08 (0,001) __ 0,58 (0,016) __ 1,07 (0,006) 1,08 (0,006) __ __ 1,09 (0,001) 1,09 (0,010) __ __ __ __ 0,47 (0,006) 2,26 (0,045) 1,08 (<0,0001) 1,08 (0,008) __ __ Socio-demogrficas
Edad a __ __ 1,03 (0,017) 1,03 (0,14) __ % predicciones correctas 70,32% 64,92% 72,73% 81,63% 67,14% Nota: la p corresponde al estadstico de Wald, a Variable cuantitativa
Resultados 133
Resultados 133 Modelos explicativos de la percepcin de salud En este anlisis multivariado para estimar los riesgos de tener una percepcin negativa de salud se incluyeron todas las variables que resultaron significativas en los anlisis univariados, exceptuando los sntomas fsicos referidos por el mdico, por las razones expuestas en el apartado anterior.
Los nicos factores de la variable percepcin de salud asociados con la modalidad de tratamiento son la energia y la movilidad. Los pacientes en DPCA tienen una probabilidad 5y 7 veces mayor de percibir problemas relacionados con la energa y la movilidad (respectivamente) que los del grupo que estn en HDH. En contraposicin los pacientes trasplantados perciben menos problemas de este tipo que los de HDH (OR=0,26 y 0,48, energa/movilidad, respectivamente). Otras variables especficamente asociadas a la energa y a la movilidad son los aos en tratamiento y las fuentes generales de estrs (Tabla 16).
Siguiendo con las variables mdicas, los sntomas fsicos referidos por el paciente constituyen un factor de riesgo para todos los indicadores de percepcin negativa de salud, de modo que, a ms sntomas, peor percepcin en todas las reas del Perfil de Salud de
Nottingham.
Respecto a las variables psicosociales, y como era de esperar, las fuentes fsicas de estrs y las cogniciones negativas respecto a la salud se asociaban a las reacciones emocionales, estas ltimas, junto con la falta de apoyo social incrementaban el riesgo de aislamiento social.
En cuanto a las variables sociodemogrficas, la edad result positivamente asociada a todos los problemas de salud, excepto a las reacciones emocionales y al aislamiento social, en tanto que realizar una actividad laboral pareca funcionar como un factor de proteccin para la percepcin subjetiva de dolor y la movilidad, dado que las personas que no trabajaban tenan ms riesgo de percibir negativamente estas reas.
Resultados 134
Resultados 134
VARIABLES REACCION.
ENERGA DOLOR
MOVILID. AISL. SOC. SUEO
EMOC.
OR (p) OR (p) OR (p) OR (p) OR (p) OR (p)
Mdicas Tratamiento: HDH vs DPCA5,18 (0,001) __ __ 6,75 (0,001) __ __ HDH vs trasplante 0,26 (0,001) __ __ 0,48 (0,05) __ __ Sntomas fsicos referidos por el paciente a 1,11 (<0,0001) 1,10 (<0,0001) 1,11 (<0,0001) 1,12 (<0,0001) 1,06 (0,001) 1,11 (<0,0001)
Urea a __ __ 1,00 (0,045) __ __ __ Tiempo total en tratamiento (aos) a 1,12 (0,008) __ __ 1,13 (0,003) __ __ Psico-sociales Apoyo social a __ __ __ __ 0,94 (0,064) __ Fuentes fsicas de estrs a __ __ 1,06 (0,015) __ __ __ Fuentes generales de estrsa 1,13 (<0,0001) __ __ 1,07 (0,047) __ __ Cogniciones respecto a la salud a __ __ 0,49 (0,005) __ 0,40 (<0,0001) __ Socio-demogrficas Edad a 1,07 (<0,0001) 1,04 (<0,0001) __ 1,07 (<0,0001) __ 1,04 (<0,0001) Situacin laboral Trabaja vs no trabaja__ 4,25 (0,003) __ 4,93 (0,005) __ __ Trabaja vs estudia__ __ __ 7,86 (0,046) __ __ Trabaja vs tareas del hogar __ 4,55 (0,004) __ 6,10 (0,003) __ __ Estado Civil Soltero vs casado__ __ __ __ __ __ Soltero vs otros __ __ __ __ 5,45 (0,037) __ % predicciones correctas 88,13% 74,44% 67,56% 78,44% 96,05% 71,45%
4. 4.
Conclusiones, discusin y aplicaciones prcticas 136
Nuestros resultados han confirmado la menor incidencia de problemas psicolgicos en los sujetos trasplantados frente a los sometidos a hemodilisis o dilisis peritoneal, de manera coincidente con lo informado por otros investigadores (Devins et al., 1983; Miarro et al., 1985). Sea cual sea la modalidad de dilisis, estos pacientes presentan ms problemas de ansiedad y depresin que los trasplantados, as como una peor percepcin de salud. A pesar de ello, las diferentes investigaciones revisadas no presentan conclusiones absolutamente homogneas, tal como se expuso en la revisin terica y como ser discutido en este apartado. En cuanto al segundo objetivo, llama la atencin que los pacientes con mejores condiciones fsicas son los que se encuentran mejor emocionalmente, siendo mucho menor la contribucin a su bienestar de variables tales como el apoyo social, las cogniciones respecto a la salud, la modalidad de tratamiento, la edad, el sexo o la actividad laboral, que aparecan como predictoras de problemas emocionales en otros estudios mencionados en la primera parte de esta tesis.
Pese a las limitaciones de nuestra investigacin, la procedencia de la muestra de una sola regin y el diseo cuasi-experimental, hemos llegado a cuatro conclusiones, que responden claramente al primer objetivo:
1. Los pacientes trasplantados experimentan menos ansiedad y depresin, y tienen mejor percepcin de salud que los dializados. 2. Los pacientes en dilisis, tanto en DPCA como en HDH, tienen niveles similares en ansiedad y depresin, y una percepcin de salud sin diferencias significativas.
Conclusiones, discusin y aplicaciones prcticas 137 . Los aspectos psico-sociales en los que hay diferencias entre las tres modalidades de tratamiento son: fuentes fsicas de estrs (los pacientes en dilisis tienen ms fuentes fsicas de estrs que los trasplantados, sin diferencias entre los dos grupos de dilisis) , expectativas (la mitad de los pacientes trasplantados piensan que su salud permanecer igual que en el momento actual y la mitad de los dializados cree que empeorar) y cogniciones respecto a la salud y efectos perturbadores del tratamiento (la mayora de los pacientes trasplantados piensan que su salud es buena y que hay pocos efectos perturbadores del tratamiento, mientras que los dializados creen que su salud es mala o regular, y que tienen muchos efectos perturbadores relacionados del tratamiento). 4. En las variables mdicas hay diferencias entre los tres grupos en: urea, sntomas fsicos referidos por el paciente y creatinina, adems de en los aos en tratamiento siendo los ms cortos los del grupo en DPCA, seguidos de HDH y finalmente los trasplantados. En todos los casos las condiciones mdicas de los pacientes trasplantados son mejores. En resumen, la hiptesis de que los pacientes trasplantados tendrn mejores condiciones fsicas y psicolgicas que los dializados se cumple completamente, y slo de
modo parcial la referida a la comparacin entre HDH y DPCA.
Respecto a cules son las variables que predicen mejor la presencia de ansiedad, depresin y percepcin negativa de la salud, las conclusiones ms relevantes son:
1. La percepcin de sntomas por parte del paciente es la variable que mejor predice las tres variables dependientes estudiadas (ansiedad, depresin y percepcin de salud). 2. El resto de variables, incluidas las psico-sociales y socio-demogrficas, tienen efectos predictores de muy diversa ndole.
Al investigar qu variables predicen la aparicin de ansiedad, para dar respuesta al segundo objetivo, los anlisis univariados sugieren una incidencia muy reducida de las variables sociodemogrficas en los niveles de ansiedad de estos grupos de pacientes. Edad, sexo, situacin laboral, estado civil o nivel educativo no son variables predictoras de ansiedad, lo cual no nos sorprende teniendo en cuenta la variabilidad e incluso incongruencia de los resultados encontrados en diversos estudios que consideraban estas cuestiones (Gentry y Davis, 1972; Kutner et al., 1985; Zahonero, 1986; Gala et al., 1990 )
Algo similar sucede en cuanto al tiempo en tratamiento y al apoyo social que aunque en algunos estudios aparecen como variables explicativas de la ansiedad, no resultan significativas en nuestros anlisis multivariantes. Esto puede deberse al hecho de que todos nuestros pacientes llevan, al menos, 10 meses en el tratamiento al que estaban sometidos en el momento en el que
fueron entrevistados, adems de presentar una alta y generalizada percepcin de apoyo social en la mayora de ellos.
Estos resultados, confirman firmemente que los factores fsicos tienen un peso mayor que los psico-sociales a la hora de predecir problemas emocionales en enfermos renales, de manera anloga al estudio publicado recientemente por Tamaka et al. (1999). En definitiva, las personas con ms percepcin de sntomas fsicos y ms fuentes fsicas de estrs tienen un riesgo mayor de sufrir problemas emocionales que el resto.
Por otra parte, la desaparicin de la modalidad de tratamiento, las variables sociodemogrficas y las psico-sociales, como predictoras de la ansiedad, en favor de los sntomas fsicos percibidos y las fuentes fsicas de estrs, sugiere que ni el tipo de tratamiento, ni la edad, ni el sexo, ni las cogniciones respecto a la salud, etc..., por s solos, explican los niveles de ansiedad, sino que el estado emocional depende claramente de los sntomas fsicos percibidos y las fuentes fsicas de estrs.
La presencia de depresin es muy variable entre las tres modalidades de tratamiento; los enfermos en HDH tienen ms depresin que los sometidos a DPCA y estos, a su vez, ms que los trasplantados, con diferencias estadsticamente significativas entre todos los grupos, tanto en la puntuacin total del BDI como en los factores fsicos y cognitivos considerados de modo independiente. De esta manera, se confirma la superioridad del trasplante en cuanto a beneficios emocionales para los pacientes (Greene, 1984; Magaz y Garca Prez, 1995; Rebollo, Ortega et al., 2000). Por otra parte, el mayor nivel de depresin en los pacientes que reciben HDH frente a los de DPCA concuerda con el estudio piloto, previo al que describimos en esta tesis, realizado con otra muestra de pacientes procedentes de un solo hospital (Magaz y Bragado, 1992).
Por otro lado, aunque la relacin con la edad no es definitiva (Zahonero, 1986; Iacovides et al., 2002), en nuestro estudio aparece un mayor riesgo de depresin conforme aumenta la edad de los individuos, mantenindose este efecto en el anlisis multivariante. No obstante, los pacientes mayores tambin son los que peores condiciones fsicas tienen, por lo que su estado emocional podra explicarse, nuevamente, por la percepcin de sntomas fsicos y no por la edad en s misma. Un efecto similar se encuentra en la variable actividad laboral que aparece asociada a los indicadores fsicos de depresin y a la puntuacin total, probablemente porque las personas activas laboralmente son las que estn en mejores condiciones fsicas, explicndose por ello que tengan menos depresin.
Contrariamente a lo que sealan diversos estudios (Christensen et al., 1989, Errico et al., 1990; Parkenson y Gutman, 1997), el anlisis multivariante que realizamos no refleja ninguna
asociacin entre apoyo social y depresin. La explicacin a esta discrepancia con los hallados en muestras de otros pases puede encontrarse primero en el apoyo social elevado percibido por los pacientes de nuestro estudio, adems de por las diferencias en el modo de medir este constructo.
Los efectos perturbadores del tratamiento, las cogniciones sobre el estado de salud y las expectativas respecto a la salud parecen tener algn valor predictivo sobre la depresin, pero nicamente para los indicadores fsicos, por lo que no podemos considerar estos resultados consistentes, tal vez por la diversidad individual en estas valoraciones, tal como sealan Devins et al. (1982).
La asociacin ms sobresaliente aparece entre el estado fsico, nuevamente, y la depresin: cuando el paciente percibe ms sntomas fsicos y los resultados analticos son
Resulta significativa la coincidencia con los de otros autores (Cassileth et al., 1984; West, 1984; Christensen, Holman et al., 1991), al encontrar que los pacientes renales con peores condiciones fsicas reales y percibidas tienen ms problemas emocionales, tanto de ansiedad como de depresin. Adems, en el modelo explicativo de la depresin se mantienen las variables que explican la ansiedad: sntomas referidos por el paciente y fuentes fsicas de estrs, aadindose en este caso la modalidad de tratamiento, ms benigna en los pacientes trasplantados.
Al observar estas similitudes en los factores explicativos de la ansiedad y la depresin, correlacionamos las puntuaciones de ansiedad rasgo y estado con las de depresin total e indicadores fsicos y cognitivos. Encontramos puntuaciones positivas, estadsticamente significativas en todos los casos (p<0,001), lo que anima a considerar la ansiedad y la depresin como un trastorno emocional global que incluye ambos componentes, tal como ya indicaron Kutner, et al. (1985), Tejero et al. (1986), Parkerson y Gutman (1997), y Christensen y Moran
(1998). Estos resultados, unidos a los que muestran que las fuentes de estrs fsicas predicen la presencia de ansiedad y de depresin, nos lleva a compartir las teoras que relacionan la ansiedad excesiva y prolongada en el tiempo con la depresin (Labrador, 1992) explicando lo que les sucede a los enfermos renales. La depresin aparece despus de haber estado sometidos durante mucho tiempo a situaciones de estrs tales como los cambios en el tratamiento, complicaciones fsicas, hospitalizaciones, etc... Sin embargo, a medida que aumenta el tiempo de tratamiento la probabilidad de tener depresin disminuye, lo cual, aunque parezca contradictorio, se puede explicar por un proceso de adaptacin a la enfermedad conforme pasa el tiempo, reduciendo as las respuestas de estrs y protegindose de la depresin (Reichsman y Levy, 1972; Phillips, 1987; Nagle, 1998).
Respecto a la percepcin de salud, nuestros resultados son congruentes con los de la investigacin ms rigurosa desarrollada hasta el momento (Hart y Evans, 1987). En todos los factores analizados (energa, dolor, reacciones emocionales, movilidad, aislamiento social y sueo),
La mayora de las variables predictoras de una percepcin de salud negativa, estn asociadas con casi todos los factores evaluados por el Perfil de Salud de Nottingham, destacando: la hemodilisis como modalidad de tratamiento, la cantidad elevada de sntomas fsicos referidos por el paciente y por el mdico, los peores resultados analticos, menos tiempo en el tratamiento actual y menos aos desde el inicio del tratamiento sustitutivo de la funcin renal, mayor cantidad de fuentes fsicas y generales de estrs, las cogniciones negativas respecto a la salud, mayor percepcin de efectos perturbadores del tratamiento, ms edad y no desarrollar una actividad laboral. El hecho de que, en todos los componentes del constructo percepcin de salud, las diferencias entre los grupos de dilisis y trasplante sean las mismas, as como que sean siempre las mismas variables las que estn asociadas con casi todos ellos, confirma la posibilidad de considerar la percepcin de salud como un constructo nico, tal como han propuesto los autores de la versin espaola del Perfil de Salud de Nottingham (Alonso et al., 1990).
Los datos menos consistentes y con ms variabilidad respecto a los factores que afectan a la percepcin de salud son los referidos a meses en el tratamiento actual, apoyo social, expectativas respecto a la salud, sexo, actividad laboral, estado civil y nivel educativo. En cuanto al apoyo social, no aparece asociacin alguna con la percepcin de salud (Kutner, 1987; Christensen et al., 1989). De hecho, el apoyo social nicamente afecta al aislamiento social, reflejando as un efecto de colinealidad.
En el modelo explicativo final de la percepcin de salud, resultante del anlisis de regresin logstica multivariado, destaca el poder predictivo de la variable sntomas fsicos referidos por el paciente. Cuantos ms sntomas perciben, peor es la percepcin de salud en todas las reas, coincidiendo con todos los estudios que informan de una relacin estrecha entre las condiciones fsicas del paciente y la percepcin de salud (Barret et al., 1990), as como con los resultados sobre factores asociados a ansiedad y depresin. El resto de variables incluidas en el modelo explicativo resultante permiten predecir algunos factores pero no todos. La modalidad de tratamiento, los aos en tratamiento, las fuentes generales de estrs y la edad, son predictoras de
energa y movilidad; presentando mejor percepcin de estos aspectos los pacientes trasplantados
Como dato complementario, los resultados de los anlisis de regresin logstica no mostraron ninguna asociacin entre ansiedad, depresin y percepcin de salud y las variables: hospitalizaciones, enfermedad renal primaria, rechazo de un trasplante previo y percepcin de control; y una escasa asociacin con las expectativas respecto a la salud, el nivel educativo y el estado civil.
Definitivamente, la aportacin fundamental de los resultados de nuestra investigacin es la de sealar claramente que los sntomas percibidos son los que constituyen el factor de riesgo de problemas emocionales, ansiedad y depresin, y los que afectan a la percepcin negativa de salud, minimizando el efecto de otras variables sociodemogrficas y psicolgicas. No obstante, en cada caso individual, los valores y hbitos personales pueden constituir los factores de riesgo y de mantenimiento de los problemas emocionales, dada la gran variabilidad de factores que afectan al
estado emocional y a la percepcin de salud.
Como primera aplicacin prctica de nuestros resultados, destacamos que la modalidad de dilisis, por s misma, no predice ni la ansiedad, ni la depresin, ni la percepcin negativa de salud en los pacientes renales. Por ello, y dado que los sntomas percibidos son los mejores predictores de estos problemas psicolgicos, la eleccin de una tcnica u otra deber realizarse teniendo en cuenta las manifestaciones sintomticas que cada una ocasionar al paciente, orientndole hacia aquella con la que se anticipan menos sntomas percibidos y menos estresores fsicos.
Otro tema de inters profesional, es la adecuacin y los beneficios de las terapias sustitutivas de la funcin renal en personas de edad avanzada. En este aspecto, un dato llamativo se refiere a las diferencias en ansiedad, depresin y percepcin de salud relacionadas con la edad de los pacientes. Nuestros resultados, coincidentes con los de otros investigadores espaoles, indican la ausencia de relacin entre dichos aspectos, lo cual sugiere que, en el momento actual, sera deseable una evaluacin de la calidad de vida de los pacientes de edad avanzada para mostrar evidencias de los beneficios de los tratamientos sustitutivos de la
Orientndonos hacia el desarrollo de programas de intervencin para mejorar la calidad de vida de los pacientes renales, proponemos que se estudien detenidamente las fuentes de estrs fsico que les afectan, en funcin del tratamiento en el que se encuentran. Conociendo este detalle, se podran disear estrategias de asesoramiento encaminadas a controlar esas fuentes de estrs y a regular la percepcin de los sntomas, de modo que su influencia en el estado emocional sea lo ms baja posible.
Con los resultados de esta investigacin confirmamos nuestra intuicin inicial, al revisar los estudios publicados sobre el tema: no es suficiente la acumulacin de datos de investigaciones realizadas con muestras reducidas, para poder determinar los factores predictores del bienestar en los enfermos renales. Slo estudios con grupos amplios, en los que se recojan las variables que mejor identifican el estado fsico del paciente, y en los que los cuestionarios psicolgicos se apliquen con una metodologa rigurosa, permitirn clarificar la situacin de confusin en que nos encontramos respecto al influjo que pueden ejercer ciertos
factores psico-sociales en el bienestar de estos enfermos.
Para ello, consideramos que los estudios sobre aspectos psicolgicos de los enfermos renales han de incluir el control riguroso de la influencia de las condiciones fsicas, comenzando con una recogida exhaustiva y fiable de esta informacin. De este modo se podra aislar la influencia de otras variables psico-sociales, que ya se sabe que afectan al bienestar de los pacientes, aunque no se haya llegado a conocer la cantidad y caractersticas de su influencia. Los registros de enfermos renales, tales como el UNIPAR (Gobierno Vasco, 1993), pueden constituir un recurso para integrar las variables psicolgicas y las fsicas en la investigacin de la calidad de vida de los enfermos renales. Por otro lado, constituyen la va para recopilar datos de poblaciones completas pertenecientes a una regin o pas.
Finalmente, coincidimos con las conclusiones a las que llegaron Cameron et al. (2.000): a pesar de la evidencia de algunos datos que indican que la calidad de vida de los pacientes renales difiere en funcin de la modalidad de tratamiento a la que est sometidos, no est claro si esto ocurre por las diferencias previas entre los pacientes o una combinacin de diversas variables. En cualquier caso son necesarias investigaciones futuras.
TERCERA PARTE: REFERENCIAS Y ANEXOS
1.1.
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2.2.
Anexos 188
Anexos 188
Anexos 189
Anexos 189 C
NOTA: Entre parntesis se indica el nombre de la variable evaluada
1. Cundo ha nacido usted? (edad) 2. Sexo (sexo) 3. Esta Ud....? Soltero / Casado/ otros (estado civil) 4. Qu estudios ha realizado usted? (nivel educativo) -graduado -bachiller -diplomado 5. Cul es su ocupacin actual real? (situacin laboral) -trabaja por cuenta propia o ajena -estudia -labores de casa -no trabaja ni estudia
6. Cree que en los prximos aos sus condiciones fsicas van a ....mejorar/ empeorar/ mantenerse igual ? (expectativas respecto a la salud) 0 = Empeorar 1 = Mantenerse igual 2 = Mejorar
7. En los ltimos meses Cunto ha estado preocupado/a por:....? (fuentes fsicas de estrs) 0 = Nada 1 = Un poco 2 = Bastante 3 = Mucho -Variabilidad en su estado de nimo -El tratamiento -Ganancia o perdida de peso -Su aspecto fsico -Temor a la muerte -Restricciones en los lquidos -Restricciones en la alimentacin -Dependencia de las mquinas o de tratamiento farmacolgico -Dificultades durante el sueo -Limitaciones para viajar -La posibilidad de ingresos hospitalarios -La posibilidad de intervencin quirrgica -Los resultados de las revisiones
Anexos 190
Anexos 190 . Indique el grado de preocupacin que ha sentido, en los ltimos 6 meses, por las siguientes cuestiones: (fuentes generales de estrs) 0 = Nada 1 = Un poco 2 = Bastante 3 = Mucho -Su situacin laboral -La incertidumbre respecto a su futuro -La situacin econmica -La pareja -La familia -Las responsabilidades -La posibilidad de perder seres queridos -La dependencia de los dems -Las relaciones sociales
9. Indqueme en que medida le han ayudado a enfrentarse a su enfermedad cada una de
las personas que le mencionar a continuacin: ? (apoyo social) 0 = Nada 1 = Un poco 2 = Bastante 3 = Mucho -Su pareja -La familia con la que vive u otros familiares -Sus amigos -El personal sanitario (de enfermera y mdicos) -Otros enfermos renales
10. En los ltimos 6 meses con qu frecuencia ha sentido Ud.. :... (nmero de sntomas referidos por el paciente) 0 = Nunca 1 = Pocas veces 2 = Bastantes veces 3 = Muchas veces -Diarrea -Estreimiento -Picores -Calambres -Hipotensin -Dolor de cabeza -Infecciones -Problemas con la fstula
Anexos 191
Anexos 191 e -Nauseas -Vmitos -Mareos -Dolor de pecho o espalda -Debilidad y cansancio -Dificultades para respirar -Dificultades para dormir -Problemas para controlar el peso -Dolor de articulaciones -Boca seca -Sed -Dificultades para concentrarse -Perdida de memoria -Nerviosismo
11. En qu medida cree Ud. qu lo que le suceda en el futuro depender de lo que Ud. haga?
(percepcin de control) 0 = Nada 1 = Un poco 2 = Bastante 3 = Mucho 12. Cmo dira que es su salud actualmente? (cogniciones respecto a su salud) 3 = Buena 2 = Regular 1 = Mala 0 = Muy mala
Anexos 192
Anexos 192 O
En qu medida el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crnica interfiere o le causa problemas con: (efectos perturbadores del tratamiento)
0 = Casi nada (casi ningn problema) 1 = Un poco (algunos problemas) 2 = Bastante (bastantes problemas) 3 = Mucho (muchos problemas)
1. Su bienestar fsico 2. Su trabajo o estudios 3. Las cosas que puede comer o beber 4. Sus relaciones sociales 5. Su vida familiar 6. Sus pasatiempos o aficiones 7. Su situacin econmica 8. Las vacaciones (verano, Navidad, fines de semana, ...)
9. Las creencias religiosas 10. Lo que desea hacer 11. Su concepto sobre s mismo-a
Anexos 193
Anexos 193 M
A continuacin vers algunos de los problemas que la gente puede tener en la vida diaria Lea atentamente la lista de problemas En cada problema, si usted lo tiene, marque una cruz en la casilla del SI Si usted no tiene ese problema, marque una cruz en la casilla del NO Por favor, conteste a todas las preguntas. Si no esta muy seguro/a de contestar SI o NO, seale la respuesta que usted crea es la ms cierta en la actualidad.
Siempre estoy fatigado/a Tengo dolor por las noches Las cosas me deprimen Tengo un dolor insoportable Tomo pastillas para dormir He olvidado qu es pasarlo bien Tengo los nervios de punta
Tengo dolor al cambiar de postura Me encuentro solo Slo puedo andar por dentro de casa Me cuesta agacharme Todo me cuesta un esfuerzo Me despierto antes de la hora Soy totalmente incapaz de andar ltimamente me resulta difcil contactar con la gente Los das se me hacen interminables Me cuesta subir y bajar escaleras Me cuesta coger las cosas
Anexos 194
Anexos 194
muletas o alguien que me ayude) Tengo dolor al subir y bajar escaleras Me despierto desanimado/a Tengo dolor cuando estoy sentado/a
Anexos 195
Anexos 195 K
A continuacin se expresan varias respuestas posibles a cada uno de los 21 apartados. Marque con una cruz el punto que mejor refleje su situacin actual, delante de cada frase. (Con dificultades de lectura o comprensin, realizar en forma de entrevista)
Esta tristeza me produce verdaderos sufrimientos No me encuentro triste Me siento algo triste y deprimido Ya no puedo soportar esta pena Tengo siempre como una pena encima que no me la puedo quitar
2 Me siento desanimado cuando pienso en el futuro Creo que nunca me recuperar de mis penas No soy especialmente pesimista, ni creo que las cosas me vayan a ir mal No espero nada bueno de la vida No espero nada. Esto no tiene remedio 3 He fracasado totalmente como persona (padre, madre, marido, hijo, profesional, etc...) He tenido ms fracasos que la mayora de la gente Siento que he hecho pocas cosas que valgan la pena No me considero fracasado Veo mi vida llena de fracasos 4
Ya nada me llena Me encuentro insatisfecho conmigo mismo Ya no me divierte lo que antes me diverta No estoy especialmente insatisfecho Estoy harto de todo
Anexos 196
Anexos 196 A veces me siento despreciable y mala persona Me siento bastante culpable Me siento prcticamente todo el tiempo mala persona y despreciable Me siento muy infame (perverso, canalla) y despreciable No me siento culpable 6 Presiento que algo malo me puede suceder Siento que merezco ser castigado No pienso que est siendo castigado Siento que me estn castigando o me castigarn Quiero que me castiguen 7 Estoy descontento conmigo mismo No me aprecio Me odio (me desprecio) Estoy asqueado de m Estoy satisfecho de m mismo 8 No creo ser peor que otros
Me acuso a m mismo de todo lo que va mal Me siento culpable de todo lo malo que ocurre Siento que tengo muchos y muy graves defectos Me critico mucho a causa de mis debilidades y errores 9 Tengo pensamientos de hacerme dao, pero no llegara a hacrmelo Siento que estara mejor muerto Siento que mi familia estara mejor si yo muriera Tengo planes decididos de suicidarme Me matara si pudiera No tengo pensamientos de hacerme dao
Anexos 197
Anexos 197
No lloro ms de lo habitual Antes poda llorar, ahora no lloro ni an querindolo Ahora lloro continuamente. No puedo evitarlo Ahora lloro ms de lo normal 11 No estoy ms irritable que normalmente Me irrito con ms facilidad que antes Me siento irritado todo el tiempo Ya no me irrita ni lo que antes me irritaba 12 He perdido todo mi inters por los dems y no me importa en absoluto Me intereso por la gente menos que antes No he perdido mi inters por los dems He perdido todo mi inters por los dems y apenas tengo sentimientos hacia ellos 13 Ahora estoy inseguro de m mismo y procuro evitar el tomar decisiones Tomo mis decisiones como siempre Ya no puedo tomar decisiones en absoluto
Ya no puedo tomar decisiones sin ayuda 14 Estoy preocupado porque me veo ms viejo y desmejorado Me siento feo y repulsivo No me siento con peor aspecto que antes Siento que hay cambios en mi aspecto fsico que me hacen parecer desagradable (o menos atractivo) 15
Puedo trabajar tan bien como antes Tengo que esforzarme mucho para hacer cualquier cosa No puedo trabajar en nada Necesito un esfuerzo extra para empezar a hacer algo No trabajo tan bien como lo haca antes
Anexos 198
Anexos 198
Duermo tan bien como antes Me despierto ms cansado por la maana Me despierto una o dos horas antes de lo normal y me resulta difcil volver a dormir Tardo una o dos horas en dormirme por la noche Me despierto sin motivo en mitad de la noche y tardo en volver a dormirme Me despierto temprano todos los das y no duermo ms de cinco horas Tardo ms de dos horas en dormirme y no duermo ms de cinco horas No logro dormir ms de tres o cuatro horas seguidas 17
Me canso ms fcilmente que antes Cualquier cosa que hago me fatiga No me canso ms de lo normal Me canso tanto que no puedo hacer nada 18 He perdido totalmente el apetito Mi apetito no es tan bueno como antes Mi apetito es ahora mucho mejor Tengo el mismo apetito que siempre 19 No he perdido peso ltimamente He perdido ms de 2 kgs He perdido ms de 5 kgs He perdido ms de 7 kgs 20
Estoy tan preocupado por mi salud que me es difcil pensar en otras cosas Estoy preocupado por dolores y trastornos No me preocupa mi salud ms de lo normal Estoy constantemente pendiente de lo que me sucede y de cmo me encuentro
Anexos 199
Anexos 199 Estoy menos interesado en el sexo que antes He perdido todo mi inters por el sexo Apenas me siento atrado sexualmente No he notado ningn cambio en mi atraccin por el sexo
Anexos 200
Anexos 200 S
1. De las analticas ms recientes: -Hematocrito -Creatinina -BUN (urea) 2. Das de hospitalizacin en el ltimo ao 3. Sntomas o alteraciones sintomticas asociados al tratamiento -Calambres -Cefaleas -Nauseas -Vmitos -Hipotensin o hipertensin -Problemas con la fstula -Reacciones alrgicas a los elementos de dilisis -Peritonitis -Infecciones del catter peritoneal -Otras Infecciones
-Hipertrofia gingival -Otras 4. Situacin en lista de espera para trasplante 5. Nmero de meses en el tratamiento actual 6. Tiempo total en tratamiento de la IRC 7. Enfermedad renal primaria 8. Rechazo de un trasplante previo
Anexos 201
Anexos 201
Anexos 202
Anexos 202 L CRNICA: DIFERENCIAS EN FUNCIN DE LOS TRATAMIENTOS MDICOS
ngela Magaz Lago (*) Carmen Bragado Alvarez (**)
(Resumen del proyecto de tesis doctoral)
(*) Doctoranda. Dpto. de Psicologa Bsica. Univ. de Deusto, Contacto en el Tno. 94485 0497
(**) Directora. Dpto. de Personalidad, Evaluacin y Psicologa Clnica, Fac. de Psicologa. Univ. Complutense de Madrid
PALABRAS CLAVE:
Insuficiencia Renal Crnica (I.R.C.), Hemodilisis Hospitalaria (H.D.H.), Hemodilisis Domiciliaria (H.D.D.), Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (D.P.C.A.), Trasplante Renal (T.R.), Ansiedad, Depresin, Salud Percibida y Salud Objetiva.
Anexos 203
Anexos 203
La presente investigacin se encuadra dentro del conjunto de estudios que sobre enfermos renales crnicos se vienen desarrollando en el mbito de la Psicologa Clnica y la Psiquiatra.
Desde que las tcnicas de dilisis comenzaron a generalizarse, los profesionales de la salud se han venido interesando por las repercusiones psicolgicas de esta enfermedad. Los datos clnicos ponen de manifiesto que la I.R.C. no constituye nicamente un trastorno funcional de un rgano aislado, sino que afecta a diversas reas de la vida de cada persona enferma. El individuo que padece esta enfermedad se ve obligado a afrontar sbitamente un gran nmero de cambios en su entorno personal: cambios fsicos, psicolgicos, sociolaborales, etc..., los cuales van a repercutir en su grado de adaptacin psicolgica.
Existen suficientes datos que avalan la eficacia y adecuacin rehabilitadora, en su aspecto meramente fsico, de las tcnicas sustitutivas de la funcin renal que actualmente se utilizan. No ocurre lo mismo en la idoneidad de dichas tcnicas para la rehabilitacin y adaptacin
psicolgica de los enfermos sometidos a ellas. Bsicamente por esta razn nos planteamos llevar a cabo una investigacin que nos permita dar respuesta a ciertas preguntas:
1. Influye el tipo de tratamiento elegido en el grado de ansiedad, depresin y en la salud objetiva del sujeto o en la percepcin que tiene de ella? 2. Existen unos tratamientos "mejores que otros" respecto a las variables anteriores? 3. Qu caractersticas especficas poseen los sujetos que parecen mejor adaptados en dichos indicadores, en cada uno de los tratamientos? Nuestro propsito final consiste en obtener unos datos que complementen el conocimiento mdico con el fin de conseguir el mximo nivel de bienestar y calidad de vida para el enfermo.
Para que los resultados posean un grado de generalizacin adecuado, pretendemos realizar esta investigacin con enfermos pertenecientes a las tres provincias de la Comunidad Autnoma Vasca.
Trabajamos con tres grupos de pacientes: enfermos sometidos a H.D.H., D.P.C.A. y
trasplantados. Las variables, bsicas, a investigar son: ansiedad, depresin, salud percibida,
Anexos 204
Anexos 204
La seleccin de la muestra se efectuar al azar entre los enfermos renales crnicos de cada uno de los centros de la comunidad que acepten participar en nuestra investigacin. Para recoger la informacin realizaremos entrevistas psicolgicas a los pacientes seleccionados, que estn dispuestos a colaborar en el estudio.
A excepcin de la entrevista estructurada y el cuestionario de datos mdicos, el resto de los instrumentos sern pruebas validadas con poblacin espaola.
El procesamiento de la informacin lo realizaremos utilizando el programa "SPSS".
Anexos 205
Anexos 205
Anexos 206
Anexos 206 L CRNICA: DIFERENCIAS EN FUNCIN DE LOS TRATAMIENTOS MDICOS
ngela Magaz Lago (*) Carmen Bragado Alvarez (**)
(Solicitud de colaboracin dirigida a los Servicios de Nefrologa de los Centros Sanitarios pertenecientes a la Comunidad Autnoma Vasca)
(*) Doctoranda. Univ. de Deusto, Dpto. de Psicologa Bsica. Contacto en el Tno. 944850497 (**) Directora. Univ. Complutense, Dpto. de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos
Anexos 207
Anexos 207 REAS DE COLABORACIN 1.1. MUESTRA DE SUJETOS Enfermos con I.R.C. sometidos a H.D.H., H.D.D., D.P.C.A. o T.R.
1.2. JUECES DE CUESTIONARIOS DE SALUD Y VARIABLES MDICAS Personal Sanitario: mdicos y enfermera
II. FASES PREVISTAS EN LA INVESTIGACIN Y COLABORACIN SOLICITADA 2.1. EXTRACCIN DE LA MUESTRA Nos facilitarn un listado de los enfermos compuesto por: nombre y apellidos, modalidad de tratamiento y telfono.
Sera conveniente que, para facilitar la colaboracin de los enfermos en el estudio, un miembro del de enfermera se pusiera en contacto telefnico con los seleccionados para concertar una cita teniendo en cuenta las posibilidades del servicio y del enfermo.
Anexos 208
Anexos 208 REALIZACIN DE LAS ENTREVISTAS: Un profesional ajeno al centro y entrenado para tal fin, realizar la aplicacin de los instrumentos de evaluacin en un despacho del centro sanitario.
Sera deseable que los datos del "Cuestionario de Salud Objetiva" los proporcionara un miembro del personal sanitario que conozca al enfermo y tenga acceso a su historia clnica.
2.3. JUICIO DE LOS CUESTIONARIOS DE SALUD OBJETIVA. Entregaremos a algunos miembros del personal sanitario de la unidad, unos protocolos que sern cumplimentados de manera individual, para realizar un juicio, desde el punto de vista clnico sobre las variables que se pretenden incluir en ellos.
Anexos 209
Anexos 209 s Pacientes
Anexos 210
Anexos 210 A
A LOS PACIENTES RENALES DE LA C.A.P.V.
(Instrucciones para el personal sanitario que cita a los pacientes)
PROYECTO DE INVESTIGACIN: "Aspectos psicolgicos de los pacientes renales sometidos a diferentes modalidades de tratamiento".
INVESTIGADORA: ngela Magaz Lago.
Departamento de Psicologa Bsica de la Universidad de Deusto
DIRECTORA: Dra. Carmen Bragado Alvarez.
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento de
la Universidad Complutense.
Anexos 211
Anexos 211
Para que estos objetivos puedan cumplirse es fundamental conseguir que participe el mayor nmero de pacientes de los que se han seleccionado al azar entre todo el colectivo.
Teniendo en cuenta que el personal del centro sanitario es el que conoce al enfermo, consideramos que puede haber ms participacin si sois vosotros los que peds la colaboracin al enfermo/a.
Dicha colaboracin consistir en realizar una entrevista individual con una psicloga en un despacho del centro hospitalario, durante una hora y media o dos horas, y, complementariamente, tendr que rellenar unas breves encuestas.
Con el objeto de que haya homogeneidad en los aspectos bsicos de la solicitud de colaboracin a los/as enfermos/as los apartados bsicos que se formularn al realizar dicha solicitud sern los siguientes:
1. QUE ESTAMOS HACIENDO? Hay unas psiclogas que estn haciendo una investigacin en la que pretenden conocer en qu medida la Insuficiencia Renal Crnica afecta a la vida de los/as enfermos/as y a su bienestar general. Con esto esperan obtener una informacin que permita mejorar la asistencia a las personas con I.R.C.
Anexos 212
Anexos 212 QUE SE LES PIDE? Para que esto se pueda llevar a cabo es necesario realizar a las personas con I.R.C., que han salido elegidas por azar, una entrevista durante una hora y media, aproximadamente. Para esto tienen que venir al centro un da que les resulte posible dentro de los plazos que tenemos para estas citas.
3. QU SE HAR CON ESA INFORMACIN PERSONAL? La informacin ser absolutamente confidencial ya que no se usarn los datos de ninguna persona individualmente, sino slo los datos del colectivo general.
FORMAS DE REALIZAR LA SOLICITUD
Preferiblemente de manera directa si se ve al paciente el da de dilisis o un da de consulta.
Por telfono en caso de que no se vea al paciente durante el perodo de las citas.
SI EL PACIENTE DUDA
Indicarle lo importante que es su participacin para que el estudio se pueda realizar con xito.
SI PLANTEA PROBLEMAS CON EL TRANSPORTE
A los que estn en hemodilisis: Se avisar al vehculo que les trae, habitualmente, a la dilisis para que les recojan como si vinieran a una consulta.
A los trasplantados o C.A.P.D. se les pide que vengan en el medio que utilizan para acudir a las consultas.
Anexos 213
Anexos 213
Es importante pedir a los enfermos/as que usen gafas para ver a distancias cortas (leer) que no olviden traerlas.
OTROS ASPECTOS DE LA RECOGIDA DE DATOS EN LOS QUE SE NECESITA LA COLABORACIN DEL PERSONAL SANITARIO
1. Presentar al enfermo/a, la psicloga que le har la entrevista. 2. Algunas personas remitirn por correo los cuestionarios que se les pide que rellenen en su domicilio. Estos cuestionarios vendrn dirigidos al/la supervisor/a de enfermera y debern ser entregados a la psicloga que ha entrevistado al paciente.
Anexos 214
Anexos 214
Anexos 215
Anexos 215 _
NOMBRE: DIRECCIN: TELFONO: ___________________ MOTIVACIN - EXPECTATIVAS:
EXPERIENCIA PROFESIONAL - OTROS TRABAJOS REALIZADOS:
ORIENTACIN TERICA:
TRABAJOS O ACTIVIDADES QUE REALIZA EN EL MOMENTO ACTUAL:
DISPONIBILIDAD DE TIEMPO:
POSIBILIDADES DE DESPLAZAMIENTO:
SITUACIN LABORAL:
COMENTARIOS: APTITUDES: DESPLAZAMIENTO: EXPECTATIVAS ECONMICAS: PRESENCIA:
Anexos 216
Anexos 216
Anexos 217
Anexos 217 "
MATERIALES DE APOYO AL SEMINARIO DE FORMACIN PARA EL PERSONAL ENCARGADO DE LA RECOGIDA DE DATOS INDIVIDUALES
Anexos 218
Anexos 218 S
1. LA INVESTIGACIN 2. LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA 2.1. Qu es la I.R.C. 2.2. Formas de aparicin. 2.3. Modalidades de tratamiento para los enfermos renales. ** Repercusiones fsicas. ** Repercusiones psicolgicas. 2.4. Palabras Clave. ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS DE NEFROLOGA
4. UN ESTUDIO PILOTO 5.
FASES DE LA RECOGIDA DE DATOS 6. PROCESO DE CITACIN DE LOS ENFERMOS 6.1. Acuerdos sobre quin realizar las citas. 6.2. Entrega a algunos miembros del personal sanitario de los protocolos de solicitud de colaboracin dirigida a los enfermos renales. 6.3. Materiales para el proceso de citas. 7. COORDINACIN PERSONAL SANITARIO - ENTREVISTADORAS 7.1. Personas con las que ponerse en contacto. 7.2. Recogida de las citas. 7.3. Presentacin del enfermo. 8. REALIZACIN DE LAS ENTREVISTAS 8.1. Materiales para la entrevista. 8.2.
Fase previa al encuentro con los pacientes. 8.3. Presentacin a los pacientes. 8.4. Desarrollo de la entrevista. 8.5. Coordinacin con los investigadores. 9. CORRECCIN DE LOS INSTRUMENTOS Y REGISTRO DE LOS DATOS 9.1. Codificacin y recogida de datos de la entrevista. 9.2. Correccin de los instrumentos psicomtricos. 10. PROBLEMAS QUE PUEDEN APARECER
Anexos 219
Anexos 219 LA INVESTIGACIN TITULO: Ansiedad, Depresin, Salud Percibida y Salud Objetiva de los pacientes renales sometidos a diferentes modalidades de tratamiento. (Proyecto de Tesis Doctoral inscrita en la Universidad de Deusto)
INVESTIGADORA: ngela Magaz Lago.
Departamento de Psicologa Bsica de la Universidad de Deusto
DIRECTORA: Dra. Carmen Bragado Alvarez.
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento de la Universidad Complutense.
2. LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Los contenidos de este apartado estn desarrollados en las copias del "Manual para el Enfermo Renal" y el artculo sobre con estudio piloto que se adjuntan.
PALABRAS CLAVE
T.R.: Trasplante Renal I.R.C.: Insuficiencia Renal Crnica H.D.H.: Hemodilisis Hospitalaria D.P.C.A.: Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria FSTULA ARTERIOVENOSA CATTER
Anexos 220
Anexos 220 ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS DE NEFROLOGA 3.1 PERSONAL: Nefrlogo/a Jefe del Servicio Otros/as Nefrlogos/as Enfermero/a Supervisor/a A.T.S. y Auxiliares 3.2 ACTIVIDADES: Consultas a enfermos renales crnicos. Atencin a los enfermos en H.D.H. durante las sesiones. Entrenamiento a enfermos para D.P.C.A. 3.3 INFRAESTRUCTURA: Sala de hemodilisis. Sala de entrenamiento en D.P.C.A. Sala de intervenciones para D.P.C.A. Despachos para consultas. 4. UN ESTUDIO PILOTO Ver el artculo: Magaz, A. y Bragado, C.: "Aspectos psicolgicos diferenciales en enfermos con I.R.C., en funcin del mtodo de tratamiento. Un estudio piloto."Clnica y Salud, 1.992, v.3.
5. FASES DE LA RECOGIDA DE DATOS 5.1. SOLICITUD DE ACCESO A LOS ENFERMOS A TRAVS DE LOS CENTROS HOSPITALARIOS. 5.2. SOLICITUD DE COLABORACIN, DEL PERSONAL SANITARIO. 1 La solicitud de colaboracin se ha realizado hace un ao.
Anexos 221
Anexos 221
En todos los casos: los/as jefes del Servicio. En la mayora de los casos a los/as supervisores/as de enfermera. 3 Todos los centros han aceptado participar en el desarrollo de la investigacin.
5.3. PETICIN DE LOS LISTADOS DE ENFERMOS. 5.4. INICIO DE RECOGIDA DE DATOS PARA EL "REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA COMUNIDAD AUTNOMA VASCA" 1 En este momento se est finalizando la recogida de datos para el Registro. 2 Si el personal sanitario plantea alguna cuestin relacionada con el mismo remitirles al Dr. Joseba Aranzbal o a ngela Magaz. 5.5. ELECCIN DE LA MUESTRA. 1 La muestra se ha elegido al azar. 2 La muestra est formada por cuatro grupos:
Enfermos en H.D.H. Enfermos en D.P.C.A / C.A.P.D. Enfermos con T.R. 3 No todas las entrevistadoras tendrn enfermos de los cinco grupos. 4 Se revisarn los listados de enfermos a citar de la muestra inicial y todos los enfermos de la muestra inicial que no se entrevisten habr que sealar en el diario, y en el listado de las citas en los casos de negativas, los motivos por los que no se les entrevistar. Esta informacin se recoger SIEMPRE en los casos de las negativas y en otros casos cuando el personal sanitario la proporcione de forma no sistematizada.
5.6. CITAS A LOS ENFERMOS. Por telfono. Durante la dilisis. En una consulta rutinaria.
Anexos 222
Anexos 222 . COORDINACIN PERSONAL SANITARIO - ENTREVISTADORAS. 5.8. REALIZACIN DE LAS ENTREVISTAS. 5.9. ENTREGA Y SOLICITUD DEL CUESTIONARIO DE "SALUD OBJETIVA" AL PERSONAL SANITARIO. 5.10. CORRECCIN O CODIFICACIN DE LOS INSTRUMENTOS DE RECOGIDA DE DATOS. 5.11. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN. 6. PROCESO DE CITACIN DE LOS ENFERMOS 6.1. ACUERDOS SOBRE QUIN REALIZAR LAS CITAS. Personal de Enfermera. Nefrlogos. 6.2. ENTREGA A ALGUNOS MIEMBROS DEL PERSONAL SANITARIO DE LOS "PROTOCOLOS DE SOLICITUD DE COLABORACIN" DIRIGIDA
A LOS ENFERMOS RENALES.
6.3. MATERIALES PARA EL PROCESO DE CITAS. Relacin de enfermos para citar Calendario de citas 7. COORDINACIN PERSONAL SANITARIO-ENTREVISTADORAS 7.1. PERSONAS CON LAS QUE PONERSE EN CONTACTO.
Anexos 223
En la primera entrevista nos presentaremos a las personas que ms relacin han tenido con la investigacin. A cada entrevistadora le daremos un esquema con el personal del centro que le corresponda y su relacin con l. 7.2. RECOGIDA DE LAS CITAS. A partir de la primera entrevista todos los das se contrastarn los calendarios y citas con el miembro del personal sanitario con el que se haya acordado hacer esto. Se har personalmente cuando se vaya al centro a hacer alguna entrevista o por telfono si no se acude al centro todos los das. Si hay dos das seguidos sin enfermos o slo con uno, preguntar si han tenido problemas para citarlos y llamar a la investigadora. 7.3. PRESENTACIN AL/LA ENFERMO/A. Lo ideal es que algn miembro del personal sanitario presente al/la
enfermo/a y a la entrevistadora. No siempre podr ser as. Si el enfermo no viene al lugar de la entrevista se le ir a buscar a la sala donde est la persona que le ha citado. Si no acude a la cita se preguntar al personal sanitario por su telfono y se le sugerir que le llamen para conocer el motivo de la no asistencia.
Anexos 224
Anexos 224
8.1. MATERIALES PARA LA ENTREVISTA. Individuales para cada caso: Entrevista. Cuestionario de ansiedad estado: STAI/E. Cuestionario de depresin de Beck. Perfil de salud. Cuestionario de ansiedad rasgo: STAI/R. Dificultades relacionadas con el tratamiento. Sobre y sello. Para todos los casos:
Instrucciones del STAI. Tarjetas de las escalas anlogo-visuales. Tarjetas con dibujos. Bolgrafo azul. Lapicero. Tarjetas de la entrevistadora. 8.2. FASE PREVIA AL ENCUENTRO CON LOS PACIENTES. Llevar todos los materiales de cada paciente en un dossier. Anotar antes del encuentro con el enfermo los datos de identificacin que se conocen. 8.3. PRESENTACIN A LOS PACIENTES. Soy ------------- encargada de hacer las entrevistas a los pacientes de este centro. Ya le ha informado la persona que le ha llamado sobre los motivos por los que nos
hemos puesto en contacto con UD Si el enfermo tiene dudas sobre la razn por la que est ah se le explica:
Anexos 225
Anexos 225
Estamos haciendo una investigacin sobre aspectos psicolgicos de los enfermos renales, concretamente queremos ver cmo afecta la enfermedad renal a la vida en general de las personas.
El objetivo final es obtener informacin que nos permita ver cmo se puede mejorar la asistencia sanitaria a las personas con I.R.C., para que aumente su bienestar.
Esto lo estamos realizando con una muestra de 400 enfermos renales de toda la Comunidad Autnoma, elegidos al azar. La informacin que UD me proporcione es absolutamente confidencial. De hecho lo que realmente nos interesa no son sus datos individuales sino Cmo responden la mayora de las personas con I.R.C. a estas cuestiones.
Hay muchos datos que son personales e ntimos. Es importante que responda a todos ellos lo ms sinceramente posible. La entrevista tiene dos partes: Una primera parte que haremos juntos y en la que UD tendr que responder a las preguntas que yo le haga y una segunda en la que UD rellenar unos cuestionarios. Preguntar si tiene alguna dificultad para leer y/o escribir y en ese caso se le dice que le ayudaremos a hacer los cuestionarios. La entrevista es bastante larga ya que como le han dicho durar aproximadamente una hora y media. La razn de hacerla as es que necesitamos toda la informacin y si slo hacemos una hora tendra UD que venir dos das y creemos que eso le supondra ms esfuerzo. Con esto exploramos si estara dispuesto a venir otro da en caso de que tengamos dificultades para hacerla en una sola sesin. Para que no se nos prolongue mucho en el tiempo va a intentar responder de forma precisa nicamente a lo que yo le pregunte. Si alguna pregunta no est lo suficientemente clara, no dude en decrmelo.
Anexos 226
Anexos 226 DESARROLLO DE LA ENTREVISTA. Adaptar el lenguaje de la entrevista al nivel de comprensin de cada enfermo/a, haciendo las aclaraciones necesarias que no cambien el contenido de las cuestiones. Formular las preguntas de forma clara y precisa. Dirigir la entrevista intentando que el enfermo se desve lo menos posible del contenido estricto de las preguntas. Cuando se observe una disminucin de la atencin, introducir algn estmulo distractor: Cambio del tono de voz, "Se cansa? "Vamos a cambiar de tema".
"Qu le parece todo esto?" Si aparece alguna duda anotar con lapicero para resolverla en la reunin con la investigadora. En cualquier caso, en las preguntas en las que se presenten dudas, pedir y anotar la mxima informacin aclaratoria del propio enfermo/a. El orden de aplicacin de los instrumentos ser el siguiente: Entrevista. Cuestionario de ansiedad estado: STAI/E. Cuestionario de depresin de Beck. Perfil de salud. Cuestionario de ansiedad rasgo: STAI/R. Dificultades relacionadas con el tratamiento. Si el/la enfermo/a est cansado o agota el tiempo, se le propone la
posibilidad de cumplimentar los dos ltimos cuestionarios en su domicilio. Esto slo se sugerir en aquellos casos en los que el/la entrevistado/a no presente dificultades con la lectura. Si acepta, se le proporcionar un sobre Con direccin, remite y sello para que lo enve al centro por correo.
Anexos 227
Anexos 227 COORDINACIN CON LA INVESTIGADORA. Materiales: Protocolos de entrevista. Observaciones de la entrevista. Diario. Siempre que sea necesario, contacto telefnico (No permitir que se acumulen los problemas o dificultades). 1 Entrevista con un paciente: Entrega de materiales definitivos. 1 Reunin (Despus de una semana): Revisin del trabajo realizado.
Entrega por parte de la investigadora y comentario del protocolo de codificacin inicial. Entrega de la hoja de respuestas abiertas. Solucin de problemas. 2 Reunin (Entre la 2 y 3 semanas): Revisin de los enfermos entrevistados. Valoracin del cumplimiento de los plazos y objetivos. Las posteriores reuniones en funcin de necesidades: Codificacin, problemas, plazos,... ltima reunin para entregar todos los materiales. Los protocolos originales irn en una caja archivadora de cartn. Las hojas de codificacin general en dossieres abiertos, agrupadas en funcin de la modalidad de tratamiento y ordenados alfabticamente.
Las hojas de los diarios en dossier abierto. Las hojas de los comentarios en dossier abierto agrupadas por modalidad de tratamiento y ordenadas alfabticamente.
Anexos 228
Anexos 228 . CORRECCIN Y CODIFICACIN DE LOS INSTRUMENTOS 9.1. STAI Ver manual de instrucciones. (Spielberger, Goursch y Lushene (1970 Spielberger, Goursch y Lushene, 1970) Los resultados se anotarn en la hoja Resultados del STAI. 9.2. PERFIL DE SALUD DIMENSIONES ITEMS Sueo 5, 13, 22, 29, 33 Energa 1, 12, 26 Dolor 2, 4, 8, 19, 24, 28, 36, 38 Reacciones Emocionales 3, 6, 7, 16, 20, 23, 31, 32, 37 Movilidad Fsica 10, 11, 14, 17, 18, 25, 27, 35 Aislamiento social 9, 15, 21, 30, 34
Se obtiene una puntuacin para cada dimensin. Esta puntuacin es el resultado de sumar una unidad por las respuestas SI de cada dimensin. La puntuacin definitiva se obtiene en forma de porcentaje de respuestas afirmativas de cada dimensin. Este dato se obtiene al dividir la suma de las respuestas afirmativas (1 punto por cada una) por el nmero de items que haya en cada dimensin. Las puntuaciones de las 5 dimensiones y las de las variables del ltimo grupo se anotarn en la hoja "Resultados del Perfil de Salud ", la cual aparece en la pgina siguiente.
Anexos 229
Anexos 229 D
DIMENSIONES ITEMS N PORCENTAJE N de Si N items x 100 Energa 1, 12, 26 3 Dolor 2, 4, 8, 19, 24, 28, 36, 38 8 Sueo 5, 13, 22, 29, 33 5 Reacciones Emocionales 3, 6, 7, 16, 20, 23, 31, 32, 37 9 Movilidad Fsica 10, 11, 14, 17, 18,
25, 27, 35 8 Aislamiento social 9, 15, 21, 30, 34 5
RESULTADOS DEL STAI
(Introducir en la base de datos slo la puntuacin centil)
PUNTUACIN DIRECTA PUNTUACIN CENTIL AE P.D. = 30 + -= AR P.D. = 21 + -=
Anexos 230
Anexos 230
Anexos 231
Anexos 231
AE A/E: Ansiedad estado ALCER: Asociacin de Lucha Contra las Enfermedades Renales de Vizcaya ANOVA: Anlisis de la Varianza AR A/R: Ansiedad rasgo BDI: Inventario de Depresin de Beck. Beck Depresin Inventory CAPV: Comunidad Autnoma del Pas Vasco CV CVRS: Calidad de Vida Relacionada con la Salud DP: Dilisis Peritoneal, no se especifica el tipo DPCA: Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EPO: Eritropoyetina Humana Recombinante ER: Ansiedad estado-rasgo ERP: enfermedades renales primarias ESRD: End-Stage Renal Disease H: Hombre HADS: Escala de Ansiedad y Depresin Hospitalaria. Hospital Anxiety and Depression Scale HD: Hemodilisis, sin especificar si es hospitalaria o domiciliaria;
HDD: Hemodilisis Domiciliaria HDH: Hemodilisis Hospitalaria IEQ: Illness Effects Questionnaire IRC: Insuficiencia Renal Crnica. M: Mujer MAACL: Multiple Affect Adjective Check List MHLG: Multidimensional health locus of control MMPI: Minnesota Multiphasic Personality Inventory N: N de sujetos de una muestra NC: Nivel de Confianza OR: Odds Ratios P.G.: Poblacin General
Anexos 232
Anexos 232 : Escala de Ajuste Psicosocial a la Enfermedad. Psychosocial Adjustment to Illness Scale
QLQ-C30: Cuestionario de Calidad de Vida. Quality of Life Questionnaire SIP: Perfil de impacto de la enfermedad Sickness Impact Inventory SLC-99: Inventario de sntomas psicolgicos SPSS: Statistical Packages for the Social Sciences STAI: Inventario de ansiedad estado-rasgo. State Trait Anxiety Inventory SWLS: Escala de Satisfaccin con la vida Satisfaction With Life Scale TR: Trasplante renal Tx: Trasplante o pacientes trasplantados. WAIS-R: Escala de Inteligencia Weschler para Adultos Revisada. Weschler Intelligence
Scale for Adults

Universidad de Deusto Informacion de Tesis en Calidad de Vida en Pacientes Con IRC2

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Universidad de Deusto (Tercer Ciclo) Programa: Salud y Familia EFECTOS PSICOLGICOS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA: DIFERENCIAS EN FUNCIN DE LOS

Bilbao, a 12 de Junio de 2003

1 PARTE: REVISIN TERICA

Introduccin 1. La Insuficiencia Renal Crnica y los tratamientos sustitutivos de la funcin renal 6

1.1. Anatoma y fisiologa renal 7

1.2. La Insuficiencia Renal Crnica (IRC): cuando fallan los riones 8

1.3. Tratamientos sustitutivos de la funcin renal 9

1.3.1. La dilisis: hemodilisis y dilisis peritoneal continua ambulatoria 9

1.3.2. Ventajas e inconvenientes de cada una de las tcnicas de dilisis 13

1.4. El trasplante renal 15

1.5. Algunos datos histricos 16

1.6 Resumen y conclusiones 18

2. Las repercusiones psicolgicas de la Insuficiencia Renal Crnica y sus tratamientos 20

2.1 . El impacto de la IRC y sus tratamientos en el estilo de vida de los pacientes 22

2.2 Calidad de vida e Insuficiencia Renal Crnica 27

2.3. Resumen y conclusiones 32

3. Ansiedad en enfermos renales crnicos 47

3.1. Fuentes de estrs en pacientes renales, comunes y especficas de cada tratamiento 49

3.2. Diferencias en ansiedad en funcin del tratamiento y otras variables concurrentes 51

3.3. Resumen y conclusiones 53

4. Depresin en enfermos renales crnicos 60

4.1. Factores predisponentes de la depresin en pacientes con IRC 64

4.2. Diferencias en depresin en funcin del tratamiento y otras variables concurrentes 66

4.3. Resumen y conclusiones 68

5. Percepcin de salud y funcionamiento fsico en enfermos renales crnicos 79

5.1. El concepto de salud percibida 81

5.2. Indicadores de salud percibida en enfermos renales crnicos 81

5.4. Indicadores de funcionamiento fsico en enfermos renales crnicos 85

ndice General . Diferencias en funcionamiento fsico en funcin del tratamiento 86

5.7. Resumen y conclusiones 89

2 PARTE: ESTUDIO EMPRICO

1. Planteamiento y objetivos 100

1.1. Planteamiento 101

1.2. Objetivos e hiptesis 103

2.1. Sujetos 105

2.1.1. Seleccin de la muestra 105

2.1.2. Caractersticas socio-demogrficas de la muestra 106

2.1.3. Caractersticas mdicas de la muestra 107

2.2. Diseo 109

2.3. Variables e instrumentos de medida 109

2.4. Procedimiento 115

2.5. Anlisis estadsticos 116

3.1.1. Diferencias en problemas emocionales: ansiedad y depresin 119

3.1.2. Diferencias en percepcin de salud 120

3.1.3. Diferencias en aspectos psico-sociales 121

3.1.4. Diferencias en variables mdicas 122

3.2. Factores asociados con la ansiedad y la depresin 123

3.3. Factores asociados con la percepcin de salud 128

3.4. Modelos explicativos de la ansiedad y la depresin 131

3.5. Modelos explicativos de la percepcin de salud 133

4. Conclusiones, discusin y aplicaciones prcticas 135

3 PARTE: REFERENCIAS Y ANEXOS

1. Referencias Bibliogrficas 147

ndice General III

ndice General III

1 PARTE: REVISIN TERICA

Tabla 1: Ventajas e inconvenientes de la Hemodilisis Hospitalaria (HDH) y la Dilisis

PRIMERA PARTE: REVISIN TERICA

La Insuficiencia Renal Crnica y los tratamientos sustitutivos de la funcin renal

FIGURA 1: Riones en la cavidad abdominal

que controlan la presin sangunea y producen glbulos rojos.

La Insuficiencia Renal Crnica y los tratamientos sustitutivos de la funcin renal

La Insuficiencia Renal Crnica y los tratamientos sustitutivos de la funcin renal

FIGURA 2: Rin y Nefrona