SURAT PERMOHONAN RENCANA TAPAK
Kepada
Yth. Kepala Dinas Tata Ruang
Kota Bekasi
di
Bekasi
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....
Contact Person : …………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan Rencana Tapak untuk :
Rencana Pemanfaatan : …………………………………………………………………………
Lokasi Kegiatan : …………………………………………….…………………………...
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………….……...
Koordinat Lokasi : …………………………………………………………………………
Untuk melengkapi permohonan, Bersama ini kami lampirkan / isian berikut berkas-berkas
surat yang diperlukan :
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………
Demikian agar maklum.
Bekasi,
Pemohon
…………………….………….
SURAT KUASA
PENGURUSAN RENCANA TAPAK
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP :
No. HP :
Email :
Jabatan / Posisi :
Nama Badan Hukum :
Alamat Perusahaan :
Memberikan kuasa kepada :
Nama :
Alamat :
No. KTP :
No. HP :
Jabatan / Posisi :
Email :
Untuk mengurus persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis Persetujuan Rencana
Tapak sebagai berikut :
Lokasi :
Peruntukan :
Koordinat :
Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi,
Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
materai 10000
___________________ __________________
SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN KONSTRUKSI
Pada hari ini, tanggal …… bulan ……………….. tahun ......., Saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
Jenis/Peruntukan bangunan :
Selaku Pemilik bangunan di Jl. …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bertanggung jawab penuh terhadap perencanaan bangunan, pengawasan
dan pelaksanaan konstruksi bangunan tersebut baik menyangkut aspek
keselamatan, kesehatan, kenyamanan dan kemudahan bangunan.
2. Bertanggung jawab penuh terhadap kekuatan/kekokohan konstruksi
bangunan sehingga tidak menimbulkan kerobohan/kegagalan konstruksi
yang berdampak kepada keselamatan penghuni bangunan maupun
keselamatan umum di lingkungan sekitarnya.
3. Segala dampak yang timbul akibat berdirinya bangunan tersebut
merupakan tanggung jawab Saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun juga, sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan
bangunan di kota Bekasi.
Bekasi,
Yang membuat Surat Pernyataan,
Materai 10.000
(…………..………….…..)
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PERBAIKAN KERUSAKAN BANGUNAN
Pada hari ini, tanggal ...... bulan .................... tahun ......., Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
Jenis/Peruntukan bangunan :
Lokasi Pembangunan :
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memperbaiki kerusakan
bangunan yang berada disekitar pelaksanaan bangunan yang timbul akibat
pelaksanaan pembangunan yang saya lakukan.
Demikian surat Jaminan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila saya
tidak dapat memenuhi kesanggupan tersebut di atas, saya bersedia untuk
dituntut di pengadilan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
................, tgl.......................
Yang membuat Surat Pernyataan,
Mengetahui, Ttd/cap materai 10000
Ketua RT ........
( ................................ ) (Pemohon)
Ketua RW ...........
Ttd/Cap
(....................................)
PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS TATA RUANG
Jl. Jend. A. Yani No. 1 Lantai 6 Gedung 10 lantai
BEKASI
PEMOHON :
JENIS BANGUNAN :
LOKASI :
NOMOR REGISTRASI PBG :
TABEL PERHITUNGAN LUAS PERHITUNGAN
TOTAL CEKLIS OBJEK RETRIBUSI YANG
NO PERHITUNGAN LUASAN
LUAS DIHITUNG
o Bangunan
o Pagar
o Tanggul/Retaining wall
o Turap batas kavling/ persil
o Gapura
o Gerbang
o Parkir/Jalan
o Lapangan upacara
o Lapangan olahraga terbuka
o Carport Perkerasan aspal, beton
o perkerasan grassblock
o Jembatan
o Box Culvert
o Jembatan antar gedung
o Jembatan penyeberangan orang/barang
o Jembatan bawah tanah/underpass
o Kolam renang
o Kolam pengolahan air reservoir di
bawah tanah
o Septictank, sumur resapan
o Menara reservoir
o Cerobong
o Konstruksi menara air
o Tugu
o Patung
o Monumen di dalam persil
o Monumen di luar persil
o Konstruksi Instalasi listrik
o Konstruksi instalasi telepon/komunikasi
o Konstruksi instalasi pengolahan
o Billboard papan iklan
o Pondasi mesin (di luar bangunan)
o Konstruksi menara televisi
o Konstuksi antena radio
o Konstruksi antena (tower telekomunikasi)
o Tangki tanam bahan bakar
o Saluran
o Kolam tampung
o Konstruksi penyimpanan/silo
TANGGAL DI KETAHUI OLEH : DI HITUNG OLEH :
(…..............................................) (…..............................................)
