Coledocolitiasis

Entre un 5 y un 10 por 100 de los casos de colelitiasis presentan simultneamente clculos en el coldoco. Estudios en autopsias han demostrado que esta asociacin va en aumento con la edad. Al parecer, la migracin silenciosa de clculos de la vescula al coldoco, y de all al duodeno, es un fenmeno relativamente comn; se han encontrado clculos biliares en las deposiciones de pacientes con colelitiasis asintomtica, y no es raro que la exploracin radiolgica o quirrgica de la va biliar en un enfermo con un cuadro tpico de coledocolitiasis no demuestre los clculos, porque stos ya pasaron al tubo digestivo. En la mayora de los pacientes, los clculos coledocianos se originan en la vescula biliar: de hecho, su forma y composicin son similares a las de los clculos vesiculares. Los pequeos clculos que migran a travs del cstico siguen creciendo en el coldoco por aposicin de colesterol; simultneamente, se produce una dilatacin gradual de la va biliar que, con los aos, puede llegar a un dimetro de 2 cm. o ms. Con menor frecuencia, los clculos coledocianos se originan en la misma va biliar: ello se observa en casos de estenosis del heptico comn o del coldoco, en los que se desarrollan clculos pardos de bilirrubinato, o mixtos. Este fenmeno desaparece si se corrige la estrechez o se deriva la va biliar dilatada al duodeno. En casos excepcionales, como la enfermedad de Caroli (dilataciones saculares de los conductos biliares secundarios) se describe la formacin de clculos de colesterol en la va biliar intraheptica. La forma clsica de presentacin de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y fiebre. Sin embargo, esta trada slo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayora, la enfermedad se manifiesta por slo uno o dos de estos sntomas. Habitualmente, el clico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de gran intensidad, y se asocia a estado nauseoso y vmitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas y, si se alivia con antiespasmdicos, tiende a reaparecer precozmente. Se le puede confundir con un clico ureteral derecho: es til tener presente que en este caso, el paciente aparece muy inquieto, mientras que, si el dolor es de origen biliar, tiende a permanecer postrado en su cama. La ictericia puede ser fugaz o subclnica, manifestndose slo por una coluria transitoria. En otros casos, el enclavamiento de un clculo en la ampolla de Vater da origen a una ictericia prolongada, que en los enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad tubular aguda. La fiebre aparece en brotes aislados, precedidos por escalofros; durante varios meses, estos episodios puede constituir la nica manifestacin de la enfermedad. En los pacientes seniles, la coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y de prdida de peso, simulando una enfermedad neoplsica. Conviene insistir en que muchos enfermos con clculos en el coldoco no tienen ningn sntoma que revele su presencia. Por ello es tan importante, durante la colecistectoma

electiva o de urgencia, la cuidadosa exploracin radiolgica de la va biliar. La incorporacin rutinaria de este procedimiento ha reducido la incidencia de coledocolitiasis residual de un 10 por 100, a un 1 por 100 menos. Si durante una laparotoma se detecta la coledocolitiasis, se procede a la coledocostoma y limpieza del conducto, y se deja una sonda T de calibre adecuado para el drenaje postoperatorio. Cabe sealar que la coledocostoma aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad de la ciruga biliar. Si el paciente esta siendo operado por va laparoscpica, tambin se puede hacer la colangiografa transcstica. Si se demuestra una coledocolitiasis, la solucin puede ser postergada al post-operatorio, realizando una colangiografa endoscpica retrograda, papilotoma y extraccin de los clculos. El tratamiento de la coledocolitiasis residual ha experimentado grandes progresos en los ltimos aos, y se dispone de alternativas teraputicas que permiten evitar, en la mayora de los pacientes, una laparotoma. Si se trata de un enfermo que tiene una coledocostoma reciente y una sonda en T, se puede intentar la extraccin de los clculos mediante canastillos metlicos o pinzas especiales, que se introducen hasta el lumen del coldoco a travs del trayecto fistuloso formado alrededor de la sonda. En manos expertas, este mtodo tiene xito en ms del 80 por 100 de los casos, con una morbilidad del 5-10 por 100, y prcticamente sin mortalidad alguna. Si la coledocolitiasis se diagnostica en un paciente colecistectomizado meses o aos atrs, caben dos alternativas teraputicas principales para remover los clculos: la reoperacin o la esfinterotoma traansendoscpica, seguida por la extraccin instrumental. La reoperacin implica los riesgos propios de una coledocostoma agravados por la patologa asociada, tan comn en estos enfermos. Por ello la esfinterotoma ha significado un gran progreso y se ha convertido en la primera opcin teraputica. La vasta experiencia acumulada con esta tcnica muestra un 85-96 por 100 de xito en la remocin de los clculos, con una morbilidad del 7-14 por 100 y una mortalidad del 0-3 por 100 en las principales series publicadas. Las ms importantes complicaciones del procedimiento son el sangrado de la papila, la perforacin duodenal, la colangitis, la pancreatitis y el impacto de un clculo en el extremo distal del coldoco, que pueden obligar a una laparotoma de urgencia. La frecuencia de estos accidentes ha ido disminuyendo a medida que se acumula experiencia y se disean instrumentos cada vez ms apropiados. El seguimiento de los enfermos sometidos a esfinterostoma ha mostrado que su evolucin es habitualmente buena. Solo un 7,5 por 100 de ellos presentan complicaciones de origen biliar o pancretico, y estos accidentes aparecen con mucha mayor frecuencia en los pacientes cuya vescula biliar no ha sido operada (colangitis aguda asociada a migracin de clculos). A pesar que la esfinterostoma establece una amplia comunicacin del coldoco con el lumen del duodeno, la colangitis aguda es excepcional en los enfermos previamente colecistectomizados.

La esfinterostoma transendoscpica ha reducido las molestias de los enfermos, la duracin y costo de la hospitalizacin y, adems, ha permitido solucionar muchos casos de obstruccin biliar que, por la gravedad de su patologa asociada, tienen contraindicacin quirrgica absoluta.