Nutricion 30 2 PDF

ISSN: 1989-208X
Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2)

La fibra diettica en la prevencin del riesgo cardiovascular Dietary fiber in the prevention of cardiovascular risk Nutricin en el enfermo con fibrosis qustica Nutrition in the cystic fibrosis patient Acalasia: Manejo nutricional de un paciente complicado Acalasia: Nutritional management of a complicated patient Influencia de un programa de educacin nutricional en la modificacin del desayuno en un grupo de adolescentes Influence of a nutrition educational programme on breakfast habits of a group of teenagers Asociacin entre riesgo de desnutricin y capacidad afectiva en personas de edad avanzada institucionalizadas de la Comunidad de Madrid Association between risk for malnutrition and affective capacity in institutionalized elderly people from the Community of Madrid Estudio epidemiolgico de enfermera sobre la prevalencia de sobrepeso, obesidad y su asociacin con hipertensin arterial en una poblacin de estudiantes en la ciudad de Granada y su provincia Epidemiological study of nursing on the prevalence of overweight, obesity and their association with hypertension in a population of students in the city of Granada and its province Recensiones
VII Congreso Internacional Nutricin, Alimentacin y Diettica
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SUMARIO
La fibra diettica en la prevencin del riesgo cardiovascular Dietary fiber in the prevention of cardiovascular risk ....................................................... Nutricin en el enfermo con fibrosis qustica Nutrition in the cystic fibrosis patient ..................................................................................................... Acalasia: Manejo nutricional de un paciente complicado Acalasia: Nutritional management of a complicated patient .................................. Influencia de un programa de educacin nutricional en la modificacin del desayuno en un grupo de adolescentes Influence of a nutrition educational programme on breakfast habits of a group of teenagers .................................................................................................................................................... Asociacin entre riesgo de desnutricin y capacidad afectiva en personas de edad avanzada institucionalizadas de la Comunidad de Madrid Association between risk for malnutrition and affective capacity in institutionalized elderly people from the Community of Madrid ....................... Estudio epidemiolgico de enfermera sobre la prevalencia de sobrepeso, obesidad y su asociacin con hipertensin arterial en una poblacin de estudiantes en la ciudad de Granada y su provincia Epidemiological study of nursing on the prevalence of overweight, obesity and their association with hypertension in a population of students in the city of Granada and its province....................................................................... Recensiones ........................................................................................................................................................................................ VII Congreso Internacional Nutricin, Alimentacin y Diettica........................... Normas de Publicacin .......................................................................................................................................................
4 13 20
26
33
42 51 53 57
Artculo de Revisin
La fibra diettica en la prevencin del riesgo cardiovascular

Dietary fiber in the prevention of cardiovascular risk
Fernndez-Miranda Consuelo
Unidad de Lpidos y Aterosclerosis. Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
RESUMEN La fibra diettica (FD) tiene numerosos beneficios para la salud entre los que hay que destacar el efecto protector cardiovascular, especialmente de la fibra soluble, avalado por grandes estudios clnicos y epidemiolgicos. En ellos se evidencia el efecto beneficioso de la FD sobre la hipercolesterolemia, diabetes tipo 2, obesidad, hipertensin arterial, sndrome metablico y protena C reactiva como marcador de inflamacin. Son tambin muchos los estudios epidemiolgicos con FD en los que se comprueba tanto en varones como en mujeres una reduccin del riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular y posiblemente tambin de enfermedad arterial perifrica. De acuerdo con estos hallazgos es aconsejable realizar una dieta rica en FD, sustituyendo los cereales refinados por los de grano entero y aumentando el consumo de vegetales y frutas, como una medida preventiva primaria contra la enfermedad cardiovascular. PALABRAS CLAVE Fibra diettica, factores de riesgo cardiovascular, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica.
ABSTRACT Dietary fiber (DF) has many health benefits. One of the most important is the cardiovascular protective effect, especially soluble fiber, supported by large clinical and epidemiologic studies. These verify the beneficial effect of DF on hypercholesterolemia, type 2 diabetes, obesity, hypertension, metabolic syndrome, and C-reactive protein as an inflammatory marker. There are also many epidemiologic studies in which DF has been shown to reduce the risk of coronary and cerebrovascular disease in both men and women, and possibly also peripheral arterial disease. According to these findings, it is advisable to make a diet rich in DF, replacing refined grains for whole grain and increasing consumption of fruits and vegetables, as a primary preventive measure against cardiovascular disease. KEY WORDS Dietary fiber, cardiovascular risk factors, coronary disease, cerebrovascular disease, peripheral arterial disease. INTRODUCCIN Se conoce como fibra diettica (FD) a los componentes endgenos de las plantas, polisacridos no almidn y lignina, que son resistentes a la digestin por los enzimas digestivos humanos1. La FD se clasifica de una forma simplificada en soluble en agua (viscosa), que es fermentada en el colon por las bacterias (incluye pectinas, gomas, muclagos, -glucanos y algunas hemicelulosas) e insoluble en agua (no viscosa) que slo es fermentada en una parte limitada del colon (incluye
Correspondencia: Dra. C.Fernndez-Miranda. Unidad de Lpidos y Aterosclerosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario 12 de Octubre. Avda. de Crdoba s/n. Madrid 28041. Telfono: 34 1 3908296; Fax: 34 1 3908112. Correo electrnico: cf-miranda@hotmail.com
Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):4-12
NUTRICIN CLNICA
DIETTICA HOSPITALARIA
celulosa, ligninas y algunas hemicelulosas). Los alimentos ms ricos en fibra son los cereales enteros, seguidos de las legumbres y los frutos secos. Poseen abundante fibra soluble gran parte de las frutas, las legumbres, la avena y la cebada. Los vegetales y los granos de cereales especialmente el trigo y el maz son ricos en fibra insoluble; esta fibra tiene la capacidad de retener agua e incrementar el volumen fecal, regulando el movimiento intestinal. Del total de fibra ingerida en la dieta, aproximadamente el 20% es soluble y el 80% insoluble. Ambas son importantes para la salud, pero es la soluble la que ms se ha asociado a la disminucin de los factores de riesgo cardiovascular, y a un menor riesgo de enfermedad aterosclertica2-4. Aunque las necesidades de FD estn relacionadas con la edad, el sexo y el aporte energtico tanto en nios como en adultos, las recomendaciones actuales estn en 14 g/1.000 kcal. Teniendo en cuenta que las necesidades calricas medias de la mujer adulta son de unas 2.000 kcal/da y las del varn de 2.600 kcal/da, la dosis de FD recomendada sera de 28 g/da para la mujer y de 36 g/da para el varn. Estas dosis estn basadas en los niveles de ingesta en los que se ha observado proteccin contra la enfermedad cardiovascular en estudios clnicos y epidemiolgicos5. En la Tabla 1 se describe el contenido en FD de algunos alimentos6. La FD, que se deriva de una amplia gama de alimentos vegetales, suele ser rica en vitaminas, minerales, antioxidantes y otros micronutrientes que contribuyen a los efectos protectores cardiovasculares de la fibra, los cuales se analizan a continuacin. EFECTO DE LA FIBRA DIETTICA SOBRE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
mento de un gramo diario de fibra ingerida. Los triglicridos y el colesterol-HDL no sufrieron cambios significativos 8. En un estudio epidemiolgico de prevencin con dieta mediterrnea (PREDIMED) realizado recientemente en nuestro pas, se incluyeron 772 personas de edad avanzada y de riesgo cardiovascular elevado a las que se hizo un seguimiento de 3 meses. Se obtuvo una disminucin significativa del colesterol total en los sujetos en el quintil ms alto de ingesta de FD comparado con el ms bajo, y tambin del colesterol-LDL cuando el anlisis se realiz considerando la ingesta de fibra soluble 9. Algunos estudios se han centrado en el efecto de una nica fibra soluble sobre los lpidos. En un metaanlisis donde se analizaron 8 ensayos clnicos para evaluar el efecto hipolipemiante del muclago psyllium, se comprob un descenso adicional del 7% de colesterol-LDL en sujetos hipercolesterolmicos que ya hacan dieta baja en grasas10. Otros ensayos clnicos se han centrado en el efecto del -glucano procedente de la avena y de la cebada en sujetos hipercolesterolmicos. En ellos se describe un descenso de colesterol total y LDL significativamente mayor que el observado en el grupo control11,12. Como algunas de estas fibras solubles son difciles de incorporar a la alimentacin habitual, se ha propuesto utilizarlas concentradas como alimentos funcionales13. Las legumbres son otra fuente rica en fibra soluble. En un metaanlisis de 11 ensayos clnicos aleatorizados y controlados se examin su efecto sobre los lpidos plasmticos, encontrndose una disminucin significativa de los valores de colesterol total y LDL y de triglicridos14. El consumo de frutos secos, aunque son ms ricos en fibra insoluble, tambin han demostrado en numerosos estudios epidemiolgicos un descenso del colesterolLDL entre 2 y 19% en comparacin con dietas controles y dietas bajas en grasa15,16.
Hipercolesterolemia
La National Cholesterol Education Program-ATP III ha aconsejado realizar una dieta con limitacin de la grasa total y saturada y del colesterol diettico, que incluya fibra soluble, como una intervencin inicial para el control de la enfermedad cardiovascular 7. Son muchos los estudios que han demostrado el efecto beneficioso de la FD en los lpidos plasmticos. En un metaanlisis de 67 ensayos clnicos controlados que incluy 2.990 sujetos con edad media de 50 aos, se comprob una reduccin del colesterol total de 2 mg/dl y del colesterol-LDL de 2,6 mg/dl por cada au-
Diabetes tipo 2
El consumo de FD se asocia con una disminucin significativa en la prevalencia de diabetes tipo 2. En un anlisis reciente de 5 estudios epidemiolgicos que incluan 239.485 sujetos se comprob una reduccin del 19% en el riesgo de desarrollo de diabetes en los que estaban en el quintil ms alto de consumo de FD en comparacin con los del quintil ms bajo5 (Tabla 2). La ingesta de fibra de cereales ha demostrado un importante efecto protector en el desarrollo de diabetes.
LA
FIBRA DIETTICA EN LA PREVENCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Tabla 1. Contenido en fibra diettica de algunas frutas, vegetales, cereales y frutos secos
Alimento Frutas Naranja Pera Manzana grande con piel Pltano Uvas Higos secos Ciruelas secas Vegetales Guisantes enlatados Judas enlatadas (blancas o pintas) Lentejas cocidas Lechuga iceberg desmenuzada Patatas cocidas Espinacas cocidas Brcoli crudo Zanahorias crudas Cereales Arroz completo cocido Pan de trigo blanco Pan de trigo completo Salvado de trigo en copos Avena cocida Frutos secos Frutos secos mezclados, tostados
Adaptado de Slavin JL (Ref 6 )
Tamao de la racin
FD total (g/racin)
1 naranja 1 pera 1 manzana 1 pltano 50 gramos 2 higos 5 ciruelas
3,1 4,0 3,7 2,8 2,1 4,6 3,0
taza (120 ml) taza (120 ml) taza (120 ml) 1 taza (240 ml) taza (120 ml) taza (120 ml) taza (120 ml) taza (120 ml)
3,5 4,5 7,8 0,8 1,6 2,2 1,3 1,8
1 taza (240 ml) 1 rebanada 1 rebanada taza (180 ml) taza (180 ml)
3,5 0,6 1,9 4,6 3.0
30 gramos
2,8
En un metaanlisis que incluy 9.702 varones y 15.365 mujeres, se hall que el consumo de cantidades altas de fibra de cereal se asociaba inversamente con el riesgo de diabetes [riesgo relativo (RR) entre los quintiles extremos, 0,67; intervalo de confianza (IC) del 95%, 0,62-0,72] 17. Por otra parte, los datos acumulados de
6 estudios de cohortes que incluyeron 286.125 sujetos demostraron que un aumento de 2 raciones al da en el consumo de cereal entero disminua el riesgo de diabetes en un 21%; la disminucin del riesgo pareca ser ms intensa con la ingesta del salvado que con la del germen del cereal 18.
NUTRICIN CLNICA
Tabla 2. Consumo de fibra diettica y riesgo de diabetes, obesidad, enfermedad coronaria y cerebrovascular basado en estudios prospectivos.
N sujetos Diabetes Obesidad Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular 239.485 115.789 158.327 134.787
N estudios 5 4 7 4
Riesgo relativo * 0,81 0,70 0,71 0,74
IC del 95% 0,70-0,93 0,62-0,78 0,47-0,95 0,63-0,86
*Ajustado por factores demogrficos, dietticos y no dietticos; IC: intervalo de confianza. Adaptado de Anderson et al (Ref 5).
Obesidad
Existen amplios estudios, muchos de ellos prospectivos, en los que se demuestra una asociacin inversa significativa entre la ingesta de FD, cereales, vegetales y frutas, y diversas variables antropomtricas (peso corporal, ndice de masa corporal, permetro de cintura)19-22. Se ha comprobado una asociacin similar entre las variables referidas y la ingesta tanto de cereal entero como de fibra de cereal, por lo que se sugiere que es la propia fibra y sus constituyentes los responsables en gran parte de los resultados obtenidos23. En un anlisis de 4 estudios prospectivos que incluyeron 115.789 sujetos, se comprob que los del quintil ms elevado de consumo de FD tenan un riesgo significativamente menor de obesidad que los del quintil ms bajo5 (Tabla 2). En el estudio PREDIMED de personas de alto riesgo cardiovascular se comprob un descenso significativo en el peso y en el permetro de cintura al comparar entre todos los quintiles de ingesta de FD (p0,001) 9.
cin fue mayor en los sujetos mayores de 40 aos y en los hipertensos26. En otro metaanlisis de 25 ensayos clnicos, el consumo de FD se asoci a una reduccin significativa de la tensin arterial diastlica (1,65 mmHg); en los ensayos realizados con sujetos hipertensos, y en aquellos que tenan una duracin igual o superior a 8 semanas, la reduccin fue significativa tanto en la tensin sistlica como en la diastlica27. En el estudio espaol de sujetos con alto riesgo cardiovascular se encontr un descenso significativo en la tensin sistlica y diastlica entre todos los quintiles de ingesta de FD (p0,005)9.
Sndrome metablico
El sndrome metablico, que se caracteriza por una serie de anomalas que incluyen resistencia insulnica, dislipemia, hipertensin y obesidad abdominal, se ha relacionado con la aparicin de episodios cardiovasculares28. Este sndrome puede mejorar con el consumo de altas dosis de FD al controlar cada uno de sus componentes, segn se ha comentado anteriormente. En un estudio de seguimiento de la Cohorte de Framingham29 se examin la prevalencia del sndrome metablico en 2.834 sujetos. Se encontr que era ms baja en los que estaban en el quintil ms elevado de ingesta de fibra de cereal con respecto a los del quintil ms bajo [odds ratio (OR), 0,62; IC del 95% 0,450,86]. El resto de las fibras (fruta, vegetal, legumbre) y los cereales refinados no se asociaban con la prevalencia del sndrome metablico. En adultos mayores, que son ms propensos a presentar resistencia insulnica y glucosa basal elevada, tambin se comprob una relacin inversa significativa entre el consumo de cereal entero y el sndrome metablico; en cambio, el consumo de cereal refinado se asociaba con una mayor prevalencia de este sndrome30.
Hipertensin arterial
Un aumento en el consumo de FD se acompaa de una reduccin de la tensin arterial. Desde los primeros estudios ya se comprob que la FD se relacionaba inversamente con la tensin arterial y se asociaba con unas cifras tensionales menores tanto sistlica como diastlica24,25. Se han realizado recientemente dos metaanlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados para evaluar el efecto de la ingesta de FD sobre la tensin arterial. En uno de ellos se incluyeron 24 estudios y se comprob que una ingesta media de 11,5 g/da de suplemento de fibra redujo la tensin arterial sistlica en 1,13 mmHg y la diastlica en 1,26 mmHg. La reduc-
LA
En otro estudio reciente de pacientes con sndrome metablico, la ingesta de 30 g/da de frutos secos mixtos produjo una mejora significativa de la sensibilidad a la insulina31.
Protena C reactiva
El marcador inflamatorio ms utilizado como predictor del riesgo cardiovascular es la protena C reactiva (PCR), y en muchos estudios se considera como un factor de riesgo independiente de los factores tradicionales, como son el tabaco, la dislipemia, la diabetes y la hipertensin arterial 32. Existen varias publicaciones en las que se constata una asociacin inversa entre el consumo de FD y los niveles de PCR33,34. En una de ellas se comprob que la probabilidad de tener aumentada la PCR era un 63% ms baja en los sujetos en el cuartil ms alto de ingesta de fibra total comparada con el ms bajo33. En mujeres diabticas se encontr que la concentracin de PCR era un 18% ms baja en el quintil ms elevado de consumo de fibra de cereal; en cambio, el ndice glucmico diettico se asoci positivamente con la PCR35. En el estudio PREDIMED realizado en sujetos con elevado riesgo cardiovascular se comprob una disminucin de la PCR cercana a 1mg/L en los que estaban en el quintil superior de ingesta de FD9. EFECTO DE LA FIBRA DIETTICA SOBRE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Un metaanlisis reciente de 9 estudios de cohortes con un total de 91.379 varones y 129.701 mujeres comprob que el riesgo de enfermedad coronaria disminua un 4% para cada porcin adicional diaria de ingesta de fruta y vegetales, y un 7% cuando se consideraba slo la ingesta de fruta37. En el nico ensayo clnico realizado en pacientes con enfermedad coronaria (2.033 varones con infarto de miocardio previo y con un seguimiento de 2 aos) la ingesta de FD no disminuy la incidencia de reinfarto y de muerte por cardiopata isqumica38. Estos resultados podran indicar que la FD no protege frente a la progresin de la aterosclerosis. Sin embargo, en dos estudios recientes se ha comprobado una asociacin inversa entre el consumo de FD y la progresin del grosor ntimamedia medido en la arteria cartida comn39,40. Es posible que el efecto beneficioso de la FD en la prevencin de la mortalidad tanto coronaria como global sea menor en edades avanzadas, segn se desprende en una publicacin reciente donde se evalu el efecto de la FD a muy largo plazo. Se comprob que cada 10 g/da de FD adicional disminua la mortalidad por enfermedad coronaria un 17% y la mortalidad de cualquier causa un 9%, pero la fuerza de la asociacin entre la ingesta de FD y todas las causas de mortalidad fue disminuyendo desde los 50 hasta los 80 aos41.
Enfermedad cerebrovascular
Los estudios que valoran la relacin entre FD y riesgo de enfermedad cerebrovascular parecen confirmar un efecto de proteccin de la fibra. En una cohorte de 78.779 mujeres sin antecedente de enfermedad cardiovascular ni diabetes y con un seguimiento de 18 aos, se comprob que la ingesta de fibra de cereal protega del ictus total en un 34% y del ictus hemorrgico en un 49% a las mujeres con ingesta en el quintil ms alto comparado con el ms bajo42. La influencia de la ingesta de fruta y vegetales sobre el riesgo de ictus se ha evaluado en varios estudios prospectivos. En uno de ellos se incluyeron 75.596 mujeres y 38.683 varones sin enfermedad cardiovascular ni diabetes, con 14 y 8 aos de seguimiento respectivamente; se comprob que el aumento de una racin diaria de frutas o vegetales se asociaba con un 6% menos de riesgo de ictus isqumico43. En otro estudio de caractersticas similares al previo que incluy un total de 54.506 personas, la ingesta de elevadas cantidades de fruta se asociaba inversamente con el riesgo de pade-
Enfermedad coronaria
Numerosos estudios epidemiolgicos observacionales han identificado una asociacin entre el consumo de FD y la disminucin del riesgo de enfermedad coronaria. En un estudio que incluy 9.776 adultos se comprob tras un seguimiento a largo plazo que los sujetos con un consumo ms elevado de fibra soluble tenan un riesgo menor de eventos coronarios (RR entre los cuartiles extremos, 0,85; IC del 95%, 0,74-0,98) 2. En 10 estudios prospectivos realizados en Europa y Estados Unidos, se hall que el incremento de 10 g/da de FD se asociaba con una reduccin del 14% en el riesgo de eventos coronarios y del 27% en el riesgo de muerte coronaria36. En un anlisis de 7 estudios de cohortes que incluyeron 158.327 sujetos se concluy que la prevalencia de enfermedad coronaria era un 29% ms baja en los individuos con ingesta de FD en el quintil ms elevado comparada con los del quintil ms bajo5 (Tabla 2).
NUTRICIN CLNICA
cer ictus isqumico (RR entre los quintiles extremos, 0,60; IC del 95%, 0,38-0,95)44. Los datos publicados recientemente de 4 estudios que incluyeron 134.787 sujetos, concluan que la prevalencia de enfermedad cerebrovascular era un 26% ms baja en los que tenan una ingesta de FD en el quintil ms elevado comparado con el ms bajo5 (Tabla 2).
Enfermedad arterial perifrica

La relacin de esta enfermedad con el consumo de FD ha sido menos estudiada, probablemente porque no suele tener una presentacin aguda, y por dar sntomas en edades ms avanzadas en comparacin con la enfermedad coronaria. En los estudios realizados, el diagnstico de enfermedad arterial perifrica se hizo por el hallazgo de un ndice tobillo-brazo inferior a 0,90. En un estudio de cohortes de 44.059 varones, sin enfermedad cardiovascular ni diabetes previa, y con un seguimiento de 12 aos, no se encontr asociacin entre el consumo de fruta y vegetales y el riesgo para enfermedad arterial perifrica45; estos datos son contrarios a otros estudios en los que se ha comprobado una asociacin inversa entre estas mismas fuentes de FD y la enfermedad coronaria37 y cerebrovascular43. Sin embargo, en otro estudio prospectivo de 46.032 varones, con caractersticas similares al anterior, se comprob una relacin inversa entre el consumo de fibra de cereal y el riesgo de enfermedad arterial perifrica; los varones en el quintil ms alto de ingesta de esta fibra tenan un 33% menos de riesgo de enfermedad comparados con los del quintil ms bajo 46. DISCUSIN Como ya se ha indicado, son numerosas las publicaciones que demuestran los efectos positivos de la FD en la prevencin del riesgo cardiovascular. Sin embargo, son pocos los estudios que han investigado en este campo el mecanismo de accin de la fibra. Los efectos fisiolgicos de la FD sobre el metabolismo del colesterol no se conocen con exactitud. Se sabe que la primera accin de la fibra soluble tiene lugar en la luz intestinal. El principal mecanismo de accin podra ser la capacidad de la fibra para unirse a los cidos biliares, formando micelas y aumentando la excrecin de los mismos. Alternativamente, se ha sugerido que la fibra puede formar una fina capa en la luz intestinal, que acta como barrera fsica disminuyendo la reabsorcin de grasas, incluyendo colesterol y cidos biliares.
Las alteraciones producidas por la fibra en la homeostasis de los cidos biliares al interrumpir su circulacin enteroheptica, aumentan la conversin en el hgado de colesterol en cidos biliares, disminuyendo los depsitos de colesterol libre heptico. Para restaurar estos depsitos se produce una regulacin a la alta de los receptores de LDL, dando lugar a una disminucin del colesterol-LDL plasmtico47,48. Por otra parte, la fibra soluble al sufrir la fermentacin en el colon produce cidos grasos de cadena corta, como son el acetato, propionato y butirato, que suprimen la sntesis de colesterol en el intestino49. Este efecto puede estar relacionado con el resultado de estudios recientes que comprueban que el propionato y el butirato regulan a la baja la expresin de nueve genes implicados en la biosntesis intestinal de colesterol 50. Los mecanismos por los que la FD influye en la disminucin del riesgo de diabetes parecen ser los siguientes: Disminucin de la glucosa postprandial y aumento de la sensibilidad a la insulina: la fibra retrasa el paso del alimento desde el estmago al duodeno y aumenta la viscosidad del contenido intestinal, lo que conlleva un enlentecimiento en el proceso digestivo y en la absorcin de carbohidratos, disminuyendo la glucosa postprandial y la respuesta de insulina. Como la FD suele tener un bajo ndice glucmico tambin contribuye al menor aumento de glucosa postprandial y de demanda de insulina51,52. Diversos estudios demuestran que el consumo de FD se asocia positivamente con la sensibilidad a la insulina e inversamente con la insulina en ayunas31,53. Los sujetos con resistencia insulnica desarrollan frecuentemente diabetes tipo 2, por lo que las dietas ricas en FD contribuiran a reducir su riesgo. Saciedad y disminucin de peso: numerosos estudios han comprobado un aumento de la saciedad postprandial posteriormente a la ingesta de FD, tanto soluble como insoluble54, aunque en alguno no se ha evidenciado este efecto55. La FD fermentable aumenta la secrecin intestinal del pptido glucagn-like1, que parece influir en la regulacin de la saciedad postprandial; la actividad de la enzima dipeptidilpeptidasa 4, que est implicada en la inactivacin del pptido glucagn-like1, se reduce parcialmente con la ingesta de fibra, contribuyendo a una mayor concentracin de dicho pptido en la vena porta51,56. Adems, se ha referido una relacin inversa entre el consumo de FD y el
LA
peso corporal, que ayudara a reducir tanto el riesgo de obesidad como de diabetes19,20. El efecto antihipertensivo de la FD no se conoce bien, pero puede estar en relacin con el beneficio que presenta sobre otros factores de riesgo cardiovascular ya referidos. En cuanto al descenso de la PCR, podra deberse al hecho de que algunas fibras se unen a receptores especficos de clulas del sistema inmune intestinal, sugiriendo un efecto directo inmunomodulador57. Otros mecanismos por los que disminuye la PCR podran ser el resultado de la disminucin de peso y de la glucosa postprandial que producen las dietas ricas en FD, como ya se ha indicado anteriormente. Una limitacin que se ha referido en estudios con FD, incluso en los prospectivos, ha sido la dificultad de aislar el grupo de alimento de inters de otros componentes saludables de la alimentacin. Sin embargo, el beneficio que han demostrado los numerosos estudios realizados en la prevencin del riesgo cardiovascular, independientemente de otros comportamientos de estilo de vida, deben animar a aumentar en la poblacin el consumo de FD. CONCLUSIN Son muchos los estudios clnicos y epidemiolgicos que demuestran los beneficios de la FD, y especialmente de la fibra soluble, en la prevencin del riesgo cardiovascular. Se ha podido comprobar su efecto beneficioso sobre diversos factores de riesgo, como son la hipercolesterolemia, diabetes tipo 2, hipertensin arterial, obesidad, sndrome metablico y PCR como marcador de inflamacin. Existen tambin numerosos estudios epidemiolgicos con FD en los que se comprueba una reduccin del riesgo de enfermedad aterosclertica en varones y mujeres, especialmente de enfermedad coronaria y cerebrovascular y posiblemente de enfermedad arterial perifrica. La dosis diaria de FD recomendada actualmente est alrededor de 28 g/da en la mujer y 36 g/da en el varn. Estas dosis se basan en los niveles de consumo de fibra con los que se observa mayor proteccin para la enfermedad cardiovascular en los estudios clnicos. Por lo tanto, como una medida preventiva primaria contra la enfermedad cardiovascular se considera muy aconsejable hacer una dieta rica en FD, aumentando el consumo de frutas, legumbres y frutos secos y sustituyendo en lo posible los cereales refinados por los de grano entero.
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Artculo de Revisin
Nutricin en el enfermo con fibrosis qustica

Nutrition in the cystic fibrosis patient
Lpez-Legarrea Patricia, Martnez J. Alfredo
Departamento de Ciencias de la Alimentacin, Fisiologa y Toxicologa. Universidad de Navarra. Pamplona.
RESUMEN La fibrosis qustica es una enfermedad que se asocia a una mutacin de un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7. Esta enfermedad multisistmica afecta especialmente a los pulmones y al pncreas exocrino, lo cual supone el trastorno ms influyente en la nutricin de estos pacientes. Generalmente, la suplementacin con enzimas pancreticas es necesaria como elemento teraputico. La prevalencia de diabetes en esta enfermedad aumenta con la edad, mientras que la afectacin heptica clnica es menos frecuente y otras complicaciones intestinales como el ileomeconial, el reflujo gastroesofgico o la obstruccin del intestino distal pueden condicionar tambin la malnutricin. La prevalencia de la desnutricin en los pacientes con fibrosis qustica es elevada, aunque variable, y se asocia directamente con el estado pulmonar y la supervivencia. La terapia nutricional ha adquirido gran importancia ya que se asocia con un mejor crecimiento y mejora o estabilizacin de la funcin pulmonar, por lo que debe ser una parte integral del tratamiento de estos pacientes. PALABRAS CLAVE Nutricin-malnutricin; fibrosis qustica; enzimas pancreticas.
ABSTRACT Cystic fibrosis is a disease that has been associated with a genetic mutation, affecting a single gene on the long arm of chromosome 7. This multisystemic disease particulary affects the lungs and exocrine pancreas, which is the most influential disorder in the nutrition of these patients. Generally, a supplementation therapy with pancreatic enzymes is necessary. The prevalence of diabetes in this disease increases with age, while clinical liver impairement is less frequent and other complications such as intestinal ileomeconial, gastroesophageal reflux or distal bowel obstruction can also affect malnutrition. The prevalence of malnutrition in cystic fibrosis patients is high, although variable being directly associated with both pulmonary status and survival. Nutritional support has become very important and it is associated with better growth and improvement or stabilization of lung function, so it must be an integral part of treatment of these patients. KEY WORDS Nutrition-malnutrition, cystic fibrosis, pancreatic enzymes. ABREVIATURAS ADA: AGM: AGP: AGS: AMPc: DHA: DIOS: EPA: Asociacin Americana de Diabetes. cidos Grasos Monoinsaturados. cidos Grasos Poliinsautrados. cidos Grasos Saturados. Adenosn Mono Fosfato cclico. cido Docosahexaenoico. Sndrome de Obstruccin Intestinal Distal. cido Eicosapentaenoico.
Correspondencia: jalfmtz@unav.es
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NUTRICIN
EN EL ENFERMO CON FIBROSIS QUSTICA
FDA. FQ: GLA: IMC: IPE: %PI: RGE:
Administracin de Frmacos y Alimentos. Fibrosis Qustica. cido Gammalinolnico. ndice de Masa Corporal. Insuficiencia Pancretica Exocrina. Porcentaje de Peso Ideal. Reflujo Gastroesofgico.
crtico en el manejo de la FQ y el estado nutricional se asocia directamente tanto con el estado pulmonar, como con la supervivencia5, 6. En este sentido, queda patente que la nutricin puede jugar un papel importante en el tratamiento de la enfermedad7, 8. DETERMINACIN DE LA MALNUTRICIN Desde la identificacin de la enfermedad en 1940, el cuidado nutricional de los pacientes ha sido un reto9. De hecho, la malnutricin es una complicacin muy frecuente en esta enfermedad y se encuentra en el 20% de los pacientes10. La deteccin de la desnutricin debe realizarse mediante la combinacin de mtodos en funcin de la disponibilidad, ya que existe controversia respecto al protocolo ideal. Igualmente debe llevarse a cabo una valoracin detallada y monitorizacin de la dieta11. Tambin la determinacin de protenas viscerales puede ayudar a ampliar el diagnstico nutricional, especialmente en situaciones de reagudizacin1.
Tabla I. Clasificacin de la desnutricin en pacientes adultos con fibrosis qustica segn los consensos europeo y americano. Modificado de Olveira G et al1 (2008).
RTFQ: Regulador de la Conductancia Transmembrana de la Fibrosis Qustica. VCT: Valor Calrico Total.
INTRODUCCIN La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad asociada a una mutacin de un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7, gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis qustica (RTFQ). La frecuencia de las distintas mutaciones es muy diferente en funcin del rea geogrfica. En Espaa, se ha estimado una frecuencia media que oscila entre uno de cada 2.810 y uno de cada 3.743 recin nacidos, siendo una de las poblaciones ms heterogneas en este sentido, con claras diferencias entre el Sur, el Norte y el rea Mediterrnea1. La protena que codifica el gen RTFQ se comporta como un canal de cloro regulado por adenosn monofosfato cclico (AMPc) y sus mutaciones dan lugar a un defecto en el transporte de dicho elemento en las clulas epiteliales de los aparatos respiratorio, hepatobiliar, gastrointestinal, reproductor, pncreas y de las glndulas sudorparas. Los efectos ms perjudiciales se dan en el pncreas (a menudo, el diagnstico de FQ se establece como resultado de una insuficiencia pancretica)2 y los pulmones3, siendo la afectacin progresiva de las vas respiratorias la causa de muerte en ms del 90% de los casos. Sin embargo, por la multiplicidad de rganos y sistemas a los que afecta, la FQ es una enfermedad muy compleja que requiere ser abordada de forma integral en su tratamiento y seguimiento3, 4. La esperanza de vida de los pacientes con FQ ha mejorado constantemente durante las tres ltimas dcadas, siendo actualmente la muerte en la infancia poco comn5. Esta favorable evolucin se atribuye a factores como la mejora del diagnstico, el tratamiento integral en Unidades de FQ, los avances recientes en la terapia antibitica y en otros tratamientos crnicos para mantener la funcin pulmonar, la incorporacin de las enzimas pancreticas cidorresistentes, y un correcto seguimiento nutricional1. La nutricin es un componente
Consenso Americano Consenso Europeo
%PI <90% ; IMC <19 Kg/m2 IMC <18.5 Kg/m2
IMC: ndice de masa corporal %PI: Porcentaje del peso ideal
El Consenso Europeo de Nutricin para pacientes con FQ propone, adems, medir los niveles plasmticos de las vitaminas liposolubles al menos una vez al ao y, siempre que se produzcan cambios en el tratamiento, as como de los cidos grasos esenciales, por ser frecuente encontrar niveles anormales12. La desnutricin de estos enfermos est asociada normalmente a un desequilibrio entre el consumo energtico y el gasto calrico3. Este desequilibrio est determinado por el aumento de los requerimientos10, favorecido a su vez por la infeccin respiratoria14, la disminucin de la ingesta y el aumento del gasto energtico, debido a las mayores prdidas, ya que la FQ afecta potencialmente a todos los rganos abdominales con funcin secretora10. La insuficiencia pancretica exocrina (IPE) supone el principal factor individual en la patognesis de la maldigestin y malabsorcin severa14, 15. La afectacin del pncreas endocrino es una manifestacin ms tarda del proceso de enfermedad. La afectacin hepatobiliar est
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NUTRICIN CLNICA
Figura I. Patognesis de la malnutricin en la fibrosis qustica. Modificado de Olveira G et al13 (2007).
presente en un tercio de los pacientes y su incidencia se incrementa en la niez tarda hasta la adolescencia, siendo rara su aparicin despus de los 18 aos de edad. Otras complicaciones intestinales incluyen un aumento de la secrecin mucosa del intestino delgado14, reflujo gastro-esofgico (RGE), sndrome de obstruccin intestinal distal (DIOS), mayor incidencia de tumores malignos de aparato digestivo o incremento del estado de portador de clostridium difficile y sobrecrecimiento bacteriano1. En relacin al pncreas, generalmente es anormal, incluso al nacer, con espesamiento de las secreciones en los conductos y acinos y un aumento en el tejido conectivo fibroso, progresando su afectacin con la edad. La evaluacin de la funcin del pncreas exocrino es difcil puesto que, al igual que sus secreciones, es anatmicamente inaccesible. Por ello, no existe un test ptimo, aunque algunas pruebas pueden ser de ayuda en el diagnstico inicial y el seguimiento de los pacientes con FQ. Los test existentes de funcin pancretica se clasifican en tres grupos: directos, indirectos y sanguneos2. En la prctica, para diagnosticar la IPE, lo ms til es la determinacin de grasas y nitrgeno en heces (de
tres das) junto con la estimacin concomitante de la ingesta. Tambin, la determinacin en heces de enzimas pancreticas no biodegradables, tales como la quimiotripsina y la elastasa pancretica fecal es relevante16. En la mayora de los casos va a tener lugar una reduccin severa de las secreciones pancreticas de agua, bicarbonato, electrolitos y enzimas. Como consecuencia, la absorcin de protenas y, particularmente, de grasa, disminuye14, 15, (la esteatorrea se produce cuando se ha pedido ms del 90% de la funcin pancretica2, 14). Por ello, es comn el tratamiento con enzimas pancreticas15, que mejora la absorcin de grasas, si bien no significa que se recupere la situacin normal. Las prdidas se reducen, tambin, si la mayor proporcin de grasa procede de triglicridos de cadena media. En los casos de gastroenteritis aguda, se recurre a soluciones de rehidratacin oral17. La administracin de las enzimas reduce la excrecin fecal de nitrgeno, observndose en estos pacientes, menor evidencia clnica y bioqumica de dficit proteico. Los hidratos de carbono, por su parte, parecen absorberse bien en estos enfermos, a pesar de la deficiencia
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NUTRICIN
Tabla II. Test de funcin exocrina pancretica. Modificado de Durie P. et al2 (1998).
Test Directos
Estimulantes Exgenos: Secretina, Colecistoquinina, Cerulina, Bombesina. Nutrientes estimulantes: cidos grasos, Aminocidos. Esteatocrito, Estudios de balance fecal, Tripsina/quimiotripsina, Elastasa. Test respiratorios: Sustratos lipdicos con carbono 14. Sustratos lipdicos con carbono 13. Almidn. Marcadores plasmticos/urinarios: Bentiromida. Dialurato fluorescente. Test de Schilling doblemente marcado. Lactulosa. Isoamilasa, Lipasa, Tripsingeno, Poliptidos pancreticos.
Test Indirectos
Test Sanguneos
de amilasa pancretica. Sin embargo, su metabolismo puede resultar relevante en el contexto nutricional, ya que el dao pancretico progresivo, termina por alterar la funcin de los islotes de Langerhans, significando una reduccin progresiva de la tolerancia a la glucosa, antes del inicio de la diabetes clnica15, (prevalencia de
ms del 25% en mayores de 20 aos)9, 15. La diabetes en la FQ parece ser diferente de la del tipo I o II5: no es cetnica, tiene un inicio lento, pero es, generalmente, insulinodependiente3, 6. A menudo, se produce un deterioro de la situacin clnica general, antes del diagnstico de la diabetes3, 14.
RECOMENDACIONES DIETTICAS EN LA FIBROSIS QUSTICA

Componente Cantidad 120-150% de las caloras recomendadas para personas sanas de su misma edad, sexo y composicin corporal. Observaciones -En funcin de lo avanzada que est la enfermedad. -El mtodo ideal de estimacin del gasto energtico es la calorimetra indirecta. En la prctica, se utilizan las frmulas convencionales aplicando factores de correccin segn actividad fsica y grado de enfermedad3, 4, 15. No deben limitarse los azcares simples si son necesarios para alcanzar el VCT, entendiendo que se trata de las necesidades especficas de un paciente individual3. Las mayores prdidas se producen por prdida de nitrgeno en heces y esputo, pudiendo alterarse tambin el metabolismo de las protenas3. -Existe una relacin lineal entre la ingesta de grasa y su absorcin15. 35-40% VCT <10% AGS <10% AGP <1% AGTrans AGM: el resto -Antiguamente se proponan dietas bajas en grasa, pero resultaba muy complicado alcanzar las caloras totales planteadas, con lo que se agudizaba el problema3, 7. -Algunos estudios sugieren la suplementacin con cidos grasos (DHA, EPA y GLA) como una forma de modular la respuesta proinflamatoria en la FQ. Sin embargo se necesitan ms trabajos para poder realizar recomendaciones basadas en la evidencia7, 15, 18.
Energa
Hidratos de Carbono
40-50% VCT
Protenas
15- 20% VCT
Lpidos
VCT: Valor Calrico Total; AGS: cidos Grasos Saturados; AGP: cidos Grasos Poliinsautrados; AGM: cidos Grasos Monoinsaturados; DHA: cido docosahexaenoico; EPA: cido eicosapentaenoico; GLA: cido gammalinolnico.
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NUTRICIN CLNICA
RECOMENDACIONES DIETTICAS EN LA FIBROSIS QUSTICA (continuacin)

Componente Fibra Cantidad 25g Observaciones La recomendada para la poblacin general1, 7.
-Los niveles plasmticos de vitaminas liposolubles estn generalmente por debajo de lo normal, incluso cuando se cumplen las dosis recomendadas de suplementos, debido a que la absorcin de grasas suele estar comprometida. Vitaminas -La deficiencia de vitamina E es especialmente comn, por lo que se recomienda que todos los pacientes sean suplementados15. -Los pacientes con IPE deben ser suplementados con vitaminas A y D6, 15. -La suplementacin rutinaria de vitamina K es innecesaria, aunque en nios pequeos o con enfermedad heptica puede haber dficit6. -Los niveles de vitaminas hidrosolubles son, generalmente, normales15. - Se han visto casos aislados de deficiencias, pero en la mayora de los pacientes los niveles estn dentro de los rangos de normalidad15. Minerales y elementos traza -Puede ser necesaria la suplementacin de Sodio, en situaciones de ejercicio intenso, fiebre, hipersudoracin y/o altas temperaturas; Magnesio, en pacientes tratados con aminoglucsidos durante largos perodos; Calcio, en caso de osteoporosis y Hierro y Zinc, cuando los niveles plasmticos se encuentren bajos6.
VCT: Valor Calrico Total; AGS: cidos Grasos Saturados; AGP: cidos Grasos Poliinsautrados; AGM: cidos Grasos Monoinsaturados; DHA: cido docosahexaenoico; EPA: cido eicosapentaenoico; GLA: cido gammalinolnico.
Para los casos en los que est presente la diabetes mellitus, no hay directrices claras respecto al tratamiento diettico ideal6, pero al ser la malnutricin muy comn y la glucemia ms fcil de controlar con insulina que en diabetes tipo I, se permite mayor libertad en el tratamiento diettico, manteniendo la importancia de una dieta alta en energa9. Segn las directrices de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), no se debe restringir el consumo de hidratos de carbono sino contabilizar el contenido total de los mismos en cada una de las tomas. Inicialmente, se deben priorizar los hidratos de carbono complejos, especialmente si el paciente tiene apetito. En situaciones de anorexia, se pueden utilizar azcares simples para alcanzar los requerimientos nutricionales, adecuando la medicacin hipoglucemiante a la ingesta1, 3. Adems es necesario informar a todo el equipo de estas recomendaciones, ya que para algunos profesionales puede resultar difcil aceptarlas 3, 4, 9. El control de la diabetes mejora con modificaciones en el tratamiento con insulina, en lugar de imponer restricciones dietticas, que pueden afectar negativamente al estado nutricional6. Al aumentar la supervivencia de estos pacientes, el buen control de la diabetes adquiere mayor importancia, especialmente, cuando surgen complicaciones asociadas3.
SUPLEMENTACIN CON ENZIMAS PANCRETICAS La terapia de sustitucin enzimtica es necesaria en hasta un 90% de los pacientes con FQ en el norte de Europa, pero el porcentaje es menor en los pases Mediterrneos5. La disponibilidad de nuevos preparados pancreticos farmacolgicamente ms efectivos, ha mejorado la eficiencia de esta terapia. El objetivo del tratamiento debe ser controlar los sntomas, para mejorar la esteatorrea hasta niveles razonables, causando al paciente la menor perturbacin, y consiguiendo una nutricin, crecimiento y desarrollo normales15. A la hora de evaluar la respuesta de cada paciente con FQ con insuficiencia pancretica al tratamiento con enzimas pancreticas (lipasas, proteasas, amilasas), se deben tener en cuenta las variables que pueden influenciar la eficacia: propiedades farmacuticas y biolgicas de los productos, problemas relacionados con el cumplimiento por parte del paciente y una variedad de factores del husped dentro del tracto gastrointestinal, el pncreas y el sistema hepatobiliar2. Algunos expertos consideran los suplementos de enzimas pancreticas seguros y bien tolerados. No obstante, se han observado efectos secundarios significativos, como irritacin bucal y perianal, reacciones intestinales alrgicas y, en casos raros, reacciones anafilcticas graves y
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NUTRICIN
a veces mortales, tras la inhalacin del polvo de la enzima. Tambin se han detectado hiperuricosuria e hiperuricemia debido a la alta carga de purina en las dosis orales de pancreanlipasa2. Otro hecho a tener en cuenta es la variabilidad entre los productos enzimticos comercialmente disponibles, en trminos de potencia y propiedades farmacolgicas, incluso dentro de la misma compaa farmacutica, lo que dificulta el clculo de equivalencias de las diferentes dosis a la hora de ser sustituidas2, 6. Las enzimas pancreticas son extractos biolgicos, relativamente crudos, que pueden contener numerosas impurezas y otras protenas. Adems, existe variacin entre lotes en cuanto a actividad, ya que las enzimas son susceptibles a la prdida de la misma con el tiempo, la exposicin a la luz solar, calor o humedad elevada. Respecto a la composicin, parece ser ms eficaz un producto con mayor contenido en lipasas, respecto a proteasas2. La forma de administracin es importante. La mayora de los centros para enfermos con FQ utilizan enzimas con microesferas de cubierta entrica, que administradas correctamente logran al menos el 90% de absorcin de las grasas14, ya que se consigue que se libere mayor cantidad de enzima activa en el intestino delgado ms alcalino. Este hecho posibilita que los pacientes ingieran menos cpsulas y, por lo tanto, menos cantidad de enzimas diaria. En general, los pacientes son capaces de tragar las cpsulas2. Cuando no es as, mayoritariamente en el caso de los nios6, se puede abrir, ingiriendo el contenido junto a algn alimento. En cualquier caso se debe evitar que las cpsulas permanezcan mucho tiempo en la boca, ya que se pueden originar problemas de irritacin y lceras2, 6. No existen datos contundentes acerca del mejor momento para administrar las enzimas. La prctica, sugiere hacerlo antes de las comidas. Aunque si se prolonga la duracin de la toma o la cantidad de alimentos a ingerir es impredecible, se recomienda administrar de 1/3 a 1/2 de la dosis estimada antes, y el resto a mitad de la comida o al finalizarla2. Recientemente, se han publicado guas en consenso de la Fundacin de FQ y la Administracin de Frmacos y Alimentos (FDA) estadounidenses, pero, estiman las dosis mximas en funcin del peso corporal, cuando en la prctica resultan excesivas para los adultos y es preferible hacerlo a partir de la ingesta de nutrientes2. Por ltimo, es importante sealar la importancia de revisar peridicamente la conformidad del paciente
con la terapia enzimtica, para asegurar un adecuado cumplimiento2. NUTRICIN ARTIFICIAL Las modificaciones en la dieta no siempre son suficientes para alcanzar los objetivos nutricionales planteados4. Los suplementos nutricionales artificiales va oral, a pesar de los escasos estudios realizados, parecen aumentar la energa total, sin reducir el consumo de alimentos naturales. Sin embargo, no producen beneficios adicionales en los sujetos con malnutricin moderada, respecto al consejo diettico simple y no existe evidencia sobre el momento idneo para suplementar, aunque parece que lo ms adecuado sea fuera de las comidas principales, para que no sustituya a los alimentos naturales3. Respecto a la nutricin enteral por sonda, los pocos y limitados estudios disponibles, sugieren que en adultos con FQ podra mejorar el aporte calrico, el peso (con ganancia de masa magra y grasa) y algunos parmetros relacionados con la funcin pulmonar, la fuerza muscular, el balance nitrogenado y la sensacin de bienestar o la actividad3, 6. Por ser un mtodo invasivo, slo debe emplearse cuando las tcnicas orales han fallado3. Una pauta frecuente de administracin es durante 8-10h. por la noche (terminado 1-2 h. antes de la fisioterapia respiratoria de la maana); 40-50% de las caloras totales estimadas para el da; frmulas polimricas, de alta densidad energtica (1.5-2 Kcal/ml), con una distribucin normal de macronutrientes, ya que no est definida la mejor6. Algunos estudios sugieren que sea hiperproteica, ya que favorecera el depsito de protenas3. Los volmenes pequeos y ms concentrados se toleran mejor que a la inversa15. En cuanto a la va a utilizar existen diferentes resultados y posibilidades. La nutricin artificial se suele emplear por largos perodos de tiempo, por lo que, actualmente, la opcin ms recomendada es la gastrostoma, en lugar de la sonda nasogstrica, preferida antes, pero con mayores complicaciones asociadas3. Otros autores aconsejan la yeyunostoma, para evitar el aumento de la incidencia de RGE, asociado a las vas anteriores. La yeyunostoma requiere anestesia general, mientras que para la gastrostoma es suficiente la local, aspecto que se debe valorar. Por ltimo, hay estudios que sugieren considerar las preferencias del paciente o bien comenzar siempre con la sonda nasogstrica y pasar a la gastrostoma si la situacin se prolonga6.
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NUTRICIN CLNICA
En estos casos, la forma de administracin de las enzimas pancreticas vara entre centros y ninguno parece ser mejor que el resto. Pueden ser tomadas directamente o pulverizadas aadidas a la frmula, indistintamente y respecto al momento de su suministracin, tambin hay variablilidad: antes de iniciar la nutricin, antes y al finalizarla, antes y a mitad de la misma o antes, a mitad y al finalizarla3. Por ltimo, la nutricin parenteral nicamente est indicada en situaciones en las que el tracto gastrointestinal no est funcionante o sea imposible acceder a l y est indicado el soporte nutricional artificial1. EDUCACIN NUTRICIONAL Diversos estudios han medido los resultados de la intervencin nutricional en la FQ observndose aumentos en la ingesta calrica y los valores de ndice de masa corporal (IMC), as como el mantenimiento de la funcin pulmonar durante el perodo de consejo3, 15. Sin embargo, est aceptado que la educacin nutricional debe iniciarse pronto si se quiere promover una actitud positiva hacia los patrones de alta ingesta energtica y evitar cualquier malentendido o mito que rodee a la nutricin en la FQ. Los planes han de ser individualizados considerando la edad, apetito, estado de la enfermedad, estado nutricional, preferencias alimentarias, estilo de vida y situacin socioeconmica de cada paciente. Adems, el seguimiento debe ser regular, ya que una nica consulta en el momento del diagnstico es insuficiente15. En el caso de los nios, tambin los padres debern ser visitados por un dietista, para mantener el inters en la dieta, desarrollando mtodos imaginativos3. Por ltimo, se seala que no slo el dietista debe estar implicado en este tipo de cuestiones, ya que los pacientes reconocen recibir, tambin, informacin nutricional a travs del facultativo que lleva su FQ, de su mdico de familia, de las enfermeras o de otros pacientes con FQ3. CONCLUSIN El aspecto nutricional debe ser una parte integral del tratamiento de los pacientes con FQ. Los requerimientos nutricionales de los pacientes deben revisarse peridicamente para adaptar las pautas a sus cambiantes necesidades clnicas y psicosociales3. El seguimiento de dietas variadas y equilibradas es una herramienta imprescindible para la mejora de la calidad y la esperanza de vida de la poblacin7.
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Caso Clnico
Acalasia: Manejo nutricional de un paciente complicado

Acalasia: Nutritional management of a complicated patient
Domnguez L1, Ynfante JI1, Rebollo I2
1 Servicio Farmacia Hospitalaria. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva. 2 Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva.
RESUMEN El soporte nutricional para el paciente hospitalario debe ir evolucionando con la situacin clnica del paciente y adecuarse a sus necesidades nutricionales en cada momento. Este caso es la descripcin de un paciente con acalasia en el que tras la recurrencia de sntomas se decide resolver mediante ciruga. A su ingreso para la intervencin se inicia una nutricin parenteral preoperatoria con unas caractersticas segn recomendaciones actuales, que es cambiada tras la intervencin por una nutricin postoperatoria adecuada. A continuacin, tras la entrada del paciente en una situacin sptica, se hace un repaso de las recomendaciones ms actuales sobre nutricin parenteral en paciente crtico para luego describir el tipo de elaborado utilizado y cmo sta nutricin va cambiando para adaptarse a los nuevos requerimientos nutricionales, consiguiendo as una mejora del paciente. PALABRAS CLAVE Acalasia, nutricin parenteral preoperatoria, nutricin parenteral postoperatoria, paciente crtico, yeyunostoma.
ABSTRACT Nutritional support for the hospital patient must evolve with the patients clinical condition and fit his nutritional needs at all times. This case is the description of a patient with acalasia in which case the recurrence of symptoms it is hereby resolved by surgery. After admission to the intervention surgery begins with preoperative parenteral nutrition as current recommendations, which is changed after the intervention by an adequate postoperative nutrition. After the patient reaches sepsis state we review the most current recommendations on parenteral nutrition for critical ill patients. Afterwards the used compound and the used type of nutrition are described, and how this nutrition is adapted to the new nutritional requirements, thus achieving the patients improvement. KEYWORDS Acalasia, preoperative parenteral nutrition, postoperative parenteral nutrition, critically ill patient, jejunostomy. INTRODUCCIN La acalasia es un trastorno del Esfnter Esofgico Inferior (EEI) que se vuelve incapaz de relajarse en respuesta a la deglucin, lo que se traduce en una prdida de la capacidad del esfago para impulsar los alimentos hacia el estmago ante la imposibilidad de desarrollar contracciones peristlticas. El principal sntoma es la disfagia, con regurgitaciones, prdida de peso, dolor torcico y complicaciones pulmonares en forma de neumona por aspiracin o tos.
Correspondencia: Loreto Domnguez Senn loretods81@hotmail.com
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NUTRICIN CLNICA
Los mtodos teraputicos disponibles nicamente mejoran la sintomatologa mediante la disminucin de la presin del EEI. El tratamiento consiste en bloqueadores del calcio, que presentan una vida media y tiempo de accin muy cortos, por lo que deben administrarse repetidas veces al da. Mediante inyeccin local va transendoscpica de la toxina botulnica tipo A en el msculo del EEI se consigue la relajacin del esfnter. Aunque el 80% de los pacientes presentan episodios recurrentes a los seis meses, siendo este periodo cada vez ms breve por creacin de anticuerpos contra la toxina. Otra opcin seran las dilataciones neumticas con balones de presin asistida. Este procedimiento entraa un alto riesgo de perforacin esofgica. (1) En cuanto al tratamiento quirrgico, la Miotoma de Hller laparoscpica se puede considerar como el tratamiento de primera lnea (2) (en los estudios que comparan la cardiomiotoma frente a las dilataciones neumticas, se han encontrado tasas de xito acumulativas de 83 y 67 %, respectivamente), existiendo an una cierta controversia acerca del uso de un procedimiento antirreflujo agregado: funduplicatura total tipo Nissen, funduplicaturas parciales tipo Toupet o Dor o ninguno. PRESENTACIN DEL CASO Varn de 59 aos de edad con acalasia de 10 aos de evolucin con dolicomegaesofago. A su ingreso para intervencin programada, refleja una prdida de peso de un 19.5% en 6 semanas, albmina 4 g/dl, prealbmina 22.3 mg/dl, transferrina 267 mg/dl, deplecin severa de masa magra y grasa corporal, sin edemas ni ascitis y una situacin de estrs alta, por lo tanto la Valoracin Subjetiva Global (VSG) corresponde a desnutricin mixta severa. Tras 10 das con nutricin parenteral total (NPT) (Tabla 1) y un aumento conseguido de 3.2 kg de peso,
Tabla 1. Relacin de la NPT preoperatoria.
es intervenido practicndose una Miotoma de Heller y Funduplicacin Laparoscpica tras la cual vuelve a planta reiniciando nuevamente la NPT. Al da siguiente el TAC revela una fuga de anastomosis quirrgica gastroesofgica, con derrame pleural izquierdo y lquido libre en cavidad abdominal. Se decide intervencin de urgencia objetivndose perforacin en cara lateral esofgica y puntiforme en fundus gstrico, practicndose una desfuncionalizacin y Piloroplastia de HeinekeMikulicz. Como consecuencia de la perforacin se produce contaminacin del mediastino con riesgo de una posible mediastinitis, con lo cual el paciente entra en sepsis y es trasladado a la UCI. En la UCI continua con NPT (tabla 2). A causa de un fuerte dolor se realiza un TAC abdominal urgente que revela un derrame pleural bilateral decidindose intervencin quirrgica. Se procede a reapertura laparotmica, objetivndose coleccin de lquido procedente de perforacin gstrica (resolvindose con una gastrectoma superior) y hematoma retrogstrico (resuelto con lavado y colocacin de drenaje saratoga). Tras 9 das en UCI con NPT el paciente vuelve a planta con un tubo de trax, un Saratoga que drena contenido hemtico, una gastrostoma con dbito biliar, una nutricin por va perifrica (con una solucin de aminocidos con electrolitos e hidratos de carbono que le proporcionaba 640Kcal/da, 500 cc de suero glucosado, 1000 cc de suero fisiolgico y 15 mEq de ClK) y una nutricin enteral (NE) de forma contnua a travs de una yeyunostoma de alimentacin (480 ml/24 h) con una frmula especfica para el sndrome de distrs respiratorio agudo y sepsis. Una vez en la planta de hospitalizacin y tras la resolucin de la situacin de sepsis, se modific la frmula de nutricin enteral por una oligomrica completa enriquecida con glutamina, diseada para pacientes crticos, aumentando progresivamente el aporte hasta alcanzar
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ACALASIA: MANEJO
NUTRICIONAL DE UN PACIENTE COMPLICADO
Tabla 2. Relacin de la NPT en UCI.
*El aporte electroltico se suplementa por otra va diferente a la de la nutricin.
las Kcal necesarias calculadas a partir de la frmula de Harris-Benedict corregida por los factores de estrs y actividad. A los 13 das se progresa la nutricin cambiando a una frmula completa polimrica hipercalrica hiperproteica y de baja osmolaridad an por yeyunostoma, y el da 26 comienza con agua por gastrostoma. Ante la buena tolerancia del paciente se van trasladando las tomas por yeyunostoma hacia gastrostoma, hasta que el
Tabla 3. Nutricin, sueros y suplementos al volver de UCI.
da 28 comienza con 4 tomas de 100 cc por gastrostoma y se suspende la NPP. El da 34 comienza a obturarse la yeyunostoma por lo que se decide dar la nutricin completa por gastrostoma hasta el da del alta. Desde su vuelta a planta el paciente ha necesitado suplementos de potasio por la constante hipokalemia y durante 10 das suplementos tambin de fsforo.
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NUTRICIN CLNICA
Fue dado de alta a los 83 das del ingreso con un peso de 44.300 kg y unos valores analticos aceptables (albmina 3.7 g/dl, transferrina 213 mg/dl), hasta recuperacin completa en casa para prxima cita para reconstruccin. DISCUSIN Nuestro paciente haba presentado la sintomatologa tpica de disfagia, regurgitaciones, dolor torcico y prdida de peso durante 10 aos en los que la lnea de tratamiento a seguir haba consistido en dilataciones neumticas e infiltracin de toxina botulnica. Ante la recurrencia de sntomas se decide tratamiento quirrgico con Miotoma de Heller y Funduplicacin Laparoscpica. La semana previa a la intervencin el paciente ingresa con el objetivo de preparar para la ciruga, iniciar nutricin parenteral y vaciado gstrico. Existen numerosos estudios sobre la efectividad del soporte nutricional parenteral preoperatorio administrado durante 7-14 das a pacientes con desnutricin severa que van a ciruga mayor gastrointestinal, comportando estos pacientes menor incidencia de complicaciones en el curso postoperatorio. (3, 4, 5, 6) Existen guas, como la gua ESPEN de 2006, en la que se recomienda el inicio de soporte nutricional preoperatorio incluso en pacientes sin desnutricin severa en los que se prev un periodo de al menos 7 das de inanicin y en aquellos que no vayan a alcanzar al menos un 60% de los requerimientos calricos durante 10 das o ms, utilizando para la nutricin preferiblemente la va enteral, a menos que est contraindicada como en el caso de obstruccin intestinal, leo, shock severo o isquemia intestinal. (7) A su llegada, nuestro paciente present todos los parmetros para clasificar su desnutricin como severa: prdida de peso en 6 meses de 10-15%, IMC < 18.5 Kg/m2, una Valoracin Global Subjetiva de grado C, y niveles de albmina srica < 2.1 g/dl (sin evidencia de disfuncin heptica o renal). Teniendo en cuenta esta situacin y que uno de los objetivos previos a la ciruga era el vaciado intestinal, se instaur una nutricin parenteral durante los 10 das previos a la intervencin. La desnutricin juega un papel fundamental en la aparicin de complicaciones entorpeciendo la actividad quirrgica. Existen meta-anlisis (8-11) en los que se concluye que la administracin preoperatoria enriquecida con sustancias inmunonutrientes: arginina, cidos grasos -3 y nucletidos, disminuye la aparicin de
complicaciones postoperatorias protegiendo as contra la exagerada reaccin inflamatoria postquirrgica y disminuyendo la estancia hospitalaria. (7) Sin embargo, en la mayora de los pacientes una frmula estndar se considera adecuada; como es la que se ha utilizado en el caso de nuestro paciente, eligindose adems la va parenteral para conseguir el vaciamiento gstrico requerido para la ciruga gastrointestinal. Pasados slo 2 das de la intervencin y con la entrada del paciente en una situacin sptica se produce un cambio en el enfoque nutricional. En esta situacin crtica el principal objetivo de la NP es proporcionar una mezcla de nutrientes adecuada a los requerimientos y que a la vez sea segura y evite complicaciones. La literatura disponible es muy heterognea en cuanto al contenido de la NP en estos casos y los diferentes metaanlisis no han tenido esta variabilidad de datos siempre en cuenta. En la gua ESPEN de 2009 sobre nutricin parenteral en paciente crtico se analiza toda la literatura elaborndose unas recomendaciones. Nuestro paciente inici la nutricin dentro de las primeras 24 horas del comienzo del estado sptico con una formulacin completa como aconsejan las guas, eligindose la va parenteral por la desfuncionalizacin practicada. Aunque la ltima gua ESPEN recomienda un aporte energtico de 25 Kcal/Kg/da, existen numerosos manuales (12) en los que este valor puede alcanzar los 35-40 Kcal/Kg/da en pacientes severamente estresados. En nuestro paciente se alcanzaron las 34 Kcal/Kg/da al tercer da, que se mantuvieron hasta el sptimo, da en que lleg a un mximo de 36 Kcal/Kg/da. El aporte de hidratos de carbono comenz siendo de 3.5 g/Kg/da, alcanzando los 5 g/Kg/da el segundo da, valor que se mantuvo durante 4 das consecutivos tras los que se lleg a los 5.5g/Kg/da de glucosa; no superndose nunca los 10 mmol/L. Los lpidos fueron una mezcla de LCT/MCT, entre 0.84 y 1.06 g/Kg/da. El aporte proteico oscil entre 1.1 y 1.5 g/Kg/da con una fuente de aminocidos enriquecida con glutamina. Todas las nutriciones fueron preparadas diariamente en el Servicio de Farmacia con aportes de vitaminas u oligoelementos de forma alterna. Hace algunas dcadas se instaur la prctica de administrar oligoelementos y vitaminas a das alternos y aditivarlos el mismo da de la administracin para evitar
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ACALASIA: MANEJO
NUTRICIONAL DE UN PACIENTE COMPLICADO
la degradacin de vitaminas en nutricin parenteral (NP) y su catalizacin por oligoelementos tales como el cobre. No se recomendaba almacenar mezclas con vitaminas y oligoelementos, y las que contenan solo uno de los dos se les asignaba una duracin de 2-3 das en nevera (4C). (13). En la actualidad existen estudios que concluyen que se pueden administrar conjuntamente vitaminas y oligoelementos y preparar la NP con anterioridad a su administracin cuando se utiliza NP todo en uno, bolsas multicapa, soluciones de aminocidos sin bisulfitos y fotoproteccin. Estos estudios aaden que la nica razn hoy en da para utilizar vitaminas y oligoelementos en das alternos, podra ser la disminucin del coste de la nutricin parenteral, en pacientes con NP de corta duracin, donde no se han descrito dficits (14). Siendo este el caso de nuestro paciente, se opt por la administracin alterna. Tras 9 das con NPT en UCI y con la mejora de la situacin sptica del paciente, se decide comenzar a alimentar por yeyunostoma complementando con nutricin NPP. Existen estudios (15) que muestran la eficacia clnica de formulas enterales con bajo contenido de hidratos de carbono, alta en lpidos y ricas en EPA, GLA (cido-linoleico) y antioxidantes en pacientes crticos con sepsis severa o shock sptico que requieren ventilacin mecnica. Este tipo de formulaciones puede contribuir a mejorar la estancia en UCI y disminuir significativamente los ndices de mortalidad. Los efectos de esta dieta en pacientes spticos requiere an de mayor nmero de investigaciones, sin embargo su uso en nuestro paciente durante el periodo de asistencia ventilatoria en UCI ha tenido buenos resultados. Por este motivo el paciente trae de UCI 480 cc de un preparado con estas caractersticas por yeyunostoma, que es cambiado al llegar a la planta (ya no necesita ventilacin mecnica, se ha resuelto la sepsis y le estaba produciendo muchas diarreas) por 600 cc de una dieta oligomrica completa enriquecida con glutamina, para pacientes crticos con funcin gastrointestinal alterada. A su vuelta a planta es valorado nuevamente por la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica utilizando como medida alternativa al estar el paciente encamado, el mtodo MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). Se trata de un mtodo de cribado desarrollado por la British Association from Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN).
Deriva de tres datos fundamentales, el IMC, la prdida de peso en 3-6 meses y el efecto de enfermedad aguda. Su gran validez se debe a que adems incluye guas de actuacin para desarrollar el tratamiento nutricional. Si bien fue desarrollado inicialmente para su uso en la comunidad, puede utilizarse tambin en el hospital y en pacientes institucionalizados. En el hospital, predice la estancia hospitalaria, la mortalidad (corregida por la edad), el destino al alta en los pacientes ortopdicos y el gasto por malnutricin. Es fcil de aplicar y tiene una alta reproducibilidad o fiabilidad. (16) La diarrea y distensin abdominal son complicaciones asociadas frecuentemente a la nutricin enteral generalmente debidas a la su osmolaridad, temperatura y/o ritmo de infusin. Para su abordaje, adems de modificar alguno de estos factores, otra opcin es recurrir a la adicin de fibra. Existe una nueva alternativa propuesta en algunas guas (17) que consiste en eliminar de la frmula de nutricin los sustratos osmticamente activos como los hidratos de carbono de cadena corta habitualmente usados como fuente principal. Esta nueva tcnica an necesita de mayor experiencia. En nuestro paciente no se adoptaron ninguna de las anteriores medidas para resolver la diarrea, sino que se cambi el tipo de NE que traa de UCI a una frmula elemental diseada para los pacientes metablicamente estresados con funcin gastrointestinal alterada, resolvindose as el problema de las diarreas. La tendencia en cuanto a las recomendaciones de las ltimas guas de nutricin (18) consiste en la administracin va transpilrica, a travs de una sonda naso-yeyunal o mediante yeyunostoma por catter, de nutriciones polimricas en casos de pancreatitis agudas, que no slo estimulan poco la secrecin pancretica, sino que adems parecen mejor toleradas que las oligo-monomricas. Existen tambin evidencias de que la absorcin intestinal de nutrientes en cualquier tipo de paciente, no es diferente para dietas enterales oligomricas y polimricas. (19) Basndonos en la evidencia de estas ltimas recomendaciones, se decidi iniciar una dieta completa polimrica de baja osmolaridad por yeyunostoma de forma contnua que fue progresando hasta las 2000 Kcal repartidas en 4 tomas con buenos resultados.
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NUTRICIN CLNICA
CONCLUSIN La atencin continuada y el carcter dinmico del soporte nutricional que ha ido adecundose a las distintas situaciones por las que ha ido pasando el paciente, han permitido alcanzar una buena respuesta. El paciente desde su ingreso y hasta el da del alta consigue un aumento de 4.7 Kg de peso. La NP preoperatoria antes de la ciruga, la NP postoperatoria despus de ella, la NP para paciente crtico tras la entrada del paciente en situacin sptica, la NE para paciente crtico con ventilacin mecnica por yeyunostoma para ir progresando a la va enteral, el cambio de esta por una dieta elemental completa y a continuacin por una enteral polimrica hasta conseguir la tolerancia de esta frmula por gastrostoma, forman parte de toda la estrategia seguida para este caso. BIBLIOGRAFA
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Artculo Original
Influencia de un programa de educacin nutricional en la modificacin del desayuno en un grupo de adolescentes

Influence of a nutrition educational programme on breakfast habits of a group of teenagers
Herrero Lozano Roberto1, Fillat Ballesteros Juan Carlos2
1 Instituto Miguel Cataln. Departamento de Sanidad. Zaragoza. 2 rea de Estadstica e Investigacin Operativa. Universidad de la Rioja.
RESUMEN El desayuno escolar adquiere especial importancia por su influencia en el equilibrio nutricional diario y por su contribucin a mejorar el rendimiento escolar. El objetivo de este trabajo es conocer en que medida la educacin nutricional en la escuela es capaz de mejorar el desayuno de los adolescentes entre 13 y 14 aos. En el estudio participaron todos los alumnos que cursaban 2 de Educacin Secundaria Obligatoria en 2 Institutos de Zaragoza (Grupo Intervencin y Grupo Control). En el Grupo Intervencin 135 alumnos (67 varones y 68 mujeres) se aplic un Programa de Educacin Nutricional dentro del horario escolar. En el Grupo Control 108 alumnos (53 varones y 55 mujeres) no se realiz ninguna intervencin. La calidad del desayuno fue evaluada siguiendo los criterios del estudio enKid. El anlisis estadstico de los datos se realiz mediante los programas SPSS 10.0 y R 2.1.0 bajo Windows XP y consta de una parte descriptiva y una parte inferencial. Para el Grupo Intervencin, se compararon las situaciones antes y despus de la realizacin del Programa de Educacin Nutricional (principio y final del curso escolar), mientras que para el Grupo Control se compararon las informaciones recogidas en momentos temporales equivalentes.
En el Grupo Intervencin se observa que el porcentaje de escolares que realizan un desayuno de buena calidad aumenta desde 23.0% hasta 32.6%, mientras que el porcentaje de los de mala calidad disminuye desde 4.4% hasta 3.7%. En el Grupo Control se observa que el porcentaje de escolares que realizan un desayuno de buena calidad disminuye desde 12.0% hasta 8.3%, mientras que el porcentaje de los de mala calidad aumenta desde 13.0% hasta 14.8%. La prueba de McNemar nos permite observar que en el Grupo en el que se ha realizado el Programa de Educacin Nutricional, la calidad del desayuno ha mejorado (significativamente al 10%), mientras que en el Grupo Control utilizado para poder valorar cambios ajenos a la intervencin, la calidad del desayuno ha empeorado (significativamente al 10%). En conclusin la educacin nutricional en el entorno escolar permite mejorar el desayuno de los adolescentes entre 13 y 14 aos. PALABRAS CLAVE Desayuno, hbitos alimentarios, educacin nutricional, nutricin, adolescentes. ABSTRACT The school breakfast has a special importance because of its influence on the daily nutritional balance and because of the fact that it contributes to improve the academic achievement. The aim of this work was to know if the nutritional education at school is able to
Correspondencia: E-mail: rherrero@comz.org
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NUTRICIN CLNICA
improve the breakfast of the teenagers between 13 and 14 years old. All the students who attended secondary school in two educational institutions in Zaragoza (Intervention group and control group) took part in the study. In the intervention group 135 students (67 men and 68 women) a Nutritional Education Program during school hours was put into practice. In the control group, 108 students (53 men and 55 women), no action was carried out. The quality of the breakfast was assessed following the criteria of the study enKID. The statistical analysis of the data was carried out by SPSS 10.0 and R 2.1.0 programs under Windows XP and it is composed of a descriptive part and an inferential part. The situations before and after carrying out of the Nutritional Education Program were compared in the Intervention Group (beginning and end of the school year), whereas to the Control Group the information gathered in temporal equivalent periods was compared. It can be observed that the percentage of students who have a good quality breakfast increases from 23.0% to 32.6% in the intervention group while the percentage of students who have a bad quality breakfast decreases from 4.4% to 3.7%. In the control groups it is observed that the percentage of schoolchildren who have a good quality breakfast decreases from 12.0% to 8.3%, while the percentage of schoolchildren with a bad breakfast increases from 13.0% to 14.8%. The McNemar test shows that in the group where the Nutritional Education Program has been carried out, the quality of the breakfast has improved (significantly to 10%), while in the control group, changes outside the intervention could be assessed, and the quality of the breakfast has worsened (significantly to 10%). In conclusion the nutritional education in the school environment lets improve the breakfast of teenagers between 13 and 14 years old. KEY WORDS Breakfast, food habit, nutritional educations, nutrition, teenagers. I. INTRODUCCIN En la actualidad se considera que un desayuno equilibrado contribuye a distribuir de manera armnica la ingesta energtica a lo largo del da, proporciona una
racin de seguridad para el resto de los nutrientes (1-4) y mejora el rendimiento fsico e intelectual de los jvenes (5-7). En este sentido, el desayuno de los jvenes adquiere especial importancia por su influencia en el equilibrio nutricional diario (8) y por su contribucin a mejorar el rendimiento escolar (9,10). Segn diversos estudios sobre hbitos alimenticios en la poblacin infantil y juvenil espaola, entre el 5 y el 10% de los escolares acuden al colegio sin desayunar, aumentando la proporcin con la edad (11-13). Sin duda, el porcentaje de jvenes que no desayunan o lo hacen insuficientemente hace pensar que el desayuno sigue siendo la asignatura pendiente de nuestros jvenes (14). Un desayuno equilibrado debera contener: lcteos, cereales y fruta (15) con la finalidad de favorecer el aporte adecuado de micro y macronutrientes y contribuir a mejorar el fraccionamiento de la ingesta energtica diaria (11,15). Est demostrado que la infancia y adolescencia es la etapa idnea para la consolidacin y promocin de los hbitos alimenticios (16) y el mejor momento para influir sobre la salud en la edad adulta. Muchos procesos patolgicos en relacin con la alimentacin pueden comenzar en esta etapa (15). Por lo tanto, parece claro que este sera un buen momento para abordar la educacin nutricional en el medio escolar (17). Obviamente, como la alimentacin del escolar no puede ser modificada por decreto (18), sera deseable establecer programas de educacin nutricional dentro de la programacin docente que permitieran desarrollar hbitos alimenticios y estilos de vida saludables (17). II. MATERIAL Y MTODOS 1. MATERIAL
1.1. Poblacin objeto del estudio e Instrumentos.

En el estudio participaron todos los alumnos que cursaban 2 de Educacin Secundaria Obligatoria en 2 Institutos de Zaragoza (Grupo Intervencin y Grupo Control): 243 alumnos (120 varones y 123 mujeres) con edades comprendidas entre 13 y 14 aos, mediante el recordatorio del desayuno.
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INFLUENCIA
DE UN PROGRAMA DE EDUCACIN NUTRICIONAL EN LA MODIFICACIN DEL DESAYUNO EN UN GRUPO DE ADOLESCENTES
En el Grupo Intervencin 135 alumnos (67 varones y 68 mujeres) se aplic un Programa de Educacin Nutricional en tutora y en diferentes reas (19). En el Grupo Control 108 alumnos (53 varones y 55 mujeres) no se realiz ningn tipo de intervencin, salvo las propias del Centro Educativo y la posible influencia de las campaas de salud dirigidas a los jvenes en general. La encuesta alimentaria utilizada era sencilla y rpida (datos personales y tipo de desayuno realizado habitualmente) con la finalidad de facilitar la contestacin del alumnado y poder valorar la eficacia de la intervencin. 2. MTODOS
Windows XP y consta de una parte descriptiva y una parte inferencial. En el aspecto descriptivo, los resultados se presentan mediante tablas y grficos con la finalidad de comparar las situaciones antes y despus de realizar el Programa de Educacin Nutricional para los Grupos de Intervencin y Control. En el aspecto inferencial, se analiza la significacin estadstica de los cambios observados. Para el Grupo Intervencin, se comparan las situaciones antes y despus de la realizacin del Programa de Educacin Nutricional, mientras que para el Grupo Control, en el que no se ha llevado a cabo intervencin alguna, se comparan las informaciones recogidas en momentos temporales equivalentes (principio y final del curso escolar). Dichas comparaciones se han realizado mediante la prueba de McNemar para variables cualitativas dependientes (20). III. RESULTADOS
2.1. Valoracin del desayuno.

La calidad del desayuno se ha evaluado siguiendo los criterios del estudio enKid (14): BUENA CALIDAD: contiene al menos un alimento del grupo de los lcteos, del grupo de los cereales y del grupo de la fruta. MEJORABLE CALIDAD: falta uno de los grupos. INSUFICIENTE CALIDAD: faltan dos. MALA CALIDAD: no desayuna. Identificados los hbitos del desayuno, iniciamos el programa de educacin nutricional(19), con el objetivo de comprobar el impacto de nuestra intervencin en la modificacin de los hbitos alimentarios.
Calidad del desayuno

En la Tabla I y la Figura 1 se presentan los resultados obtenidos para la variable calidad del desayuno en el Grupo de Intervencin. Se observa que el porcentaje de escolares que realizan un desayuno de buena calidad aumenta desde 23.0% hasta 32.6%, mientras que el porcentaje de los de mala calidad disminuye desde 4.4% hasta 3.7%. Para analizar la significacin estadstica de los cambios observados entre las dos evaluaciones de la calidad del desayuno, antes y despus del Programa de
2.2. Valoracin estadstica

El anlisis estadstico de los datos se ha realizado mediante los programas SPSS 10.0 y R 2.1.0 bajo
Tabla I. Grupo Intervencin. Distribucin de los escolares estudiados por calidad del desayuno antes (Septiembre) y despus (Junio) del Programa de Educacin Nutricional.
Calidad del desayuno Mala Insuficiente Mejorable Buena Total
Antes de la Intervencin n 6 18 80 31 135 % 4.4 13.3 59.3 23.0 100
Despus de la Intervencin n 5 21 65 44 135 % 3.7 15.6 48.1 32.6 100
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NUTRICIN CLNICA
Figura I. Grupo Intervencin. Distribucin de los escolares estudiados por calidad del desayuno antes (Septiembre) y despus (Junio) del Programa de Educacin Nutricional
Educacin Nutricional, se ha aplicado la prueba de McNemar(20) a la tabla de frecuencias cruzadas calidad antes x calidad despus (Tabla II). Dicha prueba se basa en comparar el nmero de casos que mejoran (24) con el nmero de casos que empeoran (14). El p-valor obtenido ha sido de 0.087, lo que indica que la calidad del desayuno ha mejorado significativamente, para un nivel de significacin 0.10. En la Tabla III y la figura 2 se presentan los resultados obtenidos para la variable calidad del desayuno en el Grupo Control.
Tabla II. Grupo Intervencin. Distribucin de los escolares estudiados segn calidad del desayuno antes y despus del Programa de Educacin Nutricional.
Calidad desayuno antes del Programa Mala Insuficiente Mejorable Buena Total
Calidad desayuno despus del Programa Total Mala 3 0 1 1 5 Insuficiente 1 11 9 0 21 Mejorable 0 6 56 3 65 Buena 2 1 14 27 44 6 18 80 31 135
Tabla III. Grupo Control. Distribucin de los escolares estudiados por calidad del desayuno en Septiembre y Junio.
Calidad del desayuno Mala Insuficiente Mejorable Buena Total
Septiembre n 14 25 56 13 108 % 13.0 23.1 51.9 12.0 100 n 16 31 52 9 108
Junio % 14.8 28.7 48.1 8.3 100
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INFLUENCIA
Figura 2. Grupo Control. Distribucin de los escolares estudiados por calidad del desayuno en Septiembre y Junio.
ro de casos que mejoran (15) con el nmero de casos que empeoran (29). El p-valor obtenido ha sido de 0.068, lo que indica que la calidad del desayuno ha empeorado significativamente, para un nivel de significacin 0.10. Del anlisis anterior resulta que en el Grupo en el que se ha realizado el Programa de Educacin Nutricional, la calidad del desayuno ha mejorado (significativamente al 10%), mientras que en el Grupo Control, utilizado para poder valorar cambios ajenos a la intervencin, la calidad del desayuno ha empeorado (significativamente al 10%).
Se observa que el porcentaje de escolares que reali zan un desayuno de buena calidad disminuye desde 12.0% hasta 8.3%, mientras que el porcentaje de los de mala calidad aumenta desde 13.0% hasta 14.8%. Para analizar si se han producido cambios significativos en el Grupo Control entre las dos evaluaciones de la calidad del desayuno, antes y despus del Programa de Educacin Nutricional en el Grupo Intervencin se ha aplicado la prueba de McNemar(20) a la tabla de frecuencias cruzadas calidad antes x calidad despus (Tabla IV). Dicha prueba se basa en comparar el nme-
IV. DISCUSIN Son numerosos los estudios que ponen de manifiesto un desayuno inadecuado e insuficiente entre los jvenes (14). Por lo que algunos autores aconsejan desarrollar iniciativas educativas en alimentacin y nutricin en la enseanza obligatoria (8,21,22,23). A nuestro juicio, la puesta en prctica de estos estudios es de gran valor para el desarrollo de futuras intervenciones nutricionales en este grupo de poblacin. De alguna manera, evaluamos para aprender y mejorar las actividades presentes y futuras (24,25).
Tabla IV. Grupo Control. Distribucin de los escolares estudiados segn calidad del desayuno en Septiembre y Junio.
Calidad desayuno en Septiembre Mala Insuficiente Mejorable Buena Total
Calidad desayuno en Junio Total Mala 7 4 5 0 16 Insuficiente 3 16 10 2 31 Mejorable 1 5 38 8 52 Buena 3 0 3 3 9 14 25 56 13 108
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NUTRICIN CLNICA
En la exposicin de los resultados del estudio realizado se ha pretendido presentar cules pueden ser(25) las aportaciones de la educacin para la salud a la vida de los adolescentes(26). La educacin nutricional est justificada, sobre todo, por la necesidad de dar una respuesta de cambio hacia actitudes y conductas saludables. Al fin y al cabo no podemos olvidar la influencia que la promocin de la salud tiene en el bienestar de la poblacin. En nuestra experiencia, la capacitacin del alumnado se enfoc a travs del establecimiento de prioridades, reflexin y toma de decisiones. Sin duda, esto no habra podido realizarse sin la colaboracin activa de parte del profesorado (27). Pero en qu medida el programa ha sido el responsable de los cambios? (28). Frecuentemente se realizan muy pocas evaluaciones en promocin de la salud (29) y la mayora con muy poco rigor (30). En nuestro caso, el diseo de la investigacin tiene el rigor metodolgico necesario para este tipo de estudios. Por lo tanto, la evaluacin realizada permite legitimar el programa y provocar mejora social (31). Por otro lado, la evaluacin de los resultados supone una comprobacin del logro de los objetivos y tiene justificacin desde diferentes perspectivas: razones econmicas, polticas, sociales, metodolgicas, profesionales y ticas (32). Por ltimo, hemos de destacar la importancia que tiene la valoracin del programa educativo en el convencimiento de ser la manera ms fiable para avanzar en la promocin de la salud en materia de nutricin. V CONCLUSIONES 1. La educacin nutricional en el entorno escolar es capaz de influir decisivamente en la ingesta de un desayuno equilibrado. 2. Se ha demostrado que el impacto educativo de la promocin de la salud es especialmente til en el alumnado de segundo de educacin secundaria obligatoria. 3. Los Centros de enseanza proporcionan un escenario idneo para reducir las desigualdades en salud. (Proyecto y actividades realizadas en colaboracin con el Departamento de Educacin, Cultura y Deporte del Gobierno de Aragn)
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32
Artculo Original
Asociacin entre riesgo de desnutricin y capacidad afectiva en personas de edad avanzada institucionalizadas de la Comunidad de Madrid
Association between risk for malnutrition and affective capacity in institutionalized elderly people from the Community of Madrid
Centurin Laura, Aparicio Vizuete Arnzazu*, Ortega Anta Rosa M*, Rodrguez-Rodrguez Elena*, Lpez-Plaza Bricia*, Lpez-Sobaler Ana M*
Departamento de Nutricin, Facultad de Farmacia, Universidad Complutense, 28040-Madrid (Spain) * Grupo de investigacin: 920030.
RESUMEN Introduccin: La depresin es una enfermedad comn en las personas de edad avanzada. La nutricin puede jugar un importante papel en el origen y/o evolucin de los trastornos afectivos. Objetivo: Analizar la asociacin entre el riesgo de desnutricin y depresin en personas de edad avanzada institucionalizadas. Mtodos: Se ha estudiado un grupo de 68 personas mayores de 65 aos de edad de cuatro residencias de la Comunidad de Madrid. Se han recogido datos personales (sexo, estado civil, grado de formacin). Adems, se tomaron las medidas de peso y talla. La situacin nutricional fue evaluada por el Mini-Nutritional Assessment (MNA), donde una puntuacin igual o inferior a 24 puntos es indicativa de riesgo de malnutricin y la depresin se evalu mediante la Escala de Depresin Geritrica de 15 tems (GDS), considerndose que existe depresin cuando la puntuacin obtenida en el test es superior a 5 puntos. La capacidad cognitiva y funcional fueron valorados mediante el Mini
Mental State Examination y el ndice de Barthel, respectivamente. Los datos de morbilidad y consumo de medicamentos se obtuvieron de los registros mdicos. Resultados: La prevalencia de depresin fue del 42,7% y la de riesgo de desnutricin del 54,4%. El 38,2% de la poblacin present simultneamente sntomas depresivos y malnutricin. Los ancianos deprimidos (D) presentaron un menor valor de MNA total (16,33,2) que los no deprimidos (ND) (21,93,3) (p<0,001), asimismo las puntuaciones parciales del MNA tambin fueron inferiores en los pacientes D. Se ha encontrado que un elevado valor de MNA es factor de proteccin frente al riesgo de padecer depresin (OR: 0,7140; IC: 0,6104-0,8352; p<0,001). Conclusiones: Nuestros resultados indican que existe una relacin entre el riesgo de malnutricin y el padecimiento de sntomas depresivos. PALABRAS CLAVES Malnutricin, depresin, ancianos.
ABSTRACT
Correspondencia: Dra. Arnzazu Aparicio Vizuete Departamento de Nutricin. Facultad de Farmacia Universidad Complutense 28040-Madrid (Spain) Telephone: 91- 394 18 37 - Fax: 91-394 18 10 E-mail: araparic@farm.ucm.es
Introduction: Depression is a common disease in elderly. Nutrition can play an important role in the origin and/or evolution of the affective disorders. La depresin es una enfermedad comn en las personas de edad avanzada.
33
ASOCIACIN
ENTRE RIESGO DE DESNUTRICIN Y CAPACIDAD AFECTIVA EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA INSTITUCIONALIZADAS DE LA
COMUNIDAD
DE
MADRID
Aim: To analyze the association between malnutrition and depression in a group of institutionalized elderly people. Methods: 68 elderly persons ( 65 years) of 4 nursing-homes from the Community of Madrid were studied. We collected personal data (sex, marital status, studies). We measured weight and height. Nutritional status was evaluated by Mini-Nutritional Assessment (MNA), (MNA23,5 is indicative of risk for malnutrition), and depression was evaluated by Yesavages Geriatric Scale Depression of 15 items (GDS) (punctuation >5 is indicative of depression). Cognitive capacity was analyzed by Mini Mental State Examination and functional capacity by Barthels Index. Number of diseases and medications were collected from the clinical histories. Results: The prevalence of depression was 42,7% and the prevalence of risk for malnutrition was 54,4%. 38,2% of the population had both depression and risk for undernutrition. Depressed elders (D) had a lower total-MNA (16,33,2) than non depressed subjects (ND) (21,93,3) (p<0,001), partial punctuations of the MNA were lower in subjects D also. We have found that an elevated MNA score is well related to the risk of depression (OR: 0,7140; IC: 0,6104-0,8352; p<0,001). Conclusions: Our results indicate that exist an association between nutritional risk and depression. KEY WORDS Malnutrition, depression, elderly. ABREVIATURAS D: ND: GDS: IB: sujetos con sntomas depresivos sujetos sin sntomas depresivos Yesavages Geriatric Scale Depression ndice de Barthel
o situaciones de estrs. A nivel mundial, la incidencia de esta enfermedad es hasta dos veces ms alta en mujeres que en hombres1. En Espaa, la prevalencia de depresin es del 10% y afecta a casi 4 millones de ciudadanos. En el colectivo de personas de edad avanzada se estima que esta enfermedad afecta al 10% de los ancianos que viven en la comunidad y entre el 15 % y el 35% de los ancianos institucionalizados2, a los que habra que sumar aquellos casos no diagnosticados por confundirse los sntomas de depresin con los de otras patologas. Una de las principales causas que llevan a la depresin es el deterioro del estado de salud, ya que la inactividad produce baja autoestima, ansiedad y tensin, que con los aos ocasiona prdida de fuerza y flexibilidad mnima para realizar las tareas diarias3. En personas de edad avanzada, esta enfermedad, se asocia a una mayor morbilidad4, mayor estancia hospitalaria5 y peor recuperacin de enfermedades6. La desnutricin es una enfermedad muy frecuente en personas de edad avanzada7, situndose la prevalencia entre un 3%-30%8, aumentando considerablemente esta cifra hasta un 60% cuando se analiza esta situacin en ancianos institucionalizados9. Se asocia con una peor calidad de vida, aumento de la morbilidad y de la susceptibilidad de infecciones, hospitalizacin prolongada y reingresos7. Adems, de los factores genticos, psicolgicos y endocrinos, entre otros, la depresin puede estar causada por factores dietticos10. En este sentido, la nutricin podra jugar un papel importante en la prevencin de la depresin, y a su vez, el padecimiento de depresin puede modificar los hbitos alimentarios y alterar la situacin nutricional del paciente, lo que puede agravar aun ms la enfermedad11. Se ha observado que los individuos deprimidos, con frecuencia, presentan mayores deficiencias de algunas vitaminas, como cido flico12 o piridoxina13 y algunos minerales como el magnesio14 o zinc15, respecto a individuos sin depresin. Adems, la depresin se ha identificado como una de las principales causas de prdida de peso en personas de edad avanzada16. OBJETIVO Aunque algunos estudios han observado una asociacin entre la ingesta de algunos nutrientes, la prdida de peso y los sntomas depresivos, an no est claro si el riesgo de desnutricin podra estar relacionado con la
MNA: Mini-Nutritional Assessment MMSE: Mini-Mental State Examination ABVD: Actividades bsicas de la vida diaria INTRODUCCIN En la actualidad, 121 millones de personas sufren depresin. Se estima que aproximadamente una de cada cinco personas desarrollar un cuadro depresivo a lo largo de su vida, pudiendo aumentar este nmero si concurren otros factores como enfermedades mdicas
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alteracin de la capacidad afectiva. Por todo ello, el objetivo del presente trabajo ha sido estudiar la asociacin entre el riesgo de desnutricin y depresin en personas de edad avanzada institucionalizadas. MATERIAL Y MTODOS El estudio se llev a cabo con 68 ancianos (todos mayores de 65 aos) de cuatro residencias de la Comunidad de Madrid (Espaa). Los participantes en el estudio se seleccionaron a partir de los historiales clnicos con ayuda del personal sanitario de los centros. Como criterios de exclusin se consider que presentaran enfermedades que pudieran afectar a la digestin, absorcin o utilizacin de los nutrientes (cncer, cirrosis, funcin heptica anormal, absorcin intestinal pobre). Tambin se excluyeron a los ancianos que presentaran deterioro cognitivo medido por el Mini-Mental State Examination (MMSE<23)17,18, que tuvieran un consumo de alcohol en cantidades que superasen el 10% de la energa diaria ingerida y a los que no dieron su conformidad por escrito para formar parte de la investigacin.
Con los datos de peso y talla se calcul el ndice de masa corporal (IMC) (kg/m2). Las medidas antropomtricas fueron realizadas todas ellas por la misma persona y en dos oportunidades para evitar errores, siguiendo las normas de la OMS19.
Estudio socioeconmico
Mediante un cuestionario elaborado especialmente para el estudio se recogi informacin de los participantes en el estudio sobre los siguientes aspectos: Estado civil: a) Soltero/a b) Casado/a c) Viudo/a d) Separado/a o Divorciado/a Nivel de estudios: a) Estudios Universitarios b) Bachillerato c) Estudios primarios Nivel socioeconmico: los sujetos respondieron a un cuestionario sobre su situacin socioeconmica, teniendo en cuenta su nivel de estudios, y profesin en el momento de la jubilacin.
Diseo del estudio

La investigacin realizada se dise en forma de estudio transversal. La recogida de datos se realiz desde el mes de Enero a Mayo de 2010.
Datos personales y sanitarios

Se recogi informacin como la edad, sexo y aos de institucionalizacin a partir de una entrevista personal con los participantes en el estudio. Asimismo, se recopil informacin sobre el nmero de enfermedades que padecan y los medicamentos que tomaban de sus historiales mdicos con ayuda del personal sanitario de los centros.
Mini Nutritional Assessment

La evaluacin del estado nutricional se realiz mediante el Mini Nutritional Assessment (MNA)20. Es un mtodo validado y relativamente sencillo de utilizar, que valora la situacin nutricional de los sujetos mediante 18 preguntas breves divididas en cuatro bloques. El primer bloque hace referencia a la valoracin antropomtrica (ndice de masa corporal, circunferencia braquial, circunferencia de la pierna y prdida de peso), en el segundo bloque corresponde a la evaluacin global del paciente con 6 preguntas relacionadas con el estilo de vida, la medicacin y la movilidad, a continuacin se hace referencia a la evaluacin nutricional mediante las preguntas de nmero de comidas completas que realiza a lo largo del da, consumo de alimentos proteicos, ingesta de lquidos, falta de apetito y autonoma para comer y, por ltimo, se realiza una evaluacin subjetiva del estado nutricional mediante la autoevaluacin del estado nutricional y comparacin con otras personas de su misma edad.
Estudio antropomtrico
El peso se determin utilizando una bscula (modelo SECA ALPHA-68) (rango 0.1-150 kg), con los individuos descalzos y en ropa interior y colocados en el centro del plato horizontal de la balanza, en posicin de pie. La talla se midi con un tallmetro de la marca SECA (rango 70-205 cm). Para ello, los sujetos se colocaron descalzos, de pie, con la espalda lo ms recta posible, brazos extendidos y paralelos al cuerpo, talones juntos y cabeza colocada siguiendo el plano horizontal de Frankfort.
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La puntuacin mxima es de 30 puntos; de tal manera que una puntuacin igual o superior a 24 significa que el estado nutricional es adecuado, una puntuacin entre 23,5-17 indica riesgo de desnutricin y puntuaciones inferiores a 17 puntos sealan desnutricin.
tal. Para pacientes geritricos se considera como normal una puntuacin de 24 o ms. Es sensible a deterioros cognitivos moderados22.
Estudio de la capacidad afectiva

Para el estudio de la capacidad afectiva se emple la Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (GDS)23, validada y traducida para la poblacin espaola por Prez y col.24. Es una de las escalas ms adecuadas para la evaluacin de la depresin en las personas de edad avanzada, tanto por su especificidad (puesto que es una prueba desarrollada especficamente para los ancianos) como por comparacin con otras pruebas como la de Hamilton y la de Zung25. Consta de 15 preguntas con dos categoras de respuestas (verdadero/falso; si/no). Se punta de 0 a 15 y se considera 5 o menos como normal (ND), mientras que una puntuacin superior a 5 es indicativa de sntomas depresivos (D).
Estudio de la capacidad funcional

Para el estudio de la capacidad funcional se emple el ndice de Barthel (IB)21, que es un test que valora el nivel de independencia del sujeto con respecto a la realizacin de algunas actividades ms bsicas de la vida diaria (ABVD) (traslado cama/silln, y subir escaleras), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones segn la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. Los valores que se asignan a cada actividad dependen del tiempo empleado en su realizacin y de la necesidad de ayuda para llevarla a cabo. Las ABVD incluidas en el ndice original son diez: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso del retrete, baarse/ducharse, desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de ruedas), subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control de heces y control de orina. Las actividades se valoran de forma diferente, pudindose asignar 0, 5, 10 15 puntos. La puntuacin total vara entre 0 (completamente dependiente) y 100 (90 para pacientes limitados en silla de ruedas) completamente independiente. No es una escala continua, lo cual significa que una variacin de 5 puntos en la zona alta de puntuacin (ms cercana a la independencia) no es semejante al mismo cambio en la zona baja (ms cerca de la dependencia).
Estudio estadstico
Los sujetos se agruparon en funcin de que presentaran o no depresin segn el test GDS (XDS). Las diferencias significativas se calcularon utilizando el Test de la t de Student (para dos muestras). En los casos en los que la distribucin de los resultados no fue homognea, se aplicaron pruebas estadsticas no paramtricas como el Test de Mann-Whitney. Se calcularon coeficientes de correlacin lineal entre datos dietticos y de funcin cognitiva mediante el test de Pearson. Se realiz la prueba de Chi2 entre variables cualitativas para ver su posible asociacin. Se aplic un anlisis de regresin logstica para analizar factores de riesgo o proteccin que pudieran condicionar modificaciones en algunos de los parmetros estudiados Todos los clculos se realizaron utilizando el Software RSIGMA BABEL Software (Horus Hardward, Madrid). Se consideran diferencias significativas cuando p<0,05. RESULTADOS En la tabla 1 se presentan las caractersticas de la muestra en estudio en funcin del GDS. El 42,7% de los participantes presentaba sntomas depresivos segn el GDS, existiendo diferencias en funcin del sexo (p<0,01). Las personas con depresin (D) tenan ms enfermedades y tomaban ms medicamentos y presentaron un menor peso e IMC que las no deprimidas (ND). Adems, se ha encontrado una asociacin inversa entre el nmero de frmacos consumidos y el MNA
Estudio de la capacidad cognitiva

Para estudiar la capacidad mental se emple el MiniMental State Examination (MMSE)17, validado para poblacin espaola18. Sus tems exploran reas cognitivas como: orientacin, fijacin, concentracin y clculo, memoria, y lenguaje y construccin. El rango de la puntuacin es de 0 a 35 puntos, excluyendo las preguntas que hallan sido eliminadas, bsicamente por analfabetismo o por imposibilidad fsica de cumplir algn tem (por ejemplo: ceguera). Entonces se calcula la puntuacin global corregida: la obtenida por una regla de tres despus de corregir la puntuacin to-
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Tabla 1. Caractersticas de la muestra de estudio en funcin del GDS.
ND (GDS5) Numero Sexo (%, mujeres) Edad (aos) Peso (kg) Talla (cm) IMC (kg/m2) Ms estudios primarios (%) N enfermedades N frmacos ndice de Barthel MMSE 39 66,7 82,86,4 66,910,6 1,60,1 26,33,6 46,2 2,1 0,6 3,21,0 86,29,8 26,91,6
D (GDS>5) 29 72,4 83,7 5,0 60,4 10,2 1,6 0,1 23,43,0 44,8 2,6 1,1 4,01,6 84,313,5 27,31,4
* *** * *
MMSE: Mini-Mental State Examination; *p<0,05; ***p<0,001.
(r=-0,2398; p<0,05) y positiva con el GDS (r=0,2614; p<0,05). No se han observado diferencias en la edad, nivel educativo, capacidad funcional y cognitiva entre los individuos D y ND. El 54,4% de los ancianos estudiados present riesgo de desnutricin (MNA<24), no habindose encontrado diferencias entre varones y mujeres. Se ha encontrado una asociacin negativa entre el MNA y el GDS (r=0,6053; p<0,001). Los ancianos con riesgo de malnutricin presentaron una puntuacin del GDS mayor, e indicativa de depresin (7,12,3) que los ancianos con una situacin nutricional adecuada, e indicativa de una situacin afectiva normal (3,81,2) (p<0,001).
Tabla 2. Comparacin de los tems del MNA en funcin del GDS.
Tanto la puntuacin obtenida en el MNA total como en las distintas valoraciones fue superior en los sujetos ND respecto a los D (Tabla 2). Por tems, destaca que el 34,4% de los ancianos D tenan una circunferencia de pantorrilla menor a 31 cm y que el 6,9% no haba perdido peso en los tres ltimos meses respecto al 51,2% de los sujetos ND. Adems, el 65,5% de los ancianos deprimidos tomaba ms de tres medicamentos al da. En cuanto a la dieta, el 75,9% de los ancianos con sntomas depresivos haban experimentado una disminucin de su apetito de forma severa. No se han encontrado diferencias en cuanto al consumo de alimentos
ND MNA Valoracin antropomtrica (XDS) Circunferencia pantorrilla (CP) (%) CP<31cm CP31 cm Puntuacin (XDS) Prdida de peso en los 3 ltimos meses (%) > 3kg No sabe 1-3 kg Sin prdida de peso Puntuacin (XDS)
MNA: Mini Nutritional Assessment; *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.
D 16,33,2 5,091,43 34,4 65,6 0,66048 13,8 34,5 44,8 6,9 1,450,83
p *** *** * * *
21,93,3 6,951,45 10,3 89,7 0,900,31 5,1 12,8 30,8 51,2 2,380,89
* *** ***
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Tabla 2. Comparacin de los tems del MNA en funcin del GDS. (Continuacin)
ND Valoracin global (XDS) Toma ms de 3 medicamentos/da (%) Si No Puntuacin (XDS) Estrs psicolgico o enfermedad (%) Si No Puntuacin (XDS) Movilidad (%) En cama o silla Levantar pero no salir Puede salir Puntuacin (XDS) Valoracin diettica (XDS) Nmero de comidas completas (%) 1 comida 2 comidas 3 comidas Puntuacin (XDS) Indicadores de protenas (XDS) Dos o ms frutas o verduras/da (%) Si No Puntuacin (XDS) Disminucin del apetito en los ltimos 3 meses (%) Severo Moderado Ninguna Puntuacin (XDS) Manera de autoalimentarse (%) Incapaz Con ayuda Sin problema Puntuacin (XDS) Valoracin subjetiva (XDS) Cree que tiene problemas nutricionales (%) Desnutricin importante Desnutricin moderada Sin problemas Puntuacin (XDS) Considera su estado de salud respecto a gente de su misma edad (%) No tan bueno No sabe Igual de bueno Mejor Puntuacin (XDS) 5,051,26 33,3 66,7 0,670,48 89,7 10,3 0,210,61 5,1 53,8 41,0 1,360,58 6,830,82 0,0 7,7 92,3 1,920,27 0,900,11 92,3 7,7 0,080,27 5,1 48,7 46,1 1,410,59 0 12,8 87,2 1,870,34 3,080,99 2,6 23,1 74,4 1,720,51
D 3,481,50 65,5 34,5 0,340,48 96,9 3,4 0,070,37 13,8 58,6 27,6 1,140,64 6,051,02 0,0 24,1 75,9 1,760,44 0,980,09 89,7 10,3 0,260,96 13,8 75,9 10,3 0,970,50 0 20,7 79,3 1,790,41 1,890,77 3,4 75,9 20,1 1,170,47
p *** ** ** **
***
* *** **
***
*** ***
2,6 15,4 35,9 15,4 1,560,64
31,0 48,3 13,8 48,3 0,520,53
** ** * ** ***
MNA: Mini Nutritional Assessment; *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.
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proteicos o de frutas y hortalizas en funcin de la capacidad afectiva. En el apartado de valoracin subjetiva el 31% de los sujetos D opinan que su estado de salud no es tan bueno con respecto a sus coetneos frente al 2,6% de los ancianos ND (p<0,01). En la tabla 3 se muestra el riesgo de padecer depresin en el colectivo de personas de edad avanzada institucionalizadas estudiadas. Tras ajustar por diversas variables se observ que a mayor nmero de enfermedades diagnosticadas y mayor nmero de frmacos prescritos mayor riesgo de depresin, mientras que un valor elevado del MNA se relaciona con un menor riesgo de depresin. DISCUSIN La prevalencia de depresin encontrada en nuestro estudio concuerda con las cifras indicadas en otras investigaciones2,26. Varios estudios han encontrado una mayor prevalencia de sntomas depresivos en el sexo femenino1,27,28. En este sentido, los resultados de nuestro trabajo coinciden con lo anteriormente sealado, existiendo un mayor porcentaje de mujeres D (72,4%) frente a los varones D (27,6%) (p<0,01). La malnutricin es una enfermedad muy frecuente en los ancianos. Diversas investigaciones consideran que esta realidad aumenta considerablemente cuando se trata de ancianos institucionalizados8,29, pudiendo llegar al 60%9. Los valores encontrados de desnutricin de nuestro colectivo concuerdan con lo anteriormente indicado. En nuestra investigacin hemos encontrado una asociacin entre depresin y riesgo de malnutricin, lo que
coincide con lo observado por German y col.30 en un colectivo de pacientes hospitalizados. Un 38,2% de los ancianos estudiados present sntomas depresivos y riesgo de desnutricin. El mecanismo de asociacin entre malnutricin y depresin no est establecido del todo hasta el momento. Uno de los posibles mecanismos que se ha propuesto es que los pacientes con depresin tienen poca motivacin respecto a lo que les rodea, incluyendo la comida, aumentando la prdida de apetito y la falta de motivacin para comer31,32, lo que aumenta el riesgo de padecer desnutricin. Sin embargo, tambin se sabe que una situacin nutricional inadecuada puede favorecer la aparicin de depresin, ya que una ingesta inadecuada de nutrientes puede perjudicar seriamente la sntesis de algunos neurotransmisores, entre otros efectos10. La menor puntuacin obtenida en el apartado de valoracin diettica en los sujetos con sntomas depresivos podra indicar una peor calidad de la dieta de estos ancianos, lo que podra suponer un riesgo de malnutricin, de hecho se ha observado que obtener una puntuacin ms elevada en el apartado de valoracin diettica del MNA es factor de proteccin frente al riesgo de depresin. Algunos autores han observado que los pacientes deprimidos tienen unos peores hbitos alimentarios, con un menor consumo de frutas y hortalizas33, lo que hara que estos pacientes tuviesen una ingesta inadecuada de algunos nutrientes, como los folatos. Una situacin inadecuada en esta vitamina se ha relacionado con sntomas depresivos y una peor respuesta al tratamiento de la enfermedad34. Sin embargo, en nuestro estudio no se han observado diferencias en cuanto al consumo de estos alimentos, segn los indicadores de alimentos proteicos y frutas y verduras.
Tabla 3. Regresin logstica de riesgo de depresin en la muestra estudiada.
ODDS RATIO MNA Sexo (mujer) Edad (aos) ndice de Barthel MMSE N de enfermedades N frmacos 0,7140 1,3125 1,0275 0,9860 1,1971 2,2552 1,6509
95% INTERVALO DE CONFIANZA 0,6104-0,8352 0,4584-3,7576 0,9444-1,1178 0,9456-1,0284 0,8626-1,6613 1,1378-4,4700 1,0773-2,5301
p ***
** *
MMSE: Mini-Mental State Examination; MNA: Mini Nutritional Assessment; *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.
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Como se ha comentado anteriormente, la depresin se relaciona con la prdida de apetito31,32. En el presente trabajo se ha encontrado que existe un mayor porcentaje de ancianos con prdida de apetito moderada entre los pacientes deprimidos, lo que tambin ha sido observado en otros estudios realizados con pacientes de edad avanzada35-37, lo que aumentara el riesgo de malnutricin y probablemente el de depresin, tal y como se coment anteriormente. La depresin en ancianos est asociada a varios sntomas, entre ellos la prdida de peso16, lo que constituye un signo de alerta de suma importancia en adultos mayores por su asociacin con la desnutricin38, siendo una posible causa la prdida de apetito. En nuestro estudio, se ha encontrado una asociacin positiva entre la prdida de peso y la de apetito (r= 0,5831; p<0,001) e inversa entre la puntuacin obtenida en el apartado de prdida de peso (r= -0,4675; p<0,001) y de apetito (r= -0,3795; p<0,01) con la del GDS. Por otro lado, es importante tener en cuenta que el nmero de enfermedades diagnosticadas o el de frmacos consumidos pueden influir sobre la situacin nutricional de los individuos, e indirectamente sobre la capacidad afectiva. De hecho, se ha observado una asociacin entre el consumo de frmacos y el riesgo de malnutricin y que padecer un elevado nmero de patologas e ingerir un elevado consumo de medicamentos es factor de riesgo de depresin. En los ancianos hay una mayor prevalencia de enfermedades, las cuales, en muchos casos, requieren un tratamiento nutricional especfico o afectan al aparato digestivo, perjudicando la absorcin de nutrientes, y con ello la situacin nutricional. De la misma manera, los medicamentos pueden interferir en el estado nutricional mediante diferentes mecanismos como la alteracin de la absorcin, el metabolismo o la excrecin de distintos nutrientes7. Finalmente, algunos estudios han sealado que los sujetos que declaran que consideran que su estado es no es tan bueno al compararse con otras personas de su misma edad suelen estar deprimidos y que suelen reportar una mayor prevalencia de menos apetito30,39, lo que coincide con nuestros resultados. De hecho, se ha encontrado una asociacin positiva entre la puntuacin obtenida en el apartado de consideracin del estado de salud y el de falta de apetito (r= 0,4688; p<0,001) y negativa con la depresin (r=-0,6729; p<0,001), de tal manera que a mejor consideracin de su estado de salud por parte de los ancianos menos falta de apetito declararon y mejor capacidad afectiva.
En presente trabajo existen diversas limitaciones a tener en cuenta. En primer lugar, es un estudio transversal, lo que impide saber si una peor capacidad afectiva es la causa del padecimiento de malnutricin o viceversa. En segundo lugar, el riesgo de malnutricin se ha medido mediante el MNA, que es un cuestionario autodeclarado, si bien este cuestionario ha sido empleado en numerosas investigaciones20,33,40. CONCLUSIN Un elevado porcentaje de los ancianos estudiados presentan riesgo de malnutricin y/o depresin. Nuestros resultados indican que existe una relacin entre el riesgo de malnutricin y el padecimiento de sntomas depresivos. Se aconseja mejorar la situacin nutricional de los sujetos estudiados, especialmente de aquellos que presentan sntomas depresivos, no slo por su efecto beneficioso sobre la salud, sino tambin por su posible influencia positiva sobre la enfermedad. BIBLIOGRAFA
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Artculo Original
Estudio epidemiolgico de enfermera sobre la prevalencia de sobrepeso, obesidad y su asociacin con hipertensin arterial en una poblacin de estudiantes en la ciudad de Granada y su provincia
Epidemiological study of nursing on the prevalence of overweight, obesity and their association with hypertension in a population of students in the city of Granada and its province
Gonzlez Jimnez Emilio1, Aguilar Cordero Mara Jos1, Garca Garca Carmen de Jess2, Garca Lpez Pedro Antonio3, Padilla Lpez Carlos Alberto4, lvarez Ferre Judit5
1 2 3 4 5 Departamento de Enfermera. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada. Granada. Laboratorio de Antropologa Fsica. Departamento de Ciencias Morfolgicas. Facultad de Medicina. Universidad de Granada. Granada. Departamento de Estadstica e Investigacin Operativa. Facultad de Ciencias. Universidad de Granada. Granada. Tcnico Informtica. Universidad de Granada. Unidad de Hospitalizacin Crnica. Hospital Universitario San Rafael. Granada.
RESUMEN Objetivos: Los objetivos de este trabajo fueron analizar la prevalencia de obesidad y sobrepeso en la poblacin de escolares valorada y verificar la existencia de una correlacin significativa entre ciertos indicadores antropomtricos y los niveles de presin arterial sistlica. Material: la poblacin valorada estaba compuesta por 976 escolares de entre 9 y 17 aos de edad, pertenecientes a 13 centros educativos pblicos de la ciudad de Granada y su provincia. Metodologa: estudio experimental basado en la valoracin del estado nutricional mediante tcnicas antropomtricas, determinando peso, talla e ndice de masa corporal, seis pliegues cutneos, los permetros de la cintura y de la cadera as como la presin arterial en hasta tres oca-
Correspondencia: Emilio Gonzlez Jimnez E-mail: emigoji@correo.ugr.es - Telfono: 667 05 15 70 Departamento de Enfermera Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud Avda. de Madrid s/n - C.P: (18071) Universidad de Granada. Granada
siones. Resultados: Se encontr una mayor prevalencia de obesidad en chicas de entre 12 y 13 aos (15,1%). En chicos, la prevalencia de obesidad fue inferior hasta la edad de 13 aos, despus de lo cual los chicos mostraron un creciente incremento en prevalencia de obesidad (12,6%). Se encontr una correlacin significativa entre los niveles de presin arterial sistlica y variables antropomtricas como el peso y la circunferencia del muslo, el ndice de masa corporal y circunferencia de la cadera, aunque con mayor nivel de significacin para los chicos. Conclusiones: Los resultados muestran un incremento alarmante en la prevalencia del sobrepeso y obesidad entre la poblacin valorada, superando los datos reportados en su da por el estudio enkid. El ndice de masa corporal y el permetro de cintura constituyen los indicadores ms precisos para predecir situaciones de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia, entre ellas la hipertensin arterial. PALABRAS CLAVE Enfermera, sobrepeso, obesidad, indicadores antropomtricos, hipertensin, nios, adolescentes.
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NUTRICIN CLNICA
ABSTRACT Objectives: The objectives of this study were to analyze the prevalence of obesity and overweight in the population of students assessed and verified the existence of a significant correlation between certain anthropometric indicators and levels of systolic blood pressure. Material: valued population consisted of 976 schoolchildren between 9 and 17 years old, belonging to 13 government schools in the city of Granada and its province. Methodology: experimental study based on the assessment of nutritional status using anthropometric techniques, weight, height and body mass index, six skinfold and waist and hip circumferences and blood pressure on three occasions. Results: We found a higher prevalence of obesity in girls between 12 and 13 years (15.1%). In boys, the prevalence of obesity was lower until the age of 13 years, after which the boys showed a recent increase in prevalence of obesity (12.6%). There was a significant correlation between systolic blood pressure levels and anthropometric variables as weight and thigh circumference, body mass index and hip circumference, but with a higher level of significance for boys. Conclusions: The results show an alarming increase in the prevalence of overweight and obesity among the population assessed, surpassing the data reported in its day by study enKid. The body mass index and waist circumference are the most accurate indicators for predicting cardiovascular risk situations during childhood and adolescence, including high blood pressure. KEYWORDS Nursing, overweight, obesity, anthropometric indicators, hypertension, children, adolescents. INTRODUCCIN Segn la Organizacin Mundial de la salud (OMS), ms de mil millones de personas sufren de sobrepeso en todo el mundo, de los que trescientos millones de personas puedan ser consideradas como obesos1,2,3,4. En la actualidad, en Europa 1 de cada 6 nios o su equivalente el 20% tiene sobrepeso, mientras que 1 de cada 20 adolescentes (el 5%) es obeso5. Estudios realizados a estudiantes pertenecientes a la Unin Europea muestran un incremento dramtico de las tasas de obesidad y sobrepeso en nios y adolescentes, principalmente en los ltimos diez aos6. Entre los europeos en edad escolar, existe una prevalencia de
sobrepeso y obesidad que est en el 18% de esta poblacin, o lo que es igual, un incremento anual de 400.000 nuevos casos7. Segn los datos en nuestro pas, 4 hijos, de un total de 10 (42,7%) entre las edades de 6 a 10 aos, tienen sobrepeso mientras tanto, 1 de ellos ya es obeso8. En el caso de los adolescentes, las cifras son algo menores, pero preocupantes en cierto modo, ya que 1 de cada 3 presenta sobrepeso y 1 de cada 20 es obeso9. La prevalencia de obesidad entre la poblacin infantil y adolescente tiene una mayor incidencia entre los nios que en nias, circunstancia inversa a lo acontecido en la edad adulta10. Segn los datos del estudio Avena llevado a cabo en Espaa en poblacin adolescente un 16% de las nias presentaban sobrepeso y un 2% de ellos eran obesos. En el caso de los varones, el 19% tenan sobrepeso y el 6% eran obesos11. En la actualidad, la evidencia epidemiolgica permite identificar el sobrepeso y la obesidad como factores de riesgo para el desarrollo de patologas crnicas de gran prevalencia como la hipertensin, diabetes mellitus tipo II12,13, colelitiasis, la esteatohepatitis no alcohlica14,15, la artrosis y algunos tipos de cncer entre los pases en desarrollo16,17. La obesidad se relaciona con la aparicin temprana de patologas crnicas, y en consecuencia con una disminucin de la calidad de vida y aumento del gasto sanitario18. En base a ello podemos afirmar como el sobrepeso y la obesidad representa un importante problema de salud pblica entre la poblacin general aunque de modo especial entre los colectivos de nios y adolescentes19,20,21. La prevalencia de sobrepeso y obesidad entre nios y adolescentes ha experimentado un aumento excesivo en las ltimas dcadas, siendo las edades de entre 6 y 13 aos el perodo de mayor prevalencia de este cuadro clnico. Segn los datos del estudio enKid (1998 2000), la prevalencia de la obesidad en Espaa era de aproximadamente el 13,9% de acuerdo con el percentil 97 (P97) (tablas Fundacin Orbegozo., 1988)22. Por su parte, la prevalencia del sobrepeso (P85) se situ en un 26,3%, respectivamente. De acuerdo con el sexo, la mayor prevalencia de obesidad se detect entre los chicos con un (15,6%), frente al (12,0%) encontrado entre las chicas. Adems, se ha observado la existencia de un patrn de distribucin geogrfica respecto de la prevalencia de obesidad en las diferentes regiones espaolas. As, se-
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ESTUDIO
EPIDEMIOLGICO DE ENFERMERA SOBRE LA PREVALENCIA DE SOBREPESO, OBESIDAD Y SU ASOCIACIN CON HIPERTENSIN ARTERIAL EN UNA POBLACIN...
rn el noroeste y sureste de la pennsula, junto con el archipilago canario las regiones geogrficas con mayor prevalencia de obesidad entre su poblacin infantil y adolescente22. A pesar de la inexistencia de criterios de consenso para definir el sobrepeso y la obesidad en las diferentes etapas de la vida, en la actualidad, el ndice de masa corporal (IMC: peso/[talla en m]2), continua siendo el criterio o la herramienta de eleccin entre la comunidad cientfica tanto para adultos como para nios y adolescentes23, 24, 25. Otros de los aspectos recientemente estudiados por su implicacin con el sobrepeso y la obesidad a edades tempranas es la hipertensin arterial. As, se ha encontrado una asociacin estadsticamente significativa entre las cifras de presin arterial y las puntuaciones en el ndice de masa corporal en una poblacin de nios con edades comprendidas entre los 6 y 14 aos26. Sin embargo, entre los diferentes parmetros antropomtricos, parece ser la circunferencia de la cadera el parmetro que mayor importancia revierte en la correlacin con los niveles de presin arterial. Si bien, segn datos de otro estudio27 con nios y nias obesos de edades comprendidas entre 7 y 18 aos no se encontr una correlacin significativa entre las cifras de presin arterial sistlica y los valores del permetro de la cadera o el ndice de cintura - cadera. Por su parte, otros autores28, sugirieron que la determinacin de la circunferencia de la cadera representaba un poderoso mtodo para identificar con precisin la excesiva concentracin de panculo adiposo en la parte central del cuerpo, y por tanto, era una herramienta til para prevenir y detectar posibles alteraciones graves en nios y adolescentes como es la hipertensin arterial. Por otra parte, segn datos facilitados por otros investigadores29, el ndice de masa corporal, junto con la determinacin del permetro abdominal representan una poderosa herramienta para predecir ciertos riesgos cardiovasculares. No obstante, a pesar de los estudios existentes, en la actualidad existe un cierto grado de controversia respecto de la posible correlacin entre las puntuaciones obtenidas en el ndice de masa corporal y su relacin con las cifras de presin arterial en sujetos con sobrepeso y obesidad30. En el momento presente, segn datos obtenidos de programas de salud de infantil y juvenil, la prevalencia de la hipertensin arterial entre nios y adolescentes est incrementndose progresivamente y en modo paralelo al aumento en las puntuaciones del ndice de
masa corporal. Por lo tanto, la hipertensin arterial es ya una realidad constatable hasta en un 30% de los nios obesos, teniendo en cuenta que consideramos hipertensin arterial aquellos valores mayores o iguales al percentil 95 de presin arterial ( P95). Si bien, podemos hablar igualmente de prehipertensin en nios y adolescentes, circunstancia que tiene lugar cuando las cifras de presin arterial sistlica y/o valores de presin arterial diastlica son superiores o iguales al percentil 90 de presin arterial ( P90) e inferiores al percentil 95 (< P95). En el caso de adolescentes, al igual que en adultos, cifras de presin arterial mayores o iguales a 120/80 mmHg podran considerarse como indicativas de prehipertensin arterial. Sin embargo, para establecer un diagnstico certero de prehipertensin o hipertensin arterial en la infancia y adolescencia hemos de hacer uso de valores o estndares de referencia para edad y sexo. Entre los estndares ms utilizados se encuentran los proporcionados por el estudio RICARDN (riesgo cardiovascular en los nios), realizado a partir de nios de entre 6 y 18 aos de edad, pertenecientes a 7 comunidades autnomas espaolas. El objetivo de este trabajo fue realizar una actualizacin y la estimacin de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en una poblacin escolar comprendida por 977 nios y adolescentes de entre 9 y 17 aos de edad pertenecientes a 13 centros educativos pblicos de la provincia de Granada y capital. Para ello se realiz una evaluacin antropomtrica en la que fueron valorados 6 pliegues cutneos, permetro de la cintura, de la cadera y el ndice de cintura-cadera seguido de la determinacin en hasta tres ocasiones consecutivas de la presin arterial. Dichas evaluaciones se realizaron durante el perodo de tiempo comprendido entre el mes de marzo de 2008 hasta mayo de 2009. La justificacin de la eleccin de esta poblacin y zona geogrfica tiene su explicacin en la no inclusin de esta regin como muestra de anlisis en el ya mencionado estudio enKid. Esta circunstancia determina que an en la actualidad se desconozca la prevalencia de sobrepeso y obesidad de nios y adolescentes en dicha regin geogrfica, as como de sus niveles medios de presin arterial. OBJETIVOS Los objetivos a alcanzar con el desarrollo de este estudio fueron los siguientes: Determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en una poblacin de escolares de entre 9 y 17 aos
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de edad pertenecientes a 13 centros educativos de la ciudad de Granada y provincia. Verificar la existencia de una correlacin significativa entre los principales indicadores antropomtricos valorados y los niveles de presin arterial mostrados por los alumnos.
metros de la cintura y de la cadera y a partir de ellos el ndice de cintura-cadera. Para determinar los niveles de presin arterial se hizo uso de un esfigmomanmetro de tipo aneroide, calibrado y un estetoscopio. Para ello, el alumno deba permanecer sentado y tranquilo durante al menos 10 minutos previos a la lectura de la presin arterial, manteniendo su espalda apoyada en la parte trasera de la silla, con sus pies apoyados en el suelo sin cruzar las piernas y con su brazo derecho extendido manteniendo el codo a la misma altura del corazn y sin ningn tipo de ropa que pudiese comprimir dicho miembro. Todas las determinaciones se realizaron en el brazo derecho para su posterior comparacin con las tablas de referencia espaolas para los niveles de presin arterial en nios y adolescentes. En la interpretacin de sus cifras, se utiliz la fase I de Korotkoff como referencia para establecer el valor de la presin arterial sistlica y la fase V de Korotkoff para el valor de presin arterial diastlica. RESULTADOS Los resultados del estudio muestran el grave problema que el sobrepeso y la obesidad representa entre las edades tempranas. De esta manera, se observa como para el grupo de chicas de edades comprendidas entre 9 y 12 aos, la prevalencia de sobrepeso fue del 23,5% frente al 25,2% encontrado entre los sujetos de varones pertenecientes al mismo grupo de edad. En el caso del grupo de edades comprendidas entre los 12 y los 13 aos, el porcentaje de sobrepeso entre las chicas ascenda hasta el 32,2%. Esta cifra contrasta con una menor incidencia de sobrepeso entre los varones de esa misma edad, estimndose en un 22,8%. A partir de este grupo de edad y en adelante, la incidencia de sobrepeso disminuy progresivamente entre las mujeres. En el caso de las chicas con edades comprendidas entre los 13 y 14 aos, se estim una prevalencia de sobrepeso del 18,3%. En el caso de los varones pertenecientes a este mismo grupo de edad (13-14 aos), se obtuvo una incidencia ligeramente superior alcanzando cifras de hasta el 26,1%. Por ltimo, a la edad de 14 aos y en adelante tendra lugar un incremento del porcentaje de sobrepeso estimado en un 24,7% en el caso de las mujeres y de un 10,9% entre los varones. En cuanto a la prevalencia de la obesidad entre ambos sexos, se observa como en las edades comprendidas entre los 9 y los 12 aos, la prevalencia de sta entre el sexo femenino era del 13%, mientras que entre
MUESTRA Con el fin de obtener una poblacin de estudio representativa de toda la provincia de Granada, fue necesario realizar un anlisis previo sobre la situacin demogrfica actual en cuanto a la poblacin existente de nios y adolescentes. Para ello y como fuente de datos en nuestra provincia se utiliz el Padrn Municipal de 2008, segn el cual la poblacin existente para ese intervalo de edad en ese perodo ascenda a 49.359 sujetos entre chicos y chicas. Distinguiendo entre sexos, 24.055 eran nios, esto es, el 48,7% del total de la poblacin infantil en ese momento. En el caso de las nias, su nmero ascenda hasta 25. 304 o su equivalente, el 51,3% del total de la poblacin objeto del estudio. Teniendo en cuenta estos datos y asumiendo un error del 3%, la poblacin de estudio se concret en 977 sujetos, de los cuales 524 fueron chicas y 452 varones todos ellos con edades comprendidas entre los 9 y los 17 aos. La seleccin de las ltimas unidades fue proporcional al tamao del municipio de residencia y el rea geogrfica en la que ste se encontraba. Con esta premisa, se establecieron cinco zonas geogrficas y tres tipos de municipios (menos de 10.000 habitantes, entre 10.000 y 50. 000 y ms de 50.000). De este modo y en base a todo lo anterior se tomaron de 13 centros educativos pblicos y concertados distribuidos por toda la provincia y Granada capital haciendo de este modo representativa de la provincia la poblacin de escolares participantes. METODOLOGA A fin de valorar la prevalencia del sobrepeso y la obesidad se llev a cabo una valoracin del estado nutricional haciendo para ello uso de tcnicas antropomtricas. Las variables analizadas fueron el peso, la talla y con ello el ndice de masa corporal (segn edad y sexo). Para ello se tomaron como referencia los estndares proporcionados a partir del estudio enKid (1998 2000). Adems, fueron valorados seis pliegues cutneos (pliegue tricipital, bicipital, subescapular, suprailaco, pliegue del muslo y de la pantorrilla) as como los per-
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ESTUDIO
los varones del 6,7%. En las edades comprendidas entre los 12 y los 13 aos, la prevalencia de obesidad entre el sexo femenino fue estimada en un 15,1%. En el caso de los hombres y para este mismo intervalo de edad, la prevalencia de obesidad encontrada fue considerablemente menor, esto es, del 8,8%. Durante las edades comprendidas entre los 13 y 14 aos, la prevalencia de obesidad result del 10,7% para las chicas, frente al 12,6% encontrado entre los sujetos varones. Por ltimo, en el caso de aquellos alumnos con edades comprendidas entre los 14 y los 17 aos de edad, el conjunto de valores result ser equilibrado, estimndose una prevalencia del 4,5% entre las chicas y del 4,7% en el caso de los varones.
Los resultados indicados anteriormente en cuanto a la prevalencia de sobrepeso y obesidad segn edad y sexo se muestran representados en la tabla nmero 1 y en el grfico nmero 1. Del mismo modo, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre obesidad y factores como la edad o el sexo (3 = 2,22; p=0,528) y el sobrepeso (3 = 7,37; p=0,061). En cuanto a los niveles de presin arterial sistlica hallados entre la poblacin escolares estudiada, cabe sealar la existencia de una estrecha asociacin entre ciertos indicadores antropomtricos y los niveles de presin arterial mostrados por los alumnos. Se encontr una asociacin significativa entre los valores de presin arterial y el peso de los sujetos (0,45). Para las mujeres, dicha correlacin se encontraba en 0,569 y para los hombres en 0,647. Por lo tanto, es importante sealar la existencia de una correlacin significativa (p < 0,01) bilateral. Teniendo en cuenta la edad, en nios de entre 9 y 12 aos, se encontr una correlacin del 0,605. En el caso de aquellos con edades comprendidas entre los 12 y los 13 aos la correlacin fue de 0,623 lo que indica una estrecha relacin entre las variables para ese intervalo de edad. De la misma manera, y entre las edades de 13 hasta 17 aos, la correlacin entre ambas variables alcanz valores de entre 0,606 y 0,604, respectivamente, para las edades de 13 a 14 aos y
Grfico N 1. Prevalencia de sobrepeso y obesidad segn edad y sexo.
Porcentaje de individuos
Edad
Tabla N 1. Prevalencia de sobrepeso y obesidad por grupos de edad y sexo.
Edad 12 aos (N=325) Sexo Femenino (N=524) Masculino (N=452) Sobrepeso 23.5 Obesidad 13.0
Edad 12 13 aos (N=260) Sobrepeso 32.2 Obesidad 15.1
Edad 13 14 aos (N=242) Sobrepeso 18.3 Obesidad 10.7
Edad 14 aos (N=149) Sobrepeso 24.7 Obesidad 4.5
25.2
6.7
22.8
8.8
26.1
12.6
10.9
4.7
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de 14 a 17. Otro indicador analizado y su correlacin con los niveles de presin arterial sistlica fue la circunferencia del muslo. En las mujeres se observ un nivel de correlacin relativo de 0,498, mientras que en el caso de los chicos fue de 0,579. En el caso del pliegue tricipital, la correlacin estimada fue de 0,495 para los chicos. En el caso del grupo de alumnos con edades comprendidas entre los 9 y los 12 aos se encontr una correlacin mxima de 0,493. Respecto del grupo de entre los 12 y los 13 aos de edad la correlacin encontrada fue de 0,468. Para el pliegue subescapular se obtuvieron valores de correlacin significativos. En el caso de las mujeres alcanz el 0,489 y, en el caso de los varones, fue del 0,515. Teniendo en cuenta las edades, los niveles de mxima importancia se situaron en torno a los intervalos de entre 9 hasta 12 aos (0,500) y entre los 13 y los 14 aos (0,524). Sin embargo, de entre todos los parmetros antropomtricos valorados sera el ndice de masa corporal el indicador con mayor sensibilidad y correlacin con los niveles de presin arterial, especialmente de la sistlica. En este caso, la correlacin fue mayor para los chicos (0,637) en comparacin con la encontrada entre las chicas (0,575). De acuerdo con la edad, seran los 14 aos, el perodo con una correlacin ms alta (0,629) entre sendas variables. En cuanto a las circunferencias de la cadera y de la cintura, se obtuvieron correlaciones igualmente interesantes. Para la cintura, los valores resultaron ms elevados entre los varones (0,635). Distinguiendo entre edades, los perodos en los que stos indicadores alcanzaban su valor ms alto (0,575) fueron los perodos comprendidos entre los 9 y 12 aos y los 14 hasta los 17. Respecto de la circunferencia de la cadera, los resultados son coincidentes con los ya obtenidos para la cintura, aunque con mayores valores entre los chicos (0,599). De acuerdo con la edad, los primeros grupos de edad, esto es, aquellos con edades entre los 9 y los 12 aos, mostraron una correlacin ms alta, seguido del grupo de entre 13 y 14 aos. En cuanto al pliegue cutneo bicipital, la correlacin encontrada result ser menor que en los indicadores descritos anteriormente. Sin embargo, fue mayor entre los chicos (0,436). Respecto de la edad, sera el intervalo de edad comprendido entre 9 y 17 aos el perodo de mayor correlacin para dicho indicador (0,469). En el caso del pliegue suprailaco, se obtuvo una mayor correlacin para el sexo masculino (0,475) y de 0,470 para el pliegue del
muslo. Ambos indicadores mostraron niveles mayores de correlacin para los grupos de entre 9 y 12 aos. Por ltimo, no hubo correlacin significativa entre los niveles de presin arterial sistlica y el ndice cintura-cadera. Sin embargo, es muy importante sealar que la correlacin ms alta con respecto a la edad se encontr entre los sujetos con edades comprendidas entre los 14 y los 17 aos. Estos resultados en cuanto a correlaciones entre ciertos indicadores antropomtricos y los niveles de presin arterial sistlica entre la poblacin de estudiantes (niveles de significacin por edad y sexo) se muestran representados en la tabla nmero 2 y en los grficos 2 y 3. DISCUSIN/CONCLUSIN El aumento en los ltimos aos de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en nuestro pas y en modo especial en Andaluca, representa un grave problema de salud8. Su prevalencia vara considerablemente de unas regiones a otras oscilando entre un 9% y un 14,5%9. En nuestra poblacin de estudio y para las edades de entre 12 y 13 aos, se obtuvo una prevalencia de obesidad del 15,1%, seguido de cerca por aquel otro grupo de edades comprendidas entre los 9 y los 12 aos con un 13%. Estos resultados son alarmantes si consideramos que es durante las etapas ms tempranas (la infancia y adolescencia) cuando la obesidad ocupa su mayor desarrollo y prevalencia. Estos resultados, muestran una tendencia al alza respecto de la prevalencia de sobrepeso y obesidad con relacin a datos de estudios anteriores, como los ofrecidos por el estudio enKid donde el porcentaje de obesidad para ambos sexos se estim en un 13,9%. En cuanto a los indicadores antropomtricos analizados en este estudio y su asociacin con los niveles de presin arterial, es conveniente sealar el importante nivel de significacin encontrado entre los niveles de presin arterial y cada uno de estos indicadores. Tambin es importante resaltar de manera muy especial, la correlacin significativa existente entre el ndice de masa corporal (IMC) y los niveles de presin arterial en ambos sexos, aunque es ms significativo en el caso de los sujetos varones (0,637). Estos resultados corroboran los datos aportados en su momento por otros autores26, en este caso, a partir de una muestra de nios obesos con edades comprendidas entre los 6 y los 14 aos. Sin embargo, es importante resaltar que los mayores niveles de significacin (0,629) entre el ndice de
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ESTUDIO
Tabla 2. Correlaciones entre indicadores antropomtricos y presin arterial sistlica.
Femenino (N=524) PA. Diastlica Peso Talla Perm. Braquial Perm. Muslo Pl. Tricipital Pl. Subescapular IMC Perm. Cintura Perm. Cadera Pl. Bicipital Pl. Suprailaco Pl. Muslo ndice Cintura - Cadera 0,657 0,569 0,216 0,412 0,498 0,438 0,489 0,575 0,493 0,490 0,396 0,414 0,416 0,250
Masculin (N=453) 0,743 0,647 0,344 0,627 0,579 0,495 0,515 0,637 0,635 0,599 0,436 0,475 0,470 0,393
Edad 12 (N= 325) 0,717 0,605 0,298 0,542 0,570 0,493 0,500 0,604 0,575 0,566 0,469 0,461 0,441 0,292
Edad dic-13 (N= 260) 0,651 0,623 0,325 0,504 0,509 0,468 0,464 0,590 0,534 0,519 0,383 0,407 0,411 0,308
Edad 13 - 14 (N= 242) 0,746 0,606 0,255 0,559 0,498 0,420 0,524 0,601 0,569 0,529 0,400 0,472 0,419 0,428
Edad (N= 149) 0,632 0,604 0,161 0,321 0,455 0,354 0,471 0,629 0,570 0,481 0,371 0,385 0,315 0,480
(*) Valores en negrita indican una correlacin significativa p <0,01.
Grfico N 2. Correlacion entre presion arterial sistolica e IMC segun edad y sexo.
48
NUTRICIN CLNICA
Grfico N 3. Correlacion entre presion arterial sistolica y circunferencia de la cintura segun edad y sexo.
masa corporal y los niveles de presin arterial se obtuvieron a partir de sujetos con edades superiores a los 14 aos. Otras variables del estudio, como el peso mostraron una estrecha relacin con los niveles de presin arterial en chicos (0,647). Su mayor nivel de correlacin se encontraba entre aquellos sujetos de entre 12 y 13 aos, con independencia del sexo. Estos resultados son similares a los reportados ya por otros autores26 describiendo la estrecha relacin existente entre el ndice de masa corporal y peso como indicadores del estado nutricional. En lo que respecta a la circunferencia abdominal, es importante resaltar que los resultados obtenidos en este estudio ratifican los datos obtenidos por otros autores28. Se confirma que la determinacin de la circunferencia abdominal en nios y adolescentes obesos constituye un mtodo adecuado y preciso para identificar no slo el patrn de distribucin graso (predominio abdominal), sino tambin para predecir situaciones de riesgo cardiovascular. Por su parte, el ndice de masa corporal (IMC) a pesar de su simplicidad metodolgica, constituye aun en la actualidad un factor predictivo respecto de riesgos
potenciales para la salud con la importancia que ello conlleva a edades tempranas. En cuanto a la circunferencia de la cadera, se obtuvieron niveles de significacin de inters para ambos sexos, aunque ms relevantes para los varones (0,599). As, se puede afirmar que el ndice de masa corporal, as como la circunferencia de la cintura (permetro abdominal) constituyen indicadores antropomtricos precisos para predecir el riesgo cardiovascular en sujetos no adultos34. Por tanto, se puede concluir como valores elevados en el ndice de masa corporal y el permetro de cintura en nios constituyen parmetros acertados y precisos para predecir situaciones de riesgo cardiovascular, entre ellas hipertensin arterial para la poblacin de escolares estudiada. AGRADECIMIENTOS Damos las gracias en primer lugar a los alumnos participantes en este estudio ya que sin su participacin no habra sido posible su realizacin. Del mismo modo, damos las gracias a los padres por su autorizacin para la participacin de sus hijos y a la direccin de los centros educativos participantes por su amabilidad y actitud de colaboracin mostrada en todo momento.
49
ESTUDIO
BIBLIOGRAFA
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Recensiones
Dra. Esperanza Bausela Herreras
Facultad de Psicologa de la UNED Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin
Convivir con los trastornos de la conducta alimentaria

Gmez JA, Garca Gmez M del C y Corral LP
Madrid: Editorial Mdica Panamericana. (pp. 116) (2009)
Convivir con los trastornos de la conducta alimentaria es una obra desarrollada con la participacin de tres profesionales de Cantabria: (i) Jos Andrs Gmez del Barrio: Profesor Asociado de Psiquiatra. Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander, Cantabria. (ii) Mara del Castaar Garca Gmez: Facultativo Especialista de rea de Endocronologa. Servicio de Endocronologa y Nutricin. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander, Cantabria. Y (iii) Luis Pablo Corral Collantaes: Medico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Servicio Cntabro de Salud y Presidente del Colegio de Mdicos de Cantabria. Es una obra sencilla que utiliza la tcnica de las preguntas para dar respuesta a numerosas cuestiones que el lector puede plantearse en torno al tema de los trastornos de la conducta alimentaria. Las preguntas y breves respuestas se acompaan de diversas ilustraciones siendo organizadas en torno a siete bloques temticos: (i) Generalidades: que incluye las preguntas 1-22 (por ej. Han aumentado los casos en los ltimos aos?, Son enfermedades nuevas?). (ii)
Diagnstico y clasificacin: que incluye las preguntas 23-42 (por ej. Cmo se diagnostican los TCA? y Qu enfermedades se consideran como TCA?). (iii) Pronstico y evolucin: que incluye las preguntas 4362 (por ej. La anorexia se cura? y Cules son las secuelas fsicas de la enfermedad?). (iv) Tratamiento: que incluye las preguntas 63-95 (por ej. Todos los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria tienen que ingresar en el hospital?, por qu es tan importante iniciar desde el principio un tratamiento nutricional unido al psicolgico? Y Cmo se soluciona la desaparicin de la menstruacin en las pacientes con anorexia nerviosa?. (v) Prevencin que incluye las preguntas 96-101 (por ej. De qu manera se pueden prevenir estos trastornos? y En qu consistente la psicoeducacin?. El manual finaliza con un listado de Asociaciones y sociedades de afectados en Espaa y Amrica Latina. Est especialmente recomendado para orientar, asesorar, informar y apoyar a las personas afectadas y a sus familias, as como para el pblico en general interesado en conocer unos trastornos cuya incidencia est aumentando considerablemente.
Correspondencia: Dra. Esperanza Bausela Herreras Facultad de Psicologa de la UNED Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin C/ Juan del Rosal, N 10 - 28040 Madrid ebausela@psi.uned.es
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RECENSIONES. DRA. ESPERANZA BAUSELA HERRERAS
Trastornos alimentarios. Guas de psicoeducacin y autoayuda

Calado M
Madrid: Psicologa Pirmide. Manuales Prcticos (pp. 183) (2010).
Maria Calado es licenciaen psicologa y doctora en psicopedagoga, autora de diversas publicaciones vinculadas con los trastornos alimenticios ha publicado recientemente el manual titulado Trastornos alimentarios. Guas de psicoeducacin y autoayuda. Se han publicado numerosos y rigurosos artculos y libros centrados en la intervencin de los Trastornos del Comportamiento Alimenticio. Pese al volumen de escritos y de evidencias emprica existen pocas publicaciones cuyo centro de inters se centre la psicoeducacin y en proporcionar habilidades y estrategias de autoayuda. Segn Saldaa (2001) los manuales de autoayuda sin o con supervisin teraputica estn extendindose, no obstante, an siendo considerados alternativas de tratamiento psicolgico para el tratamiento de Trastornos del Comportamiento Alimenticio pueden ser consideradas que estn en fase experimental, bien como consecuencia de la inconsistencia de los resultados publicados o bien porque no existe suficiente evidencia emprica. El objetivo de los mismos es proporcionar bien a travs de material escrito o bien en unas pocas sesiones informacin sobre el trastorno y sus consecuencias sobre la salud, estrategias conductuales para modificar los hbitos alimentarios y para el control de los atracones y vmitos.
Bloque primero titulado Gua de psicoeducacin, pretende aportar informacin sobre el estado actual de los trastornos alimentarios y de la psicoeducacin en este tipo de patologas, as como el marco terico del programa psicoeducativo que se propone y las habilidades requeridas por parte del psicoeducador para desarrollar dicho programa. Este primer bloque esta constituido por los siguientes captulos: (1) Trastornos de la conducta alimentaria.(2) Psicoeducacin. (3) Marco terico del programa psicoeducativo propuesto. (4) Modelo mdico con una aproximacin dimensional. (5) Conocimientos y habilidades requeridos sobre el programa de psicoeducacin. Y (6) Referencias bibliogrficas. Este segundo bloque Gua de autoayuda. Trastornos alimentarios. esta constituido por los siguientes captulos: (1) Por qu estamos aqu?. (2) Abre los ojos. (3) La bsqueda de respuestas. El papel de la cultural. (4) Lo que le agrada al cuerpo. (5) La pirmide personal. (6) Alimentacin emocional. (7) Qu hacer ahora? y Anexos. Este manual de autoayuda puede ser considerado una alternativa teraputica o un complemento a otras terapias ya existentes y consolidadas cuya eficacia teraputica est slidamente fundamentada. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Saldaa, C. (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces para trastornos del comportamiento alimentario. Psicothema, 13(3), 381-392.
Trastornos alimentarios. Guas de psicoeducacin y autoayuda ha sido estructurada en dos gran bloques:
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VII Congreso Internacional
nutricin, alimentacin y diettica
Madrid, 31 de marzo y 1 de abril de 2011
Organizan:
Primer anuncio
Avance de programa
Bloques temticos
Nutricin clnica. Evolucin de las Unidades de Nutricin en Espaa y en Europa. Documento de consenso. Composicin corporal. Aplicacin de nuevos recursos en la clnica y el deporte. Diettica y Educacin alimentaria: experiencias, tendencias y proyectos Ingredientes y alimentos funcionales: investigacin clnica. El futuro de la alimentacin en Europa en las diferentes edades y condiciones de salud y enfermedad. Obesidad: prevencin, tratamiento y expectativas Nutricin antienvejecimiento El papel de la industria alimentaria en el futuro inmediato Polticas nutricionales. Evidencia de su eficacia en patologas cardiovasculares y cncer.
Primer anuncio
Avance de programa
Jueves 31 de Marzo
9.00 - 10.00 h. Conferencia inaugural 10.00 - 11.30 h. Panel de expertos: La alimentacin y la diettica en Europa. 11.30 - 13.00 h. Alimentos e ingredientes funcionales. 13.00 - 14.00 h. Comunicaciones 16.00 - 17.30 h. La industria alimentaria. 17.30 - 18.30 h. Conferencia magistral. 18.30 h. ACTO INAUGURAL
Primer anuncio
Avance de programa
Viernes 1 de abril
8.30 - 9.30 h. Pasado, presente y futuro de la nutricin clnica. 9,30 -11 h. Los profesionales, sus funciones y los recursos en las Unidades de Nutricin. 11.00 - 13.00 h. Restauracin y bromatologa hospitalaria. 13.00 - 13.30 h. Propuestas de futuro 16.00 - 17.30 h. Unidades de composicin corporal 17.30 18.30 h. CONFERENCIA MAGISTRAL. Envejecimiento: deterioro cognitivo, enfermedad cardiovascular y cncer. ACTO DE CLAUSURA.
ormas de publicacin
En la web de la revista (http://www.nutricion.org) estn disponibles las presentes Normas de publicacin. Para la correcta recepcin de los originales deber incluirse siempre: 1. Carta de presentacin Deber hacer constar en la misma: Tipo de artculo que se remite Declaracin de que es un texto original y no se encuentra en proceso de evaluacin por otra revista. Cualquier tipo de conflicto de intereses o la existencia de implicaciones econmicas. La cesin a la Revista de los derechos exclusivos para editar, publicar, reproducir, distribuir copias, preparar trabajos derivados en papel, electrnicos o multimedia e incluir el artculo en ndices nacionales e internacionales o bases de datos. Los trabajos con ms de un autor deben ser ledos y aprobados por todos los firmantes. Los autores deben declarar como propias las figuras, dibujos, grficos, ilustraciones o fotografas incorporadas en le texto. En caso contrario, debern obtener y aportar autorizacin previa para su publicacin y, en todo caso, siempre que se pueda identificar a personas. Datos de contacto del autor principal: nombre completo, direccin postal y electrnica, telfono e institucin. Si se tratase de estudios realizados en seres humanos, debe enunciarse el cumplimiento de las normas ticas del Comit de Investigacin o de Ensayos Clnicos correspondiente y de la Declaracin de Helsinki vigente, disponible en espaol en la URL: http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm 2. Ttulo Se indicarn, en pgina independiente y en este orden, los siguientes datos: Ttulo del artculo en espaol o portugus y en ingls. Apellidos y nombre de todos los autores, separados entre s por una coma. Se aconseja que figure un mximo de ocho autores. Mediante nmeros arbigos, en superndice, se relacionar a cada autor, si procede, con el nombre de la institucin a la que pertenecen. Direccin de correo-e que desean hacer constar como contacto en la publicacin. 57
CARACTERSTICAS Es la publicacin cientfica oficial de la Sociedad Espaola de Diettica y Ciencias de la Alimentacin (SEDCA). La Revista publica trabajos en espaol, portugus e ingls sobre temas del mbito de la alimentacin, la nutricin y la diettica. Exclusivamente se aceptan originales que no hayan sido publicados, ni estn siendo evaluados para su publicacin, en cualquier otra revista sin importar el idioma de la misma. MODALIDADES DE PUBLICACIN Se admitirn originales que puedan adscribirse a las siguientes modalidades y tipos: Artculos originales. Descripcin completa de una investigacin bsica o clnica que proporcione informacin suficiente para permitir una valoracin crtica y rigurosa. La extensin mxima ser de 12 pginas conteniendo un mximo de 6 tablas y 6 figuras. Colaboraciones cortas. Se tratar de artculos originales de menor entidad cuya extensin no supere las 6 pginas, 3 tablas y 3 figuras. Revisiones. Sern revisiones de publicaciones anteriores relacionadas con un tema de inters que contengan un anlisis crtico que permita obtener conclusiones. Las revisiones normalmente sern solicitadas directamente por los Editores a sus autores y el texto tendr que tener una extensin mxima de 12 pginas, 6 tablas y 10 figuras. Cartas a la revista: relacionadas con artculos aparecidos en la publicacin. Su extensin mxima ser de 2 pginas. Otros. Adicionalmente, se admitirn para su publicacin noticias, informes, conferencias, cursos, convocatorias de reuniones y congresos as como de premios y becas. La extensin y forma de presentacin de los textos recibidos para este apartado estarn sujetos sin notificacin previa a las modificaciones que el Comit Editorial estime convenientes. ELABORACIN DE ORIGINALES La preparacin del manuscrito original deber de hacerse de acuerdo las Normas y Requisitos de Uniformidad del Comit Internacional de Directores de Revistas Mdicas (versin oficial en ingls accesible en la direccin electrnica: http://www.icmje.org. Para la traduccin en espaol puede revisarse el enlace URL: http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm).
ormas de publicacin
7. Agradecimientos En esta seccin se deben citar las ayudas materiales y econmicas, de todo tipo, recibidas sealando la entidad o empresa que las facilit. Estas menciones deben de ser conocidas y aceptadas para su inclusin en estos agradecimientos. 8. Bibliografa Tienen que cumplir los Requisitos de Uniformidad del Comit Internacional de Directores de Revistas Mdicas, como se ha indicado anteriormente. Las referencias bibliogrficas se ordenarn y numerarn por orden de aparicin en el texto, identificndose mediante nmeros arbigos en superndice. Para citar las revistas mdicas se utilizarn las abreviaturas incluidas en el Journals Database, disponible en la URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals 9. Figuras y fotografas Deben elaborarse teniendo en cuenta las siguientes indicaciones: Se realizarn utilizando programas informticos adecuados que garanticen una buena reproduccin (300 pxeles de resolucin por pulgada) en formato BMP, TIF o JPG. No se admiten ficheros de Power-point ni similares. Los grficos y las figuras sern enviados en blanco y negro o en tonos de grises. ENVO DE ORIGINALES Los trabajos se remitirn por va electrnica a travs de la direccin de correo: revista@nutricion.org o utilizando la pgina web de la revista: www.nutricion.org EVALUACIN DE ORIGINALES Los trabajos remitidos para publicacin sern evaluados mediante el mtodo de la doble revisin por pares. El autor principal podr proponer revisores que no estn vinculados al original remitido.
3. Resumen Deber ser comprensible por s mismo sin contener citas bibliogrficas. Ser redactado obligatoriamente en los siguientes idiomas: a) espaol portugus y b) ingls, respetando en todo caso la estructura del trabajo remitido: Introduccin Objetivos Mtodos Resultados Discusin Conclusiones 4. Palabras clave Debe incluirse al final de resumen un mximo de 5 palabras clave que coincidirn con los Descriptores del Medical Subjects Headings (MeSH) accesible en la URL siguiente: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh 5. Abreviaturas Se incluir un listado de las abreviaturas presentes en el trabajo con su correspondiente explicacin. 6. Texto De acuerdo a la estructura siguiente: Introduccin Objetivos Mtodos Resultados Discusin Conclusiones Bibliografa Es necesario especificar, en la metodologa, el diseo, la poblacin estudiada, los sistemas estadsticos y cualesquiera otros datos necesarios para la comprensin perfecta del trabajo.
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ISSN: 1989-208X

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2)

VII Congreso Internacional Nutricin, Alimentacin y Diettica

La fibra diettica en la prevencin del riesgo cardiovascular

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):4-12

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):4-12

FIBRA DIETTICA EN LA PREVENCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

1 naranja 1 pera 1 manzana 1 pltano 50 gramos 2 higos 5 ciruelas

3,1 4,0 3,7 2,8 2,1 4,6 3,0

3,5 4,5 7,8 0,8 1,6 2,2 1,3 1,8

3,5 0,6 1,9 4,6 3.0

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):4-12

Riesgo relativo * 0,81 0,70 0,71 0,74

IC del 95% 0,70-0,93 0,62-0,78 0,47-0,95 0,63-0,86

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):4-12

FIBRA DIETTICA EN LA PREVENCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):4-12

Enfermedad arterial perifrica

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):4-12

FIBRA DIETTICA EN LA PREVENCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):4-12

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):4-12

FIBRA DIETTICA EN LA PREVENCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):4-12

Nutricin en el enfermo con fibrosis qustica

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):13-19

EN EL ENFERMO CON FIBROSIS QUSTICA

FDA. FQ: GLA: IMC: IPE: %PI: RGE:

Consenso Americano Consenso Europeo

%PI <90% ; IMC <19 Kg/m2 IMC <18.5 Kg/m2

IMC: ndice de masa corporal %PI: Porcentaje del peso ideal

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):13-19

Figura I. Patognesis de la malnutricin en la fibrosis qustica. Modificado de Olveira G et al13 (2007).

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):13-19

EN EL ENFERMO CON FIBROSIS QUSTICA

RECOMENDACIONES DIETTICAS EN LA FIBROSIS QUSTICA

15- 20% VCT

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):13-19

RECOMENDACIONES DIETTICAS EN LA FIBROSIS QUSTICA (continuacin)

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):13-19

EN EL ENFERMO CON FIBROSIS QUSTICA

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):13-19

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):13-19

Acalasia: Manejo nutricional de un paciente complicado

Correspondencia: Loreto Domnguez Senn loretods81@hotmail.com

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):20-25

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):20-25

NUTRICIONAL DE UN PACIENTE COMPLICADO

Tabla 2. Relacin de la NPT en UCI.

*El aporte electroltico se suplementa por otra va diferente a la de la nutricin.

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):20-25

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):20-25

NUTRICIONAL DE UN PACIENTE COMPLICADO

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):20-25

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):20-25

Influencia de un programa de educacin nutricional en la modificacin del desayuno en un grupo de adolescentes

Correspondencia: E-mail: rherrero@comz.org

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):26-32

1.1. Poblacin objeto del estudio e Instrumentos.

Nutr. cln. diet. hosp. 2010; 30(2):26-32

DE UN PROGRAMA DE EDUCACIN NUTRICIONAL EN LA MODIFICACIN DEL DESAYUNO EN UN GRUPO DE ADOLESCENTES

2.1. Valoracin del desayuno.

Calidad del desayuno

MNA: Mini Nutritional Assessment; p<0,05; p<0,01; p<0,001.