Anda di halaman 1dari 29

Presentasi Kasus

PENATALAKSANAAN ANESTESI UMUM PADA APENDISITIS AKUT

Disusun Oleh : Bahtiar Mahdi C.K. G0006056

Pembimbing : dr. H. Marthunus Judin, Sp An.KAP

KEPANITERAAN KLINIK LAB/UPF ANESTESIOLOGI FK UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa sehingga presentasi kasus dengan judul PENATALAKSANAAN ANESTESI UMUM PADA APENDISITIS AKUT dapat diselesaikan. Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kepaniteraan klinik di Unit Anestesi dan Keperawatan Intensif di FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada : 1. Dr. H. Marthunus Judin, Sp An.KAP, selaku kepala bagian Anestesi dan Keperawatan Intensif FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta dan pembimbing. 2. Prof. Dr. St. Mulyata, SpAnKIC, selaku staf ahli anestesi. 3. Dr. Soemartanto, SpAnKIC, selaku staf ahli anestesi. 4. Dr. MH. Sudjito, SpAn, selaku staf ahli anestesi. 5. Dr. Purwoko, SpAn, selaku staf ahli anestesi. 6. Dr. Sugeng, SpAn, selaku staf ahli anestesi. 7. Dr. R. Th Supraptomo, SpAn, selaku staf ahli anestesi. 8. Dr. Heri Dwi P., Sp.An.Mkes 9. Dr. Eko S. SpAn, selaku staf ahli anestesi 10. Dr. Ardana Tri Arianto, M.Si. Med, Sp.An, selaku staf ahli anestesi. 11. Seluruh staf dan paramedis yang bertugas di bagian anestesi RSUD Dr. Moewardi Surakarta. 12. Semua pihak yang telah membantu selama penulisan laporan ini. Saran dan kritikan kami harapkan demi perbaikan laporan ini. Akhirnya penyusun berharap semoga laporan ini bermanfaat bagi ilmu pengetahuan dan semua pihak yang berkepentingan.

Surakarta, Mei 2012

Penyusun

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i KATA PENGANTAR ii DAFTAR ISI iii BAB BAB I. PENDAHULUAN 1 II. TINJAUAN PUSTAKA 2 13

BAB III. LAPORAN KASUS BAB V. KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA

BAB IV. PEMBAHASAN 20 23

iii

BAB I PENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun. Bersama-sama cabang kedokteran lain serta anggota masyarakat ikut aktif mengelola bidang kedokteran gawat darurat. Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan (elektif atau darurat) harus dipersiapkan dengan baik. Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang herus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan fisik pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada pada hari operasi. Tahap

penatalaksanaan anestesi yang terdiri dari premedikasi, masa anestesi dan pemeliharaan. Serta tahap pemulihan dan perawatan pasca anestesi. Apendisitis merupakan peradangan pada appendiks Bila diagnosis sudah pasti, maka terapi yang paling tepat dengan tindakan operatif, yang disebut apendekomi. Penundaan operasi dapat menimbulkan bahaya, antara lain abses atau perforasi. Apendisitis akut temasuk operasi emergensi. Pada operasi emergensi, kondisi pasien harus dipersiapkan seoptimal mungkin. Persiapannya sama seperti operasi elektif, hanya segala sesuatunya dilakukan saat itu juga. Operasi intra abdominal paling baik dilakukan dengan anestesia umum endotrakeal.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. APENDISITIS Apendisitis merupakan peradangan pada apendiks. Apendisitis pada awalnya dapat sembuh spontan, namun akan terjadi jaringan parut dan fibrosis. Risiko untuk terjadinya serangan kembali adalah 50 %. Apendisitis yang parah dapat menyebabkan apendiks pecah dan membentuk nanah di dalam rongga abdomen atau peritonitis. Terjadinya apendisitis umumnya karena bakteri. Namun terdapat banyak sekali faktor pencetus, di antaranya sumbatan lumen apendiks, timbunan tinja yang keras (fekalit), makanan rendah serat, tumor apendiks, dan pengikisan mukosa apendiks akibat parasit seperti E. hystolitica. Terdapat gejala awal yang khas, yaitu nyeri pada perut kanan bawah, yang disebut titik Mc.Burney. Seringkali disertai dengan rasa mual, bahkan kadang muntah. Berbeda dengan apendisitis akut, apendisitis kronis pada palpasi didapatkan massa atau infiltrat yang nyeri tekan dan leukosit yang sangat tinggi. Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis, sehingga dapat menyebabkan terjadinya komplikasi yang lebih parah. Hal ini sering menjadi penyebab terlambatnya diagnosis, sehingga lebih dari setengah penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi. Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang akan menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu saat, ketika meradang lagi, yang disebut apendisitis eksaserbasi akut. Bila diagnosis sudah pasti, maka terapi yang paling tepat dengan tindakan operatif, yang disebut apendektomi. Penundaan operasi dapat menimbulkan bahaya, antara lain abses atau perforasi5 B. ANESTESI UMUM Anestesi dapat dibagi dua macam, yaitu anestesi umum dan anestesi regional. Anestesi umum masih dibagi lagi menurut cara pemberiannya yaitu inhalasi inhalasi dan parenteral.

Pada kasus ini anestesi yang digunakan adalah anestesi umum, yaitu meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversible. Dalam memberikan obat-obat anestesi pada penderita yang akan menjalani operasi maka perlu diperhatikan tujuannya yaitu sebagai premedikasi, induksi, maintenance dan lain-lain. Anestesi umum meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversibel). Komponen anestesi yang ideal terdiri dari : (1) hipnotik (2) analgesia (3) relaksasi otot. Obat anestesi yang masuk ke pembuluh darah atau sirkulasi kemudian menyebar ke jaringan. Yang pertama terpengaruh oleh obat anestesi ialah jaringan kaya akan pembuluh darah seperti otak, sehingga kesadaran menurun atau hilang, hilangnya rasa sakit, dan sebagainya. Seseorang yang memberikan anestesi perlu mengetahui stadium anestesi untuk menentukan stadium terbaik pembedahan itu dan mencegah terjadinya kelebihan dosis. Tanda-tanda klinis anestesia umum (menggunakan zat anestesi yang mudah menguap, terutama diethyleter): Stadium I : analgesia dari mulainya induksi anestesi hingga hilangnya kesadaran. Stadium II : excitement, dari hilangnya kesadaran hingga mulainya respirasi teratur, mungkin terdapat batuk, kegelisahan atau muntah. Stadium III : dari mulai respirasi teratur hingga berhentinya respirasi. Dibagi 4 plane: Plane 1 : dari timbulnya pernafasan teratur hingga berhentinya pergerakan bola mata. Plane 2 : dari tidak adanya pergerakan bola mata hingga mulainya paralisis interkostal. Plane 3 : dari mulainya paralisis interkostal hingga total paralisis interkostal. Plane 4 : Stadium IV : dari kelumpuhan interkostal hingga paralisis diafragma. overdosis, dari timbulnya paralysis diafragma hingga cardiac arrest.

Dalam memberikan obat-obatan pada penderita yang akan menjalani operasi maka perlu diperhatikan tujuannya yaitu sebagai premedikasi, induksi, maintenance, dan lain-lain. 1. Persiapan Pra Anestesi Kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan pembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. Adapun tujuan pra anestesi adalah: Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology):1 i. ASA I : Pasien normal sehat, kelainan bedah

terlokalisir, tanpa kelainan faali, biokimiawi, dan psikiatris. Angka mortalitas 2%. ii. ASA II : Pasien dengan gangguan sistemik ringan

sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Angka mortalitas 16%. iii. ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat

sehingga aktivitas harian terbatas. Angka mortalitas 38%. iv. ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat

yang mengancam jiwa, tidak selalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ, angina menetap. Angka mortalitas 68%. v. ASA V :Pasien dengan kemungkinan hidup kecil.

Tindakan operasi hampir tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. Angka mortalitas 98%. Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) tanda darurat .1

Macam-macam teknik anestesi yang dapat digunakan : a. Open drop method : cara ini dapat digunakan untuk anestetik yang menguap, peralatan sangat sederhana dan tidak mahal. Zat anestetik diteteskan pada kapas yang diletakkan di depan hidung penderita sehingga kadar yang dihisap tidak diketahui, dan pemakaiannya boros karena zat anestetik menguap ke udara terbuka. b. Semi open drop method : hampir sama dengan open drop, hanya untuk mengurangi terbuangnya zat anestetik , digunakan masker. Karbondioksida yang dikeluarkan sering terhisap kembali sehingga dapat terjadi hipoksia. Untuk menghindarinya dialirkan volume fresh gas flow yang tinggi minimal 3x dari minimal volume udara semenit. c. Semi closed method : udara yang dihisap diberikan bersama oksigen murni yang dapat ditentukan kadarnya kemudian dilewatkan pada vaporizer sehingga kadar zat anestetik dapat ditentukan. Udara panas yang dikeluarkan akan dibuang ke udara luar. Keuntungannya dalamnya anestesi dapat diatur dengan memberikan kadar tertentu dari zat anestetik, dan hipoksia dapat dihindari dengan memberikan volume fresh gas flow kurang dari 100 % kebutuhan.
d.

Closed method : cara ini hampir sama seperti semi closed hanya udara ekspirasi dialirkan melalui soda lime yang dapat mengikat CO2, sehingga udara yang mengandung anestetik dapat digunakan lagi. 2 Pada kasus isi dipakai semi closed anestesi karena memiliki beberapa keuntungan, yaitu2 Konsentrasi inspirasi relatif konstan Konservasi panas dan uap Menurunkan polusi kamar Menurunkan resiko ledakan dengan obat yang mudah terbakar.

2. Premedikasi Anestesi Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain :2 memberikan rasa nyaman bagi pasien, misal : diazepam. menghilangkan rasa khawatir, misal : diazepam membuat amnesia, misal : diazepam, midazolam memberikan analgesia, misal : pethidin mencegah muntah, misal : droperidol memperlancar induksi, misal : pethidin mengurangi jumlah obat-obat anesthesia, misal pethidin menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan, misal : sulfas atropin. mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas, misal : sulfas atropin dan hiosin

3. Obat-obatan Premedikasi a. Sulfas Atropin Sulfas atropin termasuk golongan anti kolinergik. Berguna untuk mengurangi sekresi lendir dan menurunkan efek bronchial dan kardial yang berasal dari perangsangan parasimpatis akibat obat anestesi atau tindakan operasi. Efek lainnya yaitu melemaskan otot polos, mendepresi vagal reflek, menurunkan spasme gastrointestinal, dan mengurangi rasa mual serta muntah. Obat ini juga menimbulkan rasa kering di mulut serta penglihatan kabur, maka lebih baik tidak diberikan pra anestesi lokal maupun regional. Dalam dosis toksik dapat menyebabkan gelisah, delirium, halusinasi, dan kebingungan pada pasien. Tetapi hal ini dapat diatasi dengan pemberian prostigmin 1 2 mg intravena2 . Sediaan 0,5 mg. Dosis Pemberian : 0,01 mg/ kgBB. : SC, IM, IV : dalam bentuk sulfat atropin dalam ampul 0,25 dan

b. Pethidin Pethidin merupakan narkotik yang sering digunakan untuk premedikasi. Keuntungan penggunaan obat ini adalah memudahkan induksi, mengurangi kebutuhan obat anestesi, menghasilkan analgesia pra dan pasca bedah, memudahkan melakukan pemberian pernafasan buatan , dan dapat diantagonis dengan naloxon. Pethidin dapat menyebabkan vasodilatasi perifer, sehingga dapat menyebabkan hipotensi orthostatik. Hal ini akan lebih berat lagi bila digunakan pada pasien dengan hipovolemia. Juga dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan di medula yang dapat ditunjukkan dengan respon turunnya CO2. mual dan muntah menunjukkan adanya stimulasi narkotik pada pusat muntah di medula. Posisi tidur dapat mengurangi efek tersebut. Sediaan Dosis Pemberian c. Midazolam Midazolam merupakan suatu golongan imidazo-benzodiazepin dengan sifat yang sangat mirip dengan golongan benzodiazepine. Merupakan benzodiapin kerja cepat yang bekerja menekan SSP. Midazolam berikatan dengan reseptor benzodiazepin yang terdapat di berbagai area di otak seperti di medulla spinalis, batang otak, serebelum system limbic serta korteks serebri. Efek induksi terjadi sekitar 1,5 menit setelah pemberian intra vena bila sebelumnya diberikan premedikasi obat narkotika dan 2-2,5 menit tanpa premedikasi narkotika sebelumnya. Midazolam diindikasikan pada premedikasi sebelum induksi anestesi, basal sedasion sebelum tindakan diagnostic atau pembedahan yang dilakukan di bawah anestesi local serta induksi dan pemelharaan selama anestesi. Obat ini dikontra indikasikan pada keadaan sensitive : dalam ampul 100 mg/ 2cc. : 1 mg/ kgBB. : IV, IM3

terhadap golongan benzodiazepine, pasien dengan insufisiensi pernafasan, acut narrow-angle claucoma. Dosis premedikasi sebelum operasi : Pemberian intramuskular pada penderita yang mengalami nyeri sebelum tindakan bedah, pemberian tunggal atau kombinasi dengan antikolinergik atau analgesik. Dewasa : 0,07- 0,1 mg/ kg BB secara IM sesuai dengan keadaan umum pasien, lazimnya diberikan 5mg. Dosis usia lanjut dan pasien lemah 0,025 0,05 mg/ kg BB (IM) Untuk basal sedation pada dewasa tidak melebihi 2,5 mg IV 5-10 menit sebelum permulaan operasi, pada orang tua dosis harus diturunkan 1- 1,5 mg dengan total dosis tidak melebihi 3,5 mg IV. Midazolam mempunyai efek samping : Efek yang berpotensi mengancam jiwa : midazolam dapat

mengakibatkan depresi pernafasan dan kardiovaskular, iritabilitas pada ventrikel dan perubahan pada kontrol baroreflek dari denyut jantung. Efek yang berat dan ireversibel : selain depresi SSP yang berhubungan dengan dosis, tidak pernah dilaporkan efek samping yang ireversibel Efek samping simtomatik : agitasi, involuntary movement, bingung, pandangan kabur, nyeri pada tempat suntikan, tromboflebitis dan trombosis. Midazolam dapat berinteraksi dengan obat alkohol, opioid, simetidin, ketamin.2

4. Induksi Pada kasus ini digunakan Propofol. Propofol adalah campuran 1% obat dalam air dan emulsi yang berisi 10% soya bean oil, 1,2% phosphatide telur dan 2,25% glyserol. Dosis yang dianjurkan 2,5mg/kgBB untuk induksi tanpa premedikasi.4 Pemberian intravena propofol (2mg/kg) menginduksi anestesi secara cepat. Rasa nyeri kadang-kadang terjadi di tempat suntikan, tetapi

jarang disertai plebitis atau trombosis. Anestesi dapat dipertahankan dengan infus propofol yang berkesinambungan dengan opiat, N2O dan/atau anestetik inhalasi lain. Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira 80% tetapi efek ini disebabkan karena vasodilatasi perifer daripada penurunan curah jantung. Tekanan sistemik kembali normal dengan intubasi trakea. Propofol tidak merusak fungsi hati dan ginjal. Aliran darah ke otak, metabolisme otak dan tekanan intrakranial akan menurun. Keuntungan propofol karena bekerja lebih cepat dari tiopental dan konfusi pasca operasi yang minimal.4 Efek samping propofol pada sistem pernapasan adanya depresi pernapasan, apnea, brokospasme dan laringospasme. Pada sistem kardiovaskuler berupa hipotensi, aritmia, takikardia, bradikardia,

hipertensi. Pada susunan saraf pusat adanya sakit kepala, pusing, euforia, kebingungan, kejang, mual dan muntah.3

5. Pemeliharaan a. Nitrous Oksida /Gas Gelak (N2O) Merupakan gas yang tidak berwarna, berbau manis dan tidak iritatif, tidak berasa, lebih berat dari udara, tidak mudah

terbakar/meledak, dan tidak bereaksi dengan soda lime absorber (pengikat CO2). Mempunyai sifat anestesi yang kurang kuat, tetapi dapat melalui stadium induksi dengan cepat, karena gas ini tidak larut dalam darah. Gas ini tidak mempunyai sifat merelaksasi otot, oleh karena itu pada operasi abdomen dan ortopedi perlu tambahan dengan zat relaksasi otot. Terhadap SSP menimbulkan analgesi yang berarti. Depresi nafas terjadi pada masa pemulihan, hal ini terjadi karena Nitrous Oksida mendesak oksigen dalam ruangan-ruangan tubuh. Hipoksia difusi dapat dicegah dengan pemberian oksigen konsentrasi tinggi beberapa menit sebelum anestesi selesai. Penggunaan biasanya dipakai perbandingan atau kombinasi dengan oksigen. Penggunaan

dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2 adalah sebagai berikut 60% : 40% ; 70% : 30% atau 50% : 50%6. b. Ethrane ( Enflurane) Merupakan anestesi yang poten. Dapat mendepresi SSP menimbulkan efek hipnotik. Pada kontrasepsi inspirasi 3 3,5 % dapat menimbulkan perubahan EEG yaitu epileptiform, karena itu sebaiknya tidak digunakan pada pasien epilepsi. Dan dapat meningkatkan aliran darah ke otak. Pada anestesi yang dalam dapat menurunkan tekanan darah disebabkan depresi pada myokardium. Aritmia jarang terjadi dan penggunaan adrenalin untuk infiltrasi relatif aman. Pada sistem pernafasan, mendepresi ventilasi pulmoner dengan menurunkan volume tidal dan mungkin pula meningkatkan laju nafas. Tidak menyebabkan hipersekresi dari bronkus. Pada otot, Ethrane menimbulkan efek relaksasi yang moderat. Menyebabkan peningkatan aktivitas obat pelumpuh otot non depolarisasi. Penggunaan Ethrane pada operasi sectio cesaria cukup aman pada konsentrasi rendah (0,5 - 0,8 vol %) tanpa menimbulkan depresi pada fetus. Berhati-hati pada penggunaan konsentrasi tinggi karena dapat menimbulkan relaksasi otot uterus.1 Untuk induksi, Ethrane 2 4 vol % dikombinasikan O2 atau campuran N2O-O2, sedangkan untuk mempertahankan anestesi diperlukan 0,5 3 %. Keuntungan dari Ethrane adalah harum, induksi dan pemulihan yang cepat, tidak ada iritasi, sebagai bronkodilator, relaksasi otot baik, dapat mempertahankan stabilitas dari sistem kardiovaskuler serta bersifat non emetik. Sedangkan kerugiannya bersifat myocardial depresan, iritasi pada CNS, ada kemungkinan kerusakan hati. Sebaiknya dihindari pemberiannya pada pasien dengan keparahan ginjal.6 c. Halothane (Fluothane) Berbentuk cairan jernih, sangat mudah menguap dan berbau manis, tidak tajam dan mempunyai titik didih 50 C. Konsentrasi yang

10

digunakan untuk anestesi beragam dari 0,2 3%. Merupakan zat yang poten sehingga membutuhkan vaporizer yang dikalibrasi untuk mencegah dosis yang berlebihan. Karena kurang larut dalam darah dibandingkan dengan eter, maka saturasi dalam darah lebih cepat, sehingga induksi inhalasi relatif lebih cepat dan menyenangkan untuk pasien. Jika persediaan terbatas maka sebaiknya Halothane digunakan untuk menstabilkan setelah indeuksi intravena. Pada kondisi klinis halothane tidak mudah terbakar dan meledak. Halothane memberikan induksi anestesi yang mulus, tetapi mempunyai sifat analgesi yang buruk. Penggunaan zat ini untuk anestesi secara tunggal akan menyebabkan depresi

kardiopulmoneryang ditandai dengan sianosis, kecuali bila gas inspirasi mengandung oksigen dengan konsentrasi tinggi. Halothane mempunyai efek relaksasi otot yang lebih kecil daripada eter, merupakan suatu bronkodilator. Depresi pusat pernafasan oleh halothane ditandai dengan pernafasan yang cepat dan dangkal, peningkatan frekuensi pernafasan ini lebih kecil bila diberikan premedikasi dengan opium. Efek pada kardiovaskuler adalah depresi langsung pada miokardium dengan penurunan curah jantung dan tekanan darah, tetapi terjadi vasodilatasi kulit sehingga mungkin perfusi jaringan lebih baik. Kerugian dari halothane dapat diatasi dengan dikombinasikan dengan N2O (50 70%) atau trikloroetilen (0,5-1%)7.

6. Obat Pelumpuh Otot a. Suksametonium (Succynil choline). Terutama digunakan untuk mempermudah/ fasilitas intubasi trakea karena mula kerja cepat (1-2 menit) dan lama kerja yang singkat (3 5 menit). Juga dapat dipakai untuk memelihara relaksasi otot dengan cara pemberian kontinyu per infus atau suntikan intermitten. Dosis untuk intubasi 1-2 mg/kgBB/I.V.

11

Komplikasi dan efek samping dari obat ini adalah (1) bradikardi, bradiaritma dan asistole pada pemberian berulang atau terlalu cepat serta pada anak-anak; (2) takikardi dan takiaritmia; (3) lama kerja memanjang terutama bila kadar kolinesterase plasma berkurang; (4) peningkatan tekanan intra okuler; (5) hiperkalemi; (6) dan nyeri otot fasikulasi. Obat ini tersedia dalam flacon berisi bubuk 100 mg dan 500 mg. Pengenceran dengan garam fisiologis / aquabidest steril 5 atau 25 ml sehingga membentuk larutan 2 %. Cara pemberian I.V/I.M/ intra lingual/ intra bukal.1

b. Atrakurium besylate ( tracrium) Sebagai pelumpuh otot dengan struktur benzilisoquinolin yang memiliki beberapa keuntungan antara lain bahwa metabolisme di dalam darah (plasma) melalui suatu reaksi yang disebut eliminasi hoffman yang tidak tergantung fungsi hati dan fungsi ginjal, tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang, tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna. Menurut Chapple DJ dkk (1987) dan Tateishi (1989) bahwa pada binatang atracurium tidak mempunyai efek yang nyata pada CBF, CMR O2 atau ICP. Metabolitnya yang disebut laudanosin, menembus blood brain barrier dan dapat menimbulkan kejang EEG, tetapi kadar laudanosin pada dosis klinis atracurium tidak menimbulkan efek ini. Lanier dkk mengatakan bahwa tidak ada perbedaan ambang kejang dengan lidokain pada kucing yang diberikan atracurium. pancuronium, atau vecuronium. Obat ini menurunkan MAP tetapi tidak menyebabkan perubahan ICP. Dosis atracurium untuk intubasi adalah 0,5 mg/kg dan dosis pemeliharaan adalah 5-10 ug/kg/menit. Kemasan : 2,5 ml dan 5 ml yang berisi 25 mg dan 50 mg atrakurium besylate. Mula kerja pada dosis intubasi 2-3 menit sedangkan lama kerjanya pada dosis relaksasi 15-35 menit.1

12

7. Intubasi Endotrakeal Suatu tindakan memasukkan pipa khusus ke dalam trakea, sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dikendalikan. Intubasi trakea bertujuan untuk : Mempermudah pemberian anestesi. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas. Mencegah kemungkinan aspirasi lambung. Mempermudah penghisapan sekret trakheobronkial. Pemakaian ventilasi yang lama. Mengatasi obstruksi laring akut1.

8. Terapi Cairan Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk : Memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan. Pemberian cairan operasi dibagi : a. Pra operasi Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan, puasa, muntah, penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstriktif, perdarahan, luka bakar dan lain-lain. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %.

13

b. Selama operasi Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi : Ringan = 4 ml/kgBB/jam. Sedang = 6 ml / kgBB/jam Berat = 8 ml / kgBB/jam. Bila terjadi perdarahan selama operasi, di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid

sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1-2 kali darah yang hilang. c. Setelah operasi Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien1.

9. Pemulihan Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca atau anestesi. Ruang pulih sadar merupakan batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya. 1

14

BAB III LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosis pre operatif Diagnosis post operasi Macam Operasi Macam Anestesi Tanggal masuk Tanggal operasi No. Register : Tn.S : 28 tahun : Laki-laki : Sekib RT 06/08 Banjarsari, Surakarta : Appendisitis Akut : Appendisitis Akut : Appendiktomi : Anestesi umum : 4 Maret 2012 : 4 Maret 2012 : 846490

B. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI 1. Anamnesa a. Keluhan utama b. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri perut kanan bawah :

Sekitar 4 hari SMRS penderita mengeluh perut kanan bawah nyeri, yang disertai muntah setiap habis 1 jam makan, demam (-), lalu penderita berobat dua kali ke dokter umum dan diberi obat, tapi karena tidak ada perubahan, pasien dibawa ke RSDM.BAB terakhir kemrin, BAK tidak ada kelainan. c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat mondok karena gejala serupa (-) Riwayat sakit perut serupa (- ) Riwayat alergi makanan / obat ( - ) Riwayat asma dan penyakit paru ( - )

15

2. Pemeriksaan fisik Keadaan Umum Tensi Nadi Suhu Axiler Respirasi Berat badan Mata Hidung Mulut Telinga Leher

: 4 Maret 2012 : sakit sedang, kompos mentis, gizi cukup : 130/ 90 mmHg : 84 x/menit : 36,8 C : 20x/menit : 60 kg : Konjungtiva anemis ( - ), sklera ikterik ( - ) : nafas cuping hidung ( - ), sekret ( - ) : sianosis ( - ), gigi goyah / palsu ( - ) : sekret ( - ), pendengaran baik : glandula thiroid ditengah, pembesaran limfonodi ( - ), JVP tidak meningkat

Thorax

: retraksi (-), Pulmo I : Pengembangan paru kanan = kiri P : Fremitus raba kanan = kiri P : Sonor - Sonor A: Suara dasar : vesikuler kanan = kiri Suara tambahan : wheezing (-) Jantung I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis tidak kuat angkat P : Batas jantung kesan tidak melebar A: Bunyi jantung I-II intensitas normal, Reguler, bising (-)

Abdomen : I : Dinding perut = dinding dada, distended (-), darm contur (-), darm steifung (-) P : Supel, Nyeri tekan (+) pada perut kanan bawah (Mc Burney Sign (+)),defans muskuler (-)

16

P : Timpani (+), NKCV (-) A : Peristaltik (+) normal Ekstremitas : oedem ( - ), akral dingin (-) Pemeriksaan Khusus : Mc Burney sign (+) Rovsing sign (+) Rebound Sign (+) Obturator sign (+) Psoas sign (-) Rectal Toucher : TMSA normal, mukosa licin, ampila normal, prostat tidak teraba membesar, nyrti tekan jan 9,11 (+), massa (-), sarung tangan lender darah (-), feses (+) 3. Pemeriksaan laboratorium : Darah Hb : 15,6 g/ dl Hct : 46,1 % AE : 5,4 . 106 / uL AL : 10,0. 103/uL AT : 284. 103/uL Gol darah : O CT : 145 BT : 3,33 GDS : 95 mg/dl Ur Cr : 24 mg/dl : 1,6 mg/dl SGPT : 25 u/L Na K Cl : 143 : 35 : 104 Urin Protein : +1 Glukosa : PH :8

Mikros : Eritrosit : +4 Lekosit (-)

Jenis lekosit : Netrofil segmen : 77% Limfosit : 18% Monosit : 5% HBs Ag (-)

SGOT : 19 u/L

17

4. Kesimpulan : Pasien seorang laki-laki, usia 28 tahun, dengan keluhan utama nyeri perut kanan bawah, dan didiagnosa : appendisitia akut. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Vital Sign : tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 84x/menit, respirasi rate 20x/menit, suhu axiller 36,8oC, BB 60 kg. Cor dan pulmo dalam batas normal, abdomen: didapatkan nyeri kanan bawah ,Mc Burney Sign (+) Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Hb 15,6 g/dl, Hct 46,1 %, AL 10.000 uL, AT 284.000 uL, GDS 95 mg/dl, Ureum 24 mg/dl, Kreatinine 1.6 mg/dl, Natrium 143 mmol/L, Kalium 3.5 mmol/L, ion Calsium 104 mmol/L. Akan dilakukan appendictomi dengan general anestesi. Kelainan sistemik : (-), Kegawatan bedah : (+), Status fisik : ASA II E.

C. RENCANA ANESTESI 1. Persiapan operasi a. b. c. d. e. f. Persetujuan operasi tertulis ( + ) Periksa tanda vital dan keadaan umum Puasa > 6 jam atau pasang NGT Oksigenasi 2-3 L / menit Cek obat dan alat anestesi Infus RL 30 tpm makro : General anestesi : Semi closed inhalasi dengan Endotracheal Tube

2. Jenis anestesi 3. Teknik anestesi no7,5 4. Premedikasi midazolam 5 mg iv 5. Induksi 6. Maintenance

: Sulfas Atropin 0,25 mg I.V, Pethidin 50 mg I.V,

: Propofol 120 mg I.V : N20 : 02 = 3 L : 3L, Ethrane 1-2vol %

18

7. Pelumpuh otot 8. Monitoring

: Succinyl choline 60mg : Tanda vital selama operasi tiap 5 menit, kedalaman anestesi, cairan, dan perdarahan

9. Pengawasan pasca anestesi di ruang pulih sadar.

D. TATA LAKSANA ANESTESI 1. Di ruang persiapan a. Dilakukan pemeriksaan kembali identitas penderita, persetujuan operasi, lama puasa > 6 jam , lembar konsul anestesi, obat-obatan dan perlengkapan yang diperlukan. b. Pemeriksaan tanda-tanda vital T : 130/90 mmHg N : 86x/menit Infus RL 30 tpm makro Mengganti pakaian penderita dengan pakaian operasi 2. Di ruang operasi a. Jam 20.15 penderita ditidurkan di ruang operasi telentang dilakukan premedikasi pemberian SA 0,25 mg i.v , petidin 30 mg i.v, serta midazolam 5 mg iv, kemudian manset dipasang pada lengan kiri. b. Jam 20.20 dilakukan induksi dengan propofol 120 mg i.v, lalu segera kepala diekstensikan, face mask didekatkan pada hidung dengan O2 5 l/menit. Setelah reflek bulu mata menghilang, dimasukkan Succinyl cholin 600 mg iv, tampak fasikulasi otot. Sesudah tenang dilakukan intubasi dengan orotrakhea no 7,5. Setelah terpasang baik dihubungkan dengan mesin anestesi untuk mengalirkan N20 : O2 = 3 : 3 l/menit. Untuk maintenance digunakan etrhane 1-2 vol %. Infus RL sekitar 30 tetes per menit makro. c. Jam 20.25 anestesi sudah cukup dalam (napas teratur, pupil terfiksasi sentral dan midriasis,ahli bedah dipersilakan memulai operasi, selama operasi dimonitor tanda vital dan Spa O2 tiap 10 menit. Rr : 20 x/menit S : 36,6oC

19

d. Jam 21.10 operasi hampir selesai , N20 dimatikan, ethrane dimatikan 02 dinaikkan sekita 5-6 l/mnt. e. Jam 21.15 operasi selesai. Monitoring Selama Anestesi Anestesi mulai jam 20.20 wib. Operasi mulai jam 20.25 wib. Jam Tensi Nadi 80 Sa02 100 Keterangan SA 0,25mg, petidin 30mg, midazolam 5 mg induksi propofol 8 mg, intubasi, oksigen 5 l/mnt, ethrane 1-2 vol %. 20.25 115/62 80 100 Infus RL. Operasi dimulai dan monitoring tanda tanda vital tiap 10 menit. 20.35 20.45 20.55 21.05 21.15 136/82 130/72 126/65 124/72 135/85 80 74 83 77 80 99 99 100 100 100 Operasi selesai

20.15- 124/76 20.20

Anestesi selesai jam 21.10 Operasi selesai jam 21.15 3. Di ruang pemulihan Jam 21.20 : pasien dipindahkan ke ruang pemulihan dalam keadaan posisi terlentang kepala diektensikan, diberikan O2 2-3 liter/menit, lendir dihisap dan tandatanda vital dimonitoring tiap 10 menit. Jam 21.45 : Pasien sadar penuh

Jam 21.50 : pasien dipindahkan dari ruang pemulihan ke bangsal.

20

Monitoring Pasca Anestesi Jam 21.25 21.35 21.45 21.50 Tensi 130/80 130/80 130/80 130/80 Nadi 80 84 80 80 RR 20 20 20 20 Penderita sadar penuh Penderita pindah ke bangsal Keterangan Oksigen 2-3 l.mnt

21

BAB IV PEMBAHASAN

Dari hasil kunjungan pra anestesi baik dari anamnesa, pemeriksaan fisik akan dibahas masalah yang timbul, baik dari segi medis, bedah maupun anestesi.

A. PERMASALAH DARI SEGI MEDIK Appendisitis yang merupakan proses radang dapat meningkatkan metabolisme, dimana kebutuhan cairan meningkat yang menyebabkan penderita mengalami kehilangan banyak cairan sehingga bisa terjadi dehidrasi atau juga sepsis.

B. PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH 1. Operasi yang jika tidak dilakukan pembedahan, bisa mengancam jiwa pasien, terutama jika terapi obat tidak respon dapat timbul perforasi. 2. Kemungkinan perdarahan durante dan post operasi, sehingga perlu dipersiapkan darah. 3. Iatrogenik (resiko kerusakan organ akibat pembedahan) Dalam mengantisipasi hal tersebut, maka perlu dipersiapkan jenis dan teknik anestesi yang aman untuk operasi yang lama.

C. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI 1. Pemeriksaan pra anestesi Pada penderita ini telah dilakukan persiapan yang cukup, antara lain : a. Puasa lebih dari 6 jam. b. Pemeriksaan laboratorium darah Permasalahan yang ada adalah : Bagaimana memperbaiki keadaan umum penderita sebelum dilakukan anestesi dan operasi. Macam dan dosis obat anestesi yang bagaimana yang sesuai dengan keadaan umum penderita.

22

Dalam memperbaiki keadaan umum dan mempersiapkan operasi pada penderita perlu dilakukan : Pemasangan infus untuk terapi cairan sejak pasien masuk RS. Puasa paling tidak 6 jam untuk mengosongkan lambung, sehingga bahaya muntah dan aspirasi dapat dihindarkan. Jenis anestesi yang dipilih adalah general anestesi karena pada operasi ini diperlukan hilangnya kesadaran, rasa sakit dan amnesia dengan menggunakan premedikasi sulfas atropin dan petidin. Teknik anestesinya semi closed inhalasi dengan pemasangan endotracheal tube, dan perencanaan ini sudah tepat karena bila dengan face mask bahaya aspirasi dan terganggunya jalan napas lebih besar. Selama operasi dipasang ET teknik cepat. 1. Premedikasi
a. Untuk mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus serta

mencegah adanya vagal reflek yang ditimbulkan oleh tindakan bedah itu sendiri maka diberikan sulfas atropin 0,25 mg IV
b. Untuk mengurangi rasa sakit pra bedah dan pasca bedah,

mengurangi kebutuhan obat anestesi dan memudahkan induksi digunakan Petidin 60 mg IV.
c. Pada pasien ini diberikan midazolam 5 mg (dosis 0,07-0,2 mg/kgBB)

berfungsi untuk hipnotik sedative, dan amnesia retrograde. 2. Induksi a. Digunakan Propofol 120 mg i.v karena memiliki induksi yang cepat, masa pulih sadar yang cepat, jarang menimbulkan mual dan muntah, tensi juga kondisi pernapasan yang normal. b. Untuk mengurangi cedera karena pemasangan ET, merelaksasikan otot saluran napas untuk sementara maka digunakan Suksinsil kholin

23

3. Maintenance Dipakai N2O dan O2 dengan perbandingan 3 L : 3 L, serta ethrane 1-2 vol%. Terapi Cairan a. Defisit cairan karena puasa 7 jam 2 cc x 60 kg x 7 jam = 840 cc b. Kebutuhan cairan selama operasi dan karena trauma operasi selama 1 jam : kebutuhan dasar selama operasi + kebutuhan operasi sedang = (4cc x 60 kg x 1 jam) + (6 cc x 60 kg x 1 jam) = 240+ 360 cc = 600 cc c. Perdarahan yang terjadi = 150 cc EBV = 80 cc x 60 kg = 4800 cc Jadi kehilangan darah = 150/4800 x 100% = 3 % Diganti dengan cairan kristaloid 3 x 150 = 450 cc d. Kebutuhan cairan total = 840+ 600 + 450 = 1890 cc a. Cairan yang sudah diberikan : 1). Pra anestesi = 500 cc 2). Saat operasi = 800 cc Total cairan yang masuk = 1500 cc Jadi kurang cairan sebesar 490 cc, maka penambahan cairan masih diperlukan saat pasien di bangsal ditambah kebutuhan cairan perhari selama 24 jam.

24

BAB V KESIMPULAN

Pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. Pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya. Pada makalah ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi umum pada operasi cito appendictomy pada pasien laki-laki, umur 28 tahun, status fisik ASA II E. Dengan diagnosis appendicitis akut dengan menggunakan teknik anestesi semi closed dengan ET no.7,5, respirasi spontan. Untuk mencapai hasil maksimal dari anestesi seharusnya permasalahan yang ada diantisipasi terlebih dahulu sehingga kemungkinan timbulnya komplikasi anestesi dapat ditekan seminimal mungkin. Dalam kasus ini selama operasi berlangsung, tidak ada hambatan yang berarti baik dari segi anestesi maupun dari tindakan operasinya. Selama di ruang pemulihan juga tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan serius. Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung dengan baik meskipun ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Muhardi, M, dkk. (1989). Anestesiologi, bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif, FKUI, CV Infomedia, Jakarta. 2. Tony H., (1998). Anestesi umum dalam Farmakologi dan Terapi, edisi IV. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 3. Boulton T.H., Blogg C.E., (1994). Anesthesiology, cetakan I. EGC, Jakarta. 4. Morgan G.E., Mikhail M.S., (1992). Clinical Anesthesiology. 1st ed. A large medical Book 5. Wim de Jong, (1996) Buku Ajar lmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 6. Wirjoatmojo, K, (2000). Anestesiologi dan Reanimasi Modul Dasar Untuk Pendidikan S1 Kedokteran, Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional. 7. Dobson Michael B, (1994)Penuntun Praktis Anestesi, cetakan I, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

26