PROTOCOLO: ASMA BRONQUIAL (SERVICIO DE PEDIATRIA) HOSPITAL ESCALANTE PRADILLA, S.ISIDRO PZ, S. JOS, COSTA RICA DR.

DANILO A. DE FRANCO M. CRITERIOS DIACNSTICOS

CLINICOS:

-Atopia -Crisis de broncoespasmo fase de espiracin prolongada -Disnea -Roncus y sibilancias a la auscultacin -Reversibilidad total o parcial con tratamiento o sin el. -Pico flujo de acuerdo a tablas
LABORATORIO Y GABINETE

1. 2. 3. 4.

Hemograma leucocitosis con eosinofila Espirometra Tele de trax Mejoramiento de pico flujo post tratamiento.
CRITERIOS DE INGRESO

CLINICOS:

a- Nios con crisis asmtica que no responden al tratamiento, despus del uso de Nebulizaciones de salbutamol (2 ciclos de tres nebulizaciones cada uno) y aplicacin de hidrocortisona o dexametasona c- Nios con crisis asmtica grave riesgo de fallo respiratorio d- Nios con crisis asmtica que no tolera la va oral e- Nios con crisis asmtica asociada a: 1) Bronconeumona o neumona 2) Cardiopata congnita 3) Anemia importante
LABORATORIO Y GABINETE

4) Cuadro txico-infeccioso 5) Inmunodeficiencia

a) Hemograma completo b) Gases arteriales (S.I.R. severo, riesgo falla respiratoria) c) RX Trax PA en casos de sospecha de bronconeumona/neumona
TRATAMIENTO

-Hidratacin adecuada -Nebulizacin con salbutamol -Hidrocortisona intravenosa o dexametasona -Aminofilina intravenosa (Status Asmtico) -Nada va oral en sndrome insuficiencia respiratoria severa -oxgeno: halo, cervi, nasal

-Fisioterapia pulmn -Abundantes lquidos -Antibiticos en casa de procesos infecciosos asociados, de acuerdo a normas del servicio de pediatra.
DOSIS:

1. Salbutamol = solucin para Nebulizacin 0.03 ml/Kilogramo/ dosis casa 4-6 horas. (completar 2cc con suero fisiolgico) por 24 Hrs. 2. Salbutamol jarabe = 0.3 mg por Kilogramo al da en 4 dosis. 3. Aminofilina = 5 mg por Kilogramo-dosis casa 6 horas (diluida en suero glucosado 5% hasta 50cc) 4. Hidrocortisona 5-10 mg por kilogramo/dosis cada 6 horas Dexametasona 0.1-0.2 mg por Kilogramo/dosis cada 6 horas.
PREVENCIN:

Educacin a los padres sobre prevencin de crisis asmtica I. Evitar exposicin a virus respiratorios: familiares con gripe. II. Alimentos (ctricos, huevo, chocolate, man, preservantes de alimentos, tartrazina [picaritas], fresa y otros.) III. Alrgicos (polvo casero, pelos de animal, peluches, plumas de aves, caros de la piel) IV. Humo del cigarrillo, de la lea, del carbn, de muflas de vehculos automotores) V. Pinturas, acetonas, dixido de sulfuro VI. Aire fro (cambios bruscos de temperatura) VII. Infecciones virales (causa muy importante en nios) VIII. Anti-inflamatorios no esteroides, cido acetilsaliclico. IX. Problemas psicolgicos X. Irritantes: plaguicidas en aerosol XI. Vacuna Vaxigrip, vacuna Prevenar (Heptavalente), Neumo23 mayores 2 aos.
CRITERIOS DE EGRESO

1) Resolucin de la insuficiencia respiratoria 2) Ausencia de complicaciones 3) Buena tolerancia va oral

ESTANCIA PROMEDIO

La estancia promedio es de 4 das.

RECOMENDACIONES

a. Cita en la consulta externa de pediatra a su egreso. b. Epicrisis al centro de adscripcin. c. Traslado al Hospital Nacional de Nios a aquellos que tienen falla respiratoria y necesitan de respiracin asistida.

ASMA BRONQUIAL o Enfermedad crnica ms frecuente en la edad peditrica o Afeccin de aproximadamente 10% de los nios o Predomina en sexo masculino durante primera infancia o Aumento de la morbilidad o Aumento de la mortalidad: subdiagnostico, subtratamiento, educacin insuficiente. ASMA BROQUIAL DEFINICIN Trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, caracterizado por la presencia de hiperreactividad bronquial (variedad de estmulos) y la obstruccin reversible de la va area de forma espontnea o con tx. o Inflamacin (actualmente predisposicin gentica: factor determinante) o Tapn de moco o Broncoconstriccin GINA-Global Initiative for Asthma-2006 NHLBI/WHO Workshop Report HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL DEFINICIN Broncoconstriccin exagerada de la VA ante la exposicin a estmulos ambientales especficos o inespecficos: o Alergenos, irritantes qumicos, polucin ambiental o Inflamacin en paciente genticamente predispuesto Los aeroalergenos en concentraciones suficientes y durante perodos prolongados para producir un estado de hipersensibilidad Una vez sensibilizado, mnimas cantidades de agente agresor exacerbacin.

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL OTROS DESENCADENANTES Ejercicio RGE Infecciones (virales): VSR: ms frecuente en menores de dos aos (lactantes) Rinovirus, Influenza, Parainfluenza y Mycoplasma pneumoniae: son ms frecuentes en nios mayores Relacin con el grado de inflamacin de la VA y es detectable despus del nacimiento Humo del tabaco OBSTRUCCION AL FLUJO DE AIRE Medicin o Reduccin variable y reversible, determinada por un medidor de flujo espiratorio mximo (PEF): o Aumento del PEF superior al 15% en los 15-20 min siguientes a la inh de un agonista B2 de accin corta y rpida o Variacin del PEF superior al 20% entre la determinacin matutina al levantarse y la realizada 12 horas desp en px que toman broncodilatador (mas del 10% en los que no lo toman) o Disminucin de 15% o ms del PEF tras 6 minutos de carrera o ejercicio Pruebas de funcin respiratoria o Evalan la limitacin del flujo areo y ayudan a dx el asma y a monitorizar el curso de la enfermedad o Los medidores del PEF miden la velocidad mxima a la que se desplaza el aire por la VR durante una espiracin forzada o Lo normal debe alcanzar el 80% del PEF previsto o Episodio moderado: entre el 60-80% del previsto o Episodio grave: menos del 60% del previsto INMUNOHISTOPATOLOGIA DEL ASMA Infiltracin por clulas inflamatorias:

o Neutrfilos o Mastocitos degranulados

-Eosinfilos -Linfocitos

Episodio agudo: o Contraccin mm liso bronquial o Edema o Aumento de secreciones con oclusin del lumen bronquial por moco

INMUNOHISTOPATOLOGIA DEL ASMA Casos de cronicidad de asma persistente y de larga evolucin: o Prdida del epitelio ciliado o Hiperplasia de las clulas mucosas o Fibrosis y engrosamiento subepitelial o Neovascularizacin o Hiperplasia e hipertrofia del msculo liso Estos cambios comprometen las vas areas centrales y perifricas en los diferentes estados del asma. REMODELACIN DE LA VIA AREA Obstruccin irreversible de la va area Disminucin importante de la funcin pulmonar Cambios incluidos: engrosamiento de las paredes de la VA, incremento del tejido submucoso-adventicia, cambios en mm liso bronquial.

REMODELACIN Estudios recientes en nios con asma (5-12 aos)sugieren que la prevencin de la prdida de la funcin pulmonar en la niez requiere del reconocimiento y tratamiento de la enfermedad en los primeros cinco aos de vida N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 February 1, 2001 www.nejm.org 359

CLNICA o Episodios recurrentes de : o TOS (empeora sobre todo por las noches) o DISNEA (dificultad respiratoria recurrente) o SIBILANCIAS (recurrentes) o OPRESIN TORACICA (recurrente) ESPECIALMENTE DURANTE LA NOCHE Y PRIMERAS HORAS DE LA MAANA HISTORIA CLINICA 1. Completa descripcin de los sntomas: o a) presencia de sx: tos, disnea, sibilancias dolor torcico, esputo. o Patrn de los sx: inicio, severidad, duracin, caractersticas, variacin durante el da, efecto durante el sueo. o Eventos precipitantes: alergenos, infecciones, factores emocionales, cambio de clima, ejercicio, reaccin medicamentosa. 2. Historia de enfermedades asociadas, incluidos sntomas de rinitis, eccema, sinusitis y plipos 3. Evaluaciones previas y tratamientos administrados previamente. o Descripcin del medio ambiente, las caractersticas de su habitacin, presencia de animales, contaminantes, aire acondicionado, fumado, etc o Efecto de la enfermedad en el nio y su familia, incluido ausentismo escolar, efecto en el crecimiento y desarrollo o Historia familiar de alergia, asma u otro problema mdico EXAMEN FISICO o Puede ser normal en perodos intercrticos o Debe empezar con una valoracin general del grado de dificultad respiratoria: estado de alerta, ansiedad, estado en cuanto a lquidos, salud general, postura, habilidad para hablar, presencia de cianosis. o Aumento de la FR (hipoxia), tiraje costal con uso de musculatura accesoria, deformidad torcica (aumento dimetro AP).

o Auscultacin: irregular entrada de aire, espiracin prolongada y sibilancias. Ocasionalmente estertores difusos o localizados.

EXAMEN FISICO SIBILANCIAS Flujo turbulento de aire Inicialmente durante espiracin sola, luego progresan a tanto a inspiracin como a espiracin Pueden ser localizadas y luego cambiar su localizacin con el tiempo (grado relativo de obstruccin) Ante obstruccin severa, poco flujo de aire, trax silencioso NO SON UN INDICADOR CONFIABLE DEL GRADO DE OBSTRUCCIN EL INDICADOR MAS CONFIABLE ES EL USO ME MUSCULOS ACCESORIOS Rx TORAX INDICACIONES. Sospecha clnica de: o o o o o o o o o o o o o Consolidacin Derrame pleural Neumotrax Insuficiencia respiratoria inminente Primer episodio de sibilancias (descartar otras causas de sibilancias)

Habitualmente normal. Pulmones hiperinsuflado, atrapamiento areo Ara de atelectasia subsegmentaria Simetria, aumento del dimetro AP Horizontalizacin de las costillas Aplanamiento diafragmtico No patologa focalizada No imgenes mediastinales DATOS DE IMPORTANCIA

El diagnstico se confirma con las pruebas de funcin respiratoria. Nios menores de 6 aos el diagnstico es clnico

Frec y grado de severidad de los episodios agudos, # de consultas al SEM y hospitalizaciones permiten cuantificar la severidad Ptes de alto riesgo: antec de crisis severas, ingresos a UCI, antec de EET, mltiples medicaciones, antec de abandono o mala adherencia a tx, factores psicosociales y conflictos familiares

GASOMETRA ARTERIAL: Ayuda a valorar el estado de asmticos graves Hipoxia en estados tempranos (desproporcin V/Q) Una PCO2 normal o un poco alta en un sujeto con una exacerbacin de asma, puede ser un signo de fatiga muscular y de insuficiencia respiratoria inminente Hipoxia-hipercapnea: acidosis respiratoria. ...No toda sibilancia es asma bronquial.....! DIAGNOSTICO DIFERENCIAL o o o o o o o o o o o o o Bronquiolitis OVACE Inmunodeficiencia Cilios mviles Displasia broncopulmonar FQ Neumona Anafilaxia Compresin extrnseca de las VR Anillos vasculares Masas mediastnicas Aspiracin ICC CLASIFICACION Sx-crisis / fact. Precip y FP:

o Asma Infrecuente o Asma Frecuente o Asma persistente o crnica Global Initiative for Asthma (GINA): o Asma intermitente (AEI) o Asma persistente leve y asma persistente moderada (AEF)

o Asma persistente severa (AP)

Asma Episdica Infrecuente

o 75% poblacin asmtica o Frecuencia e inicio de crisis 3-8 aos o FP ms importante son IVRS de etiologa viral. Inicio temprano de medicamentos. o Intervalo de semanas o meses entre las crisis (nio permanece asx) Asma Episdica Frecuente 20% de poblacin asmtica > frecuentes de crisis entre los 8-13 aos ( 2/3 partes primer episodio de sibilancias antes de los 3 aos) Factores precipitantes IVRS, cambios de temperatura y humedad, alergenos act. Fsica, emociones, etc. Sntomas frecuentes 1-2 episodios mensuales, empeoran por noche, intolerancia al ejercicio Luego de adolescencia: 60% continan igual, 20% signos desaparecern y 10% sntomas disminuyen. Asma Persistente 5% asmticos 8-14 aos 25% primer episodio de sibilancias antes de los 6 meses y 75% antes de los 3 aos Factores precipitantes IVRS, cambios de temperatura y humedad, alergenos act. Fsica, emociones, etc.

 > sexo masculino Sibilancias y tos diaria, empeoran noche, restriccin actividad fsica, 10% deformidad torcica. Asocian rinitis, dermatitis, conjuntivitis alrgica Adolescencia: 5-10% libres de sntomas, 40% episodios frecuentes 60% evidencia constante de obstruccin bronquial.

ASMA INTERMITENTE (GINA) o Sntomas diurnos intermitentes (< 1 vez por semana) o Sntomas nocturnos < de 2 veces al mes o Exacerbaciones poco frecuentes y de intensidad leve o PFE o FEV1: ex funcional nl intercrisis, >80% del predicho con variabilidad <20% PERSISTENTE LEVE (GINA) o Sntomas diurnos > 1 vez por semana, pero < de una vez por da o Nocturnos > de 2 veces al mes o Las exacerbaciones pueden afectar el sueo y actividad diaria o PEF o FEV1: >80% del predicho con variabilidad del 20-30% PERSISTENTE MODERADA (GINA) o Sntomas diurnos diarios o Nocturnos mayor de una vez por semana o Uso de B2 agonistas diarios o Exacerbaciones pueden afectar sueo y actividad diaria o PFE o FEV1: entre 60-80% del predicho con una variabilidad >30% PERSISTENTE SEVERA (GINA)

o Sntomas diurnos diarios y continuos con limitacin de actividades fsicas o Nocturnos frecuentes o Exacerbaciones frecuentes y severas o PFE o FEV1: <60% del predicho con variabilidad >30%

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD caractersticas clnicas antes del Tx

SINTOMAS ETAPA 1 INTERMITENTE ETAPA 2 PERSISTENTE LEVE ETAPA 3 PERSISTENTE MODERADA ETAPA 4 PERSISTENTE SEVERA

SINTOMAS NOCTURNOS

< de una vez por semana < o = a 2 veces Asx entre al mes ataques
> O = a 1 vez por semana pero menos Diarios de 1 vez/d

> De 2 veces al mes > A 1 vez a la semana frecuentes

Utilizacin diaria de B2

Ataques afectan a la Continuos vida

Actividad fsica limitada

MANEJO 1) Evitar los factores desencadenantes:

o o o o o o o o o o o

Infecciones virales (Importante) Exposicin a alergenos Acaros y Polvo casero (Cortinas,sbanas) Tabaquismo Contacto con animales Cambios climticos Alimentos y aditivos Ejercicios e hiperventilacin Drogas Cucarachas Peluches

MANEJO TRATAMIENTO FARMACOLGICO MEDICAMENTOS DE RESCATE (de alivio rpido). o B2 agonistas de accin corta inhalados, jarabe, solucin para nebulizar o endovenoso SALBUTAMOL o Corticoides VO o IM HIDROCORTISONA METILPREDNISOLONA/PREDNISONA DEXAMETASONA o Bromuro de ipatropium o Derivados de teofilina MEDICAMENTOS DE CONTROL (preventivos a largo plazo) o Corticoides inhalados BETAMETASONA 50-100 ug FLUTICASONA (receta por neumlogo pediatra del HNN) B2 agonistas de accin prolongada (receta por neumlogo pediatra del HNN) FORMOTEROL 12 ug BID SALMETEROL 50,125 o 250 ug Nedocromil/cromogliceto de sodio

MEDICAMENTOS DE CONTROL o Inhibidores de leucotrienos MONTELUKAST /SINGULAIR (receta por neumlogo pediatra del HNN) Nios de 2-5 aos Nios de 6-14 aos Nios > de 15 aos 4 mg/d tabletas masticables 5 mg/d tabletas masticables 10 mg/d tabletas masticables

SALBUTAMOL

PRESENTACION
INHALADOR 200 microgramos por disparo o puff SOLUCIN PARA NEBULIZAR

DOSIS
2 inhalaciones c/4-6 horas

0.03 ml/kg/dosis c/4-6 horas, completar a 2cc con suero fisiolgico

JARABE (ORAL) ( 2mg/cdta)

0.1-0.15 mg/kg c/4-6 Nios mayores horas

TABLETAS (2mg y 4mg)

CORTICOESTEROIDES
ADMINISTRACION

NOMBRE

DOSIS

INHALADOS

Beclometasona 100 ug por disparo o puff

4 inh. bid o tid o ms cantidad de acuerdo a respuesta.

TEOFILINA ORAL

Prednisona (tab 5mg, 25mg) (jarabe 15mg/cdta)

1-2mg/kg/d Dar dosis en maana

o Teofilina anhidra de accin corta (AC) o 4-6mg/kg/dosis c/6horas o Teofilina de accin prolongada (AP) 5-10mg/kg/dosis o 10mg/kg/dosis c/12horas Hidrocortisona c/6h PARENTERAL o Aminofilina Dexametasona 0.1-0.2mg/kg/d c/6o 5mg/dosis IV, diluir en S. GLUCOSADO 5%8h cc 50 o Mantener niveles de teofilina en sangre de 8-10 mcg/ml ANTICOLINRGICOS o Bromuro de Ipatropium (Atrovent) 0.02 microgramos cada disparo o puff (CCSS). o Broncodilatador o Produce sequedad y mal sabor de boca mnimos o Provoca efectos aditivos a los B2 o Alternativo para px intolerantes a los agonistas B2

EPINEFRINA/ADRENALINA INYECTABLE Broncodilatador Efectos secundarios similares pero ms importantes que los de los B2, adems: o Convulsiones o Escalofros o Fiebre o Alucinaciones En general no se recomiendan para tx ataques de asma si se dispone de agonistas B2

MANEJO DEL ASMA CLASIFIC ACION Asma infrecuent e Asma episdica frecuente Asma crnica persistent e PREVENTIVO Esteroides inh No es necesario Beclometasona a dosis de 100400mcg/d Considere teofilina AP HS en caso de sntomas Esteroides inh nocturnos Beclometasona a 200-400mcg/d SBT inh MANEJO por 8 das AGUDO Curso SBT inh por corto de 8 das esteroides orales Curso de esteroides SBT inh orales Curso esteroides orales

MANEJO DE UNA EXACERBACION DE ASMA EVALUACIN CLINICA

o Tos o Sibiliancias o Sensacin de opresin torcica o Retracciones intercostales o Uso de mm accesorios

o SBT nebulizado #3 o DEXAMETASONA IM o o PREDNISONA V.O

PICO FLUJO (MEJORA CLNICA) CON MEJORA CONDUCTA MANEJO AMBULATORIO SBT inh por 10 das Prednisona por 5 a 8 das Mantener tx preventivo Colocar O2/nasocanula Contine con nebulizaciones Mantenga esteroides IV Agrege Bromuro de Ipatropium nebulizado SIN MEJORA

MANEJO AMBULATORIO ASMA INFRECUENTE

IVRS SALBUTAMOL INHALADO NO MEJORA SBT inh por 10d MEJORA Mantener SBT TID por 10 das

Agrege prednisona por 5 das Mejora No mejora

SBT inh por 10d por + Esteroides PO por 5-7 das alrgico FP: -sinusitis -fact

En caso necesario use cada 3h

investigar

MANEJO AMBULATORIO ASMA FRECUENTE Y/O PERSISTENTE BECLOMETASONA 200 mcg BID

CONTROLADO

NO CONTROLADO

Mantener Beclometasona 200mcg BID en caso de exacerbacin Agrege SBT TID o c/3 horas Mantener SBT por 10 das Esteroides orales por 6 das

Aumente Beclometasona a 600 mcg/da Referir al servicio de neumologa Considere factores de riesgo

EVALUACIN CLINICA MANEJO DE UNA EXACERBACION DE ASMA

Tos Sibiliancias Sensacin de opresin torcica Retracciones intercostales Uso de mm accesorios SBT nebulizado #3 DEXAMETASONA IM O PREDNISONA VO

PICO FLUJO (MEJORA CLNICA)

CON MEJORA SIN MEJORA

CONDUCTA

MANEJO AMBULATORIO SBT inh por 10 das Prednisona por 5 a 8 das Mantener tx preventivo

Colocar O2/nasocanula Contine con nebulizaciones Mantenga esteroides IV Agrege Bromuro de Ipatropium nebulizado

MANEJO AMBULATORIO ASMA INFRECUENTE

IVRS SALBUTAMOL INHALADO

NO MEJORA MEJORA Mantener SBT TID por 10 das SBT inh por 10d

Agrege prednisona por 5 das Mejora No mejora

SBT inh por 10d investigar por + Esteroides PO por 5-7 das alrgico FP: -sinusitis -fact

En caso necesario use cada 3h

BECLOMETASONA 200 mcg BID

CONTROLADO

NO CONTROLADO

Mantener Beclometasona 200mcg MANEJO AMBULATORIO Aumente Beclometasona BID en caso de a 600 mcg/da ASMA FRECUENTE Y/O PERSISTENTE exacerbacin Referir al servicio de Agrege SBT TID o c/3 neumologa horas Considere factores de Mantener SBT por 10 das riesgo Esteroides orales por 6 das

Manejo del asma a largo plazo (GINA)

o Se utiliza un enfoque escalonado

o Cantidad y frec de medicacin aumenta al incrementarse la necesidad de tratamiento y disminuye en caso contrario o El objetivo: suprimir y revertir la inflamacin, tratando slo broncoconstriccin aguda y sx asociados o Agentes antiinflamatorios (corticoides inh) actualmente los medicamentos ms eficaces a largo plazo o Se busca mejora en plazo de un mes

Dos enfoques: o Control rpido, nivel alto de tratamiento : ciclo corto de prednisona ms dosis alta de corticoides inhalados para disminuir una vez haya mejora o Comience el tratamiento al nivel ms adecuado segn gravedad y aumente en caso necesario o Se disminuye el tratamiento luego de 3 meses ausencia de sntomas de forma escalonada. Control cada 3-6 meses

MEDICAMENTOS PARA MANEJO PREVENTIVO A LARGO PLAZO

CORTICOIDES o Antiiflamatorios o Efectos secundarios luego de 1mg/da o Retraso o supresin del crecimiento o Adelgazamiento de la piel o Supresin suprarrenal, osteoporosis, HTA, DM, obesidad o Aumento susceptibilidad a infecciones (candidiasis oral) o Eficacia compensa posibles riesgos o Comprimidos administrados en am das alternos causa menos toxicidad. AGONISTAS B2 ACCION PROLONGADA o Simpaticomimticos de accin prolongada o Broncodilatadores o Inhalados menos efectos secundarios que los comprimidos que pueden causar estimulacin cardiovasc, ansiedad, pirosis, temblores musculares, cefalea o NO utilizar en ataques. Siempre en combinacin con antiinflamatorios. Mejor efecto con corticoides a dosis media-baja, que con corticoides a dosis alta y solos.

TEOFILINA DE LIBERACIN RETARDADA

o Broncodilatador o Nuseas y vmitos son frec. Efectos graves a concentraciones sricas elevadas: convulsiones, taquicardia y arritmias o Controlar niveles en sangre ANTILEUCOTRIENOS o Antagonista de los receptores de los leucotrienos o Inhibidores de la 5 lipoxigenasa o Poca evidencia de efectos secundarios (elevacin de PFH???) o Su posicin en el tx del asma no est definida, necesario ms estudios

Metas del tratamiento

Prevenir los sntomas, incluyendo los nocturnos Mantener una funcin normal o casi normal Mantener un nivel de actividad normal (juego, ejercicio, escuela) Prevenir las exacerbaciones y minimizar la necesidad de consultas a SEM y hospitalizacin o Prevenir la mortalidad o Proveer un tratamiento ptimo con mnimos efectos secundarios o Evitar la irreversibilidad del proceso obstructivo o o o o

Cundo se debe suspender el tratamiento en el paciente asmtico?

B2 en un paciente con asma intermitente puede s/s tx a los 8-15 das de iniciado su uso. Reanude tratamiento ante IVR Cursos cortos de esteroides se pueden s/s a los 5-8 d Tratammiento de control o preventivo con esteroides inhalados o antagonistas de leucotrienos debe mantenerse mientras haya evidencia de inflamacin de las VA Paciente libre de sntomas por 4 a 6 meses puede considerarse la disminucin o s/s de los medicamentos preventivos

SIGNOS Y SINTOMAS DE UN CUADRO GRAVE DE ASMA TEMPRANOS o Hiperinsuflacin torcica o Uso mm accesorios o Aumento de disnea o Alteraciones en el patrn de conducta del nio o Aleteo nasal PROGRESIVOS o Pulso paradjico 10 mm Hg o Aumento de la frecuencia respiratoria o Aumento del pulso o Palidez o Irritabilidad o depresin SIGNOS GRAVES o o o o o o o o Pulso paradjico, 40 mm Hg Ausencia de sibilancias Respiracin abdominal paradjica Cianosis Arritmias cardiacas Hipertensin sistmica Estado de conciencia alterado Poca respuesta a estmulos o coma

CRITERIOS DE REFERENCIA A UN HOSPITAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Aumento de la disnea Disminucin en la entrada de aire Disminucin o aumento de las sibilancias Aumento de la dificultad respiratoria Uso de msculos accesorios Palidez Irritacin o depresin Si paciente presenta signos y signos de cuadro grave deben ser referidos a un hospital Pobre respuesta al tratamiento

MANEJO DEL PACIENTE ASMATICO EN CRISIS Protocolo de Asma Bronquial/SEM del HEP Criterios a considerar: o Historia Clnica y Examen Fsico dirigidos incluyendo SV o Bsqueda de factores precipitantes o Valorar estado de conciencia o Valorar patologas concomitantes o Descartar procesos infecciosos asociados LABORATORIO Protocolo de Asma Bronquial/SEM del HEP Glicemia (DM) Electrolitos en pacientes crticamente enfermos PFR en pacientes crticamente enfermos Hemograma en pacientes crticamente enfermos o PRN Gases arteriales en nios crticamente enfermos o PRN

Rx de trax en nios crticamente enfermos o con sospecha de infeccin pulmonar o complicaciones como neumotrax o pneumomediastino

MANEJO

CRISIS ASMTICA Insuficiencia Respiratoria Leve PACIENTE PEDITRICO

MANEJO Dificultad Respiratoria Moderada PACIENTE PEDITRICO

Observacin Neb con SBT y con O2 #3 Dexametasona Rx trax y hemograma IR leve IR moderada

Neb #3 Continuar protocolo de IR leve

Decidir conducta

MANEJO DIFICULTAD RESPIRATORIA SEVERA PACIENTE PEDITRICO Dificultad Respiratoria Severa Oxgeno y nebulizacin con SBT #1 Dexametasona, gases arteriales Rx trax y hemograma/monitorizar Valorar por especialista

DOSIS PEDIATRICAS

1. SBT nebulizacin 0.03cc/kg/dosis a completar a 4cc. No colocar menos de 0.5cc, ni ms de 1cc 2. Prednisona 1mg/kg/da V.O. 3. Dexametasona 0.3mg/kg/da IM Dexametasona 0.1-0.2mg/kg/da IV cada 6 horas 4. SBT inhalador mayor de 6 aos: aplicar 3 inh c/8 horas SBT inhalador menor de 6 aos: aplicar 5 inh c/8 con vaso 5. Beclometasona: 5 inh c/6horas en mayores de 6 aos y 3 inh en menores de 6 aos

CRITERIOS DE INGRESO A OBSERVACION

CLINICOS o Disnea persistente o Broncoespasmo prolongado de moderado a severo con poca respuesta al tratamiento ambulatorio

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN GENERALES

Los mencionados en el punto anterior y en el flujograma Presencia de neumotrax Fallo respiratorio inminente Claudicacin respiratoria Neumona no tratable en forma ambulatoria Ms de 12 horas de observacin en nios Nios con crisis asmtica asociada a: o BN o N o Cuadro txico infeccioso o Cardiopata congnita o Inmunodeficiencia o Anemia importante

BIBLIOGRAFA

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