TEMA 2.

Evaluacin y preparacin preanestsica. Concepto y valoracin del riesgo anestsico. Medicacin preoperatoria, tipos y funciones.

PREMEDICACIN
INDUCCIN Nios mayores y adultos INTRAVENOSA MANTENIMIENTO Nios pequeos INHALATORIA

Procedimiento breve SEDACIN + SOPORTE VENTILATORIO

Procedimiento prolongado o cavidades BLOQUEANTE NEUROMUSCULAR VENTILACIN CONTROLADA MANTENIMIENTO (analgsicos, hipnticos y bloqueantes neuromusculares peridicos)

PREANESTESIA

ANESTESIA

REANIMACIN

RIESGO ANESTSICO 1 Muerte por anestesia (1948) Ms frecuente induccin C. General o COT Ventilacin inadecuada

Riesgo estimado 1 : 20.000 anestesias

RIESGO GLOBAL

RIESGO ANESTSICO

RIESGO QUIRRGICO

ESTADO PREVIO DE SALUD DEL PACIENTE

Clases del estado fsico de la American Society of Anesthesiologist (ASA)

o Clase 1: paciente sano. o Clase 2: paciente con un proceso sistmico leve. o Clase 3: paciente con un proceso sistmico grave que limita su actividad, pero no es incapacitante. o Clase 4: paciente con un proceso sistmico incapacitante que es una amenaza constante para la vida. o Clase 5 : paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no supere las 24 horas, con o sin intervencin

 RIESGO ANESTSICO

Conocimiento del estado previo del paciente. Aplicacin de un tipo de anestesia adecuada para cada paciente

Evaluacin preanestsica, que se puede definir "como una intervencin

mdica previa a la intervencin quirrgica destinada a que el individuo acuda al quirfano en las mejores condiciones posibles".
Revisin del historial clnico Evaluar tratamiento previo Descartar alergias Pruebas complementarias (Analtica, Rx trax, ECG) Pruebas funcionales complementarias Entrevista y exploracin del paciente Informacin al paciente

REVISION DEL HISTORIAL CLINICO

Quirrgicos Mdicos Patologa cardiovascular Patologa respiratoria

Tabla 1. Clasificacin funcional de la NYHA y su correlacin con la mortalidad postoperatoria.

Clase 1 2 3 4 Descripcin clase funcional cardiopata Sin limitacin actividad fsica Sntomas al desarrollar actividad fsica. Asintomtico en reposo Sntomas a pequeos esfuerzos Sntomas en reposo Mortalidad (%) 4.3 10.6 25.0 67.0

PREDICTORES CLNICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR AUMENTADO Mayores: IAM reciente (> 7 das y < 1 mes) o angor inestable ICC descompensada Arritmias graves (BAV 2 y 3er grado, Arritmias ventriculares en presencia de cardiopata, arritmias supravetriculares con frecuencia ventricular no controlada) Valvulopata grave Intermedios: Angor estable IAM previo antiguo ICC antigua o compensada Diabetes Mellitas Menores: Edad > 70 aos ECG patolgico ( HVI, BRI, alteraciones ST) Ritmo no sinusal Baja capacidad funcional HTA mal controlada

Normal

Bloqueo A-V 2 grado

Flutter

Isquemia

PATOLOGA RESPIRATORIA

Prevalencia neumona y atelectasia postoperatoria Broncoespasmo

Tabla 2. Tipos de intervencin clasificados de mayor a menor riesgo neumolgico.

Ciruga torcica: morbilidad del 70-90% y mortalidad del 28-38% Ciruga abdominal superior: morbilidad del 70% Ciruga abdominal inferior: pueden producirse disminucin de la capacidad vital de hasta un 50% Ciruga perifrica: disminucin de un 10% de la capacidad vital.

TRATAMIENTO PREVIO
Medicacin cardiovascular: Mantener hasta el momento de la intervencin Antiisqumicos, Antihipertensivos y Antarrtmicos Betabloqueantes, antagonistas del calcio, vasodilatadores (IECAs), nitroglicerina, amiodarona, etc.). Medicacin anticoagulante (profilaxis de la enfermedad tromboemblica). Debe ser retirado antes de la intervencin porque incrementan el riesgo de hemorragia. Acenocumarol (sintrom) suspender 3-5 das antes de la intervencin Sustituido por heparina que se suspende 12-24 h antes de la intervencin. Medicacin antiagregante plaquetaria (profilaxis de la enfermedad vascular coronaria (angina) y cerebral (ACV isqumico). En algunos tipos concretos de ciruga (plstica, maxilofacial, etc.) pueden incrementar el riesgo de sangrado En algunos casos suspender 3-4 das antes y sustituir por AINEs Medicacin broncodilatadora: Siempre mantener e incluso administrar la maana de la intervencin. Hormonas en tratamiento sustitutivo: Siempre mantener corticoides posibilidad de insuficiencia suprarrenal aguda tiroxina posibilidad de hipotiroidismo. insulina se ajustar a las necesidades del paciente (nivel de glucemia). Psicofrmacos Se mantienen hasta el momento del tratamiento Excepcin: IMAOs que se suspenden dos semanas antes de la intervencin Anticonvulsivantes y antiparkinsonisanos deben mantenerse

DESCARTAR ALERGIAS

Anamnesis cuidadosa

La Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin (SEDAR) y la Sociedad Espaola de Alergologa NO recomiendan la practica rutinaria de pruebas de alergia a los medicamentos anestsicos

Especial problema: alergia al ltex

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Conflictos legales

Tabla 3 Recomendaciones de la SEDAR (1995) sobre pruebas complementarias en pacientes ASA I

Edad (aos) nios <45 45-65 >65
-

varn Hgb/Hct ECG ECG ECG, Hgb/Hct, Creatinemia, Glucemia, Rx Trax Hgb/Hct

mujer

ECG, Embarazo, Hgb/Hct ECG, Embarazo, Hgb/Hct ECG, Hgb/Hct, Creatinemia, Glucemia, Rx Trax

No se aconseja realizar ciruga electiva (programada)

Htc < 30 % Hgb < 10 g/dL Leucocitos < 2.400 o > 16000 mm3 TP < 70% plaquetas < 50.000/mm3 glucemia > 200 mg/dl o acompaada de cetoacidosis o situaciones de hiperosmolaridad Na+ >150 o <131 mEq/L o K+ > 5,7 o < 2,8 mEq/L ClCr < 25 ml/min.

PRUEBAS FUNCIONALES COMPLEMENTARIAS

Patologa cardiovascular

Isquemia coronaria Prueba de esfuerzo Ecocardiografa con dipiridamol Valvulopata Ecocardiografa Insuficiencia cardiaca Ecocardiografa

Prueba de esfuerzo

Reposo

Prueba

PRUEBAS FUNCIONALES COMPLEMENTARIAS

Patologa respiratoria Antecedentes de enfermedad

respiratoria > 70 aos Fumadores, Obesos (IMC > 30) Deformidad del trax o vrtebras torcicas Ciruga torcica o abdominal alta

Se consideran como pacientes de alto riesgo: PaO2 < 60 mm Hg PCO2 > 50 mm Hg FVC + FEV1 (expresados como % del valor normal o 100%) < 100

Espirometra forzada: Capacidad Vital (CV) [ CV normal (+/- 20%) 25 ml/cm. varn y 20 ml/cm. mujer] Volumen Expiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) [suele ser del 85-90% de CV] Gasometra arterial (Fraccin inspiratoria de oxgeno (Fi02) de 0,21 (ambiente): pa02 100 mm Hg paC02 40 mmHg)

ENTREVISTA Y EXPLORACIN

ANAMNESIS

Descartar enfermedad cardiovascular: Dolor de tipo anginoso Palpitaciones Disnea, edemas Claudicacin Sncope Descartar enfermedad respiratoria: EPOC, asma Descartar enfermedad heptica, renal, hematolgica o coagulacin Descartar embarazo Hbitos Tabaco Alcohol Dependencias Alergias e idiosincracias

ENTREVISTA Y EXPLORACIN

EXPLORACIN FSICA

Datos bsico: edad, sexo, peso, altura presin arterial hbito fsico, estado nutricional Valoracin dificultad intubacin: tamao de la apertura bucal y tamao de la lengua en relacin al de la boca denticin, prtesis, etc... movilidad de las articulaciones temporomandibulares y de la columna cervical Trax mecnica respiratoria auscultacin pulmonar auscultacin cardiaca Abdomen: valorar visceromegalias. Extremidades: comprobar pulsos y abordajes venosos.

INFORMACION AL PACIENTE

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Tiempo de ayuno (> 8 h) Tiempo estimado de duracin de la anestesia Premedicacin que se le va a administrar Poltica de ahorro de transfusin de sangre Riesgo anestsico

PREMEDICACIN

Ansiolticos y sedativos amnsicos: benzodiazepinas. Reductores del riesgo de aspiracin: anticidos absorbibles (C03HNa), antisecretores (ranitidina, omeprazol) y eucinticos (metoclopramida) Analgsicos sedativos: opiceos (meperidina, cloruro mrfico). Disminuidores del tono vagal: anticolinrgicos(atropina). Antiemticos: metoclopramida, ondasetrn Profilaxis de TVP/EP: heparina de bajo peso molecular (HBPM) Profilaxis de infecciones quirrgicas: antibiticos Alivio de la ansiedad. Induccin de la sedacin. Minimizar las posibilidades de aspiracin bronquial Proporcionar cierto grado de analgesia previa. Prevencin de nauseas y vmitos en el postoperatorio. Profilaxis de infecciones Profilaxis de tromboembolismo (TVP/EP) Produccin de amnesia. Control de secreciones orales.