LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Cronic Kidney Deseases ( CKD ) di Ruang Hemodialisa RSUD Banyumas

Oleh : Amalia Paramita RD, S.Kep.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CRONIC KIDNEY DESEASES ( CKD )

Tanggal pengkajian Waktu A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Keamin Pendidikan Pekerjaan Alamat Rekam Medis Diagnosa Medis B. Riwayat Kesehatan 1. Keadaan umum :

: 07 Juli 2011 : 13.00

: Tn. S : 43 th : Laki-laki : SMA : Petani : Petir 2/2, Kalibagor Bms. : 427597 : CKD

Cukup, Composmentis, membran mukosa lembab, kulit lembab. 2. Keluhan utama :

Klien mengatakan badanya terasa lemas, sering mengantuk, tengkuk terasa berat dan sering terasa pusing. 3. Keluhan tambahan : Aktivitas terbatas dan cepat capek, BAK sedikit. 4. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengalami hipertensi yang diketahui sejak 4 tahun yang lalu. 5. Riwayat penyakit keluarga :

Di dalam keluarga, kedua orang tua memiliki riwayat hipertensi dan tidak ada yang memiliki penyakit CKD. 6. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien rutin melakukan hemodialisa setiap 2 kali dalam seminggu sejak bulan Juni.

C. Pemeriksaan Fisik a. Kesadaran : Composmentis dengan GCS = E4M6V5 b. BB: 53 kg, mengalami kenaikan dalam 3 hari sebelumnya 52 kg. c. Tanda vital 1) Pernafasan 2) Nadi 3) Suhu : 22 x/menit : 82 x/menit : 36,2 0 C

4) Tekanan darah: 180/90 mmHg d. Head to toe 1) Kepala : Inspeksi: bentuk mesochepal a) Rambut : Inspeksi: warna hitam, lurus, bersih, discharge (-), lesi(-). b) Mata : Inspeksi: Pupil isokor, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, katarak (-), glaukoma (-), dan penglihatan jelas. c) Hidung : Inspeksi: bentuk simetris, polip (-), sekret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis (-). d) Mulut : Inspeksi: membran mukosa kemerahan, sianosis (-), lidah bersih, stomatitis (-). e) Telinga : Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada serumen, cukup bersih, pendengaran baik. 2) Leher : Inspeksi: tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 3) Thorax : a) Paru-paru Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada. Palpasi : ekspansi paru simetris. Perkusi : sonor. Auskultasi: wheezing (-), ronchi (-).

b) Jantung : Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat. Perkusi: terdapat pembesaran jantung.

Auskultasi: S1>S2, murmur (-), S3 (-).

4) Abdomen : Inspeksi : spider nevi (-), kembung (-). Auskultasi: bising usus 17 x/menit. Palpasi : ascites (-), massa (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. 5) Punggung : Inspeksi: tidak ada lordosis, kifosis maupun skoliosis. 6) Genitalia : Inspeksi: tidak ada kelainan. 7) Ekstremitas Inspeksi: oedema (-), varises (-), kekuatan motorik : 5 5 5 5

KM

8) Kulit: warna sawo matang, pucat, lesi (-).

D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah Tanggal Pemeriksaan WBC HGB HCT PLT Ureum Creatinin Gula darah Hasil 1,35 (103/uL) 9,3 g/dL 28,8% 159 170 15,09 107 Nilai Normal M=4,8-10,8 M= 14-18 M= 42-52 150-450 g/L 10-50 mg/dL 0,70-1,30 mg/dL 74-106 mg/dL Analisis Menurun Menurun Menurun Normal Meningkat Meningkat Meningkat

4 Juli 2011

E. Terapi -

F. Analisa Data Data Pre Dialisis Tekanan darah BB RR Nadi Data selama Dialisis Jam mulai 13.00 selesai jam 17.00 (Lama 4 jam) Heparin Dialisat Metode Dialisis Temperature Heparin Uf removed = 740 ltr : Continous : Bikarbonat : Konstan : 360 C : 3000 ml/h Uf goal = 3000 ltr Uf rate = 750 ltr/h : 180/90 mmHg : 53Kg : 22 x/mnt : 82 x/mnt

Blood pump :155 ml/mnt. Data Objektif :

Konjungtiva anemis RR 22 x/mnt Nadi 82 x/mnt TD 180/90 x/mnt :

Data Subjektif -

Klien mengatakan lemas Klien mengatakan mudah ngantuk Klien mengatakan pusing dan tengkuk terasa sedikit berat Klien mengatakan BAK tidak lancar, keluarnya sedikit. Klien mengatakan sebelumnya mempunyai riwayat hipertensi

Data DS : - Klien mengatakan BAK sedikit. DO: - Peningkatan BB dalam waktu cepat (2,5 kg dalam kurun waktu 4 hari)

Masalah Penyebab Kelebihan volume Mekanisme cairan pengaturan melemah

DS: - Klien mengatakan merasa lemas. DO: - Pucat - Konjungtiva anemis - TD: 180/90 mmHg - Nadi: 82 x/menit DS : Klien sebelumnya mengatakan mempunyai riwayat hipertensi DO : TD 180/90 mmHg

Intoleransi aktivitas

Ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen

PK Hipertensi

G. Diagnosa Keperawatan 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh. 3. PK Hipertensi.

H. Intervensi Keperawatan
Hari/ Tanggal/ Jam Kamis/07 Juli 2011/ 13.00 NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam keseimbangan volume cairan tercapai dengan criteria : - BB menurun - Tidak ada tanda dan gejala edema Pemenuhan energi secara fisik dan psikis untuk mempertahankan aktivitas harian yang diperlukan tercapai setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam ditandai dengan : - Tidak lemah dengan daya tahan ringan masalah Meminimalkan hipertensi selama perawatan 4 jam

1. 2. 3. 4. 5.

Buat jadwal pemasukan cairan Kaji pola intake dan output Pantau haluaran urine dan catat jumlah dan warna Monitor BB Pantau tanda dan gejala edema

Kamis/07 Juli 2011/ 13.00

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan secara menyeluruh dan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen

1. Manajemen Energi - Pastikan lingkungan aman dan nyman - Monitor masukan nutrisi - Monitor kardiovaskular terhadap aktivitas - Kurangi aktivitas sesuai kebutuhan - Anjurkan klien untuk tidur 2. Exercise terapi ambulasi - Posisikan klien semi fowler atau setengah duduk - Anjurkan dan bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi - Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi 1. Pantau dan catat TD sesuai indikasi 2. Kolaborasi pemberian obat anti hipertensi 3. Dorong kepatuhan terapi obat dan pembatasan diet

Meningkatkan dan membantu berjalan /ambulasi akan memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri. Monitoring tanda dan gejala untuk meminimalkan

Kamis/07 Juli 2011/

PK Hipertensi

13.00

ditandai dengan : 1. Sistole 120-150 mmHg 2. Diastole 70-100 mmHg

dan cairan 4. Ajarkan kepada klien untuk melaporkan tanda kelebihan cairan , sakit kepala, edema atau kejang

komplikasi lanjutan

I. Implementasi Keperawatan Hari/Tanggal/Jam Kamis, 07 Juli 2011 13.00 WIB 13.05 WIB 17.15 WIB No Dx 1 Implementasi Evaluasi Paraf

1. Mengukur BB 2. Mengkaji tanda dan gejala edema. 3. Mengukur BB.

Kamis, 07 Juli 2011 13.00 WIB 13.10 WIB

1. Mempertahankan lingkungan aman dan nyaman 2. Memposisikan klien semi fowler atau setengah duduk

S: Amalia Klien mengatakan di seluruh badan tidak ada yang bengkak. O: BB turun 1 kg dari 53 kg menjadi 52 kg. Tidak ada edema A: Masalah kelebihan volume cairan teratasi P: Motivasi klien untuk rutin melakukan hemodialisa Motivasi klien untuk melakukan pembatasan intake cairan Amalia S : Klien mengatakan masih sedikit lemas O : Ku cukup, RR 20x/mnt, Nadi 83x/mnt A : Masalah belum teratasi P : Anjurkan untuk melakukan aktivitas sesuai

14.00 WIB Kamis, 07 Juli 2011 13.15 WIB 14. 15 WIB 15. 30 WIB 17.05 WIB

3. Menganjurkan klien untuk tidur 3 Mengukur tekanan darah (Hasil: 160/90 mmHg) Mengukur tekanan darah (Hasil: 200/140 mmHg) Mengukur tekanan darah (Hasil: 180/120 mmHg) Mengukur TTV (Hasil: TD180/100 mmHg, S:36,2, N: 83x/menit, RR:20x/menit)

kemampuan dan meningkatkan istirahat. S : tengkuk masih terasa sedikit kaku O: TD 180/100 mmHg Suhu 36,2 0C Nadi 83 x/mnt RR 20x/mnt A: Masalah belum teratasi P: Pantau terus TD Anjurkan untuk diet rendah garam

Amalia

J. Evaluasi Tanggal/jam
Kamis, 07 Juli 2011 13.15-17.15 WIB

No Dx 1 S: O: A: P:

Evaluasi Klien mengatakan di seluruh badan tidak ada yang bengkak. BB turun 1 kg dari 53 kg menjadi 52 kg. Tidak ada edema Masalah kelebihan volume cairan teratasi Motivasi klien untuk rutin melakukan hemodialisa Motivasi klien untuk melakukan pembatasan intake cairan

Paraf Amalia

Kamis, 07 Juli 2011 13.15-17.15 WIB

Kamis, 07 Juli 2011 13.15-17.15 WIB

S: Amalia Klien mengatakan masih sedikit lemas O: Ku cukup, RR 20x/mnt, Nadi 83x/mnt A : Masalah belum teratasi P: Anjurkan untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan dan meningkatkan istirahat. S: Amalia Klien mengatakan tengkuk masih terasa sedikit kaku O: TD 180/100 mmHg Suhu 36,2 0C Nadi 83 x/mnt RR 20x/mnt A : Masalah belum teratasi P: Pantau terus TD Anjurkan untuk diet rendah garam

Lampiran Data Post Dialisis : Keadaan umum Keluhan Utama Tekanan Darah Berat Badan : Cukup, composmentis : lemas : 180/90 mmHg : 53 Kg

Observasi Pelaksanaan HD : Nama Umur : Tn. S : 43 tahun CM Cont : 427597 : 3000

Jenis kelamin : Laki-laki Akses vaskuler : Femoral Pre HD Tensi Nadi Suhu : 180/90 : 82x/mnt : 36,2 0C Tensi Nadi Suhu

HD ke-: 7 Re-Use: R1 Post HD :180/100 : 83x/mnt : 36 0C Dosis heparin Awal : 2000 Cont : 3000 HD ke- : 7 Re-Use : R1 BB kering : -

Respirasi : 22x/mnt BB : 53 Kg

Respirasi : 20x/mnt BB : 52 Kg

Jam

QB

AP - 60 - 60 - 60

VP

TMP

Volume ditarik UFG UFV 70 230 870 UFR 36 360 360

QD

Tensi

14.15 15. 15 16.30

155 155 155

25 32 39

293 310 317

1500 1500 1500

500 500 500

160/90 200/140 180/120