transferencia adecuada, tema del cual no se ocupa este artculo pero que es, para Freud, condicin sine qua non de la eficacia analtica y, sin duda una precondicin para el xito de un tratamiento. Ahora bien, hoy, con ms de 100 aos de prctica clnica psicoanaltica, hacer conciente lo inconciente no ocupa el lugar casi exclusivo que Freud le atribua. Diferentes autores han destacado otros factores de importancia en el cambio psquico y muchos colegas piensan que las virtudes del conocimiento de lo inconciente han sido sobrevaloradas. Este conocimiento de lo inconciente, que visto desde el paciente se ha reelaborado como insight, no siempre lleva a cambios subjetivos. Considerando la cuestin desde lo que hoy sabemos de la arquitectura de lo inconciente, una de las causas de este problema puede atribuirse a que lo inconciente configura un mbito heterogneo, dentro del cual tanto sus diferentes espacios como sus diferentes funciones guardan autonomas relativas. Lo inconciente es un archivo mnmico dentro del cual existen subsistemas que mantienen entre s independencias relativas de manera parecida a lo que Freud plantea cuando seala las independencias entre lo conciente y lo inconciente debido a la existencia de procesos defensivos. La heterogeneidad de lo inconciente, que viene a complejizar lo que Freud seal de la heterogeneidad del psiquismo, podra ser la causa de tabicamientos tales que un conocimiento adquirido por insight quede acantonado en un mbito y no irradie a otros aspectos del psiquismo. Para decirlo con un ejemplo, lo que se entiende de la relacin con los padres, no modifica necesariamente algunos funcionamientos en esta relacin. Distintos autores han expuesto el problema con diferentes teorizaciones. Hugo Bleichmar (Avances en psicoterapia psicoanaltica, Editorial Paids. 1997. Barcelona.) propone el concepto de "modularidad" y sostiene que el funcionamiento del psiquismo no depende de "unos principios uniformes que trascenderan a todas las partes, sino de la articulacin compleja de sistemas de componentes cada uno con su propia estructura, contenidos y leyes de funcionamiento." (pag. 14). De no considerarse estas caractersticas "se desatienden las acciones y retroacciones entre los subsistemas inconcientes" (pag. 16). Gabbard y Western, apoyndose en los aportes de las neurociencias, plantean desde otra perspectiva el problema de la heterogeneidad de lo psquico y de lo inconciente. Considerando la distincin que en neurociencia se establece entre las memorias implcitas y explcitas y la independencia funcional y neuroanatmica relativa que entre ellas existe, proponen que esto constituira una razn importante para explicar por qu el insight sobre determinada problemtica puede no lograr por s solo el cambio, ya que impactara en un mbito pero no en otros de las redes asociativas. La existencia de sistemas y subsistemas concientes e inconcientes hace que los objetivos a alcanzar requieran a menudo diferentes tipos de intervencin. Rafael Paz dice (pag. 298 Cuestiones disputadas...) "El desarrollo del concepto [de inconciente] marc la heterogeneidad de lo psquico y, adems, en distintas dimensiones, esto es, tanto entre inconciente y conciencia, como en el seno mismo del inconciente." La heterogeneidad de lo inconciente y de lo psquico tiene mltiples consecuencias y en lo relativo al abordaje clnico plantea el problema de "reductos" o "baluartes" de difcil acceso en los dominios de lo inconciente. Si se acepta esta heterogeneidad, la asociacin libre, que articulada a la atencin flotante es en Freud el principal referente para la intervencin, si bien no deja de ocupar un lugar importante, empieza a compartir su protagonismo junto a otras cuestiones igualmente necesarias de considerar para lidiar con la existencia de los mencionados reductos. Aceptada la heterogeneidad de lo inconciente, tanto la asociacin libre (Freud) como el discurso del analizante (Lacan) delimitan una variedad de intervenciones entre las cuales hay algunas productivas y otras improductivas.
No hay un camino lineal, unvoco e indiscutible para la intervencin del analista sino que se trata, ms bien, de construir, inventar la intervencin que posibilite el acceso a la red asociativa particular que contribuya al cambio psquico deseado (como veremos ms adelante en el ejemplo que tomamos del adicto atendido por Hugo Bleichmar). El mejor camino desde el punto de vista de la tcnica psicoanaltica, en realidad, solo podran indicarlo estudios que an no poseemos. No contamos con formas de evaluar lo que realmente sucede en las sesiones como para saber qu modos de trabajar estn asociados con mejores resultados para alcanzar el cambio psquico. "En psicoanlisis dicen Gabbard y Western, escribimos sobre la accin teraputica como si en cierto modo la cuestin de lo qu es teraputico y cmo ayudar mejor a nuestros pacientes pudiera ser establecida mediante el argumento lgico y el debate. De hecho, es una cuestin emprica, que no puede ser respondida mediante la lgica y el debate en mayor medida que puede serlo si un tratamiento es ms efectivo que otro para la enfermedad cardaca. No sabemos si una posicin tcnica funciona mejor que otra, puesto que todo lo que tenemos son afirmaciones opuestas respaldadas por datos encubiertos por la privacidad del consultorio." (Gabbard G. y Western D. Repensando la accin teraputica. Rev. Aperturas psicoanalticas en Internet). Ahora bien, en la discusin referida a qu tcnicas funcionan mejor que otras, la relacin analista <--> analizante es considerada en gran parte de la bibliografa actual como un factor que decide mucho de lo que aporta la interpretacin al cambio psquico efectivo. Lo que se suele designar al hablar de la relacin analista <-->analizante incluye a la investidura transferencial del paciente al analista, pero los autores suelen aludir al utilizar este trmino a cmo el analista va proponiendo construir la relacin: se alude con esta denominacin al universo de problemas relacionado con los estilos complementarios de Liberman, el uso del humor, lo que Lacan llama estilo del analista, la capacidad de juego del analista y de inventiva, empata y otras cuestiones. Obsrvese, entonces, que cuando en la bibliografa se habla de transferencia, el foco de la cuestin se ubica en la investidura del analizante al analista mientras que cuando se habla de la relacin analista <--> analizante el foco del concepto abarca tambin todo lo que el analista aporta para que la relacin adquiera la caracterstica que fuere. Desde este concepto, se estudia en particular detalle todo lo que el analista y el vnculo analista <--> analizante van construyendo como sustrato en el que se despliega la transferencia del analizante y la intervencin del analista. La justificacin nuclear para darle importancia a la "relacin analista <--> analizante" es que los conocimientos que el analizante va alcanzando de s no caen desde las nubes sino inmersos en un vnculo con el analista que por su importancia, decide muchas veces en cunto estos conocimientos se concretarn en cambios psquicos o no. Si el analista es clido o distante, si contesta a las preguntas que se le hacen, si hace un chiste, si hace preguntas... habra una serie muy larga de cuestiones que deciden el sesgo que tiene la relacin analista <--> analizante y que deciden en mucho el efecto de la interpretacin.
La relacin con el analista: su importancia como "mordiente" para el insight y su valor como experiencia indita
La relacin analista <--> analizante constituye un elemento clave en el cambio psquico por varias razones. Una primera a destacar es que, como se adelant en el punto anterior, funciona como mordiente para el insight. La relacin con el analista es el mordiente que facilita o inhibe el proceso de hacer conciente lo inconciente y debe ir tomando las formas ms aptas para que se desplieguen en el tratamiento los funcionamientos que se requiere trabajar. Esto no sucede si el 3
analista, como recomendaba Freud, se limita a reflejar lo que aporta el analizante al modo de un espejo (Escritos tcnicos). La monotona no es una posicin aconsejable al analista y de lo que se trata, por el contrario, es de que construya y replantee permanentemente su modo de participar "como un actor su personaje" (Liberman, La respuesta afectiva a...). La cuestin no es que el analista se entregue a lo que su espontaneidad le sugiere. Se trata pongamos ejemplos de que implemente el estilo complementario (Liberman) que potenciar su intervencin o de que pida cuadernos de la escuela o fotografas de una poca que parece fundamental pero no se puede recordar o de que modifique la actitud con que escucha ciertas comunicaciones o de que le ofrezca una bebida al adolescente que llega sediento pero sus problemas lo llevan a no poder pedir un vaso de agua. Se trata de que promueva una experiencia relacional que potencie la expresividad y un modo de estar en el vnculo que sinergice el efecto de las interpretaciones.
Ariel es un muchacho de 24 aos cuyo padre quiso inscribirlo en un colegio primario para chicos con disminuciones motrices e intelectuales. En el colegio no vieron las razones y se opusieron, por lo que fue a una escuela comn. El padre permanentemente lo hostig y castig hasta que se divorci de la madre y dej de ver tanto a Ariel como a sus otros hermanos varones. Las sesiones son frente a frente y Ariel suele pedir alguna bebida tipo caf, que el analista le da, al tiempo que le ofrece galletitas. Las sesiones transcurren en ese clima, con caf y galletitas.
Los ejemplos pueden ser infinitos y habra que analizarlos caso por caso. Pero lo que se quiere mostrar con la vieta de Ariel es que ya no es vlido pensar en trminos de una tcnica clsica vlida para los casos "standard". No hay casos standard y en cada analizante singular se trata de construir la relacin analtica que facilitar el despliegue de los funcionamientos que queremos activar y transformar, as como tambin se trata de entender que la intervencin, interpretacin o como quiera que se la llame, tiene diferente eficacia segn la relacin que se da con el analista, lo cual nos lleva al tema de la transferencia pero tambin lo excede. Nuestra prctica es mucho ms compleja que la que propona el "analista-espejo" de Freud: en nuestra clnica la inventiva del analista tiene un valor crucial para generar o no la transferencia ptima. Respecto de la inventiva del analista, preguntas clsicas tales como si un recurso tcnico es o no psicoanlisis no son fciles de responder. Seguramente que hay cosas que conviene evitar, pero la cuestin, es no colocarnos chalecos de fuerza y cuando nos encontramos frente a una dificultad y una eventual solucin tcnica, la mejor actitud es explorar esta posible solucin y posteriormente ir viendo la manera de integrarla a un camino psicoanaltico. El dogmatismo tcnico va en contra del cambio psquico. Otro fundamento de la importancia de la relacin analista -analizante es que proporciona modelos de funcionamiento que permiten salir de la repeticin y encontrar e inventar modos de ser inditos, ms satisfactorios, en los que cabe el humor, la tolerancia hacia los propios conflictos, la aceptacin de lo infantil, la posibilidad de dejarse ser sin el acoso del supery. Dicen Joseph y Anne-Marie Sandler:
El analista debe proveer, a travs de sus interpretaciones y la forma en que las presenta, una atmsfera de tolerancia a lo infantil, lo perverso y lo ridculo, una atmsfera que el paciente pueda hacer parte de sus propias actitudes haca si mismo... (1983, p. 423). (Sandler J, Sandler A-M (1983). The second censorship, the three box model, and some technical implications. Int J Psychoanal 64: 41325, citado por Gabbard y Western)
Estas cuestiones, sin duda, se relacionan con lo que tradicionalmente se abarc bajo el acpite de transferencia, pero van ms all de lo que sera el cuidado de la transferencia
positiva que Freud sealara como necesaria para el xito de la interpretacin. Ahora bien, si volvemos a lo planteado sobre la heterogeneidad de lo inconciente y la existencia de baluartes, subsistemas y funcionamientos de difcil acceso que plantean obstculos a la eficacia de la interpretacin, la cuestin se plantea en la clnica a la manera de dificultades y estancamientos frente a los cuales hay que encontrar pasadizos ocultos al ojo tradicional y esto depende tanto de la pericia del analista como de su bagaje terico. Los puentes que permiten accesos a problemticas dificultosas los constituyen o bien temticas que se abren o bien modos diferentes de interaccin que permiten el acceso a funcionamientos psquicos a los que de otra manera no se llegaba. Es decir que el problema de la heterogeneidad de lo inconciente y la existencia de subsistemas se conecta en la clnica con la problemtica de la relacin analista<-->analizante. H. Bleichmar ejemplifica lo anterior relatando lo que ocurre con algunos adictos. Refiere, en efecto, que cuando a un paciente afectado por una adiccin, el terapeuta le muestra las motivaciones de la misma, o las consecuencias, es frecuente que ese momento teraputico est transcurriendo en un estado afectivo muy diferente del estado de placer en el que se consume la droga. La intervencin del analista, entonces, en la medida en que en cierta manera cuestiona al paciente, evocar posiblemente asociaciones con tonalidad afectiva de miedo, persecucin, culpa, pero no la del momento en que es activado el deseo por la droga. Se producir una disociacin entre el estado afectivo en la terapia y el del momento en que el paciente consume. Para evitarlo, se requiere recrear en el tratamiento el momento de la activacin del deseo de consumir. No sirven dice Bleichmar las descripciones en trminos de narrativas como "fui al bar y me beb la primera copa y despus....". En cambio, hay que lograr que el paciente recuerde con carga vivencial, casi de manera alucinatoria, el momento del deseo y del placer de la droga. Unicamente en el momento en que esto se alcanza, las interpretaciones de las motivaciones o de las consecuencias de la adiccin tendrn posibilidad de ser eficaces. Un precursor en la consideracin de este tipo de dificultades tcnicas fue Ferenczi. Tambin Kohut hizo importantes aportes en las cuestiones a que nos referimos, sealando la existencia de tipos y subtipos de pacientes con los cuales no resulta efectiva la tcnica analtica clsica. Kohut describe pacientes cuyos trastornos psquicos se deben bsicamente a deficiencias del self, originadas en fallas en el afecto parental. Con estos pacientes, cuya sintomatologa suele ser el vaco, un self defensivo, vulnerabilidad y otros problemas, el elemento fundamental para habilitar el cambio psquico es que el analista aporte una empata que permita al paciente la restauracin de su self. En el esquema teraputico de Kohut, como se ve, la empata del analista es la herramienta princeps para el cambio psquico, el camino que permite el acceso a funcionamientos psquicos a los que de otra manera no se accede ni se modifican. No se puede por razones de espacio, dar ms ejemplos clnicos, que, por otra parte, apenas pueden evocar lo que se quiere transmitir. La idea fundamental es que el conocimiento que el analista aporta de lo inconciente del analizante viene en un cauce que es la relacin analista <--> analizante y que este cauce, por as decirlo, no es un cauce mecnico rgido sino un cauce subjetivo en el que el analista va ofreciendo un tipo de relacin cuyas caractersticas actan como facilitadoras u obstaculizadoras del cambio psquico. Aqu es donde cobran valor los estilos complementarios, la empata, la respuestas afectivas y el milln de componentes que hacen a una relacin humana1.
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Con esto, por supuesto, no quiere decirse que la relacin analista analizante es un relacin humana comn y corriente.
De la problematica de los conflictos relacionales puede hablarse muchsimo ms pero a los efectos de lo referido al cambio psquico tal vez lo ms importante sea decir que hay
proyectos de cambio que solo pueden ser realizados si se considera que la unidad a abordar clnicamente es un vnculo y no un aparato psquico singular.
lo orgnico y lo psquico, si constituyen dos mbitos en continuidad o en discontinuidad. A mi criterio, la cuestin est recin en sus comienzos y cabe diferenciar el problema clnico del epistemolgico. A nivel clnico, la cuestin es ms simple y, como ya se dijo, tiene una nica respuesta: el abordaje interdisciplinario. A nivel epistemolgico, a mi juicio, si bien "todo tiene que ver con todo" y cuerpo y mente constituyen una unidad, lo psquico/libidinal delimita un espacio con leyes propias con retroacciones e interinfluencias que no pueden reenviarse de manera directa a lo orgnico. Andr Green (Respuestas a preguntas inconcebibles), en abierta disidencia con el planteo de Gabbard y Western, afirma (pag 201) que para el psicoanlisis no se trata de ir directamente al cuerpo, sino de retornar a l por el rodeo del psiquismo. No se trata, entonces de ignorar la importancia ni del cuerpo ni del soporte biolgico de lo psquico; la cuestin es si a lo psquico y lo inconciente se lo considera o no un espacio con autonoma en el que rigen leyes irreductibles a una determinacin biolgica.
despus amar, despus partir y al fin andar sin pensamiento. (Naranjo en flor) As, en el transcurso de un anlisis diferentes procesos tienen distinto valor y son diferentes las herramientas que usa el analista. Los trabajos psquicos son diferentes segn los momentos del tratamiento, momentos que deberamos verlos ms como lgicos que como cronolgicos. Ahora bien, en la problemtica que se ha sealado en este apartado (andar sin pensamiento), creo que cabe establecer una diferencia entre la opinin predominante en muchos analistas y la que predomina en Lacan. En efecto, para muchos analistas, el fin del anlisis se relaciona con el establecimiento de defensas mejores y ms plsticas, el mejor conocimiento de s, una mejor organizacin tal que all donde era el Ello adviene el Yo (obviamente el Yo freudiano que no es el de Lacan). En Lacan, el fin del anlisis y esto est asociado a la concepcin del Yo en Lacan no est asociado a ningn fortalecimiento de ninguna identificacin, a ninguna consolidacin de ninguna defensa sino ms bien a una mayor fluidez. La destitucin subjetiva, el atravesamiento del fantasma, son procesos que estn ms cerca de un ablandamiento de las identificaciones que de una organizacin de las mismas.
Para concluir
Como el lector puede haber observado, en este texto, as como no se define qu se entiende por cambio psquico, tampoco se establecen diferencias ntidas entre lo que se di en llamar un tratamiento analtico y una psicoterapia analtica. Hay, a mi juicio, que repensar los parmetros para delimitar esta ltima frontera. El nmero de sesiones, el manejo de la transferencia, problemas de muy diferente cuo, han establecido pautas para clasificaciones que a mi criterio no son claras: para poner un ejemplo, hay pacientes que en una vez por semana realizan un trabajo analtico que otros no realizan en cinco veces por semana, de modo que los parmetros para designar a un tratamiento como psicoterapia analtica o tratamiento analtico solo pueden discutirse desde el interior del tratamiento mismo y en relacin a la elaboracin que en l se verifica. Hay tambin tpicos que no se abordaron y cuya importancia es grande: por ejemplo, el analista no solo trabaja con los contenidos inconcientes del paciente sino con los concientes y este es un aspecto importante de la tarea analtica. Tampoco nos hemos detenido en la permanente presencia de aspectos transferenciales en todas las cuestiones que se abordaron. Hay cuestiones importantsimas que ni siquiera se han mencionado: la per-elaboracin (working-through), la regresin, las resistencias, la neurosis de transferencia, el acting-out, la reaccin teraputica negativa, las construcciones y la cuestin de la historizacin, la cuestin del aqu y ahora, la analizabilidad, las terapias corporales, ... La intencin no ha sido hacer una discusin exhaustiva de las muchas cuestiones involucradas en el cambio psquico sino detenernos en algunos nudos que para nosotros son particularmente significativos. En fin, todo lo dicho en este texto nos lleva al evocar la evolucin de Freud respecto de los objetivos de un anlisis. Si inicialmente se trataba de hacer conciente lo inconciente, luego se trat de que donde era el Ello advenga el Yo. Del inconciente al Ello y de lo conciente a la nocin de Yo encontramos en la obra de Freud muchos de los antecedentes de las reflexiones que hemos propuesto en este artculo. Marzo de 2012
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Autores citados: Piera Aulagnier. Hugo Bleichmar. A. Green. S. Freud. G. Gabbard. R. Kas. J. Lacan. D. Liberman. R.J y AM Sandler. D Western.
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