Anda di halaman 1dari 24

17.10.

2011 Seminat : Onkologi & Rekonstruksi

EKTROPION INVOLUSIONAL- Dini Hapsari, Hernawita Suharko

PENDAHULUAN Ektropion involusional adalah malposisi kelopak mata berupa berputarnya margo palpebra menjauhi bola mata, yang terjadi pada usia tua, disebabkan oleh adanya laxity jaringan. Ektropion involusional umumnya terjadi pada kelopak mata bawah.1 Terjadi ketidakseimbangan antara otot protaktor dan retraktor dari palpebra inferior, yang mengakibatkan laxity palpebra, baik horizontal (tarsus dan orbikularis) maupun vertikal (retraktor palpebra inferior dan septum orbita).2,3 Laxity pada tendon kantus lateral lebih sering dijumpai dibandingkan dengan kantus medial.1 Dalam proses terjadinya ektropion involutional, yang terjadi terlebih dahulu adalah eversi pungtum lakrimal,kemudian ektropion margo palpebra inferior sisi medial, dan selanjutnya seluruh margo palpebra inferior mengalami perputaran keluar menjauhi bola mata.3

Prevalensi ektropion involusional secara general adalah sebesar tiga persen diantara usia lanjut.4 Damasceno dkk5 di Brazil pada tahun 2011 mengungkapkan bahwa pevalensi tersebut didapatkan lebih sering pada pria (5,1%) dibandingkan dengan wanita (1,5%). Sesuai dengan statistik World Health Organization (WHO),6 pada tahun 2009 terdapat sekitar 600 juta penduduk diatas usia 60 tahun di seluruh dunia, dan diperkirakan akan berlipat ganda pada tahun 2025 seiring dengan bertambahnya usia harapan hidup seseorang. Dengan demikian prevalensi ektropion involusional juga diperkirakan akan terus meningkat dari tahun pertahun. Masalah yang timbul pada negara negara berkembang adalah pasien dengan ektropion memiliki kesadaran yang kurang untuk memeriksakan diri, sehingga tatalaksana sering terlambat diberikan dan terjadi komplikasi lebih lanjut.5

Kondisi ektropion yang dibiarkan secara terus menerus, akan menyebabkan kontak antara palpebra dan bola mata menjadi kurang dan aposisi palpebra menjadi tidak sempurna dengan eversi margin palpebra.1,7 Puntum lakrimal yang menghadap ke arah luar dapat menyebabkan epifora.3 Tereskposnya konjungtiva tarsal dalam jangka waktu lama dapat mencetuskan inflamasi, yang kemudian dapat berkembang menjadi konjungtivitis, keratitis maupun keratokonjungtivitis.3,7 Inflamasi konjungtiva tarsal yang kronik akan memicu hipertrofi dan keratinisasi.1,7 Fungsi kelenjar kelenjar palpebra juga dapat terganggu dan terinflamasi sehingga terjadi meibomitis, blefaritis, maupun trikiasis.7

Tatalaksana ektropion involusional adalah dengan tindakan pembedahan. Tindakan ini diindikasikan pada kasus dengan eksposur permukaan okular, epifora kronik, keratitis bakterial rekuren, serta kasus dengan kosmetik yang kurang baik.8 Tehnik bedah yang dapat digunakan bervariasi, dan pemilihannya bergantung pada etiologi, malposisi pungtum lakrimal, serta laxity palpebra inferior.

Dengan demikian sari pustaka ini disusun untuk memberikan pemahaman lebih lanjut mengenai ektropion involutional secara menyeluruh, dimulai dari etiologi, patogenesis, pemeriksaan diagnostik, tatalaksana serta prinsip pemilihan pembedahan yang sesuai.

ANATOMI PALPEBRA INFERIOR Pengetahuan mengenai anatomi palpebra inferior dibutuhkan dalam mendiagnosis tipe ektropion involutional dengan tepat, dan yang terpenting adalah menjadi pedoman dalam melakukan pembedahan sebagai koreksi ektropion. Struktur struktur anatomi palpebra dibagi menjadi tujuh lapisan penting, yakni:

Kulit dan jaringan subkutan Otot otot protaktor Septum orbita Lemak orbita Otot otot retraktor Tarsus Konjungtiva

Muskulus orbikularis okuli merupakan protaktor utama palpebra, uang diinervasi oleh nervus fasialis (VII). Kontraksi muskulus ini akan menyempitkan fisura palpebra, serta berperan dalam pompa lakrimal. Muskulus orbikularis dibagi menjadi tiga bagian, yakni pretarsal, preseptal dan orbital. Orbikularis palpebra (yakni pretarsal dan preseptal) terlibat dalam gerakan mengedip, sedangkan segmen orbita terlibat dalam penutupan kelopak mata.1

Septum orbita merupakan jaringan fiborsa tipis yang berawal dari periosteum diatas rima orbita superior dan inferior pada arcus marginalis. Pada palpebra inferior, septum orbita mengalami fusi dengan fascia kapsulopalpebra atau berada di tepi inferior tarsus. Fusi fascia kapsulopalpebra dengan septum orbita berinserti pada permukaan posterior dan anterior tarsus. Seiring dengan bertambahnya usia, septum akan menipis. Menipisnya septum dan munculnya laxity dapat berpotensi menimbulkan herniasi lemak orbita ke arah anterior.1

Lemak orbita pada palpebra inferior dibagi menjadi tiga bagian yakni nasal, sentral dan temporal. Masing masing dikelilingi oleh lapisan fibrosa tipis yang berlanjut dengan septum orbita anterior.1

Otot otot retaktor palpebra inferior adalah fascia kapsulopalpebra dan tarsal inferior. Fascia kapsulopalpebra pada palpebra inferior adalah analog dari levator aponeurosis pada palpebra superior, sedangkan muskulus tarsal inferior merupakan analog dari muskulus Muller pada palpebra superior. Fascia berorigo dari perlekatan terminal serabut otot rektus inferior pada capsulopalpebral head, kemudian capsulopalpebral head terbagi dua, yakni mengitari muskulus oblikus inferior dan berfusi dengan pembungkus muskulus tersebut. Anterior terhadap muskulus oblikus inferior, dua bagian pusat capsulopalpebral head ini akan menyatu membentuk ligamentum suspensory Lockwood. Fascia kapsulopalpebra meluas ke anterior pada titik tersebut hingga forniks konjungtiva inferior, sebelum kemudian berinsersi ke tepi inferior tarsus setelah berfusi dengan septum orbita.1

Tarsus adalah lempeng jaringan ikat padat yang bertindak sebagai kerangka dari palpebra. Tarsus normal palpebra inferior maksimum adalah 4mm. Tarsus melekat erat pada periosteum melalui tenson kantus medial dan lateral. Seiring dengan bertambahnya usia, tarsus kemudian mengalami pergeseran horisontal akibat peregangan tendon kantus lateral dan medial.1

(A) Gambar 1. Anatomi palpebra (gambar A). Anatomi margo palpebra inferior (gambar B).1

(B)

EPIDEMIOLOGI EKTROPION INVOLUSIONAL Prevalensi ektropion involusional diantara usia lanjut adalah sebesar tiga persen.4 Secara statistik didapatkan bahwa prevalensi ektropion involusional pada pria lebih tinggi dibandingkan dengan wanita.5,9 Damasceno dkk5 di Brazil pada tahun 2011 mengungkapkan bahwa pevalensi tersebut didapatkan lebih sering pada pria (5,1%) dibandingkan dengan wanita (1,5%). Para ahli berhipotesa bahwa penyebab perbedaan prevalensi ini adalah karena secara umum pria mempunyai tarsus yang lebih lebar dan atrofi lebih kecil dibandingkan dengan wanita. Hal yang berkebalikan terjadi pada entropion involusional dimana wanita memiliki prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan pria.9

Damasceno dkk5 juga melaporkan bahwa ektropion involusional lebih banyak ditemukan pada ras kulit putih dibandingkan dengan kulit hitam dan coklat. Diperkirakan bahwa hal ini terkait dengan degradasi jaringan secara biofisik yang lebih banyak dijumpai pada ras kulit putih.

Konjungtivitis kronik juga didapatkan secara signifikan lebih banyak pada pasien dengan ektropion involusional.

Carter dkk10 meneliti tentang prevalensi ektropion involusional antara ras Asia dibandingkan dengan non Asia di San Francisco. Hasil yang didapatkan adalah prevalensi diantara ras Asia secara signifikan lebih rendah (1,5%) dibandingkan dengan non Asia (6,2%). Perbedaan tersebut dikarenakan adanya perbedaan posisi lemak orbita pada anatomi palpebra inferior diantara keduanya. Pada ras Asia, lemak orbita mengalami protrusi ke anterior terhadap rima orbita, kemudian meluas ke arah superior hingga batas inferior dari tarsus. Sedangkan pada ras kulit putih non Asia, posisi lemak orbita tidak melebihi rima orbita dan hanya meluas ke superior hingga insersi fascia kapsulopalpebra didalam septum orbita, yakni sekitar 5mm dibawah tepi inferior tarsus. Lemak orbita yang meluas kearah anterior dan superior ini dapat berfungsi sebagai penyokong lamella anterior palpebra dan mencegah terjadinya ektropion involusional.10

(a)

(b)

(c)

Gambar 2. Protrusi lemak orbita pada ras Asia. Terlihat bahwa posisi lemak orbita berada lebih anterior terhadap rima orbita. Dan pada gambar (a) tampak bahwa lemak orbita juga meluas ke arah superior hingga inferior tarsus.10

PATOGENESIS EKTROPION INVOLUSIONAL Perubahan involusional pada palpebra inferior melibatkan beberapa mekanisme yang saling berinteraksi satu sama lain meliputi degenerasi serabut serabut kolagen akibat penuaan, efek

gravitasi, serta enoftalmus akibat atrofi dan atau prolaps lemak orbita berkaitan dengan faktor usia. Palpebra inferior menjadi flacid akibat relaksasi berlebihan dari jaringan, serta atonik akibat denervasi muskulus orbikularis.11

Berbagai hipotesa telah dikemukakan sebagai dasar patogenesis terjadinya ektropion involusional. Tiga faktor utama yang terlibat di dalamnya yakni laxity horizontal palpebra inferior, terutama pada tendon kantus lateral, laxity tendon kantus medial, dan yang ketiga adalah disinsersi dari retraktor palpebra inferior.9 Laxity dapat disebabkan oleh perubahan involusional atau proptosis kronik (axial ocular globe projection).5,9 Ketidakseimbangan ukuran antara isi orbita dengan palpebra juga berperan dalam timbulnya laxity. Terjadi penurunan isi orbita dikarenakan oleh atrofi lemak orbita dan melemahnya ligamen ligament inferior orbita sebagai penyokong.5 Laxity tendon kantus medial dapat menyebabkan eversi pungtum tanpa ektropion seluruh palpebra inferior yang terlihat nyata. Disinsersi retraktor palpebra inferior mungkin kurang penting pada ektropion dibandingkan dengan pada patogenesis entropion, akan tetapi bila disinsersi ini didapatkan, maka dapat terjadi ektropion involusional subtipe tarsal. Faktor faktor tersebut saling berkorelasi satu sama lain, menyebabkan pemanjangan horizontal palpebra inferior, dan terjadi eversi palpebra.9

Data statistik menunjukkan bahwa pasien pasien ektropion involusional mempunyai tarsus yang lebih besar dari ukuran normal sesuai dengan usianya. Diperkirakan bahwa hal ini disebabkan karena pasien ektropion involusional mengalami proses atrofi akibat penuaan pada tarsus yang lebih lambat. Meskipun demikian, laxity kantus bersamaan dengan penurunan tonus muskulus orbikularis preseptal dan pretarsal tetap dapat menimbulkan vektor mekanik atau gaya gravitasi yang cukup besar untuk menarik tarsus yang lebar ini sehingga terjadi eversi kelopak mata. Temuan tersebut membuat para ahli berpendapat bahwa tarsus yang lebar merupakan faktor etiologi utama yang berperan dalam patogenesis ektropion involusional, dan bukan merupakan akibat sekunder dari tertariknya tarsus akibat laxity tendon.9

HISTOPATOGI EKTROPION INVOLUSIONAL Tarsus pada manusia tersusun dari serabut - serabut kolagen beserta elastin yang tersusun secara teratur, dengan kelenjar meibom yang tersebar merata di dalamnya. Komponen utama jaringan fibrosa yang terkandung pada individu muda adalah berupa serabut kolagen. Komposisi ini akan mengalami perubahan menjadi lebih elastis seiring dengan pertambahan usia. Akan terjadi pula degenerasi yang mengakibatkan fragmentasi serabut kolagen dan elastin, serta hipertrofi septum orbita dan tarsus.4,12 Serabut kolagen dibutuhkan untuk memberikan kekuatan jaringan, sedangkan serabut elastin penting untuk menjaga elastisitas dan resiliency.4 Fibroblast pada individu usia lanjut juga akan mengalami pergantian fungsi, yang mengakibatkan terjadinya elastogenesis berlebihan pada tarsus, yang menghasilkan akumulasi dari serabut elastin.4,12

Gambar 3. Gambaran histopatologi degenerasi berat dan fragmentasi kolagen (gambar A), fibrosis (gambar B), fragmentasi serabut elastin (gambar C), infiltrasi sel sel radang kronik (gambar D).8

Eksposure dan iritasi kronik akibat ektropion involusional menyebabkan inflamasi dan pembentukan jaringan ikat sikatriks pada konjungtiva tarsal. Terjadi epidermalisasi dari epitel konjungtiva. Pada kasus yang ekstrim, pernah dilaporkan pula proses metaplasia skuamosa pada konjungtiva ektropion involutional kronik.12

Gambar 4. Gambaran histopatologi metaplasia skuamosa konjungtiva tarsal pada pasien dengan ektropion involusional.8

Selain perubahan yang terjadi pada serabut kolagen dan elastin, jaringan adiposa pada tarsus distal mengalami peningkatan. Degenerasi dan elastosis tarsus dan tendon kantus kemudian menyebabkan terjadinya pemanjangan horizontal palpebra inferior, sekunder terhadap laxity tendon kantus lateral dan medial. Kulit, muskulus orbikularis okuli, tarsus, tendon kantus lateral dan medial mengalami peregangan sementara retraktor palpebra inferior mengalami instabilitas dan dehiscence.8

Dengan demikian, perubahan perubahan utama yang terjadi pada ektropion involusional adalah degenerasi kolagen dan elastin, elastosis tarsus, peningkatan jaringan adiposa pada tarsus distal, inflamasi dan epidermalisasi subakut konjungtiva tarsal, serta degenerasi fokal, fibrosis dan elastosis orbikularis pretarsal.4,8 Kemudian diteliti pula bahwa perubahan aktinik lamella anterior juga turut berkontribusi sebagai faktor tambahan yang mengikuti perubahan histopatologik pada ektropion involusional. Kerusakan aktinik secara difus mencetuskan tekanan traksional terhadap

lamella anterior, sehingga menimbulkan tarikan pada margo palpebra inferior untuk berputar menjauhi bola mata dan mengalami eversi kelopak mata.11 Seluruh faktor faktor tersebut saling berinteraksi dan memiliki korelasi erat dengan timbulnya laxity secara klinis.8

PENEGAKAN DIAGNOSIS A. Anamnesis Pasien dengan ektropion involusional memiliki onset eversi kelopak mata bawah secara gradual dengan progresivitas lambat, yang terjadi dalam beberapa tahun.13 Adanya eversi pungtum akan menyebabkan keluhan epifora. Meskipun demikian, pasien dengan ektropion involusional dapat tidak mengalami epifora karena pasien lanjut usia banyak memiliki gangguan dalam produksi air mata.21

B. Tanda Klinis Pasien dengan ektropion involusional ditandai dengan terlihatnya kekenduran pada kelopak mata bawah, dengan seluruh atau sebagian kelopak mengalami eversi menjauhi kelopak mata. Dilakukan observasi lokasi ektropion tersebut berada pada sisi medial, lateral ataupun seluruh kelopak mata bawah. Ektropion involusional juga dapat disertai dengan kelainan involusional lain pada palpebra seperti dermatokalasis. Konjungtiva yang terekspose tampak hiperemis dan pada keadaan kronik dapat mengalami inflamasi dengan hipertrofi dan mengalami keratinisasi. Epiteliopati kornea inferior juga dapat dijumpai.1,14

(A) (gambar B).14

(B)

Gambar 5. Ektropion involusional medial (gambar A), dan ektropion seluruh kelopak mata

(A)

(B)

(C)

Gambar 6. Kantus lateral palpebra normal berada pada posisi 10-15 lebih superior daripada kantus medial (gambar A). Seiring dengan pertambahan usia, posisi kantus lateral akan menurun mengalami rotasi berlawanan arah dengan jarum jam, dan kemudian didapatkan posisi kantus lateral lebih di bawah kantus medial karena adanya laxity (gambar B-C).15

C. Pemeriksaan Penunjang Sebelum dilakukan tatalaksana pembedahan, perlu dilakukan evaluasi pre operatif untuk mengetahui berat ringannya ektropion beserta komplikasi sekunder yang terjadi akibat kondisi ektropion yang berkepanjangan.1,2 Beberapa pemeriksaan yang penting untuk dilakukan antara lain sebagai berikut: 1) Evaluasi sistem ekskretorik lakrimal Yang pertama kali dilakukan adalah evaluasi posisi pungtum lakrimal. Letak pungtum lakrimal inferior adalah lateral terhadap karankula pada keadaan istirahat, dan tepat dibawan pungtum superior. Pada palpebra normal, pungtum tersebut terletak di sisi posterior menghadap bola mata dan tidak terlihat tanpa menarik palpebra inferior ke bawah. Posisi pungtum yang mulai menjauhi bola mata merupakan tanda awal terjadinya ektropion.10 Ektropion involusional yang melibatkan pungtum, dapat mengalami obliterasi pungtum karena keratinisasi akibat eksposure kronik konjungtiva. Oleh karena itu evaluasi pungtum dan kanalikuli inferior perlu dilakukan sebelum pembedahan.2

2) Evaluasi laxity Pinch test digunakan untuk mengevaluasi laxity palpebra inferior. Bila kelopak mata bawah dapat ditarik menjauhi bola mata sejauh lebih dari 6mm, maka dikatakan bahwa mulai terjadi horizontal laxity.2 Laxity dikategorikan signifikan bila kelopak dapat ditarik sejauh lebih dari 10mm. Dapat juga dilakukan pemeriksaan snap back test, yakni kelopak

mata bawah ditarik ke bawah menjauhi bola mata, kemudian dilepaskan seketika hingga kembali ke posisi semula. Bila didapatkan laxity, maka kelopak mata akan kembali ke posisinya dengan lambat dan membutuhkan bantuan kedipan kelopak mata untuk dapat kembali.10,13

Gambar 7. Pemeriksaan snab back test untuk mengetahui horizontal laxity.13

Evaluasi selanjutnya adalah laxity tendon kantus medial, yang dinamakan lateral distraction test. Bila kelopak mata bawah ditarik ke lateral dan terlihat bahwa pungtum lakrimal mengalami pergeseran ke lateral, berarti bahwa terjadi laxity pada tendon kantus medial.2 Pada keadaan normal, pungtum terletak lateral karankula, dan pergeseran akibat traksi lateral tersebut tidak melebihi 1-2 mm. Jarang didapatkan laxity tendon kantus medial tanpa mendapatkan laxity horizontal.10 Pentingnya evaluasi hal ini adalah untuk melakukan penguatan tendon kantus medial dengan plikasi sebelum melakukan koreksi palpebra inferior secara horisontal supaya pungtum tidak mengalami pergeseran permanen.2,10

Riwayat epifora yang banyak terjadi dari kelopak mata sisi lateral menunjukkan adanya kecurigaan terhadap laxity tendon kantus lateral. Pemeriksaan laxity kantus lateral dilakukan terlebih dahulu dalam keadaan palpebra istirahat. Dilakukan evaluasi karena dalam keadaan normal, kontur kantus lateral tersebut masih berbentuk angular dan terdapat dalam jarak 1-2mm dari rima orbita lateral.10 Bila palpebra inferior ditarik secara horizontal dan sudut kantus lateral membundar, maka terdapat laxity tendon kantus lateral.2,10 Selanjutnya diukur jarak antara sudut kantus lateral, yang tidak boleh bergeser lebih dari 1-2mm.10

TATALAKSANA Koreksi ektropion involusional hanya dapat dicapai melalui pembedahan. Sebelum dilakukan pembedahan, pasien dapat diberikan tetes air mata buatan untuk menghilangkan gejala gejala tidak nyaman pada mata.3 Prinsip pembedahan terhadap ektropion involusional pada dasarnya bersifat spesifik dan bergantung pada jenis laxity dan derajat ektropion itu sendiri. Berdasarkan pemilihan tehnik pembedahan yang paling sesuai, ektropion involusional ini dibagi menjadi beberapa klasifikasi yaitu: A. Punctal ectropion Ektropion awal yang hanya melibatkan pungtum dapat dikoreksi dengan tehnik retropunctal cautery. Tahapan prosedur pembedahan ini adalah sebagai berikut:16 Satu hingga dua milliliter lidokain 2% dengan 1:80.000 unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah. Dilakukan kauterisasi dengan deep burn pada konjungtiva, 3-4mm di bawah pungtum lakrimal, Selanjutnya efek terhadap posisi pungtum diobservasi dan jumlah serta kedalaman burning diturunkan perlahan. Prosedur diakhiri dengan pemberian salep antibiotik pada mata. Sebagai terapi post operatif, tetes mata antibiotik diberikan tiga kali sehari selama satu minggu.

Pilihan tehnik pembedahan punctal ectropion lain selain kauterisasi adalah dengan melakukan penjahitan transcutaneous eight pattern posterior terhadap pungtum. Tahapan prosedur pembedahan ini yakni:17 Anestesi lokal dengan lidokain dan epinefrin diinjeksikan subkonjungtiva pada kelopak mata bawah sisi medial. Kelopak mata bawah dieksposure dengan traction suture atau dilakukan penekanan dengan jari. Dilakukan eksisi konjungtiva dan jaringan subkonjungtiva posterior terhadap pungtum dengan bentuk oval.

Gambar 8. Kelopak mata bawah sisi medial di inversikan dengan penekanan jari, kemudian dilakukan eksisi oval konjungtiva dan jaringan subkonjungtiva.17

Penjahitan dengan benang 5-0 melalui kulit palpebra hingga luka. Jahitan melalui tepi konjungtiva anterior hingga posterior, kemudian posterior hingga anterior hingga menyerupai pola angka delapan. Jarum kemudian dilewatkan kembali ke kelopak melalui kulit di sekitar jahitan pertama kali dibuat, dan kemudian dibuat simpul.

Gambar 9. Diagram skematik transcutaneous figure of eight suture.17

B. Ektropion medial tanpa horizontal laxity Tehnik terpilih untuk koreksi ektropion involusional subtipe ini adalah dengan medial spindle procedure. Pungtum umumnya didilatasi terlebih dahulu dengan dilator pada saat yang bersamaan karena sering mengalami stenosis pada ektropion involusional seperti ini. Perforated puncal plug maupun stent bikanalikular atau monokanalikular juga dapat dipasang secara sementara untuk menjaga patensi pungtum. Prosedur destruktif terhadap

pungtum seperti pungtoplasti tidak dianjurkan untuk dilakukan karena penampilan dan fungsi pungtum dapat kembali normal setelah dilakukan reposisi pungtum.16 Tahapan medial spindle procedure ini adalah sebagai berikut:16 Satu hingga dua milliliter lidokain 2% dengan 1:80.000 unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah. Probe Bowman 00 diinsersikan pada kanalikuli inferior Konjungtiva di bawah pungtum inferior diangkat dengan forceps Paufique kemudian dilakukan eksisi diamond shaped dengan cara menggunting konjungtiva secara horizontal kemudian lateral forceps. Penjahitan menggunakan vicryl 5-0 melalui otot otot retraktor pada dasar eksisi konjungtiva ke arah bola mata, kemudian jarum dibalikkan melalui tepi superior eksisi pada sisi apek lain dari eksisi diamond. Jarum dibalikkan kembali melalui sisi inferior pada sisi apeks yang lain dan keluar menembus kulit kelopak mata bawah pada batas antara kelopak dengan pipi. Fungsi dari jahitan tersebut adalah untuk melekatkan retraktor inferior ke sisi superior eksisi untuk menarik pungtum lakrimal ke arah posterior dan menutup luka. Posisi pungtum yang ideal seharusnya adalah dalam posisi sedikit inverse ke arah bola mata.

(A)

(B)

(C)

(D)

(E)

(F)

Gambar 10. Tahapan medial spindle procedure. Konjungtiva diangkat dengan forceps Paufique (gambar A). Dilakukan eksisi diamond shaped (gambar B-C), kemudian penjahitan luka eksisi (gambar D-E). Jahitan kemudian ditarik hingga luka eksisi tertutup dan pungtum kembali ke posisi inversi terhadap bola mata gambar F).16

Perawatan luka postoperatif diberikan menggunakan antibiotik salap tiga kali sehari selama dua minggu dan pasien tidak diperbolehkan untuk menarik kelopak mata bawahnya ke inferior. Jahitan dibuka setelah dua hingga tiga minggu.16

C. Ektropion medial dengan horizontal laxity Koreksi terbaik bagi ektropion involusional medial dengan horizontal laxity adalah dengan medial spindle procedure dikombinasikan dengan medial wedge resection kelopak mata bawah. Wedge resection bertujuan untuk mengeliminasi konjungtiva yang telah mengalami keratinisasi.16 Tahapan prosedur pembedahan ini adalah sebagai berikut:16 Satu hingga dua milliliter lidokain 2% dengan 1:80.000 unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah. Medial spindle procedure dilakukan terlebih dahulu, namun jahitan tidak disimpul terlebih dahulu hingga dilakukan wedge resection. Margo palpebra dipegang dengan menggunakan Paufique forseps, kemudian dibuat insisi vertikal melalui margo dengan kedalaman sekitar 2mm dengan blade no.15 kemudian dilanjutkan menggunakan gunting iris hingga dasar tarsus. Forceps Paufique kemudian digunakan kembali dalam meng-overlapping batas sisi lateral dan medial untuk mengukur besar kelopak mata yang dapat di eksisi secara aman tanpa menimbulkan tension Selanjutnya dilakukan insisi vertikal kembali melalui batas kelopak yang saling overlapping. Wedge excision dilakukan dengan menggunting 45 inferomedial dan inferolateral dari dasar luka yang telah dibuat sebelumnya. Penjahitan dilakukan menggunakan benang vicryl 5-0 melalui tarsus dibawah margo palpebra, dan dipastikan bahwa jahitan berada di atas konjungtiva posterior dan sedikit di bawah kulit. Jahitan dengan vircyl 5-0 selanjutnya dibuat dalam posisi horizontal melalui tarsus dan muskulus orbikularis okuli. Area gray line 2-3mm dari tepi luka dikahit menggunakan benang silk 6-0 secara horisontal, dan kulit dijahit dengan menggunakan jahitan interuptus menggunakan vicryl 7-0 atau silk hitam 6-0. Salap antibiotik diaplikasikan ke mata.

Perawatan post operatif diberikan dengan tetes mata antibiotik tiga kali sehari selama dua minggu dan pasien tetap tidak diperkenankan menarik kelopak matanya ke bawah. Jahitan dipertahankan hingga minimal 2 minggu.16

(A)

(B)

Gambar 11. Medial spindle procedure yang dikombinasikan dengan wedge resection. Wedge resection dibuat di sisi lateral dari medial spindle (gambar A). Wedge resection dijahit setelah medial spindle dijahit terlebih dahulu (gambar B).16

D. Ektropion medial dengan laxity tendon kantus medial Medial canthal plication procedure dilakukan pada ektropion involusional medial dengan laxity tendon kantus medial. Seringkali prosedur plikasi ini tidak mampu memberikan hasil jangka panjang yang adekuat, sehingga pada kasus dengan laxity laxity yang sangat berat, alternative pembedahan dengan medial canthal resection procedure dapat dilakukan. Tahapan tahapan dalam prosedur medial canthal placation adalah sebagai berikut: Satu hingga dua milliliter lidokain 2% dengan 1:80000 unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva pada sisi medial kelopak mata bawah dan plika semilumaris, dan 1-2ml lidokain selanjutnya untuk blok nervus infratroklearis. Dilakukan insisi konjungtiva diantara karunkula dengan plika semilunaris, meluas hingga akhir medial dari tarsus inferior. Selanjutnya dilakukan diseksi secara tumpul ke bawah hingga posterior lacrimal crest. Retraktor Wright kecil dapat digunakan untuk membantu visualisasi periosteum dari crest lakrimal. Selanjutnya dibuat jahitan double armed Ethibond 5-0 melalui posterior lacrimal crest, dan tiap jahitan dilewatkan melalui tarsus medial sebelum kemudian dibuat

simpul dan ditarik ke arah bola mata. Jahitan dengan vicryl 7-0 subkonjungtiva dibuat dan disimpul untuk memastikan bahwa jahitan sebelumnya tidak mengalami exposed. Prosedur diakhiri dengan memberikan salap antibiotik pada mata. Dan kemudian tincture benzoin diaplikasikan pada kulit pipi dan dahi, dan dilakukan dressing dengan penekanan ringan, yang tidak dibuka hingga 4-5 hari. Jahitan pada prosedur ini tidak perlu diangkat di kemudian hari.

(A)

(B)

(C)

Gambar 12. Medial canthal placation procedure. Dibuat insisi konjungtiva antara plika semilunaris dengan karunkula (gambar A), kemudian dilakukan double armed 5-0 Ethibond suture melalui sisi medial tarsus dan periosteum (gambar B-C).16 Tahapan tahapan medial canthal resection procedure yakni sebagai berikut:16 Satu hingga dua milliliter lidokain 2% dengan 1:80.000 unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah. Dibuat insisi vertikal full thickness palpebra di dekat karunkula dan selanjutnya dilakukan insisi konjungtiva diantara karunkula dan plika semilunaris, meluas hingga sisi medial tarsus inferior Diseksi tumpul ke arah posterior lacrimal crest dan kemudian dibuat eksisi segitiga dengan ukuran yang cukup dan tidak menimbulkan tension saat luka eksisi dijahit. Kanalikuli dibuka dan dapat diletakkan stent silicon monokanalikular pada kanalikulus, sebelum luka selanjutnya dijahit.

(A) Gambar 13. Prosedur medial canthal resection.16

(B)

E. Ektropion seluruh kelopak mata dengan laxity tendon kantus lateral Pemilihan prosedur pembedahan pada ektropion involusional subtipe ini dibagi lagi berdasarkan beberapa pertimbangan pertimbangan khusus yakni derajat rounding kantus lateral, keberadaan kulit berlebih pada kelopak mata bawah, derajat laxity horisontal, serta kondisi kesehatan pasien secara umum. Bila didapatkan laxity tendon kantus lateral secara signifikan dan penyempitan aperture palpebra horisontal, maka prosedur paling sesuai untuk dilakukan adalah lateral tarsal strip procedure. Prosedur ini tidak memerlukan pengangkatan jahitan post operasi, namun dapat menimbulkan hasil yang kurang memuaskan berupa overlap kelopak mata atas pada kantus media bila didapatkan pula laxity pada kelopak mata atas.16

Tahapan tahapan dalam prosedur lateral tarsal strip adalah sebagai berikut:16 Satu hingga dua mililiter lidokain 2% dengan 1:80.000 unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah Dilakukan kantotomi lateral hingga sisi lateral dari rima orbita lateral Kelopak mata bawah kemudian diangkat dengan arah superotemporal dan inferior tendon kantus lateral kemudian digunting dengan gunting tumpul. Septum orbita juga dibebaskan dari jaringan sekitar hingga kelopak mata menjadi longgar. Setelah kelopak mata dibebaskan dari perlekatannya pada kantus, lamella anterior dan posterior kemudian dilakukan splitting sepanjang grey line.

Lateral tarsal strip dibuat dengan memotong batas inferior tarsus, lalu margo inferior tarsal strip dieksisi dan ditarik ke arah margo lateral orbita untuk menentukan panjang yang dibutuhkan. Selanjutnya tarsal strip diposisikan sebelum kemudian dilakukan penjahitan.

(A)

(B)

(C)

(D)

(E)

(F)

(G)

(H)

(I)

Gambar 14. Tahapan lateral tarsal strip procedure. Dilakukan kantotomi lateral dan kantolisis agar kelopak bebas dari jaringan sekitar (gambar A-B). Gambar C menunjukkan telah dilakukan kantolisis inferior. Tarsal strip dibuat dengan menggunting sepanjang tepi inferior tarsus (gambar D-E) dan kemudian dipendekkan sesuai panjang yang diperlukan (gambar F). Kelopak ditarik ke lateral kemudian lamela anterior yang berlebihan digunting (gambar G). Tahapan terakhir adalah dilakukan penjahitan dengan loop suture dengan tarsal strip melalui loop tersebut (gambar H-I), kemudian dilakukan penjahitan kulit dengan vicryl 7-0.16

Jika didapatkan pasien dengan ektropion involusional seluruh kelopak mata dengan laxity tendon kantus lateral dan memiliki kulit kelopak mata yang berlebih, dapat dilakukan lateral wedge resection sebagai alternatif dari lateral tarsal strip yang dikombinasikan dengan blefaroplasti. Pada prosedur wedge excision ini dilakukan full thickness horizontal eyelid shortening.16 Wedge resection berbentuk pentagonal terbaik dilakukan pada batas sepertiga lateral dengan duapertiga medial palpebra inferio, yakni dilakukan insisi vertikal dari margo palpebra hingga forniks inferior. Tepi luka kemudian saling overlapping hingga margo palpebra tepat mencapai bola mata. Margo palpebra nasal kemudian dikaitkan pada titik dimana ia mengalami overlapping dengan tepi temporal. Jahitan margo dilakukan dengan silk 6-0 secara interuptus, pertama kali dibuat melalui orificium Meibom, melalui barisan bulu mata, kemudian mencapai grey line. Tarsus dan konjungtiva kemudian ditutup dengan chrom 5-0, dan kulit ditutup dengan jahitan 60.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Holds JB, Chang WJ, Dailey RS, Foster JA, Kazim M, McCulley TJ, et al, editors. Orbit, eyelid and lacrimal system. Basic and clinical science course 2009 2010 Section 7. American Academy of Ophthalmology: San Francisco; 2009. p. 141-7, 201-5. 2. Smith BC, Bosniak SL, Sachs ME. Management of lower lid involutional ectropion. Plastic & Reconstruction Surgery. 1983;2:287-95. 3. Marzouk MA, Shouman AA, Elzakzouk ES, Elnaggar MTA. Lateral tarsal strip technique for correction of lower eyelid ectropion. Journal of American Science. 2011;7(5):394-405. 4. Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PEC, Belfort R. Involutional ectropion and entropion: clinicopathologic correlation between horizontal eyelid laxity and eyelid extracellular matrix. Ophthal Plast Reconstr Surg. Forthcoming 2001;0:1-6. 5. Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PEC, Belfort R. Involutional ectropion and entropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the eldery population. Forthcoming 2001;0:1-4. 6. World Health Organization. World Health Organization Statistics 2009. World Press: 2009. p.10-2. 7. Schellini SA, Hoyama E, Shiratori CA, Marques MEA, Padovani CR. Eyelid alterations in involutional ectropion. J Clinic Experiment Ophthalmol. 2011;2(3):1-3. 8. The College of Ophtometrists. Ectropion: clinical management guidelines. 2009. Ver 4. p.13. 9. Bashour M, Harvey J. Causes of involutional ectropion and entropion: age related tarsal changes are the key. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000;16(2):131-41. 10. Cartes S, Chang J, Aguilar G, Rathbun JE, Seiff SR. Involutional entropion and ectropion of the Asian lower eyelid. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000;16(1):45-9. 11. Marshall JA, Valenzuela AA, Strutton GM, Sullivan TJ. Anterior lamella actinic changes as a factor in involutional eyelid malposition. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2006;22(3):192-4. 12. Kocaoglu FA, Katircioglu YA, Tok OY, Pulat H, Ornek F. The histopathology of involutional ectropion and entropion. Can J Ophthalmol. 2009;44(6):677-9.

13. Dutton JJ, Gayre GSm Proia AD, editors. Evaluation of eyelid malposition. In: Diagnostic atlas of common eyelid diseases. Informa HealthCare: New York; 2007. p.11-4. 14. Duker JS, Macsai MS, Nerad JA, Carter KD, Alford MA. Ectropion: involutional. In: Rapid diagnosis in ophthalmology: oculoplastic and reconstructive surgery. Mosby Elsevier: Philadelphia; 2008. p.81-3. 15. Spinelli HM. Eyelid malposition. In: Atlas of aesthetic eyelid and periocular surgery. Saunders: Philadelphia; 2004. p.34-9. 16. Leatherbarrow B. Lower eyelid ectropion. In: Oculoplastic surgery. 2nd ed. Informa HealthCare: London; 2011. p.110-29. 17. Spoor TC. Ectropion repair. In: Atlas of oculoplastic and orbital surgery. Informa HealthCare: London; 2010. p.16-20.

Sumber : http://www.perdami.or.id/?page=news_seminat.detail&id=7