Plan de Cuidados en el Shock Hipovolmico - Prez Garca et cols

p
resumen

lan de Cuidados en el Shock Hipovolmico

Prez Garca, Mercedes Pastora Vicente Prez, Mara Robles Carrin, Jos

(1) (2) (1)

(1) DUE de Hospital Virgen Macarena de Sevilla UCI. (2) DUE

Prez Garca, MP. Vicente Prez, M. Robles Carrin, J. Plan de Cuidados en el Shock Hipovolmico. ENE, Revista de Enfermera 4(1):55-63, abr 2010. Disponible en http://enfermeros.org/revista

Caso clnico de enfermera desarrollado en el entorno hospitalario en la unidad de cuidados intensivos. Se trata de paciente con diagnstico mdico de shock hipovolmico y el desarrollo por parte de enfermera desde un marco de valoracin de Patrones Funcionales de Salud de M.Gordon y taxonoma NANDA, NIC, NOC. Conviene aclarar que el diagnstico NANDA es un juicio clnico, sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a etapas de la vida/ problemas de salud reales o potenciales, que la enfermera identifica, valida y trata de forma independiente.

Functional Health Patterns M. Gordon and taxonomy of NANDA, NIC, NOC.

palabras clave
Caso clnico enfermera, shock hipovolmico, UCI, plan de cuidados, NANDA

key words
Case study nursing, shock, ICU, care plan hypovolemic

descripcin
Descripcin de caso clnico de enfermera de paciente con shock hipovolmico, plan desarrollado en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos, siendo su prctica innovadora tanto en nuestro servicio cmo en gran parte del Servicio Andaluz de Salud. El caso que a continuacin desglosamos ha sido desglosado desde un marco de valoracin por Patrones Funcionales de Salud de M.Gordon y taxonoma NANDA, NIC, NOC enmarcado en la prctica diaria de nuestra Unidad De Cuidados Intensivos del Hospital Virgen

abstract
Case study of nursing developed in the hospital environment in the intensive care unit. It is medically diagnosed patient with hypovolemic shock and development by nursing assessment within a framework of

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Macarena de Sevilla

hemostasia de la arteria heptica derecha. EXPLORACIN FSICA: A.-Ingreso: - El paciente est fro y sudoroso, plido, obnubilado, agitado y con dolor abdominal - Presenta hipotensin [70/40 mmHg (milmetros de mercurio)], taquicardia (130 latido por minuto), hipotermia (356C) y buena ventilacin pulmonar (Saturacin oxigeno (O2) 100%). - Con respecto a la exploracin fsica: abdomen distendido, y en la herida de laparotoma se observa drenaje hemtico y algunos cogulos. B-Tras la intervencin: Regresa fro y plido. Sedado y adaptado a ventilacin mecnica invasiva (VMI), con las siguientes constantes vitales: Presin arterial (PA) 95/45 mmHg; frecuencia cardiaca de 128 latido por minuto; temperatura de 355C y saturacin O2 100% . En exploracin fsica de abdomen, se visualiza: - Una herida quirrgica cubierta con apsito (manchado de sangre en su parte central) - 3 drenajes Penrose (izquierdo, central y derecho) - 1 drenaje Redn derecho - Todos los drenajes con abundante dbito hemtico. - Lleva una sonda nasogstrica, en sifn, observndose en bolsa restos biliosos abundantes en el contenido de la misma. DIAGNSTICO MDICO: A - SHOCK HIPOVOLMICOHEMORRGICO B- POSTOPERATORIO DE HEMOPERITONEO MASIVO.

material y mtodo
MOTIVO DEL INGRESO Hombre de 51 aos, ingresado en la planta de ciruga general y present un cuadro de hipotensin, sangrado fresco por herida quirrgica de laparotoma y prdida de conciencia. Avisaron a los intensivistas de guardia que tuvieron que intubar, y canalizar va central, para posteriormente trasladar al enfermo a nuestra unidad. ANTECEDENTES PERSONALES -Trabajador activo, casado, tiene dos hijos y un entorno familiar aparentemente bueno. -Sndrome depresivo, dispepsia, fumador, bronquitis crnica, no presenta reacciones alrgicas medicamentosas, ni diabetes mellitas, ni hipertensin arterial. -Ingres en septiembre del 2008 para estudio de ictericia progresiva. -Intervenido el 18 de octubre 2008 de colecistectoma (laparoscopia) con postoperatorio sin incidencias, recibiendo el alta hospitalaria 28 de octubre del 2008. HISTORIA ACTUAL -Reingresa el 2 de noviembre 2008 en planta de ciruga por presentar drenaje seropurulento a travs de la herida quirrgica, presentando en los das siguientes deterioro progresivo del estado general. Ingresando en UCI el 7 de noviembre 08. En la analtica de ingreso en UCI destaca: hemoglobina 32 gr/dl (gramo por decilitro) ; hematocrito 96%; 30200 leucocitos; 24 gr/dl de protenas totales, e hiperglucema 263 mg/dl (miligramos por decilitro) Se decide realizacin de TAC de abdomen, y tras los resultados del mismo, se le vuelve a trasladar a quirfano de urgencia, para realizarle

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TRATAMIENTO MDICO: -Sueroterapia y aporte de cristaloides extras -PC.: - Noradrenalina 03 microgramos/kilogramo/minut o (mcg/Kg/min) - Midazolam 01 miligramos/kilogramo/hora (mg/Kg/h) - Cl. Mrfico 2 miligramos/hora (mg/h) - Hemoderivados: En ingreso A3 concentrados de hemates, 6 de plaquetas y 3 unidades de plasma. - En ingreso B- 7 concentrados de hemates y 7 unidades de plasma - Antibioterapia, protector gstrico y vitamina K intravenoso - Insulina rpida subcutnea segn glucemias - Oxigenoterapia: Ventilacin mecnica Invasiva en modo asistido-controlado con fraccin de O2 de 08 - Dieta absoluta - Diuresis horaria. - Control continuo de presin arterial, frecuencia cardiaca y saturacin O2. - Presin Venosa Central y glucemia c/6 h. - Analtica urgente c/12 h. - Portadores de Acinetobacter B. y MARSA. - Electrocardiograma - Radiografa de trax - Observar herida quirrgica y medir drenajes.

2NUTRICIONAL Y METABLICO - Habitualmente coma de todo, despus de la 1 intervencin se encontraba inapetente, - Le haban recomendado dieta pobre en grasa - Desde muy joven le falta una muela y ahora tiene 3 empastadas. - Al ingreso en UCI dieta absoluta y sonda nasogstrica en sifn, restos biliosos abundantes (800ml en primeras 24 horas) que fueron disminuyendo al pasar los das. - A partir de las primeras 24 h nutricin parenteral - Piel y membranas mucosas deshidratadas. Integras y limpias. - Peso aproximado 80 Kg y la altura 180cm 3ELIMINACIN - Fecal no alterada. Deposicin diaria de aspecto normal. - Urinaria: Sonda vesical del n 16. Su funcin principal era medir la diuresis, que estuvo disminuida en las 1 horas y resolvindose con la medicacin y el aporte de lquidos que aument la presin arterial. A partir del 9 da retirada de la sonda y medicin de la diuresis espontnea 4ACTIVIDAD / EJERCICIO - Independiente y trabajador activo hasta la 1 intervencin. Despus ayuda parcial para acostarse y levantarse, ir al servicio, etc - No practicaba ningn deporte, paseaba con su mujer los fines de semana y en verano vacaciones a la playa con toda su familia. Fumador y bronqutico crnico (tos y expectoracin matutina) - En UCI tuvo una 1 etapa 1988 348X issn en la

valoracin
1PERCEPCIN / CONTROL DE SALUD (Antecedentes personales ya descritos-) Nunca haba sentido sensacin de enfermedad, hasta que acudi al mdico por la ictericia.

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que estaba intubado y con VM precisando 2-3 veces al da aspirado de secreciones (fluidas).Respecto a la movilidad, leves cambios posturales y cama incorporada 30 y 45. Una 2 etapa, con oxigenoterapia, primero con mascarilla tipo venturi y despus con gafas nasales, presentando cantidad de secreciones, que expulsaba por s solo. La cama ya ms incorporada y lo sentbamos a ratos al silln (a pesar de sentirse muy dbil). El bao se realizaba en la cama precisando ayuda total en todo momento.

Dolor agudo en el ingreso que se corrigi con la administracin de analgesia en perfusin continua, durante los 1 das. Despus analgesia pautada. En ningn momento present dolor.

7AUTOCONTROL / AUTOCONCEPTO: - No valorable - Est preocupado, piensa que nunca volver a estar sano 8FUNCIN Y RELACIONES - Vive con su mujer y sus hijos. - Se relaciona con familiares, amigos y compaeros sin problema. - Apoyo incondicional de todos. 9SEXUALIDAD / REPRODUCCIN - No valorable. 10AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS - Aptico, pasivo, responde solo con monoslabos, pesimista. 11VALORES Y CREENCIAS - No valorables.

5SUEO / DESCANSO - No alterado. Nunca tom nada para dormir. - La 1 semana en UCI sedado - El resto de los das, le costaba dormirse pero una vez conciliado el sueo descansaba toda la noche. 6COGNITIVO / PERCEPTUAL: - Sin alteraciones sensoriales

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plan de cuidados
PROBLEMAS DE COLABORACIN
00027 DFICIT DEL VOLUMEN DE LQUIDOS: prdida activa del volumen de lquidos, m/p disminucin de la presin arterial, diuresis y presin venosa central, aumento de la frecuencia cardiaca, cambios en el estado mental. - NOC: 0413 SEVERIDAD DE LA PRDIDA DE SANGRE: Indicadores con puntuacin inicial y final:
041301 041306 041309 041310 041311 041312 041313 041316 041317 Prdida de sangre visible (4 inicial y 5 final) leve a ninguna. Distensin abdominal (1 inicial y 3 final) grave a moderada. Disminucin de la P.arterial Sistlica (1 inicial y 5 final) grave a ninguna. Disminucin de la Presin arterial diastlica (1 inicial y 5final) grave a ninguna. Aumento de F.Cardiaca apical (2 inicial y 5 final) sustancial a ninguna. Prdida del calor corporal (2 inicial y 5 final) sustancial a ninguna Palidez de membranas cutneas y mucosas (1 inicial y 4 final) grave a leve. Disminucin de la Hemoglobina (1 inicial y 4 final) grave a leve. Disminucin del hematocrito (1 inicial y 4 final) grave a leve

NIC: 4250 MANEJO DEL SHOCK:

Monitorizar los signos vitales. Proporcionar Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) y manejar vas areas artificiales Canalizar y mantener vas venosas (subclavia y 2 perifricas de gran calibre) Extraer analtica, pruebas cruzadas y cursar. Canalizar catter arterial (radial izqd.) y monitorizar presin arterial. Administracin de lquidos cristaloides. Administracin de noradrenalina en perfusin continua Administracin de productos sanguneos (hemates, plasma, plaquetas) Observar si existe hemorragia externa. Controlar la tendencia de los parmetros hemodinmicos. Vigilar los niveles de glucosa en sangre y tratar los niveles anormales. Realizar sondaje vesical y medir la diuresis Realizar sondaje nasogstrico, conectarlo a sifn y medir restos. Anotar valores de laboratorio: hematologa, bioqumica y gasometra (poner en conocimiento de los mdicos) Proporcionar manta trmica para aumentar y mantener temperatura.

Actividades:

0004 RIESGO DE INFECCIN: aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos r/c alteracin de las defensas primarias (rotura de la piel, alteracin del peristaltismo alteracin de las defensas secundarias (disminucin de la hemoglobina), procedimientos invasivos inmovilidad. - NOC: 1103-04 CURACIN DE LA HERIDA POR 1 2 INTENCIN: La herida quirrgica (HQ) estaba situada en la lnea media abdominal y cuadrante superior derecho. Se le haban retirado 4 grapas en la zona donde hacia ngulo la incisin y por donde drenaba material serohemtico, seroso en cantidad importante. Tena 3 drenajes Penrose (izquierda, central y derecha) y redn derecho. Indicadores y puntacin inicial y final:
110213 Aproximacin de los bordes de la herida (4 inicial y 2 final) sustancial a escaso. 10205 Secrecin serosanguinolenta de la HQ (3inicial y 5 final) moderada a ninguna. 110308 Piel macerada (5-5) ninguna. 110317 Olor de la herida (5-5)

NIC: CUIDADOS DE LA HERIDA (3660) Y DE LOS DRENAJES (3662): Actividades:

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Retirada de apsitos manchados. Cura estril: Limpieza con suero fisiolgico con desinfectante; Clorhexidina 05%. Parche protector en zona perilesional para evitar maceracin de herida. Mecha de gasa abdorvente. Gasas y apsitos. Las curas los 1 das no estaban pautadas, ya que los apsitos con frecuencia se manchaban, despus se curaba c/24h Los drenajes se median c/12h y se anotaban las caractersticas: los dos 1 das eran sanguinolentos, despus serosos y ms escasos, y finalmente solo el redn presentaba un dbito seropurulento en cantidad considerada aprox. 200cc/24h

- NOC: 0703 SEVERIDAD DE LA INFECCIN: Indicadores y puntuacin inicial y final:

070304 070306 070307 070308 Esputo Piuria Fiebre Dolor, purulento (5-5) ninguno (5-5) ninguna (5-5) ninguna hipersensibilidad (5-5) ninguno

NIC: 1876 3180 4220 2440

1874 CUIDADOS DE LA SONDA NASOGSTRICA (SNG). CUIDADOS DE LA SONDA VESICAL MANEJO DE LAS VIAS AREAS ARTIFICIALES CUIDADOS DEL CATTER CENTRAL MANTENIMIENTO DE DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO

Actividades:
Comprobacin de la colocacin de la SNG al menos una vez al da. Fijacin de la SNG teniendo en cuenta la integridad de la piel y comodidad. Medicin del contenido gstrico drenado y anotacin de caractersticas. Mantenimiento de la sonda vesical sin acodamiento y urinmetro por debajo del nivel de la cama. Se limpi la zona drmica genital y el catter por fuera del meato al menos c/6h Se midi diuresis horaria. Las muestras de orina se obtuvieron manteniendo el drenaje cerrado y aplicando clorhexidina en el sitio de extraccin. Se cambi la cinta de sujecin del tubo endotraqueal (TET) inspeccionando la piel y mucosa oral y cambiando el tubo de posicin c/12h. Comprobando que no ha habido de desplazamiento y midiendo globo de neumotaponamiento. Las tubuladuras del respirador se mantuvieron suspendidas (para evitar palanca) y se cambi gusanillo y filtro cuando precis. Aspiracin de secreciones segn presiones y obtencin de cultivos de la forma ms estril posible. Limpieza orofarngea y aspiracin de secreciones c/6h y antes si precisaba Aspiracin de la parte superior del TET antes de desinflar el globo.

Una vez retirado el TET:

se proporcion O2 humidificado. la mascarilla o gafas nasales se sustituyeron cuando se mancharon de secreciones o cayeron al suelo. servilletas para limpiarse secreciones. enjuagues bucales.

Catteres venoso y arterial:

se curaban cuando los apsitos estaban despegados o mojados: Suero fisiolgico (SF), clorhexidina 2% y apsito. Inspeccionando punto de insercin y zona circundante. Se irrigaban las vas con SF cuando se transfundi y cada vez que se extraa sangre para analtica, manteniendo siempre las luces permeables y limpias Se colocaron tapones estriles en todas las llaves que no se utilizaban en el momento y se cambiaron sistemas de infusin c/48-72h. 8 da de ingreso en la unidad, se extuba al enfermo, y a partir de aqu se retira catter arterial, vas venosas perifricas, SNG, sonda vesical y empezamos a levantarlo a silln, disminuyendo notablemente el riesgo de infeccin

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DIANSTICOS ENFERMEROS
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA: riesgo de que la piel se vea negativamente afectada r/c humedad, inmovilizacin fsica, alteracin del estado nutricional alteracin de la circulacin, etc - NOC: 1101 INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS: Indicadores y puntuacin inicial y final:
110104 110113 110115 110116 Hidratacin (2 inicial y final 4) sustancial a levemente comprometida) Piel intacta (2 inicial y final 4) sustancial a levemente comprometida Lesiones cutneas (5-5) ninguna Lesiones de las membranas mucosas (5-5) ninguna.

NIC: 35440 PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN: El riesgo se valor diariamente utilizando la escala EMINA:
1 etapa: riesgo alto (12) 2 etapa: riesgo medio (7)

Actividades: - Bao e inspeccin de la piel diarios. - Sbanas limpias, secas y sin arrugas, se evit poner excesivos protectores de sbanas. - Aplicacin de aceites grasos poliinsaturados, en zonas de apoyo, y de crema hidratante que proporcion la familia. - Aplicacin de colchn con superficie de aire alternante. - Se evitando arrastres y fricciones. - Recibi leves cambios posturales con ayuda de almohadas, para evitar presiones permanentes cada 2-3h. - Se le cambiaba la inclinacin de la cama por periodos. - Se le realizaron ejercicios sencillos de los miembros (inferiores y superiores) para evitar anquilosamiento. - Se rot la pulsioximetra. - Se cambi de comisura bucal el TET diariamente. - Se limpiaron fosas nasales y se evit presin de la SNG. - Se revisaron zonas de apoyo de la sonda vesical, fijacin del TET y despus de mascarilla y gafas nasales. - Lo levantamos a silln unas 3 horas diarias, proporcionndole almohadas segn sus necesidades. 00124 DESESPERANZA: estado subjetivo en que se percibe poca o ninguna alternativa o elecciones personales, y es incapaz de movilizar su energa en su propio provecho r/c deterioro del estado fisiolgico, estrs de larga duracin, y m/p cerrar los ojos, disminucin de las emociones, disminucin de la verbalizacin, falta de iniciativa, pasividad, suspiros.. - NOC: 1201 ESPERANZA: Indicadores con su puntuacin inicial y final:
120101 dem 120102 120103 120104 120106 Expresin de una orientacin futura positiva (2 inicial y final 3) raramente-a veces Expresin de confianza (2 inicial y final 3) raramente demostrado (dem.) a veces dem. Expresin de ganas de vivir (2-2) raramente demostrado Expresin de razones para vivir (3 inicial y final 4) a veces dem-frecuentemente dem. Expresin de optimismo (2-2) raramente demostrado

NIC: 5310 DAR ESPERANZA:

Actividades:
Informar al paciente que la situacin actual es algo temporal. Animarlo a expresar sus preocupaciones y dudas Facilitar el alivio y disfrute de xitos y la superacin de experiencias pasadas. Fomentar la relacin con los seres queridos

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informe de continuidad de cuidados

1-PERCEPCIN/MANEJO DE LA SALUD: -Enfermedades crnicas: Bronquitis y sndrome depresivo. Sin tratamientos previos. -Hbitos no saludables: era fumador. -Nunca present alergia a medicamentos, alimentos ni a exposicin ambiental. -Tanto el enfermo como la familia, conoce el diagnstico y pronstico. -Se ha planteado dejar de fumar, aprovechando la deshabituacin de estos das. *Riesgo de infeccin s/a catter central, herida quirrgica, das de hospitalizacin. 2-NUTRICIN /METABOLISMO: -Herida quirrgica en abdomen. Se cura por ltima vez el da del alta: Prontosan, Clorhexidina 05%, mecha de Acuacel (en porcin abierta) y apsitos de gasa. Curas c/24h -Tres drenajes Penrose (izquierdo, derecho y central),que no tienen dbito (los cirujanos no quieren que se retiren) y un drenaje aspirativo derecho, que an presenta material seropurulento. -No porta prtesis dental. -Dieta absoluta. Nutricin parenteral total. *Riesgo de deterioro de la mucosa oral r/c dieta absoluta. 3-ELIMINACIN: -No alterada al alta. 4-ACTIVIDAD/EJERCICIO: -Necesita ayuda parcial para la higiene y movilizarse al silln. -Actividad recomendada: silln/cama -Oxigenoterapia: gafas nasales a 2 litros/minuto. -Expectora sin problemas. -No presenta edemas. 5-DESCANSO/SUEO: -No alterados al alta. 6-COGNITIVO/PERCEPTIVO: -No presenta deterioro sensorial. -Consciente, orientado y colaborador (ms bien se deja llevar). 7-AUTOPERCEPCIN/AUTOCONCEPTO: -Tiene el nimo bajo y est triste, vive la enfermedad como algo irreparable. 8-ROL/RELACIONES: -La persona referente es su mujer. -Apoyo de familiares, que muestran preocupacin por l y acuden a todas las visitas, proporcionndole material de distraccin y aseo, pero hay un ambiente de pesimismo, falta de confianza y reiteracin sobre la mala suerte de la operacin. -El paciente duda en que podr volver a trabajar y llevar la vida de antes. 9-SEXUALIDAD/REPRODUCCIN: -No procede. 10-ADAPTACIN/TOLERANCIA AL ESTRS: -No hay manifestaciones de intolerancia, podra decirse que afronta la situacin de salud adecuadamente. Se preocupa pero de forma silente, hay que insistir para que pregunte dudas, para que exprese algo ms que apata y tensin reprimida. -Su mujer, es en quien ms confa. *Desesperanza r/c la evolucin trpida de la ciruga. 11-VALORES Y CREENCIAS: -No alterado al alta.

resumen
Hombre de 51 aos, que 20 das antes de su ingreso en la unidad, lo haban intervenido de colecistectoma y haba tenido el alta hospitalaria. Ya en casa, comenz a drenar material seropurulento por HQ y volvi a ingresar en planta de ciruga. Deterioro en los das siguientes presentando intenso dolor abdominal, hipotensin y sangrado fresco por la herida. El diagnstico mdico al ingreso en UCI es Shock Hipovolmico-Hemorrgico: se issn 1988 348X

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acomoda al paciente en el box, se monitoriza, se conecta a VMI, se canalizan vas venosas y arterial, se extraen y cursan analticas, se transfunde, se colocan sondas nasogstrica y vesical, se administra tratamiento prescrito, se le hace EKG y Rx de trax. Se traslada para realizarle TAC abdominal, y ms tarde al quirfano de urgencia, para hacerle hemostasia de la arteria heptica sangrante y evacuar hemoperitoneo. Estabilidad hemodinmica en los das siguientes, se suspenden aminas y al 5 da la sedacin, hasta 8 no logra relacionarse, iniciando el destete de la VMI y extubndose sin incidencias. A partir de aqu, se retiran sondas, catter arterial y venosos perifricos. En ningn momento ha tenido fiebre, ni cultivos positivos. Se comienza a levantar a silln. Le realizan nuevo TAC de control, sin comentario especial. Es dado de alta a planta de ciruga el 24 de noviembre, tras 18 das de estancia en UCI: -Lleva canalizada va central de doble luz y de insercin perifrica (21-XI-09), curada, revisada y cambiados los sistemas de infusin a las 11h -Se le ha administrado el tratamiento prescrito (ver grfica de UCI) -Se le ha politransfundido, sin presentar ningn tipo de reaccin. -Se le ha curado HQ a las 10h.(hoja de continuidad de cuidados). -Se le ha informado de su paso a planta. -Se llama por telfono a su mujer para comunicarle el alta de UCI, informarle planta y habitacin asignada y que cuando ella llegue se proceder a su traslado.

Referencias bibliogrficas
1. -Revisin bibliogrfica de la base de datos de CUIDEN, ENFISPO, CUIDATGE, PubMed 2. -DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACION 2007-2008 NANDA de VV.AA. ELSEVIER ESPAA, S.A. 2007 3. -CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) (4 ED). MOORHEAD, SUE y JOHNSON, M. .HARCOURT BRACE DE ESPAA, S.A. 2009 4. -Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), 4edicin. McCloskey Dochterman J , M.Bulecheck G. 2008 5. -Escala EMINA

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