NOMBRE: Andrea Tenelema EDAD: 61 aos SEXO: femenino ESTADO CIVIL: casada RELIGION: catlica OCUPACION: ama de casa

LUGAR DE NACIMIENTO: Bolvar LUGAR DE RESIDENCIA: Quito Zurda MOTIVO DE CONSULTA: Hiperglucemia y cefalea ENFERMEDAD ACTUAL: Cefalea que se modifica durante el dia Disnea grado III Hiperglucemia Hipertiroidismo y tiroides al examen fsico grado III Fascie Cushinoide permanente (3 aos) Galactorrea APP: Hipertensin (10 aos) Diabetes (7 aos) Soplo cardaco Exceresis de macroadenoma hpofisiario (1 mes) Tiene 4 hijos: 3 partos normales, 2 gemelos, su primer hijo fue a los 23 aos; una sola pareja Menopausia a los 51 aos Tomaba enalaprin, glucosen y hormonas (levotiroxina) Madre muri por problemas cardacos y padre muri por cirrosis Presenta poliuria, nicturia Distribucin de grasa ginecoide

La Hipfisis: Anatoma y Fisiologa La hipfisis es una estructura neuroendocrina compuesta formada por dos lbulos, cada uno de ellos de origen embriolgico, estructura, funcin y procesos patolgicos diferentes. El lbulo anterior ms grande o adenohipfisis, es el lugar donde se produce una sntesis y secrecin hormonal meticulosamente regulada y tambin es la localizacin fundamental de la afeccin hipofisaria ms importante clnicamente. Est formado por una disposicin topolgica reglada de cinco tipos de clulas, cada una de las cuales produce una hormona distinta. Estos cinco tipos de clulas son las soma-totropas, las lactotropas, las corticotropas, las tirotropas y las gona-dotropas y se distinguen funcionalmente por su capacidad para secretar hormona de crecimiento (GH), prolactina (PRL), corticotropina (ACTH), hormona estimulante del tiroides (TSH) y gonadotropinas (hormona lutenizante [LH] y hormona foliculoestimulante [FSH] respectivamente. Las capacidades secretoras y proliferativas de estas clulas estn controladas por un equilibrio preciso entre las influencias trficas hipotalmicas y los efectos de la retroalimentacin negativa impuestos por las hormonas de los rganos afectados. Aunque la susceptibilidad es distinta, la transformacin neoplsica puede afectar a cualquiera de estos tipos celulares de una forma multicausal y a travs de varios pasos. El adenoma resultante conserva la capacidad secretora, las caractersticas morfolgicas y la nomenclatura de las clulas donde se origin. Adems de las cinco poblaciones celulares hormonalmente activas antes mencionadas, se especula con la posibilidad de que exista un sexto tipo de clulas dispersadas aleatoriamente en el interior de la hipfisis normal. Estas clulas, conocidas como nulas, son hormonalmente inactivas y su contribucin funcional a la hipfisis sigue siendo oscura. Tambin podran ser susceptibles de transformacin neoplsica y daran origen a tumores hipofisarios frecuentes conocidos como adenomas de clulas nulas. Como estas clulas no producen cantidades mensurables de producto hormonal alguno, tanto ellas como sus respectivos tumores se conocen como no funcionantes. El lbulo posterior de la hipfisis o neurohipfisis, es una extensin del sistema nervioso central (SNC) y est formado por fibras nerviosas entrelazadas y elementos gliales especializados conocidos como pituicitos. Las principales hormonas liberadas por la hipfisis posterior son la vasopresina y la oxitocina. La primera es el regulador esencial de la homeostasis del agua y del equilibrio osmolar y la segunda es importante durante el parto y la lactancia. Aunque la hipfisis posterior puede ser a veces asiento de tumores metastsicos, rara vez es origen de tumores hipofisarios clnicamente significativos. La Hipfisis est profundamente alojada en la base del cerebro, ubicada dentro de los confines seos de la silla turca, revestida por la duramadre. Est unida al hipotlamo a travs del tallo hipofisario y se encuentra rodeada por varias estructuras nerviosas delicadas y crticas. Sus relaciones superiores incluyen los nervios y el quiasma pticos, el hipotlamo, la corteza del lbulo frontal y la pared

anterior del tercer ventrculo. Lateralmente se relaciona con el seno cavernoso y la arteria cartida interna (Figura N 1). 2. EPIDEMIOLOGA Los adenomas hipofisarios son lesiones frecuentes, que representan aproximadamente el 10% de todas las neoplasias intracraneales primarias. Constituyen la tercera neoplasia por orden de frecuencia de todas las neoplasias intracraneales primarias, detrs de gliomas y meningeomas. La incidencia por edad y sexo vara segn el tipo de tumor. En general, los adenomas de la hipfisis son tumores de adultos; menos del 10% se presenta en nios. Los prolactinomas tienen un predominio femenino de 4-5 : 1, y se ven generalmente en adultos jvenes. Los adenomas corticotropos tambin se presentan principalmente en mujeres; el 22% de los casos se da en nias o adolescentes. Los tumores de secrecin de hormona del crecimiento tienen un predominio masculino de 2:1. Los microadenomas son definidos como adenomas hipofisiarios con un dimetro, de 10 mm o inferior; los macroadenomas son mayores de 10 mm. 3. PRESENTACIN CLNICA Los tumores hipofisarios se reconocen clnicamente por uno o ms de tres patrones de presentacin muy constantes: - Sntomas de hipersecrecin hipofisiaria - Sntomas de hiposecrecin hipofisaria - Sntomas neurolgicos Se ha observado que alrededor del 70% de los casos, el cuadro clnico est dominado por los rasgos de la hipersecrecin de la hipfisis anterior, que dan lugar a un sndrome hipersecretor caracterstico, as como: - Hipersecrecin de GH: Acromegalia - Hipersecrecin de ACTH: Enfermedad de Cushing

- Hipersecrecin de PRL: Amenorrea-Galactorrea - Hipersecrecin de TSH: Hipertiroidismo secundario Por otra parte, los tumores hipofisiarios pueden manifestarse con sntomas de hipopituitarismo parcial o total (fatiga, debilidad, hipogonadismo, regresin de los caracteres sexuales secundarios, hipotiroidismo). Este cuadro suele ser insidioso y se asocia con macroadenomas hipofisarios que han alcanzado un tamao suficiente y comprimen el tejido no tumoral adyacente. En casos de compresin crnica y progresiva, los distintos elementos secretores de la hipfisis tienen una reserva funcional diferente: las clulas gonadotrpicas son las ms vulnerables y suelen ser las que se afectan en primer lugar, seguidas sucesivamente por las tirotropas y las somatotropas, siendo las corticotropas las que demuestran poseer mayor resistencia funcional. En la insuficiencia hipofisaria, una brusca hemorragia intratumoral o un infarto provocan en ocasiones una combinacin potencialmente mortal de hipopituitarismo agudo y masa craneal en expansin. El tercer patrn de presentacin es el dominado por los sntomas neurolgicos, aislados o coexistentes con una o varias de las alteraciones endocrinolgicas antes descritas. Como se ha dicho, una masa hipofisaria progresivamente creciente generar una constelacin de signos y sntomas neurolgicos que dependern de la trayectoria del crecimiento y de las estructuras nerviosas vecinas que resulten alteradas. Los sntomas y signos a encontrar son: a. Cefaleas: Pueden ser un signo precoz y se atribuyen al estiramiento de la duramadre que recubre la hipfisis o del diafragma de la silla turca. Est presente en el 75% de los casos y se localiza ms frecuentemente en la regin frontal y orbital. b. Prdida de visin: Debido a la compresin de los nervios pticos o del quiasma ptico. El patrn clsico de prdida visual es una hemianopsia bitemporal a menudo asociada con disminucin de la agudeza visual. Posteriormente puede haber una ceguera completa de uno o ambos ojos. c. Manifestaciones hipotalmicas: Debido a la compresin del hipotlamo por grandes adenomas hipofisarios que provocan: - Alteraciones del sueo - Alteraciones de la atencin - Alteraciones de la conducta - Alteracin de la alimentacin - Alteracin de las emociones

d. Hidrocefalia obstructiva: Debido a la infiltracin de las lminas terminales que hace que el tumor penetre en la regin del III ventrculo, ocasionando obstruccin a la salida de LCR. e. Compromiso de nervios craneales. Debido a la extensin lateral del tumor hacia la regin del seno cavernoso, por donde transcurren los nervios craneanos. As las manifestaciones ms caractersticas son: - Ptosis: Por compromiso del III nervio craneal (motor ocular comn). - Dolor o alteraciones sensitivas faciales. Por compromisos de las ramas oftlmica y maxilar superior del Nervio Trigmino. - Diplopia: Por compromiso del III, IV y VI nervios craneales. Una caracterstica importante, aunque inespecfica, de los adenomas hipofisarios relacionada con el efecto de masa, que tambin puede encontrarse en otras lesiones de masa de la regin selar, es la hiperprolactinemia. La secrecin de prolactina se encuentra bajo el control inhibidor de diversos factores inhibidores de la prolactina hipotalmicos (de los cuales la dopamina es el principal). La dopamina liberada por el hipotlamo desciende a travs de los vasos portales hasta alcanzar el lbulo anterior de la hipfisis, donde inhibe la liberacin de PRL por las clulas lactotrficas normales. Los procesos que determinan una alteracin de la liberacin hipotalmica de dopamina (por ejemplo, lesiones compresivas o destructivas del tallo de la hipfisis) inducen en las clulas lactotrficas hipofisarias un estado de desinhibicin. La prdida del control hipotalmico permite que las clulas lactotrficas no tumorales de la hipfisis aumenten su secrecin de PRL, lo que se traduce en una moderada elevacin de los niveles sanguneo de la hormona. Este fenmeno, llamado efecto de seccin del tallo, puede hacer que los niveles de PRL se eleven hasta 150ng/ml; (normal < 25 ng/ml). Slo cuando los niveles de PRL superan este umbral pueden ser atribuidos a una produccin autnoma de PRL por un tumor hipofisario secretor de dicha hormona. 4. CLASIFICACIN Los criterios actuales para clasificar los tumores hipofisarios se basan en la inmunohistoqumica y en la microscopa electrnica como mtodo de caracterizacin segn su contenido hormonal, su morfologa ultraestructural y su citognesis. Esta clasificacin propuesta por Kovacs y Horwath, se presentan en la Tabla N 1 5. DIAGNSTICO

A. Endocrinolgico B. Neuro oftalmolgico C. Por imgenes 5.1. Endocrinolgico Con la gua de la historia y los exmenes clnicos se puede hacer un diagnstico endocrinolgico mediante determinaciones de las hormonas hipofisarias y de los rganos afectados. Una deteccin sistemtica inicial til debe incluir determinaciones de PRL, GH, cortisol plasmtico, ACTH, LH/FSH, Tiroxina y TSH. Tabla No. 1. Clasificacin moderna de los adenomas hipofisarios Tipo de adenoma Prevalencia Caractersticas (%) Adenoma de clulas de 27 Tambin llamado adenoma lactotropo o prolactiprolactina noma; produce amenorrea y galactorrea en mujeres, disminucin de la libido en hombres Adenoma de clulas de 13 Produce gigantismo en nios, acromegalia en hormona del crecimiento adultos; la variante con escasa granulacin es ms infiltrativa y agresiva Adenoma mixto de 8 La variante mamosomatotropa es de crecimiento clulas de hormona del ms lento, segrega predominantemente hormona crecimiento y de del crecimiento; la variante de clulas acidfilas prolactina primitivas es agresiva, segrega prolactina Adenoma corticotropo 10 Normalmente pequeo, segrega corticotropina, da lugar a enfermedad de Cushing Adenoma corticotropo 5 Morfologa corticotropa; segrega propiomelanocorsilente tina y otros fragmentos clnicamente silentes, en vez de corticotropina; gran propensin a invasin dural

Adenoma gonadotropo 9 Segrega hormona estimulante del folculo y fragmentos de hormona luteinizante, lo que produce infertilidad o trastornos menstruales en mujeres: clnicamente silente en hombres Adenoma tirotropo 1 Segrega hormona estimulante del tiroides y una subunidad a de la hormona estimulante del tiroi-des; por lo general produce hipertiroidismo, pero el cuadro clnico es variable Adenoma plurihormonal 1 Normalmente segrega hormona estimulante del tiroides, hormona del crecimiento y prolactina; los sntomas dependen de la hormona producida de forma dominante Adenoma de clulas 26 Antes se le llamaba adenoma no funcional o nulas, incluidos los cromfobo; ahora se sabe que segrega muchas oncocitomas subunidades y fragmentos hormonales que son clnicamente silentes; a menudo son macroade-nomas en el momento del diagnstico Segn Elster AD: Modern imaging of the pituitary, Radiol 187:1-14, 1993. Estas mediciones iniciales permiten comprobar la integridad o alteracin de diversos ejes hipotalmico-hipofisario-rganos afectados e identificar estados de exceso o deficiencia relativos. Sin embargo para definir con precisin una endocrinopata especfica pueden necesitarse anlisis hormonales adicionales, ya sea inducidos, dinmicos o especiales. 5.2. Neuro oftalmolgico Debe incluir un examen de la agudeza visual y una campimetra. Estas determinaciones se hacen a menudo seriadamente, a fin de documentar la progresin de la enfermedad y su respuesta a las intervenciones teraputicas. 5.3. Diagnstico por Imgenes a) Radiografa de Silla Turca: Los macroadenomas producen un aumento difuso del tamao de la silla turca, erosiones focales de sta y amplias destrucciones selares. b) Tomografa Computarizada: Los microadenomas son normalmente isodensos con respecto a la hipfisis normal adyacente. Con la administracin de contraste aparecen hipodensos. Los macroadenomas son isodensos y muestran realce tras la administracin de constraste.

c) Resonancia Magntica: La Resonancia Magntica (RM), con potenciacin con gadolinio ha sustituido prcticamente a la tomografa computarizada (TC) en el diagnsticos de los tumores hipofisarios. La mayor capacidad resolutiva de la RM es especialmente evidente en los microadenomas, ya que permite detectar lesiones de tan slo 3 mm. Los microadenomas son hipointensos con y sin contraste. Los macroadenomas son isointensos y tras la administracin de contraste el realce es intenso (Figuras N 2 y 3). 6. TRATAMIENTO Una vez establecido el diagnstico de adenoma hipofisario mediante los estudios clnicos, bioqumicos y radiolgicos oportunos, se hace una valoracin de las opciones teraputicas. El tratamiento de los tumores hipofisarios debe ir dirigido a lograr las siguientes objetivos: a. Eliminar la endocrinopata y restablecer una funcin hipofisaria normal. b. Eliminar la masa tumoral y restablecer la funcin neurolgica normal. Por fortuna, la consecucin de estos objetivos se ha hecho progresivamente ms factible gracias a la evolucin de la tcnica de microciruga, al desarrollo de la farmacoterapia mediada por receptores y al perfeccionamiento de la administracin de la radioterapia. Cada una de estas modalidades teraputicas posee ventajas e inconvenientes especficos que han de considerarse en conjunto y que deben ser particularizados cuidadosamente en todo paciente con un tumor hipofisario. 6.1. Microciruga Transesfenoidal Aunque ha surgido una tendencia que favorece el uso inicial de tratamientos no quirrgicos en casos seleccionados de adenomas hipofisarios, la ciruga sigue siendo el tratamiento de eleccin inicial en la inmensa mayora de estos tumores. El aumento de la eficacia y seguridad de la ciruga hipofisaria puede atribuirse al desarrollo del abordaje microquirrgico transesfenoidal transeptal, que es el corredor ms directo y menos traumtico de acceso quirrgico a la hipfisis (Figura N 4). Actualmente, > 95% de los tumores hipofisarios se aborda por va transesfenoidal, quedando reservados los abordajes transcraneales tradicionales para los pocos casos en los que las caractersticas anatmicas de la silla o una extensin intracraneal no habitual del tumor limitan la accesibilidad por aquella va. En la mayora de los microadenomas hipofisarios y en muchos macroadenomas, la ciruga transesfenoidal es curativa por s sola y evita la necesidad de tratamientos farma-colgicos o radioteraputicos coadyudantes (Figura N 5).

6.2. Tratamiento Farmacolgico La actividad secretora de las clulas hipofisarias tumorales no escapa por completo a los controles fisiolgicos de regulacin. Esta observacin establece la sensibilidad y la justificacin teraputica de la manipulacin farmacolgica de esos mecanismos reguladores como forma de tratamiento mdico de los adenomas hipofisarios.

Hormona de Crecimiento y Acromegalia. El 99% de los casos de acromegalia son por causa del aumento de hormona de crecimiento originada en tumores de la hipfisis (generalmente macroadenomas) monoclonales con activacin de oncogenes GSP (protena G estimuladora). En el 1%, se presenta por paraneoplasia con liberacin de FSH-RH. Su frecuencia va descendiendo. Evolucin lenta. El diagnstico se hace muchas al observar la evolucin estudiando fotos antiguas (10-20aos). Si el inicio de la liberacin excesiva de hormona de crecimiento es postpuberal produce acromegalia; si es prepuberal, gigantismo. Caractersticas fsicas de la acromegalia: cara: separacin de los dientes, prognatismo, macroglosia, rasgos toscos, aumento del arco supraciliar, aumento del tamao de la nariz, labios, aumento de los surcos de la cara. A otros niveles: artralgias, aumento de partes blandas, manos y pies, debilidad muscular, hipertensin arterial (HTA), sndrome del tnel carpiano, voz gruesa, organomegalia (por ejemplo: glndula tiroides), diaforesis (sudoracin) excesiva, trastorno de los ciclos menstruales, impotencia (50%). Efectos Sistmicos del exceso de hormona de crecimiento: Cardiovascular: hipertensin arterial (HTA) y sus consecuencias en todo el organismo; adems, enfermedad coronaria precoz, alteracin de la conduccin miocrdica e insuficiencia cardiaca. En otros niveles: artrosis degenerativa, visceromegalia (un tercio de los pacientes presentan bocio nodular), plipo o cncer de colon, alteraciones metablicas (intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, dislipidemia), apnea del sueo. Laboratorio: Alteracin del test de tolerancia a la glucosa (50% de los casos), diabetes mellitus (30%), hiperfosfemia (47%), hiperprolactinemia (40%) (cosecrecin), aumento de la fosfatasa alcalina. Diagnstico de las alteraciones por exceso de hormona de crecimiento: TAC o RNM de la hipfisis. Aumento de IGF-I, Insupresibilidad de hormona de crecimiento (GH) durante el Test de la glucosa, respuesta anmala a hormona liberadora de tirotropina (TRH) con liberacin de hormona de crecimiento (40% de los casos), Respuesta paradjica a la hiperglicemia. No sirve la medicin de hormona de crecimiento porque tiene gran variedad. Tratamiento de la acromegalia: Ciruga transesfenoidal, radioterapia asociada y medicacin: bromocriptina u Octreotride (anlogo a somatostatina).