ROTEIRO DE ANAMNESE E EXAME FSICO ANAMNESE

Este roteiro indica a forma e a seqncia em que as informaes devem ser redigidas e no necessariamente como a entrevista deve ser conduzida. O entrevistador deve ser flexvel e permitir a expresso do paciente. Perguntas realizadas de forma mecnica podem passar a idia de interrogatrio e dificultar a comunicao. fundamental que seja garantido um ambiente de privacidade principalmente quando forem abordados temas que possam ser constrangedores para o paciente. A observao clnica deve ser redigida de forma precisa, legvel, sem uso de abreviaes e sem erros gramaticais e de pontuao. Deve conter um relato completo das informaes prestadas pelo paciente e dos dados obtidos pelo examinador na anamnese dirigida. As respostas negativas relevantes tambm devero ser registradas.

1. DATA: 2. IDENTIFICAO
2.1. Nome 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. Registro Idade Sexo Cor Estado civil

HORA:

2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12.

Profisso ou ocupao atual Nacionalidade Naturalidade Procedncia Endereo Tempo de permanncia no DF

3. QUEIXA PRINCIPAL E DURAO

o principal motivo pelo qual o paciente buscou atendimento. Dever ser descrito um sintoma apenas, ou mais de um se forem correlacionados, e sua durao. Devem ser utilizadas as prprias palavras do paciente entre aspas.

4. HISTRIA DA DOENA ATUAL

Deve ser uma narrativa clara, cronolgica e detalhada das queixas e problemas que fizeram o paciente buscar atendimento. Deve ter como ponto de partida o primeiro sintoma, tendo como referncia o perodo sem queixas imediatamente anterior ao incio do quadro atual. A caracterizao dos sintomas dever ser completa, clara e objetiva, incluindo todos os fatos e sintomas que estiveram presentes no decorrer da doena. Caracterizao dos sintomas: Cronologia - data e modo de incio (gradual ou sbito), durao e freqncia; Localizao e irradiao (se aplicvel); Qualidade ou carter; Intensidade; Fatores precipitantes ou predisponentes - situaes relacionadas ao aparecimento do sintoma; Fatores de melhora ou piora; Sintomas associados. Devero constar tambm da HDA: Intervenes j realizadas no curso da doena atual Exames, tratamentos, internaes,

efeitos da teraputica sobre a doena atual; Doenas concomitantes que possam ter repercusso sobre o estado clnico do paciente.

5. REVISO DE SISTEMAS
Dever ser usada como uma complementao da histria da doena atual (HDA). So perguntas sobre sinais e sintomas relacionados doena atual que eventualmente tenham passado despercebidos. A lista abaixo apenas um roteiro bsico e no pretende esgotar todas as possibilidades. A importncia da reviso de sistemas vai depender das informaes colhidas na HDA. Ela poder ser mais extensa e assumir maior importncia quando o paciente no for bom informante e/ou a HDA muito pobre. Quando presente, o sinal ou sintoma dever ser descrito com todas as caractersticas semiolgicas.

5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 5.9. 5.10. 5.11. 5.12. 5.13.

5.14.

5.15. 5.16. 5.17. 5.18. 5.19. 5.20.

Estado geral Alteraes de peso, astenia, febre, calafrios, sudorese excessiva. Pele e anexos - Prurido, modificaes na cor, leses, cicatrizes, alteraes de textura, alteraes nos cabelos, pelos e unhas. Linfonodos - Dor, aumento e cadeia(s) envolvida(s). Cabea Traumatismos. Olhos - Dor, vermelhido, diplopia e alteraes visuais. Orelhas - Otalgia, otorria, dficit auditivo, zumbidos. Nariz e cavidades paranasais - Dor, epistaxe, obstruo nasal, rinorria. Cavidade oral - Dor ou sangramento na gengiva, dentes, lngua ou garganta, lceras orais, boca seca. Pescoo - Dor, limitao de movimento, aumento da tireide, tumoraes. Mamas - Dor, ndulos, secreo, inflamao, alteraes de volume e alteraes mamilares. Sistema Respiratrio - Dor torcica, dispnia, cianose, tosse, expectorao, hemoptise, roncos e sibilos. Sistema Cardiovascular - Dor ou desconforto precordial ou retroesternal, palpitao, dispnia (relao com o esforo), ortopnia, dispnia paroxstica noturna, edema, cianose, varizes de membros inferiores, claudicao intermitente. Sistema Digestrio Alteraes de apetite, disfagia, azia, desconforto ou dor ps-prandial, ictercia, dor abdominal, eructao, nuseas, vmitos, hematmese, flatulncia, caractersticas das fezes (sangramento, melena, acolia), modificao nos hbitos intestinais (diarria, constipao), alteraes anorretais (prurido, hemorridas), eliminao de parasitos, hrnias, alteraes da forma e do volume abdominal. Sistema Urinrio - Clica renal, polaciria, poliria, nictria, noctria, oligria, reteno urinria, hesitao miccional, urgncia miccional, disria, estrangria, incontinncia urinria, hematria, albuminria, piria, edema facial, eliminao de clculo renal, mudana na cor ou no cheiro da urina. Aparelho Genital - Feminino: Dismenorria, corrimentos, dispareunia, prurido vulvar, leses genitais. Masculino: Dor nos testculos, modificao na bolsa escrotal, secreo uretral. Sistema endcrino - Intolerncia ao calor ou ao frio, exoftalmia, polidipsia, hirsutismo. Aparelho locomotor - Dor (articular, muscular e ssea), edema, deformidades, rigidez, limitao funcional, cimbras. Sistema hematopoitico - Fadiga, tendncia a sangramento na pele (petquias, equimoses, hematomas) ou mucosas. Sistema nervoso - Perda da conscincia, convulses, distrbios do sono, paresias, paralisias, movimentos descoordenados, anestesias, disestesias, parestesias, neuralgias ou radiculalgias, tremores, cefalia e tontura. Estado mental dificuldades de ateno, orientao ou memria, alteraes freqentes do humor ou afetividade.

6.

ANTECEDENTES

Alguns dos temas abordados abaixo no se aplicam a todos os pacientes. Devem ser levados em conta a idade e o sexo do paciente, assim como a relevncia e pertinncia para a histria da doena atual. Por exemplo, no faz sentido perguntar sobre condies de nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor a uma pessoa idosa.

6.1.

ANTECEDENTES PATOLGICOS 6.1.1 Pessoais

Devero constar as informaes sobre as doenas que o paciente apresentou em algum momento da vida e no apresenta mais ou que mesmo ainda presentes no se relacionam doena atual

Doenas anteriores: o Doenas comuns na infncia: sarampo, rubola, varicela, caxumba, coqueluche, difteria, poliomielite o Doenas infecciosas: tuberculose, doenas sexualmente transmissveis, esquistossomose, pneumonia, hepatite, malria, doena de Chagas. o Doenas crnicas e neoplsicas: Hipertenso arterial, diabetes, asma, depresso, neoplasias. Principais medicamentos que j usou e medicamentos de uso contnuo no relacionados a doena atual. Alergias a medicamentos e alimentares. Traumas: tipo, data, complicaes, seqelas. Transfuses sangneas. Hospitalizaes anteriores: registrar datas, diagnsticos e complicaes. Cirurgias prvias: tipo e resultados. Alteraes congnitas. 6.1.2. Familiares Estado de sade ou causa de morte, com as idades de: o Pais; o Irmos; o Cnjuge; o Filhos. Doenas comuns na famlia, tais como: neoplasias, alergias, acidente vascular enceflico, tuberculose, asma, cardiopatias, hipertenso arterial, transtornos mentais, hemopatias, diabetes, obesidade.

6.2.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS
Condies de gestao e nascimento; Desenvolvimento neuropsicomotor; Menarca, puberdade, idade de incio da vida sexual e menopausa; Caractersticas do ciclo menstrual (regularidade, freqncia e durao) e volume do fluxo menstrual; Histria obsttrica: gestaes, partos, abortos; Imunizaes (data e reaes): difteria, ttano, coqueluche, sarampo, poliomielite, febre tifide, febre amarela, hepatite B, influenza, tuberculose e pneumococo (adaptar para a faixa etria). Relatar se apresentou carto de vacinao atualizado ou no.

Exames preventivos peridicos: Papanicolaou, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes, colesterol, glicemia, preveno de neoplasia de prstata e outros.

7.

CONDIES SCIO-ECONMICAS E HBITOS DE VIDA

A partir deste ponto a anamnese vai explorar principalmente aspectos sociais e psicolgicos. As questes devem ser feitas de forma a dar um encadeamento aos temas, objetivando maior fluidez entrevista. Um ambiente acolhedor e privado ir possibilitar a criao de um vnculo que facilitar a comunicao com o paciente. 7.1.

7.2.

Familiares Condies de moradia: o Habitao: material (alvenaria, madeira, etc.) e nmero de cmodos; o Saneamento bsico (fossa, sumidouro ou ausente); o Nmero de pessoas na habitao. Quantas pessoas trabalham na famlia. Quem o provedor da famlia. Renda familiar. Relacionamento familiar. Rede de apoio social: famlia, amigos, igreja, organizaes sociais. Pessoais Religio e crenas; Escolaridade e formao; Agravos sade por exposio ocupacional; Alimentao: o Distribuio no dia; o Quantidade de sal, gordura e acar livre; Padro habitual de sono; Lazer; Atividade fsica; lcool, fumo e drogas ilcitas; Contato com animais domsticos; Contatos com vetores ou presena em rea endmica de doenas infecciosas ou parasitrias Vida sexual: o Ativa ou no; o Orientao sexual; o Parceiros; o Cuidados contraceptivos; o Uso de proteo contra doenas sexualmente transmissveis.

8. PERSPECTIVA DO PACIENTE SOBRE A DOENA

Os pontos relativos perspectiva do paciente so subjetivos. Aqui o mais importante garantir ao paciente um espao para falar sobre suas percepes, sentimentos, crenas e dvidas. Abaixo esto listados alguns aspectos relevantes para a compreenso da forma como o paciente avalia e enfrenta suas dificuldades. 8.1. Repercusses da doena sobre a vida, famlia e trabalho; Experincias semelhantes j vivenciadas pelo paciente ou por pessoas prximas; Conselhos recebidos para lidar com a doena; Medidas tomadas pelo paciente para lidar com a doena; Principais preocupaes atuais; A que atribui a doena (causas);

8.2.
8.3.

8.4. 8.5.
8.6.

8.8.
8.9. 8.10.

8.7. Como se sente com relao doena; Percepes sobre o tratamento: dificuldades e benefcios; Percepes sobre o mdico, a equipe de sade e o atendimento; Dvidas ou assuntos que o paciente julgar relevantes.

EXAME FSICO
A maioria dos pacientes encara o exame fsico com pelo menos alguma ansiedade. As pessoas sentem-se vulnerveis, fisicamente expostas, apreensivas em relao possibilidade de sentir dor e receosas com que o clnico possa encontrar (...). O clnico habilidoso, atentos a esses sentimentos, minucioso sem perder tempo, sistemtico sem ser rgido, delicado sem temer causar desconforto se isto for necessrio. Escutando, olhando, tocando ou cheirando, o clnico habilidoso examina cada regio do corpo, e, ao mesmo tempo percebe o paciente como um todo, observa o franzir do rosto ou o olhar preocupado e acalma, explica e tranqiliza.
Bates - Propedutica Mdica 7 edio pg 113

1.

Exame geral

1.1. 1.2. 1.3.

Sinais vitais - Temperatura, freqncia de pulso, freqncia respiratria e presso arterial. Parmetros antropomtricos - Peso, altura e ndice de massa corporal. Aspecto ou inspeo geral - Estado geral, fcies, hidratao, nvel de conscincia, postura, marcha, fala, palidez, ictercia, cianose, ateno, orientao no tempo e no espao, estado nutricional, decbito preferido no leito (se pertinente), respirao (eupneico, dispnico), deformidades, movimentos involuntrios.

2. 2.1.

Exame segmentar Cabea inspeo e palpao: Pele e Cadeias ganglionares: Pr-auriculares, retroauriculares, suboccipitais, submandibulares, submentonianos Crnio: Tamanho, forma, deformidades, pontos dolorosos, posio, movimentos anormais. Couro cabeludo: leses, implantao dos cabelos, distribuio e quantidade. Face: simetria, mmica, sensibilidade, leses cutneas localizadas, edema periorbitrio. Seios da paranasais: Inspeo, palpao, percusso e transiluminao - Dor, edema.. Glndulas salivares: partidas, submaxilares e sublinguais Olhos: acuidade e campo visual; globos oculares (posio, tenso, exoftalmo, enoftalmo, movimentos); aparelho lacrimal (edema, lacrimejamento excessivo ou ressecamento ocular); plpebras (fenda, simetria, edema, inflamaes, movimento); conjuntivas e esclertica (colorao, hemorragias, inflamao, ulceraes e cicatrizes); crnea (transparncia, ulceraes, cicatrizes); pupilas (tamanho, forma, simetria, reao luz). Orelhas: o Pavilho auricular (forma, implantao, simetria), secreo, pontos dolorosos (sinal do tragus). o Otoscopia (canal auditivo externo, membrana do tmpano ). o Audio ( resposta a voz sussurrada, teste com diapaso) Nariz: o Nariz externo: forma, simetria, deformidades, dor, secreo, batimentos de asa de nariz o Rinoscopia : Vestbulo nasal, septo (desvios perfuraes), mucosa (edema, secreo, colorao), conchas Boca: o Vestbulo: Mucosa jugal, ducto de stenon, sulco gengivolabial, sulco gengivojugal

o Cavidade oral: lbios (simetria, colorao, deformidades, desvios de comissura, fissuras, inflamao, edema erupes), mucosa oral (colorao, hidratao, erupes e ulceraes), gengivas (tumefao, hemorragias, ulceraes, piorria), dentes (estado de conservao, cries, falhas, prteses), palato e uvula (deformaes congnitas, adquiridas, congesto erupes, ulceraes, movimentao do palato mole, pilares), lngua (tipo, cor, ulceraes, papilas, desvios, movimentos, varicosidades e freio), assoalho da boca o Orofaringe: Pilares amigdalianos, tonsilas, parede posterior da faringe. (exsudatos. membranas, congesto, abcessos, tumores e ulceraes) 2.2 . Pescoo inspeo e palpao - Forma, volume, leses cutneas, posio, simetria,
abaulamentos, mobilidade (flexo, extenso, rotao e inclinao lateral), sensibilidade sobre a coluna cervical, tono muscular. Pele e Cadeias ganglionares: Cervicais anteriores, cervicais posteriores e supraclaviculares. Tireide: tamanho, forma, consistncia, dor e ndulos. Ausculta da tireide. Traquia: posio e deslocamentos.

2.3.

Mamas e axila Inspeo: o Esttica: simetria, volume (normais, hipertrficas e hipotrficas), forma, trofismo, alteraes da pele e da superfcie como depresses, abaulamentos ou retraes. o Dinmica: Braos levantados, mos na cintura, inclinada para frente. Palpao: Mo espalmada, depois com a face palmar dos dedos juntos, que percorrem os quadrantes e finalmente palpao digital. Ndulos e espessamentos (localizao, dimenses, consistncia, mobilidade, limites e sensibilidade). Expresso delicada das papilas, observao de descargas de secrees. Cadeias ganglionares axilares

2.4.

Aparelho respiratrio Inspeo: o esttica: forma do trax, volume, simetria, leses cutneas, deformidades, abaulamentos e / ou retraes. Inspeo das mos para pesquisa de baqueteamento digital o dinmica (movimento respiratrio): tipo respiratrio (traco-abdominal, abdominal puro, torcico puro), ritmo, amplitude, expansibilidade, tiragem, simetria, utilizao de msculos acessrios da respirao. Palpao: simetria dos movimentos respiratrios, expansibilidade da parede torcica, sensibilidade, tono muscular, frmito traco-vocal. Percusso: ressonncia (som claro pulmonar), outros sons (macicez, timpanismo, hiperressonancia), incurso diafragmtica. Asculta: sons respiratrios normais (traqueal, brnquico, bronco-vesicular e vesicular), sons respiratrios anormais (crepitaes, sibilos, roncos, atrito pleural, estridor), ausculta da voz falada e sussurrada (sons vocais- ressonancia vocal, broncofonia, egofonia, pectorilquia sussurrada). Todos os rudos adventcios devem ser descritos em relao a sua localizao, cronologia dentro do ciclo respiratrio, mobilidade e intensidade. Aparelho cardiovascular Precrdio: o Inspeo e palpao - Abaulamentos, batimentos precordiais e justa-precordiais, pontos dolorosos: atrito pericrdico, frmitos. Ictus cordis localizao, extenso, intensidade, mobilidade,

2.5.

o Ausculta: Ritmo, freqncia, caractersticas das bulhas, sopros, atritos, rudos suplementares sistlicos e diastlicos. Pulsos arteriais e venosos: - Inspeo e palpao - Pulso venoso jugular, turgncia e refluxo hepato-jugular. Pulso carotdeo, braquial, radial, femoral, tibial posterior e dorsal do p (freqncia, ritmo, amplitude, sincronia, volume).

2.6.

Abdomen Inspeo - Forma, volume, simetria, circulao visvel, abaulamentos localizados, movimentos visveis (respiratrios, pulsteis, peristaltismo), condies da cicatriz umbilical. o Pele, fneros e tecido celular subcutneo. o Msculos abdominais, desenvolvimento, massas, hrnias, separao dos msculos. Ausculta: peristaltismo, rudos intestinais e vasculares. Percusso: Timbre em todos os quadrantes (timpanismo ou macicez), hepatimetria, avaliao de ascite: ondas lquidas, macicez nos flancos, macicez mvel, rea de, bao (Traube) Palpao: o Superficial Sensibilidade superficial, resistncia muscular e massas. o Profunda Sensibilidade (local, referida e reflexa), tono, tumoraes (localizao, arquitetura, consistncia, sensibilidade, mobilidade, pulsatilidade). Dor a descompresso. o Palpao dos rgos abdominais. Fgado: dimenses (confirmar pela percusso), superfcie (lisa ou nodular), caractersticas do bordo livre, consistncia, sensibilidade, movimentos respiratrios, pulsatilidade. Vescula biliar: dimenses, forma, consistncia, sensibilidade, mobilidade, Murphy. Bao: dimenses (confirmar pela percusso), superfcie, consistncia, sensibilidade, mobilidade. Estmago e colon Rim: localizao, arquitetura, (dimenso, forma e simetria), consistncia, sensibilidade, punho percusso lombar, pontos reno-ureterais e mobilidade. Aorta abdominal Pelve Regio supra-pbica: inspeo e palpao Regio inguinal: Hrnias - localizao (inguinal, femural), dimenses, forma, consistncia, sensibilidade e redutibilidade. Cadeias ganglionares inguinais superiores e inferiores. Glteos, nus, reto: o Inspeo e palpao - Leses cutneas, hemorridas, fissuras, fstulas, cisto piolonidal o Toque retal - tnus esfincteriano e prstata Genitlia feminina: o Genitlia externa: Inspeo e palpao. Pequenos e grandes lbios e clitris, meato uretral, perneo. o Exame especular: Paredes vaginais, colo uterino (crvice), orifcio uterino dop colo, fossas laterais o Toque: tero: Forma posio, consistncia e mobilidade Anexos: se palpveis descrever caractersticas Genitlia masculina: o Pnis - prepcio, glande, freio, corpo, meato uretral, cicatrizes, ulceraes, erupes

2.7.

e alteraes estruturais.

o Bolsa escrotal - pele e entumescimento, testculos, epiddimo, cordes espermticos o Perneo

2.8. Aparelho locomotor Esqueleto apendicular (MMSS e MMII): o Inspeo: forma, contornos, simetria dos segmentos corporais, comprimento e alinhamento das extremidades, deformidades, hipertrofias e atrofias locais. o Palpao: dor, sensibilidade local, alteraes de temperatura, alteraes de volume, crepitao, alteraes das estruturas periarticulares e musculares circunjacentes; o Movimentao: ativa e passiva: dor, limitao de movimentos, tnus, movimentos espsticos, instabilidades articular, deformidades e contraturas e a marcha. Esqueleto axial: (coluna): o Inspeo: forma, simetria na altura dos ombros e cristas ilacas, alinhamento, desvios patolgicos (cifose, lordose, escoliose e padres mistos) e retificaes segmentares; o Palpao: dor, sensibilidade das apfises espinhosas, sensibilidade e tnus da musculatura paravertebral; o Movimentao ativa e passiva: dor e limitao de movimentos nos segmentos cervical e tracolombar (flexo, extenso, rotao e lateralizao). No caso de suspeita de compresso radicular em nvel de coluna lombossacra realizar o teste de Lasgue. 2.9. Sistema nervoso Pares cranianos de I a XII. Motricidade: posio corporal, movimentos involuntrios, volume, tnus e trofismo muscular, fora (manobras de oposio). Funo cerebelar e propriocepo: o Coordenao e habilidade motora fina - movimentos alternantes rtmicos, preciso dos movimentos (teste dedo-a-dedo, dedo-nariz, calcanhar-perna), o Equilbrio (teste de Romberg) e marcha. Funes sensitivas: o Primria: tato superficial, dor superficial, sensibilidade trmica e de presso profunda, sensibilidade vibratria e percepo da posio articular. o Cortical: estereognosia, discriminao de dois pontos, fenmeno da extino, grafestesia e identificao de rea do corpo quando tocada. Reflexos: o Superficiais abdominal superior, abdominal inferior, cremastrico e plantar; o Profundos bceps, braqueoradial, trceps, patelar e aquileu. Procedimentos adicionais: o Sinais meningorradiculares: (rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski). o Distrbios neurovegetativos e vasomotores. Estado Mental Aparncia: aparncia geral, modo de se vestir e de se arrumar, higiene corporal, postura, gestos, expresso facial. Comportamento motor: o Nvel de atividade : agitao psicomotora, retardo psicomotor, tiques, tremores, caretas. o Aparncia emocional: ansioso, tenso, confuso, triste, alegre. Atitude durante a entrevista: irritao, agressividade, hostilidade, seduo, cautela. Humor (estado emocional estvel): triste, desesperanoso, feliz, exultante, eufrico, deprimido, aptico. Afeto (tom sentimental associado idia): embotado, instvel, adequado ao contedo do

2.10.

10

pensamento. Fala : lenta, rpida, pausada, bem articulada, logorria. Percepo: alucinaes visuais, auditivas, tteis, cinestsicas, iluses. Pensamento: o Contedo: delrio (perseguio, cime, grandeza, somtico), obsesso, fobia. o Curso: lento ou acelerado. Orientao: tempo, pessoa e lugar. Sensrio: nvel de conscincia - alerta, claro, confuso. Concentrao: capacidade de prestar ateno, grau de distrao. Memria: recente e remota. Insight: capacidade de reconhecer que existem problemas e a necessidade de tratamento.

11

RESUMO DO CASO, LISTA DE PROBLEMAS E HIPTESE DIAGNSTICA

Resumo dos pontos principais da histria e do exame fsico. Indique os pontos obscuros e que dados so necessrios para o melhor entendimento do paciente. Construa uma lista de problemas, por problema entende-se qualquer queixa, observao ou achado obtido a partir da histria, exame fsico ou exame complementar que o paciente ou mdico identifica com um desvio da normalidade que tenha comprometido, comprometa ou pode comprometer a integridade funcional do paciente Estabelea as hipteses diagnsticas especificando os diagnsticos topogrfico, sindrmico e etiolgico.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Method Teaching: Enhancing the CalgaryCambridge Guides. Academic Medicine, vol. 78, n 8 / aug. 2003: 802-809

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12