Revista de la Facultad de Medicina , Universidad de Iberoamrica,UNIBE ISSN 16593545

Artculo de Revisin Serie: Signos y Sntomas

La Tos
Dr. Juan Ignacio Padilla Cuadra (Decano, Facultad de Medicina, Universidad de Iberoamrica)

Resumen La tos es un reflejo de proteccin del aparato respiratorio que puede ser adems manifestacin de alguna enfermedad. Es producto de la estimulacin de receptores en diferentes puntos de la va area, cuya integracin se da a nivel de tallo cerebral. La tos tiene 4 fases: inspiratoria, compresiva, espiratoria y de relajacin. Existe la tos aguda ( < 3 semanas de evolucin) y tos crnica ( > 3 semanas de evolucin). Las causas de tos crnica ms frecuentes son bronquitis crnica, sndrome de goteo nasal posterior y el asma bronquial. Conociendo la fisiopatologa de este reflejo se puede escoger de manera apropiada el tratamiento adecuado. Introduccin La tos es un mecanismo fisiolgico de proteccin del aparato respiratorio. Es adems un signo comn de diversas enfermedades, tanto agudas como crnicas. Este reflejo est constituido por complejas vas aferentes y eferentes as como

centros integradores a nivel de tallo cerebral.(1)(2)(3) De acuerdo a su evolucin puede ser aguda, subaguda o crnica. Si se conoce su neurofisiologa y se hace un adecuado interrogatorio de sus caractersticas se puede llegar a un diagnstico ms preciso y por ende, a un tratamiento adecuado. Se revisa en este artculo este reflejo, los diferentes tipos, causas de tos crnica y las implicaciones de su fisiopatologa en su manejo. Qu es la tos? La tos se define como una respuesta explosiva para eliminar el material en las vas respiratorias. Tambin puede ser la manifestacin de una enfermedad o incluso un acto voluntario. Se sabe que casi un 25 % de las personas sanas, no fumadoras, tiene tos cuando se levanta por la maana. Como reflejo, requiere de un arco ( Figura 1) con componentes aferentes (receptores), un centro integrador y componentes efectores.(1) (2) (3) El inicio de esta respuesta es un estmulo, que puede ser:

Volumen 1, Nmero 2, Ao 2009

Revista de la Facultad de Medicina , Universidad de Iberoamrica,UNIBE ISSN 16593545 Infecciosos Inflamatorios Neoplsicos Cuerpo extrao o irritantes Psicogenicos Receptores El epitelio de la laringe, trquea y los bronquios poseen nervios sensitivos que son los responsables de desencadenar la tos (1). Existen dos clases de receptores: a. Receptores de estiramiento ( mecanoreceptores) de adaptacin rpida que tienen fibras mielinizadas b. Receptores bronquiales de fibra C no mielinizadas Segn se estimule alguno de estos as ser el patrn de la tos. Los receptores en la faringe son particularmente sensibles a estmulo mecnico, mientras que los de los bronquios son quimiosensibles. La respuesta desencadenada por estimulo mecnico de la faringe es de predomino espiratorio (reflejo espiratorio). Mientras que el estimulo en las porciones ms bajas del tracto respiratorio es inicialmente inspiratorio. Este comportamiento es muy lgico en tanto que un esfuerzo inspiratorio por un cuerpo extrao en la laringe lo impulsara ms profundamente hacia el tracto respiratorio (1).

Fases de la Tos Se han descrito 4 fases de la tos: (Figura 2) (3) a. Fase Inspiratoria: Se inicia con la apertura la glotis y una inspiracin inicial b. Fase Compresiva: Se da un cierre gltico breve ( aproximadamente 0,2 seg) acompaada de una compresin torcica con un aumento de la presin ( hasta 300 mmHg). Durante esta fase se produce una combinacin de flujos a travs de la traquea a alta velocidad, compresin y vibracin de la va area. c. Fase de Relajacin

Volumen 1, Nmero 2, Ao 2009

Revista de la Facultad de Medicina , Universidad de Iberoamrica,UNIBE ISSN 16593545

Figura 2. Fases de la tos. ( Tomado de Mc Cool D. Global Physiology and Pathophysiology of Cough. Chest 2006: 129 ( Suppl 1): 48S-53S)

Clasificacin de la Tos segn Evolucin Segn la evolucin, la tos puede ser clasificada en (4) (5):

Carcinoma broncognico Postinfecciosa Goteo nasal posterior Sinusitis crnica Reflujo gastroesofgico Psicgena Causas Inusuales de tos

Tos aguda: <3 semanas Tos crnica: >3 semanas

Causas ms frecuentes de tos aguda Aunque son innumerables las causas de tos aguda, algunas de las ms frecuentes son (6):

En pacientes con tos crnica en los que no se logra identificar la causa debe tomarse en consideracin etiologas infrecuentes o raras, tal como (8) (9): Cuerpos extraos Proteinosis alveolar Hipertrofia de amgdalas Vasculitis Enfermedad Tiroidea Enfermedad inflamatoria del intestino Traqueobroncomalacia

Infecciosas Resfriado comn Neumona Sinusitis Irritativas o alrgicas Rinitis alrgica Aspiracin Inflamatorias Asma bronquial Cardiovasculares Embolismo pulmonar Insuficiencia cardaca

Segn ocurrencia durante el da Adems de la duracin de la tos, su patrn de ocurrencia durante el da puede ayudar a establecer su diagnstico etiolgico:

Causas ms frecuentes de tos crnica Cuando la evolucin de la tos supera las 3 semanas, suele ser producto de: (7)

Drogas : pej: Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina Asma bronquial Bronquitis crnica Bronquiectasias Enfermedad intersticial pulmonar

Tos por la maana: se asocia a tuberculosis pulmonar, bronquiectasias y alergias. Tos por la noche: Puede se producto de insuficiencia cardiaca o asma. Al ingerir alimentos : Sugiere fstula traqueoesofgica o divertculo esofgico. Eficacia de la Tos

Volumen 1, Nmero 2, Ao 2009

Revista de la Facultad de Medicina , Universidad de Iberoamrica,UNIBE ISSN 16593545 La tos ser efectiva en cumplir su objetivo en tanto todos los componentes del reflejo estn integros. En casos en los que hay alteraciones neuromusculares, se deteriora la fuerza de los msculos inspiratorios y espiratorios y por tanto la tos es inefectiva. Esto predispone a la acumulacin de secreciones en la va area, atelectasias e infeccin (10). o Mareo o Convulsiones Oftlmico o Hemorragias subconjuntivales Piel o Petequias o Dehiscencia de heridas Tratamiento Antitusivo Quedando establecido que la tos es un reflejo protector, se deduce que su abolicin mediante tratamiento antitusivo estar indicado solo cuando esta respuesta sea exagerada, contraproducente o asociada a complicaciones. Los frmacos que se usan para el manejo de la tos se pueden clasificar de acuerdo a su sitio de accin en el arco reflejo de la tos (12) (13). 1. Central ( acta sobre el centro bulbar) Opiodes: Se pueden categorizar las complicaciones de la tos segn el sistema que afecten: Cardiovascular: o Hipotensin o Disrritmias o Sincope Gastrointestinal o Herniaciones o Sndrome de Mallory Weiss Genitourinario o Incontinencia Urinaria Musculoesqueltico o Fracturas costales o Ruptura diafragmtica Neurolgico o Cefalea a. b. c. d. Dextrometorfano Codena Dihidrocodeina Morfina

Complicaciones de la Tos Debe recordarse que durante el reflejo de tos se generan condiciones extremas de presin y flujo en la va area. Se pueden alcanzar presiones intratorcicas de hasta 300 mmHg y la velocidad espiratoria se acerca a 500 millas por hora, o sea 85 % la velocidad del sonido. Estos cambios bruscos pueden tener repercusiones en varios sistemas del organismo (11).

No opioides: Cloperastina 2. Perifrica ( acta sobre las aferencias al centro de la tos) Directo: a. Levodropropizina b. Benzonatato Indirecta

Volumen 1, Nmero 2, Ao 2009

Revista de la Facultad de Medicina , Universidad de Iberoamrica,UNIBE ISSN 16593545 a. Cromoglicato sodico b. Antihistamnicos c. Broncodilatadores Debe tratarse siempre la causa y no la tos como tal. Sin embargo, cuando la tos afecta el funcionamiento normal del enfermo se requiere del uso del antitusivo (14) Conclusin El reflejo de la tos puede ser desencadenado por mltiples causas. Este estimulo puede ser agudo o crnico. Es totalmente indispensable que el clnico conozca la profundidad sobre este reflejo y pueda tomar decisiones diagnsticas y teraputicas adecuadas.

Referencias
1. Widdicombe JG Neurophysiology of the cough reflex. Eur Resp J 1995; 8: 1193-1202 2. Canning B. Anatomy and Neurophysiology of the Cough Reflex. Chest 2006; 129 (Suppl 1): 33S-47S 3. Mc Cool D. Global Physiology and Pathophysiology of Cough. Chest 2006: 129 ( Suppl 1): 48S-53S

4. Chang A. Cough Pediatr Clin N Am 2009; 56: 19 31 5. Chang A. Cough: are chidren really different to adults. Cough 2005; 1: 115 6. Irwin R, Baumann M, Bolser D, Boulet LP, Braman S et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest 2006; 129 (Suppl 1): 1S-23S 7. Pratter M. Overview of Common Causes of Chronic Cough. Chest 2006 (Suppl 1): 59S-62S

Volumen 1, Nmero 2, Ao 2009

Revista de la Facultad de Medicina , Universidad de Iberoamrica,UNIBE ISSN 16593545 8. Prakash U. Uncommon Causes of Cough. Chest 2006 ( Suppl 1): 206S219S 9. Pratter M. Unexplained (Idiopathic) Cough. Chest 2006 (Suppl 1): 220S221S

10. Hadjikoutis S. Wiles CM Eccles R. Cough in motor neuron disease: a review of mechanisms. Q J Med 1999; 92: 487-494

11. Irwin R. Complications of Cough. Chest 2006: 129 ( Suppl 1): 54S-58S 12. Bolser D. Cough Suppressant and Pharmacologic Protussive Therapy. Chest 2006 ( Suppl 1): 238S-249S 13. Belvisi G. Geppetti P. Cough. Current and future drugs for the treatment of chronic cough. Thorax 2004; 59: 438-440 14. Holmes R, Fadden CT. Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam Physician 2004; 69 (9): 2159-2166

Volumen 1, Nmero 2, Ao 2009