Anda di halaman 1dari 5

2 salinan

LAMPIRAN

II fPIN,l/94)

PERMOHONAN UNTUK BERSARA

PILIHAN SEilDIRI

1.

NAT4A PENUH:

2. (a) (b) (c)


(d)

JAWATAN YANG DISANDANG:


KUMPUTAN: GRED:

BIDANG-BIDANG/ MATAPELAJAMN YANG DIA]AR:

(e) (D

KATEGORI PERKHIDMATAN (KRITIKAL ATAU TIDAK):

NYATAI(AN KELULUSAN AIGDEMIK_ I]MAH IAN]UIAN/ SAR]ANA / PhD YANG DIMiLIKI SEPERTI BERIKUT:

-_JELAYAKAN-i)

IEPIPALPENGAJIAN_

-_

f,AHII!-

ii) iii)

iv)

v)

(g)

KURSUS-KURSUS MELEBiHI3 BUI.AN YANG PERNAH


NAMA

DIIKLM SEPERTI BERiKUT:


TEMPOH KURSUS/TAHUN

KtIRqIIS

TEMPAT

SERKURSUS

i) ii)

iii)
(Gunakan kertas berasingan Jika ruangan Udak menatlatpi)

...21-

-2-

3. (a) {b} 4.

TARAF PEC',AWAI (BERPENCEN/ TIDAK BERPENCEN):

TARIKH DIBERI

TAMF BERPENCEN (BIIANGAN

RUJUKAN KEMENTERIAN PEIA}ARAN DAN SPP/ SPA):

ALAMAT PEIABAT/ SEKOTAH:

5. (a) (b)
6.

TARIKH IAHIR:
UMUR PADATARIKH DICADANG BERSAM PIUHAN SENDIRI:

TARIKH DICADANG BERSAM PILIHAN SENDIRI:

7.

NO I(AD PENGENAIAN BARU

LAMA:

8. (a)
(b) 9.

GAII BULANAN:
ELAUN-EI-AUN BULANAN LAIN

(lIlG

ADA):
DARI

TEMPOH BERSIH PERKHIDMATAN:

(a)
ID-

TAHUN

BULAN--

HARI

10.

(Sila nyatakan dengan jelas jika atas sebab kesihabn, hendaklah disokong dengan Laporan pakar perubatan dari hospital kerajaan; jika atas sebab tekanan/ presbsi kerja,
sertakan laporan bertulis daripada Ketua Jabatan).

SEBAB-SEBAB HENDAK BERSAM PIUHAN SENDIRI:

11.

AI.AMAT RUMAHI POS SELEPAS BERSARA PiLIHAN SENDIRI :

TARIKH:
TANDATANC'AN PEGAWAI YANG A}(AN BERSARA
...31_

-3ul-AsAFl GURU BESAR/ PENGETUA/ KETUA JABATAN

{ CATATAN: SILA BERI ULASAN

SERTA PANDANGAN MENGENI PERI{OHONAN GUNA KERTAS BERASINGAN JIIG PERLU)

INI

Penga rah Pendidikan Negeri/ Penga ra h Bahagian

TARIKH:
(GURU BESAR/ PENGETUA/ KETUA ]ABATAN)

( SILA BERI UI.ASAN SERTA PANDANGAN MENGENAI PERMOHONAN INI )

Ketua Setiausaha Kementerian pelalamn Malaysia Bahagian Sumber Manusia


KUATA LUMPUR.

TARIKH:
(PENGAMH PENDIDIKAN/ PENGARAH BAHAGIAN)

PERINGATAH: Semua permohonan bersara pilihan sendiri hendaklah sampai di Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelalaran lapan (B) bulan sebelum brikh persaraan yang dicadangkan.

...4-

-4-

LAMPIRAN IV

Pengesohsn Keluq Jobolon Somq Ado Tedkot Alqu Bebss Dori Apo-Apo Syorol Konkok Biqsiswo Kerojoon Mengikul Surol Pekeliling Perkhidmqtqn Bil.3 Tohun 19?2

Dengon ini soyo mengesahkqn bohowo.

yqng beriugos sebogoi

diJoboton/ Agensi/ Bohogion/ Moktob/ Sekoloh/ Politeknik ini* odo/ tidok odo
mempunyoi ikoton kontrqk otqu biosiswq dengon Kerojoon Moloysio.

Tondotongon

:.

Ketuo Joboton :.........

Nomq
Torikh
:

Jowolon :.........

Cqtoton

* Potong mono yong tidok berkoiton.