PENDAHULUAN Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek; yang sering digambarkan sebagai rasa berputar,

rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa pusing (dizziness); deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian.1 Vertigo telah dilaporkan pada tahun 1873, namun kasus ini sedang berkembang dalam dua dasawarsa belakangan ini. Vertigo menempati ranking teratas,dan merupakan penyakit yang serung dikeluhkan oleh masyarakat umum. Sekitar 23 % dari penududuk dewasa terkena vertigo seketika sepanjang hidupnya. 2 Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindroma vertigo antara lain: 1. Reseptor alat keseimbangan tubuh, berperan dalam proses transduksi, 2. Saraf aferen, berperan dalam proses transduksi, 3. Pusat-pusat keseimbangan, berperan dalam proses modulasi, komparasi, integrasi/koordinasi dan persepsi.3 Klasifikasi Vertigo dapat dibagi atas 3 bagian yaitu 3,4 : 1. Psikogenik : sindrom fobia 2. Patologik : sentral dan perifer 3. Fisiologik : ketinggian dan mabuk udara Rehabilitasi adalah semua upaya yang ditujukan untuk mengurangi dampak dari semua keadaan yang menimbulkan disabilitas/handicap serta memungkinkan penyandang

disabilitas/handicap untuk berpartisipasi secara aktif dalam lingkungan keluarga atau masyarakat.5 Manfaat rehabilitasi pada penderita vertigo adalah untuk memperbaiki

ketidakseimbangan vestibuler.

TUNJAUN PUSTAKA A. Definisi Vertigo adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya atau rasa berputar yang khayal dengan disorientasi ruang yang biasanya menimbulkan gangguan keseimbangan
(1,2,3)

. Penderita merasa dirinya berputar atau lingkungannya yang bergerak mengelilinginya.

Penderita yang lain merasa dirinya seperti ditarik atau dalam keadaan ketidakseimbangan (4).

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibularis Membran labirin berisi endolimf dan dikelilingi setengah perilimf, terletak di dalam rongga labirin tulang di dalam tulang temporal dasar tengkorak. Sistem vestibularis terdiri dari labirin statik yang memberikan informasi mengenai posisi kepala di dalam ruang (makula dan utrikulus), dan labirin kinetik yang mengirimkan informasi mengenai pergerakan kepala dari area khusus di dalam ampula (1,2). Syaraf vestibularis menghantarkan 2 jenis informasi yaitu posisi kepala dalam ruang dan rotasi angular kepala. Seluruh peralatan vestibuler memberikan informasi yang membantu dalam mempertahankan keseimbangan dan bersama-sama dengan sistem penglihatan dan proprioseptif, memberikan rasa posisi yang kompleks di dalam batang otak dan serebelum.

C. Patofisiologi dan Etiologi Vertigo timbul bila terdapat gangguan pada alat-alat vestibuler atau pada serabut-serabut yang menghubungkan alat/nukleus vestibularis dengan pusatnya di serebelum atau di korteks cerebri (1). Gangguan ini dapat ditimbulkan oleh berbagai hal yang dapat dikelompokkan menjadi
(1,10,11)

1. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian perifer dari susunan vestibularis, diantaranya : Penyakit-penyakit telinga Neuronitis vestibularis Vertigo posisional benigna Penyakit meniere Pengaruh obat-obatan yang bersifat toksik terhadap vestibuler, seperti streptomisin, anti konvulsan, gentamisin dll. Trauma kepala dan leher Infeksi Oklusi arteri labirin Tumor di fosa posterior seperti neuroma akustik, dll

2. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian sentral dari susunan vestibularis, antara lain : Neoplasma Migren basiler Gangguan di serebelum Epilepsi Stroke batang otak atau TIA di daerah arteri vertebro basilaris Spondilitis servikalis, dll

3. Kelompok penyakit sistemik yang menimbulkan gangguan di bagian perifer atau sentral, seperti Diabetes Mellitus, hipoglikemi, anemia, hipotensi postural, dll.

D. Gejala Klinis Keluhan dari pasien dapat berupa rasa berputar, atau tempat di sekitarnya bergerak atau perasaan bahwa mereka mengelilingi sekitarnya dan tidak dapat menentukan tempatnya. Beberapa orang menggambarkan perasaan tertarik ke arah lantai atau ke arah satu sisi ruangan, sukar untuk memfokuskan penglihatan dan merasa tidak enak untuk membuka mata selama serangan. Disertai pula dengan mual muntah, keringatan dan dada berdebar-debar (4).

Dari gejala yang didapatkan dapat dibedakan apakah kelainannya di perifer atau sentral, seperti terlihat pada tabel 1.

Tabel 1. Perbedaan vertigo tipe perifer dengan sentral Gejala Onset Beratnya keluhan Durasi dan Gejala Sifat vertigo Perifer Tiba-tiba Gejala hebat, episodik Beberapa menit sampai jam Rasa berputar Sentral Perlahan Gejala ringan, kontiniu Kronik Rasa melayang, hilang

keseimbangan, light headed Nistagmus (+) satu arah (dengan fase Kadang-kadang dua arah cepat atau lambat) Fiksasi visual Dihambat oleh nistagmus Tidak ada hambatan dan vertigo Arah post pointing Arah jatuh Ke arah fase lambat Berubah-ubah Berubah-ubah

pada Ke arah fase lambat

Romberg test Gangguan lain Tuli, tinitus, mual, muntah Jarang

E. Pemeriksaan Penderita dengan Vertigo 1. Anamnesis Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk penderita vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak memerlukan waktu (6,7).

Penderita diminta melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang dimaksudnya dengan pusing Anamnesis khusus dengan vertigonya o Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan vertigonya o Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu o Bagaimana timbul dan bagaimana berakhirnya o Pengaruh lingkungan atau situasi o Keluhan lain seperti telinga berdenging, mual, muntah dll

Anamnesis untuk keluhan-keluhan lain (drop attack, gangguan penglihatan, disatria, disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas) bilamana keluhan ini ada dan bersamaan dengan penurunan kesadaran maka perlu dicurigai kelainan serebrovaskuler.

Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan, sepeti streptomisin, anti konvulsan, gentamisin, anti hipertensi, kanamisin, penenang, neomisin, alkohol, fenilbutazol, kinin, asam eta-akrinik, tembakau.

2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mata dilakukan pada kondisi mata bergerak dan dalam posisi netral. 1. Mencari adanya strabismus dan atau diplopia 2. Mencari adanya nistagmus Pada saat mata melirik ke kiri, kanan, atas, dan bawah. Bila ada nistagmus disebut nistagmus tatapan. Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan sistem syaraf pusat mempunyai ciri-ciri : a. b. Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak memiliki fase cepat dan lambat. Nistagmus vertikal yang murni : nistagmus yang geraknya ke atas dan ke bawah c. d. e. Nistagmus rotarorri yang murni : nistagmus yang geraknya berputar Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus sebenarnya Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah arahnya bila arah lirik mata berubah.
(6,7,8)

3. Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh Cari kemungkinan posisi yang membangkitkan nistagmus atau vertigo. Test baring terlentang, baring miring ke kiri, kanan dan tes baring terlentang dengan kepala menggantung. Tiap-tiap test dilakukan selama 1 menit dengan kecepatan perubahan posisi 90 derajat dalam 5 detik sehingga pengaruh gaya gravitasi ditiadakan (9) 4. Manuver Hallpike Langkah-langkah : Tolehkan kepala pasien 450 ke arah kiri Kemudian pasien direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir tempat tidur Pasien tetap membuka mata agar pemeriksa dapat melihat gejala nistagmus. Tolehkan kepala pasien ke arah kanan, perhatikan munculnya nistagmus ke arah yang berlawanan.

Pemeriksaan Keseimbangan Berdiri tegak, berjalan, berjalan di atas jari kaki, berjalan di atas tumit dan berjalan secara tandem. Duduk di kursi dan angkat kedua lengan serta kedua kaki dengan mata tertutup. Pemeriksaan Pendengaran Garpu tala Audiometri

F. Pengobatan 1. Medikamentosa Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. Beberapa obat yang dapat diberikan antara lain sebagai berikut (6,7) : 1. antikolinergik/parasimpatolitik

2. antihistamin 3. penenang minor dan mayor 4. simpatomimetik 5. vasodilator 2. Fisioterapi Bertujuan untuk mempercepat tumbuhnya mekanisme kompensasi/ adaptasi habituasi sistem vestibuler yang mengalami gangguan tersebut(6,7). Pengobatan vertigo : Terapi kausal : merupakan pengobatan terbaik yaitu sesuai dengan etiologi Pengobatan terhadap kelainan susunan saraf pusat seperti iskemia, hipotensi, infeksi, trauma kepala, tumor, migren Pengobatan kelainan sistem vaskuler perifer seperti kelainan telinga tengah/dalam Terapi simptomatik (medika mentosa) ditujukan kepada 2 gejala a. rasa vertigo, mutar melayang b. gejala otonom (mual, muntah) Pemilihan obat: sesuai efek obat, berat dan fase vertigo Golongan obat : a. Menekan irritabilitas vestibular - Anti histamin: dimenhidrinat (dramamin) - Prometazine (phenergan) - Sinarizin (vertizin, stugoron) - Benzodiazepin - Beta blocker : carvedilol - Ca entry blocker (flunarizine) b. Memperbaiki aliran darah ke labirin dan batang otak (meningkatkan oksigenasi) - Histaminik : betahistin (merislon) atau

- Ca entry blocker (flunarizine) c. Mengatasi mual, muntah - Fenotiazine (proklorperazin, stemetil) Terapi rehabilitatif Cara latihan antara lain : Metode Eplay

LAPORAN KASUS Identitas Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan MRS Tanggal Periksa : Ny. K.L : 38 tahun : Perempuan : Tarnate Tanjung linkungan II, Wonasa : Kristen Protestan : Guru : 30-05-2012 : 04-06-2012

Anamnesis Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang : Pusing berputar :

Pusing dirasakan penderita tiba-taba sejak 3 hari SMRS, penderita merasa ruangan yang berputar terhadap dirinya, disertai dengan sakit kepala lebih dominan kepala bagian belakang. Sakit kepala dirasakan seperti cekot-cekot. Sehingga mengakibatkan penderita tidak sanggup untuk membuka mata dan pada saat tidur tidak dapat mengubah posisi kepala. Sudah minum obat antasida dan paramex sembuh tapi kemudian keluhan timbul kembali. mual (+), muntah (-), penurunan pendengaran (+), disertai dengan telinga berdenging (+) dan lebih dominan telinga dektra. Penglihatan kabur (+) seperti berbayang. Tegang otot leher (+), Penurunan kesadaran (-), bicara pelo (-), panas (-), trauma (-), BAK noramal, BAB (-) sejak MRS. Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu dengan obat captopril, tidak teratur. As. Urat, kolesterot jantung, DM, dan ginjal disangkal penderita.

Riwayat keluarga

Hanya penderita yang mengalami keluhan seperti ini

Riwayat kebiasaan

Merokok (-) Alkohol (-)

Riwayat sosial ekonomi Penderita tinggal dengan suami, dan kedua anaknya yang masih bersekolah. Rumah permananen, 1 lantai, terdapat 3 kamar tidur ,1 WC yang berada di luar rumah ( closet duduk ). Biaya di tanggung sendiri. Penderita bekerja sebagai guru.

Pemeriksaan fisik Status generalis Keadaan umum : Tampak sakit sedang

GCS : E4M6V5, pupil bulat 3mm, RC +/+, RCTL +/+

Tanda vital

: Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu

= 160/100 mmHg = 82 x/menit = 20 x/menit = 36,1C

Kepala

: Conjungtiva anemis -/- Sklera Ikteris -/-

Leher

: Trakhea letak di tengah, pembesaran KGB (-)

Thorax

: Cor

= dbn

Pulmo = Rhonki -/- Wheezing -/-

Abdomen

: Cembung, lemas BU (+) Normal

Ekstremitas

: Akral hangat

TB

:160 cm

BB

: 65 kg

Status neurologis Tanda rangsangan meningeal : (-) Nn.cranialis : kesan paresis (-)

Status motorik Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

D Gerakan Kekuatan Tonus otot Refleks Fisiologis Refleks Patologis Sensibilitas Protopatik Proprioseptik N N N 5/5/5/5 N +

S N 5/5/5/5 N +

D N 5/5/5/5 N +

S N 5/5/5/5 N +

N N

N N

N N

Status Otonom BAB dan BAK biasa

Indeks Barthel Bladder Bowel BAB/BAK Toilet Kebersihan diri Berpakaian Makan : 10 : 10 : 10 :5 :5 : 10

Transfer/berpindah Mobilitas Naik turun tangga Mandi Total

: 15 : 15 :5 :5 : 90 (disabilitas ringan )

Romberg Test : (+) kearah Dektra Test provokasi : - Valsava : (-)

- Kompresi : (-)

- Distraksi : (+) Test melipat kulit : (+)

Nistakmus horizontal : (+) fase cepat Cervical ROM : - Fleksi - Ektensi - Laterofleksi D - Laterofleksi S - Rotasi D - Rotasi S : 40 : 40 : 40 : 45 : 60 : 50

EKG

: LVH, S CAD

Anjuran

: Konsul THT Konsul Mata

X Foto cervical AP/ lat/oblique

Resume Seorang perempuan 38 tahun, suku Minahasa, bangsa Indonesia, agama Kristen protestan, masuk rumah sakit dengan keluhan utama pusing tiba-taba sejak 3 hari SMRS, penderita merasa ruangan yang berputar terhadap dirinya, bersamaan dengan sakit kepala hebat pada bian belakang kepala (+), sakit kepala seperti cekot-cekot sampai mengakibatkan penderita tidak sanggup untuk membuka mata dan pada saat tidur tidak dapat mengubah posisi kepala. Sudah minum obat antasida dan paramex sembuh tapi kemudian keluhan timbul kembali. Mual (+), penurunan pendengaran (+), disertai dengan telinga berdenging (+) dan lebih dominan telinga dektra. Penglihatan kabur (+) seperti berbayang, tehang otot leher (+), Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5, tanda vital, T : 160/100 mmHg, N : 82x /menit, R : 20 x/menit, SB : 36.1 C, Pemeriksaan nn cranialis: kesan paresis (-) motorik: gerakan ektremitas normal. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu dengan obat captopril, tidak teratur. Riwayat keluarga : Hanya penderita yang mengalami keluhan seperti ini Riwayat sosial ekonomi : Penderita tinggal dengan suami, dan kedua anaknya yang masih bersekolah. Rumah permananen, 1 lantai, terdapat 3 kamar tidur ,1 WC yang berada di luar rumah ( closet duduk ). Biaya di tanggung sendiri. Penderita bekerja sebagai guru.

Pemeriksaan fisik Status generalis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

GCS : E4M6V5, pupil bulat 3mm, RC +/+, RCTL +/+ Tanda vital : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Indeks barthel : 90 ( disabilitas sedang ) = 160/100 mmHg = 82 x/menit = 20 x/menit = 36,1C

Diagnosis Diagnosis klinis Penatalaksanaan A. Medikamentosa IVFD Obat antihipertensi Analgetik Neuroprotektor Antikolinergik/parasimpatolitik Antihistamin Simpatomimetik Vasodilator : Vertigo + Cervical Root Syndrom ec muscle spasm

B. Non Medika mentosa Rehabilitasi Medik

Probem rehabilitasi medik: Pusing menghindari posisi ektensi Gangguan keseimbangan

Spasme otot leher

1.

FISIOTERAPI Evaluasi : - Pusing , menghindari posisi ektensi - Gangguan keseimbangan - Spasme otot leher Program : Bed rest Breathing exercise Brandt darroff Proper bed positioning / alih baring tiap 2 Jam. Massage reg. servikal leher

2.

OKUPASI TERAPI Evaluasi: Gangguan keseimbangan

Program: 3. Rocking board

ORTOTIK PROSTETIK Evaluasi: Muscle spasme

Program : 4. Cercvical collar (soft)

PSIKOLOGIS Evaluasi : Motivasi untuk tidak merasa kuatir dengan penyakitnya

Program : 5. Memberi dukungan mental kepada penderita Memberikan bimbingan konseling kepada keluarga dan penderita

SOSIAL MEDIK

Evaluasi : Biaya berobat ditanggung sendiri Penderita seorang guru, dengan biaya hidup sehari-hari yang cukup

Program : Memberi motivasi untuk rajin berobat dan latihan

Prognosis Ad vitam Ad fungtionan Ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad Bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. Ngoerah I. G. N. Dalam : Dasar-dasar Ilmu Penyakit Syaraf. Penerbit dan Percetakan Universitas Airlangga. Denpasar, 1990. 2. Debroot J. Dalam : Neuroanatomi Korelatif. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1997. 3. Marjono M, Sdharta P. Dalam : Neurologi Klinik Dasar. Dian Rakyat. Jakarta, 1997 4. Neurologi Channel, Vertigo. Diakses dari : http://www.neurologychannel.com/vertigo. Pada Januari 2012. 5. A.D.A.M. Vertigo-assosiated disorder. Diakses dari : http://www.health.yahoo.com/health. Pada Januari 2012. 6. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada Press. Yogyakarta, 2000. 7. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani W.I, Setiowulan W. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran, edisi tiga, jilid kedua. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2000. 8. Lumbantobing S.M. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2003. 9. Sidharta P. Dalam : Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat. Jakarta, 1999.