Anda di halaman 1dari 33

Terapi Rehabilitasi Vestibular (VRT) : Ulasan Mengenai Indikasi, Mekanisme, dan Latihan Inti

Byung In Han,a Hyun Seok Song,b dan Ji Soo Kimc


a

Klinik Neurologi Do, Daegu, Korea. Bagian Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Nasional Kyungpook, Deagu, Korea. c Bagian Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Nasional Seoul, Seoul, Korea.
b

Vestibular rehabilitation therapy (VRT) merupakan suatu latihan yang berbasis program terapi dan didesain untuk menghasilkan adaptasi dan substitusi terhadap vestibular. Tujuan dari VRT adalah 1) untuk meningkatkan stabilitas pergerakan 2) untuk meningkatkan stabilitas postural 3) untuk mengembangkan vertigo 4) untuk meningkatkan aktivitas hidup sehari-hari. VRT memfasilitasi mekanisme pengembalian keseimbangan melalui adaptasi dan substitusi keseimbangan, dengan pergerakan bola mata, substitusi melalui pengelihatan, somatosensoris, gerakan badan, dan kebiasaan. Latihan inti untuk VRT adalah pergerakan mata-kepala dengan berbagai gerakan tubuh, dan diseimbangkan dengan menurunkan berbagai orientasi dari kepala dan tubuh, selain itu juga dilakukan berbagai tes untuk ekstremitas atas, pergerakan yang berulang-ulang untuk memunculkan vertigo, pemaparan berbagai rangsangan sensoris dan motoris lingkungan yang bertahap kepada pasien. VRT diindikasikan untuk lesi vestibular yang stabil tetapi kurang terkompensasi, yang tidak memperhatikan faktor umur pasien, penyebab, intensitas dan durasi gejala. Penekanan vestibuar, gangguan penglihatan dan somatosensoris, imobilisasi, umur tua, lesi sentral, dan penyembuhan gejala dalam waktu yang lama, tetapi tidak ada perbedaan pada hasil akhinya. Latihan dilakukan beberapa kali sehari setiap hari, bahkan latihan yang singkat dapat mengembalikan pemulihan keseimbangan. Di sini penulis mengulas mengenai mekanisme dan latihan inti untuk setiap VRT.

Kata kunci: Terapi rehabilitasi vestibular, terapi rehabilitasi keseimbangan, terapi pelatihan kembali keseimbangan, keseimbangan gerakan, keseimbangan postural, adaptasi kebiasaan. PENDAHULUAN Sebagian besar lesi vestibular mempunyai etiologi yang ringan dan dapat hilang secara spontan dikarenakan lesi ini dapat sembuh sendiri melalui proses kompensasi pada sistem saraf pusat (SSP).1 Kompensasi vestibular dihasilkan melalui perubahan neuronal aktif di dalam serebelum dan batang otak yang bertanggung jawab pada mispersepsi sensoris yang dihasilkan oleh patologi dari sistem vestibular. Sesekali, meskipun lesi vestibular secara terus menerus tidak dijumpai, kompesasi yang kurang sempurna atau postur yang maladaptif seringkali ditemukan.2 Program rehabilitasi vestibular memanfaatkan sifat kelenturan dari sistem keseimbangan untuk dapat meningkatkan proses kompensasi keseimbangan alami tubuh.1 Vestibular Rehabilitation Theraphy (VRT) yang sudah lama dikenal, disebut dengan latihan Cathrone-Cooksey, telah dikembangkan oleh Cawthrone dan Cooksey untuk mengobati pasien dengan kerusakan labirin akibat pembedahan atau trauma kepala.3,4 Mereka menjumpai bahwa latihan yang didesain untuk mendorong pergerakan kepala dan mata akan memacu kesembuhan dari pasien. Latihan yang mereka kembangkan dalam mengatur semua bentuk penyakit vestibular perifer segera menjadi sesuatu hal yang berharga, dan latihan ini sekarang menjadi bentuk terapi utama pada kelompok pasien ini. Latihan untuk rehabilitasi vestibular dapat dikelompokkan menjadi dua tipe: 1. Terapi fisik untuk hipofungsi vestibular, 2. Terapi reposisi kanal untuk benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Ulasan ini berfokus pada terapi fisik untuk hipofungsi vestibular, yang juga dikenal sebagai VRT, terapi rehabilitasi keseimbangan, dan terapi pengembalian keseimbangan.

INDIKASI VRT diindikasikan untuk kondisi di bawah ini: Lesi vestibular stabil VRT diindikasikan untuk beberapa kondisi yang dikarakteristikan sebagai suatu defisit vestibular stabil, yang mana evaluasinya mengungkapkan bahwa tidak dijumpai adanya bukti proses progresif dan proses kompensasi alami pada pasien berlangsung dengan tidak lengkap.2 Lesi sentral atau Lesi campuran, antara lesi sentral dan perifer Pasien dengan lesi sistem saraf pusat (CNS) atau lesi campuran dari lesi sentral dan perifer semestinya juga turut serta untuk dilakukan terapi, meskipun prognosis mereka hampir sama dan rata-rata pasien menderita kerusakan perifer yang stabil.2 Meskipun hasil akhir terapi menunjukkan bahwa lesi campuran, yakni sentral dan perifer cenderung memiliki hasil yang lebih buruk daripada lesi murni perifer yang unilateral, tapi tidak ada perbedaan yang cukup signifikan yang dapat diidentifikasi antara keduanya. Cedera Kepala Pasien dengan cedera kepala akan menderita penurunan kesadaran yang signifikan karena adanya gejala vestibular. Hal ini seringkali menyebabkan dampak pada segi kognitif dan melibatkan komponen vestibular sentral yang sejalan dengan keterlibatan komponen perifer, teknik VRT kemudian digunakan sebagai suatu bahan tambahan dalam program cedera kepala yang komprehensif dan multidisipliner.2 Vertigo Psikogenik Pasien dengan penyakit kecemasan dan gaduh gelisah seringkali mencari terapi untuk mengobati keluhan vestibular yang dideritanya. Setelah prosedur evaluasi dilakukan secara cermat, VRT dapat direkomendasikan sebagai alternatif dalam mengukur

kondisi pasien-pasien tersebut. Jika derajat kecemasan ringan, fungsi VRT dapat digunakan sebagai interverensi pilihan seperti terapi paparan untuk pengobatan pobia. Namun, jika komponen kecemasan ditemukan sangat signifikan, dan jika gejala serangan panik sering ditemukan, maka terapi psikiatri juga dibutuhkan dalam kondisi ini.2 Gangguan Pendengaran pada usia dewasa Pada dewasa muda dengan gejala gangguan pendengaran tanpa riwayat defisit vestibular, penambahan latihan stabilitas gerakan vestibular spesifik pada program rehabilitasi keseimbangan standar terbukti mampu memberikan kontribusi yang besar terkait penurunan terhadap resiko jatuh.5 Vertigo dengan etiologi yang tidak pasti Dokter tidak dapat selalu menilai darimana keluhan pasien, apakah keluhan pasien tersebut dikarenakan penyakit vestibular stabil dengan kompensasi sentral yang tidak adekuat, ataukah disebabkan oleh fungsi labirin yang tidak stabil?2 Beberapa pasien menunjukkan penyebab vertigo tidak dapat diklarifikasi meskipun dilakukan diagnosis secara ekstensif, sebuah penelitian empiris pada terapi fisik vestibular mungkin merupakan suatu opsi yang dapat membantu. Mengidentifikasi pasien yang mana gejala yang dimilikinya tidak secara langsung merupakan dampak dari lesi vestibular tidak lantas mencegah tatalaksana rehabilitasi vestibular sebagai suatu terapi pilihan terhadap keluhan tersebut.6 BPPV Suatu penelitian menunjukkan bahwa gejala sisa berupa pusing setelah pemberian terapi reposisi dijumpai pada dua dari tiga pasien dengan BPPV, dan keluhan ini hilang dalam waktu 3 bulan tanpa terapi yang spesifik pada keseluruhan kasus. 7 Namun demikan, latihan keseimbangan tetap dibutuhkan setelah pengobatan BPPV.8

SITUASI DIMANA VRT TIDAK DIINDIKASIKAN Adaptasi kebiasaan hampir selalu tidak memungkinkan untuk diterapkan pada lesi yang tidak stabil, dan VRT pada pasien ini umumnya tidak cukup berguna terutama jika pasien sedang memiliki gangguan patologis pada labirinnya.2 VRT juga tidak dapat diberikan pada pasien yang menunjukkan gejala ketidakseimbangan dengan waktu onset timbul yang mendadak seperti yang terlihat dalam Penyakit Meniere, khususnya pada vertigo yang timbul spontan atau gangguan keseimbangan yang terjadi lebih dari sekali dalam sebulan.9 Tujuan utama tatalaksana pada pasien-pasien dengan kondisi tersebut adalah terapi pecegahan terhadap timbulnya gejala pusing, lebih daripada melakukan beberapa perubahan permanen terkait kondisi sistem vestibular mereka.10 Pasien yang dicurigai menderita fistula perilimfatika yang memburuk selama terapi latihan sebaiknya dilakukan terapi yang lain seperti pembedahan.9 LATIHAN ALAMI PADA LESI VESTIBULAR PERIFER Gejala dan tanda dari neuritis vestibular akut merupakan efek dari ketidakseimbangan statis dan gangguan dinamis pada input dari kanalis semisirkularis dan organ otolitik. Ketidakseimbangan statis mengacu pada perbedaan tingkatan kekuatan dalam nukleus vestibularis ketika kepala digerakkan dan gangguan dinamis yang mengarah kepada kegagalan respon kompensasi selama pergerakan kepala.11 Tanda statis yang dapat diamati adalah nistagmus (canalis semisirkularis), penglihatan subjektif vertical, penglihatan subjektif horizontal, reaksi okuler, dan lateropulsasi (tanda otolitik). Tanda dinamik meliputi reflek vestibuloocular yang asimetris (tanda canalis semisrkularis), bola mata yang berputar-putar, dan ketidakstabilan postural (tanda otolitik).12 Disfungsi otolith dapat lebih cepat dijumpai daripada gangguan terkait kanal dalam follow-up jangka pendek.13 Gejala dan tanda statis akan semakin nampak dalam tempo beberapa minggu, bahkan dapat pula dijumpai disfungsi perifer lanjutan. Namun demikian, jika fungsi vestibular tidak kembali membaik, tanda dinamik akan bertahan sepanjang hidup, yang mana hal ini akan menyebabkan pengaburan penglihatan dan ketidakseimbangan ketika pasien megarahkan kepala ke arah yang belawanan dengan

labirin.14 Sebagian besar pasien dapat berjalan kembali selama 48 jam dan sebagian besar dapat kembali ke aktivitas normal dalam waktu 2 minggu. Selama 3 bulan, sebagian besar dari mereka telah kembali ke keadaan yang benar-benar normal. Pada waktu tersebut, sebagian pasien hanya akan menunjukkan abnormalitas fungsi vestibular statis seperti nistagmus spontan 1-2 deg/detik pada ruangan gelap, dan seringkali tampak dengan perputaran kepala atau pergetaran dari mastoid, pergerakan deviasi kecil pada bagian ipsilesional dari pandangan subjektif horizontal, atau pandangan subjektif vertikal dan rotasi lanjutan pada bagian lesi selama tes berjalan.12 Pada umumnya, perkembangan fungsi dapat diperkirakan terjadi selama 6 minggu, tetapi lamanya waktu ini sejalan dengan lamanya permasalahan yang muncul.15 Untuk pasien yang harus dilakukan terapi reseksi, seperti pasien neuroma akustik, tes Romberg yang dilakukan dengan mata ditutup selama 3 hari setelah pembedahan akan memprediksikan apakah terdapat kemungkinan perbaikan dengan menerapkan latihan untuk mengadaptasikan fungsi vestibularnya. Hal ini dapat diaplikasikan pula pada pasien dengan disfungsi vestibular akut yang unilateral.16 Angka kambuhan dari neuritis vestibular sangatlah rendah dan tidak ada kekambuhan terkait telinga yang dijumpai. Namun demikian, kekambuhan dapat saja tidak terdeteksi karena adanya defisit vestibular komplet unilateral dan persisten.14 Gejala tersebut dapat memburuk ataupun membaik selama latihan adaptasi; hal ini menunjukkan pola yang umum selama perbaikan dan berhubungan erat dengan overaktivitas selama hari-hari tanpa kekambuhan, yang menyebabkan kelelahan yang sangat eksesif dan menyebabkan peningkatan gejala selama 24-36 jam.1 Bahkan setelah kompensasi vestibuler terjadi dan gejala sebagian besar hilang, kadangkala masih terdapat periode dimana gejala tersebut dapat kambuh kembali karena terjadinya dekompensasi. Hal ini dapat diperberat oleh adanya kelelahan ekstrim, perubahan medikasi, atau pengobatan lain. Sebuah gejala vestibular kambuhan ini tidak selalu berimbas terhadap disfungsi labirin yang progresif maupun yang sedang baru saja berlangsung.2 Prinsip-prinsip VRT

Mekanisme keseluruhan penyembuhan dari lesi vestibular adalah adaptasi vestibular dan substitusi vestibular. Pendekatan adaptasi vestibular serupa dengan yang dideskripsikan oleh Cawthorne untuk pasien-pasien dengan ketidakseimbangan yang persisten. Adaptasi vestibular melibatkan penyesuaian kembali untuk mendapatkan VOR atau vestibulospinal reflex, dimana substitusi vestibular menggunakan strategistrategi alternatif untuk menggantikan fungsi vestibular yang hilang. Istilah kompensasi vestibular kebanyakan digunakan sebagai sinonim untuk substistusi vestibular, tapi terkadang juga digunakan untuk menggambarkan penyembuhan menyeluruh dari sindrom diferensiasi vestibular unilateral. Kemudian, istilah terkompensasi baik digunakan untuk menggambarkan pemulihan fungsional penuh, sedangkan terkompensasi buruk digunakan untuk menggambarkan pemulihan sebagian. Istilah dekompensasi diadaptasi untuk menggambarkan relaps total. Seorang pasien yang menceritakan adanya krisis vestibular berat saat onset, dengan ketidakseimbangan yang terus menerus atau gerakan yang memicu terjadinya atau vertigo yang persisten kemungkinan tidak terkompensasi. Hal ini benar meskipun kelainan-kelainan spesifik tidak tampak jelas selama tes vestibular. Tujuan-tujuan dari VRT adalah 1) meningkatkan stabilitas gaze, 2) meningkatkan stabilitas postural, 3) memperbaiki vertigo, 4) memperbaiki aktivitas sehari-hari. Prinsip-prinsip dari VRT berdasarkan pada tujuan-tujuan yang akan dipaparkan berikut ini. Memperbaiki stabilitas gaze Adaptasi vestibular Ketidakstabilan gaze disebabkan karena penurunan perolehan respon vestibular terhadap perubahan-perubahan kepala. Stimulus terbaik untuk meningkatkan perolehan tersebut adalah sinyal error yang diinduksi oleh retinal slip, yaitu gerakan gambar pada retina selama pergerakan kepala. Retinal slip dapat diinduksi oleh perubahan kepala baik horizontal maupun vertikal saat menjaga fiksasi visual pada target. Target dapat digantikan oleh panjang tangan yang melintas di ruangan (Gambar 1A). Periode-

periode yang diulang dari retinal slip dapat menginduksi adaptasi vestibular. Bagaimanapun, tidak semua perubahan kepala menghasilkan perolehan VOR yang berubah. Horisontal (bidang yang menyimpang) dan vertikal (bidang puncak) dari pergerakan kepala efektif, dimana pergerakan kepala pada bidang menggelinding tidak menginduksi perubahan yang cukup pada perolehan VOR. Terdapat beberapa cara untuk meningkatkan keefektifan dari adaptasi vestibular selama pergerakan kepala. Pertama, amplitudo yang bervariasi dari retinal slip dapat dilakukan. Latihan yang melibatkan peningkatan kesalahan retinal slip secara progresif lebih efektif dibandingkan penggunaan kesalahan besar mendadak. Untuk meningkatkan faktor perbesaran dan durasi terpapar pada retinal slip, pasien harus melihat target yang bergerak pada arah yang berlawanan dari kepala saat bergerak vertikal maupun horizontal. Kedua, jangkauan yang luas dari frekuensi pergerakan kepala harus diaplikasikan, karena perubahan besar pada perolehan VOR terjadi saat frekuensi latihan. Bagaimanapun, frekuensi latihan tidak boleh diubah mendadak. Perubahan adaptif pada perolehan VOR hingga retinal slip lebih besar ketika sinyal salah secara berangsur-angsur dibandingkan ketika hanya diaplikasikan pada level maksimal. Ketiga, arah yang bermacam-macam dari pergerakan kepala dapat digunakan karena menyediakan masukan otolitik yang akan mempengaruhi efek-efek latihan. Pasien harus melakukan olahraga untuk stabilitas gaze sebanyak empat hingga lima kali setiap hari selama 20-40 menit, dan tambahan 20 menit untuk olahraga keseimbangan dan gait. Selama olahraga untuk menginduksi retinal slip, masukan visual yang baik seperti lampu ruangan yang terang atau dengan tirai yang dibuka, dapat dianjurkan. Terdapat cara-cara lain untuk menginduksi retinal slip, seperti posisi sinyal salah, membayangkan pergerakan target, menggunakan lampu disko, dan melacak gambar yang stabil dari retina (gambar sekejap mata). Saat retinal slip merupakan yang paling efektif dalam menginduksi adaptasi VOR, berbagai sinyal salah lainnya dapat digunakan. Stimulus optokinetik visual juga menginduksi retinal slip, karena pengejaran yang halus dari pergerakan mata itu sendiri merupakan bagian dari sinyal salah. Keuntungannya adalah stimulus optokinetik visual

tidak membutuhkan pergerakan kepala, dan dapat digerakkan melalui osilasi dari ketukan optokinetik atau stimulus dari cahaya yang mengelurkan diode. Latihan optokinetik satu arah meningkatkan respon vestibular pada arah yang berhubungan. Kemudian, latihan optokinetik atau kombinasi vestibular-optokinetik mungkin meningkatkan perolehan VOR pada disfungsi vestibular perifer unilateral. Selama stimulus visual optokinetik, stimulus foveal dan lapangan penuh akan bekerja secara sama dengan baik dalam menginduksi adaptasi. Bahkan saat ketiadaan stimulus visual, perolehan VOR dapat ditingkatkan ke arah kesatuan dengan meminta subjek membayangkan sebuah target yang terfiksasi di kegelapan saat menggerakkan kepala. Supresi VOR dapat dilatih dengan meminta subjek membayangkan sebuah target yang terfiksasi di kegelapan saat pergerakan kepala (Gambar 1B). Penggantian oleh sistem pergerakan mata lainnya Penggantian oleh sistem pergerakan mata lainnya dapat efektif menunda defisit vestibular dan melindungi pasien dari menerima gambar-gambar retina yang dioles selama pergerakan kepala. Pergantian seperti itu mungkin ketika pasien secara aktif mengkontrol respon. Sistem pergerakan kepala lainnya akan dipaparkan berikut. Modifikasi Saccade (Perubahan yang cepat dari mata) Perbaikan dari Saccade menjadi bagian dari strategi adaptasi untuk menambah komponen fase lambat yang hilang dari VOR. Dua jenis dari saccade mungkin ditemukan pada pasien dengan deficit vestibular. Yang pertama dari amplitudo adekuat (dibawah tindakan). Ketika pasien mengikuti sebuah target dengan mata dan kepala, saccade untuk target dari amplitudo yang menurun (dibawah tindakan) secara inisial diciptakan, dan kemudian mata melayang-layang kepada target. Hal ini menjaga mata pada posisi terfiksasi selama rotasi kepala. Tipe kedua dari saccade kembali terhadap target (program saccade sebelumnya). Selama ipsilesional rotasi kepala yang tidak dapat diprediksi (menyimpang) jauh dari target yang diposisikan di sentral, saccade

diciptakan pada posisi yang berlawanan ke rotasi kepala yang berada di belakang target. Meningkatkan pergerakan mata-dikejar yang mulus Pergerakan mata dikejar mulus dapat berarti pengganti untuk VOR yang kurang baik. Sebuah studi menemukan bahwa pasien dengan sistem vestibular yang kurang baik menunjukkan peningkatan pada sistem yang dikejar, dengan lingkaran yang dikejar (baik terbuka dan tertutup) didapatkan sekitar 9% lebih tinggi dibandingkan kontrol. Pasien-pasien dengan kehilangan vestibular bilateral yang berat juga digunakan pergerakan mata-dikejar yang mulus untuk menjaga stabilitas gaze selama pergerakan kepala saat terfiksasi pada target yang ada di kertas. Olahraga untuk meningkatkan pergerakan mata diperlihatkan di Gambar 2.

Gambar 1. Olahraga untuk meningkatkan stabilitas gaze. A: Perputaran kepala B: Perputaran kepala-badan Pra program sentral Pergerakan-pergerakan mata terjadi sebelum onset rotasi kepala ketika pergerakan diantisipasi. Pergerakan-pergerakan mata ini bukan berasal dari vestibular, tetapi menghasilkan pra program sentral dan tiruan eferen dari perintah motorik. Perolehan

ketajaman penglihatan dan VOR lebih baik selama pergerakan kepala yang diprediksi terhadap defek dibandingkan selama pergerakan kepala yang tidak diprediksi. Hal ini menyimpulkan ketika pergerakan dibutuhkan diantisipasi, pra program sentral lebih efektif untuk menjaga kestabilan gaze. Penggunaan dari program sentral untuk pergerakan mata untuk menjaga stabilitas gaze lebih besar diantara pasien dengan kehilangan vestibular bilateral dibandingkan subjek sehat atau pasien dengan kehilangan vestibular unilateral. Kedipan mata selama saccade Baik subjek normal dan pasien-pasien dengan defisit vestibular unilateral menunjukkan adanya kedipan selama gaze saccade. Hal ini mungkin menjaga dari adanya olesan pada gambaran retinal dan menunda VOR yang tidak adekuat. Reflek cervico-ocular Selama pergerakan kepala dengan frekuensi rendah (misal dibawah 0.5 hz), reflek cervico-ocular atau cervico-ocular reflex (COR) menyebabkan mata berotasi lambat pada arah yang berlawanan dari pergerakan kepala. COR membuat kontribusi yang tidak signifikan pada pergerakan mata di subjek normal. Bagaimanapun, pada pasien dengan kehilangan vestibular bilateral, COR mengambil peranan dari VOR pada koordinasi mata-kepala melalui 1) menginisiasi saccade anti kompensasi yang membuat mata berada pada arah target 2) menghasilkan kompensasi lambat yang cukup pada pergerakan mata. COR diketahui berkontribusi pada stabilitas gaze hanya pada pasien dengan kehilangan vestibular bilateral, setidaknya selama pergerakan kepala frekuensi rendah (misalnya dibawah 0.5 Hz). Bagaimanapun, studi terbaru menunjukkan bahwa COR juga berpotensial pada pasien dengan kehilangan vestibular unilateral. Meningkatkan stabilitas postural

Pemulihan stabilitas postural lebih lambat dibandingkan pemulihan stabilitas gaze. Mekanisme primer dari pemulihan postural adalah peningkatan ketergantungan pada tanda-tanda visual dan somatosensorik (substitusi) dan meningkatkan respons vestibular (adaptasi). Strategi-strategi pemulihan postural normal dibutuhkan pada pasien dengan defisit sementara, sedangkan kasus-kasus dari defisit vestibular permanen membutuhkan strategi kompensasi seperti tergantung pada tanda-tanda alternatif somatosensorik. Tujuan untuk VRT terutama untuk stabilitas postural, membantu pasien untuk 1) belajar menggunakan referensi visual yang stabil dan informasi somatosensorik permukaan untuk sistem sensori postural primer, 2) menggunakan fungsi vestibular yang tersisa, 3) mengidentifikasi strategi pergerakan postural alternatif yang efisien dan efektif, dan 4) pemulihan strategi postural yang normal. Untuk itu semua, seorang terapis harus menilai apakah defisit vestibular itu unilateral atau bilateral, apakah masih ada fungsi vestibular yang tersisa, apakah pasien terlalu bergantung pada modalitas sensori tertentu, seperti penglihatan atau propriosepsi, dan apakah ada kelemahan dari sensori lain. Tes klinik untuk interaksi sensori dalam keseimbangan didesain untuk menilai bagaimana informasi sensorik dari sistem vestibular, visual, dan somatosensorik digunakan untuk stabilitas postural. Tes ini menguji ayunan pasien saat berdiri setidaknya 20 detik dibawah enam kondisi sensorik yang berbeda yang mengubah availabilitas dan akurasi dari input visual dan somatosensorik untuk orientasi postural. Informasi somatosensorik diubah dengan menyuruh pasien berdiri pada lempengan karet busa. Penglihatan dapat berkurang dengan penutupan mata atau pakaian atau diubah dengan menyuruh pasien melihat ke dalam dome (lentera orang Jepang dengan garis-garis vertikal di dalamnya) yang ditempelkan di kepala. Sekarang, perubahan penglihatan ke sekitar digunakan untuk menggantikan dome untuk mengubah penglihatan selama tes klinik untuk interaksi sensorik dalam keseimbangan. Substitusi oleh tanda-tanda penglihatan atau somatosensorik Pasien-pasien bergantung pada tanda-tanda somatosensorik dari ekstremitas bawah selama stadium akut, dan pada penglihatan selama stadium kronik. Masukan visual dari

pergerakan visual perifer lebih kuat dibandingkan yang berasal dari pergerakan penglihatan sentral (foveal). Meskipun, tanda-tanda visual menjadi penting, mereka dapat menjadi tidak stabil pada referensi postural di pasien-pasien dengan kehilangan vestibular. Apabila tanda-tanda visual ke arah vertikal adalah pergerakan lambat atau tidak sejajar dengan gravitasi, pasien mungkin akan mensejajarkan tubuhnya berdasarkan tanda-tanda visual dan kemudian menstabilisasi dirinya, khusunya ketika referensi permukaan tidak stabil atau tidak tersedia. Fenomena ini disebut ketergantungan penglihatan (visual dependency). Ketika seorang pasien secara visual tergantung, sebuah gambaran visual yang bergerak (misalnya sebuah truk melewati pasien di jalan raya) dapat salah diinterpretasikan sebagai pergerakan diri sendiri, dan kemudian menginduksi perbaikan postural yang dapat menyebabkan ketidakstabilan postural. Kemudian, tidak optimal untuk membiarkan ketergantungan penglihatan (misalnya dengan mengajarkan pasien untuk memfiksasi sebuah objek alat tulis dan menurunkan pergerakan kepala saat berjalan). Latihan-latihan untuk ketergantungan visual. Untuk pasien-pasien yang memiliki ketergantungan visual, latihan-latihan dapat dibuat dengan melibatkan keseimbangan dengan input penglihatan yang dikurangi atau didistorsi tapi input somatosensorik yang baik (misalnya kaki tanpa alas kaki). Pasienpasien ini harus mempraktikkan keseimbangan selama terkena stimulus optokinetik seperti tirai bergaris yang bergera, cakram warna-warni yang bergerak dan lingkaran yang berbeda-beda ukuran atau bahkan keseluruhan ruangan-ruangan yang bergerak. Paparan pada stimulus optokinetik di lingkungan rumah dapat diselesaikan dengan menyuruh pasien menonton video dengan gambaran yang bertentangan, seperti mobil berkecepatan tinggi saling bekejar-kejaran, screen saver yang ramai di computer, atau poster besar di papan yang bergerak di garis vertical. Pasien-pasien mungkin akan menonton sebuah video yang memperlihatkan stimulus yang berlawanan secara visual saat memeragakan pergerakan kepala dan badan dan saat duduk, berdiri, dan berjalan. Latihan-latihan untuk ketergantungan somatosensorik

Ketergantungan somatosensorik mungkin terjadi selama pemulihan vestibular terutama pada pasien-pasien dengan defisit vestibular bilateral. Sebaliknya, pada pasien dengan defisit vestibular unilateral, pasien dengan defisit bilateral bergantung pada tanda-tanda penglihatan selama stadium akut dan tanda-tanda somatosensorik selama stadium kronik. Kompensasi vestibular tidak akan diharapkan untuk bergantung semata-mata pada input visual seperti kasus-kasus tersebut, Pada situasi dimana tanda-tanda somatosensorik lebih penting dan menyediakan sinyal salah yang dibutuhkan menyebabkan keseimbangan kembali yang statis dari nuclei vestibular. Fenomena ini diketahui sebagai ketergantungan somatosensorik. Untuk mengatasi ini, pasien harus memeragakan tugas-tugas saat duduk atau berdiri pada permukaan dengan tanda-tanda somatosensorik yang disrupsi untuk orientasi, seperti karpet, kasur busa, dan permukaan yang bergerak (seperti papan yang miring). sebagai contoh adalah menangkap sebuah bola saat berdiri di karpet. Walaupun begitu, kehilangan fungsi vestibular tidak dapat sepenuhnya digantikan oleh tanda-tanda visual dan somatosensorik.

Gambar 2. Latihan-latihan untuk meningkatkan pergerakan mata. A: Latihan untuk saccade dan reflex vestibule-ocular: 1. melihat langsung ke target, yakinkan bahwa kepala sejajar dengan target; 2. lihat target lain; dan 3. putar kepala kea rah target lain. B: Latihan untuk gambar yang bergerak: 1. lihat langsung ke target, yakinkan bahwa kepala sejajar dengan target; 2. tutup mata; 3. putar kepala dengan lambat menjauh dari target saat membayangkan bahwa Anda tetap melihat secara langsung ke target; dan 4. Buka mata dan ceklah untuk melihat apakah anda dapat menjaga mata pada target; jika tidak, sesuaikan gaze anda pada target.

Adaptasi : Memperbaiki fungsi vestibular Jika pasien mengalami ketidakstabilan karena terjadi gangguan pada penglihatan maupun somatosensoris, maka seharusnya direncanakan sebuah terapi untuk memperbaiki fungsi vestibular.45 Pasien yang sangat percaya diri terhadap kemampuan keseimbangannya dapat meningkatkan kemampuan vestibular mereka karena adanya kompensasi yang baik.40 Oleh karena itu, untuk membantu tercapainya tujuan akhir yang berupa gangguan keseimbangan tubuh maka pasien seharusnya belajar untuk menggunakan fungsi vestibular yang tersisa semaksimal mungkin, dan tidak bergantung kepada fungsi somatosensoris serta penglihatan.40 Hal ini membutuhkan waktu secara bertahap untuk mengajarkan kepada pasien agar mampu beradaptasi dengan fungsi vestibular mereka.15,41 Pasien seharusnya berlatih untuk bertahan dalam posisi vertikal ketika mengalami gangguan penglihatan atau somatosensorik dengan mata terbuka dan tertutup. Pasien juga harus belajar berjalan dalam lingkungan yang berbeda, seperti berjalan pada rumput, di mal, dan pada waktu malam.15 Oleh karena itu, terdapat suatu latihan yang didesain sedemikan rupa untuk memperbaiki gangguan keseimbangan tubuh yang biasanya terjadi ketika mata tertutup. Latihan lanjutan juga diperlukan, diantaranya adalah : 1) Berjalan dan berbalik mendadak tiba-tiba atau berjalan berputar dan 2) Berjalan dengan panduan terapis yang mengarahkan untuk berbelok ke arah kanan atau kiri.
15

Latihan untuk memperbaiki

keseimbangan pada saat duduk dan posisi lain biasanya juga dibutuhkan.15

Gerakan yang Dilakukan Untuk Mengembalikan Keseimbangan Tubuh Kontrol terhadap posisi tubuh dan orientasi membutuhkan suatu proses koordinasi motorik yang mengatur otot-otot tubuh untuk melakukan pergerakan badan. ini adalah gerakan tubuh dan dijelaskan di bawah ini:
43

Proses

Gerakan tubuh normal Tiga gerakan tubuh utama yang dilakukan untuk mengembalikan keseimbangan selama berjalan adalah : Gerakan pergelangan kaki, pinggul dan berjalan. Gerakan pergelangan kaki yang dilakukan adalah dengan berdiri dengan dua jarak kaki yang lebar dan menumpu pada pergelangan kaki. Badan membungkuk dan kedua tangan memegangi pergelangan kaki.Gerakan pinggul adalah dengan berdiri pada kaki yang rapat dan dengan gerakan cepat badan membungkuk dan tegak kembali.46 Gerakan pergelangan kaki lebih berpengaruh terhadap fungsi somatosensoris dibandingkan fungsi vestibular.
46

sedangkan gerakan pinggul lebih berhubungan dengan fungsi vestibular.47 Gerakan

pergelangan kaki akan melibatkan pergerakan badan ke atas dan kebawah pada tahap dan waktu yang bersamaan di mana gerakan lutut membutuhkan gerakan badan atas dan bawah kearah depan dan belakang berlawanan dengan arah lutut. Gerakan berjalan merupakan pergerakan berjalan yang diperlukan ketika batas stabilitas terlampaui. Gerakan tubuh abnormal pada disfungsi vestibular Pasien dengan hilangnya keseimbangan menggunakan gerakan pergelangan kaki tetapi tidak menggunakan gerakan lutut bahkan ketika gerakan lutut dibutuhkan untuk keseimbangan tubuh seperti ketika berdiri dengan satu kaki, berjalan di atas balok yang sempit, atau berjinjit dengan posisi tumit-jari. Adanya gangguan keseimbangan seringkali menyebabkan koordinasi pergerakan tubuh yang abnormal dan menyebabkan pergerakan pinggul yang berlebihan.48 Hal ini dapat menyebabkan penderita jauh ketika permukaan lantai yang dipijaknya licin. Identifikasi Terhadap Keefisienan dan Keefektifan Gerakan Tubuh Gerakan tubuh pengganti dibutuhkan untuk pasien dengan gerakan tubuh abnormal. Pasien tersebut harus dilatih kembali untuk membiasakan diri dengan sistem keseimbangan yang ada.41 Karena pergerakan tubuh diatur oleh sistem saraf pusat, dan dipengaruhi oleh kondisi tubuh, pengalaman sebelumnya,keinginan individu, maka

pasien seharusnya berlatih secara sukarela dan bertanggung jawab terhadap latihan yang dilakukannya.47

Gambar 3. Menggoyangkan badan maju dan mundur. A : Tubuh condong ke depan, sedangkan pusat tubuh mengarah ke belakang dengan ujung jari kaki diangkat dan bertumpu pada tumit. B : Tubuh condong ke depan dengan pusat tubuh mengarah ke depan dengan tumit diangkat dan bertumpu pada jari kaki. Lakukan berulang kali setiap hari. Mengembalikan gerakan tubuh ke arah normal Gerakan pergelangan kaki dapat dipraktekkan dengan cara badan condong ke depan dan belakang, kanan dan kiri, dengan kaki rapat, dan tidak membungkuk.
43

Kadangkala dilakukan dorongan atau sentuhan kecil di bagian pinggul atau bahu. Pasien juga melakukan berbagai gerakan seperti berlatih meraih, mengangkat, dan melempar.43 Gerakan pinggul dapat dilakukan dengan mempertahankan keseimbangan tanpa berjalan dan bergeser dengan cepat (Gambar 3). Hal tersebut dapat dilakukan dengan membatasi pergerakan sendi pergelangan kaki dengan berdiri dengan kaki yang rapat, atau berdiri dengan tumit dan ujung kaki dalam posisi tegak. Pasien berlatih mencondongkan tubuhnya sendiri da merespon terhadap sentuhan yang terjadi dari luar tubuh.43 Gerakan berjalan dapat dipraktktekan secara pasif dengan mencondongkan

badan ke satu sisi dan bertumpu pada salah satu kaki lalu secara cepat membawa tubuh mengarah ke kaki lain yang tidak menjadi tumpuan, atau dapat pula dapat berespon dengan mengarahkan badan ke depan atau ke belakang. Pasien juga harus berlatih untuk membiasakan diri dalam keadaan penglihatan yang terganggu. 43 Informasi Lain Yang Berhubungan Penulis seringkali menemukan pasien yang mengalami gangguan keseimbangan kronis yang masih dapat mengendarai sepeda dengan baik meskipun menderita vertigo dan mengalami ketidakseimbangan sewaktu berjalan. Hal ini sama dengan yang dideskripsikan oleh Brandt et al.49 Pasien dengan gangguan keseimbangan akut lebih mampu menjaga keseimbangan mereka ketika berjalan perlahan. Hal ini menunjukkan bahwa sistem vertebra tulang belakang yang stabil akan berpengaruh terhadap input sistem keseimbangan. 49 Penggunaan Alat Bantu Sentuhan ringan yang dapat menimbulkan rangsangan somatosensoris tanpa menyebabkan gerakan mekanis merupakan sumber sensoris yang kuat untuk mengontrol keseimbangan tubuh. Dengan demikian, penggunaan tongkat yang berfungsi sebagai penumpu orientasi diperlukan sebagai alat untuk rehabilitasi tubuh.40 Pasien terjatuh merupakan konsekuensi utama sebagai efek dari hipofungsi vestibular bilateral dan pasien harus diberikan pemahaman mengenai resiko seringnya terjatuh. Alat bantu sangat dipertimbangkan pada penderita usia tua lebih dari 65 tahun dengan gangguan keseimbangan bilateral.50 Tidak seperti pasien dengan gangguan keseimbangan unilateral, pasien dengan gangguan vestibular bilateral memerlukan bantuan untuk berjalan, teruatam pada tahap awal. Namun, pemantauan harus dilakukan agar pasien tidak menjadi bergantung kepada alat bantu tersebut. 41 Penulis mempunyai pengalaman tentang seorang yang buta yang tidak memakai topi dan kedua sarung tangannya pada cuaca yang dingin. Hal ini dikarenakan, jika menggunakan benda tersebut maka dirinya berada dalam peresepsi kehilangan

keseimbangan. Hal tersebut menunjukkan bahwa informasi somatosensori dari wajah dapat mempengaruhi fungsi kompensasi.51 Oleh karena itu, kepada pasien yang mengalami gangguan keseimbangan direkomendasikan untuk selalu menghindari menggunakan topi dan sarung tangan ketika mereka berjalan. Mekanisme umum gerakan dan stabilitas tubuh Terdapat mekanisme yang mendasari gerakan dan stabilitas tubuh, diantaranya adalah: Menghindari gerakan kepala Pasien dengan gangguan vestibular perifer seringkali meningkatan keseimbangan mereka dengan mengurangi rotasi badan dan leher mereka dan mengurangi gerakan kepala.52 Pasien biasanya berhenti terlebih dahulu dan memilih untuk berbalik. Hal ini dapat meyebabkan ketegangan otot, kelelhan dan nyeri pada cervikal, dan kadangkala pada torakolumbalis.52 Pasien seringkali tidak dapat menggerakan area cervical secara penuh akibat pusing, nyeri, dan kontraksi meskipun masih mampu menahan kepala terhadap gerakan pasif gravitasi.52 Pasien dengan gangguan penglihatan yang terfiksasi pada satu arah akan mengalami kesulitan ketika diminta untuk melihat ke arah atas atau menolehkan kepala sembari berjalan.52 Akan tetapi, menghindari gerakan kepala tidak berguna karena akan membatasi aktivtas dan gerakan normal serta tidak terdapat mekanisme perbaikan pengelihatan ketika kepala kembali digerakkan.18 Pemulihan Sel Spontan pada Fungsi Vestibular Ipsilesional Penelitian yang dilakukan terhada hewan telah menunjukkan bukti bahwa pemulihan sel dapat berlangsung secara spontan. Pemulihan fungsional yang lengkap pada fungsi keseimbangan dapat diamati setelah pengobatan Streptomisin yang diberikan pada anak ayam, Gallus domesticus.53 Studi mengenai neuron tunggal juga menunjukkan bahwa pemulihan pada kondisi istirahat berlangsung secara signifikan pada nucleus vestibular ipsilateral. Hal ini ditunjukkan dengan nistagmus spontan yang terjadi ketika kepala

dimiringkan sebagian besar telah menghilang. fungsi vestibular manusia.

51

Akan tetapi, hal tersebut msih belum

jelas apakah pemuliah seluler merupakan faktor yang cukup mempengaruhi pemulihan

Kompensasi Oleh Fungsi Vestibular yang Tidak Terkena Jika lesi perifer yang terjadi sangat luas, maka nukleus vestibular ipsilateral akan berespon terhadap perubahan yang terjadi dengan cara mengaktifkan jalur komisura ke arah kontralateral. 2 Hal tersebut dapat dilakukan dengan cara substitusi adaptif atau kompensasi sistem vesibular sentral pada lesi yang terkena. Hal tersebut dapat menunjukkan hasil yang menguntungkan berupa penekanan terhadap input dari lesi yang terkena dan pengembalian orientasi spasial oleh area kontralateral yang tidak terpengaruh. 54 Perbaikan tersebut dapat terganggu dengan adanya gerakan propioseptif leher akibat adanya aktivitas, dan akibat gangguan keseimbangan pada sisi kontraleteral pada kasus hipofungsi vestibular untiateral. 22 Memperbaiki vertigo Memperbaiki vertigo harus menjadi tujuan utama pada kebanyakan pasien dengan vertigo posisi yang diprovokasi tanpa diagnosis pasti namun dengan etiologi ringan.2 Hal ini dapat dicapai dengan habituasi tanggapan vestibular abnormal pada gerakan yang cepat.1 Terapis mengidentifikasi gerakan-gerakan khas yang menghasilkan gejala yang paling kuat dan menyediakan pasien sebuah daftar latihan yang mereproduksi gerakan-gerakan tersebut.2 Tes sensitivitas gerak digunakan untuk menilai posisi dan gerakan yang memprovokasi gejala. Tes ini menggunakan gerakan berturut-turut dan posisi seperti memutar kepala atau tubuh saat berbaring, duduk, atau berdiri.15 Habituasi adalah pengurangan besarnya respon terhadap rangsangan sensorik yang berulang, dan ini disebabkan oleh paparan berulang untuk gerakan yang memprovokasi vertigo.43 Habituasi adalah spesifik pada tipe, intensitas dan arah dari pemunculan rangsangan. Dalam kebanyakan kasus, gerakan memprovokasi adalah gerakan lebih jarang dilakukan selama kegiatan sehari-hari. Pengulangan dari sinyal awalnya abnormal akan

merangsang kompensasi.55 Terapis terkadang harus membedakan BPPV murni dari vertigo positional akibat kompensasi buruk setelah cedera labirin.2 Vertigo terprovokasi menghilang ketika kompensasi pusat dirangsang oleh latihan telah dikembangkan secara memadai.43,56 Setelah habituasi, disorientasi spasial menjadi salah satu yang biasa dan kemudian mulai diintegrasikan ke dalam mekanisme proses normal.55 Jika pasien dapat bertahan dengan program mereka, sebagian besar akan mulai melihat pengurangan dramatis dari vertigo posisional dalam waktu 4-6 minggu.21 Efek habituasi lebih lambat untuk usia tua dan hasil akhirnya mungkin tidak sepenuhnya sukses pada beberapa pasien.56 Efek habituasi berlanjut untuk waktu yang sangat lama setelah penerapan stimulus.55 Latihan Brandt-Daroff juga merupakan terapi habituasi.57 Para penulis ini telah berpengalaman menangani banyak pasien yang mengalami vertigo disebabkan oleh membungkukkan leher mereka atau tubuh mereka. Latihan untuk pasien-pasien tersebut disajikan dalam gambar 4.

Gambar4. Latihan untuk meningkatkan vertigo. A: Berdiri dengan satu tangan diangkat di atas kepala, dengan mata melihat sisi tangan yang dinaikkan. B: bungkukkan badan dan turunkan lengan secara diagonal dengan mata terus melihat tangan sampai tangan tiba di kaki yang berlawanan. Ulangi dengan lengan yang lain.

Latihan habituasi tidak sesuai untuk pasien dengan kehilangan vestibular bilateral, karena mereka dirancang untuk mengurangi respon yang tidak diinginkan untuk sinyal vestibular bukan untuk meningkatkan pandangan atau stabilitas postural.52 Namun, bagi pasien dengan defisit vestibular bilateral, manfaat teoritis untuk aktivitas habituasi mata-kepala (meskipun tidak secara khusus diuji) adalah pengurangan oscillopsia.1 Latihan habituasi tertentu seperti naik cepat tidak boleh dilakukan oleh orang tua, karena mereka mungkin menyebabkan hipotensi ortostatik.15 Meningkatkan aktivitas hidup sehari-hari Tujuan utama dari pemulihan vestibular harus memungkinkan pasien untuk kembali ke aktivitas normal hidup sehari-hari. Oleh karena itu, VRT tidak dianggap lengkap hingga pasien telah kembali ke pekerjaan normal atau berpindah secara memuaskan. Pasien yang tidak mampu kembali ke pekerjaan normal mereka dan dimana ketidakmampuan kemungkinan akan berlangsung setidaknya 6 bulan dianggap telah cacat.4 Untuk mencapai tujuan akhir pemulihan vestibular, atihan ini harus dipadukan dalam kegiatan normal seperti berjalan43 daripada dilakukan oleh pasien dengan duduk atau berdiri tenang.58 Berbagai permainan dapat diperkenalkan untuk mengurangi kebosanan latihan.14 Pasien yang secara bertahap dan aman terkena berbagai macam rangsang sensorik dan motorik akan mengajari sistem saraf mereka untuk mengidentifikasi strategi untuk mencapai tujuan fungsional.40 Semua pasien yang menerima program VRT disesuaikan juga dilengkapi dengan saran untuk program olahraga umum yang cocok dengan usia mereka, kesehatan, dan kesenangan. Untuk sebagian, ini akan melibatkan setidaknya program jalan bertingkat. Bagi banyak orang, program yang lebih berat disarankan yang mungkin termasuk jogging, berjalan di atas treadmill, melakukan latihan aerobik, atau bersepeda. Kegiatan yang melibatkan koordiansi mata, kepala, dan gerakan tubuh seperti golf, bowling, bola tangan, atau olahraga dengan raket mungkin tepat. Pendekatan terhadap olahraga renang harus hati-hati karena disorientasi yang dialami oleh pasien vestibular kebanyakan terdapat saat memiliki bobot relatif dalam air.2 Orang dewasa yang

berbicara saat mereka berjalan dengan alat bantu lebih mungkin untuk jatuh dari mereka yang tidak berbicara saat mereka berjalan.59 Oleh karena itu, pasien yang lebih tua harus diinstruksikan bahwa ketika percakapan dimulai mereka harus berhenti berjalan untuk mencegah agar tidak jatuh.59 Jika gerakan kepala yang cepat menyebabkan ketidakseimbangan, pasien harus disarankan untuk tidak mengemudi.60 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMULIHAN Faktor yang mempengaruhi pemulihan adalah obat-obat, input visual dan somatosensori, tahap di mana pengobatan dimulai, durasi latihan sehari-hari, intensitas gejala, letaklesi, usia pasien, dan faktor psikogenik.

Obat Penggunaan obat yang bekerja sentral seperti penekan vestibular, antidepresan, obat penenang, dan antikonvulsan tidak memiliki efek buruk pada hasil akhir terapi. Namun, durasi rata-rata terapi yang diperlukan untuk mencapai hasil akhir secara signifikan lebih lama pada pasien menggunakan obat.1,2,9 Input visual dan somatosensori Pemulihan tertunda jika pengalaman visuomotor dicegah pada tahap awal setelah penurunan fungsi vestibular unilateral.27 Menghindari gerakan dan posisi tubuh yang memprovokasi vertigo juga memperlambat pemulihan.2 Tahap di mana pengobatan dimulai Pada awalnya diyakini bahwa pasien semakin cepat memulai latihan, hasil akan lebih cepat dan lebih baik.4,16,29 Namun, kurangnya efek buruk dari durasi gejala pada hasil

terapi membantah adanya periode kritis. Saat ini diterima bahwa tidak ada periode waktu kritis dalam mana individu mencapai perbaikan fungsional secara signifikan. 9,26 Durasi latihan sehari-hari Periode singkat dari rangsangan optokinetic satu arah (30 detik, sepuluh kali sehari selama 10 hari) dapat menghasilkan perubahan kenaikan VOR setelah penurunan fungsi vestibular unilateral pada manusia.29 Oleh karena itu, kami mempostulasikan bahwa bahkan periode singkat stimulasi dapat menyebabkan pemulihan fungsi vestibular. Intensitas gejala Intensitas gejala tidak mempengaruhi hasil terapi.1 Namun, jika lesi tidak stabil, seperti defisit vestibular berfluktuasi (misalnya, penyakit Mnire), kerusakan tidak lengkap, fenomena posisional (BPPV), kerusakan labirin yang sedang berlangsung, atau tumor progresif lambat, hal tersebut menyebabkan susunan saraf pusat sangat sulit untuk mengkompensasi, dan terapi latihan umumnya tidak berguna.9,39 Pasien dengan gejala disekuilibrium spontan atau terus menerus, riwayat cedera kepala, cacat permanen, atau kelainan kontrol postural berat melakukan hal yang terburuk dalam program terapi yang ada.9 Letak lesi Pasien dengan lesi sentral atau campuran diperkirakan terapi memakan waktu lama terapi, namun hasil akhir tidak berbeda dengan perbedaan letak lesi. Mereka yang memiliki situs lesi campuran mungkin memerlukan terapi lebih lama,9,60 dan pasien dengan lesi sentral murni menunjukkan kecenderungan untuk hasil terapi lebih sukses dibandingkan dengan mereka dengan lesi campuran.2 Lesi yang tedapat pada serebellum akan menunda proses pemulihan.61 Pasien dengan cedera kepala dan terkait defisit vestibular menunjukkan hanya sedikit perbaikan dengan pengobatan,62 dan memiliki hasil yang jauh lebih buruk.1

Usia pasien Usia pasien tidak mempengaruhi tingkat akhir pemulihan, tetapi kadang-kadang memperpanjang waktu yang dibutuhkan untuk menerima manfaat maksimal dari terapi.1,2,9,26,63 Faktor psikogenik Kerumitan fitur dari kecemasan, depresi, atau ketergantungan yang berlebihan pada obat dapat menghalangi kompensasi vestibular.2 MEMPRAKTIKKAN LATIHAN Prinsip latihan Sebelum latihan dimulai, teknik sederhana untuk mengurangi ketegangan leher mungkin diperlukan (misalnya, bahu mengangkat bahu, bahu / lengan rotasi, dan latihan peregangan lembut khusus untuk daerah leher).43 Gerakan kepala harus didorong baik untuk mendorong adaptasi vestibular dan untuk habituasi gejala yang diprovokasi oleh gerakan.15 Pasien harus berlatih berbagai tugas fungsional dalam berbagai konteks, termasuk menjaga keseimbangan dengan support dasar yang dikurangi, mempertahankan keseimbangan saat mengganti orientasi kepala dan tubuh, dan menjaga keseimbangan saat melakukan berbagai gerakan ekstremitas atas. Latihan untuk VRT meliputi penguatan umum dan latihan fleksibilitas, gerakan mata secara volunter dan fiksasi (latihan stabilisasi visual), gerakan kepala secara aktif (kalibrasi ulang dari VOR), gerakan tubuh secara aktif (peningkatan regulasi vestibulospinal), latihan pengganti untuk penggunaan berbagai indra (terutama somatosensori) dan pandangan, latihan yang bergantung pada penglihatan, latihan yang bergantung pada somatosensori, latihan pembiasaan, edukasi untuk menggunakan alat bantu, dan teknik keamanan kesadaran untuk menghindari jatuh.64 Komponen latihan

Latihan kunci untuk meningkatkan stabilitas tatapan, meningkatkan gerakan mata, meningkatkan stabilitas postural, dan meningkatkan vertigo dijelaskan dalam Tabel 1 Tabel 1. Latihan-latihan kunci untuk VRT didasarkan pada tujuan dijelaskan sebagai berikut 1. Latihan untuk meningkatkan stabilitas tatapan 1) Kepala bergantian: Memutar sisi kepala ke sisi horizontal dengan tatapan terpaku pada target stasioner. Lakukan latihan yang sama dengan putaran kepala vertikal 2) Kepala-batang bergantian: Memutar kepala dan tubuh bersamasama (en block) horisontal dengan tatapan tertuju pada ibu jari sambil lengan bergerak bersama-sama dengan tubuh [dimodifikasi dari latihan Zee] 3) Kepala diputar sambil berjalan: Sementara berjalan dalam garis lurus, pasien memutar kepala secara horizontal untuk tatapan mata kiri dan kanan tetap pada target stasioner. Lakukan latihan yang sama dengan putaran kepala vertikal 2. Latihan untuk meningkatkan gerakan mata 1) Saccade: kepala tetap diam dan yang bergerak hanya mata. Bayangkan secara horizontal ditempatkan dua target cukup dekat namun melihat langsung pada satu target. Lihatlah satu target dan secara cepat lihat target lain, tanpa menggerakkan kepala. Gerakan ini diulang beberapa kali (salah satu latihan Cawthorne-Cooksey) 2) Pursuit: Jaga kepala tetap dan bergerak hanya mata. Luruskan satu lengan ke depan dan angkat ibu jari (target), dan ubah sisi

lengan ke samping sambil memfokuskan pada ibu jari (dimodifikasi dari salah satu latihan Cawthorne-Cooksey) 3) Saccade dan refleks vestibulo-okuler: secara horisontal bayangkan terdapat dua sasaran. Sebagai contoh, dua lengan diluruskan ke depan dengan dua jempol (target) diangkat. Lihatlah target, pastikan bahwa kepala sejajar dengan target. Kemudian, lihatlah target lain dan putar kepala secara perlahan ke target. Ulangi ke arah yang berlawanan. Ulangi kedua arah beberapa kali. 4) Imagery pursuit (latihan target yang diingat). Lihatlah langsung pada target, pastikan bahwa kepala sejajar dengan target. Tutup mata, dan kepala perlahan-lahan menjauh dari target sambil membayangkan bahwa orang tersebut masih melihat target. Lalu, buka mata dan apakah target masih terlihat dalam fokus. Jika tidak, sesuaikan tatapan pada target. Ulangi ke arah yang berlawanan. Hal tersebut harus seakurat mungkin. Ulangi kedua arah beberapa kali 3. Latihan untuk meningkatkan stabilitas postural. 1) Berdiri di atas satu kaki selama 15 detik. Beralih ke kaki yang lain (salah satu latihan Cawthorne-Cooksey) 2) Berdiri dengan kaki dengan kedua lengan direntangkan selama 15 detik. Beralih ke kaki lainnya. 3) Bergoyang bolak-balik. Tempatkan pasien di belakang kursi dan di dekat dinding. Hal ini untuk mencegah pasien jatuh. Pasien memulai dengan membungkuk rendah dan memindahkan pusat tubuh ke belakang dengan jari-jari kaki ke atas. Selanjutnya

membungkuk ke belakang dan memindahkan tengah tubuh ke depan dengan tumit ke atas. Ulangi 10 kali (salah satu latihan penulis) 4. Latihan untuk mengurangi vertigo Berdiri dengan satu tangan diangkat di atas kepala, dengan mata melihat tangan yang terangkat. Membungkuk dan ayun lengan secara diagonal dengan mata terus melihat ujung tangan sampai tangan tiba di kaki yang berlawanan. Ulangi 10 kali (salah satu latihan penulis) 5. Latihan untuk kegiatan meningkatkan aktivitas hidup sehari-hari 1) Berjalan dengan tikungan tajam atau lebar ke kanan dan kiri 2) Berpindah dari duduk ke posisi berdiri, kemudian kembali ke duduk (Salah satu latihan Cawthorne-Cooksey) VRT: vestibular rehabilitation therapy.

Modifikasi latihan Latihan dapat dimodifikasi dengan melakukannya pada berbagai kondisi (Tabel2) Kondisi Latihan Stabilitas pandangan Mata Tertutup Gerakan mata Stabilitas postural

Terbuka Gerakan kepala Horizontal Vertikal Kecepatan Lambat Cepat Aplitodo gerakan Kecil Besar Lokasi target Tetap Bergerak Imajiner Jarak target Jauh Dekat Postur Duduk Berdiri Posisi kaki Bahu lebar Bersama Tandem Satu kaki Posisi tangan Diregangkan Dekat dengan tubuh

Menyilang dada Kekerasan alas Keras Lunak Bantalan Lebar alas Lebar Sempit Cara berjalan Statis Berjalan Frekuensi dan durasi latihan

Pasien harus melakukan latihan untuk stabilitas tatapan empat sampai lima kali setiap hari untuk total 20-40 menit/hari, ditambah 20 menit/hari latihan keseimbangan dan gaya berjalan.26 Setiap latihan dapat dilakukan minimal dua kali per hari, dimulai dengan lima pengulangan masing-masing dan meningkat menjadi sepuluh pengulangan.17 Bagaimana mengukur kemajuan Kunjungan tindak lanjut Pasien biasanya dilihat sekali setiap 1-2 minggu dan disediakan program latihan di rumah setiap hari tertentu. Selama setiap kunjungan, terapis membahas masalahmasalah khusus dan tujuan masing-masing pasien. Ketika tidak terdapat kemajuan dalam latihan, pasien dapat beralih dari latihan disesuaikan untuk program pemeliharaan yang terdiri dari berbagai aktivitas yang berorientasi pada gerakan.1 Maju ke sesi berikutnya

Kemampuan untuk melakukan latihan spesifik tanpa terjadinya pusing berarti bahwa kondisi pasien telah membaik dan bahwa mereka melakukan latihan tertentu menjadi lebih mudah.43 Oleh karena itu, latihan yang lebih sulit dan menuntut menggunakan gerakan dengan berbagai kecepatan harus diperkenalkan ketika kondisi pasien semakin membaik.43 Mempertahankan kompensasi Setelah semua latihan dapat dilakukan tanpa pusing, pasien harus mempertahankan aktivitas fisik tingkat tinggi (misalnya, bermain bola atau menari) untuk mempertahankan kompensasi yang telah dicapai.43 Perlu diingat bahwa setelah kompensasi tercapai, periode stres, kelelahan, atau sakit dapat menyebabkan kekambuhan sementara vertigo.43 Situasi Khusus Periode akut Seorang pasien dapat mengalami mual atau muntah dalam beberapa jam pertama setelah lesi vestibular akut. Hal ini dapat dihilangkan dengan obat-obatan yang memadai. Setelah mual atau muntah mereda, pasien berbaring dengan tenang dan kepala sangat lambat bergerak ketika melihat target di langit-langit. Jika pasien dapat duduk, beberapa latihan kunci dapat dimulai. Mual Bila mual atau muntah terjadi selama latihan, pasien disarankan untuk kembali ke melakukan latihan sebelumnya pada program mereka sampai mual bukan menjadi penghalang.1 Pada saat itu mereka harus menghentikan program dan mulai lagi pada waktu yang dijadwalkan berikutnya. Ketika gejala tidak dapat ditangani dengan cara ini, obat antiemetik digunakan secara bersamaan. Pendekatan ini juga digunakan ketika latihan merangsang periode vertigo saat melakukan aktivitas latihan, sehingga

mengganggu rutinitas sehari-hari. Dalam hal ini, pemberian penekan vestibular secara simultan mungkin diperlukan.1 Kacamata Sementara input visual yang baik disarankan, kacamata bisa memperparah vertigo selama osilasi kepala. Penulis merekomendasikan bahwa dalam kasus seperti kacamata tidak harus dipakai selama latihan. Masalah keselamatan Lingkungan harus dimodifikasi untuk memungkinkan pasien untuk berlatih latihan dengan aman dan tanpa pengawasan terus-menerus oleh terapis.43 Oleh karena itu, pasien yang sangat goyah atau takut jatuh harus berlatih gerakan sambil mengenakan tali yang terhubung ke langit-langit, berdiri di antara palang sejajar, berdiri dekat dinding atau sudut, atau berdiri dengan kursi atau meja di depan mereka.43

SIMPULAN Latihan yang berhubungan dengan mata dan gerakan kepala adalah kunci untuk meningkatkan stabilitas tatapan, sedangkan latihan dilakukan sambil berdiri di atas alas yang sempit atau bantal dengan mata tertutup adalah kunci untuk meningkatkan stabilitas postural. VRT dapat digunakan pada pasien dengan lesi vestibular stabil dengan fungsi vestibuler terkompensasi secara buruk, terlepas dari usia mereka, penyebab lesi mereka, dan durasi gejala dan intensitas. Penggunaan obat yang bekerja secara sentral dan kekurangan penggunaan visual/somatosensori harus dihindari. Keselamatan adalah perhatian utama, sehingga terapis harus selalu memantau pasien selama sesi pengobatan. Edukasi dan instrumen untuk keselamatan harus selalu dapat

diakses oleh pasien. VRT mengurangi biaya pengobatan vertigo dengan mengurangi obat yang tidak perlu dan dengan memperpendek periode pemulihan. Memang, VRT aman, efektif, dan tanpa melaporkan efek samping. Saat ini merupakan alat yang paling berguna untuk pengentasan vertigo yang berlarut-larut.