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HISTORIA CLNICA CIRUGIA MAXILOFACIAL

Cdigo: CEX-FO-323-007

CONSULTA EXTERNA Versin: 4 UNIDAD DE SALUD ORAL

FECHA: NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: DOCUMENTO IDENTIDAD: DIRECCIN : LUGAR RESIDENCIA: ASEGURAMIENTO:
NOMBRE ACOMPAANTE: TELFONO : CELULAR :

CONSECUTIVO SISTEMA/ HISTORIA CLNICA No: EDAD: OCUPACIN: GNERO: ESTADO CIVIL: TELFONO : CELULAR : BARRIO: COTIZANTE: BENEFICIARIO: PARENTESCO: LLEGA SIN ACOMPAANTE:

PROFESIONAL TRATANTE : MOTIVO DE CONSULTA : HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: CUANDO FUE LA LTIMA CONSULTA MEDICA: SI NO ESTA EN TRATAMIENTO MDICO ESTA TOMANDO MEDICAMENTO A. ANTECEDENTES PERSONALES
Alteraciones Sanguneas. Tensin Arterial. Sinusitis. Alteraciones Respiratorias. Cardiopatas. Diabetes. Fiebre Reumtica. Hepatitis. E.T.S. Artritis. Cncer. Trastornos mentales. Trastornos gastrointestinales. Alteraciones renales. Alteraciones dermatolgicas. Sndrome de Inmunodeficiencia. Traumticos. Quirrgicos. Hospitalarios. Toxico alrgicos. Gineco obsttricos. Otros :

OBSERVACIONES

SI

NO

OBSERVACIONES

B. ANTECEDENTES FAMILIARES C. ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS

SI

NO

OBSERVACIONES

TRATAMIENTOS ANTERIORES COMPLICACIONES ANESTSICAS OTROS HBITOS

D. EXAMEN GENERAL
NORMAL ANORMAL OBSERVACIONES

FRENTE PERFIL NARIZ CUELLO ADENOPATAS GLNDULAS SALIVARES

ATM
SI RUIDOS DESVIACIN CAMBIO DE VOLUMEN BLOQUEO MANDIBULAR LIMITACIN EN APERTURA DOLOR ARTICULAR DOLOR MUSCULAR OTRO NO

HISTORIA CLNICA CIRUGIA MAXILOFACIAL

Cdigo: CEX-FO-323-007

CONSULTA EXTERNA Versin: 4 UNIDAD DE SALUD ORAL

D. EXAMEN INTRAORAL
ESTRUCTURA NORMAL ANORMAL OBSERVACIONES

LABIO INFERIOR LABIO SUPERIOR COMISURAS SURCO YUGAL FRENILLOS CARRILLOS ENCAS PALADAR DURO PALADAR BLANDO PISO DE BOCA DORSO DE LENGUA VIENTRE DE LENGUA BORDE LAT. DE LENGUA OROFARINGE OTROS HALLAZGOS

EXMENES COMPLEMENTARIOS
EXMENES DE LABORATORIO:

ANLISIS IMAGENEOLGICO:

IMPRESIN DIAGNOSTICA:

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

PRONOSTICO:

PLAN DE TRATAMIENTO:

SE ENTREGAN EXMENES COMPLEMENTARIOS AL PACIENTE:

_________________________________ FIRMA DEL PROFESIONAL-REGISTRO

__________________________ FIRMA PACIENTE