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  • CEX-FO-323-009 Anexo Historia Clinica Urgencia Odontologica

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    HISTORIA CLNICA URGENCIAS CONSULTA EXTERNA UNIDAD DE SALUD ORAL

    Cdigo: CEX-FO-323009 Versin: 4

    FECHA: NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: DOCUMENTO IDENTIDAD: DIRECCIN : LUGAR RESIDENCIA: ASEGURAMIENTO: NOMBRE ACOMPAANTE: TELFONO : PROFESIONAL TRATANTE : MOTIVO DE CONSULTA :

    CELULAR :

    CONSECUTIVO SISTEMA/ HISTORIA CLNICA No: EDAD: OCUPACIN: GNERO: ESTADO CIVIL: TELFONO : CELULAR : BARRIO: COTIZANTE: BENEFICIARIO: PARENTESCO: LLEGA SIN ACOMPAANTE:

    HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

    ANTECEDENTES MEDICO PERSONALES:

    EXAMEN FSICO: EXAMEN INTRAORAL:

    ANLISIS IMAGENEOLGICO: IMPRESIN DIAGNSTICA: DIAGNSTICO DEFINITIVO: PRONSTICO: PLAN DE TRATAMIENTO:

    OBSERVACIONES:

    ___________________________________ FIRMA DEL PROFESIONAL-REGISTRO

    ____________________________ FIRMA PACIENTE

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