No Pertanyaan 1. Kepada siapa, Anda memeriksakan kehamilan ?

Tenaga kesehatan (mantri, dokter, bidan) Tradisional (dukun atau alternatif) 2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada? 5 km > 5 km 3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? Angkutan umum atau kendaraan pribadi Jalan kaki 4. Jaminan kesehatan yang dimiliki responden. Jamkesmas, Iuran Dana Sehat, Askes / Asuransi lain, tabulin Tidak ada 5. Responden yang memiliki KMS balita. Ada Tidak ada 6. Apakah Anda mempunyai bayi (0-24 bulan) ? Ya Tidak 7. Apakah anak terakhir anda berusia > 10 tahun? Ya Tidak 8. Apakah usia kehamilan Anda > 32 minggu ? Ya Tidak 9. Apakah Anda mengetahui tanggal taksiran persalinan Anda ? Ya Tidak 10. Apakah pernah terjadi kematian bayi/keguguran (thn 2011)? Ya Tidak 11. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit (asma, kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit jantung) ? Ya Tidak

Frekuensi

Presentase

No Pertanyaan 1. Apakah pemeriksaan kehamilan pertama kali saat usia kehamilan < 20 minggu? Ya Tidak 2. Apakah di keluarga Anda ada yang bersiaga saat persalinan? Ya Tidak 3. Apakah akan ada yang mendampingi saat Anda melahirkan? Ya Tidak 4. Dimana rencana tempat Anda melahirkan? Rumah sakit, bidan Dukun, rumah sendiri 5. Siapakah rencana penolong persalinan Anda? Dokter, bidan Dukun, sendiri/keluarga 6. Apakah di rumah (dinding luar) ibu hamil telah terpasang stiker P4K? Ya Tidak 7. Berapa kali Anda melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan ? < 4 kali 4 kali 8. Apakah ibu mengalami gangguan kehamilan? Ya Tidak 9. Apakah ada gangguan kehamilan pada kehamilan sebelumnya ? Ya Tidak

Frekuensi

Presentase

No

Pertanyaan 1 2 1 1 0

Responden 3 1 0 0 4 1 1 1 5 1 1 0

1. 2. 3.

Apakah Anda mengetahui tanda kehamilan? Apakah Anda mengetahui tanda persalinan? Apakah Anda mengetahui tanda bahaya kehamilan dan persalinan?

1 1 0

4.

Apakah Anda mengetahui faktor resiko yang mempengaruhi kehamilan?

5.

Apakah Anda mengetahui pentingnya pemeriksaan kehamilan?

1 3

1 3

1 2

1 4

1 3

Jumlah Nilai