Artikel Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

Retinopati Diabetik

Ratna Sitompul
Departemen Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Abstrak: Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit kronik degeneratif yang morbiditas dan mortalitasnya tinggi di dunia. Indonesia, menurut World Health Organization (WHO), menduduki peringkat keempat terbanyak dalam jumlah penyandang DM. Berdasarkan The DiabCare Asia 2008 Study, 42% penyandang DM di Indonesia mengalami komplikasi retinopati yang 6,4% di antaranya adalah retinopati DM proliferatif. Kebutaan akibat retinopati DM harus dicegah karena akan menurunkan kualitas hidup dan produktivitas penderita, serta menimbulkan beban sosial dalam masyarakat. Keterlambatan diagnosis merupakan tantangan utama dalam tata laksana sehingga dokter umum diharapkan mampu mendeteksi retinopati DM sejak dini melalui pemeriksaan funduskopi direk atau fundus photography. Selain itu, dokter umum berperan penting dalam pemberian edukasi, pengendalian faktor risiko, dan penentuan kasus rujukan. Apabila dokter umum mampu bertindak optimal, maka risiko kebutaan akibat retinopati DM akan menurun hingga lebih dari 90%. J Indon Med Assoc. 2011;61:337-41. Kata kunci: retinopati diabetes mellitus, deteksi dini, funduskopi

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 8, Agustus 2011

337

Retinopati Diabetik

Diabetic Retinopathy Ratna Sitompul

Department of Ophthalmology, Faculty of Medicine Universitas Indonesia, Jakarta

Abstract: Diabetic mellitus (DM) is the most common chronic degenerative disease accounting for high morbidity and mortality rate. The number of people with DM in Indonesia is the fourth highest among nations worldwide. According to The Diabcare Asia 2008 Study, 42% of diabetic patients in Indonesia suffered from retinopathy, 6.4% of which are proliferative retinopathy. Blindness from diabetic retinopathy is a major health concern as it reduces patients quality of life and productivity, resulting in social burden. Delayed diagnosis remains the main challenge in diabetic retinopathy management. General practitioners are required to be able to diagnose diabetic retinopathy in early stage through direct ophthalmoscope or fundus photography. General practitioners also hold prominent role in providing thorough education, managing diabetic retinopathy-related risk factors and determining referral cases. The risk of blindness due to diabetic retinopathy will be decreased by more than 90% when general practitioners accomplish their role optimally. J Indon Med Assoc. 2011;61:337-41. Keywords: diabetic retinopathy, early detection, ophthalmoscope

Pendahuluan Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik degeneratif tersering dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi di dunia. World Health Organization (WHO) melaporkan bahwa Indonesia berada di urutan keempat negara yang jumlah penyandang DM terbanyak. Jumlah ini akan mencapai 21,3 juta pada tahun 2030.1 Retinopati adalah salah satu komplikasi mikrovaskular DM yang merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasa.2,3 Penelitian epidemiologis di Amerika, Australia, Eropa, dan Asia melaporkan bahwa jumlah penderita retinopati DM akan meningkat dari 100,8 juta pada tahun 2010 menjadi 154,9 juta pada tahun 2030 dengan 30% di antaranya terancam mengalami kebutaan.4 The DiabCare Asia 2008 Study melibatkan 1 785 penderita DM pada 18 pusat kesehatan primer dan sekunder di Indonesia dan melaporkan bahwa 42% penderita DM mengalami komplikasi retinopati, dan 6,4% di antaranya merupakan retinopati DM proliferatif.5 Risiko menderita retinopati DM meningkat sebanding dengan semakin lamanya seseorang menyandang DM. Faktor risiko lain untuk retinopati DM adalah ketergantungan insulin pada penyandang DM tipe II, nefropati, dan hipertensi.6,7 Sementara itu, pubertas dan kehamilan dapat mempercepat progresivitas retinopati DM.8,9 Kebutaan akibat retinopati DM menjadi masalah kesehatan yang diwaspadai di dunia karena kebutaan akan menurunkan kualitas hidup dan produktivitas penderita yang akhirnya menimbulkan beban sosial masyarakat. Masalah

utama dalam penanganan retinopati DM adalah keterlambatan diagnosis karena sebagian besar penderita pada tahap awal tidak mengalami gangguan penglihatan.6,9 Dokter umum di pelayanan kesehatan primer memegang peranan penting dalam deteksi dini retinopati DM, penatalaksanaan awal, menentukan kasus rujukan ke dokter spesialis mata dan menerimanya kembali. Apabila peranan tersebut dilaksanakan dengan baik, maka risiko kebutaan akan menurun hingga lebih dari 90%.9 Melalui tulisan ini diharapkan pengetahuan dokter umum akan meningkat sehingga ia mampu berperanan optimal dalam tata laksana retinopati DM. Peranan Dokter Umum dalam Tata Laksana Retinopati DM Peranan dokter umum dalam tata laksana retinopati DM adalah mengendalikan faktor risiko, yaitu kadar gula, kadar lipid, dan tekanan darah yang abnormal. Pengendalian atas ketiga faktor ini terbukti mampu menurunkan risiko dan memperlambat progresivitas retinopati DM.9 Target optimal yang harus dicapai adalah kadar HbA1c <7%, kadar low-density lipoprotein (LDL) <100 mg/dL, kadar high-density lipoprotein >50 mg/dL, kadar trigliserida <150 mg/dL dan tekanan darah <130/80 mmHg.7 Edukasi oleh dokter umum mengenai DM dan komplikasi retinopati akan meningkatkan kesadaran dan kepatuhan penderita DM menjalani pemeriksaan mata rutin. Dengan demikian rujukan ke dokter spesialis mata dapat dilakukan pada saat yang tepat. Hal tersebut akan menurunkan angka kebutaan akibat retinopati DM.9

338

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 8, Agustus 2011

Retinopati Diabetik Patofisiologi Retinopati DM Hiperglikemia kronik mengawali perubahan patologis pada retinopati DM dan terjadi melalui beberapa jalur. Pertama, hiperglikemia memicu terbentuknya reactive oxygen intermediates (ROIs) dan advanced glycation endproducts (AGEs). ROIs dan AGEs merusak perisit dan endotel pembuluh darah serta merangsang pelepasan faktor vasoaktif seperti nitric oxide (NO), prostasiklin, insulin-like growth factor-1 (IGF-1), dan endotelin yang akan memperparah kerusakan. Kedua, hiperglikemia kronik mengaktivasi jalur poliol yang meningkatkan glikosilasi dan ekspresi aldose reduktase sehingga terjadi akumulasi sorbitol. Glikosilasi dan akumulasi sorbitol kemudian mengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah dan disfungsi enzim endotel. Ketiga, hiperglikemia mengaktivasi transduksi sinyal intraseluler protein kinase C (PKC). Vascular endothelial growth factor (VEGF) dan faktor pertumbuhan lain diaktivasi oleh PKC. VEGF menstimulasi ekspresi intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) yang memicu terbentuknya ikatan antara leukosit dan endotel pembuluh darah. Ikatan tersebut menyebabkan kerusakan sawar darah retina, serta trombosis dan oklusi kapiler retina. Keseluruhan jalur tersebut menimbulkan gangguan sirkulasi, hipoksia, dan inflamasi pada retina. Hipoksia menyebabkan ekspresi faktor angiogenik yang berlebihan sehingga merangsang pembentukan pembuluh darah baru yang memiliki kelemahan pada membran basalisnya, defisiensi taut kedap antarsel endotelnya, dan kekurangan jumlah perisit. Akibatnya, terjadi kebocoran protein plasma dan perdarahan di dalam retina dan vitreous.9-11 Gejala dan Tanda Retinopati DM Sebagian besar penderita retinopati DM, pada tahap awal tidak mengalami gejala penurunan tajam penglihatan.6 Apabila telah terjadi kerusakan sawar darah retina, dapat ditemukan mikroaneurisma, eksudat lipid dan protein, edema, serta perdarahan intraretina.6,11,13 Selanjutnya, terjadi oklusi kapiler retina yang mengakibatkan kegagalan perfusi di lapisan serabut saraf retina sehingga terjadi hambatan transportasi aksonal. Hambatan transportasi tersebut menimbulkan akumulasi debris akson yang tampak sebagai gambaran soft exudates pada pemeriksaan oftalmoskopi.12 Kelainan tersebut merupakan tanda retinopati DM nonproliferatif. 6,11,13 Hipoksia akibat oklusi akan merangsang pembentukan pembuluh darah baru dan ini merupakan tanda patognomonik retinopati DM proliferatif.6,11,13 Kebutaan pada DM dapat terjadi akibat edema hebat pada makula, perdarahan masif intravitreous, atau ablasio retina traksional.8,9,11 Diagnosis Retinopati DM Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer dilakukan melalui pemeriksaan funduskopi direk dan indirek. Dengan fundus photography dapat dilakukan dokumentasi kelainan retina.9 Metode diagnostik terkini yang disetujui oleh American Academy of Ophthalmology (AAO) adalah fundus photography. Keunggulan pemeriksaan terTabel 1. Sistem Klasifikasi Retinopati DM Berdasarkan ETDRS13 Klasifikasi retinopati DM Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Tanda pada pemeriksaan mata

Derajat 4

Derajat 5

Tidak terdapat retinopati DM Hanya terdapat mikroaneurisma Retinopati DM non-proliferatif derajat ringan sedang yang ditandai oleh mikroaneurisma dan satu atau lebih tanda: Venous loops Perdarahan Hard exudates Soft exudates Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA) Venous beading Retinopati DM non-proliferatif derajat sedang-berat yang ditandai oleh: Perdarahan derajat sedang-berat Mikroaneurisma IRMA Retinopati DM proliferatif yang ditandai oleh neovaskularisasi dan perdarahan vitreous

Gambar 1. Retinopati DM Nonproliferatif Derajat sedang dengan Edema Makula (A) dan Retinopati DM Proliferatif dengan Edema Makula dan Perdarahan Pre-retina (B) J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 8, Agustus 2011 339

Retinopati Diabetik

Gambar 2. Hasil OCT Normal (A) dan Edema Makula pada Retinopati DM (B)

tersebut adalah mudah dilaksanakan, interpretasi dapat dilakukan oleh dokter umum terlatih sehingga mampu laksana di pelayanan kesehatan primer. Selanjutnya, retinopati DM dikelompokkan sesuai dengan standar Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) yang tampak pada Tabel 1.14 Di pelayanan primer pemeriksaan fundus photography berperanan sebagai pemeriksaan penapis. Apabila pada pemeriksaan ditemukan edema makula, retinopati DM nonproliferatif derajat berat dan retinopati DM proliferatif maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata.7,15 Pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata terdiri dari pemeriksaan visus, tekanan bola mata, slit-lamp biomicroscopy, gonioskop, funduskopi dan stereoscopic fundus photography dengan pemberian midriatikum sebelum pemeriksaan. Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan optical coherence tomography (OCT) dan ocular ultrasonography bila perlu.6,16 OCT memberikan gambaran penampang aksial untuk menemukan kelainan yang sulit terdeteksi oleh pemeriksaan lain dan menilai edema makula serta responsnya terhadap terapi. Ocular ultrasonography bermanfaat untuk evaluasi retina bila visualisasinya terhalang oleh perdarahan vitreous atau kekeruhan media refraksi.6 Pemeriksaan Funduskopi Direk pada Retinopati DM Pemeriksaan funduskopi direk bermanfaat untuk menilai saraf optik, retina, makula dan pembuluh darah di kutub posterior mata. Sebelum pemeriksaan dilakukan, pasien diminta untuk melepaskan kaca mata atau lensa kontak, kemudian mata yang akan diperiksa ditetesi midriatikum. Pemeriksa harus menyampaikan kepada pasien bahwa ia akan merasa silau dan kurang nyaman setelah ditetesi obat tersebut. Risiko glaukoma akut sudut tertutup merupakan kontraindikasi pemberian midriatikum.17 Pemeriksaan funduskopi direk dilakukan di ruangan yang cukup gelap. Pasien duduk berhadapan sama tinggi dengan pemeriksa dan diminta untuk memakukan (fiksasi) 250 bp pandangannya pada satu titik jauh. Pemeriksa kemudian mengatur oftalmoskop pada 0 dioptri dan ukuran apertur yang sesuai. Mata kanan pasien diperiksa dengan mata kanan pemeriksa dan oftalmoskop dipegang di tangan kanan.

Mula-mula pemeriksaan dilakukan pada jarak 50 cm 250 bp untuk menilai refleks retina yang berwarna merah jingga dan koroid. Selanjutnya, pemeriksaan dilakukan pada jarak 2-3 cm dengan mengikuti pembuluh darah ke arah medial untuk menilai tampilan tepi dan warna diskus optik, dan melihat cup-disc ratio. Diskus optik yang normal berbatas tegas, disc berwarna merah muda dengan cup berwarna kuning, sedangkan cup-disc ratio <0,3. Pasien lalu diminta melihat ke delapan arah mata angin untuk menilai retina. Mikroaneurisma, eksudat, perdarahan, dan neovaskularisasi merupakan tanda utama retinopati DM. Terakhir, pasien diminta melihat langsung ke cahaya oftalmoskop agar pemeriksa dapat menilai makula. Edema makula dan eksudat adalah tanda khas makulopati diabetikum.17,18 Tata Laksana Retinopati DM Tata laksana retinopati DM dilakukan berdasarkan tingkat keparahan penyakit. Retinopati DM nonproliferatif derajat ringan hanya perlu dievaluasi setahun sekali. Penderita retinopati DM nonproliferatif derajat ringan-sedang tanpa edema makula yang nyata harus menjalani pemeriksaan rutin setiap 6-12 bulan. Retinopati DM nonproliferatif derajat ringan-sedang dengan edema makula signifikan merupakan indikasi laser photocoagulation untuk mencegah perburukan. Setelah dilakukan laser photocoagulation, penderita perlu dievaluasi setiap 2-4 bulan. Penderita retinopati DM nonproliferatif derajat berat dianjurkan untuk menjalani panretinal laser photocoagulation, terutama apabila kelainan berisiko tinggi untuk berkembang menjadi retinopati DM proliferatif. Penderita harus dievaluasi setiap 3-4 bulan pascatindakan. Panretinal laser photocoagulation harus segera dilakukan pada penderita retinopati DM proliferatif. Apabila terjadi retinopati DM proliferatif disertai edema makula signifikan, maka kombinasi focal dan panretinal laser photocoagulation menjadi terapi pilihan.16 Deteksi Dini Retinopati DM Pada tahun 2010, The American Diabetes Association7 menetapkan beberapa rekomendasi pemeriksaan untuk deteksi dini retinopati DM. Pertama, orang dewasa dan anak berusia lebih dari 10 tahun yang menderita DM tipe I harus menjalani pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis

340

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 8, Agustus 2011

Retinopati Diabetik mata dalam waktu lima tahun setelah diagnosis DM ditegakkan. Kedua, penderita DM tipe II harus menjalani pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata segera setelah didiagnosis DM. Ketiga, pemeriksaan mata penderita DM tipe I dan II harus dilakukan secara rutin setiap tahun oleh dokter spesialis mata. Keempat, frekuensi pemeriksaan mata dapat dikurangi apabila satu atau lebih hasil pemeriksaan menunjukkan hasil normal dan dapat ditingkatkan apabila ditemukan tanda retinopati progresif. Kelima, perempuan hamil dengan DM harus menjalani pemeriksaan mata rutin sejak trimester pertama sampai dengan satu tahun setelah persalinan karena risiko terjadinya dan/atau perburukan retinopati DM meningkat, dan ia harus menerima penjelasan menyeluruh tentang risiko tersebut.7,9 Penutup Retinopati DM merupakan komplikasi mikrovaskular DM yang menjadi penyebab utama kebutaan pada orang dewasa di negara maju. Keterlambatan diagnosis DM dan tidak adanya gejala pada awal perjalanan penyakit menyebabkan sebagian besar kasus retinopati DM tidak terdeteksi hingga terjadi kebutaan. Deteksi dini, pengendalian faktor risiko, dan terapi yang memadai merupakan kunci utama tata laksana retinopati DM. Dua dari tiga hal tersebut dapat dilaksanakan di pelayanan kesehatan primer sehingga peranan optimal dokter umum sangat diperlukan dalam tata laksana retinopati DM. Daftar Pustaka
1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27:1047-53. Noble J, Chaudhary V. Diabetic retinopathy. CMAJ. 2010; 182(15):1646. Fong DS, Aiello L, Gardner TW, King GL, Blankenship G, Cavallerano JD. Diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2003; 26(Suppl1):S99-102. Wong TY, Yau J, Rogers S, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski J. Global prevalence of diabetic retinopathy: Pooled data from 16. 17. 18. population studies from the United States, Australia, Europe and Asia. Prosiding The Association for Research in Vision and Opthalmology Annual Meeting; 2011. Soewondo P, Soegondo S, Suastika K, Pranoto A, Soeatmadji DW, Tjokroprawiro A. The DiabCare Asia 2008 study - Outcomes on control and complications of type 2 diabetic patients in Indonesia. Med J Indones. 2010;19(4):235-43. Paulus YM, Gariano RF. Diabetic retinopathy: A growing concern in an aging population. Geriatrics. 2009;64(2):16-26. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2010. Diabetes Care. 2010;33(Suppl1):S11-61. Fong DS, Aiello L, King GL, Blankenship G, Cavallerano JD, Ferris FL. Retinopathy in diabetes. Diabetes Care. 2004;27 (Suppl1):S84-7. Garg S, Davis RM. Diabetic retinopathy screening update. Clinical Diabetes. 2009;27(4):140-5. Westerfeld CB, Miller JW. Neovascularization in diabetic retinopathy. In: Levin LA, Albert DM, editor. Ocular disease: mechanisms and management. USA: Saunders; 2010. p. 514-7. Bloomgarden ZT. Screening for and managing diabetic retinopathy: Current approaches. Am J Health-Syst Pharm.2007;64 (Suppl12):S8-14. Chui TYP, Thibos LN, Bradley A, Burns SA. The mechanism of vision loss associated with a cotton wool spot. Vision Res. 2009;49:2826-34. Kern TS, Huang S. Vascular damage in diabetic retinopathy. In: Levin LA, Albert DM, editor. Ocular disease: mechanisms and management. USA: Saunders; 2010. p. 506-12. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Research Group. Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy: report number 12. Ophthalmology.1991; 98:823-33. Williams GA, Scott IU, Haller JA, Maguire AM, Marcus D, McDonald HR. Single-field fundus photography for diabetic retinopathy screening: a report by American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2004;111:1055-62. American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Patern for Diabetic Retinopathy; 2008. Chu C, Salmon J. Examination of the fundus. The Journal of Clinical Examination. 2007;2:7-14. Benjamin L, James B. Examination of the retina and optic disc. In: Benjamin L, James B, editor. Ophthalmology investigation examination techniques. China: Elsevier; 2007. p. 45-50. MH/FS

5.

6. 7. 8.

9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

2. 3.

4.

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 8, Agustus 2011

341