Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN RESMI PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI SISTEM KARDIOVASKULER DAN RENAL Praktikum ke : IV Judul Kasus : Farmakoterapi Pada Gangguan Ginjal

I.

TUJUAN PRAKTIKUM

Mahasiswa mampu memahami dan mengevaluasi tatalaksana terapi pada penyakit gagal ginjal dengan obat.

II.

TINJAUAN PUSTAKA

Meilofibrosis Idiopatik Kronik dengan Metaplasia Meilod (MMM) Nama lain penyakit ini adalah metaplasia mieloidagnogenic, mielofibrosis dengan metaplasia mieloid dan mielofibrosis idiopatik kronik. (Vardiman JW,2002). Proliferasi pada keadaan panmielosis yang terjadi pada penyakit ini didominasi oleh galur sel megakaryosit monoklonal dan fibroblast poliklonal. Faktor etiologi yang berkaitan dengan penyakit ini adalah paparan radiasi dan faktor familial. Kriteria diagnosis untuk penyakit ini mencakup: Splenomegali. Adanya leukoeritroblastik (eritrosit berinti dangranulositosis), anisositosis dan poikilositosis pada pemeriksaan hapusan darah tepi. Jumlah hematokrit yang normal (dengan pemeriksaan51Cr). Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang : fibrosis pada> 1/3 daerah cross sectional . Fibrosis tidak bersifat sekunder oleh karena penyebab lain. Tidak ada kromosom Ph1 dan tidak ada diseritropoisis.( Casciato DA,2004) Kriteria diagnostik untuk osteosklerosis mencakup adanya lesi sklerotik yang dibuktikan dengan adanya gambaran patchy osteosklerosis pada pemeriksaan rontgent daerah pelvis, vertebra dan tulang panjang disertai kriteria diagnostik untuk

MMM. (Casciato DA,2004) Hasil pemeriksaan laboratorium penderita MMM biasanya menunjukkan: 1. Anemia sedang (pada 2/3 kasus) yang kemungkinan disebabkan oleh eritropoisis yang tidak efektif, hemolisis autoimun, penyakit hemoglobin H atau paroxysmal hemoglobinuria like syndrome. Pemeriksaan hapusan darah tepi menunjukkan eritrosit berbentuk dakrosit / teardrop sel,

ovalosit,anisositosis, polikromasia dan eritrosit berinti yang patognomonis untuk MMM. 2. Jumlah granulosit berkisar antara 10 ribu - 30 ribu/mmk dengan jumlah blast dan promielosit <10%. Lima belas persen penderita mengalami

granulositopeni. 3. Jumlah trombosit bervariasi (tergantung stadium penyakit) dengan morfologi yang abnormal. 4. Pemerikasaan aspirasi sumsum tulang menunjukkan gambaran penurunan kandungan lemak, hyperplasia granulositik, peningkatan jumlah megakaryosit displastik, fibrosis yang bersifat patchy dan tersebar serta penurunan jumlah retikulin. 5. Pemeriksaan imunologik menunjukkan abnormalitas berupa adanya antibodi monoclonal (10% kasus), kompleks imun sirkulasi (> 50% kasus), hiperglobulinemia poliklonal, faktor rheumatoid danantinuclear antibody serta memberikan hasil (+) pada pemeriksaan direct Coombs test (20% kasus). (Casciato DA,2004). Tanda dan gejala yang terjadi merupakan manifestasi anemia dan splenomegali. Serempat kasus bersifat asimtomatik dalam waktu lama meskipun tanpa terapi. Tanda dan gejala lain yang dapat ditemukan berupa demam, penurunan berat badan dan nyeri tulang. Beberapa sindroma yang dapat dijumpai pada penyakit ini adalah mielofibrosis akut (dikenal dengan LMA tipeM7), hipertensi portal, tumor-tumor hematopoitik ekstrameduler dan dermatosis netrofilik. (Casciato DA,2004) Usia harapan hidup berkisar antara 4-5 tahun sejakterdiagnosa dan kematian biasa diakibatkan oleh karenagagal jantung, infeksi, perdarahan (biasanya hanyaterjadi pada stadium lanjut) dan transformasi menjadi LMA. (Casciato DA,2004)

Penatalaksanaan penderita terdiri dari terapimedis, transplantasi sumsum tulang, splenektomi danterapi radiasi. Terapi medis sebaiknya tidak diberikansampai penderita mengalami gejala oleh karena tidakmemperbaiki angka kelangsungan hidup penderita.Bentuk terapi medis yang dimaksud adalah pemberiantransfusi packed red cell / PRC, preparat androgen(dengan fluoxymesterone atau danazol),

glukokortikoid(prednison), asam folat, eritropoitin, kemoterapi (denganhidroksiurea dosis rendah, busulfan atau 6-tioguanin)dan thalidomide.( Casciato

DA,2004)Transplantasi sumsum tulangsebaiknya dipertimbangkan untuk penderita berusia <40 tahun dan mempunyai saudara sekandung

yanghistokompatibel.(Casciato DA,2004) Splenektomi bermanfaat untuk mengatasi nyeri akibat splenomegali dan sitopenia, akan tetapi terapi iniharus dipertimbangkan dengan hati-hati oleh karenadapat mengakibatkan hepatomegali progresif danmeningkatkan resiko terjadinya transformasi blastik.Indikasi splenomegali / splenektomi infark adalah rasa tidak nyaman persistenoleh karena

limpa,

anemiahemolitik

refrakter

(dimanifestasikan

denganpeningkatan frekuensi kebutuhan transfusi),trombositopenia refrakter yang tidak disertai tanda-tandakoagulasi intravaskuler diseminata, keadaanhiperkatabolik yang tidak responsive terhadap terapimielosupresi dan hipertensi porta yang

menyebabkanpecahnya varises.( Casciato DA,2004) Terapi radiasi dapat diberikan setiap hari dengandosis kecil dan diindikasikan untuk keadaansplenomegali masif yang tidak dapat menjalanisplenektomi dan sebagai terapi paliatif terhadap nyeritulang akibat periostitis, tumor hematopoisisekstrameduler dan asites oleh karena metaplasia mieloidpada peritoneum. (Casciato DA,2004). Anemia Menurut definisi, anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas hemoglobin, dan volume pada sel darah merah (hematokrit) per 100 ml darah. Dengan demikian, anemia bukan suatu diagnosis melainkan pencerminan dari dasar perubahan patofisiologis, yang diuraikan oleh anamnesa dan pemikiran fisik yang teliti, serta asi didukung oleh pemeriksaan laboratorium.( http://www.pediatrik.com) a. Manifestasi klinik

Pada anemia, karena semua sistem organ dapat terlibat, maka dapat menimbulkan manifestasi klinik yang luas. Manifestasi ini bergantung pada: (1) kecepatan timbulnya anemia (2) umur individu (3) mekanisme kompensasinya (4) tingkat aktivitasnya (5) keadaan penyakit yang mendasari, dan (6) parahnya anemia tersebut. Karena jumlah efektif sel darah merah berkurang, maka lebih sedikit O2 yang dikirimkan ke jaringan. Kehilangan darah yang mendadak (30% atau lebih), seperti pada perdarahan, menimbulkan simtomatoogi sekunder hipovolemia dan hipoksemia. Namun pengurangan hebat massa sel darah merah dalam waktu beberapa bulan (walaupun pengurangannya 50%) memungkinkan mekanisme kompensasi tubuh untuk menyesuaikan diri, dan biasanya penderita asimtomatik, kecuali pada kerja jasmani berat. Mekanisme kompensasi bekerja melalui: (1) peningkatan curah jantung dan pernafasan, karena itu menambah pengiriman O2 ke jaringan-jaringan oleh sel darah merah (2) meningkatkan pelepasan O2 oleh hemoglobin (3) mengembangkan volume plasma dengan menarik cairan dari sela-sela jaringan, dan (4) redistribusi aliran darah ke organ-organ vital.(Wilson, 2002) b. Etiologi 1. Karena cacat sel darah merah (SDM)

Sel darah merah mempunyai komponen penyusun yang banyak sekali. Tiap-tiap komponen ini bila mengalami cacat atau kelainan, akan menimbulkan masalah bagi SDM sendiri, sehingga sel ini tidak berfungsi sebagai mana mestinya dan dengan cepat mengalami penuaan dan segera dihancurkan. Pada umumnya cacat yang dialami SDM menyangkut senyawa-senyawa protein yang menyusunnya. Oleh karena kelainan ini menyangkut protein, sedangkan sintesis protein dikendalikan oleh gen di DNA. 2. Karena kekurangan zat gizi

Anemia jenis ini merupakan salah satu anemia yang disebabkan oleh faktor luar tubuh, yaitu kekurangan salah satu zat gizi. Anemia karena kelainan dalam SDM disebabkan oleh faktor konstitutif yang menyusun sel tersebut. Anemia jenis ini tidak dapat diobati, yang dapat dilakukan adalah hanya memperpanjang usia SDM sehingga mendekati umur yang seharusnya, mengurangi beratnya gejala atau bahkan hanya mengurangi penyulit yang terjadi. 3. Karena perdarahan

Kehilangan darah dalam jumlah besar tentu saja akan menyebabkan kurangnya jumlah SDM dalam darah, sehingga terjadi anemia. Anemia karena perdarahan besar dan dalam waktu singkat ini secara nisbi jarang terjadi. Keadaan ini biasanya terjadi karena kecelakaan dan bahaya yang diakibatkannya langsung disadari. Akibatnya, segala usaha akan dilakukan untuk mencegah perdarahan dan kalau mungkin mengembalikan jumlah darah ke keadaan semula, misalnya dengan tranfusi. 4. Karena otoimun Dalam keadaan tertentu, sistem imun tubuh dapat mengenali dan

menghancurkan bagian-bagian tubuh yang biasanya tidak dihancurkan. Keadaan ini sebanarnya tidak seharusnya terjadi dalam jumlah besar. Bila hal tersebut terjadi terhadap SDM, umur SDM akan memendek karena dengan cepat dihancurkan oleh sistem imun.( Sadikin M., 2002) c. Diagnosis (gejala atau tanda-tanda) Tanda-tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah: 1. 2. 3. 4. kelelahan, lemah, pucat, dan kurang bergairah sakit kepala, dan mudah marah tidak mampu berkonsentrasi, dan rentan terhadap infeksi pada anemia yang kronis menunjukkan bentuk kuku seperti sendok dan

rapuh, pecah-pecah pada sudut mulut, lidah lunak dan sulit menelan. Karena faktor-faktor seperti pigmentasi kulit, suhu dan kedalaman serta distribusi kapiler mempengaruhi warna kulit, maka warna kulit bukan merupakan indeks pucat yang dapat diandalkan. Warna kuku, telapak tangan, dan membran mukosa mulut serta konjungtiva dapat digunakan lebih baik guna menilai kepucatan. Takikardia dan bising jantung (suara yang disebabkan oleh kecepatan aliran darah yang meningkat) menggambarkan beban kerja dan curah jantung yang meningkat.

Angina (sakit dada), khususnya pada penderita yang tua dengan stenosis koroner, dapat diakibatkan karena iskemia miokardium. Pada anemia berat, dapat menimbulkan payah jantung kongesif sebab otot jantung yang kekurangan oksigen tidak dapat menyesuaikan diri dengan beban kerja jantung yang meningkat. Dispnea (kesulitan bernafas), nafas pendek, dan cepat lelah waktu melakukan aktivitas jasmani merupakan manifestasi berkurangnya pengiriman O2. Sakit kepala, pusing, kelemahan dan tinnitus (telinga berdengung) dapat menggambarkan berkurangnya oksigenasi pada susunan saraf pusat. Pada anemia yang berat dapat juga timbul gejala saluran cerna yang umumnya berhubungan dengan keadaan defisiensi. Gejala-gejala ini adalah anoreksia, nausea, konstipasi atau diare dan stomatitis (sariawan lidah dan mulut).(Wilson, 2002)

III. KASUS 1. Uraian kasus Seorang pria berkulit putih (73 tahun ), dengan sejarah medis mielofibrosis idiopatik dengan metaplasia mieloid, yang diobati dengan levofloxacin 500mg/ hari secara oral. Tiga hari setelah memulai pengobatan dengan levofloksasin, pasien dirawat di rumah sakit dengan eritematosa disertai purpura dan lesi teraba kulit di atas tungkai bawah dan batang, dengan output urin berkurang. Pemeriksaan Klinis : BP 155/70 mmHg, HR 92x/menit, RR 14X/menit, Temp 37,1oC. Awal pasien laboratorium ( 2 minggu sebelum levofloksasin ) : Kreatinin 1,0 mg/dL Urea 38 mg/dL Pada masuk rumah sakit: Kreatinin serum 6,4 mg/dL

Nitrogen urea serum 190 mg/dL Elektrolit serum normal Hemoglobin 8,4 g/dL Hematrokit 24 % Bilirubin, enzim aminotransferase dan alkaline phosphatase normal; dehidrogenase laktat juga normal. Urinalisis: proteinuria 3 +, tanpa gips atau kristal,pH asam (5.0),dan berat jenis berkurang (1,007). Output urin harian adalah 0,6.0,5 dan 0,8 L selama 3 hari pertama. Pertanyaan : 1. Apa diagnosa penyakitnya? 2. Bagaimana penatalaksanaan penyakit pasien tersebut, lakukanlah evaluasi terhadap terapi yang diterima pasien! 3. Apakah ada hubungan antara penyakit yang diderita pasien dengan sekarang dengan pengobatan sebelumnya? Jika iya, mengapa hal itu bisa terjadi? 4. Bagaimana mengiterprestasikan hasil laboratorium pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita? 5. Informasi apa saja yang perlu disampaikan agar terapi yang diperoleh optimal?

2.

Penyelesaian kasus metode SOAP a. Subyektif Nama : -

Jenis kelamin : pria Umur : 73 tahun

Sejarah medis : mielofibrosis idiopatik dengan metaplasia mieloid Riwayat pengobatan Informasi lain : tiga : Levofloxacin 500mg/ hari secara oral. hari setelah memulai pengobatan dengan

levofloksasin, pasien dirawat di rumah sakit dengan eritematosa disertai purpura dan lesi teraba kulit di atas tungkai bawah dan batang, dengan output urin berkurang. b. Obyektif Pemeriksaan klinis

Jenis pemeriksaan Tekanan darah

Hasil 155/70 mmHg

Nilai normal < 120/80 mmHg

Keterangan Di atas normal

Heart Rate Respiratory Rate Temperatur

92x/menit 14x/menit 37,10C

60-100x/menit 18-20 x/menit 36,5-37,50C

Normal Normal Normal

Pemeriksaan Laboratorium Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal 0,7 1,3 mg/dl 8 - 25 mg/dl 0,7 1,3 mg/dl 8-25 mg/dl Keterangan

2 minggu sebelum terapi Levofloksasin Kreatinin Urea Ketika masuk rumah sakit Kreatinin serum Nitrogen urea serum Elektrolit serum normal Hemoglobin Hematokrit Bilirubin Enzim & ALP LDH Urin analisis Proteinuria 3 + (tanpa atau Negatif Tidak normal Normal aminotransferase 8,4 g/dL 24 % Normal Normal 13,8-17,2 g/dL 40,7-50,3 % Dibawah normal Dibawah normal 6,4 mg/dL 6,4 mg/dL Di atas normal Di atas normal 1,0 mg/dL 38 mg/dL Normal Di atas normal

gips kristal pH Berat Jenis Output urin harian

5 (asam) 1,007 0,6 ; 0,5 ; 0,8 L selama 3

7-7,8 1,020-1,03

Tidak normal berkurang Berkurang

hari pertama

c. Assessment : Gagal ginjal akut d. Plan : hospitalisasi 1. Evaluasi kerasionalan obat yang digunakan a. Tepat indikasi Nama obat Levofloksasin Indikasi Infeksi Mekanisme aksi Ket Tepat indikasi

karena Dapat menghambat enzim topoisomerase IV dan DNA

mikroorganisme yang seperti

sensitiv gyrase yaitu enzim yang pada diperlukan untuk replikasi,

acute maxillary transkripsi, perbaikan (repair sinusitis, bacterial acute dan rekombinasi DNA

bakteri). (Levaquin. Product Physicians

exacerbations of monograph. chronic bronchitis, communityacquired pneumonia, uncomplicated urinary infection, acute pyelonephritis. (IONI 403) tract dan

Desk Reference. PDR 61 edition. Montvale: Thomson; 2007)

b. Tepat obat Nama obat Levofloksasin Alasan pemilihan obat Ket

c. Tepat pasien Nama Obat Levofloksasin Pasien antibiotika Kontraindikasi yang hipersensitif kuinolon, terhadap pasien Ket

golongan

epilepsi, pasien dengan riwayat gangguan tendon terkait dengan penggunaan

fluorokuinolon, wanita hamil dan menyusui, anak-anak < 18 tahun(Tanujaya,2009)

d. Tepat Dosis Nama obat Levofloksasin Rekomendasi dosis Dosis yang diberikan Ket pasien dewasa 18 1x sehari 500 mg tahun adalah 250-750 mg, 1 kali sehari

(Tanujaya,2009)

e. Waspada efek samping Nama Obat Levofloksasin Efek Samping Secara umum, levofloxacin dapat ditoleransi dengan baik. Secara keseluruhan Ket

insiden, tipe dan distribusi efek samping pasien yang mendapat terapi 750 mg, 250 mg, dan 500 mg, 1 kali sehari mirip. Efek samping paling sering yang menyebabkan penghentian obat adalah saluran cerna

(terutama mual dan muntah), pusing, dan nyeri kepala. (Tanujaya,2009)

2. Tujuan terapi a. Untuk mencegah ARF, tetapi jika ARF berkembang, b. Menghindari atau meminimalkan kerusakan ginjal lebih lanjut yang akan menunda pemulihan, dan

c. Memberikan langkah-langkah dukungan sampai normal. 3. Terapi Non farmakologi

fungsi ginjal kembali

a. Terapi suportif meliputi fluid manajemen dan manajemen elektrolit. b. Renal Replacement Therapy (RRT) c. Hemodialisa d. Terapi nutrisi e. Menghindari atau menghentikan pemakaian obat-obatan yang dapat menurunkan levofloksasin. 4. Terapi Farmakologi a. Furosemid fungsi ginjal atau yang bersifat nefrotoksik seperti

2. Evaluasi Kerasionalan Obat Terpilih

IV. PEMBAHASAN 1. Data laboratorium a. Data Kreatinin serum pasien Kreatinin memiliki berat molekul 113 Dalton, merupakan hasil metabolisme kreatin di dalam tubuh. Senyawa endogen tersebut terdistribusi di dalam air tubuh total, tak terikat protein plasma, dan tersaring sempurna oleh glomeruli ke dalam filtrat (urin). Dalam pengobatan, kenaikan kreatinin serum proporsional dengan penurunan fungsi glomeruli lazim digunakan sebagai indikator penurunan fungsi ginjal (Hakim, 2012). Senyawa endogen ini juga disekresi di tubuli proksimal (sekitar 10-15%), sehingga menggambarkan fungsi renal secara utuh pada ginjal normal, sebab sebagai senyawa polar, kemungkinana ia tidak mengalami reabsorpsi tubular. Namun ketika fungsi ginjal menurun, sekresi kreatinin meningkat, bahkan sampai 100 %, sehingga peristiwa ini ditafsirkan seolah-olah fungsi ginjal normal.

Kreatinin dalam plasma darah memiliki nilai normal 0,6-1,3 mg/dl. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium diketahui bahwa kadar kreatinin serum pasien 2 minggu sebelum memulai pengobatan dengan levofloksasin adalah 1,0 mg/dL , kadar kreatinin tersebut berada dalam perbatasan. Sedangkan ketika berada di rumah sakit, hasil

pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar kreatinin serum menjadi 6,4 mg/dL. Kadar tersebut jauh melebihi kadar kreatinin normal. Kadar kreatinin juga bisa digunakan untuk mengukur laju filtrasi glomerulus (GFR/ Gromerular Filtration Rate) yaitu kemampuan fungsi ginjal untuk menyaring darah dalam satuan menit. Bila hal tersebut dihitung dalam waktu 24 jam, yaitu dengan menampung urin selama 24 jam untuk kemudian diukur, disebut klirens kreatinin. GFR yang rendah atau menurun adalah indeks dari Chronic Kidney Disease, CKD. GFR dapat dihitung menggunakan berbagai metode antara lain metode Cockcroft Gault, metode MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) atau metode dari Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Dalam kasus ini tidak diketahui berapa berat badan pasien, sehingga untuk menghitung klirens kreatinin digunakan metode Jallife karena hanya diketahui umur pasien yaitu 73 tahun. Perhitungan klirens kreatinin berdasarkan serum kreatinin 2 minggu sebelum terapi levofloksasin ( ( ) )

Perhitungan klirens kreatinin berdasarkan serum kreatinin 2 minggu sebelum terapi levofloksasin ( )

Hubungan antara klirens kreatinin dan fungsi ginjal (Wiffen dkk, 2007) Fungsi ginjal Normal Gagal ginjal ringan Gagal ginjal sedang Gagal ginjal berat Klirens kreatinin (ml/menit) 80-120 20-50 10-20 < 10

GFR dapat dihitung berdasarkan data kreatinin pasien menggunakan metode CKD-EPI dengan bantuan kalkulator dari situs www.kidney.org. Dari hasil perhitungan diperoleh GFR pasien 2 minggu sebelum menggunakan levofloksasin adalah 74 ml/menit/1,73m2. Nilai GFR tersebut menunjukkan bahwa pasien mengalami gangguan fungsi ginjal ringan (CKD stage 2). Sedangkan ketika pasien berada di rumah sakit diperoleh hasil perhitungan GFR berdasarkan kadar kreatinin serum sebesar 8 ml/menit/1,73m2. Dengan demikian gangguan fungsi ginjal yang dialami pasien berkembang menjadi lebih parah karena pasien mengalami gagal ginjal berat.

Perhitungan GFR 2 minggu sebelum menggunakan Levofloksasin

Perhitungan GFR setelah masuk rumah sakit

Derajat Keparahan CKD menurut NKF-KDOQI

b. Data BUN Urea memiliki berat molekul 60 Dalton, urea berdifusi bebas masuk ke dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Zat ini dipekatkan dalam urine untuk diekskresikan. Pada keseimbangan nitrogen yang stabil, sekitar 25 gram urea diekskresikan setiap hari. Kadar dalam darah mencerminkan keseimbangan antara produksi dan ekskresi urea. 2

minggu sebelum memulai terapi dengan levofloksasin, hasil pemeriksaan kadar urea pasien menunjukkan nilai 38 mg/dL. Kadar nitrogen urea (BUN/ Blood Urea Nitrogen) dapat digunakan untuk mengukur kemampuan fungsi ginjal. Ketika fungsi ginjal terganggu maka akan terjadi penumpukan bahan-bahan beracun , seperti ureum dan nitrogen yang merupakan hasil dari pemecahan protein, yaitu suatu keadaan yang disebut sindrom uremia. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium saat pasien berada di rumah sakit diperoleh kadar BUN pasien sebesar 190 mg/dL. Kadar BUN tersebut melebihi nilai kadar BUN normal yaitu 18-25 mg/dl. c. Urinalisis Setiap saat, secara teratur, darah yang beredar di tubuh kita akan melewati ginjal untuk menjalani proses filtrasi di ginjal. Proses filtrasi tersebut akan menghasilkan urin yang membawa serta sisa metabolisme tubuh yang tidak diperlukan lagi, sedangkan zatzat yang berguna bagi tubuh, seperti protein, tidak terfiltrasi dan tidak keluar di urin. Apabila fungsi filtrasi ginjal terganggu, maka terjadilah kebocoran protein di urin dalam jumlah banyak. Keadaan inilah yang dikenal dengan proteinuria yaitu suatu kondisi di mana ditemukan protein di dalam urin pada jumlah yang melebihi normal. Pada pemeriksaan urinalisis pasien diperoleh proteinuria 3+ (tanpa gips atau kristal), hal ini mengindikasikan terjadinya gangguan pada proses filtrasi oleh glomeruli ginjal. Bila asam sedang diekskresika, pH akan turun dan bila basa sedang diekskresikan, pH akan meningkat. Oleh karena itu, setiap kali ginjal gagal berfungsi, asam mulai berkumpul di dalam cairan tubuh. Biasanya, buffer cairan tersebut dapat membuffer sampai total sebanyak 500 sampai 1000 milimol asam tanpa penurunan besar pH cairan ekstrasel, tetapi secara berangsur-angsur kekuatan membufer ini habis digunakan sehingga pH turun secara drastis (Guyton, 1990). Hal ini juga terjadi pada pasien dimana pH urin pasien menunjukkan nilai 5,0 (asam), sedangkan urin memiliki pH normal antara 4,8-8,0 (kira-kira 6,0). Produksi urin rata-rata pada manusia dewasa adalah sekitar 1 - 2 L per hari, tergantung pada keadaan hidrasi, tingkat aktivitas, faktor lingkungan, berat, dan kesehatan individu. Dalam kasus ini terjadi penurunan output urin harian yaitu 0,6; 0,5

dan 0,8 L selama 3 hari pertama berada di rumah sakit, hal ini disebabkan karena berkurangnya aliran darah ke ginjal.

d. Data hemoglobin dan hematokrit Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan bahwa telah terjadi penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit sehingga kadarnya kurang dari normal. Kadar hemoglobin pasien sebesar 8,4 g/dL dengan nilai normal 13,8-17,2 g/dL, sedangkan kadar hematokrit pasien sebesar 24 % dengan nilai normal 40,7-50,3 %. Penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit menandakan bahwa pasien mengalami anemia. Penyebab utama anemia pada pasien CKD adalah penurunan produksi hormon erythropoietin (EPO) oleh sel-sel progenitor ginjal, di mana ginjal bertanggung jawab untuk mengeluarkan 90% dari hormon endogen eritropoietin. Konsentrasi plasma EPO meningkat secara eksponensial pada individu dengan fungsi ginjal normal sebagaimana penurunan hematokrit (yaitu, sebagai tanggapan berkurangnya oksigenasi). Sebaliknya, tidak ada korelasi antara derajat anemia dengan konsentrasi EPO pada pasien anemia yang melakukan dialisis karena mereka tidak mampu meningkatkan produksi EPO sebagai respon terhadap hipoksia. Faktor lain yang berkontribusi terhadap perkembangan anemia pada pasien CKD adalah penurunan siklus hidup sel darah merah (dari normal 120 hari menjadi sekitar 60 hari pada tahap 5 CKD), kekurangan zat besi, kehilangan darah dari pengujian laboratorium rutin, dan kekurangan zat besi adalah penyebab utama dari resistensi terhadap terapi dengan agen erythropoietic (yaitu, epoetin alfa atau darbepoetin alfa). Pengobatan anemia dapat meningkatkan atau mengatasi gejala dan bisa membantu menstabilkan fungsi ginjal. Di samping itu pasien menderita mielofibrosis idiopatik dengan metaplasia myeloid yaitu penyakit di sumsum tulang di mana kolagen membentuk jaringan fibrosis pada cavum sumsum. Hal ini terjadi karena pertumbuhan tidak terkendali dari sel prekursor darah, yang akhirnya mengarah pada akumulasi jaringan ikat di sumsum tulang. Jaringan ikat yang membentuk sel darah yang akhirnya menyebabkan bentuk disfungsional. Tubuh kita menyadari hal ini, dan mencoba untuk mengkompensasi dengan mengirimkan sinyal ke organ extramedulare hematopoietik, yaitu hati dan limpa untuk menghasilkan sel darah baru. Tetapi sel darah yang akhirnya dihasilkan oleh

organ-organ ini masih belum berfungsi dengan baik dan tubuh akhirnya pasien mengalami anemia.

2. Data tekanan darah Dari hasil pengukuran tekanan darah pasien menunjukkan 155/70 mmHg artinya tekanan darah sistolik tersebut melebihi normal sedangkan tekanan darah diatolik kurang dari normal. Kehadiran hipertensi juga meningkatkan risiko CKD sehingga pengobatan dan pengendalian hipertensi dapat menunda perkembangan CKD. Dari sebuah studi yang dilakukan Bakris dkk, diketahui bahwa terdapat hubungan linear terbalik antara tekanan darah rata-rata dan rata-rata GFR dimana tekanan darah arteri yang lebih rendah mengakibatkan penurunan rata-rata lebih rendah pada GFR. Jadi tekanan darah sistolik 180 mmHg dikaitkan dengan penurunan GFR 14 mL / menit per tahun, sedangkan tekanan darah sistolik 135 mmHg dikaitkan dengan penurunan GFR hanya 2 mL/menit per tahun.

3. Penyebab gagal ginjal kronik (Chronic Kidney Disease) Terdapat 3 faktor yang dapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal kronik, yaitu : a. Susceptibility factor yaitu factor yang meningkatkan resiko terjadinya gangguan ginjal meskipun faktor resiko tersebut belum terbukti menyebabkan kerusakan ginjal secar langsung. Yang termasuk susceptibility factor adalah usia lanjut, penurunan fungsi ginjal dan bayi yang lahir dengan berat badan rendah, rasa tau etnis, riwayat keluarga, pendapatan dan tingkat pendidikan yang rendah, inflamasi sistemik, dislipidemia.

Susceptibility factor dalam kasus ini adalah usia lanjut. b. Initiation factor yaitu faktor atau kondisi yang secara langsung menginisiasi kerusakan ginjal dan dapat dimodifikasi dengan terapi farmakologi. Yang termasuk initiation factor adalah diabetes mellitus, hipertensi, penyakit autoimun, penyakit ginjal polisistik, keracunan obat. Initiation factor dalam kasus ini adalah hipertensi dan keracunan obat (levofloksasin). c. Progression factor yaitu factor yang dapat memperburuk kerusakan ginjal dan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal yang cepat setelah inisiasi kerusakan ginjal. Yang termasuk Progression factor adalah glikemia pada pasien diabetes, peningkatan tekanan darah, proteinuria, merokok. Progression factor dalam kasus ini adalah peningkatan tekanan darah dan proteinuria.

4. Evaluasi terapi sebelumnya Dalam kasus ini disebutkan bahwa pasien diberikan antibiotik levofloksasin untuk mengobati mielofibrosis idiopatik dengan metaplasia myeloid. Dosis levofloksasin yang digunakan adalah 500 mg/hari secara oral. Levofloksasin adalah antibakteri sintetik golongan fluorokuinolon yang merupakan S -(-) isomer dari ofloksasin dan memiliki aktivitas antibakteri dua kali lebih besar daripada ofloksasin. Levofloksasin memiliki efek antibakterial dengan spektrum luas, aktif terhadap bakteri gram-positif dan gram-negatif termasuk bakteri anaerob. Levofloksasin telah menunjukkan aktivitas antibakterial terhadap

Chlamydia pneumoniae dan Mycoplasma pneumoniae. Levofloksasin secara in vitro lebih aktif melawan bakteri gram-positif, termasuk Streptococcus pneumoniae dan bakteri anaerob dibandingkan fluorokuinolon yang lain. Tetapi, levofloksasin kurang aktif melawan Pseudomonas aeruginosa dibandingkan dengan siprofloksasin. Mekanisme kerja dari levofloksasin adalah dengan menghambat enzim DNAgyrase, sehingga mengakibatkan kerusakan rantai DNA. DNA-gyrase

(topoisomerase II) merupakan enzim yang sangat diperlukan oleh bakteri untuk memelihara struktur superheliks DNA, juga diperlukan untuk replikasi, transkripsi dan perbaikan DNA.

Levofloksasin mengalami metabolisme terbatas dan diekskresikan terutama melalui urin dalam bentuk tidak berubah. Setelah pemberian secara oral, hampir 87% dari dosis yang diberikan, ditemukan dalam bentuk tidak berubah di urin dalam waktu 48 jam, kurang dari 4% ditemukan di feses dalam waktu 72 jam. Dari dosis yang diberikan, kurang dari 5% ditemukan di urin sebagai metabolit desmetil dan Noksida. Metabolit ini merupakan satu-satunya metabolit yang telah diidentifikasi pada manusia dan memiliki peran yang kecil dalam aktivitas farmakologi. Levofloksasin terutama diekskresikan melalui ginjal dalam bentuk tidak berubah. Waktu paruh eliminasi rata-rata levofloksasin yaitu 6-8 jam setelah pemberian secara oral atau intravena pada individu dengan fungsi ginjal normal. Klirens renal levofloksasin adalah sebesar 96-142 mL/menit. Dari uraian kasus diketahui bahwa tiga hari setelah memulai pengobatan dengan levofloksasin, pasien dirawat di rumah sakit dengan eritematosa disertai purpura dan lesi teraba kulit di atas tungkai bawah dan batang, dengan output berkurang. 3 hari setelah penggunaan levofloksasin yaitu ketika berada di rumah sakit, kadar kreatinin serum dan kadar nitrogen urea serum mengalami kenaikan yang cukup signifikan bila dibandingkan dengan sebelum pasien mengkonsumsi levofloksasin. Antimikroba sering berkonsentrasi di ginjal dan berpotensi dapat merusak organ oleh berbagai mekanisme, termasuk direct tubular injury, inflamasi interstisial (alergi nefritis interstisial ), perubahan kadar elektrolit ginjal, atau kerusakan pada apartus glomerulus. Oleh karena itu diasumsikan pasien telah mengalami alergi interstisial nefritis (Allergic Interstisial Nephritis /AIN) . Nefritis interstisial alergi (AIN) diperkirakan menjadi penyebab paling umum dan dikaitkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe III. Identifikasi levofloksasin yang menginduksi AIN biasanya berdasarkan presentasi klinis yang salah satunya adalah gagal ginjal. Agar kondisi pasien menjadi lebih baik, maka penggunaan antibiotic levofloksasin dianjurkan untuk dihentikan.

5. Terapi non farmakologi a. Terapi non farmakologi CKD Tujuan terapi pada pasien CKD adalah untuk memperlambat atau menghentikan laju perkembangan CKD dan dengan demikian mengurangi insiden dan prevalensi ESKD (End of Stage Kidney Disease). Pedoman dari The National Kidney Foundation K / DOQI untuk gizi pada pasien dengan CKD merekomendasikan asupan diet protein 0,6 g / kg per hari untuk pasien dengan GFR <25 mL / menit. Titrasi asupan protein sampai 0,75 g / kg per hari disarankan untuk pasien yang tidak bisa mencapai atau mempertahankan status gizi yang memadai dengan diet rendah protein (0,6 g / kg per hari). Pembatasan sodium melalui pengaturan makanan tanpa penambahan garam tidak direkomendasikan meskipun pasien memiliki hipertensi atau edema. Tujuan terapi anemia pada CKD adalah untuk meningkatkan kapasitas pembawa-oksigen sehingga mengurangi timbulnya dyspnea, orthopnea, dan kelelahan, dan untuk mencegah konsekuensi jangka panjang seperti LVH dan mortalitas terkait hal tersebut. Guideline dari NKF-K/DOQI meliputi target spesifik untuk hemoglobin / hematokrit, folat, vitamin B12, indeks zat besi, dan direkomendasikan untuk menggunakan agen erythropoietic dan suplemen zat besi. Ketika keadaan pasien berkembang menjadi ESKD, dialisis (khusus ultrafiltrasi) atau transplantasi ginjal menjadi diperlukan untuk menjaga normovolemia. Guideline NKF-K/DOQI merekomendasikan dilakukannya dialysis pada pasien non diabetic bila Clcr 9-14 ml/menit/1,73m2. Oleh karena itu, dalam kasus ini pasien perlu melakukan dialysis mengingat klirens kreatinin pasien sebesar 8 ml/menit/1,73m2. Dalam kasus ini pasien disarankan untuk menghindari obat-obat yang dapat menyebabkan nefrotoksisitas, seperti yang tercantum dalam table di bawah ini.

b. Terapi non farmakologi anemia Terapi non farmakologi untuk anemia CKD yaitu dengan menjaga kecukupan asupan diet zat besi. Sejumlah yang relatif kecil zat besi, sekitar 1 sampai 2 mg (atau sekitar 10%), diserap setiap hari, terutama di duodenum. Meskipun ada beberapa perdebatan mengenai apakah penyerapan GI besi secara signifikan berubah pada pasien dengan CKD parah, jelas bahwa asupan oral dari sumber makanan saja umumnya tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan zat besi yang meningkat, oleh karena itu selain anjuran untuk mengkonsumsi makanan kaya zat besi, pasien dianjurkan untuk memulai terapi erythropoietic.

Di rumah sakit sebaiknya dilakukan pemantauan konsentrasi hemoglobin (Hb) pasien. Pemantauan hemoglobin lebih disukai karena hematokrit (Ht) berfluktuasi

dengan status volume dan mungkin kekeliruan dapat meningkat jika sampel darah telah disimpan untuk jangka waktu lama. Target Hgb pada pasien yang diobati untuk anemia CKD adalah 11 sampai 12 g / dL (hematokrit 33% sampai 36%).

6. Terapi farmakologi a. Terapi hipertensi Terapi antihipertensi yang digunakan dalam kasus ini adalah kombinasi inhibitor ACE (ramipril) dan diuretik loop (furosemid). Pengurangan tekanan darah adalah kunci untuk mengurangi gejala kardiovaskular dan gagal ginjal. Target tekanan darah pada pasien ini harus dicapai selama beberapa minggu untuk memungkinkan agar ginjal dapat beradaptasi dengan berkurangnya tekanan perfusi. Kontrol tekanan darah dapat mengurangi laju penuruna GFR dan albuminuria pada pasien dengan atau tanpa diabetes. Oleh karena itu terapi menggunakan ramipril dimulai dengan pemberian dosis terendah yang memungkinkan diikuti dengan titrasi meningkat untuk mencapai target tekanan darah dan sebagai tambahan untuk mengurangi proteinuria. Terjadi penurunan GFR sekitar 25% sampai 30% dalam waktu 3 sampai 7 hari setelah inisiasi terapi dengan ACEI, karena penurunan tekanan intraglomerular. Jika kenaikan kreatinin serum lebih dari 0,5 mg / dL dan terjadi setelah terapi ACEI inisiasi atau peningkatan dosis, pasien mungkin memerlukan penghentian terapi karena ramipril termasuk obat yang menginduksi gagal ginjal akut. Perlu dilakukan monitoring terhadap kadar serum potassium untuk mendeteksi perkembangan hiperkalemia setelah inisiasi atau peningkatan dosis ramipril. Terapi dengan furosemid atau dialisis dapat berguna sebagai control terhadap tekanan darah dan edema. Serta dapat meningkatkan volume urin dan ekskresi sodium ginjal.

b. Terapi anemia CKD Sebelum memulai terapi farmakologi untuk anemia, sebaiknya pasien perlu menjalani pemeriksaan petanda besi Tsat (atau CHr) dan kadar ferritin serum. Apabila TSat dan ferritin serum berada di bawah target (target TSat 20 50 % dan ferritin serum 100-800 ng/ml), direkomendasikan pemberian suplemen zat besi. Suplemen zat besi tersebut dapat berupa fero sulfat, fero glukonat, dan fero fumarat. Suplemen zat besi befungsi untuk menyediakan elemen besi yang diperlukan untuk produksi hemoglobin dan yang selanjutnya bergabung pada sel darah merah, dengan demikian terjadi peningkatan pengangkutan oksigen ke

jaringan. Dosis yang disarankan ketika terapi suplemen zat besi oral dimulai, adalah 200 mg per hari. Erythropoietic merupakan faktor pertumbuhan yang diperlukan untuk merangsang pembelahan dan diferensiasi sel erythroid progenitor dan menginduksi pelepasan retikulosit dari sumsum tulang ke aliran darah di mana mereka tumbuh menjadi eritrosit (sel darah merah). Agen erythropoietic yang digunakan dalam kasus ini adalah epoetin alfa. Sejak tahun 1989, epoetin alfa telah menjadi terapi utama untuk anemia CKD.

7. Evaluasi keberhasilan terapi Sejauh mana keberhasilan pengobatan gagal ginjal itu sendiri tidak terlepas oleh pengaruh banyak faktor, selain perawatan langsung di unit hemodialisa juga harus didukung dengan perawatan yang benar di rumah seperti pengaturan makanan yang harus dipatuhi. Agar usaha ini dapat terlaksana dengan baik, maka peran keluarga tidak dapat diabaikan. Keluarga dianggap dapat memiliki pengaruh yang penting dalam membantu menyelesaikan masalah-masalah yang berkaitan dengan kesulitan hidup seperti

menurunkan kecemasan dan depresi. . Dukungan ini dapat berupa dukungan emosionil, dukungan penghargaan, dukungan bentuk nyata/materi/uang, dan dukungan informasi Rutinitas keluarga dalam memberi dukungan kepada pasien ini membutuhkan kesabaran dan tulus ikhlas dari pihak keluarga sendiri karena tidak menutup kemungkinan timbulnya stres yang meningkat seiring dengan lamanya waktu berobat pasien gagal ginjal yang umumnya dilaksanakan seumur hidup. Hal ini bisa menjadi sumber stres tersendiri bagi keluarga. Keberhasilan terapi dapat dicapai dengan sering memantau manajemen nutrisi, terlepas dari jumlah asupan protein yang ditentukan, untuk menghindari kekurangan gizi. Kontrol tekanan darah harus menargetkan tekanan darah normal pada pasien dengan proteinuria < 125/75. Pada pasien dengan proteinuria di atas 3 g / hari dan CKD, pemberian ACEI atau ARB harus dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama. Pasien harus mulai bersiap-siap terhadap kemungkinan terapi penggantian ginjal (transplantasi ginjal). Perlunya kepatuhan pasien untuk menjalani hemodialisis termasuk apa saja yang perlu dihindari ketika sedang menjalani hemodialisi.

Daftar pustaka Hakim, Lukman. 2012, Farmakokinetik Klinik, Bursa Ilmu : Jogjakarta.