Curso Radiologia Toraxica

Curso de
RADIOLOGA T O R CI CA
Servicio de Radiodiagnstico Hospital General Yage Burgos Comisin de Formacin Continuada Presidente: Dr. Fernndez Ratero Direccin del Curso: Dr. Barbadillo Escriv de Roman, J. A.
Profesorado: Dr. Arauzo Alvarez, E. Dr. Barbadillo Escriv de Roman, J. A. Dr. Castao Martn, L. M Dr. Fernndez Matia, G. Dra. Riones Mena, E. Dra. Bayona Garca, I. Dra. Laguna Prez, P. Dra. Fernndez Fernndez, A.
CURSO DE RADIOLOGA TORCICA

Servicio de Radiodiagnstico Hospital General Yage Burgos
INDICE
Comisin de Formacin Continuada Presidente: Dr. Fernndez Ratero
Radiologa simple del trax normal. Pgina 3 Atelectasia. Patrn alveolar. Pgina 12 Neumonas. Pgina 19 Edema pulmonar. Pgina 25 Insuficiencia cardiaca. Pgina 30 Ndulo pulmonar solitario. Masas pulmonares. Pgina 35 Enfermedades difusas del pulmn. Pgina 39 Pleura. Enfermedades pleurales. Pared torcica. Pgina 49 Mediastino. Hiperclaridad Pulmonar. Pgina 55
Direccin del Curso: Dr. Barbadillo Escriv de Roman, J. A.
CURSO DE RADIOLOGA GENERAL
RADIOLOGA SIMPLE DEL TRAX NORMAL

CONCEPTOS TCNICOS En radiologa convencional disponemos de cinco densidades, que de menos a ms son: aire, grasa, agua, calcio, metal. En la radiografa de trax dichas densidades corresponden: Aire: pulmones, vsceras huecas abdominales, vas areas, cierta patologa. Grasa: planos fasciales entre los msculos, tejido subcutneo y alrededor de rganos. Agua: msculos, vasos sangu-neos, corazn, vsceras slidas abdo-minales, asas intestinales rellenas de lquido, lesiones slidas y qusticas del parnquima pulmonar. Calcio: esqueleto, calcificaciones normales y patolgicas. Metal: cuerpos extraos, grapas quirrgicas, bario y contrastes yodados. La tcnica adecuada de una radiografa de trax es aquella que permite visualizar simultneamente los campos pulmonares, mediastino y columna dorsal con la menor dosis de exposicin. Las proyecciones empleadas habitualmente son la PA y la lateral. Ambas se obtienen en bipedestacin y en inspiracin mxima suspendida. La PA se denomina as porque el paciente se sita con el pecho en contacto con el aparato, por lo que el haz de rayos penetra por la parte posterior. La lateral se obtiene, por convenio, con el lado izquierdo en contacto con el aparato (lateral izquierda). Dado que las estructuras que quedan ms lejos de la placa se magnifican, es posible diferenciar el lado derecho del izquierdo en la lateral: la pared torcica, hemidiafragma y dems estructuras se visualizan de mayor tamao en le lado derecho que en el izquierdo en condiciones normales. La lateral permite no slo localizar lesiones identificadas en la PA, sino demostrar patologa en reas ms o menos ciegas a la PA: esternn, columna vertebral, rea retroesternal, retrocardaca y lengeta pulmonar posterior. La lateral puede obviarse en preoperatorios de pacientes sanos menores de 35 aos. Otras proyecciones son: Anteroposterior supino: Se usa en nios y pacientes que por su gravedad no pueden mantener la bipedestacin. En ella la silueta cardaca y el mediastino superior se magnifican hasta un 20 %, por lo que hay que valorar su tamao con precaucin; adems en decbito, el flujo vascular se realiza preferentemente hacia los vasos pulmonares superiores, por lo que estn ingurgitados. Oblicua: til para confirmar la presencia de ndulos, anomalas mediastnicas o costales. No est indicado su uso rutinario. Lordtica: identifica mejor patologa del vrtice y del lbulo medio. Decbito lateral derecho o izquierdo: Permite detectar pequeos derrames pleurales y valorar su movilidad, as como la movilidad de formaciones nodulares dentro de cavidades.
Pgina 3 de 56
Espiracin: Se usa en la deteccin de pequeos neumotrax y en la valoracin del atrapamiento areo y de los movimientos diafragmticos.
ANATOMA RADIOLGICA
CAJA TORCICA Partes blandas La piel, tejido subcutneo, msculos y mamas componen los tejidos blandos de la caja torcica y se van a demostrar en la radiografa como estructuras de densidad agua y grasa. Los pliegues axilares estn formados por el borde inferior de los msculos pectorales mayores. Los msculos ECM se identifican como una sombra de densidad agua que desciende desde el cuello con un borde externo paralelo a la columna cervical hasta la altura de las clavculas, donde se funde con los tejidos de la fosa supraclavicular (sombra acompaante de las clavculas de 2-3 mm de grosor). Las mamas se demuestran como unas sombras sobre las bases pulmonares. A veces se visualizan tambin los pezones, uno o ambos, como imgenes redondeadas de borde incompleto, visibles solo en la PA. En caso de duda, y para diferenciarlos de un ndulo pulmonar, puede ser til la repeticin de la radiografa con los pezones marcados con algn material radiopaco (clip). Esqueleto Las costillas se deben identificar en toda su extensin de forma simtrica. Los bordes se delimitan bien excepto el borde inferior de las costillas medias e inferiores, que puede estar peor definido. Existe una lnea fina (1-2mm) de densidad agua que se denomina sombra acompaante de las costillas, que se identifica adyacente al borde inferior y lateral de las primeras costillas y que corresponde a la pleura parietal y a los tejidos normales entre
costillas (msculo, fascia, grasa). Los cartlagos costales se calcifican con mucha frecuencia, y ello no tiene significacin patolgica. En los varones es ms habitual la calcificacin de las porciones laterales de los mismos, mientras que en las mujeres lo hacen con mayor frecuencia en la regin central. La calcificacin suele ser simtrica y a veces, en la primera costilla, es muy llamativa y exuberante, simulando incluso un ndulo pulmonar. Existen anomalas congnitas afectando a las costillas (fusiones, bifidez, hipoplasia, costilla cervical...). Las clavculas se identifican en toda su longitud, demostrndose a veces una zona irregular, en su borde inferior a 2-3 cm de las articulaciones esternoclaviculares, que corresponde a la fosita romboidea, donde se insertan los ligamentos costoclaviculares o romboideos. La escpula se proyecta sobre los campos pulmonares superior y medio, no debiendo confundir su borde medial con una lesin pleural o de partes blandas. La columna dorsal es recta en la proyeccin PA y ligeramente cncava hacia delante (cifosis fisiolgica) en la proyeccin lateral. La densidad de los cuerpos vertebrales disminuye en esta ltima proyeccin de forma uniforme de arriba a abajo. En las proyecciones frontales (PA o AP) slo se identifica del esternn el borde superior y lateral del manubrio, as como las articulaciones esternoclaviculares. En la lateral es visible en toda su extensin con sus tres porciones: manubrio, cuerpo con sus cuatro segmentos que se fusionan en uno a partir de los 12-25 aos y apndice xifoides. EL pectus excavatum es una deformidad con hundimiento del esternn, visible en la lateral y que en la PA produce un desplazamiento de corazn hacia la izquierda. Otra deformidad torcica identificable en la lateral es el pectus carinatum o trax en quilla.
Pgina 4 de 56
PLEURA Y CISURAS La pleura es una capa de mesotelio formada por dos hojas: la parietal, que recubre por dentro la cavidad torcica, el mediastino y el diafragma, y la visceral que recubre los pulmones, existiendo entre ambas un espacio virtual. Estas hojas no son visibles en la radiografa de trax ya que su sombra de densidad agua se funde con la misma densidad de la pared torcica, mediastino y diafragma. Sin embargo, la pleura visceral forma las cisuras que separan los distintos lbulos pulmonares y, al estar rodeada por ambos lados de densidad aire, es visible si el haz de rayos x es tangencial a la misma. De esta manera, es pulmn derecho queda dividido en tres lbulos: el superior y medio, separados entre s por la cisura menor u horizontal, y ambos separados del inferior por la cisura mayor u oblicua. En el lado izquierdo existen nicamente dos lbulos, superior e inferior, separados por la cisura mayor u oblicua. La cisura mayor No es visible en la proyeccin PA, pero en la lateral queda tangencial al haz de rayos y por tanto puede identificarse como una lnea oblicua que se extiende desde la quinta vrtebra dorsal hacia delante y abajo para acabar en el diafragma unos centmetros por detrs de la pared torcica anterior. La manera de diferenciar la izquierda de la derecha en la radiografa lateral es demostrando la unin de la cisura mayor derecha con la menor, o la unin de alguna de ellas con el diafragma homolateral. Hay que tener en cuenta que las cisuras tienen una morfologa ondulada, helicoidal, y no plana, por lo que en determinadas situaciones puede visualizarse la porcin superomedial de la cisura mayor en la proyeccin PA al orientarse paralela al haz de rayos.
La cisura menor Se ve en ambas proyecciones en la mitad de los sujetos, en un plano horizontal a nivel del arco anterior de la cuarta costilla, sin embargo su tamao y posicin son muy variables. Existe un cierto nmero de cisuras accesorias, siendo las ms frecuentes: Cisura de la cigos: no es una verdadera cisura, ya que est formada por 4 hojas de pleura (2 de la parietal y 2 de la visceral), que se reflejan a nivel de la vena cigos, la cual se encuentra en un lugar anmalo. Ocupa una porcin variable de LSD, formando el lbulo de la cigos. Cisura accesoria superior: separa el segmento superior del lbulo inferior, el 6, del resto de los segmentos del lbulo inferior. Cisura accesoria inferior: separa el segmento basal medial, el 7, del resto de los segmentos del lbulo inferior. Cisura menor anmala: en el lado izquierdo, separa la lngula del resto de los segmentos del lbulo superior. Es importante conocer la marcada profundidad de la reflexin posterior de la pleura sobre el diafragma, de tal manera que cantidades relativamente grandes de lquido pleural pueden acumularse sin que se demuestre en la radiografa PA.
DIAFRAGMA Es una estructura msculo-tendinosa que separa la cavidad torcica de la abdominal. La porcin perifrica se compone de tres grupos de fibras musculares: esternales, costales y lumbares. La porcin central es un tendn en el cual convergen las fibras musculares. Presenta tres orificios: artico, esofgico y de la vena cava inferior. En la radiografa PA se identifica el
Pgina 5 de 56
diafragma en toda su extensin, excepto en el tercio medio del hemidiafragma izquierdo, donde contacta con el corazn, borrndose la sombra del diafragma al ser ambos de densidad agua. Habitualmente el nivel de la cpula diafragmtica es el arco anterior de la 5 6 costilla, siendo el izquierdo 1-3 cm ms inferior que el derecho en el 90%. Su posicin es ms alta en pacientes obesos, nios y en supino, y ms baja en astnicos y enfisematosos. En el lado izquierdo, con frecuencia el fundus gstrico relleno de aire delimita el grosor del hemidiafragma, que debe ser aproximadamente 4-5 mm. El aumento de esta distancia puede indicar la presencia de derrame pleural subpulmonar. En proyeccin lateral se pueden identificar ambos hemidiafragmas: el derecho es visible en toda su longitud, mientras que el izquierdo est borrado en su tercio anterior por el contacto con el corazn; adems ste puede reconocerse por su relacin con la burbuja area gstrica.
se extiende hasta la bifurcacin de la carina (altura de D5). Se sita en lnea media, delante del esfago y, al entrar en el trax, se desplaza ligeramente a la derecha. En la carina se divide en los dos bronquios principales, derecho e izquierdo, con un ngulo medio de 70. La pared traqueal es fina y presenta leves indentaciones producidas por los anillos cartilaginosos, que pueden calcificar en personas mayores. El dimetro traqueal normal oscila entre 25-27 mm en los varones y entre 21-23 mm en las mujeres. El bronquio principal derecho (BPD) presenta un trayecto ms vertical que el principal izquierdo (BPI); adems el BPD es ms corto y ancho. Bronquios Lobares y Segmentos Broncopulmonares Los bronquios principales se dividen en bronquios lobulares o lobares, dos en el lado izquierdo, lbulo superior izquierdo (LSI) y lbulo inferior izquierdo (LII), y tres en el derecho, (lbulo superior derecho (LSD), lbulo medio (LM) y lbulo inferior derecho (LID). stos a su vez se dividen en bronquios segmentarios, a cada uno de los cuales corresponde un segmento pulmonar. En el lado derecho, el bronquio del LSD sale del principal a unos 2,5 cm de la carina y se ramifica en tres bronquios segmentarios: apical (o segmento 1), anterior (2), y posterior (3). En algunas escuelas el anterior se denomina 3 y el posterior 2. El rbol bronquial derecho se contina en el bronquio intermediario (BI) que se dirige caudalmente; a los 3-4 cm, el BI se bifurca en el bronquio del LM y el bronquio del LID. El primero se divide en dos bronquios segmentarios (lateral 4 y medial 5). Del bronquio del LID se origina inicialmente el bronquio segmentario superior (6), que nace de la cara posterior, ms inferiormente se divide en los bronquios de la pirmide basal: medial (7), anterior (8), lateral (9) y posterior (10). En el lado izquierdo, el BPI es ms largo que el contralateral. El bronquio del
Pgina 6 de 56
ESPACIOS AREOS La va area comprende tres zonas:
Conductora: trquea, bronquios principales, lobares, segmentarios, subsegmentarios y bronquolos terminales. Trnsito:(con funciones tanto conductora como respiratoria) bronquolos respiratorios, conductos alveolares y sacos alveolares. Respiratoria: alvolos.
Desde el punto de vista radiolgico es ms til la divisin en trquea y bronquios principales, bronquios lobares y segmentarios y anatoma subsegmentaria. Trquea y Bronquios Principales La trquea es una estructura cartilagomembranosa tubular que desde la laringe (altura del cuerpo vertebral C6)
LSI se subdivide en dos: la subdivisin superior origina dos bronquios segmentarios (pico-posterior 1+3 y anterior 2). En otras escuelas, el pico-posterior corresponde al 1+2 y el anterior al 3. La subdivisin inferior, llamada bronquio de la lngula (equivalente al LM del lado derecho), tiene dos segmentos: superior (4) e inferior (5). Las divisiones del bronquio del LII son superponibles a las del lado derecho, excepto por el hecho de que el bronquio segmentario anterior se origina conjuntamente con el medial. Por tanto en el LII los segmentos son: superior (6), antero-medial basal (7+8), lateral basal (9) y posterior basal (10). En la radiografa PA podemos identificar la salida de ambos bronquios lobares superiores, el bronquio intermediario, el lobar inferior izquierdo y eventualmente algn segmentario. Los lbulos pulmonares estn separados por las cisuras tal y como se describe en el apartado pleura y cisuras.
bronquiolo, mientras que los linfticos y las venas se localizan en la periferia (en el septo conjuntivo que delimita cada lobulillo). El resto del LPS est constituido por ramas de estas estructuras, alvolos, la red capilar y el tejido conectivo. En radiologa convencional, de todos los componentes del LPS slo son visibles los septos conjuntivos que los separan cuando estn engrosados. Debemos tambin conocer el esquema clsico de Weibel, segn el cual el intersticio pulmonar est constituido por tres compartimentos de tejido conjuntivo que se encuentran interconexionados:
Intersticio axial: Corresponde al tejido conjuntivo que rodea bronquios y arterias pulmonares. Desde los hilios se extiende hasta el centro del LPS. Intersticio perifrico: Tejido conjuntivo que separa los LPS. Intersticio parenquimatoso: Fina red conjuntiva en las paredes alveolares que sirve de armazn al parnquima pulmonar. En la radiografa es difcil de identificar, muchas veces aparece como una opacidad en vidrio deslustrado. Estas fibras tienen continuidad anatmica con las perifricas y con las axiales, constituyendo todo ello un armazn continuo que sirve de soporte al pulmn.
ANATOMA SUBSEGMENTARIA Los bronquios segmentarios se dividen sucesivamente en subsegmentarios, bronquolos terminales, respiratorios, conductos y sacos alveolares. Existen unos canales de comunicacin que son discontinuidades en los septos alveolares (poros de Khon) y comunicaciones directas entre alvolos y bronquolos respiratorios y terminales (canales de Lambert). La porcin de pulmn aireada por un bronquiolo terminal se denomina acino (6-10 mm de dimetro aproximadamente), y el pulmn distal al bronquiolo respiratorio corresponda al lobulillo pulmonar primario, por tanto un acino contiene varios lobulillos primarios. Sin embargo, la unidad estructural es el lobulillo pulmonar secundario (LPS), que se define como la parte ms pequea de pulmn rodeada de tejido conjuntivo. Mide aproximadamente 1-25 cm de lado, tiene una forma polidrica. Por el centro del LPS discurre la arteria pulmonar y el
HILIOS Anatmicamente corresponde al rea deprimida de la superficie pulmonar por donde las arterias, venas, bronquios principales, vasos bronquiales, vasos linfticos y nervios entran y salen del pulmn. De todas las estructuras mencionadas, nicamente las arterias pulmonares, venas de los lbulos superiores y ganglios, si estn agrandados, son los
Pgina 7 de 56
que van a formar parte de la sombra radiolgica del hilio: las venas de los lbulos inferiores no cruzan el hilio cuando se dirigen con un trayecto horizontal hacia la aurcula izquierda; los bronquios, por contener aire, aportan poca densidad al mismo y los ganglios linfticos de tamao normal son demasiado pequeos para ser visibles. En proyeccin PA los hilios aparecen como estructuras de densidad agua a ambos lados del corazn. En el 97% de los casos, el hilio derecho es ms bajo que el izquierdo, y en un 3 % estn al mismo nivel. Ello se debe a que la arteria pulmonar izquierda discurre por encima del bronquio del LSI, mientras que la derecha se coloca por debajo de la salida del bronquio del LSD. En el lado derecho la arteria pulmonar se bifurca en dos dentro del saco pericrdico, una superior para el LSD y otra descendente o interlobar para el resto del pulmn, que discurre paralela al bronquio intermediario, y es el que realmente identificamos como formando parte de la sombra hiliar derecha. Las venas del LSD presentan una orientacin algo ms oblicua que la arteria del LSD, y lateral a sta. Entre la vena del LID y la arteria interlobar derecha se forma el ngulo venoarterial, de gran valor semiolgico. En el lado izquierdo la arteria pulmonar cruza por encima del bronquio en el ngulo que se forma entre la salida del LSI y el BPI, donde puede originar una o varias ramas para el LSI. A continuacin se dirige caudalmente, por detrs y por fuera del bronquio del LII como arteria lobar inferior izquierda. Las venas del LSI, al igual que en el lado derecho, siguen una disposicin ms oblicua y lateral que las arterias correspondientes. En lateral, el estudio del hilio debe comenzar por reconocer la columna area traqueal, as como la salida del bronquio del LSI, que se identifica en casi todas las radiografas como una radiolucencia redondeada. La arteria pulmonar izquierda se visualiza como una opacidad en arco por encima del bronquio del LSI y
por detrs de la trquea, habitualmente paralela y por debajo del cayado artico. El bronquio del LSD se identifica como una radiotransparencia redondeada en el 50 % de los sujetos, por encima de la salida del bronquio del LSI (por la menor longitud del BPD). Craneal a la salida del bronquio del LSD puede identificarse la vena cigos formando un arco o cayado antes de desembocar en la vena cava superior. En el 97 % de los casos se identifica la pared posterior del bronquio intermediario como una continuacin caudal de la pared posterior traqueal, por debajo de la salida del bronquio del LID. Por delante de ste se demuestra una opacidad oval que corresponde a la arteria interlobar derecha. Las venas de los lbulos inferiores pueden identificarse en la lateral como densidades nodales por detrs de las sombras bronquiales, que no deben confundirse con adenopatas.
ESTRUCTURAS VASCULARES Silueta Cardiovascular En la radiografa PA la silueta cardiovascular est formada por las siguientes estructuras: - Lado derecho: de arriba abajo se identifica la sombra de la vena cava superior (1), a la que se superpone a veces la sombra de la aorta ascendente, y la aurcula derecha (2) que forma el borde cardaco derecho. A veces es posible ver la sombra de la vena cava inferior (3) en el ngulo cardiofrnico. - Lado izquierdo: en la parte superior se aprecia el cayado artico (4), por debajo el espacio correspondiente a la ventana aorto-pulmonar (5), el tracto de salida de la arteria pulmonar (6) y el borde cardaco izquierdo (7). En la proyeccin lateral se identifica: - El borde anterior corresponde de abajo a arriba: ventrculo derecho (1), salida de la arteria pulmonar (2) y raz artica (3).
Pgina 8 de 56
- El borde posterior est formado por la aurcula izquierda (4) en la parte superior y por el ventrculo izquierdo (5) inferiormente. Por debajo de ste puede identificarse la vena cava inferior (6) en el 80 % de los sujetos. La valoracin del tamao cardaco puede realizarse mediante la medicin del ndice cardio-torcico (relacin entre dimetro tranverso mximo del corazn y dimetro transverso torcico interno mximo, que no debe exceder el 50 %). Sin embargo, esta medida no es muy exacta y hay que tener en cuenta que por ejemplo en supino se produce una considerable magnificacin de la silueta cardaca. En la lateral podemos valorar el crecimiento de las cavidades izquierdas, ya que el lmite posterior del corazn no debe superar en ms de 3 cm la sombra de la vena cava inferior. En esta proyeccin se demuestra bien el crecimiento ventricular derecho: el espacio retroesternal no debe estar ocupado en ms de su tercio inferior. Linfticos Los vasos linfticos son abundantes en el trax pero en condiciones normales no son visibles. Existe una red superficial en la pleura y otra profunda que sigue los bronquios, venas y arterias. Ambas se comunican a nivel del hilio y de la pleura. Los vasos linfticos drenan en ganglios que se clasifican en: Supraclaviculares derechos e izquierdos. Cadenas paratraqueales: superiores e inferiores tanto derechas como izquierdas, as como traqueobronquiales derechas y peribronquiales izquierdas. Ventana aortopulmonar. Mediastnicos anteriores. Diafragmticos. Subcarinales. Paraesofgicos. Del ligamento pulmonar. Intrapulmonares.
Arterias y Venas Pulmonares Las arterias acompaan al rbol bronquial, siguiendo sus mismas divisiones. Las venas tienen una distribucin ms variable, generalmente hay dos grandes venas a cada lado. Tanto venas como arterias se identifican como densidades tubulares de densidad agua y grosor variable, que se ramifican y se afilan gradualmente 1-2 cm por dentro de la pleura ya no es posible demostrar ramificaciones vasculares. En la cercana del hilio se puede demostrar una arteria segmentaria con su bronquio acompaante (signo del gemelo). Las venas son ms anchas y peor definidas que las arterias correspondientes. Adems su orientacin tambin es til para diferenciarlas entre s: en los lbulos superiores las venas se colocan ms lateral e inferiormente que las arterias; en los inferiores las venas siguen un trayecto horizontal, mientras que las arterias siguen una direccin vertical. Debido al efecto gravitacional, en bipedestacin la circulacin pulmonar es mayor en las bases pulmonares, donde los vasos son ms prominentes. Este hecho desaparece en radiografas obtenidas en decbito supino. Sistema cigos-Hemicigos La vena cigos es la continuacin en el trax de la vena lumbar ascendente derecha. Se introduce en la cavidad torcica por el hiato artico y discurre por la cara anterior de la columna, recibiendo sangre de la columna, recibiendo sangre de las venas intercostales derechas inferiores. A la altura de la vrtebra D4 se curva anteriormente formando un cayado, pasa sobre el bronquio lobar superior derecho para desembocar en la cara posterior de la vena cava superior. Adems, a la altura de D8 recibe a la vena hemicigos. En la radiografa PA la podemos identificar como una sombra en el ngulo traqueobronquial derecho, en la lateral detrs de la trquea y debajo de la aorta. La vena hemicigos es la
Pgina 9 de 56
continuacin de la vena lumbar ascendente izquierda y recibe la sangre de las venas intercostales inferiores izquierdas. A la altura de D8 se curva hacia la derecha, cruza por detrs de la aorta y drena con la hemicigos accesoria que a su vez recibe la sangre de las venas intercostales posteriores izquierdas 5 a 8.
rea paraespinal: limitada por las lneas paraespinales. rea retrocrural: por donde se establece una comunicacin con el abdomen. Lneas Mediastnicas En la radiografa de trax se identifica adems una serie de lneas mediastnicas o de reflexin pleural que es necesario conocer: En la radiografa posteroanterior: - Lnea de unin pleural anterior: corresponde a la interfase que se produce por el contacto anteromedial de ambos pulmones, por detrs del esternn. Desde el manubrio esternal se dirige hacia abajo y discretamente a la izquierda para desaparecer donde los pulmones ya no pueden contactar entre s, a nivel del saco pericrdico. - Lnea de unin pleural posterior: posterior a la trquea y anterior a la columna, ocasionada por el contacto posterior de los dos pulmones, por encima del cayado artico. - Lnea paratraqueal derecha: es la interfase que se produce por el contacto del pulmn derecho con la pared lateral de la trquea. En su porcin ms inferior se localiza el cayado de la cigos. (Grosor normal de esta lnea: 4 mm). - Lnea paravenosa: formada por la interfase entre el pulmn derecho y la vena cava superior. - Lnea paraarterial: por la interfase entre el pulmn izquierdo y la aorta descendente. - Lneas paraespinales: producidas por la reflexin de ambas pleuras sobre los bordes laterales de los cuerpos vetebrales. Es ms frecuente la visualizacin de la izquierda. - Receso pleuro-cigos-esofgico (RAE): corresponde a un receso en el cual se introduce el pulmn derecho, ocasionado por: el cuerpo vertebral por detrs, el esfago por delante y la vena cigos por detrs y la derecha. Desde la altura de la
Pgina 10 de 56
MEDIASTINO Podra definirse como el espacio extrapleural que queda entre los dos pulmones.
Compartimentos Mediastnicos Para una correcta sistematizacin y comprensin de la anatoma mediastnica es necesario dividir este espacio anatmico en compartimentos.

Mediastino superior: situado por encima del arco artico. Mediastino anterior: el lmite posterior lo formara una lnea imaginaria, que pasara por la pared anterior de la trquea, y por el borde cardaco posterior. Mediastino posterior: rea prevertebral: entre la lnea anterior y otra que pase 1 cm por detrs del margen anterior de los cuerpos vertebrales dorsales. En l se localiza un espacio de especial importancia: la ventana aortapulmonar cuyo lmite superior es la cara inferior del cayado artico, el inferior corresponde a la arteria pulmonar izquierda, el anterior a la aorta ascendente, el medial al esfago y el lateral al pulmn izquierdo. En este espacio se localizan el conducto arterioso, el nervio recurrente larngeo izquierdo, el nervio vago izquierdo y los ganglios linfticos.
carina se dirige hacia abajo y ligeramente a la izquierda hasta el diafragma. En la radiografa lateral: - Lnea paratraqueal posterior: ocasionada por la interfase entre el aire traqueal y el aire del pulmn con la red traqueal posterior interpuesta. (Grosor normal < 4 mm). - Lnea retroesternal: producida por la interfase entre le aire pulmonar y la grasa retroesternal. Es una lnea importante debido a su alteracin en patologa mamaria (ganglios de la cadena mamaria interna) y en la patologa del esternn. - Lnea pericrdica anterior: formada por la interfase entre grasa epicardiopericardio (de densidad agua) y grasa de mediastino anterior. (Normal < 5 mm).
Pgina 11 de 56
ATELECTASIAS
Se define atelectasia o colapso pulmonar como la prdida de volumen de un lbulo o segmento, independientemente de la causa que la produzca. TIPOS Atelectasia obstructiva Causa ms frecuente de atelectasia. Se debe a una obstruccin endoluminal de las vas areas. Atelectasia cicatricial o fibrtica Secundaria a la formacin de tejido cicatricial en el espacio interalveolar o intersticial. Frecuentemente acompaa a bronquiectasias. Atelectasia pasiva Tambin llamada atelectasia por relajacin. Suele acompaar a procesos que ocupan el espacio pleural (derrame, neumotrax) Atelectasia compresiva Prdida de volumen que acompaa a procesos intrapulmonares ocupantes de espacio (masas, bullas,... Atelectasia adhesiva Atelectasia con vas areas permeables. Se debe a una alteracin del agente tensoactivo pulmonar.
Inflamaciones: Tuberculosis, sarcoidosis, bronco neumonas, bronquitis, bronquiec tasias. Tapones de moco. Otros: Amiloidosis, cuerpo extrao, rotura bronquial,...
Atelectasia pasiva Neumotrax Hidrotrax, Hemotrax Hernia diafragmtica Masa pleural Atelectasia compresiva Tumor perifrico Enfermedad intersticial grave (sarcoidosis, linfoma) Atrapamiento areo pulmonar Atelectasia adhesiva SDRRN Embolia pulmonar Inyeccin intravenosa de hidrocar buros Atelectasia cicatricial Tuberculosis Histoplasmosis Silicosis Esclerodermia Fibrosis pulmonar idioptica Fase final de neumonitis postirradiacin
ETIOLOGA SEMIOLOGA Atelectasia obstructiva Tumores: Carcinoma broncognico, carcinoide bronquial, metstasis, linfoma. Signos Directos de Colapso
Desplazamiento cisural
Pgina 12 de 56
Signo mas seguro de atelectasia. Puede ser el nico signo existente.
menor, resultando aspecto triangular.
una
opacidad
de
Prdida de la aireacin o consolidacin. Signos broncovasculares. Acercamiento de las estructuras vasculares y bronquiales de la zona afecta y separacin de las cercanas por hiperinsuflacin compensadora. Si el colapso es muy marcado hace el signo de la silueta con el mediastino superior. Se suele elevar el hilio derecho, atrae a la traquea, se hiperinsufla el lbulo medio e inferior y se eleva el hemidiafragma. En RX Lat., adems de los signos anteriormente descritos, se ve un desplazamiento anterior de la porcin superior de la cisura mayor.
Signos Indirectos de Colapso
Elevacin unilateral del hemidiafragma. Desviacin traqueal. Se ve sobretodo en las que afectan a los lbulos superiores y las que afectan al pulmn completo. Desplazamiento cardiaco Hacia el lado de la atelectasia. Estrechamiento del espacio intercostal. Las costillas se aproximan en el lado de la atelectasia. Desplazamiento hiliar. Signo indirecto ms importante. Debemos recordar que en el 97% de los sujetos el hilio derecho es mas bajo que el izquierdo. Enfisema compensador. El tejido pulmonar cercano a la atelectasia se hiperextiende y se hace hipertransparente.
Lbulo superior izquierdo
ATELECTASIAS LOBARES
Lbulo superior derecho Dada la hiperinsuflacin del lbulo inferior, se colapsa hacia arriba y adentro, producindose una elevacin de la cisura
Debido a la hiperinsuflacin del lbulo inferior, se colapsa hacia adelante y arriba. En la RX postero-anterior, existe un aumento de densidad que borra el cayado artico, el borde cardiaco superior izquierdo y el resto del borde cardiaco izquierdo. En sta situacin, el vrtice pulmonar puede seguir vindose ventilado por hiperextensin del segmento superior del lbulo inferior. El hilio izquierdo se eleva, la traquea se desplaza hacia la izquierda, si es
Pgina 13 de 56
importante la atelectasia, puede verse la herniacin del lbulo superior derecho hacia el lado de la atelectasia y puede existir elevacin diafragmtica. En RX Lat., toda la cisura mayor aparece desplazada hacia adelante, observndose como una lnea bien definida que limita posteriormente a la atelectasia.
Lbulo medio
En la RX PA, puede verse nicamente como un aumento de densidad, que borra el borde cardaco derecho, mejor visualizado en proyeccin lordtica. A veces, se asocia a un desplazamiento inferior de la cisura menor. El desplazamiento hiliar, suele ser escaso. La RX Lat., evidencia una aproximacin de la cisura menor y de la porcin inferior de la cisura mayor, dando una densidad triangular de vrtice dirigido al hilio localizado en la silueta cardiaca.
El borde cardiaco se ve en el colapso de los lbulos inferiores, sin embargo el borde izquierdo de la aorta ascendente, el diafragma, y la parte posterior del corazn estarn borrados. El hilio ipsilateral est descendido, y, el hemidiafragma homolateral elevado. En RX Lat., la cisura mayor est desplazada posteriormente y hacia abajo. A veces se ve solo un aumento de densidad sobre la columna vertebral o un borramiento del rea posterior del diafragma.
ATELECTASIAS COMBINADAS Atelectasia de lbulo medio + lbulo inferior derecho
Lbulos inferiores Se colapsan hacia abajo, atrs, y medialmente hacia la columna, manteniendo su conexin con el hilio originando una cua mediastnica de aspecto triangular. Se ve por ejemplo en una obstruccin del bronquio intermediario. La cisura mayor y menor estn desplazadas
Pgina 14 de 56
nfero-posteriormente, existiendo un aumento de densidad que ocupa la porcin posteroinferior del hemitrax. En la RX postero-anterior se ve una obliteracin de la cpula diafragmtica derecha, pudindose confundir con un derrame pleural subpulmonar.
ATELECTASIAS "ESPECIALES" Atelectasias subsegmentarias Son bandas opacas de nmero, anchura y longitud variables habitualmente localizadas en lbulos inferiores lbulo medio o lngula .Suelen ser horizontales, no adoptan configuracin de segmentos y pueden ser uni o bilaterales. Se han descrito en casos de hiperventilacin por insuficiencia cardiaca congestiva, embolismo pulmonar, tras ciruga abdominal, obesidad y elevacin diafragmtica. Deben diferenciarse de las sombras lineales pulmonares secundarias a cicatrices postinfarto o postinfecciones. Atelectasias redondas Se asocian a exposicin al asbesto, neumotrax teraputico postuberculosis y, con menor frecuencia al tabaquismo. Se da con mayor frecuencia en regiones posteriores del pulmn y puede ser unilateral. Es caracterstico de ste tipo de atelectasia que las arterias y los bronquios se dirijan hacia el rea redonda de atelectasia debido a la prdida de volumen y al plegamiento del pulmn. A sta imagen se ha llamado cola de cometa. A veces tienen broncograma areo en el interior de la lesin. Se localiza generalmente en la periferia con signos de lesin intrapulmonar y tiene mayor densidad de la masa en la periferia. Suele tener una lesin cicatricial pleural adyacente a la lesin. Sus mrgenes estn bien definidos. Puede tener larga duracin de la lesin en el tiempo, pudiendo permanecer sin cambios al cabo de un ao. Este dato, junto con los antecedentes de exposicin a sustancias potencialmente malignas, induce a realizacin de biopsia de la lesin.
Atelectasia de lbulo medio + lbulo superior derecho
Suele ser debida a tapones de moco. Su imagen es similar al colapso del lbulo superior izquierdo. Atelectasia pulmonar total Se debe a una obstruccin del bronquio principal. Es ms frecuente en el lado izquierdo. Imagen similar da la RX de un paciente neumectomizado. Se hiperinsufla el pulmn contralateral, se desplaza todo el mediastino hacia el lado afecto, se hernia el pulmn contralateral a travs del mediastino anterior, produciendo en la RX Lat. una hipertransparencia retroesternal. La hipertransparerencia es importante identificarla para diferenciar una atelectasia pulmonar de un derrame masivo. En la RX PA, producir una imagen de hemitrax denso, debido al mediastino retrado o traccionado y al pulmn colapsado.
Pgina 15 de 56
LESIONES ALVEOLARES
Las lesiones alveolares consisten en un reemplazamiento del aire de los alvolos por exudados o trasudados. Sea cual sea la causa, la enfermedad progresa rpidamente a los alvolos cercanos a la lesin primaria debido a la existencia de los poros de Kohn y canales de Lambert.
Fig.1 Lesin alveolar localizada
Signos radiolgicos:
Aspecto algodonoso de los bordes Tendencia a la coalescencia Distribucin lobar o segmentaria Distribucin en alas de mariposa Broncograma y alveolograma areo Ndulos peribronquiales Aparicin y desaparicin rpida
"alas de mariposa" cuando la causa sea generalizada. La presencia de lquido en los alvolos, va a permitir visualizar las ramificaciones bronquiales proximales llenas de aire produciendo el signo radiolgico del broncograma areo. Adems, no se afectan a la vez todos los alvolos adyacentes, sino que habr algunos libres de exudados, produciendo el alveolograma areo. El relleno de alvolos adyacentes a travs de los poros de Kohn y canales de Lambert, producirn la ocupacin de acinos que traducen en la radiografa de trax la presencia de ndulos de 0,5 a 1 cm. de dimetro localizados fundamentalmente en la periferia de las lesiones. Dependiendo de la etiologa que produzca la lesin alveolar, se visualiza r a los pocos minutos (por Ej. Hemorragia intraalveolar postraumtica) o a los pocos das (por Ej. Carcinoma broncoalveolar).
CLASIFICACIN : Lesiones localizadas:
Las lesiones alveolares tienen los mrgenes mal definidos y borrosos respecto al tejido sano que las rodea, excepto cuando llegan a una cisura, la cual, produce un borde ntido a la lesin. La afectacin alveolar prcticamente nunca se produce de forma puntual, sino que suelen afectarse mltiples acinos cercanos entre s progresando hacia la coalescencia debido a la existencia de los poros de Kohn y canales de Lambert que conectan alveolo a alveolo y acino a acino, adquiriendo una distribucin lobar o segmentaria cuando la causa sea localizada, o distribucin en
Frecuentes:

neumonas lobar o lobulillar embolia pulmonar tuberculosis atelectasia contusin pulmonar impacto mucoso
Infrecuentes: sarcoidosis carcinoma de clulas alveolares linfoma micosis

Pgina 16 de 56
neumonitis por irradiacin edema pulmonar localizado sndrome de Loeffler aspiracin Lesiones alveolares difusas:
broncograma areo. El broncograma traduce edema perifrico al infarto.
Fig. 3 - Neumona de LSD Fig. 2 Lesin alveolar difusa

Neumonas Edema (insuficiencia cardiaca y edema no cardiognico) Hemorragia pulmonar Good-Pasture, LES, Wegener, hemoside rosis pulmonar, reaccin a frmacos, tumores, terapia anticoagulante...) Tumores (carcinoma broncoalveolar, linfoma, neumonitis intersticial linfoctica, linfadenopata angioinmunoblstica, micosis fungoide, M. de Waldenstrom ) Otras: proteinosis alveolar, distress respiratorio del adulto, sarcoidosis, neumonitis intersticial descamativa, aspiracin de contenido gstrico o aceite mineral, enfermedad pulmonar eosinfila, SDRRN, neumonitis qumica por hidrocarburos IV.
Cuando se afecta la zona lateral inferior de los lbulos inferiores a la altura del seno costo-diafragmtico pueden tener un aspecto convexo hacia el pulmn, lo que se denomina joroba de Hampton. La presencia de una arteria pulmonar agrandada que termina en forma abrupta se denomina signo de Fleischner y, traduce la obstruccin de la arteria por un mbolo o trombo. La resolucin de un infarto pulmonar es de afuera adentro, concntricamente como un trozo de hielo que se derrite poco a poco (Melting sing.). Impacto mucoso Enfermos con asma, bronquitis o mucoviscidosis. Se da sobretodo en lbulos superiores. El aspecto radiolgico es de una opacidad alargada, con bordes ondulantes que puede adquirir forma de V con el vrtice dirigido hacia el hilio. Contusin pulmonar Consiste en un desgarro pulmonar con hemorragia subsiguiente. Da un infiltrado pulmonar alveolar irregular, no segmentario, presente a las pocas horas del traumatismo, en el lado afecto, aunque a veces contralate- ralmente por contragolpe. Aumenta las primeras 12-24 horas tras el traumatismo, se aclara en 2-3 das con resolucin completa de fuera adentro en 1-2 semanas.
Pgina 17 de 56
Neumonas Dan frecuentemente un patrn alveolar o segmentario, llegando hasta la cisura que limita el lbulo. La gangrena pulmonar es una complicacin de la neumona lobular. Produce una consolidacin alveolar que posteriormente se cavita. Puede existir tambin un patrn alveolar parcheado mltiple. Enfermedad Pulmonar tromboemblica El edema hemorrgico produce densidades confluentes con bordes mal definidos, sombras acinares perifricas y/o
Tuberculosis pulmonar Mayor frecuencia en los lbulos superiores. Cuando afecta a un lbulo de forma completa es ms frecuente el lbulo medio. Es frecuente la cavitacin y las adenopatas hiliares y mediast-nicas. Aspiracin Pacientes en coma o alcohlicos. Mas frecuente en lbulos inferiores segmentos posteriores. Carcinoma bronco-alveolar Consolidacin no homognea muy densa en paciente con sndrome general, que no se resuelve tras tratamiento especfico.
Proteinosis alveolar Infiltrados mal definidos y bilaterales, frecuentemente perihiliares simulando al edema de pulmn. Puede dar densidades muy densas debido al material proteinceo. LOCALIZACIN DE LAS LESIONES Signo de la silueta: Una lesin intratorcica de la misma densidad y en contacto con el corazn, aorta o diafragma borrar su contorno. Si no est anatmicamente en contacto se superpondr, pero no lo borrar.
Linfoma El linfoma primario es muy infrecuente, siendo similar a una neumona. El linfoma afecta secundariamente al parnquima pulmonar como reas parcheadas mltiples que tienden a la coalescencia. Se suele producir por afectacin directa de los ganglios mediastnicos. Edema Pulmonar localizado En pacientes con enfermedad pulmonar de base (bullas, EPOC), que alteran la distribucin tpica del edema pulmonar. Sarcoidosis El patrn alveolar es infrecuente. Es mas frecuente que de un patrn retculonodular con adenopatas hiliares bilaterales y mediastnicas. Edema pulmonar Produce opacidades acinares confluyentes bilaterales y mal definidas, que pueden progresar a pulmones blancos. Su localizacin tpica es en las regiones perihiliares (en alas de mariposa), y regiones inferiores por la influencia gravitacional. Hemorragia Da un patrn alveolar difuso, que puede ser extenso por afectacin de la microvascularizacin. Se asocia a enfermedades generales como el sndrome de Good-Pasture, Wegener,...
Una lesin alveolar que borre el borde cardiaco, ser de localizacin anterior, y se localizar en el lbulo medio, lngula o segmento anterior del lbulo superior. Cuando una densidad se superpone pero no borra el borde cardiaco se localizar en lbulos inferiores. Cuando est borrado el borde derecho de la aorta ascendente se localizar en el segmento anterior del lbulo superior derecho o segmento medial del lbulo medio. Si una lesin se superpone, pero no borra el borde derecho de la aorta ascendente, la lesin ser posterior, y se localizar en segmento superior de lbulo inferior derecho, segmento posterior de lbulo superior, en el mediastino posterior, o en la porcin posterior de la cavidad pleural. Si el borde izquierdo artico est obliterado, la lesin es pico-posterior del lbulo superior izquierdo, mediastino posterior o cavidad pleural posterior. Si una lesin se superpone al arco artico pero no lo oblitera, la lesin ser o anterior (segmento anterior de lbulo superior izquierdo o segmento superior de lngula), o muy posterior, cerca del seno costo-vertebral. Si se oblitera la aorta descendente se localizar en segmento superior y postero-basal de lbulo inferior izquierdo.
Pgina 18 de 56
NEUMONAS
I. Bayona
CONCEPTO La neumona es una infeccin del parnquima pulmonar que se puede presentar clnicamente con fiebre y sntomas respiratorios variables, causando una reaccin inflamatoria pulmonar que se manifiesta como infiltrados en la radiografa de trax.
1. mbito
CLASIFICACIN Puede realizarse en funcin de diversos factores:
Neumona adquirida en la comunidad: o Nios: Streptococcus beta hemoltico, Staphilococus aureus, Haemophilus influenzae, Micoplasma pneumoniae, virus. o Jvenes (<35 aos): Neumonas atpicas. o Sujetos de mediana edad (35-65 aos): Neumococo. o Sujetos de edad avanzada: Adems del neumococo, que sigue siendo el ms frecuente, Gram -. Neumona nosocomial: Gram-, Staphilococus aureus.
mbito: o Neumona adquirida comunidad. o Neumona nosocomial.
en
la
2. Caractersticas de la poblacin Un grupo especial lo constituyen los sujetos inmunodeprimidos, en los que existe un elevado riesgo de infeccin por grmenes oportunistas, ya sean virus, parsitos u hongos, as como bacterias de gran agresividad como Gram- o Legionella. En estos pacientes el diagnstico se complica, por la frecuencia de afecciones pulmonares no infecciosas que pueden simular una neumona, tanto clnica como radiolgicamente, como son la hemorragia, edema pulmonar, reacciones a teraputica...
Caractersticas de la poblacin: o Sujeto previamente sano. o Sujetos con riesgo elevado: Afecciones crnicas: EPOC, alcoholismo, diabetes, insuficiencia renal, hepatopata... Inmunodeficiencias: Primarias o secundarias (tratamiento con altas dosis de corticoides, citostticos...). Presentacin clnico-radiolgica: o Neumonas tpicas. o Neumonas atpicas. Correlacin anatomo-radiolgica (morfolgica): o Neumona lobular (alveolar). o Bronconeumona (lobulillar). o Neumona intersticial. o mbolos spticos.
3. Presentacin clnico radiolgica Neumonas tpicas: La etiologa es bacteriana, ms frecuentemente neumococo, seguido de bacterias principalmente aerobias como Legionella pneumophila (aunque tambin puede presentarse como atpica). Se incluyen los cuadros agudos de inicio brusco, caracterizados por fiebre elevada con escalofros, tos con expectoracin
Pgina 19 de 56
mucopurulenta, dolor pleurtico y disea. A menudo herpes labial. Analticamente leucocitosis con desviacin izquierda. Radiolgicamente condensacin alveolar nica o mltiple. Neumonas atpicas: Producidas por Micoplasma pneumoniae, Coxiella Burnetti, Chlamydias y diversos virus. Suelen existir datos epidemiolgicos caractersticos de cada una de ellas, detectables en la anamnesis, aunque no siempre presentes. La presentacin clnica suele ser ms leve, con menos fiebre, sin escalofros y menos sintomatologa respiratoria, Es posible la presencia de sntomas extratorcicos. Analticamente discreta leucocitosis sin desviacin izquierda. Radiolgicamente pueden presentarse como consolidaciones, pero a menudo slo se aprecian infiltrados intersticiales.
la radiografa de trax, lo que se denomina neumona redonda. Otras veces se produce un aumento del volumen del lbulo afectado, debido a excesivas secreciones purulentas o necrosis pulmonar, ocasionando un desplazamiento de forma convexa de la cisura contigua hacia el lbulo no afectado, constituyendo el signo de la hinchazn del lbulo. Ocurre particularmente en infecciones por Klebsiella, pero tambin puede ocurrir en otras.
Bronconeumona:
4. Correlacin anatomo-radiolgica (morfolgica)
Neumona lobular (alveolar):
Semiolgicamente se caracterizan por: rea densa de consolidacin adyacente a la pleura visceral, ocupando parte o todo un lbulo pulmonar. Margen de la consolidacin bien definido en contacto con la pleura visceral, pero mal definido en la interfase con el parnquima pulmonar no afectado del mismo lbulo. Broncograma / alveolograma areo. Generalmente el volumen del parnquima pulmonar afectado es normal o existe mnima atelectasia. Se produce a menudo por neumococo, tambin por otros Gram y +, e incluso por bacterias atpicas como Micoplasma. En ocasiones en que se afecta parte de un lbulo no adyacente a la pleura visceral, el margen de la consolidacin puede ser ms o menos mal definido y redondeado, adoptando forma nodular en
Los hallazgos en este patrn consisten en: Distribucin segmentaria en reas parcheadas de consolidacin, con tendencia a confluir. Frecuentemente existe colapso segmentario asociado, con ausencia de broncograma areo, favorecido por la existencia de exudados importantes en las vas areas. A menudo se producen focos de necrosis y cavitacin, con tendencia al desarrollo de abscesos peribronquiales, incluso franca necrosis con formacin de abscesos de pulmn. Se produce a menudo por Staphilococcus aureus, Gram- y anaerobios. Suele ser frecuente la existencia de derrame pleural y empiema como complicacin, con o sin fstula broncopleural.
Neumona intersticial:
Puede existir un patrn intersticial lineal, irregular o mixto intersticio-alveolar, uni o bilateral. Se producen sobre todo por virus o Micoplasma.
mbolos spticos:
Va hematgena. Signos radiolgicos: Ndulos mltiples bilaterales, perifricos, de uno a varios cm de dimetro, con borde mal definido y tendencia a confluir.
Pgina 20 de 56
Cavitacin frecuente de los ndulos, comnmente con pared gruesa y nivel hidroareo. El microorganismo causante de la mayora de los casos es Staphilococcus aureus.
COMPLICACIONES
Absceso Los grmenes causales suelen ser Staphilococcus aureus, Gram- y sobre todo anaerobios. Radiolgicamente los abscesos vienen precedidos por una zona de consolidacin que tiende a hacerse ms densa y localizada, apareciendo posteriormente cavitacin con gas dentro de la consolidacin. A menudo existe nivel hidroareo que se pone de manifiesto en radiografas en bipedestacin o decbito lateral. La pared del absceso puede ser variable, desde gruesa e irregular, hasta fina y bien delimitada. Frecuentemente se localizan en segmento posterior de lbulo superior, segmento apical de lbulo inferior y segmentos basales posteriores.
sospecha clnicamente una neumona son: Identificar la localizacin y extensin de la consolidacin. Decidir si los hallazgos son sugestivos de un proceso neumnico. Evaluar la evolucin del proceso en Rx sucesivas. Identificar posibles complicaciones. El segundo punto es el que ms dificultades plantea, tanto al clnico como al radilogo. Radiolgicamente se determinar si el proceso es alveolar, y si es agudo o crnico, con ayuda de la historia clnica y Rx previas. La correlacin clnica ser de gran ayuda aunque a menudo no permite llegar al diagnstico definitivo. Desde un punto de vista radiolgico podemos dividir el diagnstico diferencial en dos grupos: Enfermedad localizada Ante una lesin alveolar aguda segmentaria o lobular, el diagnstico diferencial debe incluir edema y hemorragia adems de neumona. La evolucin temporal de un infiltrado puede ayudar en el diagnstico diferencial a posteriori. Neumona frente a neumona obstructiva tumoral: en ocasiones un tumor endobronquial con neumonitis obstructiva puede presentarse clnicamente simulando una neumona (fiebre, leucocitosis). La evolucin temporal es importante en el diagnstico diferencial. La resolucin radiolgica de una neumona no complicada suele completarse en un mes; en algunos casos se retrasa hasta dos meses (ancianos, diabticos...). Enfermedad difusa Ante un proceso alveolar difuso agudo, habr que considerar como posibilidades: neumona, edema pulmonar y distrs respiratorio del adulto. La evolucin temporal nuevamente ser til, ya que el edema pulmonar se resuelve mucho ms rpido que las neumonas, en horas o en 1 o 2 das. Puede realizarse una Rx tras 2
Pgina 21 de 56
Empiema Es frecuente en neumonas por Staphilococcus aureus, Gram- y anaerobios. Radiolgicamente puede verse una masa perifrica, adyacente a la pared torcica, de borde medial ntido y convexo hacia el pulmn, con ngulos obtusos, redondeados y suaves. Su densidad es homognea, a menos que haya aire en su interior debido a fstula broncopleural, aprecindose entonces nivel hidroareo.
En ocasiones es difcil el diagnstico diferencial entre estas dos entidades, siendo entonces eficaz la realizacin de un estudio con TC, que define mejor las caractersticas de la lesin, y puede servir de gua para eventual drenaje. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los objetivos bsicos del anlisis de una Rx de trax en un paciente en el que
o 3 horas de decbito lateral del paciente: un cambio gravitatorio del patrn radiolgico hacia el lado del decbito, sugiere edema pulmonar (trasudado), frente a neumona o distrs que no responden gravitatoriamente (exudado). NEUMONIAS BACTERIANAS ESPECFICAS: Neumona Neumoccica Es la causa ms frecuente de neumona adquirida en la comunidad. Radiolgicamente se considera clsicamente como el paradigma de patrn lobular, aunque realmente este patrn lo presenta un tercio de pacientes. Otro tercio presenta un patrn parcheado uni o multilobular y otro tercio patrn intersticial o mixto. Neumona Estafiloccica En el adulto es causa rara de neumona adquirida en la comunidad, excepto en epidemia de gripe en que aumenta su incidencia hasta un 25 %. Radiolgicamente, en el adulto la forma inhalatoria se presenta como un patrn parcheado habitualmente bilateral. Es frecuente la presencia de derrame pleural o empiema. El neumatocele es menos frecuente que en los nios. La forma hematgena (infeccin de tejidos blandos, prtesis vasculares, ADVP, hemodilisis) se presenta como un patrn multinodular bilateral y perifrico con cavitacin. Neumona por Aerobios Gram Negativos Son la causa ms frecuente de neumona nosocomial. Los organismos ms frecuentes son Klebsiella, Pseudomona aeruginosa, E. coli, Acinetobacter, y Enterobacter. En ancianos con bronquitis crnica el Haemophilus es un patgeno importante. Klebsiella es particularmente frecuente en bronquticos o en alcohlicos. Pseudomona sobre todo en pacientes neutropnicos con leucemia. Radiolgicamente, suelen adoptar formas bronconeumnicas, con infiltrados parcheados mltiples, uni o multilobar, frecuentemente bilaterales. Es frecuente la cavitacin y la existencia de derrame pleural y empiema.
Una excepcin la constituye Klebsiella que usualmente presenta patrn lobular, con aumento de volumen y abombamiento de cisura (signo de la "hinchazn del lbulo"), debido a intenso infiltrado inflamatorio con necrosis pulmonar. Neumona por Anaerobios Generalmente en sujetos con mala higiene bucal, as como en situaciones en que se favorece la aspiracin (alcoholismo, alteracin de la deglucin, epilepsia, etc.). Los grmenes ms usuales son Bacteroides, Fusobacterias, Peptostreptococos. Radiolgicamente, las lesiones pulmonares se localizan generalmente en un slo segmento de localizacin basal posterior o apical de lbulos inferiores. Es muy frecuente la cavitacin y el empiema pleural (ocasionalmente sin evidencia de infiltracin parenquimatosa). En ocasiones se presenta como un absceso de pulmn. La existencia de pioneumotrax indica la presencia de fstula broncopleural. La evolucin es lenta (hasta meses), con un empeoramiento aparente inicial, excepto cuando no existe cavitacin. La presentacin radiolgica y el curso clnico indolente hace muy similar su espectro al de la tuberculosis de reinfeccin. Neumonas Atpicas Se incluyen aqu patgenos como Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydias, virus. Mycoplasma pneumoniae: A menudo causa de neumona en sujetos jvenes y nios. Radiolgicamente la forma ms comn es un nico infiltrado alveolar segmentario. Con menos frecuencia infiltrados parcheados mltiples o patrn reticulonodular. Puede existir derrame pleural (25%) y adenopatas hiliares, e incluso cardiomegalia. Evolucin radiolgica con el tratamiento adecuado, rpidamente favorable.
Coxiella burnetii: La fiebre Q, es causa frecuente de neumona en el norte de Espaa.
Pgina 22 de 56
Frecuentemente alteracin de las pruebas hepticas. Comnmente antecedente de contacto con ganado. Radiolgicamente, opacidades segmentarias con prdida de volumen frecuentemente en lbulos inferiores. A veces consolidacin lobular, neumonas redondas mltiples. Con mucha frecuencia se asocian atelectasias laminares basales. Resolucin radiolgica lenta a pesar del tratamiento. Chlamidias: C. Psitacii (contacto con aves), C. Trachomatis (neumona en recin nacidos) y C. Pneumoniae (neumona en poblacin joven en condiciones de hacinamiento). Radiolgicamente, manifestaciones inespecficas, condensacin alveolar nica o infiltrados parcheados mltiples. En ocasiones patrn miliar. Puede haber adenopatas hiliares.
adenopatas hiliares). La varicela es ms frecuente en nios, en ellos es rara la neumona, y cuando aparece suele ser de causa bacteriana. En adultos no es raro que el virus de la varicela-zoster cause neumona. Suelen observarse mltiples infiltrados redondeados difusamente distribuidos, de resolucin lenta, que puede durar varios meses. Como secuela, puede quedar un patrn de mltiples calcificaciones puntiformes y bilaterales. NEUMONIAS EN INMUNODEPRIMIDOS La infeccin pulmonar es la causa principal de morbimortalidad en pacientes inmunocomprometidos. En este grupo se incluyen pacientes con hemopatas malignas, receptores de rganos transplantados, pacientes con neoplasias tratados con citotxicos y sujetos que reciben altas dosis de corticoides; otro grupo lo constituye los pacientes con SIDA. Causas de infiltrados pulmonares en estos pacientes:

Virus: Fundamentalmente adenovirus, virus de la gripe, virus respiratorio sincitial, virus varicela zoster. En nios menores de 5 aos es comn la neumona viral. En las epidemias de gripe pueden producirse cuadros neumnicos, debidos al propio virus y/o a neumona bacteriana por neumococo o por Staphilococcus aureus. El patrn es inespecfico, infiltrados localizados o difusos, uni o bilaterales. El adenovirus puede producir neumona en adultos jvenes, a menudo reclutas. El virus respiratorio sincitial es causa de bronquiolitis en lactantes, y de neumona en nios de 3 a 6 aos. La bronquiolitis se manifiesta radiolgicamente con signos de obstruccin de la va respiratoria distal, como reas de atelectasia o de hiperaireacin localizadas, o ambas, con distribucin parcheada. Como secuelas pueden quedar bronquiectasias y/o sndrome de Swyer-James-McLeod. En nios mayores es causa de neumona, inespecfica, infiltrados alveolares mltiples o patrn intersticial. Otros virus pueden producir cuadro similar: adenovirus, virus del sarampin, mononucleosis infecciosa (frecuentemente
Infeccin. Afectacin por la enfermedad de base. Toxicidad de la teraputica: frmacos, radioterapia, transfusiones. Embolia, hemorragia, edema. Papel del radilogo en la evaluacin de Rx trax en estos pacientes: Detectar la alteracin. Analizar los hallazgos radiolgicos, sugiriendo los diagnsticos ms probables, e indicar el mtodo diagnstico invasivo ms adecuado. Realizar PAAF cuando est indicado, en lesiones focales. Evaluar la respuesta a la teraputica y posibles complicaciones.
PATRONES RADIOLOGICOS

Consolidacin lobular o segmentaria. Ndulos de crecimiento rpido y/o cavitacin. Enfermedad pulmonar difusa.
Pgina 23 de 56
Consolidacin lobular o segmentaria Suele estar producida por Staphilococcus y Gram negativos. Gran tendencia a la cavitacin. Si existe neutropenia muy marcada la Rx trax puede ser normal. Legionella (sobre todo en trasplantados renales), ocasiona consolidacin multilobular (l. pneumophila) y neumonas redondas (l. micdadei). La tuberculosis (sujetos con linfomas o tratados con altas dosis de corticoides) muestra predileccin por segmentos pico-posteriores, con o sin cavitacin. Diagnstico diferencial: Linfoma. Embolia pulmonar. Hemorragia. Ndulos de crecimiento rpido y/o cavitacin Generalmente infeccin por hongos o Nocardia. Aspergillus y Mucor: neumona necrotizante. Cndida: infiltrados alveolares o ndulos. Cryptococcus: ndulos mltiples diseminados que pueden cavitar. Nocardia: ndulos nicos o mltiples, cavitados o no. Puede afectar pleura y pared torcica, de modo similar a Actinomyces. Diagnstico diferencial: Infartos spticos. Metstasis. Linfoma.
Pueden producirse tambin neumatoceles. Citomegalovirus: infiltrado difuso simtrico reticular o nodular, que puede progresar centrpeta mente desde la periferia de las bases pulmonares. Diagnstico diferencial: Linfangitis carcinomatosa. Neumonitis por radiacin. Toxicidad por frmacos. Neumonitis intersticial inespecfica.
Enfermedad pulmonar difusa Puede deberse a infeccin por parsitos como Pneumocystis Jiroveci o por virus como citomegalovirus y virus herpes. Pneumocystis Jiroveci: patrn reticular perihiliar bilateral que progresa en unos das a infiltrado alveolar difuso bilateral. El cuadro radiolgico es similar al del edema pulmonar cardiognico, pero sin cardiomegalia ni derrame pleural. La Rx trax puede ser normal, siendo de ayuda la TC de alta resolucin (patrn en "vidrio deslustrado").
Pgina 24 de 56
EDEMA AGUDO DEL PULMN

I. Bayona
CONCEPTO El edema agudo de pulmn se define como la extravasacin y acmulo anormal de lquido en el parnquima pulmonar. Clnicamente se describe como un cuadro de taquipnea, cianosis, sudoracin profusa, marcada angustia y disnea, acompandose generalmente de tos y expectoracin rosada. Fisiopatologa Normalmente los mecanismos anatmicos y fisiolgicos que actan en el interior de los pulmones, mantienen "secos" los alvolos, o ms correctamente idealmente hmedos. Este grado ideal de humedad intraalveolar se mantiene fundamentalmente por dos mecanismos: Equilibrio entre Presiones hidrostticas y coloidosmticas (oncticas) intra y extravasculares. Permeabilidad normal del capilar pulmonar. La alteracin del primer mecanismo dar lugar al E.A.P. por aumento de la Presin hidrosttica capilar o E.A.P.C.; y si es el segundo mecanismo lo que se modifica, hablaremos de E.P. de permeabilidad o E.A.P. no C. Existe una tercera patognesis en la que los papeles relativos que desempean los factores hemodinmicos y de permeabilidad son inciertos, aunque ambos probablemente operativos en mayor o menor grado, que constituira el edema pulmonar mixto. En condiciones normales la suma de presiones que favorecen el paso de lquidos desde el espacio vascular al intersticial, y que por tanto favorecen la formacin de edema (Presin Hidrosttica capilar + Presin Hidrosttica intersticial + Presin Onctica intersticial) es ligeramente superior a la Presin Onctica Plasmtica, que es la nica
que se opone a la extravasacin. Existe un gradiente de 5 mm Hg que favorece el paso de una mnima cantidad de lquido al intersticio, que en condiciones normales es evacuado por los linfticos. El desequilibrio entre estas presiones puede condicionar un aumento del flujo de lquido hacia el espacio intersticial, superando la capacidad de los linfticos. Otro mecanismo de entrada de lquido al intersticio con presiones equilibradas, es el dao de la barrera alveolo-capilar, que altera la permeabilidad, generando solucin de continuidad entre el espacio intra y extraalveolar. Etiopatogenia El edema pulmonar puede ser debido a cinco causas fundamentales: Aumento de la presin hidrosttica capilar Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar Disminucin de la presin onctica del plasma Insuficiencia linftica Desconocida o discutida 1. Aumento de la presin hidrosttica capilar No hay duda de que la causa ms frecuente de edema intersticial y de los espacios areos es la elevacin de la presin venosa pulmonar, secundaria a enfermedades del lado izquierdo del corazn. El aumento de presin en aurcula izquierda, puede transmitirse a las venas pulmonares como consecuencia de la presin retrgrada a partir del ventrculo izquierdo, la cual a su vez es secundaria a hipertensin sistmica de larga evolucin, a lesin valvular artica, cardiomiopata, enfermedad arterial coronaria, infarto de miocardio; o bien como
Pgina 25 de 56
consecuencia de una obstruccin situada antes del ventrculo izquierdo, como lesiones valvulares mitrales, mixoma auricular izquierdo o cor triatriatum. El fallo ventricular izquierdo es la causa ms frecuente de edema pulmonar, generalmente secundaria a isquemia miocrdica, con/sin infarto de miocardio agudo. La estenosis mitral es la segunda causa, y si coexiste con coronariopata (25% de los casos) el cuadro se desencadena de forma abrupta, respondiendo rpidamente a diuresis mnimas. Tanto en el fallo de ventrculo izquierdo como en la estenosis mitral, se produce un aumento en la presin en aurcula izquierda, transmitido retrgradamente hacia las venas pulmonares, y de stas a los capilares pulmonares, aumentando la presin hidrosttica capilar, medida por la PCP (presin capilar en cua o de enclavamiento). En el fallo ventricular izquierdo agudo en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, existe una buena correlacin entre los signos radiolgicos y la PCP. Respecto a los edemas por sobrehidratacin, es muy improbable que un aporte excesivo de lquidos provoque un aumento brusco de la presin hidrosttica capilar, capaz de generar edema en ausencia de enfermedad cardiaca o renal; posiblemente el factor fundamental en la etiopatogenia es el fallo del ventrculo izquierdo, siendo factores coadyuvantes la hipervolemia e hipoproteinemia, como por ejemplo en las glomerulonefritis agudas de los nios (responsables del 75 % de los EAP en la infancia). 2. Aumento de la permeabilidad capilar Tambin llamado edema de permeabilidad, edema lesional o edema pulmonar no cardiognico; es producido por dao en la barrera alveolo-capilar. Puede ser debido a mltiples causas, entre las que se encuentran: Inhalacin de txicos: Lquidos: ahogamiento en agua dulce o salada, aspiracin de contraste (en EPOC), aspiracin de contenido gstrico Gaseosos: insecticidas organofosforados,
humos, monxido de carbono, dixido de nitrgeno, oxgeno... Toxinas circulantes: aloxano, veneno de serpiente Procesos inmunolgicos. Drogas: en el desarrollo de EAP no C pueden verse involucradas numerosas drogas. Es una complicacin frecuente en la intoxicacin por salicilatos (parece ocurrir hasta en un 35% de los pacientes intoxicados por esta droga mayores de 30 aos). Existen factores de riesgo previos al desarrollo de EAP I sobre todo fumadores e individuos que ingieren regularmente aspirina. Contrariamente es muy raro el EAP en la intoxicacin por salicilatos en la edad peditrica. Neumonitis postradiacin, etc. 3. Disminucin de la presin onctica del plasma Secundario a patologa: Renal, Heptica, Nutricional, Enteropata pierde protenas...
4. Insuficiencia linftica En pacientes silicticos, con alteracin del espacio intersticial que conlleve una linfangitis obliterativa, mnimos aumentos de presin en aurcula izquierda provocan cuadros de EAP. Anlogas observaciones se han hecho en la linfangitis carcinomatosa. 5. Causa discutida o mixta Edema pulmonar de las alturas, neurognico y postictal, sobredosis de agentes narcticos SIGNOS RADIOLOGICOS DE EDEMA PULMONAR FASE INTERSTICIAL Redistribucin vascular.* Prdida de la definicin vascular y borrosidad de los mrgenes hiliares. Engrosamiento de tabiques interlobulillares. Engrosamiento de lneas cisurales. "Cuffing".
Pgina 26 de 56

Rosetas perilobulillares.* Patrn micronodular.
1. Redistribucin vascular: La trasudacin de lquido en los espacios intersticiales del pulmn constituye el primer periodo del edema pulmonar, ya que los capilares estn situados en este compartimento. No obstante, aunque esto constituye el primer estadio de acumulacin lquida pulmonar, no es el primer signo de descompensacin cardiaca o HT venosa pulmonar. La HT venosa suele evidenciarse por la redistribucin del flujo sanguneo desde las zonas pulmonares inferiores a las superiores ("cefalizacin del flujo"), por lo que el aumento del dimetro de los vasos de las zonas superiores generalmente precede a la evidencia de edema pulmonar manifiesto. No obstante la redistribucin vascular pulmonar puede ser signo inicial de EAPC o signo crnico de HT venosa pulmonar. 2. Prdida de la definicin vascular y borrosidad de los mrgenes hiliares: Cuando la HT ven osa pulmonar es de grado moderado o transitoria, la trasudacin lquida se produce en el espacio intersticial, y se deposita en la envoltura perivascular y tabiques interlobulillares. Es esta localizacin anatmica lo que produce el tpico patrn radiolgico de prdida de la normal definicin de los vasos pulmonares y engrosamiento de tabiques interlobulillares (lneas de Kerley). Las anomalas hiliares son hallazgos comunes en el edema intersticial. Se describe aumento de tamao e incremento de la densidad, aunque estos dos signos no son especficos; sin embargo "la borrosidad de los mrgenes hiliares" s se considera caracterstico del edema intersticial. El aumento de densidad "perihiliar", descrito como signo de edema intersticial, estara integrado por borrosidad perihiliar y aumento difuso de la densidad, se denomina tambin "niebla perihiliar" y algunos autores consideran que es un signo de edema alveolar incipiente.
3. Engrosamiento de tabiques interlobulillares: Representan engrosamiento por lquido de los tabiques interlobulillares. Las lneas A de Kerley son densas, largas (hasta 4cm. de longitud), localizadas ms frecuentemente en campos medios y superiores del pulmn, con disposicin hilifuga. Se identifican frecuentemente en situacin retroesternal. Las lneas B de Kerley son cortas, delgadas (1-3 cm de longitud, 2 mm de grosor); suelen formar ngulo recto con la superficie pleural en las regiones basales del pulmn (en los ngulos costofrnicos), aunque raramente pueden verse tambin en las porciones superiores del mismo. Las lneas C de Kerley son las que se observan con menor frecuencia, suelen verse en las porciones centrales y basales del pulmn como una fina red de lneas finas que se entrecruzan "en tela de araa". 4. Engrosamiento cisural: Otro signo de edema intersticial, que suele hacerse evidente cuando la acumulacin de exceso de agua es considerable, es el engrosamiento de las lneas fisura les interlobulares por acumulacin de lquido en el espacio subpleural, (que se halla en continuidad con los tabiques interlobulillares). Adems del engrosamiento de las cisuras, el exceso de lquido puede producir una separacin de la capa pleural en los recesos costofrnicos sobre todo, que a veces se confunde con derrame pleural, que desde luego tambin puede existir. 5. "Cuffing": Los manguitos peribronquiales y perivasculares ("cuffing") son tambin hallazgos muy frecuentes en el edema intersticial, perdindose la ntida separacin entre la pared del vaso y/o bronquio, y el aire que los rodea, por acumulacin de lquido en el tejido conectivo peribroncovascular. Estos manguitos se observan fundamentalmente en las regiones perihiliares. 6. "Rosetas perilobulillares": Un signo observado raramente son las "rosetas perilobulillares" que representan el resultado de la visualizacin de todos los
Pgina 27 de 56
tabiques interlobulillares que rodean a un lobulillo. Este signo suele hacerse ms patente en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente. 7. Patrn micronodular: Se ha descrito un patrn micronodular, con densidades granulares < 3 mm, que se piensa producido por el manguito de lquido intersticial que rodea los vasos de mediano calibre. FASE ALVEOLAR Opacidades acinares confluentes, bilaterales, mal delimitadas "en alas de mariposa". Broncograma areo. "Lnea del borde cintico". Cuando el lquido rebasa el intersticio penetrando en el espacio alveolar, se producen opacidades acinares confluentes, bilaterales y mal delimitadas, en el seno de las cuales, hay zonas donde el bronquio es el nico componente pulmonar que tiene aire, y lo vemos por contraste con el resto del parnquima pulmonar que presenta aumento de densidad (broncograma areo). En las radiografas con edema alveolar florido, puede verse una lnea negra rodeando el corazn, denominada "lnea del borde cintico". Se piensa que el latido cardaco produce en estas zonas mayor bombeo linftico, y as, mayor extraccin de lquido. Su aspecto radiolgico plantea el diagnstico diferencial con neumomediastino. Su ausencia puede indicar un corazn acintico o derrame pericrdico. Los infiltrados alveolares suelen disponerse tpicamente en las regiones perihiliares, dando la imagen "en alas de mariposa".
2. EAP unilateral contralateral Ausencia o hipoplasia de arteria pulmonar Swyer-James, tromboembolismo pulmonar, enfisema localizado, lobectoma o neumonectoma, enfermedad pleural. Cuando hay reas pulmonares no perfundidas, el edema adopta una disposicin irregular; habr extravasacin de lquido y edema en el parnquima pulmonar bien perfundido. Se habla de EAP unilateral ipsilateral, cuando el edema incide sobre el pulmn patolgico; ejemplos de ello seran el edema secundario a decbito lateral prolongado generalmente en pacientes postquirrgicos, o para evitar el dolor en pacientes con infarto agudo de miocardio; las toracocentesis rpidas (para extraer aire o lquido de la cavidad pleural), transmiten mayor presin negativa al intersticio y por tanto salida de lquido intravascular; el edema se desarrolla con mayor frecuencia si el neumotrax o el derrame son cuantiosos o llevan varios das de evolucin. EI edema secundario a obstruccin bronquial tiene similar mecanismo. El EAP unilateral contralateral se define cuando se desarrolla contralateral al pulmn patolgico; sera por ejemplo en caso de embolismo pulmonar masivo unilateral en que el pulmn sano recibe agudamente el flujo pulmonar. Otro ejemplo evidente es el edema postneumonectoma.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL RADIOLGICO ENTRE EAP CARDIOGNICO y EAP NO CARDIOGNICO Adems de datos clnicos y mtodos no radiolgicos (valoracin de PCP mediante catter de Swan-Ganz, medida de concentracin de protenas en el lquido del aspirado traqueal...), existen algunas caractersticas radiolgicas que ayudan a orientar el diagnstico. La concentracin de protenas en el lquido intersticial del EAPC es menor que la del plasma. En el EAP no C, el dao en la membrana alveolo-capilar deja escapar lquido protenas e incluso hemates.
Pgina 28 de 56
EAP de Distribucin Atpica: 1. EAP unilateral ipsilateral Shunt sistmico-pulmonar, obstruccin bronquial, enfermedad venoclusiva unilateral, aspiracin unilateral, contusin pulmonar, decbito lateral prolongado, toracocentesis rpidas.
En funcin de la diferente viscosidad de los lquidos en los dos tipos de edema, se establecen algunas diferencias radiolgicas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL RADIOLGICO DEL EDEMA PULMONAR: 1. Neumonas difusas: Varicela Citomegalovirus -Influenza Sarampin Micoplasma Pneumocystis Jiroveci 2. Procesos que cursan con hemorragia pulmonar: Ingesta de anticoagulantes Sndrome de Goodpasture Hemosiderosis pulmonar primaria Leucosis... En general el EAPC es ms fcil de diferenciar de neumonas y hemorragias pulmonares difusas que el EAP no C, ya que signos como la cardiomegalia, redistribucin vascular, movilidad de los infiltrados pulmonares en funcin de la posicin, orientan el diagnstico hacia un origen cardiognico. El diagnstico diferencial radiolgico entre EAP no C y neumona difusa es prcticamente imposible, ms an cuando no raramente se superpone una infeccin pulmonar a un cuadro de edema. En conclusin, el diagnstico diferencial exclusivamente radiolgico es imposible en muchos casos, por lo que resulta indispensable la valoracin del resto de informacin clnica, analtica, hemodinmica...
PAUTAS RADIOLOGICAS EN EL EAP En los casos en que se puede prever una situacin de edema pulmonar, por ejemplo pacientes que sean sometidos a intervencin cardiaca, es aconsejable realizar una radiografa anteroposterior de control, que nos ayudar en la evaluacin de posteriores radiografas en la misma proyeccin. El paciente con EAP est gravemente enfermo, por lo que generalmente se le realizarn radiografas en decbito supino, habr que evaluar cuidadosamente, ya que esta proyeccin magnifica la silueta cardiaca y las paredes bronquiales, lo cual puede aparentar cardiomegalia y edema peribronquial. Otro hecho a tener en cuenta ser la realizacin de las sucesivas radiografas de un paciente con los mismos datos tcnicos, y en el caso de pacientes con ventilacin mecnica, en la misma fase del ciclo respiratorio. Una tcnica que nos puede ayudar en el diagnstico diferencial del edema, es la evaluacin de la movilidad del lquido en el espacio extravascular, mediante la realizacin de radiografas en sedestacin antes, y tras mantener al paciente en decbito lateral 2 h. si el infiltrado emigra al pulmn dependiente, se trata probablemente de un EAPC. Finalmente el hecho de valorar radiografas previas al cuadro de edema alcanza gran importancia sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar crnica.
Pgina 29 de 56
INSUFICIENCIA CARDACA
I. Bayona Garca
Las manifestaciones radiolgicas del paciente con insuficiencia cardiaca, pueden considerarse "tardas", ya que para evidenciarse ha de existir un deterioro importante de la funcin ventricular. Elementos diagnsticos claves y obligados ante paciente cardipata, ms si presenta insuficiencia cardiaca, sern la valoracin de la forma y tamao de la silueta cardaca y el estudio de los vasos y parnquima pulmonar. SIGNOS RADIOLOGICOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA Cardiomegalia: Signo inconstante en insuficiencia cardiaca aguda que acompae por ejemplo a infarto agudo de miocardio. Si la insuficiencia cardiaca es crnica, ser un signo constante en el que pueden participar varias cavidades cardiacas, primero ventrculo izquierdo y aurcula izquierda, y despus cavidades derechas y venas cava y azigos por HTP pasiva. En cardiopata isqumica, la dilatacin del ventrculo izquierdo puede ser segmentaria, expresando zonas discinticas o aneurismticas. La medicin del dimetro transverso de la silueta cardiaca y su relacin con el dimetro de la caja torcica (ndice cardiotorcico), permite cuantificar el grado de cardiomegalia, siendo el lmite superior un ndice cardiotorcico del 50 %.
Manifestaciones pulmonares: Hipertensin venocapilar pulmonar En el pulmn normal las venas de los lbulos inferiores, son ms prominentes que las de los superiores; en la insuficiencia cardiaca las venas pulmonares se dilatan por el aumento de presin, siendo frecuentemente ms llamativo en los lbulos superiores, aunque el mecanismo de esta redistribucin ("cefalizacin" del flujo) no est claro. Es
frecuente en HT venosa pulmonar la presencia de derrame pleural, generalmente de pequeo tamao (en los ngulos costofrnicos o en las cisuras), habitualmente bilateral o derecho aislado. Si es izquierdo aislado en presencia de patologa cardiaca, habr que pensar en tromboembolismo asociado. Hipertension arterial pulmonar El aumento de presin diastlica del ventrculo izquierdo se transmite retrgrada mente a todo el territorio vascular pulmonar, as la hipertensin arterial pulmonar pasiva sigue a la venosa. En la radiografa de trax puede apreciarse dilatacin de las arterias pulmonares, valorndose ms fcilmente la arteria pulmonar derecha, considerndose dilatada cuando su dimetro es mayor de 17mm. La dilatacin de venas y arterias pulmonares no son patognomnicas de insuficiencia cardiaca, indican aumento de presin, lo que tambin puede ocurrir en situaciones de hipervolemia y cortocircuito izquierdaderecha con aumento del flujo pulmonar. Edema pulmonar Los diversos signos radiolgicos de edema pulmonar han sido tratados anteriormente. Hemosiderosis La hipertensin venosa y el edema pulmonar crnico con paso de hemates al espacio alveolar e intersticial pueden producir acmulos focales de hemosiderina. Este fenmeno, relativamente frecuente en la estenosis mitral, es raro en la disfuncin ventricular izquierda. Radiolgicamente se traduce por un moteado difuso de ndulos pequeos, de igual tamao y escasa densidad. Puede producirse formacin heterotpica de hueso, que se define por ndulos densos de 1-10 mm de dimetro localizados en las regiones basales; esto ocurre ms tpicamente en la estenosis mitral.
Pgina 30 de 56
LESIONES NODULARES DEL PULMN

L. Castao Martn
Ndulo Pulmonar Solitario Definicin: Entendemos por ndulo pulmonar solitario (NPS), toda imagen intrapulmonar, redondeada u ovalada, de mrgenes bien definidos (sean o no regulares) y cuyo tamao sea inferior a 3 cm, no coexistiendo ninguna otra imagen de caractersticas similares (es decir, pueden existir simultneamente varios ndulos de distinto origen y ser todos ellos NPS por ejemplo, un granuloma y un cncer de pulmn). Caractersticas: Para la correcta valoracin del NPS es necesario conocer una serie de hallazgos y parmetros, que si bien no son especficos ni permiten descartar o afirmar la naturaleza maligna de un ndulo con total seguridad cuando se analizan separadamente, s permite realizar un diagnstico diferencial de presuncin entre ndulos benignos y aquellos sospechosos de malignidad cuando se analizan conjuntamente. Entre estos datos se incluyen: 1. - Tasa de crecimiento Se refiere al tiempo que tarda un ndulo en duplicar su volumen. Segn esto, se consideran benignas aquellas lesiones que duplican su tamao en un periodo inferior al mes; por lo general tambin se consideran benignas las que duplican su volumen en un tiempo superior a los 2 aos. Es un criterio ms seguro la estabilidad del ndulo durante 2 aos (es decir un NPS que no ha crecido durante ese tiempo) y tambin la disminucin de tamao espontnea (sin tratamiento) de
cualquier ndulo. Las lesiones que crecen rpidamente a la vez que modifican sus caractersticas son fundamentalmente procesos infecciosos (neumonas, abscesos, ..) o de origen vascular (hematomas, infartos..). No obstante, hay que hacer mencin de entidades malignas con crecimiento excepcionalmente rpido como algunas metstasis de osteosarcoma y coriocarcinoma. Los ndulos de crecimiento lento tienen, en general, mas posibilidades de ser benignos, aunque se pueden encontrar lesiones malignas de crecimiento muy lento como adenocarcinomas muy bien diferenciados y metstasis de hipernefroma, por lo que como regla de precaucin no se debe abandonar el control de un ndulo que sigue creciendo, aunque sea lentamente. 2. Contornos Los ndulos de contornos irregulares o con espiculaciones son sospechosos de malignidad. Los ndulos de contornos regulares y ntidos, aunque porcentualmente tienen mayor probabilidad de corresponder a un ndulo benigno, son Inespecficas, siendo un criterio muy poco seguro para la valoracin del NPS, ya que segn algunos estudios (Zerhouni, Siegelman) alrededor del 40% de las lesiones con contornos regulares y ntidos pertenecen a procesos malignos. 3. - Tamao El tamao crtico para diferenciar un ndulo de una masa es de 3 cm. Anteriormente se consideraban ndulos las lesiones hasta los 6 cm. Pero se ha observado que las lesiones slidas mayores de 3 cm. Son casi invariablemente lesiones malignas.
Pgina 31 de 56
Los ndulos prximos a 3 cm. Tienen mayor probabilidad de ser malignos, y por el contrario, los de 1 cm o menores suelen ser benignos. No obstante, utilizado aisladamente, el tamao del ndulo es el criterio que menor valor posee para la valoracin del NPS. 4. - Contenido del ndulo Aunque los NPS son, en general, de textura homognea, presentan distintos componentes que sirven de ayuda para su valoracin. Entre estos componentes se encuentran:
describe caractersticas radiolgicas que deben hacer sospechar que un ndulo es maligno. Entre ellas estn el hallazgo de a) cavidades mltiples en el interior del ndulo, b) la irregularidad del contorno interno de la cavidad y c) la cavitacin excntrica.
Grasa Habitualmente no es visible mediante RX simple, pero sin con otros mtodos como la TC y la RM. Los ndulos con grasa en su interior son benignos prcticamente sin excepciones (hamartomas, lipomas, neumona lipoidea). Calcio Es uno de los criterios ms importantes para el diagnstico del NPS. Existen varios patrones de calcificaciones en el interior de los ndulos. En general, la exist4encia de calcificacin en el interior de un NPS es criterio de benignidad, salvo las de localizacin excntrica y las puntiformes difusas (estas ltimas no son visibles mediante RX simple), las cuales son muy sospechosas de malignidad. Los tumores malignos pueden calcificar per se (calcificaciones puntiformes difusas) o bien desarrollarse sobre una cicatriz calcificada (scar-cncer) o englobar en su crecimiento un granuloma calcificado prximo (calcificaciones excntricas). Cavitacin La cavitacin de un NPS es un dato totalmente inespecfico, ya que cavitan tanto las lesiones de carcter benigno (hidatdico, neumona, absceso, infarto...) como las de carcter maligno (carcinomas y metstasis). No obstante Felson
En resumen, aunque ningn criterio es por s mismo lo suficientemente seguro para afirmar o descartar malignidad, la valoracin conjunta de todos los criterios, en muchos casos, puede ser suficiente para etiquetar un ndulo como muy probablemente benigno o, por el contrario, ndulo sospechoso de malignidad. As por ejemplo un ndulo de 1 cm. profusamente calcificado es muy sugestivo de proceso benigno (granuloma); Un ndulo estable en el tiempo o que incluso ha disminuido de tamao es un ndulo benigno. Sin embargo, la aparicin de cualquiera de los criterios que sugieren malignidad, aunque el resto de los parmetros sean benignos, convierte al ndulo en sospechoso y hace obligatorio el proseguir el estudio con otras tcnicas.
CORRELACIONES CLNICAS La mayora de los ndulos no presentan caractersticas clnicas definidas y son, por lo general, asintomticos, por lo que la clnica tiene un valor limitado en el estudio del NPS; no obstante, existen contextos clnicos altamente sugerentes e incluso diagnsticos del origen de algunos ndulos. La existencia de un NPS en un paciente menor de 30 aos, sin factores de riesgo conocidos para el cncer de pulmn hacen altamente improbable que se trate de un ndulo maligno. No obstante, la existencia en este mismo paciente de una enfermedad neoplsica extratorcica, dirige el estudio a descartar la existencia de un ndulo maligno (metstasis). Un paciente con historia de embolismo pulmonar semanas o incluso meses antes
Pgina 32 de 56
del descubrimiento de un NPS, debe hacer sospechar infarto pulmonar. Un ndulo en el contexto de un cuadro clnico de escalofros, fiebre, tos y expectoracin, as como auscultacin pulmonar anmala apuntan hacia el origen infeccioso del ndulo (neumona redonda). Existen otros muchos contextos clnicos imposibles de enumerar pero que permiten un acercamiento al diagnstico del NPS similar a los descritos (adicto a drogas / mbolo sptico; sndrome de RenduOsler / malformacin arteriovenosa...) En definitiva, al estudiar el NPS se debe recabar toda la informacin clnica posible, ya que aunque no asegura el diagnstico, permite dirigir el estudio del ndulo hacia entidades concretas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL NPS La lista de posibles causas de NPS abarca multitud de procesos. Indicamos los ms frecuentes: Muy frecuentes: granulomas (tuberculosis, otros) malignos (cncer broncognico, metstasis) hamartomas Menos frecuentes: quiste hidatdico adenomas vasculares (infarto/TEP, fstula AV, hematoma, hemangioma, etc.) infecciosas (neumonas, abscesos, quiste hidatdico) congnitas (secuestro, quistes broncognicos) linfomas y sarcomas
costillas: callo de fractura, ndulos costales,... pleura: ndulos pleurales, derrames encapsulados, tumor evanescente artefactos: de la placa, botones, coletas del pelo...
TCNICAS RADIOLGICAS UTILIZADAS PARA EL ESTUDIO DEL NPS Comentaremos brevemente las tcnicas que se utilizan en un Servicio de Radiodiagnstico para la correcta evaluacin de un NPS.
Radiografas Simples Es, por lo general, la tcnica que descubre el NPS y por lo tanto la primera en utilizarse. La RX convencional de trax se realiza a una distancia de 1,80 metros y utilizando altos kilovoltajes (120-150 kv.) con tiempos de exposicin muy cortos (0,007-0,015 seg.). Mediante esta tcnica se descubren la mayora de los NPS. No obstante los ndulos de muy pequeo tamao, o los de localizaciones especiales (perifricos y retrocardiacos) pueden no ser visualizados. Si se visualiza un NPS en estudio de rutina, conviene realizar las 2 proyecciones estndar (PA y L) pudiendo, selectivamente, realizar otras proyecciones, fundamentalmente oblicuas, para separar el ndulo de otras estructuras superpuestas. Dado que la mayora de los ndulos detectados en la prctica diaria son benignos, a menudo no es necesario realizar otras exploraciones, controlando los ndulos con radiografa simple a intervalos adecuados al diagnstico (s se sospecha neumona se debe realizar un control en 7 das tras el tratamiento para valorar la disminucin del ndulo y controles posteriores semanales hasta su desaparicin total). Entre los inconvenientes de esta tcnica, aparte de los ya mencionados como los ndulos difciles o imposibles de detectar por su localizacin o por el tamao, se encuentran la no visualizacin de
FALSOS NDULOS (Ndulos Espreos) Son aquellas imgenes nodulares que se proyectan sobre los campos pulmonares, pero cuyo origen real es extraparenquimatoso. Los ms frecuentes son:
piel: pezones, verrugas, ginecomastia en varones...
Pgina 33 de 56
componentes del ndulo (p.e. grasa) y la mala valoracin de las calcificaciones cuando son minsculas debido a la tcnica de lato kilovoltaje que se utiliza. Por ello, a veces es conveniente realizar la radiografa con bajo kilovoltaje (60 kv.) que permite una mejor visualizacin del calcio que pueda existir en el interior del ndulo.
Radioscopia Ya no se utiliza, aunque podra usarse para deslindar ndulos de otras estructuras y confirmar o excluir su origen intrapulmonar. Tomografa convencional Solo usada en la actualidad en los centros que no disponen de tomografa computarizada. Es capaz de detectar calcificaciones intranodulares, as como valorar bordes y espiculaciones que a veces no son bien valorados mediante Rx simple. Tomografa Computarizada (TC) Hoy da es la tcnica ms utilizada para el estudio del NPS, una vez que la Rx simple ha detectado un ndulo de caractersticas inciertas o francamente sospechosas de malignidad. Presenta mltiples ventajas tales como la localizacin exacta, la perfecta delimitacin de los mrgenes, el estudio del contenido del ndulo detectando calcio con facilidad, as como la posibilidad de detectar focos de grasa, la valoracin de lesiones satlites, otros ndulos no visibles en la Rx simple por su localizacin o tamao, la participacin de la pleura y la afectacin de la pared torcica, la visualizacin de adenopatas mediastnicas en los ndulos malignos (permite la estadificacin correcta de la lesin segn protocolo TNM), estudio densitomtrico de los ndulos etc.. Adems la TC se utiliza como mtodo gua para realizar de forma fcil y relativamente segura la puncin de los ndulos para su estudio histolgico (puncin-aspiracin con aguja fina: PAAF). Resonancia Magntica (RM) No disponible en todos los centros. Es un
mtodo eficaz en la valoracin de los ndulos por su excelente capacidad para discriminar entre diferentes tejidos, por lo que puede detectar los componentes del ndulo, en especial los focos de grasa. Permite estudios en mltiples planos as como mediante diferentes secuencias. Aade informacin en ocasiones sobre la participacin de la pleura o mediastino. Tomografa por Emisin de Positrones (PET) y Tomografa Computarizada por Emisin de Protones Simples (SPECT) Son los mtodos ms recientemente incorporados al estudio del NPS sobre todo el PET. Consisten bsicamente en la administracin intravenosa de un radiofrmaco con glucosa, la cual es captada por ndulos de alto metabolismo interno (malignos). As, los ndulos hipercaptantes en general son sospechosos de malignidad, aunque ndulos tuberculosos activos tambin pueden ser positivos con esta tcnica. Los ndulos no captantes son benignos <8el carcinoma broncoalveolar puede presentar un mnimo metabolismo interno y ser no captante, dato que se debe tener siempre en cuenta).
Fusin TC-PET Los modernos aparatos que se construyen en la actualidad constan de ambas tcnicas, por lo que es posible realizar a la vez un estudio de TC convencional y un estudio de PET, visualizando ambas imgenes por separado y fusionadas en una sola imagen. En Espaa ya se encuentran instalados 6 aparatos de este tipo.
NDULOS PULMONARES MLTIPLES Muchos de los procesos considerados previamente en el captulo del NPS pueden manifestarse como ndulos pulmonares mltiples (NPM). Son aquellos ndulos de similar origen y caractersticas que coexisten en el tiempo en el mismo paciente. El enfoque
Pgina 34 de 56
diagnstico se realizar considerando diversos criterios: Nmero Es un parmetro importante. La mayor o menor abundancia de ndulos limitan el diagnstico diferencial. En escaso nmero se presentan los ndulos tuberculosos (ndulos de Simon), hidatidosis, fstulas A-V, artritis reumatoide, micosis, hematomas pulmonares, etc. En gran nmero se presentan muchas metstasis, tuberculosis miliar, neumoconiosis, sarcoidosis, amiloidosis difusa, neumona por varicela, etc. Suele cumplirse la regla de que las enfermedades que presentan pocos ndulos stos son grandes, mientras que las de ndulos abundantes son de muy pequeo tamao. Tamao y Uniformidad Los ndulos muy pequeos son por lo general uniformes incluyendo excepcionalmente las metstasis del melanoma, mama, pncreas y tiroides papilar. (por lo general las metstasis suelen presentar ndulos de diferentes tamaos resultado de siembras diferentes durante la enfermedad). Tal vez el nico proceso que no cumple este criterio es la hemosiderosis que presenta un patrn de pequeos ndulos y escasos y de diferente tamao (es difcil encontrar dos ndulos de similar tamao). Densidad Pueden presentar calcio la tuberculosis, hemosiderosis, silicosis, varicela, metstasis de osteosarcoma, condrosarcoma y tiroides... Distribucin va aergena: predileccin por los campos superiores. va hematgena: predileccin por campos inferiores. Definicin Se presentan con borde mal definido los ndulos que presentan componente hemorrgico, isqumico y algunos procesos inflamatorios. En cambio la
mayora de las metstasis, quiste hidatdico, fstulas, malformaciones AV, etc presentan bordes bien definidos. Cavitacin Relativamente frecuente en la hidatidosis, tromboembolsimo pulmonar sptico, bronconeumona tuberculosa, hematomas, A.R., micosis invasoras y algunas metstasis (tumores epidermoides de cabeza y cuello, sarcomas y metstasis tratadas). El signo de la diana corresponde a pequeas densidades visibles en el seno de una cavidad pulmonar y aparece en abscesos pulmonares hematgenos, aspergilosis invasiva, algunas neumonas necrotizantes y algunos carcinomas.
CAUSAS DE NDULOS PULMONARES MLTIPLES Frecuentes: metstasis granulomas hidatidosis abscesos hematgenos linfoma infartos Menos frecuentes hamartomas bullas infectadas fstulas A-V artritis reumatoide enfermedad de Wegener impactos mucoides amiloidosis
MASAS PULMONARES Entendemos por masa pulmonar toda lesin nodular de un tamao superior a los 3 cm de aspecto ms o menos redondeado y de situacin intrapulmonar. La semiologa es similar a la de los ndulos pulmonares.
Pgina 35 de 56
Causas Frecuentes Ca. Broncognico Hidatidosis Metstasis Abscesos Linfoma Menos frecuentes silicosis ca. Bronquioalveolar secuestro mieloma hematoma infarto bulla infectada quiste broncognico adenoma Espreas derrame pleural mesotelioma masas de la pared torcica Las dos causas ms frecuentes en nuestro pas de masas pulmonares son el carcinoma broncognico (causa del 80% de las masas pulmonares) y los quistes hidatdicos. El cncer lo revisaremos inmediatamente. El quiste hidatdico suele presentarse en la Rx simple de trax como masa o ndulo pulmonar de densidad agua, de mrgenes muy bien definidos, de forma oval o redondeada, no apreciando calcificaciones (dato tpico). Si embargo, s es posible encontrar calcificaciones en la pared del quiste en los estudios realizados con TC, adems de en aquellos quistes abdominales que han experimentado un "trnsito torcico" a travs del diafragma (migracin de un quiste abdominal -heptico generalmente-). Si se produce rotura parcial de las paredes del quiste, con conexin al rbol bronquial, penetra aire en el interior del quiste apreciando una pared fina y regular, a la vez que observamos la aparicin de una semiluna area caracterstica ("signo del menisco areo"). Si la rotura es total, el contenido puede expulsarse al exterior
(vmica) o diseminarse por el rbol bronquial (siembra hidatdica). En el interior del quiste se observa entonces un nivel hidroareo peculiar: "signo del nenfar" o "signo del camalote" o "signo del lirio flotante".
CNCER DE PULMN Supone la primera causa de muerte por cncer en ambos sexos en nuestro medio y su frecuencia va en aumento. La mxima incidencia se da entre los 55 y los 65 aos. En el momento del diagnstico solo un 20% tiene la enfermedad localizada, y an as, su pronstico es bastante desfavorable. Tipos Celulares: Epidermoide (escamoso) Era el ms frecuente pero en la ltima dcada a disminuido su frecuencia a favor del adenocarcinoma. Se asocia con el hbito de fumar. Su origen est en los bronquios centrales, por lo que se puede detectar en el esputo. Su localizacin predominante es CENTRAL, y con extensin endobronquial. Es el tipo celular que ms frecuentemente cavita, y por el contrario es el que menos metastatiza. Un tipo especial de tumor de presentacin perifrica (tumor de Pancoast) frecuentemente es de tipo epidermoide. Adenocarcinoma Es el ms frecuente en la actualidad. Aunque puede tener relacin con el tabaco, es el tumor que aparece con ms frecuencia en los no fumadores. Su origen no es la pared bronquial por lo que no se detecta precozmente en el esputo. Su localizacin es preferentemente perifrica (es el tpico ndulo pulmonar solitario). Metastatiza muy fcilmente. Entre las variedades se encuentran el acinar, papilar, mucoide y bronquialveolar. De Clulas Grandes: su diagnstico se realiza por exclusin del resto de los tipos celulares. Se relaciona
Pgina 36 de 56
con el tabaco. Metastatiza con rapidez y es ms agresivo que el adenocarcinoma. Su presentacin es perifrica y cavita. De Clulas Pequeas (microctico): es el ms agresivo de todos ellos y su tratamiento en principio es diferente (quimioterapia). Su simple diagnstico implica ya un estadio IV. Responde bien a la QT pero recidiva sistemticamente. Una de sus variedades es el "oat-cell". Su origen es central (diagnstico precoz en esputo es posible). No suele extenderse por va endobronquial. Forma grandes masas tumorales y muchas adenopatas as mismo voluminosas. Es el tumor que ms frecuentemente produce el sndrome de la vena cava superior. Es un tumor considerado como neuroendocrino por produccin de determinadas hormonas. En el momento del diagnstico suelen ya detectarse metstasis seas (50%) o cerebrales (10%). Hallazgos Radiolgicos: Lesin primaria
Tumor central Aumento de la sombra hiliar. Masa franca que engloba el hilio; atelectasias; signo de la "S" de Golden (masa y retraccin cisural); enfisema obstructivo; neumonitis obstructiva.
Estrechamiento de la luz bronquial. Engrosamiento de la luz del bronquio. Invasin de la pared torcica: fundamentalmente por el tumor de Pancoast (frecuentemente es epidermoide). El hallazgo ms habitual en la Rx de trax es un casquete o engrosamiento pleural asimtrico (un engrosamiento con una diferencia superior a 5 mm, es muy sospechoso de tumor en el vrtice pulmonar). Afectacin pleural Derrame pleura, que es seroso si es por afectacin linftica o hemtico si afecta por contigidad. La existencia de clulas malignas en el derrame es un criterio de inoperabilidad. Puede verse engrosamiento nodular pleural o neumotrax espontneo. Afectacin del mediastino Aparicin de adenopatas mediastnicas con sus signos caractersticos; compresin de la trquea, carina, elevacin del diafragma (parlisis frnica). Linfangitis carcinomatosa Ms frecuentemente unilateral. Radiologicamente se observa lneas de Kerley y / o un patrn reticulonodular. Otros tumores pulmonares Malignos: carcinoide linfoma sarcomas Benignos: hamartoma papiloma bronquial
Tumor perifrico NPS o masa. Hay que valorar el contorno, contenido, densidad, cola pleura. El dato ms importante es valorar su existencia previa mediante el estudio de antiguas Rx del paciente y ver la velocidad de crecimiento o estabilidad. Raramente puede aparecer como NPM (tumor mltiple, metas coexistiendo con el tumor primario, ndulos satlites)
Extensin local y a distancia Afectacin hiliar Aumento asimtrico de la densidad hiliar, o del tamao; cambios en el contorno, irregularidad, nodularidad del hilio.
Pgina 37 de 56
Pgina 38 de 56
ENFERMEDAD DIFUSA PULMONAR: ENFOQUE RADIOLGICO

J. A. Barbadillo Escriv de Roman
INTRODUCCIN Poros de Kohn No existe una definicin precisa y nica que englobe cada uno de los procesos especficos que pueden tener cabida bajo el trmino de enfermedad difusa pulmonar, menos an cuando stos pretenden ser clasificados desde el punto de vista de un patrn radiolgico determinado como lesiones intersticiales frente a procesos alveolares. As pues, hablaremos de enfermedad difusa pulmonar, genricamente, como cualquier proceso patolgico que afecte de forma ms o menos extensa a ambos pulmones independientemente de que su afectacin sea predominantemente intersticial, alveolar o mixta. No obstante, an sabiendo que muchos procesos clasificados como intersticiales no lo son y que otros caracterizados como alveolares pueden ser inicial o evolutivamente intersticiales, el reconocimiento de un patrn de lesin predominante en la radiografa simple de trax, su modo de presentacin clnica, junto con datos de laboratorio y pruebas funcionales, historia de exposicin a agentes txicos o ambientales, combinados entre s, permitirn en muchos casos una orientacin diagnstica inicial correcta. Posteriormente la realizacin de un TAC torcico estndar y la evaluacin del parnquima pulmonar mediante TAC de alta resolucin nos ayudar an ms a estrechar el campo diagnstico o determinar con exactitud las reas pulmonares susceptibles de biopsia. Bases anatmicas La va area conductora ms pequea est constituida por el bronquiolo terminal. Distal mente emergen los bronquiolos respiratorios con sacos alveolares y alveolos perifricos donde tiene lugar el intercambio de gases. Interconectan alveolos adyacentes de sacos alveolares diferentes. Tiene importancia en lesiones primariamente alveolares. Diseminacin por contigidad alveoloalveolo Conduccin colateral del flujo areo Impide o minimiza la atelectasia secundaria a obstruccin o Proporcionando una ruta area alternativa o Permitiendo el llenado de aire de regiones pulmonares distales a la obstruccin As se favorece la expulsin de moco y de cuerpos extraos y mantienen una insuflacin perifrica en lesiones como la impactacin mucoide y la atresia bronquial. Canales de Lambert Comunican bronquiolos preterminales con alveolos. Son conductos epitelizados. Proporcionan un cortocircuito pulmonar puenteando los bronquiolos respiratorios. Explican as por ejemplo el acmulo de pigmento que aparece en sacos alveolares peribronquiales en las neumoconiosis de los trabajadores del carbn. De igual manera constituyen una va de diseminacin peribronquial en algunos procesos neumnicos. Lobulillo pulmonar Est formado por un espacio polidrico delimitado por septos de tejido conjuntivo de los que parten pliegues que se extienden centralmente formando el intersticio alveolar el cual acta como soporte de la va area y del lecho vascular terminal. Perifricamente se
Pgina 39 de 56
continan con la pleura y centralmente con el tejido conjuntivo peribroncovascular. Pueden distinguirse en l estructuras centrales y perifricas. Estructuras centrales Va area terminal Arteriola pulmonar y su lecho capilar Red capilar bronquial Estructuras perifricas Venas pulmonares Vasos linfticos y nervios
ventricular izquierdo o en procesos obstructivos de las venas pulmonares se produce una trasudacin de lquido que conlleva el engrosamiento septal. Cuando sigue aumentando la presin el lquido inunda el espacio areo dando lugar a la condensacin alveolar. SIGNOS RADIOLGICOS
Lneas A y B de Kerley
Corresponden al engrosamiento de septos interlobulillares y al intersticio perivenoso. El ejemplo clsico lo constituye el edema pulmonar hidrosttico que produce una combinacin de ambos hechos. Tambin tienen lugar en el cuadro de la diseminacin linftica tumoral.
Fig. 1 - Estructura del lobulillo pulmonar
Esta distribucin ayuda a comprender por qu procesos patolgicos que afectan la va area terminal, como la neumona, y aquellos que afectan a la arteriola terminal y al lecho capilar, como el infarto pulmonar, se manifiesten inicialmente, como enfermedades alveolares. Por otro lado las anomalas de la estructura septal producirn en general una enfermedad intersticial. Las enfermedades de los linfticos pulmonares se manifestarn de este modo, como ocurre en la linfangitis carcinomatosa o en la linfangiectasia pulmonar congnita. Los procesos que afectan a las venas pulmonares podran aparecer como enfermedad intersticial. En el fallo
Fig. 2 - Lneas B de Kerley
Prdida de los mrgenes vasculares
Se aprecia como una mala definicin de la vasculatura pulmonar basal. A veces constituye el primer signo de afectacin intersticial.
Cuffing peribronquial
Engrosamiento del tejido conjuntivo central alrededor de vasos y bronquios mayores. El grosor bronquial rara vez excede de 1-1,5 mm en ausencia de afectacin. Tambin en procesos bronquiales primarios como las
Pgina 40 de 56
bronquiectasias.
Borrosidad hiliar
Es una prdida de definicin de los vasos centrales hiliares por acmulo intersticial de lquido.
Edema subpleural
Prcticamente confinado al edema pulmonar intersticial agudo y a sus variantes. Se producen engrosamientos lineales de las cisuras y de la pleura adyacente. Nunca existe abombamiento cisural con morfologa fusiforme o pseudo tumoral (lquido Intercisural)
Fig. 4 Patrn intersticial reticular
Ndulos ante una radiografa simple de trax, en un paciente con sospecha de afectacin intersticial del pulmn, es poder establecer el tipo de opacidad predominante. As, las opacidades anormales en la radiografa de trax pueden clasificarse dentro de cuatro categoras: nodular, lineal, irregular (reticulonodular) y groundglass. McLoud et al. han demostrado la utilidad de utilizar este esquema descriptivo, que adems evita el dilema intersticial vs. alveolar. En su estudio, el diagnstico correcto pudo establecerse entre las tres primeras elecciones en el 78% de los casos. A pesar de que existe un considerable solapamiento, varias causas de enfermedad pulmonar difusa pueden caracterizarse atendiendo al tipo predominante de opacidad pulmonar visualizada. Adems, la utilizacin de radiografas de referencia, permite establecer una graduacin en cuanto a la severidad de la enfermedad aumentando la fiabilidad y la seguridad interobservador, lo cual es aplicable en especial a las diferentes neumoconiosis mediante la utilizacion de los criterios de la ILO (International Labour Office - ILO - classification of the pneumoconioses). Es importante conocer que al menos un 10 % de pacientes con disnea y
Pgina 41 de 56
Fig. 3 Ndulos pulmonares (TBC miliar)
Reticulacin
Puede producirse por una combinacin de ndulos de pequeo tamao y afectacin de los septos, o por la superposicin espacial de densidades lineales. OPACIDADES PULMONARES El primer intento de aproximacin diagnstica
radiografa de trax normal, tendrn enfermedad pulmonar difusa en la biopsia abierta de pulmn. En estos casos, el estudio mediante TAC de alta resolucin (TACAR) mostrar tambin alteraciones pulmonares. El examen de otros aspectos como son la distribucin de las lesiones en los campos pulmonares, la simetra o no de las mismas, los volmenes pulmonares, alteraciones del hueso o anomalas mediastnicas asociadas, as como la forma de presentacin clnica (aguda, subaguda o crnica) pueden representar hechos clave para realizar un diagnstico correcto. Densidades lineales Especialmente constituidas por las lneas A y B de Kerley. Se aprecian en el edema pulmonar hidrosttico, linfangiectasia pulmonar y linfangitis carcinomatosa pricipalmente. Nodular En procesos granulomatosos viene determinado por la presencia de ndulos de 3 a 5 mm, generalmente bien definidos. Subtipo miliar: ndulos inferiores a 3 mm. Aparecen tambin bien definidos. El ejemplo tpico viene representado por la tuberculosis con diseminacin hematgena. Otros procesos que pueden mostrar un patrn similar son la varicela y la histoplamosis. La sarcoidosis, la silicosis y la talcosis pueden presentarse como procesos miliares, pero su incapacidad para mostrar cambios durante meses los coloca en la categora de enfermedades miliares crnicas. An, las metstasis de melanoma, Ca de tiroides, granuloma eosinfilo y algunas infecciones fngicas (coccidiomicois) debutarn con ndulos miliares. En otros casos los ndulos alcanzan mayor tamao pudiendo aparecer como densidades irregulares, no lineales, o como opacidades nodulares mal definidas. La prdida de nitidez del borde
estar ocasionada, en general, por fenmenos inflamatorios de vecindad, hemorragia perifrica o por superposicin de lesiones. As mismo puede o no existir cavitacin, dependiendo de la enfermedad que los origine. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en el embolismo sptico, en las angeitis (vascultides), como la granulomatosis de Wegener, o en presencia de ndulos reumatoideos. La distribucin de los mismos en el parnquima ser un dato importante. Las siembras hematgenas, bien sea por embolismos spticos, metastsicas o en casos de vasculitis pulmonar, tendrn predileccin por localizarse en contacto ntimo con los vasos pulmonares. Densidades irregulares Se encuadran bajo este apartado las denominaciones como patrn reticulonodular grueso y fino, difciles de diferenciar. Aqu evitaremos estas clasificaciones poco tiles. El patrn reticular fino es similar a las opacidades en vidrio deslustrado (ground glass) y el patrn reticulonodular, salvo excepciones, a las densidades irregulares. Muchos de los procesos que se manifiestan con este aspecto pueden evolucionar al pulmn en estadio final con formacin de fibrosis extensa y reas de panalizacin, que delimitan espacios qusticos de pequeo tamao (5-10 mm) en el interior de un intersticio engrosado. As que la fibrosis pulmonar representa el lugar de encuentro donde convergen muchas patologas de etiologas diferentes. Algunos procesos que con frecuencia muestran estas caractersticas se enlistan a continuacin.

Pulmn Reumatoide Neumoconiosis Sarcoidosis Esclerodermia Toxicidad a drogas Neumonia intersticial usual Neumona intersticial linfoidea Granuloma eosinfilo pulmonar Enfermedad metastsica, etc
Pgina 42 de 56
Fig. 5 Fibrosis Pulmonar (panalizacin)
Fig. 6 Aspecto en vidrio deslustrado (granular)
En la sarcoidosis, por ejemplo, las imgenes son el resultado de la presencia de granulomas sobre un intersticio engrosado. En la enfermedad metastsica se originarn por siembra hematgena y linftica. Ground Glass Similar como veamos al patrn reticular fino. Es difcil de reconocer en radiografa simple y muy caracterstico en los estudios de TAC. Puede describirse como un aumento tnue de la densidad, no ocultando la vasculatura pulmonar (lo que es ms evidente en las bases) pero con escasa definicin de los mrgenes de los vasos en la radiografa simple, a veces constituyendo el nico argumento de base para incluirlo en el conjunto de enfermedades difusas. Cuando la lesin se extiende o es ms profusa en un rea determinada puede causar un aspecto granular. La alveolitis alrgica extrnseca y las infecciones por Pneumocistis Jiroveci, sobre todo en etapas iniciales, son procesos que con frecuencia mostrarn este tipo de afectacin. Caractersticamente la infeccin por Pneumocistis debuta con disnea y tos no productiva. Radiolgicamente la afectacin pulmonar es bilateral con predominio central y extensin del proceso hacia lbulos superiores y bases pulmonares, tendiendo a la formacin de opacidades alveolares que
coalescen produciendo consolidacin pulmonar. La ausencia de adenopatas es la regla. En enfermos con SIDA el aspecto radiolgico inicial, sin embargo, tiende a adoptar formas ms atpicas, no siendo excepcionales las presentaciones nodulares puras pudiendo aparecer incluso como ndulos nicos. Evoluciona hacia la formacin de quistes pulmonares, crendose a veces grandes neumatoceles, con especial predileccin por lbulos superiores. El neumotrax en estos casos es un hallazgo frecuente. A continuacin se expondrn algunas consideraciones sobre otros aspectos radiolgicos importantes que es preciso conocer para poder elaborar una aproximacin diagnstica a la patologa difusa pulmonar. No es estrictamente un modelo a seguir sino una propuesta, que puede ser aceptada o no, dado que no existe un modelo nico de planteamiento. Pero as como aprendemos a realizar una lectura correcta y sistematizada de la radiografa simple del trax, debemos desarrollar un modelo vlido para enfocar una alteracin pulmonar manifiesta, integrando la mayor cantidad de datos disponibles que puedan extraerse de la imagen torcica. El resultado de este ejercicio sistemtico ser la reduccin a un nmero limitado y probable de opciones diagnsticas, a partir del cual se puedan establecer conductas clnicas y teraputicas adecuadas a cada caso.
Pgina 43 de 56
DISTRIBUCIN DE LAS LESIONES En localizaciones apicales o distribuidas preferentemente por campos pulmonares superiores hay que tener en cuenta cuatro procesos:

Tuberculosis Silicosis Granuloma eosinfilo Espondilitis Anquilosante
Disminucin de la complianza pulmonar Se traduce como prdida de volumen en la radiografa torcica. Sin embargo en el granuloma eosinfilo y en la sarcoidosis, los volmenes pulmonares se encuentran conservados, y slo en etapas tardas en la evolucin a fibrosis pulmonar de los pacientes con sarcoidosis existir una disminucin valorable de los volmenes pulmonares. En la linfangioleiomiomatosis, por el contrario, habr habitualmente un aumento del volmen pulmonar. Unilateralidad de la afectacin pulmonar Slo se encuentra ocasionalmente. De 100 casos con afectacin unilateral (Youngberg), el 90% de los pacientes quedaban incluidos dentro de las siguientes patologas, por rden de frecuencia Linfangitis carcinomatosa Neumona Edema pulmonar Aspiracin Radioterapia
La infeccin por Pneumocistis Jiroveci, aunque inicialmente es bilateral y de predominio central, en su evolucin afecta los lbulos superiores, donde tiende a formar espacios qusticos o neumatoceles. La sarcoidosis se distribuye por campos pulmonares medios. Los cambios fibrticos son ms acusados en lbulos superiores.
Fig. 8 Linfangitis carcinomatosa Fig. 7 Granulomas y conglomerados (Silicosis)
ALTERACIONES TORCICAS ASOCIADAS Derrame pleural Por factores mecnicos que alteran la formacin o reabsorcin del lquido pleural (trasudados) o como resultado de la inflamacin pleural o de enfermedades primariamente pleurales. Edema hidrosttico pulmonar Enfermedad Neoplsica Neumonas
Pgina 44 de 56
Simetra de las lesiones Tras el tratamiento con radioterapia, las regiones de radiacin se reconocen como reas bien definidas, poligonales o rectangulares, que ignoran los lmites lobares. Los mrgenes mediastnicos aparecen ntidos y se establecen prdidas de volumen por fibrosis.

Pleuritis Reumatoidea Lupus Eritematoso Sistmico (LES) Linfangioleiomiomatosis: Habitualmente el derrame es quiloso
Neumotrax Cuando est asociado a enfermedad pulmonar difusa es probable que aparezca en el contexto de granuloma eosinfilo, linfangioleiomiomatosis o infeccin por Pneumocistis. Cadiomegalia Tpica en el fallo cardaco congestivo. Pericarditis Puede reconocerse en la placa lateral por la separacin de las bandas grasas pericrdicas Fallo cardaco congestivo Enfermedades colgeno vasculares (LES) Infecciones vricas Enfermedad neoplsica pericrdica (Mts) Linfadenopata
sarcoidosis sern evidentes. Una adenopata hiliar unilateral asociada a una adenopata mediastnica del mismo lado favorece la eleccin de dos diagnsticos: malignidad (en general por obstruccin linftica, por infiltracin neoplsica ganglionar, o por ambas causas como en la linfagitis carcinomatosa) o infeccin. Las adenopatas hiliares bilaterales y mediastnicas son vistas con mayor frecuencia en la sarcoidosis. Presencia de nivel hidroareo en esfago Un esfago anormal debera llamar la atencin inmediatamente a considerar dos entidades: aspiracin y esclerodermia. La dismotilidad esofgica de cualquier causa puede llevar a episodios repetidos de aspiracin que darn lugar a un proceso intersticial previo en reas pulmonares dependientes de la gravedad para posteriormente producir opacidades alveolares y consolidacin por neumonitis qumica. El esfago anormal puede reconocerse por un esofafograma areo excesivamente largo o por la presencia de niveles hidroareos endoluminales. Tambin puede tener lugar en estenosis esofgicas asociadas a reflujo gastroesofgico y en el contexto de herniacin hiatal. ALTERACIONES EXTRATORCICAS Hepatoesplenomegalia En procesos linfoproliferativos o enfermedad metastsica y en algunas enfermedades por depsito (Gaucher) Anomalas msculo-esquelticas En casos de Artritis Reumatoide pueden encontrarse geodas o lesiones qusticas de las cabezas humerales, procesos erosivos a nivel de la articulacin acromiocalvicular, reabsorcin de los extremos distales de las clavculas o estrechamientos del espacio articular gleno-humeral. Estas alteraciones, en general, preceden a la enfermedad pulmonar. Las lesiones lticas o blsticas de las costillas o de los cuerpos vertebrales, o a
Pgina 45 de 56
Fig. 9 - Sarcoidosis
La presencia de adenopatas hiliares o mediatnicas sugiere un proceso neoplsico o granulomatoso. A su vez la enfermedad granulomatosa puede ser de origen infeccioso o no. Las infeciones por hongos y la tuberculosis pueden cursar con adenopatas. En el 80% de los casos de
cualquier otro nivel dentro del marco seo torcico pueden indicarnos la existencia de un proceso neoplsico. Depsitos de calcio en los tejidos blandos, dependiendo de su morfologa y localizacin, indicarn la posibilidad de esclerodermia (calcificacin subcutnea), osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo, etc ESPECTRO RADIOLGICO EN LA AFECTACIN PULMONAR POR FRMACOS Y RADIOTERAPIA Bleomicina Puede causar fibrosis pulmonar cuando se sobrepasa la dosis de 400 mgrs. Radiolgicamente dar lugar a densidades irregulares en ngulos costofrnicos, de modo bilateral y simtricamente, con la consiguiente prdida de volumen. Puede asociarse con engrosamiento pleural y agravarse la lesin pulmonar con oxigenoterapia. Busulfn A dosis superiores a 500 mgrs ocasiona, en el 10% de los casos, toxicidad pulmonar. El riesgo aumenta con radioterapia. Da origen a un patrn intersticial de predominio basal formado por opacidades iregulares, mal definidas, con reas de consolidacin. Evoluciona a la fibrosis. Metotrexate Produce opacidades alveolares con reas de consolidacin principalmente, si bien su inicio suele ser de predominio intersticial. Adriamicina Sus efectos pulmonares son consecuencia de la lesin cardaca a la que da lugar, evolucionando a fallo cardaco congestivo. Amiodarona Suele dar lugar a opacidades alveolares con tendencia a la coalescencia y que predominan en bases pulmonares, a nivel de ngulos costodiafragmticos. Inicialmente puede producir densidades
reticulares o ms raramente ndulos. Puede evaluarse mediante TAC. Su depsito en hgado produce un aumento en las densidades de atenuacin de ste rgano as como en las reas pulmonares afectadas, debido a la carga de yodo que contiene. La retirada del frmaco conlleva la mejora radiolgica. Puede establecerse un proceso ms o menos localizado de fibrois residual. Productos derivados de la sangre El patrn radiolgico de afectacin suele ser mixto, con reas de consolidacin alveolar e infiltrados reticulares.
Interleucina 2 Implica la incubacin de linfocitos sanguneos perifricos con IL-2 recombinante para producir clulas K. Estas son reinfundidas con dosis adicionales de IL-2. Puede ser administrado como frmaco nico pero los resultados son menos efectivos.
Radioterapia Dependiente de La dosis total administrada porcentaje de pulmn irradiado Perodo de tiempo en el que se suministra Fraccionamiento de las dosis Durante el primer mes la radiologa ser normal. La fase exudativa (neumonitis por radiacin) aparece entre 2 y 7 meses despus del tratamiento. Se caracteriza por producir mrgenes pulmonares confusos seguidos de un patrn brumoso difuso ( ground glass) que progresa a consolidacin alveolar. La fase reparativa se inicia entre los 3 y 9 meses de concluido el tratamiento. El hecho caracterstico es la aparicin de fibrosis pulmonar, engrosamiento pleural, prdida de volumen y aparicin de tractos lineales extensos. En muchos pacientes los bordes pueden apreciarse claramente, mientras que en otros pueden existir reas de neumonitis que afectan porciones del pulmn situadas fuera del campo de irradiacin.
Pgina 46 de 56
No son infrecuentes las bronquiectasias por traccin. La fibrosis estar presente en casi todos los pacientes que hayan sufrido neumonitis por radiacin. Es raro que se produzca fibrosis con dosis por debajo de 3000 rads a menos que se hayan irradiado zonas muy amplias del pulmn. CONCLUSIN La evaluacin de la enfermedad difusa pulmonar basada en el anlisis de la radiologa simple del trax puede ser un hecho frustrante si no se tiene en cuenta la necesaria integracin de los datos clnicos, analticos, de exposicin ambiental, y estado inmunitario del paciente. Los signos radiolgicos de afectacin intersticial se han resumido como claves a partir de las cuales pueden componerse grupos o patrones diferentes en los que acomodar las distintas patologas y presentar un conjunto manejable de posibilidades diagnosticas para un caso determinado. Las respuestas a unos interrogantes
concretos nos permitirn abrir el camino hacia el diagnstico. Brevemente, son los siguientes: 1. Presenta el paciente una enfermedad aguda o no? 2. Presenta el paciente un estado inmunitario deficiente? 3. Existe una enfermedad previa o historia de traumatismo reciente? 4. Est sometido a algn tratamiento mdico o puede existir un abuso de medicacin? 5. Qu detalles presenta una historia ambiental completa? 6. Cules son los resultados de laboratorio ms significativos? 7. Se aprecia algn signo fsico caracterstico? Finalmente, se presentan de forma esquemtica unos algorritmos tiles para determinar los procesos ms comunes segn la presentacin clnica y el estado inmunitario del paciente.
Ndulos mltiples
Enfermedad Crnica Enfermedad Crnica Neo/Granulomas Neo/Granulomas Enfermedad subaguda Enfermedad subaguda Granulomas/Vasculitis Granulomas/Vasculitis Enfermedad Aguda Enfermedad Aguda Infeccin Infeccin
Metstasis Ca bronquioloalveolar Linfoma Sarcoidosis Neumoconiosis Beriliosis Hemosiderosis
TBC miliar Sarcoidosis Silicosis Hongos Pulmn reumatoide Histiocitosis X Gr. de Wegener Reacciones de hipersensibilidad
Virus: varicela Embolismo sptico
Pgina 47 de 56
ENFERMEDAD PULMONAR EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO
NODULAR
LINEAL
ALVEOLAR
Metstasis Linfoma Granulomatosis
Linfangitis Ca Reaccin a drogas Infeccin: Virus Pneumocistis
Infeccin: Bacterias Hongos Reaccin a drogas ICC Hemorragia
Referencias: Radiology of the Chest and Related Conditions. Fred W Wright. Taylor & Francis. 2002. Thoracic Radioloy. The Requisites. Theresa C. McLoud. Mosby.1998. Imaging of Diffuse Lung Diseases. Radiol Clin North Amer. Saunders Company.1991. Chest Radiographic Analysis. Norman Blank. Churchill Livingstone Inc. New York.1989. Diffuse Pulmonary Disease: A Radiologic Approach. I.M. Freundlich. Saunders Company.1979
Pgina 48 de 56
PLEURA - ENFERMEDADES PLEURALES - PARED TORCICA

G. Fernndez Matia
SUMARIO Introduccin Diagnostico diferencial entre lesiones intra y extrapulmonares Pared torcica o Erosin costal Derrame pleural o Libre o Loculado o Empiema Densidad pleural focal o Coleccin liquida o Engrosamiento pleural focal o Tumores pleurales Engrosamiento pleural difuso
Signos radiolgicos de las lesiones extrapulmonares:
Fig. 1. Metstasis 2 costilla derecha
INTRODUCCION El espacio pleural es un espacio virtual, limitado entre la pleura parietal y visceral. La pleura parietal genera 10 ml de lquido por da a partir de la circulacin sistmica, que son absorbidos por los vasos pulmonares de baja presin de la pleura visceral. La pared torcica est constituida por la parrilla costal, esternn, cintura escapular, columna dorsal, diafragma, cuello y partes blandas.
Borde ntido, liso, incompleto. ngulos obtusos con la superficie pleural Densidad homognea. Erosin sea Masa de partes blandas Signos radiolgicos de las lesiones intrapulmonares:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LESIONES INTRA Y EXTRAPULMONARES La radiografa simple puede ayudarnos a diferenciar cuando una lesin es intrapulmonar o extrapulmonar (pleura y/o pared torcica)
Bordes poco definidos o desflecados. ngulos agudos con la pared torcica, el diafragma o el mediastino. Heterogeneidad (reas claras, broncograma areo) Densidades lineales parenquimatosas.
PARED TORACICA Mltiples son los hallazgos dependientes de la pared torcica, que podemos observar en la radiografa simple de trax:
Pgina 49 de 56

Artefactos Piel: pliegue, pezn, verruga, tatuaje. Cirugia: mastectoma, neumonectoma, lobectoma, toracoplastia. Traumatismos: fracturas, callo, hematoma, enfisema subcutneo Congnitas: pectus excavatumcarinatum, costillas cervicales, malformaciones seas, musculares. Inflamatorias-infecciosas: Tb, hongos. Tumores: o Metstasis o Tumores primarios: lipoma, seos, de estirpe neural, vasculares, cutneos.
Etiologa del derrame:

Infecciones: Bacterias, Tb. Derrame exudativo (protenas superior a 3 gr %) Inmunolgica: LE, AR, Wegener. Neoplasias: Ca pulmn (15%), linfomas y leucemias, metstasis y neoplasias pleurales. Tromboembolismo pulmonar: puede ser el nico signo. Insuficiencia cardiaca: ms frecuente en el lado derecho. Traumatismo: hemotrax. Extratorcicas: pancreatitis, ciruga abdominal.
Destruccin Costal Su presencia en la radiografa simple implica frecuentemente la presencia de un tumor en la pared costal: < 3 aos: neuroblastoma 5-15 aos: sarcoma de Ewing Adultos: Metstasis y Mieloma Mltiple (las ms frecuentes) Linfoma. Sarcoma.
Clnicamente el DP se clasifica en:

Trasudado: insuficiencia cardiaca o hipoalbuminemia. Exudado: patologa inflamatoria o neoplsica. o Protenas en lquido pleural / protenas en suero > 0,5 o LDH en lquido pleural / LDH en suero > 0,6 o > 2/3
La tuberculosis y la infeccin por hongos (actinomicosis, nocardiasis) pueden afectar directamente a estructuras de la pared costal o bien secundariamente a partir de patologa pulmonar.
Radiolgicamente puede ser DP libre o loculado Derrame Pleural Libre La presencia de lquido libre detectable en el espacio pleural es siempre patolgico. La distribucin del lquido libre depende de la posicin del paciente. En bipedestacin comienza acumulndose en el espacio subpleural (regin ms declive), ms tarde asciende por espacios anteriores y posteriores y pared costal, adoptando una morfologa en menisco. Este tipo de distribucin implica ausencia de patologa previa a este nivel. En Rx en decbito lateral y supino, el lquido cambia de posicin buscando las zonas ms declives.
DERRAME PLEURAL Mecanismos fisiopatolgicos del derrame pleural (DP): Aumento de la presin hidrosttica (insuficiencia cardiaca) Disminucin de la presin onctica (hipoalbuminemia) Disminucin de la presin del espacio pleural (atelectasia) Aumento de la permeabilidad (patologa inflamatoria o neoplsica) Dificultad en el drenaje linftico (tumor o fibrosis) Paso del fluido desde el espacio peritoneal.
Las presentaciones radiolgicas del lquido libre son:
Pgina 50 de 56
1. Derrame Subpulmonar Volumen < 200cc Diafragma elevado, aplanado, denso, discretamente irregular ngulos costofrnicos poco profundos Angulo de inflexin ms externo En el lado izquierdo, aumento de la distancia "diafragma"cmara gstrica 2. Derrame Pleural Tpico Pinzamiento de senos costofrnicos Engrosamiento de cisuras Signo del menisco 3. Derrame Pleural Masivo Opacificacin del hemitrax correspondiente con visualiza-cin de estructuras vasculares Desplazamiento mediastnico contralateral Aumento de espacios intercos-tales Aplanamiento-inversin de diafragmas que se demuestra por un descenso de la cmara gstrica 4. Derrame Pleural en Decbito Opacificacin del hemitrax conservando la definicin de las estructuras vasculares Opacificacin de vrtices pulmonares y senos costofrnicos. El lquido puede extenderse a las cisuras o hacia el espacio pleural mediastnico simulando un DP loculado o masas (tumor evanescente). Tanto en este caso, como en los de derrame subpulmonar o pinzamiento de senos costofrnicos pueden confirmarse con una radiografa en decbito lateral con rayo horizontal o con ecografa. Derrame Pleural Loculado El DP loculado se desencadena por adherencias entre la pleura parietal y visceral, con relacin a exudados, empiema (pus) o hemotrax (sangre).
En Rx, no varan con los cambios de posicin, adoptando una morfologa lenticular o redonda segn el plano. Hay que intentar buscar lquido libre asociado en proyeccin PA o en decbito. Empiema: Loculacin pleural infectada. El diagnstico de empiema requiere un ph < 7.0 o glucosa < 40mg/dl Radiolgicamente puede manifestarse como lquido libre o ms frecuentemente como DP loculado de contornos bien definidos y ocasionalmente con nivel hidroareo. Se definen mejor en proyeccin lateral. La interfase entre esta lesin y el resto del pulmn est bien definida lo que ayuda a su diferenciacin de los abscesos pulmonares. Debe sospecharse la presencia de empiema ante un derrame pleural persistente o que se acumule rpidamente.
El DP puede ser un hallazgo aislado o acompaarse de otros signos radiolgicos que nos orientan en el diagnstico diferencial. Derrame Pleural sin radiolgico: Tb Cirrosis Pancreatitis Infarto pulmonar Metstasis. otro hallazgo
Derrame Pleural + Cardiomegalia: Insuficiencia cardiaca: es la 1 causa en frecuencia del derrame pleural. Embolismo pulmonar. Miocarditis-pericarditis (virus, tuberculosis, fiebre reumtica). Derrame Pleural + Ndulos Ca. Pulmn Metstasis Tuberculosis Embolismo pulmonar
Pgina 51 de 56
Derrame Pleural mediastinico Linfoma Ca. Pulmn Tuberculosis
ensanchamiento
El grado de afectacin puede variar desde un pinzamiento a un fibrotrax.
Derrame Pleural + Atelectasia Ca pulmn Postoperatorio, pacientes inmovilizados Embolismo pulmonar Masas abdominales Fracturas costales Derrame Pleural + Aumento de la Densidad Lobar Neumona (bacteriana, tuberculosa) Embolismo pulmonar Ca pulmn Derrame Pleural + hilio prominente Embolismo pulmonar Ca pulmn Tuberculosis. Hongos Sarcoidosis (raro) pulmonar
Un caso particular de EP son las placas pleurales en relacin con la exposicin al asbesto con un periodo medio de latencia de 15 aos. Formadas por tejido conectivo localizadas en la pleura parietal. Se localizan ms frecuentemente en las paredes laterales y posteriores entre la 7 y la 10 costillas con un tamao inferior a 1 cm de grosor. Es importante su diagnstico por la mayor tendencia que presentan los pacientes para desarrollar Ca de pulmn y mesoteliomas malignos. Pueden calcificar. Las calcificaciones pleurales habitualmente orientan a patologa benigna y limitan el diagnstico diferencial (DD): H clnica de empiema crnico (TB, bacteriano, etc.) Hemotrax traumtico Exposicin a asbesto El EP apical o casquete apical puede ser: Inflamatorio o tuberculosis, empiema o fibrosis post-irradiacin Lipomatosis Tumor de Pancoast
Derrame Pleural recurrente o crnico Tuberculosis Artritis reumatoide Colagenopatas Neoplasia
DENSIDAD PLEURAL FOCAL Coleccin Lquida "Tumor" evanescente en cisuras, habitual en la insuficiencia cardiaca. Desaparece rpidamente con tratamiento. DP loculado En ambos casos morfologa redonda o lenticular. TUMORES PLEURALES

Lipoma y liposarcoma Tumor fibroso de la pleura Invasin pleural por Ca de pulmn mama o linfoma Metstasis solitaria (raro)
Engrosamiento Pleural Focal (EP) Es una reaccin cicatricial de la pleura ante cualquier proceso agresivo (DP, empiema o hemotrax). Si es masivo da lugar a un FIBROTORAX.
Tumor Fibroso de la Pleura Es un tumor raro (5% de los tumores pleurales) 60% benignos, 40% malignos (ms frecuente en tumores >10 cm) Buen pronstico con escisin quirrgica
Pgina 52 de 56
RX trax: o Masa redonda u oval con caractersticas de lesin extrapulmonar. o Puede ser mvil con los decbitos (los tumores pedunculados)
ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO EP crnico difuso de al menos 1/4 de la pared torcica ininterrumpido, con o sin obliteracin de los senos costofrnicos, secundario a:
Metstasis Pleurales Frecuentemente por neoplasia de pulmn, mama o linfoma. Raro ovario, estmago, timoma. RX: o DP (infrecuente en el linfoma) o Ndulos pleurales o EP nodular o En el linfoma son frecuentes las adenopatas mediastnicas.
FIBROTORAX: obliteracin del espacio pleural por tejido fibroso reactivo a DP, empiema (lo ms frecuente) o hemotrax. Se acompaa de reduccin del volumen del hemitrax correspondiente. Raramente afectan a la pleura mediastnica, aunque es posible en la tuberculosis. El EP difuso por exposicin al asbesto afecta a la pleura visceral, siendo menos frecuente que la presencia de placas pleurales aisladas. Radiolgicamente es indistinguible del mesotelioma maligno. Lipomatosis. Neoplasia: o Mesotelioma maligno o Metstasis pleurales
Mesotelioma Maligno Poco frecuente. Relacionado con la exposicin al asbesto (80%) con un periodo medio de latencia de 35 aos. Afecta a las dos hojas pleurales. RX: engrosamiento nodular o irregular difuso de la pleura, habitualmente acompaado de un DP importante. Raramente se presenta como masa pleural aislada o ndulos aislados. No suele haber desplazamiento mediastnico. Es habitual la invasin de cisuras y de pleura mediastnica. Es poco frecuente la calcificacin y la invasin de pared costal.
Pgina 53 de 56
Diagnostico Diferencial entre Engrosamiento Pleural Difuso Benigno y Neoplsico
Fig. 2 - EP benigno (fibrotrax)
Fig. 3 - EP neoplsico (mesotelioma)
Orientan a proceso maligno: EP circunferencial EP nodular EP >1cm EP mediastnico El EP calcificado sugiere proceso benigno No es posible establecer DD entre metstasis sin tumor primario conocido y metstasis.
Pgina 54 de 56
MEDIASTINO
E. Arauzo lvarez
ESPACIO EXTRAPLEURAL Lmites: Lateral: pleura parietal Superior: istmo torcico Inferior: diafragma Anterior: esternn Posterior: vrtebras, costillas ESTRUCTURAS MEDIASTINICAS Corazn Vasos: aorta, cava, troncos cigos, hemicigos Traquea Esfago Nervios: vago, frnico, recurrente Ganglios linfticos Timo DIVISIN ANATOMO-RADIOLOGICA Superior Anterior Posterior o prevertebral o paraespinal o retrocrural SEMIOLOGIA DE LAS MASAS Signo extrapulmonar Signo de la silueta Signo crvico torcico Signo traco-abdominal Signo del tercer mogul Masas del mediastino superior Elongacin de troncos supraarticos Bocio Adenopatas Tumor neurognico Divertculo de Zenker Masas del mediastino anterior Timo Timoma Timolipoma
Tumor de clulas germinales Linfoma de Hodgkin
Masa del mediastino posterior prevertebral Quiste bronco gnico Linfoma Adenopatas: metstasis, Castleman, sarcoidosis Patologa gastroesofgica: hernia Masas del mediastino posterior paraespinal Tumor neurognico Tumores vertebrales Abscesos paravertebrales Masas del mediastino posterior retrocrural Linfoma Las calcificaciones en masas mediastnicas son frecuentes en patologa vascular, teratoma, timoma y adenopatas. El gas en masas mediastnicas se encuentra en las de origen digestivo y en los abscesos. El quiste hidatdico se puede encontrar en cualquier compartimento mediastnico. NEUMOMEDIASTINO Es la presencia de aire en el mediastino. Puede ser idioptico, postraumtico o iatrognico (endoscopia digestiva, bronquial). En la Rx de trax se ve la pleura mediastnica sobre todo en la regin del cayado artico y de la silueta cardiaca izquierda. Otro signo es el del diafragma continuo. Habitualmente se acompaa de enfisema subcutneo.
Pgina 55 de 56
HIPERCLARIDAD PULMONAR
E. Arauzo lvarez
Con este trmino entendemos la disminucin de la densidad normal de los pulmones. La densidad de los pulmones viene determinada fundamentalmente por los vasos y menos por el rbol bronquial y los alvolos. Luego la reduccin tanto en el numero como en el tamao de los vasos o la destruccin parenquimatosa van a determinar hiperclaridad. Sin embargo en las Rx tambin se suma la densidad de la pared torcica. Hay algunas alteraciones de la pared que conllevan hiperclaridad. Con todo la causa ms frecuente de hiperclaridad es la tcnica deficiente a la hora de hacer la radiografa, como el exceso de kilovoltaje (placa negra), la rotacin del trax o el mal estado del equipo radiolgico.
calibre de los vasos, atrapamiento areo en espiracin y bronquiectasias

Bullas: hiperclaridad localizada
Alteraciones pleurales: Neumotrax
HIPERCLARIDAD BILATERAL La causa ms frecuente son las enfermedades de la va area: bronquitis crnica, asma, enfisema y EPOC. Las dos primeras se definen clnicamente, el enfisema patolgicamente y la EPOC funcionalmente. En la bronquitis crnica podemos ver engrosamiento de las paredes bronquiales. En el enfisema los hallazgos radiolgicos son
HIPERCLARIDAD UNILATERAL
Alteraciones de la pared torcica: mastectoma agenesia o atrofia del pectoral (Poland, polio) escoliosis Alteraciones congnitas enfisema lobar atresia bronquial agenesia o hipoplasia de la arteria pulmonar Hiperinsuflacin compensadora a obstruccin bronquial contralateral Hiperinsuflacin obstructiva: cuerpo extrao con mecanismo valvular Alteracin vascular TEP: Signo de Westermark: rea de oligohemia y por lo tanto hiperclara Alteraciones parenquimatosas: Sndrome de Swyer-James: pulmn hiperclaro con disminucin del numero y del
Parnquima Diafragmas planos y bajos Aumento de los espacios claros Atrapamiento areo en espiracin Bullas Vasculatura Arterias pulmonares prominentes Vasos perifricos pequeos Perdida localizada de vasos Pared

Aumento dimetro AP torcico Aproximacin de arcos costales
Pgina 56 de 56

Curso Radiologia Toraxica

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Curso Radiologia Toraxica

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Curso de

CURSO DE RADIOLOGA TORCICA

Comisin de Formacin Continuada Presidente: Dr. Fernndez Ratero

Direccin del Curso: Dr. Barbadillo Escriv de Roman, J. A.

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

RADIOLOGA SIMPLE DEL TRAX NORMAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

ESPACIOS AREOS La va area comprende tres zonas:

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

Signo mas seguro de atelectasia. Puede ser el nico signo existente.

menor, resultando aspecto triangular.

Signos Indirectos de Colapso

Lbulo superior izquierdo

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

ATELECTASIAS COMBINADAS Atelectasia de lbulo medio + lbulo inferior derecho

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

Atelectasia de lbulo medio + lbulo superior derecho

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

Fig.1 Lesin alveolar localizada

CLASIFICACIN : Lesiones localizadas:

Infrecuentes: sarcoidosis carcinoma de clulas alveolares linfoma micosis

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

broncograma areo. El broncograma traduce edema perifrico al infarto.

Fig. 3 - Neumona de LSD Fig. 2 Lesin alveolar difusa

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CLASIFICACIN Puede realizarse en funcin de diversos factores:

mbito: o Neumona adquirida comunidad. o Neumona nosocomial.

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

4. Correlacin anatomo-radiolgica (morfolgica)

Neumona lobular (alveolar):

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

Coxiella burnetii: La fiebre Q, es causa frecuente de neumona en el norte de Espaa.

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

EDEMA AGUDO DEL PULMN

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

Rosetas perilobulillares.* Patrn micronodular.

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

LESIONES NODULARES DEL PULMN

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

piel: pezones, verrugas, ginecomastia en varones...

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

CURSO DE RADIOLOGA GENERAL

ENFERMEDAD DIFUSA PULMONAR: ENFOQUE RADIOLGICO