Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMOHONAN BANTUAN TUGAS AKHIR

Kepada Yth : Bapak Walikota Balikpapan Cq. Ketua BPSDM Kota Balikpapan di Balikpapan Yang bertanda tangan di bawah ini : A. Identitas Diri : 1. Nama lengkap sesuai dengan nama yang tercantum di Rekening Buku Tabungan Pemohon : Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Nama Bank Cabang / unit Nomor Rekening Bank Alamat di Balikpapan Nomor Telepon Rumah Nomor Telepon Genggam : : : : : : : : /

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. B.

Satuan Pendidikan : 1. 2. 3. 4. Fakultas Jurusan Program Studi NIM / NIRM : : : :

Pilih sesuai dengan satuan pendidikan yang ditempuh : Diploma (D3) Sarjana (S1) Magister (S2) Doktor (S3) C. Identitas Perguruan Tinggi : 1. Nama Perguruan Tinggi ( Universitas / Institut / Sekolah Tinggi / Akademi) : Alamat Perguruan Tinggi Status Perguruan Tinggi : : Negeri Swasta Akreditasi

2. 3.

4.

Nomor Ijin Operasional Jurusan / Program Studi yang masih berlaku (wajib di isi) :

D.

Nilai IPK (Indeks Prestasi Komulatif :

E.

Judul Tugas Akhir

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana penulisan Tugas Akhir ke Pemerintah Kota Balikpapan melalui Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BPSDM) Kota Balikpapan dan sebagai bahan pertimbangan permohonan ini saya lampirkan : 1. Copy Transkrip Indeks Prestasi Komulatif (IPK) sebagai berikut : a. Program Diploma Transkrip IPK semester I s/d V yang telah dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan. b. Program Strata Satu (S1) Transkrip IPK semester I s/d VII yang telah dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan. c. Program Magister Strata dua (S2) Transkrip IPK semester I s/d III yang telah dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan. d. Program Doktor Strata tiga (S3) Transkrip IPK semester I s/d III yang telah dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan. Persyaratan nilai Indeks Prestasi Komulatif (IPK) sebagai berikut : a. Mahasiswa Jurusan Non Eksakta IPK minimal bernilai 3,25 ( tiga koma dua lima ) b. Mahasiswa Jurusan Eksakta IPK minimal bernilai 3,00 ( tiga ) Surat asli Keterangan Penyusunan Tugas Akhir dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan. Surat asli Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan. Proposal asli Tugas Akhir yang telah disetujui oleh pembimbing / promotor dari perguruan tinggi yang bersangkutan berserta lampiran pengesahan yang sudah ditandatangani dosen pembimbing / promotor. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Balikpapan yang telah dilegalisir oleh Kecamatan atau Dinas Catatan Sipil. Copy Kartu Keluarga (KK) Kota Balikpapan yang telah dilegalisir oleh Kecamatan setempat. Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM). Pas Photo berwarna terbaru ukuran 3x4 1 (satu) lembar. Copy Buku Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon dana bantuan tugas akhir.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Demikian surat permohonan saya selaku pemohon bantuan dana penulisan tugas akhir yang memenuhi syarat pengumuman BPSDM Kota Balikpapan, saya isi dengan sebenarnya sebagai bukti bersama permohonan ini saya melampirkan tanda bukti yang di sahkan oleh pihak yang berwenang dan SEGALA KEKURANGAN dalam memenuhi semua persyaratan tersebut di atas adalah TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Catatan : a. Program Diploma menggunakan Map berwarna HIJAU b. Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna MERAH c. Program Magister (S2) menggunakan Map berwarna BIRU d. Program Doktor (S3) menggunakan Map berwarna KUNING Surat permohonan ini wajib dibuat dalam 2 (dua) rangkap

Balikpapan, Pemohon

Batas waktu penutupan pada tanggal 30 Nopember 2012 jam 15:30 wita