Anda di halaman 1dari 16

RETENSIO PLASENTA

Oleh:

Aslamatul Hayati Karim Debi Yulia Sandra Jessieca Liusen Mellia Fitrina Sofi Sumarlin Sri Rahayu Wanly Syahrizal Pembimbing : dr. RUZA P. RUSTAM, Sp.OG

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2011

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar belakang Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator untuk melihat derajat kesehatan perempuan. Angka kematian ibu juga merupakan salah satu target yang telah ditentukan dalam tujuan pembangunan millenium yaitu tujuan ke 5 yaitu meningkatkan kesehatan ibu dimana target yang akan dicapai sampai tahun 2015 adalah mengurangi sampai resiko jumlah kematian ibu.1 Berdasarkan SDKI survei terakhir tahun 2007 AKI Indonesia sebesar 228 per 100.000 Kelahiran Hidup, meskipun demikian angka tersebut masih tertinggi di Asia. Menurut Departemen Kesehatan, penyebab angka kematian ibu di Indonesia berupa perdarahan 28%, eklamsia 24%, infeksi 11%, abortus 5%, persalinan lama 5%, emboli obstruksi 5%, komplikasi masa puerperium 8%, dan lain-lain 11%. Target Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) ada sebesar 226 per 100.000 Kelahiran Hidup.1 Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40% 60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insidens perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16%--17% Menurunkan kejadian perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta tidak hanya mengurangi risiko kematian ibu, namun juga menghindarkannya dari risiko kesakitan yang berhubungan dengan perdarahan pasca persalinan, seperti reaksi tranfusi, tindakan operatif, dan infeksi. Bukti berbagai penelitian mendukung penatalaksanaan aktif kala III persalinan (setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta) dapat menurunkan risiko perdarahan pasca persalinan sampai 40%.2 Menurut Rustam Moctar (2006) penanganan retensio plasenta berupa pengeluaran plasenta dilakukan apabila plasenta belum lahir dalam 1/2-1 jam setelah bayi lahir terlebih lagi apabila disertai perdarahan.3

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PERDARAHAN POST PARTUM 2.1.1 DEFINISI Perdarahan postpartum (PPH) didefinisikan sebagai kehilangan darah sebanyak 500 mL atau lebih setelah anak lahir, hampir sebagian wanita yang melahirkan secara pervaginam mengeluarkan darah sebanyak itu atau lebih, ketika diukur secara kuantitatif. Jika anak lahir secara sectio caesaria (SC), dikatakan terjadi PPH jika perdarahan melebihi 1000 mL, pada histerektomi dengan SC elektif jika melebihi 1400 mL, dan melebihi 3000-3500 mL pada histerektomi dengan SC cito.4,5,6 Saat ini perdarahan postpartum dibagi dalam :5 Perdarahan post partum primer, bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama. Perdarahan post partum sekunder, bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama hingga 6 minggu setelah persalinan

2.1.2 ETIOLOGI Kebanyakan penyebab perdarahan postpartum adalah atonia uteri, suatu kondisi dimana korpus uteri tidak berkontraksi dengan baik, mengakibatkan perdarahan yang terus menerus dari plasenta.5 Faktor resiko dari atonia uteri adalah: 5 Uterus yang teregang berlebihan (misalnya pada multigravida,

makrosomia, hidramnion) Kelelahan uterus (misalnya pada percepatan atau persalinan yang lama, amnionitis) Obstruksi uterus (misal pada retensio plasenta atau bagian dari janin, plasenta akreta) Penyebab terbanyak kedua adalah trauma uterus, servik dan/atau vagina. Faktor resiko terjadinya trauma adalah:7 Persalinan pada bayi besar

Instrumentasi atau manipulasi intrauterine (misalnya forsep, Vakum) Persalinan pervaginam pada bekas SC Episiotomi Gangguan koagulasi dan trombositopenia, yang terjadi sebelum atau pada

saat kala II atau III, dapat berhubungan dengan perdarahan masif. Trauma selama persalianan dapat mengakibatkan hematom pada perineum atau pelvis. Hematom ini dapat diraba dan seharusnya diduga bila tanda vital pasien tidak stabil dan sedikit atau tidak ada perdarahan luar. Inversi uteri dapat dihubungkan dengan perdarahan kurang lebih sebanyak 2 L. Tidak ada penelitian yang menunjukkan hubungan antara tarikan pada tali pusat dan inverse urteri, meskipun banyak praktisi klinis mengindikasikan bahwa hubungan tersebut dapat terjadi.7 Ruptur uteri dapat dihubungkan dengan perdarahan pervaginam yang sedikt tetapi harus dipertimbangkan bila terjadi nyeri abdomen yang hebat dan hemodinamik yang tidak stabil. Faktor resiko lainnya perdarahan postpartum: 7 Preeklampsia Riwayat perdarahan postpartum sebelumnya Etnis Asia dan Hispanik Nulipara atau multipara

Untuk lebih mudahnya penyebab perdarahan postpartum disebabkan 4 T yaitu:5 Tone Trauma Tissue - atonia uteri - trauma uteri, servik, atau vagina - retensio plasenta atau bekuan darah

Thrombin - Koagulopati

Tabel 1. Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum 5 Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja Atonia uteri darah atau pada posisi

Uterus tidak berkontraksi dan Syok lembek. Bekuan

Perdarahan segera setelah anak serviks

lahir

telentang menghambat darah keluar

akan aliran

Darah segar mengalir segera Pucat setelah bayi lahir Uterus berkontraksi dan keras Plasenta lengkap Lemah Menggigil

Robekan jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 Tali pusat putus akibat Retensio plasenta menit Perdarahan segera Uterus berkontraksi dan keras traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan Plasenta atau sebagian selaput Uterus tidak lengkap Perdarahan segera Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (bila tetapi berkontraksi Retensi sisa plasenta tinggi fundus

tidak berkurang Neurogenik syok Pucat dan limbung Inversio uteri

plasenta belum lahir) Sub-involusi uterus Anemia Endometritis atau sisa fragmen plasenta

Nyeri tekan perut bawah dan Demam pada uterus Perdarahan sekunder

(terinfeksi atau tidak)

2.2 RETENSIO PLASENTA 2.2.1 DEFINISI Suatu keadaan dimana plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir.8

2.2.2 ETIOLOGI Penyebab terjadinya retensio plasenta diantaranya yaitu :8 Plasenta belum lepas dari dinding uterus

Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan. Jika lepas

sebagian terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta : Kelainan dari uterus sendiri, yaitu : Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhessiva), Kelainan dari plasenta, misalnya : Menurut tingkat perlekatannya : a. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam. b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium. c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa. d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding rahim.

Gambar.1 Potongan hemiseksi uterus, plasenta menempel hingga lapisan miometrium Kesalahan manajemen kala III persalinan, seperti : manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik, pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya juga dapat menyebabkan serviks kontraksi

(pembentukan constriction ring) dan menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

2.2.3 DIAGNOSIS DAN MANGEMENT Perdarahan Sebelum lahirnya plasenta Perdarahan dalam kala III persalinan biasanya disebabkan karena retensio plasenta. Meskipun demikian pasien juga dapat berdarah karena adanya robekan jaan lahir. Ketika terjadi perdarahan dan plasenta masih didalam uterus hal pertama yang dilakukan adalah berusaha untuk mengeluarkan plasenta dengan tarikan ringan dengan penekanan pada uterus dengan menekan abdomen. Bila berhasil, uterus harus tetap ditekan dan diberikan oksitosin intravena. Kompresi bimanual harus tetap dilakukan hingga uterus berkontraksi dengan baik.9

Gambar . Kompresi Bimanual

Retensio Plasenta karena kontraksi serviks Retensio plasenta karena kontraksi serviks hampir selalu terjadi pada persalinan preterm. Serviks akan menutup hingga hanya terbuka 2 jari. Pada situasi ini tidak dianjurkan untuk melakukan pengeluaran plasenta dengan tarikan 7

pada tali plasenta, tekanan pada abdomen maupun pemberian oksitosin. Hal yang lebih baik dilakukan adalah dengan memberikan nitrogliserin untuk merelaksasi serviks sehingga dapat dilakukan manual plasenta.9 Nitrogliserin merupakan vasodilator kuat, hipotensor dan relaksan otot miometrium. Pemberian dosis rendah intra vena membuat relaksasi uterus tanpa mempengaruhi tekanan darah. Meskipun demikian, obat ini sebaiknya tidak digunakan pada pasien syok dan tekanan darah rendah. Sebelum memasukkan nitrogliserin sebaikknya diberikan cairan intravena berupa kristaloid sebanyak 500-1000 cc, Kemudian 500 micro gram intravena. Kurang lebih 60-120 detik setelah nitrogliserin dimasukkan, serviks akan relaksasi sehingga tangan operator dapat masuk kedalam kavum uteri. 9

Retensio Plasenta karena Perlekatan plasenta yang abnormal Terdapat beberapa derajat kuatnya perlekatan plasenta ke dinding uterus. Pada kebanyakan kasus plasenta dapat lepas dari dinding uterus tanpa kesulitan. Pada beberapa kasus plasenta melekat erat pada dinding uterus sehingga plasenta sulit lepas dari dinding uterus sehingga memerlukan tindakan berupa manual plasenta dan perdarahan menjadi sangat banyak. Kondisi ini disebut plasenta akreta dan kebanyakan berakhir dengan histerektomi. Plasenta akreta

menunjukkan angka kematian 4 kali lebih tinggi dari plasenta yang dapat lahir normal yang merupakan indikasi histerektomi.10 Pada plasenta akreta, perlekatan villi plasenta langsung pada miometrium, yang mengakibatkan pelepasan yang tidak sempurna pada saat persalinan. Komplikasi yang signifikan dari plasenta akreta adalah perdarahan post partum. Berdasarkan penelitian oleh Resnik, angka kejadian plasenta akreta meningkat dan dokter diharapkan waspada akan kondisi ini, terutama pada wanita yang memiliki riwayat seksio sesaria sebelumnya atau berbagai penyebab parut pada uterus.10

Perdarahan setelah Plasenta lahir Perdarahan setelah plasenta lahir biasanya disebabkan atonia uteri. Tidak jarang juga disebabkan karena adanya sisa plasenta, robekan jalan lahir, inversi

uteri, ruptur uteri dan juga gangguan sitem koagulasi. Hal pertama yang dilakukan pada perdarahan setelah plasenta lahir adalah penekanan bimanual vaginal dan abdominal, hal ini dapat mengurangi perdarahan. Kemudian dipasang satu atau dua infus dan diberikan infu oksitosin (30 IU dalam 1000 cc RL). 10 Bila penekanan uterus dan infus oksitosin tidak berhasil, pasien diperiksa dengan USG untuk memeriksa sisa jaringan yang masih tertinggal atau dengan tangan memeriksa adanya robekan uterus. 10 Tabel 1. Derajat syok perdarahan post partum
Kehilangan Darah 500-1000 mL (10-15%) 1000-1500 mL (15-25%) 1500-2000 mL (25-35%) 2000-3000 mL (35-50%) Menurun ringan (80-100 mm Hg) menurun sedang (70-80 mm Hg) Sangat turun (50-70 mm Hg) Kolaps, Sesak nafas, Anuria Berat Sangat lemah, Pucat, oliguria Sedang Lemah, Takikardi, Berkeringat Ringan Tekanan Darah (Sistolik) Normal Palpitasi, Takikardi, Gelisah Terkompensasi Tanda dan Gejala Derajat Syok

2.2.4.PENATALAKSANAAN Inspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. jika ada plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya jika kita menghadapi perdarahan post partum lanjut.4,8 Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat dicoba dulu parasat Crede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena memungkinkan terjadinya inversio uteri. Tekanan yang keras akan menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. Cara lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara Brandt, yaitu salah satu tangan penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada dinding perut diatas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak dipermukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim. Dengan melakukan penekanan kearah atas belakang, maka badan rahim terangkat. Apabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak tertarik keatas. Kemudian tekanan diatas simfisis diarahkan kebawah belakang, ke arah vulva.

Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu megeluarkan plasenta. Tetapi kita tidak dapat mencegah plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya melainkan sebagian masih harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap cara yang paling baik. Tehnik ini kita kenal sebagai plasenta manual. 4,8 Indikasi Plasenta manual4,8 Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 cc Retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir Setelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan eksplorasi jalan lahir. Tali pusat putus

Tehnik Plasenta Manual6 Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus Ringer Laktat. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia eksterna begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong (setelah menggunakan sarung tangan). Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetris ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam sekarang menyusun tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar.

10

Gambar 2. Manual plasenta11 PENANGANAN RETENSIO PLASENTA12

Skema1. Penanganan Retensio Plasenta12

11

2.3 LASERASI JALAN LAHIR 2.3.1 Klasifikasi 6,8,10 a. Ruptura perineum dan robekan dinding vagina Ruptura perineum dibagi menjadi beberapa grade:13 1. Derajat satu: robekan ini terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum 2. Derajat dua: robekan ini terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum dan otot-otot perineum 3. Derajat tiga: robekan ini terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum, otot-otot perineum, dan sfingter ani eksterna 4. Derajat empat: robekan dapat terjadi pada seluruh perineum dan sfingter ani yang meluas sampai ke mukosa

Gambar 3. grading ruptura perineum13 b. Robekan serviks 2.3.2 Faktor Resiko 14 1. Makrosomia 2. Malpresentasi 3. Partus presipitatus 4. Distosia bahu

12

2.3.3 Tanda dan Gejala 14 Gejala dan tanda yang selalu ada: o Perdarahan segera o Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir o Uterus kontraksi baik o Plasenta baik Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada : o Pucat o Lemah o Menggigil 2.3.4 Penatalaksanaan 13,14 Ruptura perineum dan robekan dinding vagina Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal dari operator Khusus pada ruptura perineum komplit (hingga anus dan sebagian rektum) dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sbb: Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi pada rektum hingga ujung robekan Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa, menggunakan benang poliglikolik no.2/0 (Dexon/Vicryl) hingga ke sfingter ani. Jepit kedua sfingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no. 2/0 Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan submukosa dengan benang yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosal dan subkutikuler

13

Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g dan metronidazol 1 g per oral). Terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi ramuan tradisional atau terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas

Robekan serviks Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi Bila kontraksi uterus baik, plasanta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyakmaka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio Jepitkan klem ovarium pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan dapat segera dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian ke arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit Setelah tindakan, periksa tanda vital psien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan Beri antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi Bila terdapat defisit cairan, lakukan restorasi dan bila kadar Hb < 8 g%, berikan transfusi darah

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Menegpp.go.id [homepage on the Internet]. Jakarta: Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak;c2011 [cited 2011 Dec 19]. Available from: http://www.menegpp.go.id/aplikasidata/index.php 2. Pribakti B, author. Penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta [monograph on the Internet]. Barabai: RSU Barabai; 2011 [cited 2011 Dec 19]. Available

from:http://www.google.co.id/Penatalaksanaan+perdarahan+pasca+persali nan+akibat+retensio+plasenta/images.arikbliz.multiply.multiplycontent.co m 3. Mochtar R. Sinopsis obstetri. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2006. 4. Cunningham FG, Hauth JC, Leveno KJ, Gilstrap L, Bloom SL, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 21st edition. Unites State: Mc Graw Hill; 2001.P.619-63. 5. Yiadom MYAB, author. Postpartum hemorrhage in emergency medicine [monograph on the Internet]. Bringham: Medscape reference; 2011 [Updated 2010 Apr 20; cited 2011 Dec 19]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/796785-overview 6. Smith, John R, Barbara G. Brennan, authors. Postpartum Hemorrhage [monograph on the Internet]. Canada:Medscape reference; 2011[updated 2011 Aug 30;cited 2011 Dec 19]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/275038-overview 7. Pregnancy info.net [homepage on the Internet]. USA: Pregnancy info; c2011 [cited 2011 Dec 19]. Available from: http://www.pregnancyinfo.net/topic_risk_factors.html 8. Wiknjosastro H, et al. Ilmu kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007. 9. Arias F. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. 2nd ed. Missouri: Mosby Year Book;1993. 10. Walling AD. Risk of Hemorrhage and scarring in placenta accrete. Am Fam Physician. 1999 Aug 1;60(2): 636.

15

11. Boswick JA, Cobey JC, Trias A, Wilson JN. Surgery at district hospital: obstetric, gynecology, orthopaedics, and traumatology. USA: WHO; 1991. 12. Manuaba IBG, Manuaba CM, Manuaba F. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta: EGC; 2007. 13. Soepardiman. Pengantar ilmu bedah obstetric. Jakarta: EGC; 2006. 14. Fadil , 2008. Robekan jalan Lahir. Diakses

http://www.scribd.com/doc/44470133/Robekan-Jalan-Lahir. tanggal 06 Desember 2010

16