Anda di halaman 1dari 22

HASIL DISKUSI IV MO MANAJEMEN KEDOKTERAN KELUARGA KARSINOMA PROSTAT STADIUM IV dengan PENYAKIT JANTUNG HIPERTENSI DAN OSEOARTHRITIS

KELOMPOK 1
Akmal Alfaritsi Andini Marissa Argaruci Gemilang Raditya Endro Delvi Deliana Dita Apertawa Era Nurissama Gina Ariani Indra G.S R Maya Kassandra Hamiza Abd. Halim Lim 030-05-014 030-05-124 030-05-036 030-05-049 030-05-063 030-05-073 030-05-086 030-05-103 030-05-114 030-050-176 030-05-255

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA, 16 JUNI 2008

BAB I KASUS Skenario 1 Seorang pria, 67 tahun, datang dengan nyeri punggung bawah ( low back pain ) yang belakangan ini makin terasa mengganggu . Skenario 2 Riwayat Penyakit Sekarang Anda adalah seorang dokter keluarga Tn. Zeiders dan istrinya Ny. Emily selama beberapa tahun . Kesehatannya cukup baik kecuali terdapat keluhan arthritis di leher dan punggung yang terkendali dengan pemberian ibuprofen, selain itu terdapat juga hipertensi ringan yang terkontrol dengan baik dengan pengaturan diit dan olah raga . Tn Zeiders kontrol tiap 6 bulan untuk tekanan darah tetapi memutuskan datang lebih cepat kali ini karena adanya keluhan nyeri pada punggung bawah . Ia telah merasakan nyeri punggung sebelumnya tetapi tidak separah sekarang . Yang dirasakan adalah pemberian obat ibuprofen tidak menolong lagi seperti sebelumnya . Skenario 3 Riwayat Medis dan Riwayat Sosial Nyerinya digambarkan sebagai tajam seperti pisau di punggungnya . Hilang-timbul dan kadang-kadang menyebar kebawah kaki kanannya . Hal baru yang mengganggu adalah rasa nyeri tersebut timbul pada malam hari sehingga ia terbangun dan tak dapat tidur lagi . Ia harus bangun, berjalan kian kemari untuk mengurangi rasa sakit, tetapi seringkali ia harus duduk di sofa semalaman agar rasa nyerinya agak berkurang . Tak terdapat perubahan belakangan ini dalam hidupnya . Ia menghabiskan waktunya dengan berkebun, dan dia tidak mengingat pernah membungkuk atau melakukan gerakan yang memaksa . Ia memperhatikan bahwa pada minggu-minggu terakhir ia merasa lebih cepat lelah dari sebelumnya . Setelah beristirahat sebentar ia merasa sehat lagi .

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Hipertensi ringan, tidak pernah menderita sakit berat sebelumnya dan tidak pernah kecelakaan . Riwayat Pengobatan Hydrochlorthiazide 25 mg tiap hari Saluran Pencernaan, Pernafasan, dan Kemih Nafsu makan berkurang tetapi tidak ada keluhan pencernaan lainnya . Agak cepat lelah ( tanpa nyeri dada ) bila naik tangga, masih dapat berjalan bersama istrinya sejauh 1 km, 2-3 kali seminggu tanpa keluhan . Miksi lebih tertahan dan alirannya kurang lancar dari sebelumnya, tedapat rasa ingin kencing tetapi tanpa rasa panas / terbakar dan tanpa darah . Riwayat Sosial Telah menikah dengan Emily selama tiga puluh lima tahun, mempunyai dua anak yang telah dewasa yang tinggal di daerah dekatnya .Mereka memiliki rumahnya sendiri, melakukan perbaikan-perbaikan sendiri bila perlu, suami-istri aktif dalam lingkungan, pergi ke gereja tiap minggu dengan teratur di dekat rumah . Tn. Zeiders adalah ahli meubel yang sudah tidak aktif lagi, sebelumnya aktif dalam organisasi setempat, gemar membaca, melihat TV untuk mengikuti berita . Sebelumnya ia merokok pipa, tetapi tidak merokok lagi sejak duabelas tahun terakhir, mereka kadang-kadang minum minuman beralkohol rendah ( pada hari ulang tahun, hari raya, dll ) . Tidak menggunakan obat-obatan lain . Kesehatan Emily baik, ia mencintai suaminya, sejauh anda tahu mereka adalah suami istri yang saling mencintai dan mempunyai hubungan yang saling membantu . Skenario 4 Keadaan Umum BB = 77, TD = 180/98, N = 88 tak teratur, P = 18 Afek sesuai, tetapi pasien tampak tegang dan pandangannya tampak rasa khawatir . Mata dan THT Normal Paru-Paru Normal Abdomen Tanpa kelainan

Genitalia Terdapat hernia skrotalis ringan di testis kanan, tetapi tidak mengganggu Rectum Sfingter tonusnya baik, tak teraba hemorrhoid atau benjolan, tidak terdapat masa di ampula, tidak terdapat perdarahan, terdapat pembesaran prostat, tidak nyeri tekan,tidak berbenjol-benjol, tetapi pada daerah tengah posisi jam 6 terdapat daerah teraba yang keras . Punggung / Tulang Belakang Rasa nyeri pada prosesus spinosus L1 L2, otot sekitar spina lembut, terdapat pengurangan lengkung lordose daerah lumbal, mengalami kesulitan fleksi anterior tulang belakang, tak terdapat gangguan pada gerakan kiri kanan . Neurologi Reflek-reflek normal, tidak terdapat gangguan motoris / sensoris, gerakan normal . Skenario 5 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan apa saja yang anda perlukan untuk menegakkan diagnosis, pilihlah dan sebutkan apa alasan pemeriksaan saudara ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Darah lengkap dengan hitung jenis, Hitung trombosit, Urinalisis dengan dip stick dan mikroskopik, Serum asam urat, Serum protein elektroforesis, Foto thoraks rutin, Biakan darah, LED, BUN, Kreatinin, Serum kalsium dan fosfat, Amilase, Fosfatase asam, Profil hati, Glucose Tolerance Test, Serum total protein dan albumin, Gula puasa,

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. hepatobilier .. Skenario 6 Pemeriksaan Penunjang

Konsulkan ke psikiater, TSH, Profile Tiroid, Konsulkan ke urolog, Biopsi prostate, CT Scan dada, perut, tulang belakang lumbal, USG ginjal, USG abdomen, Foto Rontgent tulang belakang, Pemeriksaan konduktifitas saraf-saraf, EKG, Kedokteran Nuklear untuk mempelajari gambaran

Pemeriksaan apa saja yang anda perlukan untuk menegakkan dignosis, pilihlah dan sebutkan apa alasan pemeriksaan saudara ? 1. Darah lengkap dengan hitung jenis : WBC = 6,8 ( 4,6 10,8 ) k/uL, HGB = 14,7 (14 18 ) M/uL, HCT = 44,4 ( 40 50 ) gr/dL, MCV = 85 ( 82 96 ) FL, MCH = 29 ( 28 -33 ) PG, MCHC = 33,1 ( 32 36 ) % . diff. : Netrofil batang : 5 ( 0 -6 ), Netrofil segmen : 60 ( 35 65 ), Limfosit : 25 ( 25 45 ), Eosinofil : 8 ( 0 6 ), basofil : 0 ( 0 -2 ), Monosit : 2 ( 32-36)% 2. 3. Hitung trombosit : 200 ( 100 500 ) uL Urinalisis dengan dip stick dan mikroskopik : glukosa,

bilirubin, keton, darah : negatif Mikro : silinder dan kristal negatif, WBC : 0 1, RBC : 0, bakteri :0 4. 5. 6. Serum asam urat : 6,2 ( 2,5 8,0 ) mG/ dL Serum protein elektroforesis : negatif Foto thoraks rutin : terdapat gambaran multiple kalsifikasi opak,

melebar pada mediastinum sejalan dengan kalsifikasi pada hilus, dan limfadenopati pada mediastinum . Terdapat lesi bulat opak kecil menonjol pada paru kiri bagian lateral yang sebelumnya granulomatous . Parunya terjadi penggembungan . Tak terdapat gangguan parenkim paru, terdapat destruksi iga 7

kanan dengan tambahan masa pleura . Terdapat penciutan tinggi vertebra pada beberapa bagian dada . Tak jelas apakah kelainan ini karena kelainan degenaratif atau karena metastasis pada vertebra . 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 ) ug/dL 20. 21. kapsulanya 22. CT Scan dada : negatif, perut : terdapat masa bulat yang multiple pada hepar dan limpa . Terdapat pembesaran kedua glandula adrenalis, terdapat lokus masa tulang yang abnormal pada iga kanan, ginjal dan pankreas normal . Tulang belakang Lumbal : negatif 23. 24. 25. USG ginjal : normal USG abdomen : terdapat metastasis pada hepar dan liimpa sesuai Foto Rontgent tulang belakang : kesan terdapat kompresi deformitas Konsulkan ke urolog, tidak terdapat Biopsi prostate : terdapat adenokarsinoma yang telah melewati Biakan darah : negatif LED : 15 ( 0 22 ) mm/h BUN dan kreatinin : BUN = 30 ( 8 22 ) mg/dL dan kreatinin : 1,3 Serum kalsium dan fosfat : 11,1 ( 8,4 10,6 ) Amilase : 161 ( 20 90 ) IU/L Fosfatase asam = 1,0 ( 0,3 0,7 ) U/L Profil hati : total bilirubin = 1,4 ( 0,1 1,2 ) mg/dL ; alkaline fosfatase Glucose Tolerance Test : 691 ( 10 60 ) U/L Serum total protein dan albumin : protein = 8,1 ( 6,5 8,3 ) gr/dL ; Gula puasa : 107 ( 70 120 ) mg/L Konsulkan ke psikiater, tidak terdapat TSH : 2,0 ( 0,6 4,6 ) mU/mL Profil tiroid : T3 resin uptake = 30 % ( 25 35 ) % ; T4 = 8 ug/dL( 4

( 0,8 1,4 ) mg/dL

= 567 ( 40 130 ) U/L; AST ( SGPT ) : 123 ( 10 40 ) U/L

albumin = 4,1 ( 3,5 5,5 ) gr/dL

dengan gambaran CT Scan dengan kelainan granulomatous lama . X-Ray lumbosakral memperlihatkan lesi daerah prosesus spinosus L1 L4 dan degenerasi L4 S1 26. Pemeriksaan konduktifitas saraf-saraf : normal

27. 28.

EKG : terdapat irama sinus normal dengan kontraksi atrial yang Kedokteran nuklear untuk mempelajari gambaran hepatobilier : kesan

prematur dan kontraksi ventrikuler prematur yang sering (1.) terdapat multipel filling defect pada parenkim hepar yang kemungkinan besar merupakan kelainan metastasis . (2.) Terdapat kelainan empedu dengan pengeluaran hanya 10% .

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. KARSINOMA PROSTAT I. Definisi Kanker Prostat adalah suatu tumor ganas yang tumbuh di dalam kelenjar prostat. II. Epidemiologi (1,2) Kanker prostat merupakan penyebab kematian paling sering ke tiga setelah kanker paru dan kanker kolorektal pada laki-laki yang berusia diatas 55 tahun. Insidens tertinggi terdapat pada Amerika Utara dan Karibia, sedangkan insidens terendah terdapat di Cina dan Jepang. Pemeriksaan mikroskopis terhadap jaringan prostat pasca pembedahan maupun pada otopsi menunjukkan adanya kanker pada 50% pria berusia diatas 70 tahun dan pada semua pria yang berusia diatas 90 tahun. 95% dari seluruh kanker prostat adalah adenokarsinoma, neoplasma sisanya adalah karsinoma sel transisional, karsinoma sel squamosa, dan sarkoma III. Etiologi Penyebab kanker prostat sendiri tidak diketahui. Sama dengan hiperplasia prostat nodular, androgen dipercaya memainkan peranan dalam patogenesis. IV. Gejala klinis Biasanya kanker prostat berkembang secara perlahan dan tidak menimbulkan gejala sampai kanker telah mencapai stadium lanjut.Kadang gejalanya menyerupai BPH, yaitu berupa kesulitan dalam berkemih dan sering berkemih. Gejala tersebut timbul karena kanker menyebabkan penyumbatan parsial pada aliran air kemih melalui uretra. Kanker prostat bisa menyebabkan air kemih berwarna merah (karena mengandung darah) atau menyebabkan terjadinya penahanan air kemih mendadak. Dengan berkembangnya kanker dapat terjadi perluasan langsung ke uretra, leher kandung kemih, dan vesikula seminalis. Kanker ini juga adapat menyebar melalui jalur limfatik atau hematogen. Bagian yang paling sering kena adalah kelenjar limfe pelvis dan kerangka. Pada beberapa kasus, kanker prostat baru terdiagnosis setelah menyebar ke tulang (terutama pelvis, vertebra lumbalis, femur, vertebra torasika, dan costa ) atau ke ginjal (menyebabkan gagal ginjal). Metastasis organ timbul setelahnya dan seringkali pada hati dan paru. Kanker tulang menimbulkan nyeri dan tulang menjadi rapuh sehingga mudah mengalami fraktur

(patahtulang).Setelah kanker menyebar, biasanya penderita akan mengalami anemia. Kanker prostat juga bisa menyebar ke otak dan menyebabkan kejang serta gejalagejala mental atau gejala-gejala neurologis lainnya
(2)

Gejala lainnya adalah (2): Segera setelah berkemih, biasanya air kemih masih menetes-netes Nyeri ketika berkemih Nyeri ketika ejakulasi Nyeri punggung bagian bawah Nyeri ketika buang air besar Nokturia (berkemih pada malam hari) Inkontinensia uri (beser) Nyeri tulang atau tulang nyeri jika ditekan Hematuria (darah dalam air kemih) Nyeri perut Penurunan berat badan

Kanker prostat dikelompokkan menjadi (2): Stadium A : benjolan/tumor tidak dapat diraba pada pemeriksaan fisik, biasanya ditemukan secara tidak sengaja setelah pembedahan prostat karena penyakit lain. Stadium B : tumor terbatas pada prostat dan biasanya ditemukan pada pemeriksaan fisik atau tes PSA. Stadium C : tumor telah menyebar ke luar dari kapsul prostat, tetapi belum sampai menyebar ke kelenjar getah bening.

Stadium D : kanker telah menyebar (metastase) ke kelenjar getah bening regional maupun bagian tubuh lainnya (misalnya tulang dan paru-paru). V. Diagnosa Cara terbaik untuk menyaring kanker prostat adalah melakukan pemeriksaan colok dubur ( rectal toucher ) untuk menentukan ukuran tumor dan pemeriksaan darah. Colok dubur pada penderita kanker prostat akan menunjukkan adanya benjolan keras yang bentuknya tidak beraturan. Pada pemeriksaan darah dilakukan pengukuran kadar antigen prostat spesifik (PSA), yang biasanya meningkat pada penderita kanker prostat, tetapi juga bisa meningkat (tidak terlalu tinggi) pada penderita BPH. Saat ini Prostate Specific Antigen (PSA) dikenal sebagai penanda tumor utama dalam pengelolaan kanker prostat. Karena PSA bersifat organ spesifik dan bukan tumor spesifik, maka PSA tidak dapat membedakan dengan jelas antara kelainan prostat jinak (seperti Benign Prostatic Hyperplasia / BPH & prostatitis) dengan kanker prostate (3). Beberapa bentuk PSA yang dapat dideteksi - PSA complex : > PSA - a - 1 antichymotrypsin (ACT) : 60 - 95% dari PSA > PSA - a - protease inhibitor (API) : 1 - 2,5% dari PSA - Total PSA : gabungan free PSA dan PSA complex Pengukuran PSA dapat mendeteksi timbulnya kanker prostat beberapa tahun sebelum munculnya gejala klinis. Diagnosis yang lebih dini dapat meningkatkan efektivitas terapi dan menurunkan tingkat kematian, namun PSA memiliki spesifisitas yang kurang baik. Beberapa upaya dilakukan untuk meningkatkan spesifisitas. Cara yang paling populer adalah pengukuran rasio free dan total PSA. Pada pasien kanker prostat, rasio fPSA / tPSA lebih rendah dibandingkan pasien dengan BPH (Benign Prostatic Hyperplasia). Saat ini cPSA (complexed PSA) merupakan trend pemeriksaan terbaru untuk mendeteksi kanker prostat (3). Bayer telah mengembangkan pemeriksaan cPSA yang nampaknya lebih akurat dibandingkan tPSA. Pada penelitian 737 pria yang melakukan biopsi prostat, 40% dinyatakan kanker prostat untuk pria dengan tPSA antara 2 - 6 ng/mL, pada cut off tPSA 2,5 ng/mL dan cPSA 2,2 ng/mL dapat mendeteksi 95% kasus kanker prostat
(3)

- Free PSA (uncomplexed form) : 5 - 40% dari PSA

(sensitivitas 95%) dan ternyata cPSA 67% lebih spesifik dibandingkan tPSA (19,6% Vs 11,7%). Saat ini, nilai PSA dibawah 4 ng/mL dianggap normal, namun beberapa studi menunjukkan pada range 2,5 - 4 ng/mL terdapat angka kejadian kanker yang cukup berarti. Penelitian NCCN pada 332 pria yang melakukan skrining dengan nilai PSA 2,5 - 4 ng/ml, 22% dari mereka didiagnosis kanker prostat. Studi lain pada 191 pria dengan nilai PSA 2,5 - 4 ng/ml, 29% didiagnosis kanker prostat. Dengan cut off tPSA 2,5 ng/mL dan cPSA 2,2 ng/ml, dapat mendeteksi 86% kasus kanker prostat (86% sensitivitas) dan cPSA 68% lebih spesifik dibandingkan tPSA (34,6% vs 20,6%). Jika pada pemeriksaan colok dubur ditemukan benjolan, maka dilakukan pemeriksaan USG. Dengan melakukan rontgen atau skening tulang, bisa diketahui adanya penyebaran kanker ke tulang. Pemeriksaan lainnya yang biasa dilakukan: Analisa air kemih Sitologi air kemih atau cairan prostat Biopsi prostat. PENYAKIT JANTUNG HIPERTENSI Etiologi Sejumlah 85-90% hipertensi tidak diketahui penyebabnya atau disebut hipertensi primer (hipertensi esensial atau idiopatik). Hanya sebagian yang dapat diketahui penyebabnya (hipertensi sekunder). Gejala Pada tahap awal seperti hipertensi umumnya pasien biasanya tidak ada keluhan. Bila simptomatik biasanya disebabkan oleh Peninggian tekanan darah itu sendiri, seperti berdebar-debar, rasa melayang (dizzy) dan impotent Penyakit jantung hipertensi vaskular seperti cepat capai, sesak nafas, sakit dada (iskemia miokard atau diseksi aorta), bengkak kedua kaki atau perut. Gangguan vaskuler lainnya adalah epistaksis, hematuria,

pandangan kabur karena perdarahan retina, transient serebral aischemic. Penyakit dasar pada hipertensi sekunder : polidipsia, poliuria, dan kelemahan otot pada aldosteronisme primer, peningkatan BB dengan emosi yang labil pada sindroma cushing. Feokromositoma dapat muncul dengan keluhan episodik sakit kepala, palpitasi, banyak keringat dan merasa melayang saat berdiri. Defenisi dan klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII (2003) Kategori Normal Pre hipertensi Hipertensi stage I Hipertensi stage II <120 Sistolik dan 120-139 140-159 160 atau atau atau Diastolik <80 80-89 90-99 100

Pengukuran tekanan darah diperuntukkan untuk dewasa 18 tahun keatas. Klasifikasi berdasar pada : Rata-rata pengukuran 2 kali atau lebih Dalam keadaan duduk Beberapa kali kunjungan

OSTEOARTRITIS Osteoartritis (OA) merupakan penyakit degeneratif sendi yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Vertebrata, panggul, lutut, dan pergelangan kaki paling sering terkena OA.

Faktor resiko osteoartritis antara lain adalah : Kegemukan tidak hanya berkaitan dengan OA pada sendi yang menaggung beban tetapi juga dengan OA sendi lain (tangan dan sternoklavikula)

Faktor genetik faktor herediter juga mempengaruhi insidensi OA. Jenis kelamin wanita sering terkena OA pada daerah lutut. Laki-laki lebih sering terkena OA pada daerah paha, pergelangan tangan dan leher.

Pemeriksaan fisik: Pada pemeriksaan fisik penderi OA akan ditemukan gejala-gejala seperti : Hambatan gerak sering sudah ditemukan pada keadaan dini. Biasanya bertambah berat dengan bertambah beratnya penyakit. Krepitasi gejala ini lebih berarti untuk pemeriksaan OA lutut. Awalnya berupa perasaan ada sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien. Dengan bertambah beratnya penyakit akan semakin jelas terdengar. Pembengkakan sendi yang sering kali asimetris pembengkakan timbul karena efusi pada sendi yang biasanya tak banyak. Tanda-tanda peradangan tanda peradangan mungkin ditemukan pada OA karena adanya sinovitis. Gejala ini biasanya timbul belakangan. Sering ditemukan pada sendi-sendi kecil tangan dan kaki. Perubahan bentuk (deformitas) sendi yang permanen timbul karena kontraktur sendi yang lama, perubahan permukaan sendi, berbagai kecacatan , dan gaya berdiri dan perubahan pada permukaan tulang dan sendi. Perubahan gaya jalan hampir selalu berhubungan dengan nyerikarena menjadi tumpuan berat badan. Terutama ditemukan pad OA sendi paha, lutut.

BAB III PEMBAHASAN KASUS

Berdasarkan keluhan yang dialami pasien yaitu nyeri punggung bawah maka kemungkinan yang terjadi pada pasien: Penyakit Infeksi Penyakit Degeneratif Maglinancy Trauma

I. Anamnesis : a. Identitas pasien : Nama Umur Alamat Pekerjaan b. Keluhan utama : Tn. Zeiders : 67 tahun ::: nyeri punggung bawah (low back pain)

Jenis kelamin : Laki-laki

c. Keluhan tambahan : d. Riwayat penyakit sekarang: Onset nyeri (tiba-tiba atau gradual) ? Intensitas nyeri (hilang timbul, menetap) ? Kualitas nyeri (tajam atau tumpul, seperti terbakar,seperti tertusuk) ? Aktifitas atau posisi badan yang memperingan atau memperberat nyeri ( membungkuk, tidur menyamping, berjalan) ? Lokasi nyeri lain ( sendi tangan, sendi kaki ) ? Nyeri menetap atau menjalar ? Retensi urine ? Sulit berkemih ? Penurunan berat badan yang progresif Ada demam atau tidak ? Keluhan lain seperti spasme otot, deformitas, bengkak ? Cepat lelah atau tidak ?

e. Riwayat penyakit dahulu:

Pernah mengalami hal yang sama ? Ada riwayat cedera atau tidak ? Pernah melakukan tindakan medis (contoh: operasi di daerah punggung bawah) ? Obat-obatan lain yang dikonsumsi ( obat hipertensi, anti inflamasi, analgesik lain ) ?

f. Riwayat medikasi:

g. Riwayat kebiasaan: Jenis pekerjaan Postur tubuh dalam melakukan kegiatan sehari-hari Pola makan dan pola hidup ( aktivitas sehari-hari, olahraga )

Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Tanda vital : Tekanan darah :180/98 mmHg HIPERTENSI GRADE II Nadi Pernafasaan Suhu : 88x/menit NORMAL ,tidak teratur : 18x/menit NORMAL :-

Berat badan: 77 kg Inspeksi : Cara berjalan dan mimik muka saat berjalan Pergerakan panggul Sikap dan postur tubuh Perubahan bentuk vertebra ( skoliosis, kyphosis, lordosis ) Tanda radang (eriteme/merah, bengkak, memar, tekstur kulit) Tanda memar atau bekas trauma Panjang ekstremitas bawah

Palpasi dan perkusi : a. Status lokalis nyeri Tanda radang (panas, bengkak, benjolan, spasme otot)

Prosesus spinosus teraba atau tidak Nyeri tekan +/-, nyeri raba +/Ada benjolan atau tidak Perkusi pada costovertebra (untuk menyingkirkan gangguan ginjal) Nyeri tekan pada kuadran mana (contoh: Mc.burney test) Teraba denyut pada aorta abdominalis atau tidak Ada distensi atau tidak Ada benjolan atau tidak ( tumor, malignancy ) Ada pembesaran organ atau tidak (contoh; hepar, lien, ginjal, prostat) Ada pembesaran kelenjar limfe atau tidak ( daerah aksila, lipat paha )

b. Status abdomen dan pelvis

Masalah yang diderita pasien berdasarkan riwayat medis dan riwayat sosial pasien : Nyeri seperti tajam, tidak berkurang saat tidur, hilang timbul, menyebar ke bawah ke kaki kanan mungkin akibat dari osteoarthritis yang makin memburuk. Miksi tertahan, alirannya kurang lancar, tanpa rasa panas atau terbakar darah mungkin akibat obstruksi pada saluran kemih atau ada massa yang menekan saluran kemih Nafsu makan berkurang mungkin terjadi malignancy Cepat lelah Hipertensi ringan

Berdasarkan riwayat di atas kemungkinan pasien menderita osteoarthritis, malignancy pada prostat, hipertensi. Dari pemeriksaan fisik yang didapat : Berat badan : 77 kg ( belum dapat dipastikan apakah pasien mengalami obesitas atau tidak karena tinggi badan pasien tidak diketahui ) Tekanan darah : 180/98mmHg hipertensi grade II Nadi Pernafasaan : 88x/menit normal, tetapi tidak teratur : 18x/menit normal

Afek sesuai, tetapi pasien tampak tegang dan pandangan tampak rasa khawatir mungkin akibat rasa nyeri hebat yang dialami pasien. Mata dan THT : normal Kardiovaskular : irama tidak teratur tetapi lambat, bunyi jantung normal, sela iga II/IV terdapat mur-mur yang menyebar pada katup aorta, terdapat bruit pada carotis kanan tanpa peningkatan tekanan vena jugularis kemungkinan pasien mengalami gangguan katup atau penyakit jantung hipertensi. Genital Rectum : hernia skrotalis di testis kanan : sfingter tonusnya baik, tak teraba hemoroid atau benjolan, tidak

terdapat masa di ampula, tidak terdapat perdarahan, terdapat pembesaran prostat, tidak nyeri tekan, tidak berbenjol-benjol, tetapi pada daerah tengah posisi jam 6 terdapat daerah teraba keras kemungkinan terjadi malignancy prostat Punggung/tulang belakang : rasa nyeri pada prosesus spinosus L1-L2, otot sekitar spina lembut, terdapat pengurangan lengkung lordose daerah lumbal, mengalami kesulitan fleksi anterior tulang belakang, tak terdapat gangguan gerak kiri kanan kemungkinan akibat massa yang menekan vertebra dan menyulitkan pasien untuk bergerak, selain itu rasa nyeri yang diakibatkan oleh massa atau akibat pembesaran organ akibat telah terjadinya metastasis dari malignancy ini menyebabkan pasien kesulitan untuk tidur pada malam hari, hal ini mungkin akibat posisi tidur yang terlentang atau menyamping menekan massa kanker. Kemungkinan karena osteoarthritis. Neurologi : refleks- refleks normal, tidak terdapat gangguan motoris/ sensoris, gerakan normal belum terjadinya gangguan pada saraf spinalis atau pada medulla spinalis, dan pada saraf yang mempersarafi alatalat gerak lainnya. Dari hasil pemeriksaa maka kami menyimpulkan pasien mengalami malignancy prostat yang telah bermetastasis ( stadium IV ), osteoarthritis dan penyakit jantung hipertensi. Penyakit kanker metastasis ke tulang pada dasarnya adalah interaksi antara sel kanker dengan sel tulang. Hal ini mengganggu keseimbangan remodelling dan

metabolisme tulang yang normal serta menyebabkan peningkatan aktivitas osteoklas sehingga salah satu target terapi adalah mengurangi aktivitas osteoklas. Lesi di tulang dapat menyebabkan kesakitan yang hebat, seperti nyeri tulang, fraktur patologis, kompresi medulla spinalis, atau penekanan saraf spinalis serta efek lesi tulang yang luas dimana menyebabkan hiperkasemia (4). Pada prinsipnya semua kanker dapat bermetastasis ke tulang, namun yang lebih sering menurut kepustakaan luar negeri adalah mieloma multiple ( 70-95 % ), kanker payudara ( 65-75 % ), kanker prostat ( 65-75% ) (4). Nyeri tulang terutama sering terjadi pada usia setengah tua dan usia tua. Nyeri bersifat tidak spesifik, bisa bersifat ringan atau sangat hebat. Pada kasus kanker yang bermetastasis ke tulang, pemeriksaan yang sering dilakukan adalah pemeriksaan kadar alkali fosfatase dimana akan terjadinya peningkatan. Untuk dapat lebih memastikan diagnosis pada pasien ini, maka kami akan melakukan serangkaian pemeriksaan yang dianggap perlu : 1) Darah lengkap dengan hitung jenis : WBC = 6,8 ( 4,6 10,8 ) k/uL, HGB = 14,7 (14 18 ) M/uL, HCT = 44,4 ( 40 50 ) gr/dL, MCV = 85 ( 82 96 ) FL, MCH = 29 ( 28 -33 ) PG, MCHC = 33,1 ( 32 36 ) % . diff. : Netrofil batang : 5 ( 0 -6 ), Netrofil segmen : 60 ( 35 65 ), Limfosit : 25 ( 25 45 ), Eosinofil : 8 ( 0 6 ), basofil : 0 ( 0 -2 ), Monosit : 2 ( 32-36)% terjadi peningkatan nilai eosinofil dan monosit yang mrnunjukan malignancy. 2) Urinalisis dengan dip stick dan mikroskopik : glukosa, bilirubin, keton, darah : negatif. Mikro : silinder dan kristal negatif, WBC : 0 1, RBC : 0, bakteri :0 untuk melihat apakah ada gangguan pada ginjal 3) Serum kalsium dan fosfat : 11,1 ( N 8,4 10,6 ) meningkat terjadinya tumor osteolitik apalagi diperkuat dengan peningkatan alkali fosfatase (5, 6). 4) Asam fosfatase : 1.0 ( N 0.3-0.7 ) adanya peningkatan yang menunjukan terjadi malignancy prostat (1). 5) Profil hati : total bilirubin = 1,4 ( N 0,1 1,2 ) mg/dL ; alkaline fosfatase = 567 ( N 40 130 ) U/L; AST ( SGPT ) : 123 ( N 10 40 ) U/L melihat terjadinya gangguan fungsi hati yang diakibatkan

oleh metastasis ke hepar, selain itu adanya peningkatan alkali fosfatase menunjukan terjadinya malignancy yang terjadi pada tulang atau telah terjadinya metastasis ke tulang (5). 6) Biopsi prostat terdapat adenokarsinoma yang telah melewati kapsulnya memastikan karsinoma prostat ( adenokarsinoma ). 7) Foto thoraks rutin : terdapat gambaran multiple kalsifikasi opak, melebar pada mediastinum sejalan dengan kalsifikasi pada hilus, dan limfadenopati pada mediastinum . Terdapat lesi bulat opak kecil menonjol pada paru kiri bagian lateral yang sebelumnya granulomatous . Parunya terjadi penggembungan . Tak terdapat gangguan parenkim paru, terdapat destruksi iga 7 kanan dengan tambahan masa pleura . Terdapat penciutan tinggi vertebra pada beberapa bagian dada . Tak jelas apakah kelainan ini karena kelainan degenaratif atau karena metastasis pada vertebra untuk melihat telah terjadi metastasis ke paru (gambaran lesi bulat opak ),tulang bagian costa ( destruksi pada costa 7 kanan ), vertebra thorakal ( penciutan tinggi vertebra pada bagian thorakal ), adanya penyebaran secara limfogen ( limfadenopati pada mediastinum ). 8) Rontgen tulang belakang kesan terdapat kompresi deformitas dengan kelainan granulomatos lama. X-ray lumbo sakral menunjukkan lesi daerah prosesus spinosus L1-L4 dan degenerasi L4-S1 untuk mengetahui terjadinya deformitas vertebra akibat kompresi dari karsinoma dan terjadi metastasis pada vertebra. 9) USG abdomen terdapat metastasis pada hepar dan limpa sesuai dengan gambaran CT scan untuk melihat metastasis pada organ yang terdapat di abdomen. 10) EKG terdapat irama sinus normal dengan kontraksi atrial premature dan kontraksi ventricular premature yang sering - untuk melihat kelainan pada jantung.

DIAGNOSIS :

KARSINOMA PROSTAT STADIUM IV DENGAN PENYAKIT JANTUNG HIPERTENSI DAN OSTEOARTHRITIS Setelah menyatakan diagnosis pada pasien, sebaiknya pasien diberi penjelasan mengenai penyakit yang dideritanya. Pasien diberi edukasi mengenai penyakitpenyakit yang dialaminya, komplikasi yang mungkin terjadi, bagaimana perjalanan penyakit ini. Pasien juga diberi penjelasan mengenai rencana terapi yang akan dilakukan oleh pasien ini, mengenai dosis, cara, lama terapi, efek samping dari pengobatan ini. Penatalaksanaan untuk kasus ini berdasarkan telaah EBM ( Evidence Based Medicine) : Masalah pada pasien ini nyeri punggung belakakang akibat metastasis dari karsinoma prostat ( low back pain) Menggunakan artikel klinik, literatur ilmiah, dan hasil bukti penelitian ilmiah yang sesuai dengan masalah pasien. Menelaah validitas dan manfaat dari terapi karsinoma prostat yang paling bermanfaat dan memiliki resiko dan efek samping yang paling kecil. Mengintegrasikan hasil telaah dengan keahlian klinis yang dimiliki untuk diaplikasikan pada kasus ini Mengevaluasikan dan memantau hasil terapi

BAB IV KESIMPULAN Seorang pasien yang datang dengan keluhan nyeri punggung bawah dengan usia 67 tahun, kemungkinan pasien bisa mengalami penyakit infeksi, penyakit degeneratif, malignancy atau trauma sebelumnya. Setelah melakukan anamnesa secara cermat maka dapat diketahui bahwa sebelumnya pasien mengalami arthritis ( pada sendi leher ) yang diobati dengan pemberian ibuprofen. Namun pemberian obat analgesik terrnyata tidak terlalu menghilangkan rasa nyeri, ternyata pasien malah mengeluhkan nyeri dialaminya semakin hebat. Dari anamnesis lanjutan dan pemeriksaan fisik yang dilakukan maka dicurigai pasien mengalami malignancy prostat yang telah bermetastasis ke organ lainnya, pasien juga mengalami penyakit jantung hipertensi. Dari kasus ini maka sebaiknya pasien dianjurkan untuk melakukan serangkaian pemeriksaan penunjang yang dianggap perlu untuk menegakkan diagnosis karsinoma prostat stadium IV dan penyakit jantung hipertensi. Setelah mendapatkan dignosis pasti maka segera direncanakan terapi untuk pasien ini. Terapi yang dilakukan sesuai dengan Evidence Based Medicine ( EBM ) yaitu menggunakan dasar bukti ilmiah berupa penelitian dan literature ilmiah. Sebagai dokter harus menelaah validitas dan manfaat dan resiko dari terapi yang akan dipilih. Kemudian terapi yang dianggap sesuai dan memiliki efek terapi paling baik yang diterpkan pada pasien ini. Dokter juga harus mengevaluasi keberhasilan dari terapi.

DAFTAR PUSTAKA 1. Price, Sylvia A. Patofisilogi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2006. 1323-1325. 2. http//: www. Medicastore. Co.id 3. http//: www. Prodia .co.id/m-informasi kesehatan.html. 4. Sudoyo A, Setiyohadi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Fakultas Universitas Universitas Indonesia. 2006. 881-882, 1170-1172, 1288. 5. Kosasih A. Tafsiran Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik. Jakarta.: Karisma Publishing Group. 2008. ,280-282, 304-305. 6. Jabbour SA: E-Medicine ; Updated April, 2005 http//: www. Emedicine. com