Taller de Patologa Kelineth Canto 4-757-1260 Placa Vulnerable Ruptura de la placa aterosclertica con trombosis es el mecanismo patolgico responsable

de la mayora de los infartos agudos de miocardio (IAM) y muerte sbita coronaria (SCD). La lesin precursora asociada a la rotura de la placa se ha denominado "delgada tapa de fibroateroma" (FCF), tambin conocida como "placa vulnerable". La trombosis luminal y ACS Los pacientes con sndromes coronarios agudos (SCA) clsicamente se presentan con angina inestable, infarto agudo de miocardio o muerte coronaria sbita. En aproximadamente el 50-60% de los casos de muerte sbita coronaria, la lesin causante presenta un trombo coronario agudo, mientras que el resto de los casos son estables las placas coronarias con estenosis superior al 75% de la superficie de la seccin transversal luminal. Ahora se reconoce que la fibroateroma preexistentes (placa vulnerable) en aproximadamente el 50% de los pacientes que mueren a causa de la oclusin trombtica sbita ,esta se presenta como una lesin hemodinmicamente significativa. La aparicin de los sntomas y las complicaciones que amenazan la vida por lo tanto, no slo dependen de la gravedad de la enfermedad estable por estrechamiento crnico del vaso, sino tambin de cambios morfolgicos de la placa coronaria en la pared arterial. La trombosis luminal repentina puede surgir por 3 causas diferentes: rotura de placas, la erosin y por un ndulo calcificado. De estos tres, rotura de la placa es la ms frecuente, representando el 60-75% de los casos. Rotura de la placa Ruptura de la placa se define como una lesin que consiste en un ncleo necrtico rico en lpidos que recubre finamente, la tapa rota, fibrosa con infiltrados de macrfagos y linfocitos T. Aunque los mecanismos precisos de ruptura de la placa son poco conocidos, la mayora de los investigadores coinciden en que es la interrupcin de una capa fibrosa rica en macrfagos y linfocitos T, adems del ncleo necrtico al entrar en contacto con la sangre circulante son los eventos que conducen al desarrollo de trombos en las placas mortales. La trombosis se produce cuando las plaquetas y las clulas inflamatorias en la sangre circulante entran en contacto con el ncleo necrtico trombognico. Anteriormente se crea que ncleo necrtico era la principal fuente de factor tisular. Ahora se cree que los monocitos circulantes, as como los macrfagos de la placa contribuyen al desarrollo de trombos agudos en las placas coronarias inestables. La incidencia de ruptura de la placa vara con cada dcada de vida, y la mayor incidencia de ruptura se ve en los aos 40 en los hombres, mientras que en las mujeres la incidencia aumenta despus de la edad de 50 aos. La ruptura de la placa es causa de trombosis coronaria ms frecuente en hombres que en mujeres, y hay una fuerte asociacin con el colesterol circulante total. La incidencia de ruptura despus de los 50 aos de edad es similar para ambos sexos. La erosin de la placa se asocia a trombos agudos en contacto directo con la ntima en un rea de endotelio denudado. Histolgicamente el trombo luminal est presente con una base subyacente rica en proteoglicanos y clulas musculares lisas con inflamacin mnima. La mayora de las erosiones carecen de un ncleo necrtico, pero cuando est

presente, una capa fibrosa gruesa secuestra el ncleo necrtico, impidiendo la comunicacin con el lumen. Adems, las lesiones erosionadas tienden a ser excntricas y estn raramente calcificadas. Estas placas representan el 25-40% de todos los trombos coronarios en la muerte sbita coronaria . La erosin de la placa se presenta principalmente en pacientes menores de 50 aos de edad y representa a la mayora de los trombos coronarios agudos en las mujeres premenopusicas, especialmente las mujeres con antecedentes de consumo de tabaco. Aproximadamente, el 20-25% de los infartos agudos de miocardio que se producen en los pacientes hospitalizados se deben a la erosin de la placa, y la proporcin relativa de erosiones (en comparacin con rotura de la placa) es mayor en mujeres que en hombres. Ndulo calcificado El ndulo calcificado es la causa menos frecuente de trombosis coronaria (2-7%). Estas lesiones suelen contener una placa calcificada con ndulos calcificados superpuestos que dan lugar a la discontinuidad de la capa fibrosa. El trombo luminal est en contacto directo con los ndulos de calcio en las zonas que carecen de las clulas endoteliales Rotura de la placa y cpsulas finas de fibroateroma Los estudios morfolgicos han identificado lesiones coronarias que comparten muchas similitudes histolgicas con la ruptura de la placa. Esas placas precursoras que se parecen mucho a las rupturas, pero carecen de un trombo luminal se han caracterizado por cpsula fina fibroatheroma (FCFs), o placas vulnerables. Como se ha descrito anteriormente, la placa se rompe se caracterizan por un ncleo necrtico con una tapa superpuesta fibrosa fina infiltrada por macrfagos y linfocitos. El espesor de la tapa alrededor de la zona de rotura mide 23 19 micras, con un 95% de la medicin de las tapas inferior a 65 micras. Las cpsulas fina de fibroateroma, como la ruptura, muestran un ncleo necrtico con una capa fibrosa que recubre (que mide menos de 65 micras de espesor), pero carece de un trombo. A pesar de muchas similitudes, varias caractersticas morfolgicas distinguen las cpsulas fina de fribroateroma de la placa rota. Por ejemplo, las Cpsulas de fibroateroma tienen un ncleo ms pequeo necrtico, un menor nmero de macrfagos que infiltran la capa fibrosa, y una calcificacin significativamente menor. Otras caractersticas de la placa han sido analizadas y comparados para estas 2 lesiones, as como erosiones y placas estables. En general, la seccin transversal de estrechamiento de la luz es mayor en las rupturas de la placa que en las capsulas fibroateromatosas, con trombos oclusivos con mayor estenosis subyacente que en trombos no oclusivos. El nmero de cristales de colesterol en el ncleo necrtico, vasos vasculares y los macrfagos son significativamente mayores en las rupturas que en las erosiones o lesiones estenticas estables. El ncleo necrtico y su ampliacin son crticos para la ruptura de la placa. Se ha demostrado que la infiltracin de macrfagos es el primer paso hacia la eventual formacin de una placa aterosclertica. Los estudios in vitro han demostrado que la oxidacin de la lipoprotena de baja densidad (LDL), facilita su captacin por los macrfagos. Este proceso segundo paso comienza con la oxidacin de lpidos, seguido por la oxidacin de la apolipoprotena B. Macrfagos espumosos contiene steres de colesterol y el colesterol libre. Sin embargo, como la placa progresa, el contenido de colesterol libre en la lesin aumenta , mientras que los steres de colesterol disminuyen.

Hemorragia intraplaca tambin puede ser un importante contribuyente a la expansin del ncleo necrtico. La hemorragia en la placa de ateroma puede ocurrir a travs de fugas del vaso sanguineo y la posterior acumulacin de colesterol derivado de membranas de los eritrocitos. Curiosamente, el contenido de colesterol de membranas de los eritrocitos supera a la de todas las otras clulas en el cuerpo, con los lpidos constituyen el 40% del peso. Localizacin y extensin de estrechamiento de la luz La mayora de placas vulnerables, rupturas agudas, y rupturas curadas se concentran en la porcin proximal de las 3 arterias coronarias principales y otro 50% surgen en la porcin media de estas arterias. Por el momento, la localizacin ms frecuente es la porcin proximal de la arteria coronaria descendente anterior, los sitios de la circunfleja izquierda proximal y arteria coronaria derecha media a proximal es donde se da aproximadamente la mitad de los casos. El grado de estrechamiento de la luz vara con la morfologa de la lesin. Fibroateroma causa estrechamiento luminal mnimo, mientras que las lesiones con rotura de la placa aguda, hemorragia o reparaciones curadas de sitios muestran la mayor estenosis. La gran mayora de las placas vulnerables (> 80%) tienen menos del 75% de estrechamiento de seccin transversal del rea luminal (equivalente a la estenosis <dimetro 50%). Durante el desarrollo de placa, la remodelacin exterior de la arteria se produce, esencialmente negando el potencial de flujo de limitacin cuando las placas ocupan <40% de estrechamiento en seccin transversal de rea luminal. Las placas vulnerables se asocian con un remodelado positivo y por lo tanto, pueden mostrar un estrechamiento luminal mnimo en la angiografa. Papel de la inflamacin Los estudios patolgicos han demostrado que la inflamacin contribuye a las complicaciones trombticas agudas de la aterosclerosis. Por ejemplo, se ha demostrado que el espesor de capa fibrosa est relacionada con la extensin de los macrfagos se infiltran. Tapas delgadas fibrosas tienden a demostrar un mayor nmero de macrfagos en comparacin con las tapas fibrosas gruesos. Los macrfagos producen metaloproteinasas de matriz (MMP), endopeptidasas zinc-dependientes, que poseen actividad cataltica. Mucho inters se ha centrado en el papel de las MMP, como la principal causa de la interrupcin capa fibrosa en la rotura de la placa. Colageno fibrilar, especialmente de tipo I, proporciona la mayor parte de la resistencia a la traccin de la capa fibrosa. La primera proteolisis en la cadena de colgeno es proporcionada por las MMP-1, -8 y -13, mientras que las gelatinasas MMP-2 y MMP-9 desglosan el colgeno. Se ha demostrado que placas ateromatosa en lugar de placas fibrosas exhiben preferentemente escisin de colgeno tipo I que ocurren en los sitios que son ricos en macrfagos que expresan tanto MMP-1 y MMP 13-. Los estudios clnicos de enfermedad de las arterias coronarias han demostrado que el aumento de los niveles circulantes de protena C-reactiva (PCR), un resultado positivo reactante de fase aguda, son un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular. Los estudios patolgicos han demostrado que la mediana de la PCR en suero es significativamente mayor en las vctimas de muerte coronaria sbita debido a

rotura de la placa, la erosin, y la relativa placa estable que en los sujetos que mueren de condiciones no coronarias. Adems, ha habido un considerable inters en el papel de otras protenas inflamatorias tales como la asociada con el embarazo protena plasmtica-A, interleucina (IL) -6, IL12, y los productos de oxidacin que pueden reflejar la presencia de inflamacin crnica en la pared arterial o en otras partes del cuerpo y por lo tanto puede aumentar el riesgo de aterosclerosis.