Control Prenatal y Embarazo de Alto Riesgo

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CIENCIAS CLNICAS
OBSTETRICIA
- CONTROL PRENATAL Y EMBARAZO DE ALTO RIESGO DOCENTE: Dr. JORGE LIMO PEREDO ALUMNOS: DAVILA LEYVA DOMINGO DIAZ CORREA RANCES DIAZ DIAZ ROBERTO DIAZ GARCIA EDSON CICLO: XI
CHICLAYO, MAYO DEL 2012
CONTROL PRENATAL Y EMBARAZO DE ALTO RIESGO
Obstetricia
2 UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
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INTRODUCCIN
Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
Los cuidados prenatales comienzan desde la concepcin y continan hasta que el trabajo de parto comienza y requiere de un equipo multidisciplinario. Para obtener impacto sobre stos se requiere de un programa de alta eficiencia, eficacia, cobertura amplia y un manejo de partos con atencin profesional sobre el 90%.
Aproximadamente el 70% de la poblacin obsttrica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. El objetivo del control prenatal es lograr un embarazo que se desarrolle dentro de mrgenes de normalidad fsica, psquica, familiar y social, culminando con un recin nacido y su madre sanos.
Los objetivos especficos son, identificar factores de riesgo, diagnosticar la edad gestacional, condicin fetal y materna y educar a la madre.
Para que estos objetivos se cumplieran a cabalidad, lo ideal seria contar con un control antenatal, lo cual es difcil de practicar en nuestro pas
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OBJETIVOS: Informar sobre la definicin, objetivos, caractersticas y cronologa del control prenatal.
Conocer la historia clnica prenatal y el diagnostico de embarazo del

Control Prenatal
Definir los conceptos claves relacionados al embarazo de alto riesgo as

como poder identificar los principales factores de riesgo que se asocian. Conocer cules son los principales signos y sntomas de alarma en un embarazo de alto riesgo. I. 1. DEFINICIN El control prenatal es un conjunto de acciones mdicas y asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud, a fin de controlar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto y la crianza del recin nacido con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiolgico. Debe ser eficaz y eficiente (cobertura mxima sobre el 90% de la poblacin obsttrica). Aproximadamente el 70% de la poblacin obsttrica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. Ya desde 1540 hubo autores que hicieron notar alguna importancia acerca de la evolucin del embarazo pero fue hasta 1901 en que Ballantyne enfatiz la importancia de la vigilancia prenatal 2. OBJETIVOS Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y el nio. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal. Detectar enfermedades subclnicas. Aliviar molestias y sntomas menores del embarazo. CONTROL PRENATAL
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Preparar a la embarazada psquicamente, durante el embarazo, para el nacimiento y para la crianza del recin nacido.
3. CARACTERSTICAS DEL EXAMEN
a) Precoz. Debe iniciarse lo ms pronto posible, tan pronto como la

madre sabe que esta gestando. Debe iniciarse en el primer trimestre del embarazo, en cuanto se haya diagnosticado el embarazo para establecer fehacientemente edad gestacional, posibilitar acciones de prevencin y promocin de la salud y detectar factores de riesgo.
b) Peridico. Debe ser peridico y repetitivo. La frecuencia depender

del nivel de riesgo mdico, social y psicolgico. En un embarazo de bajo riesgo los controles deben ser:
Mensuales: hasta las 28 semanas de gestacin. Quincenales: desde las 28 semanas hasta las 36 semanas de
gestacin.
Semanales a partir de las 36 semanas hasta el parto.

En un embarazo de alto riesgo los controles deben ser con menos intervalo de tiempo entre cada control, siguiendo el criterio del mdico.
c) Completo. Las consultas prenatales deben ser completas en

contenidos de evaluacin del estado general de la mujer, de la evolucin del embarazo y de los controles e intervenciones requeridos segn edad gestacional. Tomando en cuenta a la salud integral de la mujer embarazada: Examen general de la gestante. Examen y evaluacin del embarazo y crecimiento del producto. Atencin nutricional. Atencin odontolgica. Atencin sobre inmunizaciones. Atencin en salud mental. Atencin social y visitas domiciliarias, si es que las necesita. Educacin para la salud, y sobre todo acerca de los factores relacionados con el embarazo. d) Debe ofrecer amplia cobertura Se debe promover el control prenatal a la mayor cantidad de poblacin posible en base a programas educacionales, garantizando la igualdad, accesibilidad y gratuidad de la atencin. 4. CRONOLOGIA DEL CONTROL PRENATAL:
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Las actividades para el control prenatal deben de estar dispuestas en un cronograma elaborado de acuerdo a la oportunidad en que deben ser realizadas a lo largo del embarazo. En cada consulta debe confluir la mayor cantidad de actividades con la finalidad de reducir al mnimo til el nmero de controles. La eleccin del nmero, la oportunidad de cada consulta y el contenido de las mismas se basan en el conocimiento epidemiolgico del momento de aparicin de los problemas perinatales prevalentes y en la posibilidad de resolverlos o controlarlos por tecnologas, prcticas y procedimientos de eficacia demostrada. Existen diversos esquemas de visitas prenatales que sealan las acciones que deben de hacerse y el nmero de visitas a realizar; sin embargo, el establecimiento de un modelo de atencin con un nmero de visitas prenatales para embarazos de bajo riesgo en instituciones de salud, es de suma importancia con la finalidad de garantizar la salud como un resultado ptimo tanto para la madre y su Hijo. Se recomienda que la mujer tenga un promedio de 5 consultas prenatales, programadas de la siguiente manera: Primera visita en el primer trimestre Segunda visita: de la 22 a la 24 semana Tercera visita: de la 27 a la 29 semana Cuarta visita: de la 33 a la 35 semana y ltima visita: de la 38 a la 40 semana. En cada visita prenatal se realizan actividades e intervenciones que tienen como objetivo mantener la salud materno fetal, identificar oportunamente factores de riesgo y en consecuencia actuar para cancelar o atenuar dicho factor, y preparar a la mujer y si es posible a su pareja y familia para el nacimiento, lactancia y crianza de su hijo. a. Primera consulta Prenatal: Lo ideal sera que la primera visita se realice durante el primer trimestre o preferentemente antes de la semana 12 de embarazo. Sin embargo,independientemente de la edad gestacional en el momento de la primera consulta, todas las embarazadas sern examinadas de acuerdo a las normas para la primera visita y las visitas subsiguientes. Como se menciono anteriormente, es importante determinar los antecedentes clnicos y obsttricos de las mujeres con el objetivo de diagnsticas el embarazo, particularmente si se presenta antes de las 12sdg, hacer la valoracin inicial, etc.
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Acciones: 1. En el caso de que la mujer se presente de manera temprana (antes de las 12sdg) refiriendo amenorrea, ser necesario que se le realice la confirmacin clnica y de laboratorio del embarazo. 2. Si se confirma el embarazo, determina la Fecha Probable de Parto y las semanas de gestacin. 3. Realiza la Historia Clnica Perinatal y abre el Carnet Perinatal de la gestante. Carnet Perinatal 4. Exploracin fsica completa. 5. Realizacin de exploracin obsttrica: En el caso de que el embarazo sea mayor a 12sdg: realiza la Medicin de la Altura uterina y percentil de la misma. Si el feto es mayor a 22sdg, adems de la altura uterina, determina: La situacin, posicin y presentacin fetal (depender de las sdg), auscultacin de FCF y palpacin de los movimientos feta 6. Valoracin el Riesgo Obsttrico: Este concepto se aplica durante el embarazo, tanto en el periodo prenatal como en el parto. Existen diferentes sistemas de evaluacin de riesgo perinatal. Intervenciones 1. Es necesario que reciban suplementacin con hierro: En gran parte de nuestra poblacin, la ingesta no alcanza para cubrir los requerimientos de hierro durante el embarazo. Se estima que ms del 30% de las embarazadas estn por debajo de los valores normales de Fe (11g/dl). Esta cifra es la considerada por la OMS para recomendar la suplementacin universal con hierro a todas las embarazadas. La dosis diaria es de 60 mg de hierro elemental. 2. Tambin se debe de llevar a cabo la administracin de cido flico en el perodo preconcepcional y en el primer trimestre del embarazo. La suplementacin periconcepcional de folatos reduce la incidencia de defectos del tubo neural. La dosis diaria es de 400 mg. b. Segunda consulta prenatal: La segunda visita prenatal debe de realizarse entre las semanas 22 a 24 de gestacin. Se debe realizar exploracin fsica dirigida a la bsqueda de datos que indiquen la evolucin normal del embarazo y la presencia de signos de alarma, en donde se incluya la toma de la tensin arterial, ganancia de peso, altura del fondo uterino adems de la auscultacin de la frecuencia cardaca fetal. Acciones: Si ya se ha corroborado el embarazo, calcula su Fecha Probable de Parto y las semanas de gestacin. 1. Valoracin el peso materno: La ganancia de peso gestacional est relacionada con el ingreso nutricional y es uno de los predictores del peso fetal al trmino.
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Un inadecuado ingreso nutricional durante el embarazo est relacionado con bajo peso al nacer, nacimientos prematuros y defectos congnitos. Por otra parte, excesiva ganancia de peso durante el embarazo predispone a diabetes gestacional y es el mayor predictor de obesidad en el postparto, por ello se recomienda una ganancia ponderal total de 11 a 12Kg a razn de 1.o a 1.5 KG / mes. Valoracinde la presin arterial: La preeclampsia y eclampsia durante el embarazo constituyen las principales causas de morbi mortalidad materna, es por ello que su vigilancia adquiere particular importancia.Cuando una mujer acude por primera vez a consulta y tiene ms de 20sdg una presin arterial de 140/90mmHg, puede indicar la presencia de preeclampsia. Efecta las Maniobras de Leopold. Estas se podrn realizar a partir de las 20sdg. Mide la Altura del fondo Uterino. Esta te permite correlacionar el fondo uterino con las semanas de gestacin e identificar oportunamente alteraciones en el crecimiento del feto. Auscultacin de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF). Esta la podrs auscultar con estetoscopio de pinar a partir de la semana 20 de gestacin. Revisin de los exmenes de laboratorio:Grupo y Rh. Si la mujer fuera RH negativo, referir para que se le realice la prueba de Coombs indirecta. En el caso de que no estuviera sensibilizada, se realizar profilaxis anti-D a las 28 semanas. Valora la Hemoglobina (Hb). Una Hb menor a 11, ser considerada como anemia. A travs de la qumica sangunea descartar la posibilidad de diabetes gestacional. Revisin de los resultados del Examen General de Orina: Tendrs que descartar la posibilidad de infeccin de vas urinarias. En caso de que identifiques hipertensin arterial, debes de realizar una cuantificacin de protenas con tira reactiva. Valora el riesgo perinatal.
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Intervenciones: 1. Contina con la administrando hierro. 2. Contina con las actividades de Promocin a la Salud, sealadas en la primera visita prenatal y refuerza los signos y sntomas de alarma. c. Tercera consulta Prenatal: La tercera consulta se deber efectuarse entre la semana 27-29, y dependiendo de la valoracin del riesgo. Si no asisti a la segunda visita, la tercera visita tambin debera incluir todas las actividades de la segunda visita. Acciones: Corrobora la fecha probable de parto y obtn las semanas de gestacin. 1. Valora el peso materno 2. Valora la presin arterial
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3. Realizacin de las Maniobras de Leopold, y pon mayor atencin en la posicin, presentacin y situacin del feto. 4. Mide la altura uterina 5. Valoracin por palpacin los movimientos fetales 6. Investigar la presencia de signos y sntomas de alarma 7. Valora el riesgo perinatal durante la evolucin del embarazo. Intervenciones: Contina con: 1. La administrando hiero. 2. Las actividades de Promocin a la Salud, sealadas en la primera visita prenatal y refuerza los signos y sntomas de alarma. 3. La preparacin para el nacimiento, lactancia y crianza. 4. Administra la segunda dosis de toxoide tetnico. d. Cuarta consulta Prenatal: La cuarta consulta se deber efectuarse entre la semana 33 a 35. Acciones: Corrobora la fecha probable de parto y obtn las semanas de gestacin. 1. Valoracin el peso materno 2. Valoracin de la presin arterial 3. Realizacin de las Maniobras de Leopold. Es importante que ubicar con claridad la situacin, posicin y presentacin fetal, ya que se acerca la fecha probable de parto. 4. Medicinde la altura uterina y poner nfasis en la cuarta maniobra. 5. Valoracin dela frecuencia cardiaca fetal. 6. Valoracin por palpacin los movimientos fetales 7. Revisin de la Biometra Hemtica y el Examen General de Orina. e. Quinta consulta Prenatal: La quinta visita se ubicar entre las y la ltima 38 a la 40 semanas y dependiendo de la valoracin del riesgo. Acciones: Corroborar la fecha probable de parto y obtencinde las semanas de gestacin. 1. Valoracindel peso materno 2. Valoracin de la presin arterial 3. Realizacin de las Maniobras de Leopold. Es importante ubicar con claridad la situacin, posicin y presentacin fetal y altura de la presentacin, ya que se acerca la fecha probable de parto. 4. Medicin de la altura uterina 5. Valoracin dela frecuencia cardiaca fetal 6. Valoracin por palpacin los movimientos fetales. 7. Valoracin de la pelvis (pelvimetra clnica)
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8. Revisin de los resultados de la Biometra Hemtica y Examen General de Orina. Investigar la presencia de signos y sntomas de alarma Valoracindel riesgo perinatal durante la evolucin del embarazo.
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5. Elaboracin de la Historia ClnicaObstetrica: La historia clnica prenatal base debe ser un documento estructurado con una lista de chequeo que facilite la identificacin de los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestacin y la utilizacin de esta informacin por parte del equipo de salud. a) Elementos bsicos de la historia clnica pre natal:
Identificacin de la gestante: nombre, documento de identidad, edad,

raza, nivel socioeconmico, nivel educativo, estado civil, ocupacin, rgimen de afiliacin, procedencia (urbana, rural), direccin y telfono. Anamnesis:
Antecedentes
personales: patolgicos, quirrgicos, nutricionales, traumticos, txico-alrgicos. Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestacin actual.
Hbitos: nutricionales, actividad fsica, sexualidad, patrn de sueo,

tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de frmacos en general, exposicin a txicos e irradiacin y otros.
Valoracin de condiciones psicosociales: tensin emocional, humor,

signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, violencia domstica, embarazo deseado o programado. Se
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recomienda para el anlisis de estas variables utilizar el modelo biosicosocial de Herrera J .
Antecedentes obsttricos: total de embarazos y evolucin de los

mismos, complicaciones obsttricas y perinatales previas, fecha de la finalizacin del ltimo embarazo e intervalos intergensicos. Antecedentes laborales.
Antecedentes ginecolgicos: edad de la menarquia, patrn de ciclos

menstruales, fecha de las dos ltimas menstruaciones, edad de inicio de las relaciones sexuales, nmero de compaeros sexuales, mtodos anticonceptivos utilizados y hasta cundo, antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisin sexual, VIH/SIDA, ciruga ginecolgica e historia y tratamientos de infertilidad.
Antecedentes familiares: trastornos mentales, epilepsia, hipertensin

arterial crnica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatas, diabetes, metablicas, autoinmunes, infecciosas (tuberculosis, HIV, ETS) congnitas, neoplasias, gestaciones mltiples y otras.
Gestacin actual: edad gestacional probable (fecha de la ltima

regla, altura uterina o ecografa obsttrica), identificar la aparicin de sntomas, signos y otros eventos adversos asociados con la gestacin, tales como: hipertensin arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatologa urinaria, intolerancia a la va oral, patrn de sueo alterado y otros.
Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolucin de la

sintomatologa, exmenes actual. Examen fsico: Tomar medidas antropomtricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el estado nutricional. Se recomienda para el anlisis de estas variables utilizar las siguientes tablas: previos, tratamiento recibido y estado
Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestacin,

de Rosso PR, Mardones FS.
Tabla de incremento de la altura uterina en la gestacin de Fescina

Rh et al.
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Tomar signos vitales: pulso, respiracin, temperatura y tensin
arterial (Gua embarazo). de complicaciones hipertensivas asociadas con el
Realizar examen fsico completo por sistemas: debe hacerse cfalo caudal, incluida la cavidad bucal. Cloasma gravdico: Manchas color caf en las mejillas. Oscurecimiento de la lnea alba. Estras o vergetures en mamas y abdomen. Adelgazamiento y reblandecimiento de las uas.
Valoracin ginecolgica: realizar examen de senos y genitales,

que incluye la valoracin de patologa infecciosa crvico vaginal y toma de citologa vaginal, si no tiene una reciente de acuerdo con la Gua de deteccin del cncer del cuello uterino. Comprobar la existencia del embarazo, descartar gestacin extrauterina e investigar patologa anexial.
Mamas : Inspeccin (Aumento de volumen de las mamas, con hiperpigmentacin de la areola, pezn erctil, areola secundaria, hiperplasia de los tubrculos de Montgomery, aumento de la red vascular, pudiendo existir lactorrea.) Palpacin de forma opcional dependiendo del interrogatorio, En el 8vo mes a las 34 semanas, en las primparas se evalan Los pezones para la lactancia Palpacin del abdomen: abdomen gestante, empezando por Hipogastrio, visceromegalias, puntos dolorosos, Maniobras de leopold (20 semanas), presentacin, posicin, altura uterina (16 semanas) ,Foco cardiaco Fetal ( con doppler a las 12 semanas, Con pinard a las 26 semanas), movimientos fetales. Maniobras de Leopold. Se recomienda si realizacin a partir de la semana 28, y sobre todo al final de la gestacin. Mediante la palpacin, realizando las maniobras de leopold que proporcionan informacin sobre la situacin, posicin, presentacin y actitud fetal.
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Primera maniobra Tiene como objetivo principal la estimulacin de la edad gestacional, teniendo en cuenta la relacin de fundus uterino con los diversos elementos anatmicos del abdomen materno. Adems puede aportar informacin sobre la presentacin fetal, reconociendo el polo que se encuentra ocupado el fondo del tero. La paciente debe encontrarse en decbito supino, con el observador ubicado a su derecha, mirando hacia su rostro. Con la cara palmar de ambas manos, se recorre el abdomen materno en sentido descendente hasta abarcar el fundus uterino, palpando las estructuras fetales que lo ocupan intentando reconocerlas. Si se trata de una presentacin ceflica, se palpa el polo podlico en fundus, que es de forma irregular, ligeramente redondeada, consistencia mas blanda, y su movilidad menor que el polo ceflico su movilizacin desplaza el tronco fetal. Si se trata de una presentacin podlica se palpa el polo ceflico en el fondo uterino: es de forma redondeada, consistencia dura, de superficie regular y mvil. En casos de situacin transversa no se palpa polo fetal en el fundus uterino. Segunda maniobra de leopold Tiene como objetivo reconocer la situacin fetal y su posicin se realiza con el explorador en la misma posicin que para la primera maniobra, desplazando las manos a los lados del tero. Se mantiene una mano quieta, que fija el tero para evitar su desplazamiento lateral mientras que la otra realiza la palpacin y el reconocimiento de las partes fetales; dorso fetal y las pequeas partes del feto. El dorso del feto se reconoce como una estructura convexa, lisa, con una consistencia homognea. Las pequeas partes fetales se reconocen como pequeas tumoraciones redondeadas, que a menudo son mviles cambiantes en su posicin en relacin con los movimientos activos del bebe. El reconocimiento fetal permite hacer el diagnostico de la posicin fetal que es la relacin entre el dorso fetal y hemiabdomen derecho o izquierdo de la madre. Si el dorso se encuentra hacia la derecha de la madre, ser una posicin dorso derecha y si contrariamente se encuentra hacia la izquierda de la madre ser en una posicin dorso izquierda. En los casos de situacin transversa, se palpan los polos ceflico y podlico a ambos lados del tero. El polo ceflico es el que marca la posicin fetal si esta ala derecha ser una posicin derecha y viceversa. Tercera maniobra de leopold
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Su objetivo es el reconocimiento del polo fetal que se presenta en la pelvis, hace el diagnostico de la presentacin fetal y orienta sobre el grado de encaje de la misma. Se realiza en la misma posicin del observador que para las dos maniobras presendentes colocando la mano abierta en forma de C oponiendo el pulgar al resto de los dedos algo por encima de la snfisis del pubis, tratando de identificar la parte fetal que est en relacin con esa zona. Si se identifica alguna parte fetal, la situacin es longitudinal, y la presentacin ser ceflica o podlica, reconoceremos la cabeza fetal por ser dura, lisa y redondeada, y por la sensacin de peloteo que produce la cabeza al mover ms o menos rpidamente la mano hacia un lado y otro. Si se trata de una presentacin podlica, el polo fetal que encontraremos ser mas o menos liso, menos duro y generalmente no se da sensacin de peloteo. Si no palpamos ninguna parte fetal con esta maniobra, se trata de una situacin transversa o una presentacin de hombro. Cuarta maniobra de leopold Tiene como objetivo reconocer la presentacin fetal confirmar la posicin fetal, la actitud fetal y el grado de encaje de la presentacin. La paciente permanece decbito supino, pero en este caso el explorador, que continua hacia la derecha de la madre, se gira para mirar hacia los pies. Las manos se colocan a ambos lados del tero, en la parte inferior, dirigindose con suavidad hacia la snfisis del pubis, tratando de identificar la parte fetal subyacente, sus caractersticas y su relacin con los huesos pelvianos. El reconocimiento de las caractersticas propias de un polo ceflico o podlico nos permite acabar de realizar el diagnostico de presentacin fetal en caso de situaciones longitudinales. La ausencia de polo fetal confirmara el diagnostico de situacin transversa, ya realizado en las anteriores maniobras. Si se trata de una presentacin ceflica, se palpara la frente fetal como una prominencia mas marcada que el occipucio. La localizacin de este ltimo marcara la posicin fetal. Si podemos establecer la altura entre frente y el occipucio, podremos establecer el diagnostico de la actitud fetal y por ende de la modalidad de presentacin ceflica.
Valoracin obsttrica, segn edad gestacional: determinar altura uterina y correlacionar con la tablas correspondiente; nmero de fetos, fetocardiay movimientos fetales. La auscultacin fetal: se realiza siempre con el auxilio del estetoscopio de Pinard, la frecuencia fetal normal oscila entre 120 y 160 latidos por minuto, se debe tomar el pulso materno de forma simultnea para evitar errores de interpretacin en la auscultacin.
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El estetoscopio de Pinard se ubica en el cuadrante indicado por las Maniobras de Leopold 2 (Posicin) y 3 (Presentacin), puede ubicarse de las siguientes maneras. 1) Si la maniobra de posicin indica que el dorso fetal est haca el flanco derecho de la madre y la maniobra de presentacin, que est ceflico, entonces debemos ubicar el estetoscopio de Pinard en el cuadrante inferior derecho. 2) Si la maniobra de posicin indica que el dorso fetal est haca el flanco izquierdo de la madre y la maniobra de presentacin, que est ceflico, entonces debemos ubicar el estetoscopio de Pinard en el cuadrante inferior izquierdo. 3) Si la maniobra de posicin indica que el dorso fetal est haca el flanco derecho de la madre y la maniobra de presentacin, que est pelviano, entonces debemos ubicar el estetoscopio de Pinard en el cuadrante superior derecho. 4) Si la maniobra de posicin indica que el dorso fetal est haca el flanco izquierdo de la madre y la maniobra de presentacin, que est pelviano, entonces debemos ubicar el estetoscopio de Pinard en el cuadrante superior izquierdo Medicin uterina: la tcnica de Mc Donald se realiza con un centmetro, y se mide la altura del tero desde la porcin superior de la snfisis del pubis hasta hasta el fondo uterino. la medicin uterina se debe realizar en cada consulta, y se iniciara despus de las 14 a 16 semanas. hasta las 28 semanas la altura uterina coincidir con la edad gestacional, con 2 cm de desviacin. despus de este periodo, se plantea que la altura uterina normal para la edad gestacional se calcula restando 4 al numero de semanas, y esa cifra es la normal, con una desviacin tambien de 2 cm. Ejemplo: EG de 32 semanas 4 = 28 cm ( + 2) 7 meses 4= 28 . Curva de altura uterina: el incremento normal de la altura uterina es de 1 cm por semana, a partir de las 14 semanas, una alteracin de la altura uterina nos dara un signo de mas o menos. Signo de mas: mas de 2 cm por encima de la altura uterina norma para la edad gestacional, en este caso existen las posibilidades diagnosticas siguientes: erroe de cuenta, obesidad, macrosomia fetal, gestacin mltiple, polihidramnios, mola hidatiforme, malformaciones fetales. Signo de menos: mas de 2 cm por debajo de la altura uterina normal para la edad gestacional, las posibilidades diagnosticas pueden ser: error de cuenta, desnutricin materna, aborto retenido, muerte fetal, CIUR, mola embrionada, malformaciones fetales.A las 20 semanas de gestacin debe tener 20 cm de AU y aumentar 1 cm por semana hasta las 34 semanas
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Para hacer la medicin en centmetros de la Altura Uterina, debe colocar el inicio de la cinta mtrica, sujetada por su dedo ndice de su mano derecha, en el borde anterosuperior de la snfisis del pubis y extenderla por la lnea media (lnea alba) sobre el abdomen de la gestante, para con el borde cubital de su mano izquierda deslizarlo por ella, siguiendo la altura uterina, hasta llegar a la parte ms elevada del fondo uterino. Miramos aqu cuantos centmetros a marcado nuestra mano izquierda. La altura uterina se puede medir desde las 16 semanas de gestacin, cuando el fondo uterino se encuentra aproximadamente en un punto medio entre la snfisis del pubis y el ombligo; normalmente debe corresponderse con la Edad Gestacional con un rango de ms - menos 2 centmetros Para realizar la medicin de la Circunferencia Abdominal (CA) de la gestante, debe colocar la cinta mtrica alrededor del abdomen, tomando como puntos de referencia, las espinas ilacas por los laterales y el ombligo por delante. La circunferencia abdominal se comienza a tomar a partir de las 24 semanas aproximadamente, que es cuando el fondo uterino a sobrepasado algo el ombligo, y la cara anterior del tero es el punto ms elevado en el abdomen y se encuentra a nivel del ombligo. Esta tcnica de medicin no se usa mucho hoy da, por estar sujeta a la cantidad de panculo adiposo y constitucin de cada paciente. Pero es un indicador individual, si esta medicin va aumentando paulatinamente. Miembros inferiores Varices Edema: Grado 1: edema maleolar Grado 2: edema hasta el 1/3 medio de tibia Grado3: edema arriba del 1/3 superior de tibia Grado 4: edema por encima de rodilla o que aparece en cualquier otra parte del cuerpo: subcutneo posicional, palpebral, ascitis OJO: edemas hasta grado 3 pueden ser normales en gestantes. Edemas grado 4 siempre son patolgicos.
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b) Solicitud de exmenes paraclnicos: Previa autorizacin de la mujer gestante, para los exmenes que requieren consejera, luego de informrsele la naturaleza de los mismos.
Exmenes obligatorios del control prenatal:
Hemograma: es obligatorio en la primera consulta prenatal y debe

repetirse al inicio del tercer trimestre. Cualquier nivel de hemoglobina por debajo de 11 gm en el primer y tercer trimestre o 10.5 gm en el
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segundo trimestre hacen el diagnostico de anemia y deber tratarse segn la gua especifica (anemia y embarazo).
Hemoclasificacin: A las mujeres Rh negativas se les debe

solicitar, adicionalmente, la Prueba de Coombs indirecto. Si el resultado es negativo, se repetir la prueba a la semana 28, excepto cuando el padre es Rh negativo. En este momento, si la gestante no est sensibilizada deber administrrsele 300 mg de inmunoglobulina Anti-D. Recordar, que en el momento del parto, se deber repetir lo anterior Si el recin nacido resulta ser RH positivo. Glicemia en ayunas para descartar una diabetes previa la gestacin. Anfgeno de superficie para la hepatitis B. ELISA para HIV. Serologa (VDRL). Prueba de glicemia a previo ayuno de dos diabetes gestacional, realizarse entre la 24 y la hora con una carga de 50 g de glucosa, horas, en las gestantes con alto riesgo de y en las gestantes de bajo riesgo debe 28 semanas.
La ecografa obsttrica ser solicitada en la primera visita

prenatal para confirmar la edad gestacional, preferiblemente en el primer trimestre.
Citologa cervical: se deber tomar si la gestante no tiene una

reciente, de acuerdo con la Gua de deteccin temprana del cncer del cuello uterino. Los exmenes paraclnicos debern ser complementados con aquellos que sean necesarios de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestacin a lo largo de su embarazo y a los requeridos, segn criterio mdico. A la mujer gestante que asiste por primera vez al control prenatal en el segundo o tercer trimestre debern solicitrsele, adicionalmente, los exmenes previos establecidos para su edad gestacional. Es obligacin de los prestadores de salud velar por la calidad de sus exmenes de acuerdo con las normas nacionales vigentes, para garantizar la certeza de sus resultados. c) Administracin de toxoide tetnico:
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La inmunizacin antitetnica es el mtodo ms eficaz para prevenir el ttanos neonatal. Se debern colocar a la gestante dos dosis con un intervalo de un mes entre ellas, en los primeros siete meses de embarazo. Si ya ha sido vacunada dentro de los ltimos cinco aos, se le administrar una sola dosis de refuerzo. Adems, se debe educar a la gestante para que complete su esquema de vacunacin en el postparto (Gua de PAI). La vacunacin contra neumococo, influenza, hepatitis B, fiebre amarilla y rabia se administrar durante la gestacin solo si hay factores de riesgo para cada una de dichas enfermedades. d) Formulacin de micronutrientes: cido flico: para la prevencin de los defectos del tubo neural se recomienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las cuatro semanas previas a la gestacin, y en las primeras doce semanas: 4 mg diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia; y 0,4 mg diarios, en gestantes sin estos antecedentes (Riesgo relativo: 0,28; intervalo de confianza del 95%: 0,13 a 0,58). Calcio: debe suministrarse calcio durante la gestacin hasta completar una ingesta materna mnima de 1200-1500 mg diarios. Sulfato ferroso: deber suministrarse de rutina en dosis de 200 a 300 mg diarios de sulfato ferroso equivalentes a 30-40 mg de hierro elemenal diarios con agua y lejos de las comidas. Si adems la paciente presenta anemia (hemoglobina por debajo de 11 gm en I y III trimestre o por debajo de 10.5 gm en segundo trimestre) aumentar requerimientos de hierro a 90 a 120 mg de hierro elemental diarios. e) Valoracin del perfil de riesgo materno: De acuerdo con la informacin obtenida de la anamnesis, el examen fsico y los exmenes paraclnicos se identificarn los factores de riesgo biosicosociales, las enfermedades asociadas y propias de la gestacin que contribuyan a un resultado adverso materno o perinatal, lo que permitir establecer el perfil de riesgo de la gestante y clasificarla para su oportuno y adecuado manejo en: Gestantes sin factores de riesgo: son aquellas que no presentan factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin que aumentan su riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general. Su cuidado prenatal deber ser planeado de acuerdo con la presente gua y deber ser contraremitida al primer nivel de atencin. Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluacin que se realice de sus factores de riesgo
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biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin tiene mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general. Estas gestantes debern ser remitidas al especialista en obstetricia para valoracin, quien les definir un plan de atencin integral de acuerdo con su condicin de salud. Es deber de los prestadores de salud garantizarle a estas gestantes una atencin adecuada, oportuna e integral. 6. CONFIRMACIN DEL EMBARAZO: La falta de menstruacin es el primer signo clnico del embarazo, sin embargo convieneconfirmarlo siempre mediante los test diagnsticos. Estas pruebas se basan en el dosaje de la hormona gonadotrofina corinica (HCG), ms especficamente su sub-unidad beta, en sangre o en orina. Es posible dosar en sangre (en el laboratorio) la sub-unidad beta de HCG, a partir del primer da del atraso menstrual. Los niveles de esta hormona aumentan rpidamente y sus valores se duplican cada 48 horas, lo que permite controlar la evolucin del embarazo en casos especiales. Desde hace varios aos, las mujeres recurren al test de embarazo que se vende en las farmacias tan pronto creen estar embarazadas. Se trata de kits comerciales que detectan la presencia de la sub-unidad beta de la HCG en orina . Un resultado positivo es muy confiable, excepto que la mujer est recibiendo HCG inyectable. Un resultado negativo no excluye embarazo, siendo aconsejable repetir el anlisis dos o tres das ms tarde y ante la duda , realizar la prueba en sangre. Adems de la falta de menstruacin existen otros sntomas de embarazo tales como aumento de tamao de las mamas y sensacin de hormigueo en los pezones, sueo, cansancio, nuseas, necesidad frecuente de orinar, cambios emocionales, rechazo de algunos alimentos y olores (perfume, cigarrillo ), y apetencia por otros. Las ecografas muy precoces pueden dar lugar a confusiones angustiantes, debido a que en etapas tempranas del embarazo puede no verse an el embrin. Dosaje de GonadotropinaCorinica Humana: La Gonadotropina Corinica Humana (hCG) es la "hormona propia del embarazo"es una sialoglicoprotena, la cual es secretada por las clulas trofoblsticas de la placenta, poco tiempo despus de la implantacin del vulo fecundado en la pared uterina., encargada de mantener al cuerpo lteo produciendo progesterona luego de haberse logrado la concepcin. Los niveles de esta hormona en particular presentes en la orina de las mujeres son medidos y analizados por la mayora de las pruebas de embarazo caseras, a fin de determinar si la mujer que se estuviera realizando dicha prueba estara embarazada o no. Los incrementos en los niveles de la hormona hCG contribuyen significativamente en la exacerbacin
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de los sntomas propios del embarazo, especialmente en las nuseas matinales. El aumento rpido de los niveles sricos de hCG, despus de la concepcin, la convierte en un excelente precoz indicador de embarazo y a la vez permite la monitorizacin del mismo. Durante la gestacin normal el nivel srico de hCG, se incrementa luego de 48 horas de ocurrida la implantacin del vulo fecundado en el utero.Los valores sricos de hCG se duplican cada 2 a 3 das obteniendo los valores mximos entre la semanas 8 y 12, para luego disminuir y estabilizarse. Con la disponibilidad de ensayos cuantitativos sensibles, es posible obtener bajas concentraciones de hCG en mujeres que no se encuentran embarazadas, debido a fluctuaciones fisiolgicas. Los niveles de hCG tambin son tiles en el diagnstico de embarazo ectpico, en el diagnstico y monitoreo de la enfermedad del trofoblasto y neoplasias productoras de hCG.Es necesario indicar que las concentraciones de hCG no correlacionan rgidamente con las semanas de gestacin. Un nivel de la hormona hCG menor a 5 mIU/ml, por lo general, indicara la ausencia de un embarazo. Las mujeres embarazadas normalmente logran concentraciones en el suero que pueden oscilar entre los 10 y los 50 mIU/ml en la semana posterior a la concepcin. Por otro lado, el nivel mximo de concentracin de dicha hormona se presentara entre el segundo y el tercer mes de embarazo, seguido de un descenso del mismo, el cual se producira durante el tercer trimestre. Las pruebas de embarazo caseras ms sensibles podran llegar a medir hasta aproximadamente 20 mIU/ml de hCG en su orina.En caso de valores menores a 25 mIU/mL, se recomienda repetir el dosaje de hCG despus de 72 horas. Rangos Referenciales: Edad Gestacional (despus Intervalo de hCGmIU/ml del ltimo perodo menstrual) 3 -4 semanas 9 130 4 5 semanas 75 2600 5 6 semanas 850 20 800 6 7 semanas 4000 100 200 7 12 semanas 11 500 289 000 12 16 semanas 18 300 137 000 16 29 semanas 1 400 53 000 29 41 semanas 940 60 000
7. DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL:

Los elementos clnicos que se utilizan para el clculo de la edad gestacional, son el tiempo de amenorrea a partir del primer da de la ltima menstruacin
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y el tamao uterino. Para que estos elementos tengan importancia en su utilidad prctica, el control prenatal debe ser precoz, para evitar el olvido de informacin por parte de la embarazada, y, porque la relacin volumen uterino/edad gestacional es adecuada, siempre que el examen obsttrico se efecte antes del quinto mes. En niveles de atencin prenatal de baja complejidad, y con embarazadas de bajo riesgo, los elementos clnicos enunciados pueden ser suficientes para fijar la edad gestacional y proceder en consecuencia. Idealmente, si se cuenta con el recurso ultrasonogrfico, se debe practicar ese procedimiento para certificar la edad gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad diagnstica es mxima antes del quinto mes (error 7 das) y deficiente a partir del sexto mes (error 21 das). Es necesario enfatizar que el diagnstico de edad gestacional debe ser establecido a ms tardar al segundo control prenatal, debido a que todas las acciones posteriores se realizan en relacin a dicho diagnstico. El desconocimiento de la edad gestacional constituye por s mismo un factor de riesgo. La magnitud del riesgo estar dada por la prevalencia de partos prematuros, embarazos prolongados y retardo del crecimiento intrauterino en la poblacin obsttrica bajo control.
DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL Los elementos clnicos que permiten evaluar la condicin fetal son: Latidos cardacos fetales Movimientos fetales. Tamao uterino. Estimacin clnica del peso fetal. Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico.
Es necesario enfatizar que la alteracin de alguno de estos parmetros no constituye por s solo una justificacin para decidir la interrupcin del embarazo, sino que deben efectuarse una serie de procedimientos diagnsticos, los que en conjunto con el conocimiento de la edad gestacional del feto, permitirn, una adecuada decisin obsttrica.
Latidos cardacos fetales. Los LCF son auscultables con estetoscopio

de Pinard desde el quinto mes de embarazo ( 20 semanas). Con equipos porttiles de ultrasonido pueden ser identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que la aceleracin de la frecuencia cardaca con los estmulos externos, o con
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movimientos fetales espontneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardaca fetal se considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal.
Movimientos fetales. La percepcin materna de los movimientos

fetales ocurre entre las 18 y 22 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que el aumento de la actividad fetal especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal. La disminucin significativa de la actividad fetal es un signo sospechoso de hipoxia fetal.
Tamao uterino. Desde las 12 semanas de amenorrea el fondo

uterino se localiza sobre la snfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la snfisis pubiana hasta el fondo uterino. Para esto se utiliza una cinta de medir flexible, graduada en centmetros, la cual se desliza entre el dedo medio y el ndice del operador. La madre debe ubicarse en decbito dorsal con las piernas semiflectadas. La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad gestacional; de esa forma obtendremos indirectamente una estimacin del tamao fetal y su progresin en cada control prenatal.
Estimacin clnica del peso fetal. Probablemente sea uno de los

contenidos que tiene mayor dificultad en el control prenatal, ya que exige experiencia para su determinacin. En nuestra experiencia, el error de estimacin del peso fetal en embarazo del tercer trimestre es 10%.
Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico. Las

alteraciones cuantitativas del volumen de lquido amnitico constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. El oligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura uterina disminuda, con una palpacin extremadamente fcil de las partes fetales. Este hallazgo debe ser siempre confirmado con ultrasonografa. El oligoamnios se asocia a rotura prematura de las membranas ovulares, retardo del crecimiento fetal, hipoxia fetal crnica y malformaciones congnitas como la agenesia renal. El polihidroamnios se sospecha cuando hay una altura uterina aumentada con palpacin dificultosa de las partes fetales. Debe ser siempre confirmado con un examen ultrasonogrfico. Se asocia a patologas como embarazo gemelar, diabetes mellitus, hidrops fetal y malformaciones congnitas como la atresia esofgica y del sistema nervioso central.
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RECOMENDACIONES GENERALES DIETA Y NUTRICION: alimentacin debe ser la habitual, con reduccin de los hidrocarbonados. Aumentar el consumo de legumbres y eliminar las bebidas gaseosas incluidas las "libres de caloras". El consumo de sal debe ser el acostumbrado.
ASEO: El bao diario es importante. Es recomendable el uso de abundante jabn para la friccin general del cuerpo, ya que favorece la circulacin. Es recomendable el uso de protectores VESTIMENTA: Es recomendable evitar ropas y las ligas de las medias excesivamente ajustadas. El calzado debe ser cmodo, con suela antirresbalante. EJERCICIOS: Son recomendables los paseos al aire libre de 2-3 Km. repartidos en caminatas despus de las 3 comidas ACTIVIDAD SEXUAL: No se debe restringir, an cuando suele disminuir en el primer trimestre por la presencia de nauseas y vmitos. VIAJES: Especialmente en transportes pblicos que implicaban movimientos bruscos como motocicletas, vehculos con traccin en las cuatro ruedas, lanchas y botes. TRAUMATISMOS: desde simples cadas hasta lesiones mltiples. La mayora son en regin gltea o del costado. Se debe evaluar la vitalidad fetal, en especial durante el primer trimestre. Los asaltos y los accidentes automovilsticos representan los traumatismos ms severos. INMUNIZACIONES: Vacunas con virus vivos, estn contraindicadas.
Vacunas con virus inactivos, se reservan para las exposiciones recientes y en enfermedad debilitante muy severa Los toxoides para ttanos y difteria, se reservan para caso de riesgo . Globulinas hiperinmunes, para profilaxis en exposicin a rabia, ttanos y hepatitis B. HBITOS. CAFEINA: Tiene efecto estimulante sobre el sistema nervioso central. No hay evidencias que tenga efecto teratognico en humanos, pero puede ocasionar disminucin del flujo sanguneo uterino.
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TABAQUISMO: Sus efectos perjudiciales se deben fundamentalmente a la nicotina y al monxido de carbono. La nicotina refuerza el hbito, creando dependencia, haciendo difcil su abandono. ALCOHOL: Los efectos sobre el feto son aumento de la peroxidasa celular con disminucin de la sntesis de DNA, disminucin de la sntesis de protenas, alteracin de la funcin placentaria con disminucin del transporte de aminocidos, hipoglucemia, hipoxia, disminucin de los neurotransmisores enceflicos, alteran la mielinizacin y el funcionamiento del sistema nervioso. DROGAS ILICITAS:
COCANA: Se han descrito alteraciones de la conducta y de la visin. HERONA: Puede ocasionar RCIU y aumento de mortalidad perinatal, sndrome de abstinencia en el tercer trimestre, alteraciones neuroconductuales. MARIHUANA: alteraciones de la conducta y de la visin en los recin nacidos de grandes consumidoras.
II.
EMBARAZO DE ALTO RIESGO
1. DEFINICIN DE TERMINOS Embarazo de alto riesgo : es aqul en el que existe la probabilidad

de dao grave o muy trascendente de morbilidad o mortalidad para la madre, el feto o el neonato. Estos incluyen factores maternos generales como edad (los extremos de la vida reproductiva), condiciones nutricionales, nivel socioeconmico y cultural, hbitos nocivos (alcoholismo, tabaquismo), antecedentes obsttricos (prdidas gestacionales recurrentes, multiparidad, enfermedades asociadas (cardiopatas, diabetes mellitus, hipertensin, nefropatas, etc.), y anormalidades del embarazo actual (alto orden fetal, presentaciones anormales, hidramnios, etc.). El embarazo de alto riesgo constituye el 10 20% del total de embarazos y es el responsable del 75% de la morbilidad y mortalidad del feto y del recin nacido. Por esta razn, es esencial la identificacin temprana y el manejo de los factores de riesgo con el fin de racionalizar la atencin medica y concentrar los recursos en quienes ms los necesitan con el fin de brindar la atencin en el nivel de complejidad que su grado de riesgo requiera.
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RIESGO: Es la probabilidad que tiene un individuo o grupo de sufrir
un dao
DAO: Es el resultado no deseado en funcin del cual se mide un

riesgo.
FACTOR DE RIESGO: Es toda caracterstica asociada a una

probabilidad mayor de sufrir un dao.Un factor de riesgo se define como aqul que directa o indirectamente contribuye a que se modifique el desarrollo normal del feto, el estado materno o ambos. 2. FACTORES DE RIESGO La identificacin temprana de los factores de riesgo, seguida de una atencin adecuada, pueden prevenir o modificar los resultados perinatales desfavorables. Los factores de riesgo son innumerables y su importancia puede ser mayor o menor, ms cuando en una gestante pueden concurrir varios factores, con mayor efecto sobre el producto. La valoracin del riesgo es un proceso dinmico, ya que se puede incrementar, disminuir o mantener sin variaciones, de ah la necesidad de la evaluacin continua de toda gestante. Los factores de riesgo son caractersticas que presentan una relacin significativa con un determinado dao. Estas relaciones pueden ser:
Causal: el factor desencadena el proceso. Por ejemplo: placenta

previa muerte fetal por anoxia; la rubola durante el primer trimestre del embarazo malformaciones congnitas: malnutricin materna bajo peso al nacer. Predictivo: las caractersticas que integran el factor de riesgo tienen una conexin con el dao, pero estn asociadas a causas subyacentes no totalmente identificadas o mal comprendidas. Por ejemplo: una mujer que ha perdido ya un feto o un recin nacido corre mayor riesgo de perder su siguiente hijo. Los factores de riesgo pueden ser clasificados en endgenos o biolgicos, propios del individuo y en exgenos o del medio ambiente. En ste se incluyen caractersticas o factores pertenecientes a diversos sistemas relacionados con la salud individual o colectiva.
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Segn en qu ms precozmente pueden llegar a ser identificados, los factores de riesgo se clasifican en: Factores de riesgo sociodemograficos, Factores de Antecedentes mdicos, Factores de Antecedentes reproductivos, Factores en el Embarazo actual. Factores de Riesgo Sociodemogrficos Los factores de riesgo sociodemogrficos, como la edad, estado de nutricin, tabaquismo, etc. (Tabla 1), se identifican en la primera consulta prenatal. Posiblemente es en este grupo donde existen mayores discrepancias en la seleccin de los factores de riesgo, en los criterios que se definen para cada condicin, en cul es el lmite del riesgo y en su importancia relativa dentro del sistema global de valoracin del riesgo gestacional.
Las edades extremas de la vida reproductiva se acompaan de un peor resultado perinatal. El embarazo en la adolescencia se asocia con una mayor frecuencia de problemas mdicos y nacimiento pretrmino; generalmente continan con la gestacin las adolescentes
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pertenecientes a clases trabajadoras y ciertas minoras tnicas, siendo elevada la incidencia de interrupcin voluntaria de la gestacin en las adolescentes de clases sociales medias o altas (30-60%). Son particularmente sensibles a deficiencias nutricionales, anemia, infeccin por HIV y otras enfermedades de transmisin sexual, adems, tienen una mayor frecuencia de hipertensin inducida por la gestacin. El factor ms importante que condiciona el resultado de la gestacin en la adolescente no es la edad de la misma, sino el menor control prenatal que ello produce; el inicio del control de la gestacin se retrasa, el 40% de las gestantes adolescentes inician su control en el segundo trimestre gestacional, y adems, son menos constantes, de tal forma que realizan un menor nmero de controles posteriores. En relacin con el parto, no presentan una mayor incidencia de periodos de dilatacin prolongados ni una tasa incrementada de cesreas. En el otro extremo, la edad avanzada materna es un factor en continuo crecimiento. Este grupo de gestantes tiene una mayor frecuencia de abortos, gestaciones ectpicas, anomalas cromosmicas, gestaciones gemelares, tero miomatoso, hipertensin y diabetes. En relacin con el trabajo de parto, son ms frecuentes las desproporciones plvico-ceflicas, las metrorragias de la segunda parte de la gestacin, la presencia de placenta previa, el nacimiento mediante cesrea, el bajo peso al nacimiento y la mortalidad fetal y neonatal. Las gestantes con hbitos txicos tienen una mayor proporcin de recin nacidos con bajo peso al nacimiento.Thorngren-Jerngeck refiere, tras un estudio que implica a ms de un milln de recin nacidos, que los nacidos de madres fumadoras tienen puntuaciones de test de Apgar a los cinco minutos de vida inferiores a los hijos de madres no fumadoras, relacionndose este hecho con una mayor morbilidad neurolgica a largo plazo. Las gestantes con etilismo crnico tienen un riesgo incrementado de abortos espontneos, complicaciones perinatales y mortalidad fetal. Se estima que alrededor del 5% de las anomalas congnitas se deben a la ingesta excesiva de alcohol durante la gestacin, y que el 30-50% de los hijos de madres alcohlicas presentan el sndrome alcohlico fetal. El consumo de cocana durante el embarazo se relaciona con un aumento de la morbimortalidad perinatal a expensas de una mayor frecuencia de anomalas congnitas, partos pretrminos, bajo peso al nacer y desprendimiento prematuro de placenta. Factores de Riesgo: Antecedentes Mdicos Las enfermedades mdicas, que coinciden con la gestacin, incrementan la morbimortalidad tanto materna como perinatal (Tabla 2). Todos los factores referidos en la tabla incrementan el riesgo perinatal,
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tanto materno como fetal, pero nos referiremos especialmente a lo cuadros hipertensivos y la diabetes por su mayor contribucin al mal resultado reproductor.
La asociacin de hipertensin y gestacin es una de las principales causas de muerte materna, as como de muerte fetal, crecimiento intrauterino retardado, abruptio placentae y sufrimiento fetal agudo. Los trastornos hipertensivos que complican el embarazo son frecuentes y forman una trada letal, junto a la hemorragia y la infeccin, que produce un gran nmero de muertes maternas y perinatales. La mortalidad perinatal asociada a la diabetes es seis veces superior a la de la poblacin obsttrica general, aunque el adecuado control metablico ha mejorado mucho esta cifra en las ltimas dcadas. La morbilidad en estos nios afecta tanto a su tamao como a su madurez; se observa retraso de crecimiento en madres con diabetes pregestacionales con mal control metablico y microangiopatas, y recin nacidos macrosmicos tanto en diabetes pregestacionales como gestacionales. La macrosoma se asocia con una mayor frecuencia de traumatismo obsttrico,distocia de hombros, parlisis braquial, desgarros perineales y una elevada tasa de cesreas por desproporcin cefaloplvica. Adems, la hipoglucemia que afecta al 34% de los recin nacidos de madres diabticas, la hiperbilirrubinemia (37%), la hipocalcemia (13%) y el sndrome de distress respiratorio grave (5%), condicionan unos recin nacidos de alto riesgo perinatal. Factores de Riesgo: Antecedentes Reproductivos
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La existencia de antecedentes reproductivos adversos (Tabla 3), condicionan un mayor riesgo obsttrico dado la posibilidad de su repeticin, ms cuando la causa es desconocida. Ello obliga a la bsqueda exhaustiva de las posibles causas.
Es conocida la mayor frecuencia de resultados perinatales adversos en madres que han necesitado de tcnicas de reproduccin asistida; presentan una mayor frecuencia de abortos, retraso de crecimiento intrauterino y parto pretrmino, ms cuando el resultado de la tcnica de reproduccin tiene el resultado de una gestacin mltiple. El bajo peso al nacimiento, por crecimiento intrauterino retardado, o por nacimiento antes del trmino es un hecho con alta tendencia a la repeticin. Las causas del retraso de crecimiento son variadas y un porcentaje importante de ellas desconocidas, por lo que tienden a repetirse en gestaciones posteriores. En relacin con el parto pretrmino, el mayor factor de riesgo es la existencia de un parto pretrmino previo.Se ha observado que las madres con antecedentes de una muerte perinatal previa muestran en el embarazo actual una mayor tendencia al parto inmaduro y el nacido tiene un riesgo de muerte dos veces ms alto. La identificacin de las gestantes con estos antecedentes como de alto riesgo y la utilizacin de protocolos de vigilancia fetal permiten mejorar el pronstico. Igualmente, tienen una mayor frecuencia de partos instrumentales y cesreas, aunque el factor ms importante relacionado con este hecho es, posiblemente, la ansiedad incrementada del personal que asiste a la gestante con este antecedente. Factores de Riesgo :Embarazo Actual La gestacin es un proceso dinmico, por tanto, obliga a una valoracin continua del nivel de riesgo. Un control adecuado permitir detectar en sus inicios los numerosos factores referidos en la Tabla 4, con lo que se posibilita la actuacin adecuada, que si bien, en ocasiones no ser capaz
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de hacer desaparecer la patologa observada, si lograr,con frecuencia, detener o disminuir su velocidad de progresin, con lo que se mejorarn los resultados reproductivos. No parece pertinente referirse, en este apartado, a todos los factores referidos, uno a uno, ya que sera objeto de un tratado de obstetricia.
3. ANTECEDENTES
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MS DE 35 AOS)
EDAD (MENOS DE 18 Y
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En las mujeres muy jvenes es ms frecuente que el embarazo termine antes de tiempo (aborto, parto inmaduro o prematuro), as como que ocurran malformaciones congnitas y complicaciones como: insercin baja placentaria, toxemia, distocia del parto, muerte fetal, etc. En las mujeres mayores de 35 aos tambin son frecuentes las complicaciones antes sealadas, sobre todo si se aaden otros factores de riesgo como la multiparidad,hbito de fumar y enfermedades crnicas. PESO (MALNUTRIDAS) Las malnutridas por defecto deberan aumentar de peso antes de la concepcin, ya que con frecuencia se le asocian partos pretrminos y toxemia. En el caso de las obesas, las complicaciones principales van a estar asociadas con la toxemia y la hipertensin arterial, pero tambin pueden verse la prematuridad y el bajo peso. CONDICIONES SOCIALES DESFAVORABLES O CONDUCTAS PERSONALES (O DE PAREJA) INADECUADAS stas tambin constituyen un factor de riesgo para el embarazo y el producto. Entre ellas se encuentran: alcoholismo, promiscuidad, pareja inestable, madre soltera, hacinamiento, intento suicida, no solvencia econmica, maltrato, etc.
ANTECEDENTES OBSTTRICOS Y REPRODUCTIVOS 1. Paridad: es ms riesgosa la primera gestacin (sobre todo si concomitan otros factores), as comocuando ha habido ms de 3 partos. 2. Intervalo intergensico: lo consideramos corto cuando es menor que 1 ao, no as para la csarea anterior, que consideramos hasta 2 aos. Esta condicin se asocia, con ms frecuencia, con nacimientos pretrminos y anemias durante el embarazo.
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3. Abortos espontneos,malformaciones congnitas y muertes perinatales: pudieran estar relacionados con factores orgnicos y genticos que deben ser estudiados antes del embarazo. Recin nacidos de bajo peso y pretrminos: pueden repetirse en prximas gestaciones alguna causa previa que lo favorezca: enfermedades crnicas, hbito de fumar, malformaciones uterinas, miomas,etc. Toxemia anterior: puede repetirse debido al mal control de los hbitos higinico-dietticos, as como si han aparecido otros factores. Cesrea anterior: como toda intervencin sobre el tero debe considerarse hasta los 2 aos, ya que es un factor que no podemos modificar. Rh negativo sensibilizado: constituye un importante riesgo aunque no es frecuente. Tambin debe estudiarse cuando han existido mltiples gestaciones.
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7.
PRINCIPALES ENFERMEDADES CRNICAS Entre stas se encuentran hipertensin arterial, diabetes mellitus, cardiopatas, nefropatas y hepatopatas, que son las ms importantes por su repercusin sobre la vida del binomio, seguidas en frecuencia por el asma bronquial y las anemias. Adems, existen otras condicin es que pueden no haberse relacionado antes, ya que solamente lo hicimos con las ms frecuentes. Es importante destacar que cuando se asocian los factores, el riesgo se incrementa. Una vez detectado el problema y su magnitud, debemos actuar para, en lo posible, erradicar, disminuir o controlar el riesgo, y, de esta manera, posibilitar el embarazo en el caso que se desee, o tomar una conducta sobre anticoncepcin temporal o definitiva. 4. NIVELES DE RIESGO OBSTETRICO
a) Inexistencia de riesgo obsttrico (para otros autores, riesgo bajo o 0): Gestante en la que no se ha identificado ningn factor de riesgo; no significa ausencia de riesgo. b) Bajo riesgo (para otros autores, riesgo medio o 1): Gestante con factores de riesgo notablemente frecuentes pero de escasa sensibilidad y especificidad. Revisiones en consulta de obstetricia general.
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RPM por encima de 35 sm; Anomalia plvica; Estatura baja; Cardiopata de grado I; Cesrea anterior; Clase social baja; Control de gestacion insuficiente; Embrazao no deseado;DM tipo A; DIU y gestacin Edades extremas (<15 y >35); EG incierta; Esterilidad previa; FIV O inseminacion artificial; Fumadora habitual; Hemorragia del 1er Trimetre; Incompatibilidad del Rh; Incremento de peso excesivo o insuficiente; Infeccin urinaria; Gran multpara; Obesidad no mrbida; Periodo intergensico <12 meses; Riesgo de ETS; Riesgo laboral c) Moderaro riesgo (riesgo alto o 2) Gestantes con factores de riesgo notablemente frecuentes y con una notable sensibilidad y especificidad. RPM por debajo de 35sm; Anemia grave; Cardiopata de grado II; Defecto congnito previo; Embarazo gemelar; Embarazo prolongado; Diabetes gestacional; Endocrinopata. Obesidad mrbida; Hemorragia en 2 o 3; Hidramnios u oligoamnios; Historia obsttrica desfavorable. Infertilidad previa; Sospecha de malformacin fetal; Malformacin uterina o ciruga previa; Mortalidad perinatal recurrente; Presentacin anmala; Riesgo de padecer CIR; Preeclampsia leve-moderada. Infeccin materna: TXR rubola, les. VHB. VHC, estreptococo phemoltico, VIH, CMV, etc; Viriasis genital d) Alto riesgo (para otros autores, riesgo muy alto o 3): Gestantes con factores de riesgo poco frecuentes pero con alta sensibilidad y especificidad. Revisiones especiales en CAR y hospitalizacin casi sistemtica. Amenaza de Parto Pretrmino; Cardiopata de grados lll-IV; DM tipo B y siguientes; Alcoholismo con aumento del aborto y sndrome fetal alcohlico, y MPN; Drogadiccin; Tabaquismo; Gestacin mltiple. Estados Hipertensivos del Embarazo; Muerte perinatal recurrente; Isoinmunizacin; Malformacin fetal confirmada; Patologa grave asociada; Parto Pretrmino; Crecimiento Intrauterino Retardado confirmado; SIDA clnico; Preeclampsia grave. 5. SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA
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Constantemente estamos hablando de embarazo de riesgo, para reconocerlotenemos cinco signos y sntomas bsicos que no puedes pasar por alto, siidentificas cualesquiera de stos, es momento de enviar a la gestante a unestablecimiento de salud, para su atencin especializada:
A. FIEBRE El embarazo normal no causa fiebre. En el embarazo, la fiebre alta puede serpeligrosa para la madre y para el nio, la existencia de fiebre indica que la madrepuede tener una infeccin que debe ser tratada en el Centro de Salud mscercano; la fiebre indica que puede haber una enfermedad de vas urinarias,respiratorias, infeccin dentro de tero e infeccin en todo el cuerpo. B. DOLOR DE CABEZA (CEFALEA) La embarazada normal despus de los tres primeros meses no debe presentardolor de cabeza. El dolor de cabeza, la visin borrosa, (vista nublada) y el mareoen la embarazada son sntomas muy peligrosos, que se presentan por el aumentode la presin arterial que puede causar la MUERTE DE LA MADRE. Lo nico quepuedes es llevar a la paciente al Centro de Salud.
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C. EDEMAS (HINCHAZON) En las embarazadas se hinchan los pies, especialmente en los tres ltimos mesesde embarazo, pero esta hinchazn es ligera; adems es necesario saber que lamujer embarazada no amanece con los pies hinchados, stos se hinchan en eltranscurso del da. Para asegurarse si los pies estn hinchados, presione con eldedo pulgar la piel alrededor de ambos tobillos. Si en el punto presionado apareceun hoyo o hueco que no desaparece rpidamente, los pies estn hinchados. Si la hinchazn es ligera aconsjele a la gestante: Que descanse con los pies en una posicin elevada. Que no ponga mucha sal a sus comidas. Que acuda a verle de nuevo dentro de una semana. Si despus de una semana no ha desaparecido la hinchazn, la gestante debe ir al Centro de Salud. Si la embarazada con los pies hinchados tiene adems dolores de cabeza, visinborrosa y sospecha de presin arterial elevada, debe acudir de inmediato al mdicodel C.S. Su estado puede ser grave. D. HEMORRAGIAS Y PERDIDA DE LIQUIDO Toda prdida de sangre por los genitales en cualquier mes del embarazo, significaque algo est mal. Sabemos que durante el embarazo la mujer no menstra y porlo tanto no debe haber una prdida de sangre por va vaginal. Todo sangradodurante el embarazo significa que algo se encuentra mal en el feto o en la madre. La prdida de lquido blanco o amarillento por las partes de la mujer embarazadapuede aparecer en forma lenta, con lquido escaso, la mujer tiene la sensacin de que est orinando y para hmeda, pero realmente no es orina, esto sucede porquea veces se rompe el manto donde se encuentra el beb; cuando podamos observarprdida de lquido por las partes de la mujer es necesario saber el olor y color dellquido (claro: feto normal; verde: feto en sufrimiento; rojizo: feto muerto) y deinmediato llevarla al centro de salud porque hay riesgo de infeccin para la madrey el feto. E. HIPERTENSIN En esta complicacin del embarazo, la presin arterial est elevada por encima delo normal, generalmente la seora presentar: dolor de cabeza, visin borrosa ytrastornos
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F. OTROS
Disminucin de movimientos fetales: Si los movimientos febles

disminuyen considerablemente o directamente estn ausentes se debe concurrir al mdico para realizar un monitoreo.
Aumento o disminucin en la produccin de orina. Est

relacionado tambin con una infeccin urinaria. CONTROL EN UN EMBARAZO DE RIESGO Seguimiento exhaustivo durante todo el tiempo de la gestacin, tanto mdica como analtica y ecogrficos, y en algunos casos requieren la colaboracin de otros especialistas como endocrinlogos, cardilogos, intensivistas, etc. Es recomendable en casos en los que exista alguna condicin materna que puede complicarse con una posible gestacin, una visita preconcepcional, es decir previa al embarazo, para un ptimo control posterior de la gestacin. Exmenes Auxiliares
Las ecografas en este tipo de gestaciones son ms frecuentes y en muchos casos se acompaan de exploraciones especficas como es el caso del estudio doppler que permite evaluar el riego sanguneo de los vasos fetales y placentarios. La mujer es ms vulnerable a padecer algn tipo de problema psicolgico, como puede ser la ansiedad o trastornos afectivos, entre otros.
Obstetricia
En este caso es adecuado ponerse en manos de un profesional de la psicologa especializado, con el fin de recibir el apoyo necesario a la hora de sobrellevar un embarazo de este tipo. 5. CRITERIOS DE TRANSFERENCIA Una vez que la embarazada se identifica como de alto riesgo. Deber ser remitida al nivel adecuado de atencin obsttrica y perinatal. Esta decisin suele tomarla los mdicos en funcion de la gravedad y la multiplicidad de los factores de alto riesgo que presente la embarazada. Algunas de estas embarazadas necesitaran un manejo multidisciplinario mediante el concurso de especialistas en otras reas. Varias de las instituciones prestadoras de servicios de salud en nuestra ciudad cuentan con material humano entrenado paramanejar muchos de los factores de alto riesgo obsttrico, sin embargo la mayora de estas instituciones no cuentan con la infraestructura de apoyo necesaria para manejar pacientes con factores de riesgo o enfermedades concomitantes consideradas como graves. Estas pacientes deben ser hospitalizadas en salas especiales denominadas alto riesgo obsttrico o unidad de cuidado intermedio obsttrico o unidad de cuidado critico materno fetal, dotadas con los mas modernos avances tecnolgicos en la vigilancia de la salud materno fetal y que cuenten con un equipo humano calificado conformado por mdicos especialistas en obstetricia y ginecologa (preferiblemente subespecialistas en medicina materno perinatal), enfermeras jefes con especialidad en cuidado materno perinatal y auxiliares de enfermera que cuiden la salud del binomio madre feto las 24 horas del da. Adicionalmente, la institucin debe contar con todos los servicios de apoyo como son las unidades de cuidado intensivo e intermedio neonatal, unidades de cuidado intensivo intermedio de adultos, banco de sangre, laboratorio clnico y patologa e imgenes diagnosticas que funciones de forma ininterrumpida durante todo el da. A. Derivacin preferente Se recomienda derivar todas aquellassituaciones catalogadas como de alto riesgoobsttrico-mdico. Gestantes seropositivas para VIH o con SIDA Otras situaciones que planteen dudas para elmdico y precisen estudios masmplios. B. Derivacin urgente
Obstetricia
Fiebre elevada o fiebre sin foco claro. Enfermedades infecciosas que puedan afectaral feto. Pielonefritis aguda. Neumona. Fiebre puerperal. Dolor abdominal agudo. Sospecha de embarazo ectpico. Vmitos intensos y persistentes. Cefalea intensa o trastornos visuales. Sensibilizacin Rh. Preeclampsia moderada o grave. Accidentes o traumatismos graves o con cesedel latido fetal. Hemorragia vaginal. Prdida de lquido por va vaginal. Cambios bruscos en el tamao uterino. Cese de movimientos fetales percibidosanteriormente. Imposibilidad de escuchar el latido fetalpercibido anteriormente. Trastornos psiquitricos graves. Cualquier patologa no relacionada con elembarazo pero que requiera tratamientohospitalario (apendicitis, TVP, crisis asmtica) CONCLUSIONES:
El control prenatal es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante

y el feto cuyas caractersticas es ser sistemticos y peridicos, con el objetivo principal de ser destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbi-mortalidad materna y perinatal.
Obstetricia
La historia clnica prenatal base debe ser un documento estructurado
con una lista de chequeo que facilite la identificacin de los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestacin. Pensar en embarazo en toda mujer con ciclos regulares que presenta un atraso en la aparicin de su menstruacin.
El embarazo de alto riesgo tiene como principales conceptos al riesgo y

al dao siendo este ultimo consecuencia o secuela del primero, adems se identifico algunos factores de riesgo importante dividindose estos mismos en categoras: socioeconmica, medica, reproductiva, y del embarazo actual. Tenemos 5 signos y sntomas principales: Fiebre, cefalea, hipertensin, edemas, hemorragias y prdida de lquido.
REFERENCIAS BIBLIOGRFCAS
Obstetricia
Salinas H, Parra M, Valds E, Carmona S, Opazo D. Obstetricia. Hospital Clnico Universidad de Chile. 2005.
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128-131 Casini S, Lucero G, Hertz M, Andina E. Gua de control prenatal. Embarazo normal
Obst. Jacqueline Alcalde, Dr. Alfonso Nino Capacitacin a promotores

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http://www.sintomasembarazo.com/sintomas-de-alarma-en-elembarazo/
Agustn
Conde
Agudelo.
Embarazo
de
alto
riesgo.
http://ebookbrowse.com/061-embarazo-alto-riesgo-pdf-d300753352

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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CHICLAYO, MAYO DEL 2012

CONTROL PRENATAL Y EMBARAZO DE ALTO RIESGO

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Conocer la historia clnica prenatal y el diagnostico de embarazo del

Definir los conceptos claves relacionados al embarazo de alto riesgo as

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3. CARACTERSTICAS DEL EXAMEN

a) Precoz. Debe iniciarse lo ms pronto posible, tan pronto como la

b) Peridico. Debe ser peridico y repetitivo. La frecuencia depender

Semanales a partir de las 36 semanas hasta el parto.

c) Completo. Las consultas prenatales deben ser completas en

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Identificacin de la gestante: nombre, documento de identidad, edad,

Hbitos: nutricionales, actividad fsica, sexualidad, patrn de sueo,

Valoracin de condiciones psicosociales: tensin emocional, humor,

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Antecedentes obsttricos: total de embarazos y evolucin de los

Antecedentes ginecolgicos: edad de la menarquia, patrn de ciclos

Antecedentes familiares: trastornos mentales, epilepsia, hipertensin

Gestacin actual: edad gestacional probable (fecha de la ltima

Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolucin de la

Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestacin,

Tabla de incremento de la altura uterina en la gestacin de Fescina

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Valoracin ginecolgica: realizar examen de senos y genitales,

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Exmenes obligatorios del control prenatal:

Hemograma: es obligatorio en la primera consulta prenatal y debe

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Hemoclasificacin: A las mujeres Rh negativas se les debe

La ecografa obsttrica ser solicitada en la primera visita

Citologa cervical: se deber tomar si la gestante no tiene una

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