ENTEROCOCOS

Edward Emerson Susanbar Mesas Giuliana Gonzalez Briceo Martn Manuel D. Santos Reyes HISTORIA En 1899 Thiercelin manifiesta que los enterococos forman parte de la flora intestinal habitual. En este mismo ao Mac Callum y Hastings reconocen que la endocarditis fatal es causada por un enterococo hemoltico y gelatinasa positivo. En los aos 1930-1980 se increment la presencia de los enterococos en el ambiente intrahospitalario. En 1987 se demostr su transmisin horizontal. Actualmente los enterococos son la segunda o tercera causa de infeccin hospitalaria (4). MICROBIOLOGA Son cocos Gram positivos que se encuentran aislados, en pares o en cadenas cortas pero no se clasifican como estreptococos, son anaerobios facultativos. Los aislamientos clnicos mas frecuentes de enterococos son E. faecalis. Su hbitat ms importante parece ser el tracto gastrointestinal de los seres humanos y otros animales (1,2). IDENTIFICACIN DE ESPECIES DEL GNERO Enterococcus Aunque existen cerca de 17 diferentes especies de enterococos, solamente dos especies son responsables de la mayora de las infecciones en humanos: E. faecalis y E. faecium. Hasta hace pocos aos, E. faecalis era la nica especies de enterococos que se aislaba de muestras clnicas (y esto sigue siendo la regla en muchos hospitales). Ms recientemente, los laboratorios han comenzado a aislar cepas de E. faecium, especialmente en muestras de pacientes hospitalizados, cepas que pueden ser resistentes a vancomicina. En establecimientos de atencin terciara se sugiere mantener una vigilancia del aislamiento de E. faecium porque un aumento en el aislamiento de esta especie precede habitualmente la aparicin de enterococos resistentes a vancomicina (vancomycin resistant enterococci - VRE) en un determinado hospital. Estos organismos poseen resistencia de alto nivel a vancomicina, resistencia que puede ser transferida a otras cepas (genes van A y van B). En contraste, existen otras especies de enterococos que son intrnsicamente resistentes a vancomicina (genes van C) pero que no han sido implicadas en brotes, pueden considerarse de poca importancia para el control de infecciones intrahospitalarias. Dentro de ese contexto, la identificacin de especies es indudablemente de gran importancia cuando se trata de una cepa VRE. Si un hospital no tiene todava problemas con los VREs, la identificacin de las diferentes especies de enterococo queda a criterio del laboratorio de microbiologa en conjunto con el comit mdico correspondiente. Los sistemas automatizados de diagnstico son capaces, en general, de identificar la mayora de las especies de enterococos, constituyendo una buena alternativa para aquellos laboratorios con un alto volumen de muestras y que pueden absorber el costo. Sin embargo, tambin existen mtodos convencionales que son bastante buenos para diferenciar E. faecalis de E. faecium a bajo costo y que pueden ser adaptados fcilmente al flujo de trabajo del laboratorio. La mayora de los laboratorios slo necesitan diferenciar las especies de E. faecalis y E. faecium ya que la diferenciacin de estas dos especies con las otras es relevante solamente cuando se trata de una cepa resistente a vancomicina. La diferenciacin entre E. faecalis y E. faecium se puede hacer bsicamente con la ayuda de los siguientes tests: Acidificacin de la arabinosa, y el test de litmus milk o leche tornasolada (LM). El reactivo para LM puede ser obtenido de BBL u otro fabricante y preparado de acuerdo a las instrucciones. El reactivo para el test de la arabinosa se prepara usando l-arabinosa al 1% disuelta en caldo de infusin cerebro/corazn (brain heart infusion - BHI) y con el indicador prpura de bromocresol al 0,006%. Los reactivos se pueden autoclavar por 10 minutos a 121C. Para realizar el test se pone aproximadamente 0,5 ml (o unas 6 gotas) en un tubo transparente y se agregan unas 4 o 5 colonias frescas del organismo en estudio. Los tubos se incuban durante 4 horas a 42C. Un cambio de color de prpura a amarillo es considerado una reaccin positiva para la arabinosa y un cambio de coloracin de rosado a blanco es positivo para LM. E. faecalis es LM positivo y arabinosa negativo, E. faecium es LM negativo y arabinosa positivo. Ocasionalmente otras especies de enterococos pueden ser aisladas de muestras clnicas, pero en general, no es necesario tratar de identificarlas, a menos que sean resistentes a vancomicina (5). CARACTERSTICAS FENOTPICAS USADAS PARA LA IDENTIFICACIN DE ESPECIES EN ENTEROCOCOS CON IMPORTANCIA CLNICA ESPECIE LM ARA MGP EFRO E. faecalis + R E. faecium + S E. casseliflavus +1 +1 + R E. gallinarum + +1 + +1
1: algunas cepas (< 10%) pueden dar una reaccin negativa. LM: Leche tornasolada; ARA: arabinosa; MGP: Metil-a-Dglucopiranosido; EFRO: Efrotomicina. Palavecino E. Puesta al da en enterococos - ao 2001: Identificacin de especies y estudio de susceptibilidad antimicrobiana. Rev Chil Infectol (serial online) 2001;18(2):95100. (5)

Ahora bien, si se asla una cepa de enterococo resistente a vancomicina, debe hacerse la

diferenciacin de aquellos VREs de importancia clnica con aquellos intrnsicamente resistentes como son E. gallinarum y E. casseliflavus. Aunque el estudio de la motilidad y de la produccin de pigmento es importante para diferenciar estos dos grupos de organismos, estos tests no siempre dan los resultados esperados y son, en algunos casos, bastante subjetivos. El test que pareciera ser ms especfico es la acidificacin de metil-a-D-glucopiranosido (MGP). El reactivo se prepara usando caldo de BHI con MGP al 1% y 0,06% de prpura de bromocresol. En la mayora de los casos, este test necesita incubacin a 35C durante 18 horas, aunque una incubacin ms prolongada puede ser necesaria en aquellos casos de resultados dudosos. El desarrollo de un color amarillo demuestra una reaccin positiva (5). PATOGENICIDAD Y VIRULENCIA Poco se sabe acerca de los factores que contribuyen a la habilidad de los enterococos para causar infeccin en seres humanos. No son tan intrnsecamente virulentos como S. aureus y S. pyogenes. Son capaces de colonizar la orofarnge pero raramente causan infeccin del tracto respiratorio bajo. EPIDEMIOLOGA Ocupan el segundo o tercer lugar como causa mas frecuente de infecciones intrahospitalarias (1,2). Los enterococos crecen y sobreviven en condiciones severas, ya que se les encuentra en el suelo, alimentos, agua y en una gran variedad de animales. El principal habitad de estos organismos es el aparato gastrointestinal de los seres humanos y de otros animales, donde constituyen una proporcin importante de la flora normal del intestino. Los enterococos aislados de heces fecales humanas son E. faecalis, aunque tambin es frecuente encontrar E. faecium en el aparato gastrointestinal humano. En ocasiones, se encuentran pequeas cantidades de enterococos en secreciones bucofarngeas y vaginales, y en la piel, sobretodo en la regin del perin (14). Debido a que forma parte de la flora habitual del intestino en casi todos los seres humanos los enterococos son capaces de causar infecciones tanto intrahospitalarias como extrahospitalarias. Casi todas las infecciones enteroccicas, sin embargo, se producen en pacientes hospitalizados o en pacientes que estn recibiendo terapia peritoneal o hemodilisis, los microorganismos causantes de esta infeccin serian adquiridos de forma exgena (1,2). Lo mas probable es que los enterococos de pacientes o del personal hospitalario colonicen primero el aparato gastrointestinal (o, en ocasiones, la piel e ingles, o algunas otras regiones contiguas) antes de causar infeccin en otros enfermos. Los enterococos causan 12% de las infecciones bacterianas nosocomiales. La mas frecuente de estas es la de vas urinarias (62% de los casos) y a menudo se relaciona con instrumentacin o alteraciones estructurales del aparato urinario. Las infecciones de heridas quirrgicas son la siguiente presentacin ms comn de las nosocomiales, y suelen afectar sitios abdominales o

plvicos (25% de los casos). La tercera infeccin nosocomial mas frecuente por enterococos es la bacteriemia (10% de los casos). FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para adquirir la infeccin o colonizacin hospitalaria por enterococos, especialmente la causada por enterococos resistentes a vancomicina, son:

Padecimiento grave Enfermedad grave de base Inmunosupresin (sobretodo pacientes oncolgicos o en pabellones de trasplantes) Insuficiencia renal Procedimientos quirrgicos intraabdominales o cardiotorcicos u otras maniobras invasivas Uso de sonda urinaria o de cateter venoso central Hospitalizacion o estancia en la unidad de cuidados intensivos Transferencia intrahospitalaria entre servicios Tratamiento com antibacterianos multiples, cefalosporinas de tercera generacion, antibacterianos contra anaerobios o con vancomicina Proximidad a otros pacientes infectados Atencion por personal colonizado Administracin de descontaminacin enteral selectiva, sucralfato o alimentacion enteral (3).

INFECCIONES CLNICAS INFECCIONES POR ENTEROCOCOS Infecciones de vas urinarias Bacteriemia Mas Endocarditis comn Infecciones de heridas y tejidos blandos Infecciones intraabdominales y plvicas Menos Meningitis comn Sepsis neonatal

Wilson W, editor. Diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas. 1 ed. Mxico-Santa F de Bogot: El Manual Moderno; 2002. (3)

Infecciones urinarias Son las formas ms comunes de enfermedad clnica producida por enterococos. Casi todas las infecciones urinarias son intrahospitalarias y se asocian con sondas, instrumentacin urinaria o ambas. Bacteriemias y endocarditis La mayora de los casos de bacteriemia enteroccica no se asocia con endocarditis. En realidad slo 1 de cada 50 casos de bacteriemia enteroccica resultan en endocarditis. Las puertas de entrada para bacteriemia enteroccica incluyen las vas urinarias, la sepsis intrabdominal (o plvica), las heridas (especialmente quemaduras, lceras por decbito o infecciones de pie diabtico), los catteres intravenosos o intraarteriales o la colangitis aproximadamente en

orden descendente. El tracto respiratorio es una puerta de entrada sumamente rara. Cada vez hay ms publicaciones de bacteriemia enteroccica primaria en pacientes con enfermedades severas, usualmente asociadas con inmunosupresin. La endocarditis enteroccica es cada vez mas una enfermedad de pacientes ancianos, siendo ms frecuente en varones que en mujeres en la mayor parte de las series. Si bien la mayora de casos ocurre en pacientes que padecen de enfermedad de las vlvulas cardiacas o vlvulas protsicas el enterococo tambin es capaz de producir infeccin en las vlvulas anatmicamente normales. Los enterococos producen usualmente endocarditis del lado izquierdo, que involucra la vlvula mitral con mayor frecuencia que la artica, an en pacientes adictos a drogas. Es ms frecuente que se requiera intervencin quirrgica en pacientes que tienen involucrada la vlvula artica que aquellos con endocarditis de la vlvula mitral. Infeccin intraabdominal y plvica En las infecciones intrabdominales y plvicas los enterococos son hallados como parte integrante de la flora mixta de aerobios y anaerobios. Aunque el papel de los enterococos en la infeccin intrabdominal y plvica permanece oscura, est claro que estos microorganismos pueden causar peritonitis espontnea en pacientes con sndrome nefrtico o cirrosis y causar peritonitis en pacientes sometidos a dilisis peritoneal ambulatoria crnica. Infecciones de heridas y tejidos

ambas. Responden bien a la terapia antimicrobiana adecuada. SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Todos los enterococos, entre ellos los de poblaciones vrgenes de antimicrobianos, muestran una resistencia relativa a los betalactmicos lo que es debido a la afinidad disminuida de las protenas de bajo peso ligadoras de penicilinas de E. faecalis y E. faecium por penicilina, ampicilina y otros betalactmicos, entre ellos las cefalosporinas. En general las cefalosporinas (y en especial cefamicina) son menos activas contra los enterococos que las penicilinas y ninguna de las cefalosporinas actualmente disponibles posee actividad clnicamente til contra los enterococos. Presentan resistencia intrnseca a los aminoglucsidos, esto se debe a una disminucin de la habilidad de estos agentes para penetrar a travs de la envoltura celular externa de los enterococos, un inconveniente que puede ser superado mediante la adicin de un agente activo contra la pared celular que produce en forma sinrgica la muerte del enterococo. El cotrimoxazol ha desmostrado no ser efectivo en la terapia de infecciones enteroccicas, tanto en modelos animales como en pacientes. La terapia combinada de agentes antimicrobianos que inhiben la sntesis de la membrana celular ms aminoglucsidos es actualmente el tratamiento de eleccin para infecciones enteroccicas como la endocarditis y la meningitis, las que requieren terapias bactericidas. TRATAMIENTO

Los enterococos causan, por ellos mismos celulitis u otro tipo de infeccin de tejidos profundos. Ellos son aislados comnmente de cultivos mixtos de bacilos Gram negativos y anaerobios en infecciones de heridas quirrgicas, lceras de decbito e infecciones por pie diabtico, su importancia en estos casos es difcil de evaluar. Meningitis En los adultos los enterococos raramente ocasionan meningitis. La mayora de los casos de meningitis entereccica ocurre en pacientes con defectos anatmicos del sistema nervioso central, neurociruga previa o traumatismo de crneo. Se ha visto en sepsis neonatal. Aparecen como una complicacin de la bacteriemia enteroccica en pacientes con inmunodeficiencia severa. Infecciones del tracto respiratorio Son muy poco frecuentes. Puede producir neumona incluso abscesos pero ocurren generalmente en enfermedades severas y debilitantes. Sepsis neonatal Caracterizada por fiebre, letargia y dificultad respiratoria, acompaada de bacteriemia meningitis o

El tratamiento de las infecciones enteroccicas es complicado tanto por el hecho de que estos microorganismos a menudo exhiben patrones inusuales de sensibilidad o resistencia. La penicilina o la ampicilina siguen siendo de primera eleccin, en infecciones del tracto urinario, peritonitis o heridas infectadas que no requieran tratamiento bactericida. En pacientes que son alrgicos a la penicilina o para microorganismos (E. faecium) con altos niveles de resistencia a la penicilina la alternativa consiste en la vancomicina (o la teicoplamina). La gran mayora de cepas enteroccicas (90 a 96% en la mayor parte de los centros) permanecen sensibles a la nitrofurantona y este agente ha sido usado con xito en el tratamiento de infecciones enteroccicas del tracto urinario. La fosfomicina tambin muestra buena actividad in vitro contra E. faecalis y E. faecium puede ser til en el tratamiento de las infecciones urinarias debidas a estos microorganismos. As mismo las fluoroquinolonas como la ciprofloxacina y la ofloxacina han mostrado in vitro, actividad contra enterococos y pueden ser tiles para el tratamiento de algunas infecciones enteroccicas del tracto urinario. Aunque parece que la terapia combinada es ptima para la endocarditis enteroccica y probablemente tambin para la meningitis enteroccica, la situacin no est tan clara en el caso de la bacteriemia enteroccica sin

endocarditis La vancomicina sustituye a la penicilina o a la ampicilina en combinacin con estreptomicina o gentamicina en pacientes que son alrgicos a la penicilina. Los enterococos productores de betalactamasas continan siendo sensibles a la vancomicina (y a la teicoplamina) y a combinaciones de inhibidores de betalactamasas como ampicilina/sulbactam y amoxicilina/clavulnico (1,2). TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PARA LA ENDOCARDITIS ENTEROCCICA Microorganismos no altamente resistentes a la estreptomicina o la gentamicina Penicilina G 20/30 millones UI/da IV 4 6 semanas Ampicilina 12 16 gr/da IV 4 - 6 semanas ms estreptomicina 20mgr/Kg/da IV 4 6 semanas o gentamicina 3 5 mgr/Kg/da IM o IV 4 6 semanas Microorganismos altamente resistentes a la estreptomicina pero no a la gentamicina Penicilina G 20/30 millones UI/da IV 4 6 semanas Ampicilina 12 16 gr/da IV 4 6 semanas ms gentamicina 3 5 mgr/Kg/da IM o IV 4 6 semanas Pacientes alrgicos a la penicilina; desensibilizacin no factible Vancomicina 30 mgr/kgr/da IV 4 6 ms estreptomicina o gentamicina Microorganismo altamente resistentes a la estreptomicina y a la gentamicina Ampicilina 12 16 gr/da IV 8 12 semanas
Mandell GL. Bennett JE, Dolin R, editores. Mandell, Douglas and Benetts principles and practice of infectious diseases. 5 ed. New York: Churchill Livingstone; 2000. (1)

Resistencia Intrnseca Aminoglucsidos aminociclitoles (bajo nivel) Betalactmicos (CIM relativamente alta) Lincosamidas (bajo nivel) Cotrimoxazol (slo en vivo) Resistencia adquirida Aminoglucsido aminociclitoles (alto nivel) Betalactmicos (PLP alteradas) Agentes activos contra la pared celular (tolerancia) Fluoroquinolonas Lincosamidas (alto nivel) Macrlidos Penicilina y ampicilina (betalactamasa) Rifampicina Tetraciclinas Vancomicina
Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editores. Harrison: Principios de medicina interna. 16 ed. Madrid: Mc Graw Hill; 2006. (2)

BIBLIOGRAFA 1. Mandell GL. Bennett JE, Dolin R, editores. Mandell, Douglas and Benetts principles and practice of infectious diseases. 5 ed. New York: Churchill Livingstone; 2000. 2. Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editores. Harrison: Principios de medicina interna. 16 ed. Madrid: Mc Graw Hill; 2006. 3. Wilson W, editor. Diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas. 1 ed. Mxico-Santa F de Bogot: El Manual Moderno; 2002. 4. Lopardo H, Gagetti P. Enterococos vancomicina resistentes (online). Hospital de Pediatra Prof. Dr Juan P Garrahan. Disponible en URL: http://www.aam.org.ar/actividades/EVR.pdf 5. Palavecino E. Puesta al da en enterococos ao 2001: Identificacin de especies y estudio de susceptibilidad antimicrobiana. Rev Chil Infectol (serial online) 2001;18(2):95-100. Disponible en URL: http://www.scielo.cl/pdf/rci/v18n2/art03.pdf

RESISTENCIA DE LOS ENTEROCOCOS A LOS ANTIMICROBIANOS