PROLOGO La Unidad Sectorial de Normalizacin es el organismo tcnico definido por el Decreto1011 de 2006 como una instancia tcnica para

la investigacin, definicin, anlisis yconcertacin de normas tcnicas y estndares de calidad de la atencin de salud en elSistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud de Colombia.El Decreto 3257 de 2008, estableci la independencia del Subsistema Nacional deCalidad del Sistema Nacional de Competitividad, y el Sistema Obligatorio de Garanta deCalidad de la Atencin en Salud (SOGC), pero prev que estos dos sistemas debenactuar de manera coordinada en donde hayan aspectos comunes. La Unidad Sectorial deNormalizacin en Salud (USN) es el organismo que tiene la funcin de articulartcnicamente a los dos sistemas.Esta Gua Tcnica luego de su discusin y aprobacin en el Comit de Buenas Prcticasde la Unidad Sectorial de Normalizacin (USN), en donde participaron 291 profesionalesde 111 instituciones, provenientes de 44 ciudades del pas, fue entregada al ConsejoTcnico de la USN el da 13 de noviembre de 2009, y luego de surtir el proceso deconsulta pblica fue aprobada como la Gua Tcnica en Salud 001 el da 4 de marzo de2010.El documento que sirvi de base para esta gua tcnica fue cedido al Ministerio de laProteccin Social por el Centro Mdico Imbanaco y ha sido mejorado, adicionado ytransformado a travs del Comit de Buenas Prcticas de la Unidad Sectorial; con elsoporte del equipo tcnico de la Direccin General de Calidad de Servicios del Ministeriode la Proteccin Social y los aportes en de la Alianza Mundial para la Seguridad delPaciente a travs de su programa Pacientes por la Seguridad del Paciente en lorelacionado con al apartado de involucrar los pacientes y sus allegados en suseguridad.Al igual que los procesos de seguridad del paciente en Colombia, este es un paso inicialque deber ir evolucionando en el tiempo, incorporando la creciente experiencia denuestras instituciones, la evolucin del conocimiento cientfico en el tema e incluyendonuevas prcticas y relaciones con otros sistemas que le son afines como latecnovigilancia y farmacovigilancia entre otros. A continuacin se relacionan por orden alfabtico las instituciones de donde provinieronlos profesionales que colaboraron en el desarrollo de esta gua tcnica a travs de suparticipacin en el Comit de Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente de la USN: 1. A & R GESTIN2. ASOCIACIN COLOMBIANA DEHOSPITALES Y CLNICAS. ACHC3. ACODIN4. ANGIOGRAFA DE OCCIDENTE5. ASOCIACIN COLOMBIANA DEBACTERIOLOGA6. ASOCIACIN COLOMBIA NA DEFISIOTERAPIA7. ASOCIACIN COLOMBIANA DERADIOLOGA.8. BANCO DE SANGRE CLNICACOLSANITAS9. CAFAM10. CALISALUD EPS11. CAPRECOM EPS12. CEDIT LTDA13. CENDEX U. JAVERIANA14. CENTRO FEDERICO LLERAS15. CENTRO POLICLNICO OLAYA16. CIUDADELA SALUD S. A17. CLNICA CHA S.A18. CLNICA COLSANITAS19. CLNICA COLSUBSIDIO ORQUDEAS20. CLNICA DE OCCIDENTE21. CLNICA JUAN N CORPAS22. CLNICA PARTENN23. CLNICA SAN RAFAEL24. CLNICA SHAIO25. CLNICA TELETN26. CLNICA UNIVERSIDADCOOPERATIVA DE COLOMBIA27. CLNICA UNIVERSITARIA CARLOSLLERAS RESTREPO28. COATER O.C.29. COLEGIO NACIONAL DEBACTERIOLOGA30. CONSAUDIT31. COOMEVA EPS S.A32. CRUZ ROJA COLOMBIANA33. CUIDARTE TU SALUD S. A34. EDUMEDIC LTDA. ASESORAS YCONSULTORAS DE GESTIN ENSALUD.35. EPS SANITAS.36. E.S.E HOSPITAL DEL ROSARIO37. E.S.E HOSPITAL MARCO FIDELSUREZ38. ESE HOSPITAL SAN MARTIN DEPORRES DE CHOCONTA39. ESE HOSPITAL UNIVERSITARIOERASMO MEOZ40. E.S.E. ORIENTE CALI41. E.S.E ROSARIO CAMPOALEGREHUILA.42. E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE DEPAL SANTA ROSA DE CABAL(RISARALDA)43. EPS SEGURO SOCIAL44. FUNDACIN CARDIOINFANTIL45. FUNDACIN CARDIOVASCULAR DECOLOMBIA46. FUNDACIN HOMIHOSPITAL DE LAMISERICORDIA47. FUNDACIN LATINOAMERICANAAVEDIS DONABEDIAN48. FUNDACIN SANTAF DE BOGOT49. FUNDACIN UNIVERSIDAD DELVALLE50. GRUPO EMPRESARIAL DE LASALUD Y OTROS SERVICIOS E.U51. HOSPITAL CENTRAL DE LA POLICA52. HOSPITAL DEPARTAMENTAL DEVILLAVICENCIO53. HOSPITAL DEL SUR54. HOSPITAL. EL TUNAL55. HOSPITAL INTERNACIONAL DEALTA TECNOLOGA HIAT. S.A56. HOSPITAL MARIO GAITNYANGUAS57. HOSPITAL OCCIDENTE KENNEDY58. HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE59. HOSPITAL PABLO TABN URIBE60. HOSPITAL REGIONAL DECHIQUINQUIRA61. HOSPITAL SAN BLAS II NIVEL62. HOSPITAL SAN JOS63. HOSPITAL SAN RAFAEL TUNJA64. HOSPITAL SIMN BOLIVAR65. HOSPITAL UNIVERSITARIO CLNICASAN RAFAEL66. HOSPITAL UNIVERSITARIO LASAMARITANA67. HOSPITAL UNIVERSITARIO SANJORGE DE PEREIRA68. HOSPITAL UNIVERSITARIO SANJOS INFANTIL A continuacin se relacionan por orden alfabtico las instituciones de donde provinieronlos profesionales que colaboraron en el desarrollo de esta gua tcnica a travs de suparticipacin en el Comit de Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente de la USN: 1. A & R GESTIN2. ASOCIACIN COLOMBIANA DEHOSPITALES Y CLNICAS. ACHC3. ACODIN4. ANGIOGRAFA DE OCCIDENTE5. ASOCIACIN COLOMBIANA DEBACTERIOLOGA6. ASOCIACIN COLOMBIA NA DEFISIOTERAPIA7. ASOCIACIN COLOMBIANA DERADIOLOGA.8. BANCO DE SANGRE CLNICACOLSANITAS9. CAFAM10. CALISALUD EPS11. CAPRECOM EPS12. CEDIT LTDA13. CENDEX U.

JAVERIANA14. CENTRO FEDERICO LLERAS15. CENTRO POLICLNICO OLAYA16. CIUDADELA SALUD S. A17. CLNICA CHA S.A18. CLNICA COLSANITAS19. CLNICA COLSUBSIDIO ORQUDEAS20. CLNICA DE OCCIDENTE21. CLNICA JUAN N CORPAS22. CLNICA PARTENN23. CLNICA SAN RAFAEL24. CLNICA SHAIO25. CLNICA TELETN26. CLNICA UNIVERSIDADCOOPERATIVA DE COLOMBIA27. CLNICA UNIVERSITARIA CARLOSLLERAS RESTREPO28. COATER O.C.29. COLEGIO NACIONAL DEBACTERIOLOGA30. CONSAUDIT31. COOMEVA EPS S.A32. CRUZ ROJA COLOMBIANA33. CUIDARTE TU SALUD S. A34. EDUMEDIC LTDA. ASESORAS YCONSULTORAS DE GESTIN ENSALUD.35. EPS SANITAS.36. E.S.E HOSPITAL DEL ROSARIO37. E.S.E HOSPITAL MARCO FIDELSUREZ38. ESE HOSPITAL SAN MARTIN DEPORRES DE CHOCONTA39. ESE HOSPITAL UNIVERSITARIOERASMO MEOZ40. E.S.E. ORIENTE CALI41. E.S.E ROSARIO CAMPOALEGREHUILA.42. E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE DEPAL SANTA ROSA DE CABAL(RISARALDA)43. EPS SEGURO SOCIAL44. FUNDACIN CARDIOINFANTIL45. FUNDACIN CARDIOVASCULAR DECOLOMBIA46. FUNDACIN HOMIHOSPITAL DE LAMISERICORDIA47. FUNDACIN LATINOAMERICANAAVEDIS DONABEDIAN48. FUNDACIN SANTAF DE BOGOT49. FUNDACIN UNIVERSIDAD DELVALLE50. GRUPO EMPRESARIAL DE LASALUD Y OTROS SERVICIOS E.U51. HOSPITAL CENTRAL DE LA POLICA52. HOSPITAL DEPARTAMENTAL DEVILLAVICENCIO53. HOSPITAL DEL SUR54. HOSPITAL. EL TUNAL55. HOSPITAL INTERNACIONAL DEALTA TECNOLOGA HIAT. S.A56. HOSPITAL MARIO GAITNYANGUAS57. HOSPITAL OCCIDENTE KENNEDY58. HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE59. HOSPITAL PABLO TABN URIBE60. HOSPITAL REGIONAL DECHIQUINQUIRA61. HOSPITAL SAN BLAS II NIVEL62. HOSPITAL SAN JOS63. HOSPITAL SAN RAFAEL TUNJA64. HOSPITAL SIMN BOLIVAR65. HOSPITAL UNIVERSITARIO CLNICASAN RAFAEL66. HOSPITAL UNIVERSITARIO LASAMARITANA67. HOSPITAL UNIVERSITARIO SANJORGE DE PEREIRA68. HOSPITAL UNIVERSITARIO SANJOS INFANTIL

PRESENTACIN Colombia impulsa una Poltica de Seguridad del Paciente, liderada por el SistemaObligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud SOGC, cuyo objetivo esprevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y deser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con institucionesseguras y competitivas internacionalmente 1 ; as, desde junio de 2008, el Ministerio de laProtecin Social expidi los Lineamientos para la implementacin de la Poltica deSeguridad del Paciente.La Seguridad del Paciente es una prioridad de la atencin en salud en nuestrasinstituciones, los incidentes y eventos adversos son la luz roja que alerta sobre laexistencia de una atencin insegura. Los eventos adversos se presentan en cualquieractividad y son un indicador fundamental de su calidad. En nuestro pas existe una slidadecisin por parte del Gobierno, prestadores y aseguradores de desarrollar procesos quegaranticen a los usuarios una atencin segura en las instituciones de salud.El propsito de esta gua es brindar a las instituciones recomendaciones tcnicas, para laoperativizacin e implementacin prctica de los mencionados lineamientos en susprocesos asistenciales, recopila una serie de prcticas disponibles en la literatura mdicaque son reconocidas como prcticas que incrementan la seguridad de los pacientes, biensea porque cuentan con evidencia suficiente, o porque aunque no tienen suficienteevidencia, son recomendadas como tales por diferentes grupos de expertos. Se complementa con el desarrollo de paquetes instruccionales que apoyan laimplementacin de sus recomendaciones en los procesos internos de las instituciones, loscuales estn publicados en el Observatorio de Calidad de la Atencin en Salud cuentancon una herramienta de e-learning para la autoinstruccin 3 y un aula virtual para laformacin de instructores. El Ministerio de la Proteccin Social a travs de la Unidad Sectorial de Normalizacin enSalud entrega a disposicin de todos los profesionales de la salud de nuestro pas staherramienta, que si es implementada e internalizada en los procesos de atencin,contirbuir al mejor cumplimiento del mandato constitucional de proteger la vida y la saludde los ciudadanos de nuestro pas.

NTRODUCCIN La elaboracin de las recomendaciones de esta gua tcnica en salud se basa en lassiguientes premisas: - La responsabilidad de dar seguridad al paciente es de todas las personas en lainstitucin. - Para brindar atencin en salud segura es necesario trabajar proactivamente en laprevencin y deteccin de fallas de la atencin en el da a da, las cuales cuandoson analizadas, ensean una leccin que al ser aprendida previene que la mismafalla se repita posteriormente. - Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo nopunitivo, pero a la vez de responsabilidad y no de ocultamiento. - El nmero de eventos adversos reportados obedece a una poltica institucional queinduce y estimula el reporte, ms no al deterioro de la calidad de atencin. - El riesgo para un paciente de sufrir eventos adversos mientras se le atiende existeen todos los Instituciones prestadoras de servicios de salud del mundo. El principal objetivo, es guiar a todas las instituciones cobijadas por el Sistema Obligatoriode Garanta de Calidad de la Atencin en Salud para que implementen la polticainstitucional de seguridad del paciente, aunque las recomendaciones de esta guatambin pueden ser implementadas por las instituciones de salud que estn exentas delSOGC en Colombia, as como cualquier otra institucin en el mundo que la considere deutilidad para sus propios procesos de seguridad del paciente.

1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIN La presente Gua Tcnica en Salud establece las recomendaciones que pueden tener encuenta las Instituciones para incentivar, promover y gestionar la implementacin deprcticas seguras de la atencin en salud, incluye cuatro grupos que buscan:- Obtener procesos institucionales segurosObtener procesos asistenciales seguros- Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridadIncentivar prcticas que mejoren la actuacin de los profesionales

Ilustracin 1: Conceptualizacin grfica de la Gua Tcnica de BuenasPrcticas para la Seguridad del paciente. Las buenas prcticas contenidas en esta Gua Tcnica en Salud son aplicables a:- Prestadores hospitalarios.Prestadores ambulatorios.- Prestadores independientes . - Entidades administradoras de planes de beneficios en relacin con sus propiosprocesos operativos, administrativos y con su red de prestadores.

Se considera que una institucin que implemente las recomendaciones de sta guatendr una alta probabilidad de proteger a sus pacientes, de acuerdo al perfil de riesgo delpas; lo cual no la exime de profundizar en los riesgos originados por sus caractersticasparticularesLas recomendaciones de esta Gua se consideran recomendaciones tcnicas devoluntaria aplicacin por los actores del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad dela Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, no obstantecuando el Ministerio de la Proteccin Social expida las correspondientes normas queadoptan total o parcialmente algunas de estas recomendaciones como estndares dehabilitacin o como estndares de acreditacin, segn el caso; precisando el formato deacuerdo con las especificaciones en cada uno de estos componentes del SOGC, tendrnel grado de obligatoriedad que la norma determine, de acuerdo a lo establecido por elartculo 2 del Decreto 1011 de 2006. 2. REFERENTES: Para la elaboracin de sta Gua Tcnica en Salud, se han tomado en consideracin loslineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente, losdesarrollos hechos en las instituciones acreditadas del pas y las recomendaciones de laentidad acreditadora en salud (ICONTEC) como consecuencia del aprendizaje durante losprocesos de acreditacin; as como las recomendaciones producidas por lasorganizaciones y/o grupos tcnicos reconocidos en el mundo que trabajan el tema deseguridad del paciente.Los principales documentos en los cuales se basan las recomendaciones de est guason: 1. Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente delMinisterio de la Proteccin Social de Colombia. 20082. El informe final del Estudio IBEAS: Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales deLatinoamerica3. The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, Version 1.1,FINAL TECHNICAL REPORT, January 2009 de la Alianza Mundial por la Seguridad delPaciente de la Organizacin Mundial de la Salud4. Los documentos y retos globales propuestos por la Alianza Mundial para la Seguridad delPaciente: Atencin limpia es una atencin ms segura y Cirugas Seguras: The SecondGlobal Patient Safety Challenge Safe Surgery Saves Lives.5. La investigacin de practicas seguras hechas por la Universidad de Stanford6. Las prcticas seguras sugeridas por el grupo Le apfrog (LF)7. Las prcticas seguras consensuadas por el National Quality Forum, (NQF)8. Las prcticas recomendadas por la campaa 5K del Institute for Healthcare Improvement IHI.9. Las metas en Seguridad del Paciente de la Joint Commission on Accreditation of HealthcareOrganizations de los Estados Unidos.10. The Accuraccy in patient sample identification; propose guideline, GP33P, Subcomit deseguridad del paciente del CLSI (Clinical Laboratory Standars Institute (el cual durante elperodo de elaboracin de esta Gua Tcnica se encontraba en fase de consulta pblica)

3. MODELO CONCEPTUAL Y DEFINICIONES: Para efectos de esta gua, el modelo conceptual y las definiciones son los establecidospor los Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Pacienteexpedidos por el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia

FORMATO DE PRESENTACIN DE LA BUENA PRCTICA: La Buena Prctica corresponde al texto que est en negrilla, precedido de unanumeracin.El texto que sigue a continuacin, corresponde a la recomendacin acerca de la mejor manera de alcanzar el propsito hacia el cual est dirigida la buena prctica, de acuerdocon la evidencia cientfica, las tendencias mundiales en seguridad del paciente y/o elconsenso obtenido en el Comit Sectorial de Normalizacin, sin embargo larecomendacin no es exhaustiva ni excluyente y podran existir otros medios queposibiliten la consecucin de dicho propsito.En las notas de pie de pgina en cada prctica se encuentra referenciado el vinculo conel cual se puede acceder al paquete instruccional correspondiente, o a la pgina delObservatorio de Calidad en donde puede encontrarse alguna herramienta o ayuda para laimplementacin de la recomendacin dada por la gua.

. PRACTICAS SEGURAS 4.1 PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS 4

4.1.1 Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuadacaja de herramientas para la identificacin y gestin de eventos adversos. Se deben identificar las situaciones y acciones que puedan llegar a afectar la seguridaddel paciente durante la prestacin del servicio y gestionarlas para obtener procesos deatencin seguros. El programa de seguridad del paciente debe contemplar al menos lossiguientes elementos: 4.1.1.1 Poltica institucional de Seguridad del Paciente. debe: - Establecer, implementar y armonizar la poltica de Seguridad del Paciente con eldireccionamiento estratgico de la institucin.- Establecer la prioridad que para la institucin representa la seguridad del paciente.Socializar y evaluar su conocimiento por parte de los funcionarios de la institucin.Promover un entorno no punitivo. 4.1.1.2 Promocin de la cultura de seguridad La cultura de seguridad es el producto de valores, actitudes, percepciones, competenciasy patrones de comportamiento individuales y grupales que determinan el compromiso, elestilo y el desempeo de una institucin. Se debe caracterizar por:Una comunicacin interpersonal adecuada basada en la confianza mutuaPercepcin compartida de la importancia de la seguridadConfianza de la eficacia de las medidas preventivas.Enfoque pedaggico del error como base, que lleve al aprendizaje organizacional yse origine de la conciencia del error cometido.- La existencia de un plan de capacitacin y recursosEn el resultado final de este proceso, los colaboradores de la institucin no deben sentirmiedo de hablar libremente de sus fallas y por ende el autoreporte de los incidentes yeventos adversos que suceden se debe hacer evidente.Una estrategia fundamental para avanzar en esta direccin consiste en favorecer alinterior el desarrollo de un clima organizacional educativo, ms que en encontrarculpables para imponer castigo.

Es importante conocer, caracterizar y cuantificar los factores que determinan la cultura deseguridad en una institucin; una forma de obtener la informacin necesaria paradireccionar las acciones tendientes a promover este clima cultural y evaluar el impacto deeste proceso es la aplicacin de la Encuesta de clima de seguridad 5 4.1.1.3. Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo 6 : Debe contemplar mecanismos para la identificacin de eventos adversos, insumonecesario para la gestin de la seguridad del paciente en la institucin. La institucin debetener claridad sobre lo que debe y no debe esperar de cada una de las metodologas. 4.1.1.3.1 Reporte: Los resultados de un sistema de reporte de eventos adversos son muy tiles para laidentificacin de las causas que han favorecido la ocurrencia de estos y que por lo tantooriginan atenciones inseguras. El reporte no es la metodologa a travs de la cual sepuede inferir cual es la frecuencia o el perfil de los eventos adversos en una institucin.Un sistema institucional de reporte de eventos adversos implica la definicin de:Proceso para el reporte de eventos adversos- Qu se reporta- A quien se le reporta- Cmo se reportaA travs de que medios- Cuando se reporta- Como se asegura la confidencialidad del reporteSi se trata de solo auto reporte o puede existir el reporte por otrosEl proceso de anlisis del reporte y retroalimentacin a quien reportCmo se estimula el reporte en la institucin 4.1.1.3.2 Anlisis y gestin Para que el reporte sea til es necesario que se desarrolle un anlisis de las causas quefavorecieron la ocurrencia del evento adverso (EA), el Protocolo de Londres es lametodologa utilizada ampliamente en Colombia y recomendada para el anlisis de losEA.Se debe precisar cual ser el manejo dado a la leccin

aprendida, como se establecernbarreras de seguridad, cuales procesos inseguros debern ser rediseados, y el apoyoinstitucional a las acciones de mejoramiento

4.1.2 Brindar capacitacin al cliente interno en los aspectos relevantes de laseguridad en los procesos a su cargo 7

Orientado al riesgo que genere para la seguridad del paciente el proceso deatencin en salud a cargo del trabajador de la salud. Ilustrado en lo posible con ejemplos de la cotidianeidad de la institucin. La forma en que se presenten los contenidos al trabajador de la salud debe sersencilla y concreta. 4.1.3 Coordinar procedimientos y acciones recprocas de los programas deseguridad del paciente entre asegurador y prestador 4.1.3.1. Procedimientos de referencia de pacientes: Definir, implementar y realizar seguimiento a los procedimientos que aseguren que lospacientes que requieren atencin de manera urgente, no sean referidos a otros centrossin que stos garanticen, previamente su atencin. 4.1.3.2. Procedimientos para la autorizacin de servicios: Definir implementar y realizar seguimiento a los procedimientos que garanticen larealizacin oportuna de procedimientos y hospitalizacin en la IPS solicitante. 4.1.3.3 Anlisis y medicin de los tiempos de espera relacionados con la seguridad del paciente Medir, analizar y tomar acciones con respecto a los tiempos de espera en la prestacin delos servicios de salud que afecte la seguridad de los pacientes. 4.1.3.4 Seguridad en la entrega de medicamentos POS y no POS :Elaborar, implementar y hacer seguimiento de los procedimientos que aseguren laoportunidad de entrega de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, ascomo la disponibilidad de los incluidos en el POS . 4.1.3.5. Estrategia de seguridad en los paquetes de servicios: Acordar mecanismos que garanticen la continuidad y la seguridad en la atencin, durantelos diferentes momentos de transicin de responsabilidad entre los prestadores deservicios.

4.1.4 Estandarizacin de procedimientos de atencin 4.1.4.1. Disear y auditar procedimientos de puerta de entrada que garanticen la seguridad del paciente: Se ha identificado como riesgo para la seguridad del paciente , los procedimientos inicialesde atencin en las instituciones de salud.Se debe disear, implementar y realizar seguimiento de la efectividad de:- Procedimientos que garanticen que el paciente sea atendido de acuerdo con laprioridad que requiera su enfermedad o condicin.- Procedimientos que eviten la no atencin del paciente con remisin a otros centrossin estabilizacin de sus condiciones clnicas.- Procedimientos que eviten las esperas prolongadas para la evaluacin de lospacientes (en salas de espera o en ambulancias), p.ej. interconsultas en el serviciode observacin.- Procedimientos que prevengan los errores en la determinacin de la condicinclnica del paciente y que puedan someterlo a dilaciones o manejos equivocados. 4.1.4.2. Desarrollar o adoptar las guas de prctica clnica basadas en la evidencia : Entendidas como la estandarizacin en forma cronolgica y sistemtica del proceso deatencin del paciente durante su estada en la institucin.- Para su diseo y desarrollo deben tenerse en cuenta no solo las patologas msfrecuentes, sino un amplio numero de patologas posibles.- Realizar evaluacin de la gua, previamente a su adopcin, con instrumentosdiseados para tal efecto (p.e.: instrumento AGREE

o equivalentes)- Incluir las guas de procedimientos de enfermera, de instrumentacin quirrgica yde todas aquellas disciplinas que intervienen en la atencin (protocolizacin de lagua).- Verificar la adherencia del personal a las guas implementadas. 4.1.4.3. Definir por parte de la institucin los procedimientos que un profesional puede desarrollar, segn estndares 8 Desde la gerencia de las instituciones se debe crear un direccionamiento, bien sea por uncomit de credenciales o un grupo especifico que dentro de la institucion defina lasprerrogativas que se entregarn a los profesionales de acuerdo con sus competencias yhabilidades. Para tal definicin se debe tener en cuenta no solamente el ttulo otorgadopor la institucin universitaria, sino tambin el volumen de procedimientos hechos conanterioridad y la curva de aprendizaje . Incluye aquellos profesionales y mdicosentrenados en procedimientos de especialidades sin suficiente oferta en la ciudad sedede la IPS. Esto permite el aseguramiento de competencias del personal en salud

4.1.4.4. Identificar, analizar y definir conductas en procesos administrativos que pueden poner en riesgo la seguridad de los pacientes: Al menos en:- Seguridad de los Neonatos.Procedimientos para la oportuna entrega de suministros a las reas.Protocolos de atencin a pacientes motivados en razones administrativas y noclnicas: ej. La induccin a maternas solamente durante el da por razones dedisponibilidad de personal y no por la condicin clnica de la paciente. 4.1.5 Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos 9 La institucin debe tener claro que la finalidad del reporte de eventos adversos es generarinsumos para el anlisis y la gestin. El conocimiento de la frecuencia y el perfil, sedesarrolla a travs de estudios de incidencia o de prevalencia, para el caso de lasinstituciones latinoamericanas se recomienda la utilizacin de estudios de prevalencia encapa, basados en la metodologa IBEAS 10 4.1.6 La institucin debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridaddel paciente 11 Siempre en cumplimiento del principio de eficiencia, de acuerdo con el perfil de lainstitucin se recomienda la medicin de indicadores:al menos Gestin de eventos adversos Reporte de eventos adversos De acuerdo con los riesgos que se generen; Indicadores que evalen impacto en:cadas, neumona asociada a ventilador ventilador, etc 12 . Deteccin de riesgos del ambiente fsico Vigilancia de eventos adversos en prestador, asegurador, una red o en una regin. Gestin en educacin en prestador, asegurador. 4.1.7 Utilizacin y/o desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestacindel servicio La literatura soporta el efecto benfico de esta prctica en la reduccin de la frecuencia delos errores de medicacin, los cuales incluyen daos serios a los pacientes:Orden mdica hecha por computador en toda la institucin 13 .- Generacin de alarmas a travs de sistemas que detectan aparicin de EventosAdversos o indicios de atencin insegura.Incluir aplicativos para la atencin del paciente, como historia clnica

electrnica,(preferiblemente) de manera segura y controlada. Definir planes de contingencia para lareduccin de riesgos en el caso de tener historia clnica electrnica y fsica a la vez.Vigilancia permanente a las alarmas de alergias y dems riesgos de atencin en lahistoria clnica. 4.1.8 Seguridad en el ambiente fsico y la tecnologa en salud Debe incluir:Ambiente fsico seguro Evaluar las condiciones de localizacin segura. Evaluar las condiciones de vulnerabilidad (estructural y funcional). Evaluar las condiciones de suministro de agua potable, fluido elctrico y plan decontingencia acorde con las condiciones de seguridad establecidas por lasNormas Nacionales. Evaluar las condiciones ambientales a cada uno de los servicios de tal manera quese minimicen los riesgos de Infeccin IntrahospitalariaEquipamiento tecnolgico seguro Implementar procesos de evaluacin del equipamiento (industrial, biomdico,administrativo) incorporando desde el inicio la determinacin de especificacionestcnicas de los insumos a utilizar en las Instituciones de salud. Elaborar e implementar un modelo de seguridad del equipamiento. Evaluar si la tecnologa existente satisface la seguridad de los pacientes y esacorde con las necesidades de la institucin. Realizar anlisis a partir de los reportes de tecnovigilancia

4.2. PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS En la primera versin de sta gua tcnica se incluyeron entre otros los siguientes aspectos: 4.2.1 Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con laatencin en salud 14 Los estudios de prevalencia de eventos adversos en Latinoamrica sealan a la infeccinintrahospitalaria como el evento adverso ms frecuente y fue el primer reto declarado porla Alianza Mundial para la Seguridad de los PacientesDeben considerarse los procesos asistenciales para asegurar:- La prevencin de infecciones de sitio operatorio (ISO)- La prevencin de endometritis- La prevencin de neumonas nosocomiales y en especial la asociada a ventilador.- La prevencin de infecciones transmitidas por transfusin (ITT).La prevencin de flebitis infecciosas,qumicas y mecnicas.- La prevencin de infecciones del torrente sanguneo (bacteremias) asociadas aluso de dispositivos intravasculares (catteres centrales y perifricos ).La prevencin de infeccin de vas urinarias asociada al uso de sondas.- La prevencin de infecciones del sitio operatorio superficial,profundo y de rgano oespacio.Se deben desarrollar adems acciones encaminadas a :- Desarrollar profilaxis a travs del uso de alcohol en la higiene de manos.- Lograr cumplimiento ( adherencia ) del personal del lavado higinico de las manos.- Estandarizar procesos y verificar mediante lista de chequeo las medidas deprevencin validadas para la prevencin de Infecciones asociadas a la atencinsalud, priorizando por las de mayor frecuencia en cada institucin- Involucrar a los pacientes y sus familias en la prevencin de la infeccin asociadaa la atencin en salud.- Realizar aislamiento de pacientes que lo requieren.- Involucrar a todo el personal de salud en la implementacin de las medidas pre,intra y postquirrgicas para la prevencin de infeccin en sitio quirrgico (p.eProfilaxis antibitica, asepsia y antisepsia de la piel, comportamiento en las salasde ciruga, manejo de la herida, entre otros). Vacunar a todos los miembros del equipo de Salud para los bioriesgos preveniblespor este medio, de acuerdo al Panorama de Riesgo Biolgico definido porinstitucin y rea geogrfica. Gestionar la disposicin de desechos hospitalarios Optimizar el lavado y desinfeccin de reas -

Promover la prevencin de infecciones a travs del medio ambiente (manejo deaire, agua, circulacin de personas Asegurar el adecuado manejo de equipos de terapia respiratoria Garantizar la implementacin de medidas de bioseguridad en todos losprocedimientos.Se deben impulsar los cinco momentos promovidos por la OMS/OPS:1. Lavado 15 de manos antes de entrar en contacto con el paciente.2. Lavado de manos antes de realizar un procedimiento limpio asptico.3. Lavado de manos inmediatamente despus de un riesgo de exposicin a lquidoscorporales y tras quitarse los guantes.4. Lavado de manos despus de tocar a un paciente y la zona que lo rodea, cuandodeja la cabecera del paciente.5. Lavado de manos antes de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediatodel paciente, cuando lo deje, incluso aunque no haya tocado al paciente. 4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos 16 ,17 Las acciones para disminuir al mnimo posible y ojala evitar los eventos adversosasociados al uso de medicamentos, se inician desde la seleccin prudente delmedicamento, administracin y se extienden hasta el seguimiento (monitoreo) del efectodel medicamento en el paciente.Algunos procedimientos que se han evidenciado como tiles para incrementar laseguridad del paciente y prevenir la ocurrencia de eventos adversos asociados amedicamentos son: Participacin del Qumico o farmacutico en los procesos de dispensacin yadministracin de medicamentos de acuerdo con el grado de complejidad. Asegurar la dispensacin correcta de los medicamentos y los procesos dereempaque y reenvase de los mismos si aplica dentro del sistema distribucin demedicamentos en dosis unitaria; realizar controles para el abastecimiento oportunode los medicamentos y dispositivos mdicos; controles en la recepcin de la ordenmdica electrnica, y en la elaboracin y/o adecuacin y ajuste deconcentraciones de dosis de medicamentos. Definir mecanismos para prevenir errores en la administracin de losmedicamentos (manejo incorrecto o administracin errnea). Asegurar la calidad del proceso de nutricin parenteral (TPN) incluyendo el uso deguas e instructivos estandarizados y controles microbiolgicos 18 . Identificar y definir los medicamentos con efectos secundarios importantes ymolestos para los pacientes y realizar la advertencia correspondiente antes de suadministracin. Implementar procesos de vigilancia activa del uso de los antibiticos y de la informacin y educacin que se realiza a la comunidad asistencial sobre el usoadecuado de medicamentos. Identificar los medicamentos de alto riesgo. Definir procesos de marcaje adicional de los medicamentos de alto riesgo clnicopara que sean fcilmente identificados por el personal de enfermera y se extremeel cuidado en su uso. Definir procesos de marcaje adicional a los medicamentos de alto riesgo deconfusin con otro por tener presentaciones fsicas muy parecidas. Definir procesos para evitar errores asociados al uso de electrolitos como elpotasio, el sodio y el calcio. Implementar procesos para el manejo de medicamentos que son de uso frecuentey que pueden tener efectos secundarios severos. (Ej.: dipirona y la vancomicina). Definir mecanismos para prevenir dao a los pacientes con terapia anticoagulante. -

Incluir en la recepcin de los medicamentos la verificacin de las rdenes decompra; incluir mecanismos que eviten la recepcin de medicamentos ydispositivos mdicos defectuosos a travs de la verificacin del estado fsico,cantidad, fechas de vencimiento, nmero del lote, vigencia del registro sanitario delINVIMA y verificacin del cumplimiento adecuado de la cadena fro. Asegurar que en el proceso almacenamiento de los medicamentos, se incluyaprotocolo de gestin del riesgo, respetar la cadena de fro, realizar custodia a losmedicamentos de control especial y hacer seguimiento a las farmacias satlites. Asegurar que el proceso de seleccin de los proveedores incluya visitas yevaluacin peridica; se debe seleccionar solo aquellos que tienen respaldo legaly que realizan un manejo adecuado de sus medicamentos. Definir mecanismos de compra que eviten adquirir medicamentos que no cuentencon Registro Sanitario Vigente del INVIMA y para el uso que pretende drseles; deorigen fraudulento, de calidad no certificada y verificable. Deben incluir losconceptos tcnicos de los responsables de las reas asistenciales. Tomar en consideracin la informacin que proviene de la frmaco vigilancia. Definir mecanismos para vigilancia activa en la deteccin, identificacin yresolucin de los problemas relacionados con medicamentos (PRM);especialmente en pacientes polimedicados y/o con estancia hospitalaria mayor atres das. 4.2.2.1. Conciliacin de medicamentos en todas las fases de la atencin: Procesos que aseguran la verificacin de los medicamentos que el paciente recibecorrientemente de cualquier procedencia (paciente proveniente de la consulta externa, deotro servicio dentro de la institucin o de otra institucin) 4.2.2.2. Implementacin del sistema de distribucin de dosis unitaria: Involucra la compra de dosis unitarias preelaboradas por un proveedor o el reempaque oreenvase y marcaje adicional del medicamento a utilizar. Aunque la evidencia para laefectividad de esta prctica es modesta, ha sido generalmente bien aceptada yampliamente implementada en todo el mundo, pues la mayora de estudios publicadoshan mostrado efecto en la disminucin de errores, bien sea por comisin como de omisin con el uso de medicamentos en este sistema. 4.2.2.3. Identificacin de alergias en los pacientes . La institucin debe asegurar en los pacientes que no haya confusin de un efectosecundario del medicamento con una alergia.La institucin debe definir listas de chequeo que garanticen que se conoce a lo largo detodo el proceso de atencin la posibilidad de alergias y reacciones similares. 4.2.3. Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas 19 4.2.3.1 Clasificar el riesgo de cadas de los pacientes que se internan en la institucin. (Ver Anexo A) Que contemple la siguiente informacin como mnimo : - Antecedentes de cadas.- Identificacin del paciente: Que est agitado Funcionalmente afectado Necesita ir frecuentemente al bao Tiene movilidad disminuida Pacientes bajo sedacin 4.2.3.2 Implementar procesos para la minimizacin de riesgos derivados de la condicin del paciente

- Lactante que se encuentra sobre una camilla en cualquier servicio de la institucin sinsupervisin de un adulto.- Paciente con compromiso neurolgico o agitacin por otra causa que no le permitaatender rdenes.Paciente bajo efecto de alcohol o de medicamentos sedantes o alucingenos.- Pacientes que por su condicin fsica y/o clnica deben caminar con ayuda deaparatos o de otra persona que los sostenga en pie. 4.2.3.3 Implementar procesos para la mejora de los procesos que potencialmente pueden generar riesgos al paciente: - No fue considerado el riesgo de cada en el diseo de los procesos.Ausencia de superficie antideslizante en el pisoAusencia de bandas antideslizantes y soportes en baos y duchas.- Camillas sin barandas.Iluminacin inadecuada.- Obstculos en los pasillos y reas de circulacin 4.2.4 Mejorar la seguridad en los procedimientos quirrgicos 20 ( Entre otros: 4.2.4.1 Asegurar la ciruga correcta, al paciente correcto y en el sitio (rgano o lado)correcto: A travs de mecanismos que aseguran la ciruga correcta, en el paciente correcto y en elsitio correcto desde el momento mismo en que se programa el procedimiento y el mdicolo consigna en la historia clnica. Debe considerar las siguientes etapas:- La verificacin en el quirfano mediante la utilizacin de la lista de chequeo para laCiruga Segura sugerida por la OMS.(Anexo B)Cuando el paciente es valorado por el personal de enfermera encargado de lainstruccin pre quirrgica al paciente.- Al momento de diligenciar el consentimiento informado.- El estndar del smbolo con el cual se marca y la utilizacin de marcadoresindelebles.Hacer partcipe al paciente si sus condiciones fsicas y mentales lo permiten y a sufamilia en caso de menores o discapacitados 4.2.4.2. Prevencin del fuego en ciruga Mediante revisin y verificacin de los equipos e instalaciones elctricas antes de laciruga y durante la realizacin de sta.4.2.4.3. Prevencin de quemaduras en ciruga Colocacin adecuada de placas electro quirrgicas Monitoreo durante la utilizacin de equipos que pudieran representar riesgo dequemaduras 4.2.5. Prevenir ulceras por presin 21,22 Las escaras son lesiones causadas por presin, friccin o cizalla, o por combinacin deestos tres tipos de fuerzas, que afectan a la piel y tejidos subyacentes. Aunque la piel, lagrasa y el tejido muscular pueden resistir presiones importantes por breves periodos detiempo, la exposicin prolongada a una cierta cantidad de presin ligeramente superior ala presin de llenado capilar (32 mm Hg) puede originar necrosis de la piel y ulceracin.Tan slo dos horas de presin ininterrumpida pueden originar los cambios mencionados;su clasificacin va desde el enrojecimiento de la piel a la presencia de lesiones concavernas y lesiones en el msculo o hueso (estadio IV).La prevencin debe considerar la identificacin de personas con riesgo de desarrolla

lceras por presin, no solo en las reas de contacto con protuberancias seas, sinotambin en los sitios de contacto permanente con sondas de drenaje o de alimentacin.La identificacin del riesgo de lceras por presin se realiza mediante diferentesactividades como son la valoracin de la movilidad, de incontinencia, de dficit sensorial ydel estado nutricional; se debe llevar a cabo una valoracin de la integridad de la piel, dela cabeza a los pies, en los pacientes en riesgo en el momento del ingreso, y a partir deah diariamente.Adicionalmente, esta valoracin debe combinar el juicio clnico y los instrumentosestandarizados (p.e.: escala de Braden, o escala de Norton). Se debe reevaluar a lospacientes con regularidad y documentar los hallazgos e incrementar la frecuencia de lasvaloraciones especialmente si se deteriora el estado del paciente, (p.e.: verificar que noexista contacto con materiales de limpieza o la placa de electrocauterio). 4.2.6 Prevenir las complicaciones anestsicas Las complicaciones anestsicas pueden ser prevenibles y no prevenibles. Las estrategiaspara lograrlo comprenden mltiples acciones combinadas que al aplicarse logran elresultado seguro para el paciente. Una de ellas es la creacin de una lista de chequeopara el acto anestsico por parte de la institucin (Ver Anexo C) 4.2.7 Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesosasistenciales

23, 24 La correcta identificacin del paciente debe iniciar desde el ingreso. Los datos deidentificacin obligatorios para el registro de un paciente estn conformados por losnombres y apellidos completos del paciente (dos, si los tiene), el tipo de documento deidentificacin y el nmero, el sexo, la fecha de nacimiento, la edad, el lugar de residenciahabitual y su nmero telefnico. Todos los datos deben corroborados verbalmente ydiligenciados bien sea en papel o en el sistema electrnico cuando aplica (chips, cdigosde barras). En el proceso de la identificacin deben ser tenidos en cuenta las siguientesopciones de pacientes: - Adulto con documento de identidad (CC o CE o PA NU)- Adulto sin documento de identidad.Recin nacidos y menores de edad sin numero de identificacinPara el parto normal o cesrea de un solo bebe.- Para parto normal o cesrea de embarazo mltipleIdentificacin en la atencin y cuidado del paciente correcto

4.2.8 Garantizar la correcta identificacin del paciente y las muestras en ellaboratorio Es necesario que los procesos pre-analticos, analticos y post-analticos se articulentanto en las instituciones hospitalarias como en las ambulatorias, para generar resultadosseguros y confiables. En este marco, la identificacin del paciente es crtica y debedesarrollarse acorde con los lineamientos nacionales e internacionales. Algunasorganizaciones como el College of American Pathologist CAP ha identificado como unosde los primeros errores cometidos en el laboratorio, durante la fase analtica y post-analtica, corresponde a la identificacin del paciente, durante los procesos de control decalidad externa desarrollados por esta institucin . 25 Para este efecto los procesos organizacionales deben incluir elementos esenciales parala identificacin correcta y segura del paciente, como se menciona a continuacin:1. La definicin de los procedimientos de identificacin correcta y segura del paciente, lacual se inicia desde su registro en la institucin, seguida del proceso de marcacin de lamuestra para el desarrollo de los procedimientos preanalticos, analticos y postanalticos.Este procedimiento debe ser conocido y adoptado por todos quienes intervienen en elproceso de atencin.2. La participacin activa del paciente durante los procesos de identificacin y validacinde la informacin del paciente. En este caso, es de importancia relevante la utilizacin deun lenguaje culturalmente accesible.3. La comunicacin oportuna y eficaz entre el equipo de salud involucrado.4. Entre los datos bsicos de identificacin del paciente, se recomienda incluir al menosdos de los siguientes:- Nombre Completo.Nmero de Identificacin: Cdula, Tarjeta Identidad, Pasaporte, Licencia deconduccin.Nmero de identificacin adicional: record, consecutivo, otro.- Fecha de nacimiento.- Fotografa.Bandas de identificacin por colores (menores, alergias, etc.).- Otros 4.2.9. Implementar equipos de respuesta rpida 26 Desarrollar un proceso para que el personal asistencial reconozca tempranamente elempeoramiento de la condicin clnica de un paciente y se dispare la pronta y eficazatencin que rescata al paciente del paro cardiorrespiratorio

mplementar mecanismos para que las alertas generadas por el paciente seanescuchadas y tenidas en cuenta con oportunidad. (Semaforizacin de pacientes.clasificacin del riesgo, rondas cortas de seguridad, entrega y recibo de turnos) 4.2.10. Reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares 27 4.2.10.1. Atencin del infarto agudo de miocardio basado en la evidencia.4.2.10.2. Tratamiento profilctico con betabloqueadores para pacientes de alto riesgo de evento isqumico cardiaco agudo durante una ciruga electiva:

Consiste en la administracin de una dosis teraputica de un betabloqueador previo a lainduccin de la anestesia, seguida por el monitoreo del efecto betabloqueante (FC de 70 xmin. o menos) durante la ciruga y en el periodo postoperatorio. Esta prctica esrecomendada dado que los estudios de ensayos clnicos bien diseados han mostradoque el uso de betabloqueadores en el periodo perioperatorio est asociado con unareduccin significante en la morbi-mortalidad del paciente cardiaco. 4.2.11. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre ycomponentes y a la transfusin sangunea 28 Las acciones para ofrecer seguridad transfusional dependen al menos de 2 aspectosimportantes: la disponibilidad y oportunidad de la sangre y componentes sanguneos y laseguridad de estos.Las complicaciones asociadas a la disponibilidad, oportunidad y manejo de sangre y componentes y de la transfusin sangunea pueden ser prevenibles y no prevenibles.Prevenir la mortalidad materna contando con sangre y componentes disponiblesoportunamente debe ser una meta al igual que evitar su aplicacin incorrecta o loseventos adversos asociados a su uso. Disminuir al mnimo posible y ojala evitar loseventos adversos asociados al aspecto transfusional comprenden mltiples aspectos yvan desde la seleccin del donante de sangre y se extienden hasta la transfusin con elmonitoreo del efecto del componente en el receptor o paciente, as mismo requieren unainteraccin entre el personal del banco de sangre o servicio transfusional y el personalmdico y de enfermera que al aplicarse logran el desenlace seguro para el paciente.(Anexo D)- Garantizar la conservacin de las caractersticas fsicas y biolgicas de las muestras y elcomponente sanguneo.Garantizar la aplicacin de un sistema de control de calidad- Desarrollar procesos para la prevencin de Eventos Adversos- Desarrollar programas que incluyan identificacin, notificacin, anlisis y accionescorrectivas de Eventos Adversos

Establecer procesos que garanticen custodia y confidencialidad de resultados depaciente y donanteDesarrollar mecanismos para garantizar suficiencia, oportunidad y disponibilidad desangre y componentes sanguneos.- Adelantar acciones dirigidas a reducir los eventos adversos e incidentes asociados atransfusinFortalecer los comits transfusionales para garantizar el desarrollo, implementacin ycontrol del sistema de Seguridad Transfusional. 4.2.12. Reducir el riesgo de la atencin del paciente crtico 4.2.12.1. Prevencin de la hemorragia digestiva en pacientes crticos 4.2.12.2. Prevencin de la neumona asociada al ventilador 4.2.12.3. UCI con equipo mdico cerrado especializado en la atencin del paciente crtico: A pesar que los estudios no han mostrado evidencia estadsticamente significativa paraun solo tipo cerrado de UCI, si muestran que la mortalidad ajustada disminuye vs.Modelos de atencin abierta o compartida. 4.2.13. Mejorar la Seguridad en la obtencin de ayudas diagnsticas Los estudios radiolgicos y de imgenes diagnsticas deben contar con los siguienteselementos:- Nombre.Nmero de identificacin o nmero de historia clnica.- Gnero.- Fecha de nacimiento o edad.rgano objeto del estudio En Radiologa: Prevencin de la extravasacin:- Identificacin y verificar acceso vascular.identificar pacientes de alto riesgo.Prevencin de fibrosis sistmica nefrognica:Identificar pacientes con insuficiencia renal.Asegurar el procedimiento correcto y el paciente correcto en los departamentos deimgenes diagnsticas.Reduccin de infecciones en departamentos de radiologa e imgenes diagnsticas:Adherirse a normas de higiene y bioseguridad

Reduccin de cada de pacientes:Implementar medidas para reducir cadas en pacientes de alto riesgoRadioproteccin a pacientes.Capacitacin y reentrenamiento de los tcnicos en el manejo de nuevos equipos. Se debeevitar el uso de radiaciones mdicas innecesarias, como son:- Repetir exmenes que ya se haban realizado.-

Pedir exmenes complementarios que seguramente no alteraran la atencin alpaciente.Pedir exmenes con demasiada frecuencia- Pedir exmenes inadecuadosNo especificar en la orden mdica la informacin clnica necesaria- exceso de exmenes complementarios.Cumplir con las normas de radioproteccin:El mdico remitente debe tener un conocimiento claro de los estudios pormodalidad, sus indicaciones, contraindicaciones as como las limitaciones ycomplicaciones de los mismos, para un uso racional y con la pertinencia debida.- Conocer la posibilidad del dilogo del mdico tratante y el radilogo que permitatener criterios claros para la solicitud y la evaluacin de los exmenes.En nuestro pas se debe cumplir con la legislacin en cuanto todo estudioradiolgico y debe realizarse previa orden mdica escrita (Resolucin 9031 de1990) 4.2.13.1. Implementacin de un protocolo estndar para evitar errores en la lectura e interpretacin de las imgenes diagnsticas: Utilizada bsicamente para servicios donde no radilogos o radilogos en entrenamientointerpretan en primera instancia las imgenes. Consiste en la reinterpretacin de lasimgenes por un radilogo certificado, aunque genera problemas de costo y logsticos quecada institucin debe sopesar. 4.2.13.2 Prevencin de dao inducido por medios de contraste La nefropata inducida por medios de contraste representa una causa comn creciente defalla renal relacionada con el cuidado mdico e incrementa la mortalidad independiente deotros factores de riesgo. La prctica consiste en el uso de medios de contraste de bajaosmolaridad en vez del uso de los de alta osmolaridad. Todos los estudios que hanevaluado este efecto han coincidido en mostrar el efecto benfico de la misma. Serequiere:- Conocimiento de niveles de creatinina en sangre.- Conocer los factores de riesgo, edad del paciente (mayor de 65 aos), diabetesmellitus, funcin renal disminuida, insuficiencia cardiaca, toma de sustanciasnefrotxicas, analgsicos, antiinflamatorios, algunos antibiticos, deshidratacin,dislipidemia, hiperuricemia y mieloma mltiple.

evitar el uso de medio de contraste yodado repetido antes de las 72 horas. 4.2.13.3. Prevencin de eventos adversos en el rea de resonancia magntica nuclear - Identificar los elementos ferromagnticos o dispositivos intrnsecos o extrnsecos alpaciente que pueden interferir en el estudio o generar evento adverso.- consultar contraindicaciones especficas.4.2.13.4. Prevencin de aspectos relacionados con los riesgos asociados con la sedacinde pacientes para la realizacin de procedimientos.4.2.13.5 Prevencin de aspectos relacionados con la definicin de prioridades deatencin para evitar riesgos relacionados con la espera de la realizacin deprocedimientos 4.2.14. Reducir el riesgo de la atencin de pacientes con enfermedad mental 29 La institucin debe desarrollar procesos para:- Identificacin del riesgo.- Clasificacin del riesgo al ingreso y egreso del paciente- Prevenir suicidio- Prevenir agresin fsica- Prevenir violacinPrevenir consumo de cigarrillo y psicoactivos- Prevenir prdida de pacientes- Implementar protocolos de internacin (sedacin, suplencia alimentaria que le puedeproducir dao, barreras de infraestructura) 4.2.15. Prevencin de la malnutricin o desnutricin 30 Se ha identificado que las fallas en la atencin relacionadas con los procesosnutricionales, tanto ambulatorios como hospitalarios, pueden ser frecuentes y llevar amanejos nutricionales inadecuados, insatisfaccin del paciente e incremento en los costosde la atencin. (Ver anexo E).En lo hospitalario: existen varias vas para proveer soporte nutricional a los pacientes, lanutricin enteral puede ser administrada va oral, nasal, gstrica o yeyunal. La nutricinparenteral debe ser usada cuando la enteral no es posible o su uso est contraindicado.Debe prestarse atencin al tiempo de uso de la nutricin parenteral y no prolongarla si elpaciente ya no la necesita. Igualmente es importante asegurar el correcto clculo denutrientes

En lo ambulatorio: deben desarrollarse procedimientos para garantizar que la dieta seaindividual, balanceada y equilibrada que asegure el mejoramiento del paciente evitandodietas generalizadas. Y garantizando que sea el profesional en nutricin quien explique ladieta al pacienteSe debe promover:- Asegurar que la

informacin en la historia clnica sea completa y correcta.- Verificar que los tratamientos nutricionales estn acordes con las guas de prcticaclnica pertinentes.- Asegurar la educacin continua al personal de nutricin y diettica.- Asegurar la coordinacin con el equipo multidisciplinario.- Verificar con el servicio de alimentacin que la dieta suministrada era la ordenada porla nutricionista.Verificar aporte de nutrientes por kilo.- Evitar las prescripciones nutricionales estereotipadas y no adaptadas a lasnecesidades individuales de cada paciente.- Incluir medidas relacionadas con la definicin de condiciones mnimas nutricionalespara la realizacin de procedimientos quirrgicos. 4.2.16. Garantizar la atencin segura del binomio madre hijo 31 4.2.16.1 Atencin segura e integral del evento obstetrico El Estado Colombiano ha orientado diversas estrategias y esfuerzos para reducir elnmero de muertes en mujeres, originadas por el embarazo, el parto y el puerperio, perono ha logrado impactarlas en el nivel deseado, probablemente porque se enfocan en partedel problema, y no en todo el problema. 32 La Muerte Materna se comporta como la mortalidad en general, las dos estnrelacionadas con determinantes como la riqueza y su distribucin, el nivel educativo, laorganizacin social y poltica, la organizacin de los servicios de salud y su distribucingeogrfica. Al mirar las causas, la mayor parte de las muertes maternas en el mundo y enColombia, 33 se deben a prdida excesiva de sangre, infecciones, trastornos dehipertensin, la obstruccin en el parto, o las complicaciones por abortos en condicionesinseguras, causas de emergencias difciles de prever. 34 En el caso de la muerte materna,la excesiva medicalizacin de la atencin, desmotiva a las mujeres a utilizar los serviciosde salud especialmente en reas dispersas y en grupos especiales. Estas prcticasadems contribuyen a la tasa elevada de cesreas y otros procedimientos quirrgicosinnecesarios en la atencin materna. 35 La atencin segura e integral requiere:

4.2.16.1.1 Mejoramiento del Acceso a servicios de salud materno perinatales. Definir un paquete de atencin integral al evento obsttrico materno perinatal, para laatencin a la mujer durante el embarazo, el parto, el recin nacido y el puerperio y ladeteccin precoz de las complicaciones asociadas para realizar la derivacin al nivel decomplejidad requerido. Incluye:- Atender a la gestante independientemente de las dificultades administrativas.Asegurar la atencin del parto y el puerperio por persona calificada; reconociendoque todos los embarazos estn expuestos a potenciales riesgosToda institucin que atiende mujeres durante la gestacin, el parto y el puerperiodebe disponer, conocer y utilizar de acuerdo a las guas de atencin basadas en laevidencia, de insumos crticos bsicos como: 1. Antibiticos2. Anticonvulsivantes3. Oxitcicos4. Lquidos 5. Hemoderivados y sustitutos Toda institucin que atienda mujeres durante la gestacin, el parto y el puerperio,debe asegurar previamente que tenga la capacidad para resolver complicaciones querequieran sala de ciruga y equipos quirrgicos completos. Igualmente, manejoadecuado de hemorragias y procedimientos de transfusin y garanta de remisinoportuna y segura. A nivel comunitario o domiciliario ofrecer la atencin de un parto limpio y seguro porpersonal calificado. Identificar y capacitar en alternativas no institucionales para laatencin segura del parto dentro del respeto cultural 36 , facilitar el adecuado desarrollode propuestas de atencin obsttrica provista de forma responsable por una mayordiversidad de actores. Toda institucin que atiende mujeres durante la gestacin, el parto y el puerperio,debe asegurarse previamente, que tenga un sistema funcional de comunicaciones ytransporte, con el que pueda responder de

manera oportuna y segura cuando sepresenta la emergencia obsttrica no predecible y que no puede ser resuelta en esenivel.

4.3. INCENTIVAR PRCTICAS QUE MEJOREN LA ACTUACIN DE LOSPROFESIONALES 4.3.1. Gestionar y desarrollar la adecuada comunicacin entre las personas queatienden y cuidan a los pacientes 37 Debe incluir: Definir e implementar procesos de mejora y estandarizacin de la comunicacincuando los pacientes no estn bajo el cuidado del personal de salud o bajo laresponsabilidad de alguien. Definir mecanismos de comunicacin en los registros de la historia clnica. Definir los acrnimos o abreviaturas que no sern usadas. Tomar acciones para mejorar la oportunidad del reporte de exmenes al personalque recibe la informacin. Asegurar la efectiva comunicacin durante los cambios de turnos y el traslado depacientes intra e interinstitucionalmente. 4.3.2. Prevenir el cansancio del personal de salud 38 El cansancio en el personal de Salud se ha identificado como uno de los factores queafectan la Seguridad de pacientes. Debe incluir: Adecuada proporcin de pacientes en relacin al personal de Salud que prestaservicios Asignacin de horas de jornada laboral. Prevencin del trabajo en jornadas continuas entre instituciones que superen loslmites mximos recomendados. Propiciar espacios y tiempos de descanso del personal de salud. 4.3.3. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de ConsentimientoInformado 39 Promover la cultura del consentimiento informado Garantizar que el consentimiento informado sea un acto profesional de comunicacincon el paciente. Asegurar su registro en la historia clnica Garantizar que es entendido y consentido por el paciente. Garantizar mecanismos para verificar el cumplimiento de consentimiento informado

4.3.4 Establecer pautas claras para el proceso docente asistencial definiendoresponsabilidades ticas y legales entre las partes. - Precisar en el convenio como se involucraran los procesos de seguridad delpacienteVerificar el cumplimiento del convenio docente- asistencial- Gestionar un programa de induccin sobre Seguridad del Paciente a los docentesy estudiantes. Incluir condiciones de asepsia y

antisepsia y de uso de ropa comouniformes, batas de ciruga y dems elementos con los cuales se afecten losprotocolos de seguridad de las instituciones.

4.4. INVOLUCRAR LOS PACIENTES Y SUS ALLEGADOS EN SUSEGURIDAD 40 - Se debe considerar que entre ms est el paciente comprometido con su salud, msayudara a prevenir que sucedan los eventos adversos.- Deben ser tenidos en cuenta los diferentes tipos de pacientes (intervenidosquirrgicamente de manera ambulatoria, los que se encuentran hospitalizados, oaquellos que asisten a una consulta ambulatoria)Se deben considerar los pacientes o sus allegados que en el pasado han sido objetode la ocurrencia de un evento adverso y que se involucran de manera proactiva enlos procesos de seguridad del paciente. Se deben realizar entre otras las siguientes acciones: 4.4.1 Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad En particular se debe ensear a interrogar sobre aspectos como:Cul es mi problema principal? (Qu enfermedad tengo?)Qu debo hacer? (Qu tratamiento debo seguir?)- Por qu es importante para m hacer eso, qu beneficios y riesgos tiene?A quin acudir cuando hay sospecha de riesgos para la atencin?- Ilustrar sobre la importancia de la identificacin y el llamado por su nombre.- Ilustrar sobre la importancia del lavado de manos de los profesionales antes deser atendidoIlustrar sobre la vigilancia y participacin en el proceso de administracin demedicamentoIlustrar sobre la importancia del consentimiento informado- Ilustrar sobre lo que es un evento adverso y la comunicacin que debe dar elequipo de salud en caso de ocurrencia del evento. 4.4.2 Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias parapromover la seguridad de la atencin: Para sta buena prctica se tienen, en cuenta, entre otros, las acciones promovidas por laAlianza Mundial para la Seguridad del Paciente a travs de su programa Pacientes por laSeguridad del Paciente.

UNIDAD SECTORIAL DENORMALIZACIN ENSALUD Comit de Buenas prcticas enseguridad del paciente GUA TCNICA BUENAS PRACTICASPARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ENLA ATENCIN EN SALUD Versin 1 Marzo 4 de 2010 Pgina: 32 de 48 ANEXO AEVALUACION DE RIESGO DE CAIDAS DE PACIENTES La escala de Morse se basa en factores de riesgo y es ms que un puntaje total. Sirve paradeterminar factores de riesgo de cada y, en consecuencia, disear intervenciones especficas parareducirlos. Debe

diligenciarse en el momento de la hospitalizacin y cuando haya cambios decondicin, transferencia a otra unidad y despus de una cada. Herramienta 4. Escala de cadas de Morse

Factores de seguridad: Mantenga la cama en posicin baja, y alarma en la cama cuando se necesite. Timbre de llamada, no alcanza el orinal y el agua (ofrecer asistencia con las necesidadesexcretorias de rutina). Manilla de identificacin. No deje desatendido en transferencias o al ir al bao. Mantenga aseguradas la cama, las ruedas de la cama y la mesa de noche. Evaluacin: Evale la habilidad del paciente de comprender y seguir instrucciones. Evale el conocimiento del paciente en el uso apropiado de dispositivos de adaptacin. Necesidad de barandas: arriba o abajo. Hidratacin: monitorizar para cambios ortostticos. Revise los medicamentos para riesgo potencial de cada (betabloqueadores, bloqueadoresde canal de calcio). Evale el tratamiento para el dolor. Educacin al paciente y a la familia: Incorporar a la familia con pacientes obnubilados. Cuidadores. Instruya al paciente y a la familia con relacin a las actividades fuera de la cama Ejercicio y nutricin. Seguridad en el hogar (incluye plan de emergencia y procedimientos de notificacin decada). Entorno: Cuarto cerrado a la estacin de enfermera. Fortalecer la orientacin sobre el entorno a necesidad. Aseo y orden del cuarto. Adecuada iluminacin. Considere el uso de tecnologa.

ANEXO BLISTA DE CHEQUEO QUIRRGICO

ANEXO C:PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES ANESTSICAS

o l p i g a r t s e L

ANEXO D: PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGREY COMPONENTES Y A LA TRANSFUSIN SANGUNEA Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de abastecimiento, manejo desangre y componentes : Definir mecanismos de abastecimiento de productos sanguneos considerando aspectos comoacceso geogrfico, tiempo de entrega y de recarga del inventario de productos sanguneos, tiposde banco de sangre que ofrezca oportunidad y disponibilidad permanente, normalmente serecomienda en contacto y convenio con 2 bancos de sangre debido a que la disponibilidaddepende tambin de los grupos sanguneos. La recepcin de los componentes sanguneos debe incluir la verificacin de las solicitudes desangre y componentes, verificacin del estado fsico, sello de calidad, cantidad, fechas devencimiento, tipo de componente, identificacin inequvoca de unidad de componente sanguneopara asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre y verificacin delcumplimiento adecuado de la cadena fro. En el proceso almacenamiento de los componentes sanguneos, se debe incluir manejo deinventario para evitar un desabastecimiento, almacenamiento FIFO, evitar prdidas porvencimiento, respetar la cadena de fro, y hacer seguimiento al despacho y manejo de unidadesde sangre fuera del servicio transfusional. Definir procesos de identificacin de los componentes sanguneos de manejo especial (paquetede urgencia), para donantes autlogos o para pacientes especficos (unidades peditricas) paraque sean fcilmente identificados por el personal del servicio y enfermera y se haga adecuadomanejo y uso. Asegurar la entrega correcta y oportuna de los componentes sanguneos; controles en larecepcin de la orden mdica, en la toma de la muestra y su marcaje y entrega al serviciotransfusional) y en la preparacin de la sangre y componentes (pruebas de compatibilidad)identificacin correcta de la unidad indicando tipo de componente sanguneo, identificacininequvoca de unidad de componente sanguneo y del paciente a quien va dirigido para asegurarla trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre para su entrega a enfermera. Definir procesos de identificacin de los componentes sanguneos para evitar la confusin de lasunidades y su administracin a paciente diferente al que le fue solicitado. Las acciones para disminuir al mnimo posible y ojala evitar los eventos adversos asociadosa la transfusin: Comunicacin efectiva entre los mdicos, enfermera y el banco de sangre o servicio transfusional :El personal mdico y de enfermera involucrado en la prescripcin y administracin de sangre debesaber cmo funciona el banco de sangre o servicio transfusional y seguir los procedimientosacordados para la solicitud, recoleccin y administracin de productos sanguneos.El personal debe estar capacitado para seguir estos procedimientos y todos los elementos bsicosde un sistema de calidad necesitan estar implementados y en especial estar familiarizado con lossiguientes aspectos del abastecimiento de sangre y productos sanguneos seguros.

Como el banco de sangre o el servicio transfusional del hospital obtiene sangre, incluyendolos diferentes tipos de donantes de sangre, como la procesa, almacena y transportarespetando la cadena de fro.Conocer los riesgos potenciales de transmisin de infecciones en la sangre disponible paratransfusin y las posibles reacciones adversas.La responsabilidad para apoyar al personal del banco de sangre o del servicio transfusionalpara asegurar que la sangre sea proporcionada en el momento correcto y en el lugarcorrecto: Completando el formulario de solicitud de sangre para cada paciente que requieratransfusin Manejo de reservas de sangre, cuando sea posible (cirugas programadas) Proporcionando informacin clara acerca de:- Los productos que estn siendo solicitadosEl nmero de unidades requeridas- Los motivos para la transfusinLa urgencia de la necesidad de transfusin en el paciente- Cuando y donde se requiere la sangreQuien enviar o retirar la sangre del banco o servicio.La importancia de los principales grupos sanguneos (ABO y Rhesus) y de otros anticuerpos degrupos sanguneos peligrosos que pueden ser detectados en el paciente antes de latransfusin.Las responsabilidades del personal del banco de sangre o del servicio transfusional enasegurar que la sangre utilizada para transfusin sea compatible con el paciente, de manerade que no exista riesgo de reacciones peligrosas o fatales causadas por anticuerpos contra losglbulos rojos.Su responsabilidad en asegurar que los productos sanguneos administrados a un pacienteson compatibles y en particular, la vital importancia de: Completar todos los detalles requeridos en el formulario de solicitud de sangre Identificar cuidadosamente los tubos con muestras de sangre Chequear formalmente la identidad del paciente, el componente sanguneo y ladocumentacin al lado de la cama del paciente antes de la transfusin. La importancia del almacenamiento correcto de la sangre y productos sanguneos en el bancode sangre o servicio transfusional y en el rea clnica para preservar su funcin y prevenir lacontaminacin bacteriana, que puede ser fatal para el paciente.La importancia de descartar una bolsa de sangre que ha permanecido ms de 4 horas atemperatura ambiente (o el tiempo que se haya especificado institucionalmente) o si la bolsaha sido abierta o muestra cualquier signo de deterioro.La importancia del correcto registro de las transfusiones en la historia del paciente, enparticular:- La razn para la transfusin- El producto y volumen que fue transfundidoLa hora de la transfusin- Cualquier efecto adverso.

El personal del banco de sangre o servicio de transfusin debe adems entender lossiguientes aspectos: - Las presiones a las que estn sometidos los mdicos cuando estn al cuidado depacientes muy enfermos que necesitan transfusin en forma urgente.- La vital importancia de las buenas prcticas de laboratorio y registros precisos en el bancode sangre o el servicio.- La necesidad, en una emergencia, de usar procedimientos de laboratorio que seanapropiados a la urgencia de la situacin. Asumiendo que se administra sangre ABOincompatible es una hemorragia mayor es ms probable que se cause la muerte que unanticuerpo contra los glbulos rojos encontrado en las pruebas de compatibilidad. Deberesponderse inmediatamente teniendo como presente la seguridad y bienestar delpaciente. Si es necesaria la investigacin y resolucin de la causa del problema que causla urgencia o emergencia debe manejarse despus de que esta haya pasado. Solicitudes de sangre urgentes: Es muy importante asegurar que exista un acuerdo comn y entendimiento acerca del lenguajeusado por ambos clnicos y personal del banco de sangre para evitar cualquier mala interpretacinde palabras como inmediato, urgente o lo ms rpido posible. Es preferible llegar a un acuerdoen categoras de urgencia, como:- Extremadamente urgente: dentro de 1015 minutos- Muy urgente: dentro de 1 horaUrgente: dentro de 3 horas- El mismo da.En la fecha y hora requeridos.El personal clnico y el personal del banco de sangre o servicio deben decidir q uin esresponsable de asegurar que una vez lista, la sangre sea transportada al paciente lo msrpidamente posible. Prevencin de errores en la administracin y transfusin de sangre y componentes:

La institucin debe asegurar en los pacientes que no haya confusin al momento de laaplicacin de la sangre y para facilitar los procesos de compatibilizacin de sangre. Definirmecanismos para prevenir errores en la administracin de los componentes sanguneos(manejo incorrecto o administracin errnea). Es necesaria la verificacin de la identificacincorrecta de la unidad indicando tipo de componente sanguneo, identificacin inequvoca deunidad de componente sanguneo y del paciente a quien va dirigido para asegurar latrazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre. Uso de brazaletes para laidentificacin de pacientes que requieran sangre. Mecanismos definidos por la institucin para vigilancia activa (Hemovigilancia) en la deteccin,identificacin y manejo de los eventos adversos o reacciones transfusionales adversas,monitoreo de pacientes poli transfundidos. Procesos de auditoria sobre el uso adecuado de la sangre y los componentes sanguneos, delceimiento a guas institucionales de indicacin transfusional y de la informacin y educacinque se realiza a la comunidad asistencial (mdicos, enfermeras y bacterilogos) sobre elmanejo, administracin y uso adecuado de la sangre y los componentes sanguneos. Realizar la advertencia correspondiente a los pacientes o sus familiares antes de la transfusin.(consentimiento informado)

Implementacin de estrategias para situaciones especiales como solicitudes de emergencia,paquete de urgencias o cdigo Rojo para el manejo de la hemorragia obsttrica. L a creacin de una lista de chequeo para el proceso transfusional por parte de la institucin y deseguimiento por parte del personal del banco o servicio y del personal mdico y de enfermera:- Evaluar la necesidad clnica de sangre o componentes sanguneos del paciente y el momentoen que sta es requerida. La mejor transfusin a veces es la que no se hace.- Informar al paciente y/o sus familiares acerca de la terapia transfusional propuesta y registraren la historia del paciente que lo ha hecho.Registrar los motivos de la transfusin en la historia del paciente.- Seleccionar el producto sanguneo y la cantidad requerida. Use la gua de uso yrequerimientos transfusionales para procedimientos quirrgicos comunes.- Complete la solicitud de sangre en forma cuidadosa y legible. Escriba la razn para latransfusin, de manera que el banco de sangre pueda seleccionar el producto ms apropiadopara las pruebas de compatibilidad.- Si la sangre se requiere urgentemente, contacte el banco de sangre o al servicio por telfonoinmediatamente.- Obtenga e identifique correctamente la muestra de sangre para las pruebas de compatibilidad.- Enve el formulario de solicitud y la muestra de sangre al banco de sangre.- El laboratorio efecta la deteccin de anticuerpos y pruebas de compatibilidad pre-transfusionales y selecciona las unidades compatibles.- Envo de los productos sanguneos desde el banco de sangre o recoleccin por el personalclnico.- Almacene los productos sanguneos en condiciones correctas de almacenamiento si no sonrequeridos inmediatamente para transfusin. Verifique identidad de:- Paciente- Producto sanguneoDocumentacin del paciente.- Administre el producto sanguneo.- Registre en la historia del paciente:Tipo y volumen de cada producto transfundido- Nmero nico de donacin de cada unidad transfundida y nmero del sello decalidad de sangre- Grupo sanguneo de cada unidad transfundidaHora de comienzo de la transfusin de cada unidad- Firma de la persona que administra la sangre.Monitoree al paciente antes, durante y al trmino de la transfusin.- Registre el trmino de la transfusin.Identifique y responda inmediatamente a cualquier efecto adverso.- Registre cualquier evento o reaccin transfusional en la historia del paciente y su manejo,tratamiento o seguimiento.

ANEXO E:SEGURIDAD DEL PACIENTE EN NUTRICIN TIPO DE FALLA EFECTOS BARRERAS DE SEGURIDAD Error en la prescripcin deltratamiento nutricional (dieta,frmula lctea y nutricinforzada)Manejo nutricionalinadecuado.- Complicacin del paciente.- Aumento en estanciahospitalariaAumento de costos de nocalidad- Insatisfaccin del paciente.- Verificar en la historia clnica ladeterminacin del rgimen nutricional oralque comprende asistencia hospitalariapor Nutricin y diettica para establecer eltipo de dieta adecuada al estado delpaciente de acuerdo con el diagnstico, laorden mdica, tolerancia y

estadonutricional igual que la programacin defrmulas lcteas. Si existen dudasaclararlas con el mdico tratante.La dieta entregada al pacienteno corresponde a la prescritapor el mdico y calculada porla nutricionista dietista (Adultosy nios)- Manejo nutricionalinadecuado.- Complicacin del paciente.- Aumento de la estanciahospitalaria.- Aumento de la insatisfaccindel paciente.Verificar con el servicio de alimentacin sila dieta suministrada al pacientecorresponde a la prescrita.Constatar el nombre y nmero de camadel paciente.- Constatar que todas las preparacionesestn correctamente marcadas con el tipode dieta.Clculo inadecuado de la dietaprescrita por parte delprofesional en Nutricin.Clculo inadecuado ennutricin parenteral enteral enadultos y nios.Manejo nutricionalinadecuado.- Complicacin del paciente.- Insatisfaccin del paciente.Aumento en estanciahospitalaria- Aumento en costos de nocalidad.- Asegurar la internacin completa ycorrecta en la Historia Clnica.- Verificar las guas de prctica clnicabasada en evidencia que contenga losdiagnsticos y tratamientos nutricionales.- Asegurar la educacin continua para elprofesional en Nutricin y diettica- Coordinar con el equipo multidisciplinariode soporte nutricional para determinar lacantidad de nutrientes de la alimentacinparenteral y enteral, adems dedeterminar cmo debe iniciarse la vaoral.Verificar aporte de nutrientes por kilo depeso y verificar los productos a utilizarcon osmilaridad final de la mezcla. ANEXO E:SEGURIDAD DEL PACIENTE EN NUTRICIN

Error en la prescripcin del tratamiento nutricional (dieta,frmula lctea nutricinforzada)

Manejo nutricionalinadecuado.Complicacin del paciente.Aumento en estanciahospitalariaAumento de costos de nocalidadInsatisfaccin del paciente

La dieta entregada al pacienteno corresponde a la prescritapor el mdico y calculada porla nutricionista dietista (Adultosy nios)
Clculo inadecuado de la dieta prescrita por parte del profesional en Nutricin. Clculo inadecuado en nutricin parenteral enteral en adultos y nios.- .

Manejo nutricionalinadecuado.Complicacin del paciente.Aumento de la estanciahospitalaria.Aumento de la insatisfaccindel paciente.

Manejo nutricional inadecuado.Complicacin del paciente.Insatisfaccin del paciente.Aumento en estanciahospitalariaAumento en costos de nocalidad.

Verificar en la historia clnica ladeterminacin del rgimen nutricional oralque comprende asistencia hospitalariapor Nutricin y diettica para establecer eltipo de dieta adecuada al estado delpaciente de acuerdo con el diagnstico, laorden mdica, tolerancia y estadonutricional igual que la programacin defrmulas lcteas. Si existen dudasaclararlas con el mdico tr Verificar con el servicio de alimentacin sila dieta suministrada al pacientecorresponde a la prescrita.Constatar el nombre y nmero de camadel paciente.Constatar que todas las preparacionesestn correctamente marcadas con el tipode dieta Asegurar la internacin completa ycorrecta en la Historia Clnica.Verificar las guas de prctica clnicabasada en evidencia que contenga losdiagnsticos y tratamientos nutricionales.Asegurar la educacin continua para elprofesional en Nutricin y dietticaCoordinar con el equipo multidisciplinariode soporte nutricional para determinar lacantidad de nutrientes de la alimentacinparenteral y enteral, adems dedeterminar cmo debe iniciarse la vaoral.Verificar aporte de nutrientes por kilo depeso y verificar los productos a utilizarcon osmilaridad final de la mezcla

ANEXO F: PAQUETES INSTRUCCIONALES Generales:1. Procesos institucionales seguros2. Monitorizacin de aspectos relacionados con la Seguridad del Paciente3. Modelo pedaggicoBuenas prcticas1. Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales2. Atencin segura del binomio madre hijo3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin4. Evaluacin de la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos5. Garantizar la correcta identificacin del paciente y las muestras de laboratorio6. Garantizar la funcionalidad de los procesimientos de consentimiento informado7. Ilustrar al paciente acerca del autocuidado de su seguridad8. Mejoramietno de la comunicacin entre las

personas que atienden y cuidan a lospacientes9. Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos10. Mejorar la seguridad en los procesos quirrgicos11. Prevencin de escaras o lceras por presin (decbito)12. Prevencin de la malnutricin o desnutricin13. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad de sangre y componentes ya la transfusin sanguinea14. Prevenir el cansancio del personal de salud15. Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas16. Reducir el riesgo de la atencin de pacientes con enfermedad mental17. Reducir el riesgo de la atencin del paciente crtico18. Reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares

ANEXO G: LISTADO DE REFERENCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES DEL ANEXOTCNICO DE LA RESOLUCIN 1446 DE 2006 CLASIFICADOS SEGN LATERMINOLOGA PROPUESTA POR LOS LINEAMIENTOS PARA LAIMPLEMENTACIN DE LA POLTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE INDICIO DE ATENCIN INSEGURA Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)
Cirugas o procedimientos cancelados por facores atribuibles al desempeo de la organizacin o de los profesionales

Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) Usuarios detectados por suplantacin Afiliados duplicados Quejas por no prestacin de servicios POS Quejas interpuestas por reconocimiento de copago o cuota moderadora Pacientes a los cuales se les reconoce servicio inicialmente rechazado Servicio negado por inadecuado proceso de afiliacin Devoluciones de liquidacin de aportes por inadecuado diligenciamiento y liquidacin Pacientes insatisfechos por lo que consideran injustificadas barreras de acceso a la atencin Solicitud de traslado antes del perodo mnimo legal Pacientes que mueren encontrndose en lista de espera para la autorizacin o realizacin de alguna ayuda diagnstica o procedimiento relacionado con la enfermedad Tutelas por no prestacin de servicios POS Tutelas o quejas por registro incorrecto de perodos mnimos de cotizacin Demora en suministros de insumos o medicamentos por trmites administrativos Pacientes que son remitidos repetidas veces a instancias equivocadas o errneas antes de ser referidos al punto definitivo de atencin Notorias colas o congestin de pacientes y/o acompaantes en las taquillas o estaciones de asignacin de citas Pacientes en lista de espera por ms de 3 meses Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de prueba de coagulacin Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administracin de anestesia Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 horas Reingreso a hospitalizacin por la misma causa antes de 15 das Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin Entrega equivocada de reporte de medicamentos

EVENTO ADVERSO Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)

Pacientes con neumonas broncoaspirativas en pediatra o UCI neonatal

Pacientes con lceras de posicin Distocia inadvertida Shock hipovolmico post-parto Maternas con convulsin intrahospitalaria Ciruga en parte equivocada o en paciente equivocado Pacientes con hipotensin severa en post-quirrgico Paciente con infarto en las siguientes 72 horas post-quirrgico Entrega equivocada de neonato Robo intra-institucional de nios Fuga de pacientes siquitricos hospitalizados Suicidios de pacientes internados Consumo intratinstitucional de sicoactivos Caidas desde su propia altura instrsinstitucional Retencin de cuerpos extraos en pacientes internados Quemaduras por lmparas de fototerapia y para electrocauterio Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos RPM sin conducta definida Flebitis en sitios de venopuncin Revisin de reemplazos articulares por inicio tardo de la rehabilitacin Luxacin post-quirrgica en reemplazo de cadera Accidentes postransfusionales Asalto sexual en la institucin Neumotorax por ventilacin mecnica Deterioro del paciente en la clasificacin en la escala de Glasgow sin tratamiento Secuelas post-reanimacin Pacientes con diagnstico de apendicitis que no son atendidos despus de 12 horas de realizasado el diagnstico Perdida de pertenencias de usuarios Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) Pacientes con diagnstico de Enfermedad de Pompe en los cuales transcurri ms de seis meses entre la aparicin de los sntomas y la confirmacin del diagnstico Sfilis congnita en nacimientos en la EAPB Paciente con insuficiencia renal crnica terminal a causa de enfermedad obstructiva

Pacientes con transmisin vertical de VIH Complicaciones atribuibles a no disponibilidad de insumos o medicamentos Complicaciones de los pacientes o fallas en la continuidad de los tratamientos atribuibles a tiempos de espera prolongados Deteccin de cncer de colon en estadios avanzados Deteccin de cncer de crvix en estadios avanzados Reacciones por medicamentos vencidos Complicaciones relacionadas con oxigenoterapia atribuibles a monitorizacin, seguimiento o suministro del oxgeno Paciente en estado crtico sin asistencia